M E N I N G I T I S V R I C A A G U DACUADRO CLNICOLos pacientes con meningitis vrica por lo general presentan cefalea, fiebrey signos de irritacin menngea asociados con un perfil inflamatorio delLCR (vase ms adelante en este capitulo). La cefalea de la meningitis vricasuele ser frontal o retroorbitaria y se le asocia con fotofobia y dolor con elmovimiento de los ojos. En la mayor parte de los casos se observa rigidez denuca pero sta puede ser leve y presentarse slo cerca del lmite de la anteflexindel cuello. Las manifestaciones generales incluyen malestar, mialgias,anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal, diarrea o combinaciones de stos.Los pacientes a menudo tienen letargo leve o somnolencia; sin embargoen la meningitis vrica es poco comn la presencia de alteraciones profundasde la conciencia como estupor, coma o confusin notable y sugiere la presenciade encefalitis u otros diagnsticos alternativos. De la misma forma,las convulsiones o signos neurolgicos focalizados o sntomas o anomalasde neuroimagen que indican la presencia de afeccin del parnquima no sontpicos de la meningitis vrica y sugieren la presencia de encefalitis u otrasinfecciones del SNC, o bien de procesos inflamatorios.

EPIDEMIOLOGALa meningitis vrica no es una enfermedad de reporte obligado; sin embargose calcula que la incidencia es cercana a 75 000 casos por ao. En climastemplados hay un incremento sustancial de los casos durante los meses deverano y la primera parte del otoo, lo que refleja el predominio estacionalde las infecciones por enterovirus y arbovirus, con incidencia mensual mximaaproximada de un caso declarado por cada 100 000 habitantes.

DIAGNSTICO DE LABORATORIOEstudio del LCR. La prueba de laboratorio ms importante para el diagnsticode la meningitis es el examen del LCR. El perfil tpico de la meningitis vricaconsiste en pleocitosis linfoctica (25 a 500 clulas/pl), protenas ligeramenteelevadas [0.2 a 0.8 g/L (20 a 80 mg/100 mi)], concentracin normal de glucQsay presin de abertura normal o ligeramente elevada (100 a 350 mmH2 0 ) .Los microorganismos no pueden verse en las muestras teidas con tcnica deGram o con tincin para bacilos acidorresistentes, ni con tinciones en frescodel LCR con tinta china. En raras ocasiones predominan los polimorfonucleares(PMN) en las primeras 48 h de la enfermedad, en particular en sujetos coninfecciones por echovirus 9, o virus de la encefalitis equina oriental (easternequine encephalitis, EEE) o las paperas. En 45% de los pacientes con meningitispor el virus del Nilo occidental (West Nile virus, WNV) ocurre pleocitosiscon predominio de neutrfilos polimorfonucleares y puede persistir por unasemana o ms antes de modificarse a pleocitosis con predominio de linfocitos.A pesar de dichas excepciones, la presencia de pleocitosis por PMN enel LCR de un sujeto en quien se sospecha meningitis vrica debe hacer que elclnico piense inmediatamente en otra entidad diagnstica, que incluya meningitisbacterianas o infecciones paramenngeas. En las meningitis vricas,el recuento total de clulas por microlitro en el LCR generalmente se sitaentre 25 y 500, aunque a veces se ven recuentos celulares de varios miles, sobretodo en las infecciones producidas por el virus de la coriomeningitis linfoctica(lymphocytic choriomeningitis virus, LCMV) y por el de las paperas.En las infecciones vricas las cifras de glucosa en el LCR suelen ser normales,aunque pueden estar disminuidas en 10 a 30% de los casos debidos al virusde las paperas, as como en los casos de infeccin por el LCMV y, con menorfrecuencia, en las infecciones por echovirus, otros enterovirus, virus delherpes simple de tipo 2 (HSV-2) o virus de la varicela-zoster (varicella-zostervirus, VZV). Como regla, una pleocitosis con predominio de linfocitos y conbajas concentraciones de glucosa sugiere meningitis mictica o tuberculosa omeningoencefalitispor Listeria o trastornos no infecciosos (p. ej., sarcoidosisy meningitis neoplsica).Se ha planteado, como estudios que permiten diferenciar entre meningitisvrica y bacteriana o como marcadores de tipos especficos de infecciones vricas(p. ej., infeccin por VIH), la realizacin de mtodos que miden en LCRlos valores de protenas, enzimas y mediadores, como protena C reactiva, cidolctico, deshidrogenasa lctica, neopterina, quinolinato, interleucinas 1|3y 6, receptor soluble de IL-2, microglobulina P2 y factor de necrosis tumoral,pero no hay certeza de su sensibilidad y especificidad y no se les utiliza ampliamentecon fines diagnsticos.

A m p l i f i c a c i n del cido nucleico v r i c o por la reaccin en cadena de la polimerasa.La amplificacin mediante reaccin en cadena de la polimerasa(PCR) de DNA o RNA especficos de virus obtenidos de LCR se ha vuelto elmtodo ms importante para el diagnstico de infecciones vricas en el sistemanervioso central. En las infecciones de dicho sistema por enterovirus y HSV, laPCR se ha tornado el mtodo diagnstico ms indicado y es sustancialmentems sensible que los cultivos en busca de virus. La PCR del HSV tambin esun mtodo diagnstico importante en personas con episodios recurrentes demeningitis "asptica", muchos de los cuales tienen DNA de HSV amplificablesen el LCR, a pesar de la negatividad de los cultivos vricos. La PCR de LCR seha empleado de manera sistemtica para el diagnstico de infecciones vricasdel SNC causadas por citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (Epstein-Barr virus, EBV), VZV y virus de herpes humano 6 (human herpesvirus6, HHV-6). Las pruebas de PCR en LCR se encuentran disponibles para elWNV, pero no son tan sensibles como la IgM en LCR. La PCR tambin es deutilidad en el diagnstico de infecciones del SNC causadas por Mycoplasmapneumoniae que puede simular meningitis y encefalitis vrica.Cultivo v r i c o . La sensibilidad de los cultivos de LCR para el diagnstico demeningitis y encefalitis vricas, a diferencia de su utilidad en las infeccionesbacterianas, por lo general es mala. Adems del LCR pueden aislarse virusespecficos de faringe, heces, sangre y orina. Los enterovirus y adenovirus puedenencontrarse en las heces; los arbovirus, algunos enterovirus y el LCM V, enla sangre; el virus de las paperas y los citomegalovirus (CMV), en la orina, ylos enterovirus, el virus de las paperas y los adenovirus, en lavados farngeos.Durante las infecciones enterovricas, la eliminacin del virus en las hecespersiste por varias semanas. La presencia de enterovirus en las heces no esdiagnstica y puede ser el resultado de siembra del virus a partir de una infeccinenterovrica previa, y tambin puede detectarse en algunos individuosasintomticos durante epidemias por enterovirus.

Estudios serolgicos. Para algunos virus, lo que incluye muchos arboviruscomo WNV, los estudios serolgicos an son una herramienta diagnstica fundamental.La medicin de anticuerpos sricos es de menos utilidad para viruscon altas tasas de seroprevalencia en la poblacin general como los HSV, VZV,CMV y EBV. Para virus con bajas tasas de seroprevalencia, el diagnstico de infeccinvrica aguda puede establecerse al documentar la seroconversion entrelas fases aguda y de convalecencia (por lo comn obtenida despus de dos a cuatrosemanas) o al demostrar la presencia de anticuerpos IgM especficos contrael virus. Corroborar la sntesis intrarraqudea de anticuerpos especficos contravirus, como se demuestra por un mayor ndice de IgG o por la presencia deanticuerpos de tipo IgM en el LCR, suele ser muchsimo ms til que los estudiosserolgicos sricos solos, y puede aportar datos provisionales de infeccin delSNC. Los anticuerpos de tipo IgM en suero y LCR por lo comn persisten slounos meses despus de la infeccin aguda, aunque hay excepciones a la regla. Porejemplo, se ha demostrado la persistencia de IgM contra WNV en algunos individuosdurante ms de un ao despus de la infeccin aguda. Por desgracia, ellapso que media entre el comienzo de la infeccin y la generacin de anticuerposespecficos de un virus en el hospedador suele denotar que los datos serolgicosson tiles ms bien para la corroboracin retrospectiva de un diagnstico especfico,y no para el diagnstico o tratamiento urgente.Las bandas de gammaglobulina oligoclonal en LCR aparecen en asociacincon diversas infecciones vricas. Los anticuerpos asociados a menudo se dirigencontra protenas vricas. Las bandas oligoclonales ocurren ms a menudoen ciertas enfermedades neurolgicas no infecciosas (p. ej., esclerosismltiple) y pueden encontrarse en infecciones no vricas (p. ej., neurosfilis,neuroborreliosis de Lyme).

Otros estudios de l a b o r a t o r i o . A todos los pacientes con sospecha de meningitisvrica se les realiza biometra hemtica completa con recuento diferencial,pruebas de funcin heptica y renal, tasa de eritrosedimentacin(erythrocyte sedimentation rate, ESR), protena C reactiva, y mediciones ensuero de electrlitos, glucosa, cinasa de creatina, aldolasa, amilasa y lipasa. Noson necesarios los estudios de neuroimagen (MRI, CT) en pacientes con meningitisvrica no complicada, pero deben realizarse en aquellos con alteracindel estado de conciencia, convulsiones, signos o sntomas neurolgicos focaleso perfiles atpicos en el anlisis del lquido cefalorraqudeo.

DIAGNSTICO DIFERENCIALEl aspecto ms importante en el diagnstico diferencial de la meningitis vricaes considerar las enfermedades que pueden confundirse con meningitis vrica,lo que incluye: 1) meningitis bacteriana no tratada o con tratamiento parcial;2) en etapas tempranas de meningitis causadas por hongos, micobacterias oTreponema pallidum (neurosfilis) en las cuales es comn la pleocitosis conpredominio de linfocitos, los cultivos pueden crecer con lentitud o ser negativosy podra no haber disminucin de las concentraciones de glucosa enLCR en etapas iniciales; 3) meningitis causada por agentes como especies deMycoplasma, Listeria, especies de Brucella, especies de Coxiella, especiesde Leptospira y especies de Rickettsia; 4) infecciones paramenngeas; 5) meningitisneoplsica, y 6) meningitis secundaria a enfermedades inflamatoriasno infecciosas, lo que incluye meningitis por hipersensibilidad, lupus eritematosogeneralizado y otras enfermedades reumticas, sarcoidosis, sndrome deBehcet y sndromes con uveomeningitis.

CAUSAS VRICAS ESPECFICASLos enterovirus (cap. 184) son la causa ms comn de meningitis vrica, yrepresentan ms de 75% de los casos en los cuales puede identificarse unacausa especfica. La PCR de transcriptasa inversa (reverse transcriptase PCR,RT-PCR) de lquido cefalorraqudeo es el procedimiento diagnstico preferidopor su sensibilidad (>95%) y especificidad (>100%). Los enterovirus sonla causa ms probable de meningitis vrica en meses de verano, en especialen nios (50% de los pacientes con meningitis presentan pleocitosis del LCR.La infeccin por el virus de las paperas confiere inmunidad para toda la vida,de manera que el antecedente de una infeccin demostrada excluye el diagnstico.Los pacientes con meningitis tienen pleocitosis en LCR que rebasa 1 000clulas/pl en 25% de los casos. Hay predominio de linfocitos en 75%, aunqueocurre neutrofilia en 25% de los casos. Ocurre hipoglucorraquia en 10 a 30% delos pacientes y puede ser un indicio para el diagnstico cuando est presente. Eldiagnstico por lo comn se establece por el cultivo de virus en LCR o al detectaranticuerpos IgM o con la seroconversin. En algunos laboratorios de diagnsticoe investigacin se encuentra disponible la PCR en lquido cefalorraqudeo.La frecuencia de meningitis por virus de la parotiditis ha disminuido demanera espectacular con el uso amplio de las vacunas de virus vivos atenuadoscontra la parotiditis. Se han reportado casos poco comunes de meningitis relacionadacon la vacunacin, con una frecuencia de 10 a 100 casos/100 000 dosis,por lo comn dos a cuatro semanas despus de la vacunacin.Debe sospecharse infeccin por LCMV (cap. 189) cuando ocurre meningitisasptica a finales del otoo o en invierno y en individuos con antecedente deexposicin al ratn casero (Mus musculus), roedores de laboratorio o comomascotas (p. ej., hmster, ratones, ratas) o a sus desechos. Algunos pacientestienen manifestaciones asociadas como lesiones cutneas, infiltrados pulmonares,alopecia, parotiditis, orquitis o miopericarditis. Los indicios de laboratoriopara el diagnstico de LCMV, adems de las manifestaciones clnicasmencionadas antes, pueden incluir la presencia de leucopenia, trombocitopeniao pruebas de funcin heptica anormales. Algunos casos se manifiestancon pleocitosis notable en LCR (>1 000 clulas/pl) e hipoglucorraquia (