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SesiSesióón Cln Clíínicanica20, Febrero, 200720, Febrero, 2007
M FombuenaM FombuenaUnidad Cuidados PaliativosUnidad Cuidados Paliativos
H. Dr. MolinerH. Dr. Moliner
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
• Causa importante de ingreso en las unidades de cuidados paliativos
• Cuadro psiquiátrico más frecuente en la fase terminal de los pacientes oncológicos
• Dificulta la valoración del paciente• Puede suponer una separación
prematura entre el paciente y el cuidador (dificultad en la comunicación)
ConceptoConceptoDSM IV
Criterios Diagnósticos de los Trastornos Mentales
DelirioCriterios para el diagnóstico de delirium debido a múltiples etiologías
1. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de prestar atención al entorno) con reducción de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.
2. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo.
3. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
4. Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que el delirium tiene más de una etiología (p. ej., más de una enfermedad médica, una enfermedad médica más una intoxicación por sustancias o por efectos secundarios de los medicamentos).
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
ConceptoConcepto
• Trastorno del nivel de conciencia y de la atención
• Alteración en la cognición y/o en la percepción
• Inicio brusco y curso fluctuante• Etiología multifactorial
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
Formas clFormas clíínicasnicas
• Delirium HIPERACTIVO
• Delirium HIPOACTIVO
• Formas mixtas
Delirium in Older Persons. Sharon K. Inouye, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2006;354:1157-65.
¿¿Es un problema importante?Es un problema importante?DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
The prevalence of delirium at hospital admission ranges from 14 to 24 percent, and theincidence of delirium arising during hospitalization ranges from 6 to 56 percent amonggeneral hospital populations.
Delirium occurs in 15 to 53 percent of older patients postoperatively and in 70 to87 percent of those in intensive care.
Delirium occurs in up to 60 percent of patients in nursing homes or post–acute caresettings and in up to 83 percent of all patients at the end of life.
Although the overall prevalence of delirium in the community is only 1 to 2 percent, theprevalence increases with age, rising to 14 percent among those more than 85 years old.
Moreover, in 10 to 30 percent of older patients presenting to emergency departments, delirium is a symptom that often heralds the presence of life-threatening conditions.
The mortality rates among hospitalized patients with delirium range from 22 to 76 percent, as high as the rates among patients with acute myocardial infarction or sepsis.
The one-year mortality rate associated with cases of delirium is 35 to 40 percent.
Delirium in Older Persons. Sharon K. Inouye, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2006;354:1157-65.
Centeno C. et al.Presentación e identificación del delirium en el cáncer avanzado. Medicina Paliativa 2003;10(1):24-35
¿¿Es un problema importante?Es un problema importante?
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
¿¿Es un problema importante?Es un problema importante?
•• CuantitativamenteCuantitativamente–– 26%26%--44% de los pacientes con c44% de los pacientes con cááncer ncer
terminal que ingresan en un centro terminal que ingresan en un centro asistencialasistencial
•• MinagawaMinagawa H et al. H et al. PsychiatricPsychiatric morbiditymorbidity in in terminallyterminally illill cancercancer patientspatients. A . A prospectiveprospective studystudy. . CancerCancer 1996;78(5):11311996;78(5):1131--77
–– 83%83%--86% en situaci86% en situacióón de n de úúltimos dltimos dííasas•• GagnonGagnon P et al. Delirium in terminal P et al. Delirium in terminal cancercancer: a : a prospectiveprospective studystudy usingusing dailydaily
screeningscreening, , earlyearly diagnosis, diagnosis, andand continuouscontinuous monitoringmonitoring. J . J PainPain SymptomSymptomManageManage 2000;19(6):4122000;19(6):412--2626
La incidencia del La incidencia del deliriumdelirium aumenta con el deterioroaumenta con el deteriorode la condicide la condicióón general del enfermo y es mayor cuanto n general del enfermo y es mayor cuanto mmáás terminal es la situacis terminal es la situacióón del paciente.n del paciente.
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
¿¿Es un problema importante?Es un problema importante?
•• CualitativamenteCualitativamente–– Delirium al ingreso en una Unidad de Delirium al ingreso en una Unidad de
Cuidados Paliativos: reversible en 50% Cuidados Paliativos: reversible en 50% (f(fáármacos, deshidratacirmacos, deshidratacióón)n)
–– El delirium es un factor independiente El delirium es un factor independiente de mal pronde mal pronóóstico a corto plazostico a corto plazo
•• LawlorLawlor PG et al. PG et al. OcurrenceOcurrence, causes , causes outcomeoutcome ofof delirium in delirium in advancedadvancedcancercancer patientspatients; a ; a prospectiveprospective studystudy. . ArchArch InternIntern MedMed 2000;160:7862000;160:786--794794
•• BrueraBruera E, Miller MJ, Kuehn N, E, Miller MJ, Kuehn N, MacEachernMacEachern T, Hanson J. Estimate of T, Hanson J. Estimate of survival of patients admitted to a palliative care unit: a prospsurvival of patients admitted to a palliative care unit: a prospective study. ective study. J Pain Symptom Manage 1992 Feb; 7 (2): 82J Pain Symptom Manage 1992 Feb; 7 (2): 82--8686
•• CaraceniCaraceni A, A, NanniNanni O, O, MaltoniMaltoni M, M, PivaPiva L, L, IndelliIndelli M, M, ArnoldiArnoldi E, E, MontiMonti M, M, MontanariMontanari L, L, AmadoriAmadori D, De D, De ConnoConno F. Impact of delirium on the short term F. Impact of delirium on the short term prognosis of advanced cancer patients. prognosis of advanced cancer patients. ItalianItalian MulticenterMulticenter StudyStudy GroupGroupOnOn PalliativePalliative CareCare. . CancerCancer 2000 Sep 1; 89; (5): 11452000 Sep 1; 89; (5): 1145--1149 1149
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
¿¿Es un problema importante?Es un problema importante?
“Cuando en la fiebre persistente aparece dificultad para respirar
y delirium (παραφποσυνη), es un signo de fatalidad”
HipócratesAforismos, IV, L
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
Nuestros datosNuestros datosU.C.P. del H. Dr. MolinerU.C.P. del H. Dr. Moliner
•• OrientativosOrientativos y aproximadosy aproximadosSSííntomasntomas
ConfusiónInsomnioAgitación
Somnolencia
%%31.131.131.131.120.420.417.917.9
Deterioro cognitivo (Deterioro cognitivo (PfeifferPfeiffer))
No valorableNo deterioro cognitivo
Deterioro cognitivo
25%25%54.7%54.7%20.3%20.3%
Leve 37.8%Leve 37.8%Moderado 43.2%Moderado 43.2%Grave18.9%Grave18.9%
Estancia (dEstancia (díías)as)
Motivo de altaMotivo de alta
Global DetDet. Cog./ . Cog./ SintomatSintomat..Media 26.75Mediana 13
Exitus 85%
Media 15.56Mediana 7.50
Exitus 92.4%
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
EtiologEtiologííaa •Multifactorial•Causas reversibles
Enfermedad intracraneal•T. Primario•Metástasis
Enfermedades sistémicas con afectación cerebral
•Desequilibrio hidroelectrolítico/Alt. Metabólicas
•Deshidratación•Hipo/hipernatremia•Hipokaliemia•Hipercalcemia•Hipoglucemia•Hipoxia, hipercapnia
•Fallo orgánico:•Insuf. Hepática•Insuf. Renal
•Infecciones•Complicaciones vasculares: ACV•Tumores secretores de hormonas
Síndromes de abstinenciaSufrimiento emocional (inminencia de la
muerte)Malestar general: estreñimiento, globo
vesical, prúrito, fiebre,..
Enfermedad intracraneal•T. Primario•Metástasis
Enfermedades sistémicas con afectación cerebral
•Desequilibrio hidroelectrolítico/Alt. Metabólicas
•Deshidratación•Hipo/hipernatremia•Hipokaliemia•Hipercalcemia•Hipoglucemia•Hipoxia, hipercapnia
•Fallo orgánico:•Insuf. Hepática•Insuf. Renal
•Infecciones•Complicaciones vasculares: ACV•Tumores secretores de hormonas
Síndromes de abstinenciaSufrimiento emocional (inminencia de la
muerte)Malestar general: estreñimiento, globo
vesical, prúrito, fiebre,..
Fármacos-Psicotropos-Anticolinérgicos-Diuréticos-Digoxina-Anti H2-Anticonvulsivantes-Antiarrítmicos-AINEs-Corticoides-Citostáticos: metotrexate, 5-fluoruracilo,
alcaloides de la vinca,bleommicina, cisplatino,L-asparaginasa, procarbacina
-Interleucina-2-Interferon-Amfotericina B-Aciclovir-Opioides-Benzodiacepinas
Fármacos-Psicotropos-Anticolinérgicos-Diuréticos-Digoxina-Anti H2-Anticonvulsivantes-Antiarrítmicos-AINEs-Corticoides-Citostáticos: metotrexate, 5-fluoruracilo,
alcaloides de la vinca,bleommicina, cisplatino,L-asparaginasa, procarbacina
-Interleucina-2-Interferon-Amfotericina B-Aciclovir-Opioides-Benzodiacepinas
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
EtiologEtiologííaa
-D rugs-E lectrolyte-L iver failure-I schemia or hipoxia-R enal failure-I mpactation of stool-U rinary tract infection (or other)-M etastasis to de brain
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
FisiopatologFisiopatologííaaEl mecanismo íntimo fisiopatológico
que subyace en el delirium es desconocido
Se ha considerado como una respuesta inespecíficay estereotipada del cerebro a diferentes agresiones
La edad avanzada oun deterioro cognitivo previo
en pacientes con cáncer aumentan el riesgo de delirium
Citoquinas tumoralespodrían influir en la
aparición del delirium
•Enlentecimiento difuso actividad cerebral•Reversible•Inespecífico •↓ metab. oxidativo cerebral
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
Instrumentos DiagnInstrumentos DiagnóósticossticosEntrenamiento mEntrenamiento míínimonimo Mayor nivel de entrenamientoMayor nivel de entrenamiento
ScreeningScreening fallo cognitivofallo cognitivo DiagnDiagnóósticostico
•Mini Mental State Examination(Folstein et al.1975)•Cognitive Capacity Screening Examination(Jacobs et al. 1977)•Short Portable Mental Status Questionaire(Pfiffer E. 1975)••Mini Examen CognoscitivoMini Examen Cognoscitivo(Lobo et al. 1976)
TestTest destreza destreza psicomotrizpsicomotriz
•ICD-10(World Health Organization, 1992)
•DSM-IV(American Psychiatric Association, 1994)
•Confusion Assesment Method(Inouve et al. 1990)
•Delirium Symptom Interview(Albert et al. 1992)
Escalas numEscalas numééricas de medidaricas de medida•Trail Making Test(Reitan 1958)
•Hand-Held Tachistoscope(Pauker et al. 1978)•Clock Drawing(Sunderlan et al. 1989)
•Delirium Rating Scale(Trzepacz et al. 1988)
•Saskatoon Delirium Checklist(Miller er al. 1988)
•Memorila Delirium Assesment Scale(Breitbart et al. 1997)
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
Instrumentos DiagnInstrumentos DiagnóósticossticosEntrenamiento mEntrenamiento míínimonimo
ScreeningScreening fallo cognitivofallo cognitivo
••MMSE (MMSE (FolsteinFolstein et al. 1975)et al. 1975)
orientación, memoria inmediata, reciente, atención, cálculo, práxiasvisoconstructivas.<24/30 deterioro (18 <24/30 deterioro (18 analfabetos)analfabetos)
••MEC (Lobo et al. 1976, 1999)MEC (Lobo et al. 1976, 1999)
<24/35 deterioro<24/35 deterioro
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
Instrumentos DiagnInstrumentos DiagnóósticossticosEntrenamiento mEntrenamiento míínimonimo
ScreeningScreening fallo cognitivofallo cognitivo
••MMSE (MMSE (FolsteinFolstein et al. 1975)et al. 1975)
orientación, memoria inmediata, reciente, atención, cálculo, práxiasvisoconstructivas.<24/30 deterioro (18 <24/30 deterioro (18 analfabetos)analfabetos)
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
Instrumentos DiagnInstrumentos DiagnóósticossticosEntrenamiento mEntrenamiento míínimonimo
ScreeningScreening fallo cognitivofallo cognitivo
MEC (Lobo et al. 1976, 1999)MEC (Lobo et al. 1976, 1999)
<24/35 deterioro<24/35 deterioro
Instrumentos DiagnInstrumentos DiagnóósticossticosDELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
Mayor nivel de entrenamientoMayor nivel de entrenamiento
DiagnDiagnóósticostico
Confusion Assesment Method(Inouve et al. 1990)
• sencillez• escaso tiempo• validado con diferentes poblaciones:
hospitalizados, geriátricos ambulatorios, quirúrgicos, UCI, urgencias…
• fiabilidad interobservador 0.81; fiabilidad intraobservador 1; sensibilidad 94-100%
• especificidad 90-95%.• uso telefónico
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
DiagnDiagnóóstico diferencialstico diferencial
Depresión Delirium
Inicio Subagudo Agudo
Conciencia y orientación
Normal Alterado
Atención y memoria
Déficit parcial atencional
Alterada
Síntomas psicóticos
Baja frecuenciaComplejos
Alta frecuenciaSimples
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
TratamientoTratamiento
SITUACIÓN URGENTESITUACIÓN URGENTE
1ª Control sintomático
OBJETIVOS
2ª Determinar y tratarla causa
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
TratamientoTratamientoSINTOMÁTICO
NO FARMACOLÓGICO
Intentar establecer el contacto del paciente con larealidad Eliminar estímulos externos perturbadores Intentar evitar medidas de fuerza inmovilizadoras
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
TratamientoTratamientoSINTOMÁTICO
FARMACOLÓGICO
TratamientoTratamiento
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADODelirium in Older Persons. Sharon K. Inouye, M.D., M.P.H.
N Engl J Med 2006;354:1157-65.
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
TratamientoTratamientoSINTOMÁTICO
FARMACOLÓGICO
Fármaco
Dosis aproximada Vía de admon
Neurolépticos Haloperidol Tioridazina Clorpromazina Levopromazina
0.5 a 5 mg cada 2 o 12 horas 10 a 75 mg cada 6 o 12 horas 12.5 a 50 mg cada 4 o 12 horas 12.5 a 50 mg cada 4 o 8 horas
oral,iv,im,sct oral oral,iv,im oral,iv,sct
Benzodiacepinas Lorazepam Midazolam
0.5 a 2 mg cada hora o 4 horas 30 a 100 mg al día
oral iv,sct
DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO
TratamientoTratamientoSINTOMÁTICO
ETIOLÓGICO
• 40-50 % CAUSAS REVERSIBLES
InfecciónUso de opioides
Uso de psicofármacos Problemática psicosocial
Alteraciones metabólicas