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AREA DE PSICOLOGÍA

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HISTORIA CLINICA DE PSICOLOGÍA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Registro:Dormitorio: Edad:Fecha de Nacimiento: Estado Civil:Escolaridad: Religión:Ocupación: Motivo de ingreso:Fecha de Ingreso: Fecha de elaboración

I. MOTIVO DE CONSULTA.

II. SALUD ACTUAL Y ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.

III. ANTECEDENTES PERSONALES (Infancia, Educación y/o Capacitación, Sexualidad, Historia de Adicciones, Autoconcepto).

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IV. EXAMEN MENTAL (Estado físico, orientación, lenguaje, memoria, pensamiento, llega a metas, capacidad de juicio, afectividad, alteraciones en la sensopercepción, etc.)

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V. RELACIONES INTERPERSONALES (Sociabilización, Sentido Común y Tacto, Relación entre parejas, Relaciones con el sexo opuesto).

VI. METAS (A corto, mediano y largo plazo).

VII. ACTITUD DURANTE LA ENTREVISTA

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VIII. DIAGNÓSTICO.

IX. PRONÓSTICO.

X. TRATAMIENTO

XI. SUGERENCIAS Y/O OBSERVACIONES.

ELABORÓ

PSIC. JESÚS AGUAYO CORONA