MALA PRAXIS1. DOCTRINAa. Responsabilidad mdicaLa responsabilidad profesional es un captulo dentro de la teora general de la responsabilidad y sujeta a las normas de sta. Por lo tanto, no estamos hablando estrictamente de un nuevo tipo nuevo, sino de aquella responsabilidad civil o penal en que pueda incurrir un sujeto en virtud del ejercicio de su profesin.Si tratamos de buscar un concepto comn de responsabilidad, descubrimos que la misma proviene del trmino latn respondere, que significa estar obligado por lo que la misma puede ser definida como ...deuda, obligacin de reparar y satisfacer por s1 o por otro, a consecuencia de un delito, de una culpa o de otra causa legal... cargo u obligacin moral que resulta para uno del posible yerro en cosa o en asunto determinado.Ahora bien, aqu nos interesa analizar la responsabilidad penal del profesional en medicina, que necesita definicin.Muchos autores se refieren a ella, entre ellos Lacassagne, quien considera que es la obligacin para los mdicos de sufrir las consecuencias de ciertas faltas por ellos cometidas en el ejercicio de su arte, faltas que pueden llevar una doble accin, civil y pena1..."Bonnet considera que la responsabilidad mdica es la obligacin que tiene toda persona que ejerce el arte de curar, de responder ante la justicia por los actos judiciales que resultan de su actuacin profesional...De las dos definiciones anteriores descubrimos que entre ellas existe un concepto comn que es la obligacin que todo profesional en medicina tiene de responder ante la justicia por los daos que resulten de su actividad profesional.Otras posiciones no concuerdan; citamos a Alberto Riu, para quien la responsabilidad profesional es "la condicin fundamental para el ejercicio de su actividad cuya incorrecta aplicacin, lo colocar en la obligacin de responder ante la justicia por el correspondiente reproche que sta le formule...As las cosas, se puede afirmar que el mdico puede verse enfrentado con diversas situaciones en el desarrollo de su profesin, entre ellas: la Iatrogenia, la Responsabilidad dolosa y la Mala Praxis.

b. IatrogeniaEsta palabra proviene del griego "yatros" (mdicos") y de "genos" ("producir"), indicando lo producido por el mdico o los medicamentos.Entre otros autores, Lpez Bolado define a la iatrogenia como "... todo aquello ocasionado, de manera directa o indirecta por la actividad del mdico, incluyendo secuelas de tipo colateral y adversas al paciente, que pueden ser provocadas por ejemplo, por la prescripcin de frmacos..." O sea, la misma es el resultado de una prctica mdica llevada a cabo correctamente pero que por s misma deja un defecto.El origen de las lesiones iatrognicas puede ser diverso, pero son tres las causas fundamentales: Debido al mismo enfermo, quien por su descuido, abandono o impaciencia produce complicaciones que de otra forma no hubieran aparecido. Debido al medio hospitalario, en donde existe un alto grado de transmisin de enfermedades. Debido al mdico, cuyas maniobras o medicamentos pueden ser susceptibles de causar este tipo de daos.

Importa recalcar que respecto de este tipo de lesiones no se deriva ningn tipo de responsabilidad legal por lo que no es punible. Se establece por va de exclusin despus de que un estudio exhaustivo permita desechar la idea de mala praxis; la investigacin generalmente depara en un proceso penal, no puede haber responsabilidad penal toda vez que nos encontramos en presencia de un dao inevitable al margen de la falibilidad.

c. Responsabilidad dolorosaEn cuanto a la responsabilidad dolosa es poco lo que se puede decir, pues quien acta con dolo desea el resultado de su accin: la existencia de intencin dolosa colocara al profesional mdico ante una responsabilidad de delictual ordinaria.Cuando se trata de un hecho doloso "...la responsabilidad del mdico no tiene nada de particular, pues psicolgica, moral o jurdicamente su situacin es igual a la de cualquier otro con responsabilidad delictuosa ordinaria, pues se trata de un delito que acarrea tal responsabilidad penal o civil...''Para ubicar al lector, se puede ejemplificar la responsabilidad dolosa con un delito comn cometido por un profesional en medicina fuera de su profesin o bien cuando un mdico mata a su paciente intencionalmente al hacerle un trata miento.

d. Concepto de Mala PraxisMala praxis se da en cualquier tipo de profesin, arte u oficio que sea ejercido en forma negligente, imprudente, imperita y con violacin de reglamentos. No se da exclusivamente en el campo de las Ciencias Mdicas sino en cualquier profesin, arte u oficio. En sentido amplio El concepto de mala praxis se aplica tanto a la profesin mdica, como a las otras reas profesionales estrechamente vinculadas con el ejercicio de la medicina (tal es el caso de la microbiologa, la farmacia, la odontologa, etc.), e incluso a cualquier profesin como, por ejemplo, la ingeniera, la abogaca y el periodismo.Ante un inadecuado ejercicio de una profesin con un resultado daino, surge el concepto de responsabilidad profesional. Esta es otra categora por la cual se conoce lo que entendemos en sentido amplio como mala praxis. A esta idea de responsabilidad se encuentra vinculado tambin el concepto de dao o lesin en la persona, en sus intereses o sus bienes.

En sentido estricto Cuando se habla de mala praxis, suele utilizarse este concepto en sentido estricto. Nos referimos, as, a la mala praxis mdica, la cual corresponde a la responsabilidad del mdico por las consecuencias culposas de su actuacin profesional.En sentido estricto, la mala praxis mdica tiene diferentes acepciones como, por ejemplo, las siguientes: El ejercicio inadecuado de la profesin mdica. El dao corporal producto del acto mdico. La violacin de las normas del adecuado ejercicio profesional. La omisin, por parte del mdico, de una prestacin apropiada de los servicios a que est obligado.

Aunque todo concepto es restringido, resulta necesario presentar una definicin lo ms amplia posible. Considero desde mi punto de vista, un concepto correcto el siguiente: La mala praxis mdica consiste en un error involuntario vencible, un defecto o falta en la aplicacin de mtodos, tcnicas o procedimientos en las distintas fases de actuacin del mdico (exploracin, diagnstico, tratamiento y seguimiento) que tiene como resultado una afectacin, que era previsible, en la salud o vida del paciente.

e. Causas de la Mala praxis Error de diagnstico. Falta de estudio retrospectivo de Historia clnica. Falta de trabajo en equipo, es decir no evalan los casos a travs de juntas mdicas. Falta de celo en los cambios de guardia, tanto en del personal auxiliar como de profesionales, en estos lapsos no se pone de manifiesto una expresin del deber de cuidado.(lex artis) Abandono de pacientes, incumplimiento de protocolos, lo que deriva en inadecuada e insuficiente atencin que conlleva a la CONCAUSA SOBREVINIENTE. Las causas de mala praxis deberan surgir de los juicios y jurisprudencia, tal informacin tiene que servir de monitor para corregir errores inadvertidos que se cometen con cierta frecuencia. La formacin del mdico y de otros profesionales de la salud debe ser excelente para pretender una atencin de la salud excelente. Al fin y al cabo no hay otra opcin de calidad. Si es deficitaria, como est ocurriendo en pases en vas de desarrollo, cabe esperar fallas en la delicada articulacin de la relacin mdico-paciente. La relacin mdico-paciente en los casos de demanda ha resultado ser una mala relacin casi desde un comienzo. Es el profesional quien tiene la responsabilidad y hasta la obligacin de aportar soluciones al problema planteado por pacientes y familiares, tambin tiene los recursos para entender el lenguaje del paciente. Una buena relacin mdico-paciente es esencial para elaborar la Historia Clnica, para perfilar una visin diagnstica y para decidir los primeros pasos hacia la curacin. El mdico no debe olvidar que el primer paso ya lo dio el paciente o el familiar al buscarlo y que ya hay consenso en aceptar que la principal droga es el mdico mismo. Una Historia Clnica mal confeccionada es lo que se encuentra en la mayora de los casos de demanda. Si faltan anotaciones o abundan ambigedades, el profesional pagar el costo. La Historia Clnica es la prueba principal en un juicio por mala praxis. Se debe tener en cuenta que la HISTORIA CLNICA constituye un INSTRUMENTO PBLICO O PRIVADO, segn el caso.

f. Elementos de la Mala PraxisPara poderse considerar que se ha producido un caso de Mala Praxis, hay tres elementos que deben establecerse en el dictamen mdico legal. Que se haya establecido una relacin mdico paciente sea sta a nivel privado (forma voluntaria) o a nivel institucional (forma involuntaria). Esto es fcil de establecer mediante el respectivo expediente clnico. Que se haya dado un incumplimiento del deber mdico y que ste sea achacado al mdico, mdicos en equipo, equipo mdico, personal paramdico, a quien o quienes se presume culpable o culpables. Que el incumplimiento de sus obligaciones haya sido la causa inmediata del perjuicio infringido al paciente. La relacin causa-efecto se establece probando que la accin (u omisin en su caso) del mdico causa el dao y que el paciente no intervino en la produccin del dao. Un mtodo para establecer esta relacin es el de la RES IPSA LOQUITUR (los hechos hablan por s mismos). Estos consisten bsicamente en que 1) la situacin no se habra producido de no haber mediado mala praxis mdica; 2) el mdico tuvo bajo su control los medios para evitarlo y 3) la produccin del dao no intervino accin voluntaria o contribuyente alguna de parte del paciente.

Que se haya establecido una relacin mdico - paciente sea esta en forma privada o a nivel institucional o de empresa.Esta relacin se establece a travs de la revisin del expediente mdico, documento que estudia el mdico forense, porque ingresa a la morgue judicial acompaando al cadver por posterior orden de secuestro que se realiza a travs de la autoridad competente, o en los casos en que los dolientes acuden al Ministerio Publico a poner la denuncia por Mala Praxis, posteriormente al sepelio del fallecido, habiendo fallecido la persona en un centro hospitalario. Desde luego que en ambos casos, sea que ingrese el cadver a la Morgue Judicial o sea que se estudie el expediente mdico nicamente, se tiene que dar previa denuncia ante el Ministerio Publico por presunta Mala Praxis.

Incumplimiento del deber mdicoQue el mdico haya dejado de cumplir alguno de sus deberes para con el paciente. Por ejemplo una atencin ptima, oportuna, continua y cuidadosa, interconsulta, etc.El paciente como sujeto beneficiario del servicio mdico es titular de una serie de prerrogativas y derechos que le son reconocidos por los usos y por algunas normas del ordenamiento jurdico y Organismos Internacionales como la Declaracin Americana de deberes y derechos del hombre, la Declaracin Universal de los derechos humanos de 1948, etc.: El mdico viola sus deberes cuando hay incumplimiento de los medios y diligencias adecuadas. Entonces se habla de Mala Praxis, si el mdico incumple con deberes como lo son una atencin ptima, oportuna, continua, cuidadosa, interconsulta, etc.En el incumplimiento del deber debe considerarse la forzocidad u obligacin del mdico de ejecutar procedimientos necesarios para llegar a un diagnstico y su tratamiento, teniendo en firme el deber moral, el respeto a la ley, el paciente y a su grupo social.La responsabilidad es de naturaleza contractual, pero cuando el dao causado es un ilcito penal o violacin de reglamento, el mdico puede ser acusado por homicidio culposo por los herederos del fallecido.Son responsables del ilcito penal el personal auxiliar, colaboradores, instrumentista, enfermeras, secretarios y hasta mdicos a quienes les ha sido dirigida la interconsulta. En los casos de Mala Praxis del equipo mdico - quirrgico, la responsabilidad civil es solidaria pero penalmente el responsable se debe identificar.Los establecimientos de asistencia mdica tambin son parte del proceso legal, si la accin fue cometida por el mdico en condiciones de asalariado de ste o si el centro mdico no ofrece todo el personal y equipo necesario para el paciente.Le corresponden al mdico la obligacin de poseer el conocimiento adecuado y el funcionamiento, propiedades y empleos de los distintos aparatos e instrumentos, as como de los frmacos que utiliza en el tratamiento.A contrario sensu no responder el mdico legalmente siempre que utilice estos de acuerdo con las reglas tcnicas y agotando previamente el estudio del paciente para determinar su aplicacin.

Si hubo causa - efecto (Nexo de causalidad).Al analizar este tercer elemento se debe hacer de manera muy cautelosa para no caer en lamentables excesos jurdicos como sera el de responsabilidad objetiva por el motivo de que hay una serie de aspectos, actuaciones y fenmenos concomitantes en el accionar mdico que a veces tienen ms fuerza en la produccin del dao.Muy comn en las ciencias mdicas es la sustitucin de una causa por otra y la accesoriedad de causas lo que al hacer el anlisis jurdico nos llevara a hacer una distribucin de responsabilidades de los sujetos ligados a los ciclos causales intervinientes.Los ciclos causales mdicos se pueden ver interrumpidos por causas o hechos no mdicos, por los cuales los actos mdicos pueden verse reducidos en su efectividad daosa. Por ejemplo, si se tiene un paciente que sufre un choque alrgico a consecuencia de una inyeccin de un medicamento que el mdico suministr y que por negligencia no efectu la respectiva prueba y en su traslado a otro hospital muere a consecuencia de un accidente de trnsito. En este caso el sistema causativo se ve reducido por el accidente de trnsito pues la causa se interrumpi por otra de mayor suficiencia, ms probable y ms directa hacia la muerte, debido al caso fortuito.Este nexo es de vital importancia porque nadie debe responder de ningn dao si este no fue consecuencia de su accin o de su omisin, ya sea que este se d bajo un contrato o sin l.De tal manera que el dao en el cuerpo o en la salud debe ser consecuencia de la conducta indebida del facultativo, para que pueda predicarse responsabilidad en el profesional en medicina.Segn la doctrina l sentido comn se niega a admitir la existencia de un dao que debe ser soportado por quien no ha contribuido a su realizacin.

g. Responsabilidad de culpaA diferencia de los delitos dolosos, en los delitos culposos resulta ms difcil determinar la finalidad del acto, ya que la actuacin carece de una finalidad delictiva. El sujeto no sabe, ni quiere, el resultado daoso. Su conducta se encuentra en el lmite de imputabilidad, entre el mbito de proteccin de la norma y ms all del riesgo permitido.Otra dificultad de este tipo de delitos es que tampoco resulta fcil precisar el tipo de riesgo y cules son sus excesos. Primero porque las conductas son innumerables y no se encuentran todas escritas y, segundo, porque la evaluacin del peligro corresponde siempre a una valoracin legal, es decir al juez penal. Tradicionalmente se ha entendido la responsabilidad profesional desde el concepto de la culpa y principalmente de acuerdo con la construccin terica del concepto civil de culpa. Se han definido a partir de cuatro categoras, que son las siguientes: Impericia: Es una actuacin con ausencia de los conocimientos fundamentales. Se trata de una ignorancia inexcusable.La impericia que consiste en la incapacidad tcnica para el ejercicio de una funcin, profesin o arte determinada.Son los actos que se ejercen con la ignorancia de las reglas respectivas.Alberto Arteaga la define como "... el ejercicio de una actividad profesional o tcnicas sin los conocimientos necesarios, o sin la habilidad requerida, pudiendo definirse en sntesis... como la falta de habilidad normalmente requerida para el ejercicio de una determinada profesin lo que puede derivar... de la carencia de los conocimientos necesarios, o de la necesaria experiencia, o de la ineptitud del profesional. La pericia que se exige es la pericia media, la pericia normal. Esto es, no se es imperito simplemente por no saber, sino por no saber lo que normalmente se debe saber..."Al mdico no se le exige que posea conocimientos extraordinarios o fuera de los normales, sino los que la sana lgica indica que debe poseer un profesional en esta materia.La impericia es un concepto relativo ya que pueden variar con el tiempo, el lugar y las condiciones en que se realice el acto mdico y por ello, para determinarlas se tiene en cuenta la situacin en particular y los medios disponibles. Imprudencia: Es una actuacin temeraria o precipitada. Negligencia: Es la omisin o demora injustificada en la actuacin del mdico, o bien, una actuacin perezosa, con falta de celo y de constancia profesionales. La negligencia es aparentemente una de las formas ms frecuentes de mala praxis. Debido a ello es que es grande la cantidad de autores que se refieren a la misma. Jorge Riu la define como "...una actitud negativa carente, por parte del profesional que no ha puesto el empeo necesario, el celo requerido, la diligencia exigible, la preocupacin correspondiente, el control debido, la verificacin pertinente, el cuidado solicito y hasta la imaginacin suficiente, que la atencin del paciente demande... "La negligencia est presente ya sea que el mdico no posea la destreza requerida o que a pesar de poseerla no la ejerza. Por ello algunos autores la consideran la forma pasiva de la imprudencia porque implica el "olvido" de las precauciones impuestas por la prudencia.Algunas formas son:1. Abandono del paciente: Cuando el mdico unilateralmente termina la relacin mdico-paciente sin notificacin adecuada para que busque un sustituto, aun cuando ste requera de su atencin.2. Negligencias y reacciones alrgicas a medicamentos: El mdico est obligado a conocer las propiedades de las drogas y sus efectos adversos (inmediatos y mediatos), as como a conocer bien las condiciones del paciente para su administracin.Algunas veces la estructura de determinados medicamentos sumada a la receptividad del paciente puede ocasionar alergias (aumento de sensibilidad), por ello es necesario que se aplique una prueba previa o en su defecto, aunque no muy conveniente, dejar constancia del interrogatorio del paciente sobre el tema. Por otro lado, si se prueba que el medicamento administrado no era til para el proceso en cuestin puede invocarse negligencia aun cuando la reaccin fuese imposible de prever.

3. Negligencia por desactualizacin: Comete negligencia quien no estudia, que se conforma con lo que aprendi en sus aos de Universidad, no se prepara bien para sus casos y que no los consulta. Dentro de los deberes del mdico se encuentran el de informarse sobre los progresos cientficos de la medicina. Inobservancia de reglamentos o normas: Se refiere al incumplimiento de la obligacin que tienen todos los que trabajan en un hospital de respetar los reglamentos internos o especficos de la institucin y las reglas del servicio; tambin incluyen los principios ticos de la Medicina y los derechos del paciente.

El razonamiento jurdico actual, para la determinacin de la culpa y consecuentemente la imposicin de una condena por un delito culposo, (homicidio culposo, aborto culposo o lesiones culposas) impone el anlisis de tres elementos objetivos del tipo penal: La infraccin del deber de cuidado. La produccin del resultado. La imputacin objetiva del resultado a la conducta desplegada por el agente.

As, la falta al deber de cuidado se constata por la accin u omisin que debi tener el sujeto activo para no causar un dao o lesin. Por su parte, la produccin del resultado est ligada al bien jurdico tutelado por el delito que se trate, ya sea, la vida, la salud o la integridad fsica.De esta manera, la imputacin objetiva del resultado requiere tres aspectos bsicos: a) la relacin de causalidad entre la accin y resultado; b) la creacin de un riesgo no permitido; y, c) que el resultado producido quede dentro del mbito de proteccin de la norma.

h. Control de la accin mdica y proteccin de los pacientes. Costos de una accin de mala praxis mdica.Esta variabilidad por las que se han de guiar las comisiones deontolgicas ha dado lugar a la modificacin de unos textos de carcter tico, segn las necesidades creadas en cada momento, mediante reuniones de instituciones de gran prestigio, tales como la reunin de Nuremberg en 1947, que establecera la normativa que se haba de seguir en experimentacin humana o la declaracin de Ginebra de 1948 sobre Derechos Humanos, refrendada posteriormente en Sydney en 1968.La actividad de los facultativos que trabajan en centros hospitalarios debe ser valorada por una Comisin de Acreditacin Hospitalaria, en su programa de revisin que establece, por ejemplo la relacin entre los diagnsticos pre y postoperatorios. Cuando la actividad de un facultativo sale de los parmetros medios estipulados por el Centro, porque su promedio de complicaciones es superior a la media de sus compaeros de especialidad, hay que plantearse si puede continuar realizando dicha actividad o no. Sera una forma bastante correcta de controlar su mala praxis o su normopraxis. No existe acuerdo alguno entre el poder legislativo, los mdicos, los hospitales, ya que cada uno defiende sus ideas e intereses contrapuestos. Sin embargo la sociedad en general est muy poca concienciada respecto a esta situacin. Los enfermos en general, independientemente de que sufran las consecuencias de una mala praxis, lo que intentan es conseguir las mximas indemnizaciones posibles.En otros pases como Inglaterra, a consecuencia del aumento del nmero de reclamaciones e indemnizaciones, se ha creado una "Asociacin para las vctimas de los accidentes mdicos".En Suiza el paciente no necesita procesos legales, ni pagar a peritos, por que tienen un sistema que reemplaza los Juzgados civiles y consiste en equipos formados por expertos que solamente se dedican a valorar los daos corporales y en seguros sin compensaciones econmicas. Esto permite acortar los plazos y disminuir la ansiedad del paciente.En otros pases (Espaa) las cantidades que piden y suelen pagar las compaas de seguros por una mala praxis y que estn en relacin directa al dao o perjuicio que se haya provocado pueden alcanzar un milln de dlares; un mdico que ha realizado un diagnstico, pronstico y tratamiento por mediacin de una compaa de seguros puede percibir de 25 a 160 dlares, pero si el tratamiento ha sido quirrgico y a consecuencia del mismo, al enfermo le quedan secuelas, es frecuente que le soliciten indemnizaciones de 250 a 400 mil dlares, siempre y cuando no se produzca la muerte del paciente, en cuyo caso se reclama una mayor cantidad, adems de la responsabilidad penal que puede ser de tres a cinco aos prisin. La relacin de estos dos parmetros es desproporcionada. Para los mdicos no es justo cobrar unos honorarios pauprrimos y estar expuestos a condenas millonarias

i. Importancia de la Historia clnicaLa historia clnica debe contener toda la informacin posible relacionada con la enfermedad del paciente, llevar anotada la fecha y hora en toda nota de evolucin, indicacin teraputica, solicitud de algn procedimiento, etc., posteriormente, cuando sea solicitada por el juez en alguna demanda por responsabilidad civil o penal, se demuestre si existi o no demora en la ejecucin de algn procedimiento o si ste fue solicitado a tiempo.Se dejar constancia desde que el enfermo ingresa a un hospital o clnica, con el diagnstico de ingreso y todos los estudios solicitados y el tratamiento que va recibiendo. Slo a travs de la historia clnica se podr valorar la conducta del mdico y de otros profesionales involucrados, que tambin participaron en un momento dado.La historia clnica incluir: Hoja de ingreso, en la que constar el nombre completo del paciente, direccin, telfono de un familiar; diagnstico de ingreso, diagnstico diferencial; nombre y nmero de colegiado del mdico que ha ordenado su ingreso.La dificultad en identificar a un mdico, dara la sensacin que existe desorganizacin y negligencia. Slo por esta circunstancia, independiente de que sea o no responsable se le puede abrir un expediente por obstaculizar la buena marcha de la justicia. Si se atendi en Emergencia, se apuntar el tratamiento, la hora de traslado a piso o el alta. Se anotarn todas las exploraciones y sus resultados, el momento en que fueron solicitados y realizados. Cuando la demanda judicial est movida por la evolucin negativa del enfermo por haber transcurrido mucho tiempo entre su llegada y el diagnstico y tratamiento practicado, es importante que cada facultativo tenga asumida su propia responsabilidad. Debemos escribir todo lo relacionado acerca de la evolucin de la enfermedad. Si no se ha registrado el momento del traslado del enfermo a piso y si en ste no se realizan las cosas correctamente, el mdico puede quedar involucrado en una conducta en la que no ha participado.Otro documento de gran importancia es la hoja de enfermera, pues en ella, la enfermera expresa la forma o el desarrollo de todos los acontecimientos que han ocurrido en su jornada laboral, cada anotacin con la hora exacta.En la historia clnica se registrarn los antecedentes familiares y patolgicos del enfermo, una excelente anamnesis, las exploraciones y el diagnstico o probables diagnsticos, pero sobre todo si el paciente es alrgico a algn medicamento. Cuntas reclamaciones judiciales se evitaran si en todas las historia clnicas se pusiera este dato.Cuando el paciente sale de alta, hay que entregarle un informe mdico completo, con el nombre y apellidos del enfermo, nombre completo del mdico que lo ha asistido y su nmero de colegiatura, la fecha y hora de ingreso y del alta; antecedentes personales, exploraciones practicadas y tratamiento que se ha realizado y el que deber seguir en su domicilio. Debe expresar claramente la conducta que debe seguir el paciente hasta que sea controlado por consultorio externo. Todas las exploraciones con la respectiva autorizacin por parte del paciente y familiares.El alta voluntaria (si lo hubiera) debe estar firmado por el paciente y/o familiares, con letra legible. Este documento es necesario cuando el paciente no desea seguir atendindose, por no estar de acuerdo con el mdico, con el personal o con el propio hospital.La documentacin clnica mdico-legal constar de: Hoja de Ingreso; Historia Clnica; Hoja de Evolucin; Hoja de Exploraciones; Hoja de Enfermera; Hoja de Consentimiento, cuando sea precisa; Informe Mdico; Alta Voluntaria, si lo hubiera.

j. Informacin completa al paciente y familiares. Valor mdico-legal de los resultados del diagnstico y tratamientoPara llegar a un diagnstico certero y dentro de la secuencia ordenada de razonamiento, el mdico solicita estudios de ayuda diagnstica y tambin realiza exploraciones; es importante que al paciente y familiares se les de informacin completa y detallada no slo del beneficio sino tambin de los riesgos y complicaciones, que aunque se presenten en un pequeo porcentaje, esto incluira la muerte. Cuando se pone en prctica una tcnica nueva, recordemos que siempre el nmero de complicaciones y mortalidad es mayor que cuando ya se hayan realizado cien o ms procedimientos, de esto deben estar informados pacientes y familiares y por supuesto con la respectiva autorizacin debidamente firmada. El tipo de relacin mdico-paciente y mdico-familiares, debe de ser correcta y afectuosa y la actuacin mdica en el paciente, enmarcado en la normopraxis. La evolucin de un paciente puede ser mala por culpa del mdico, pero quiz nadie interponga una demanda judicial; en cambio, cuando las relaciones interpersonales mdico-paciente han sido psimas, ante el primer indicio de mala evolucin del proceso, presentarn una querella judicial, aunque se haya actuado de forma cientficamente correcta. Esta diferencia que se da por las "relaciones humanas" nos dice que siempre hay que dialogar con los enfermos y familiares y darles todas las explicaciones antes de que las pidan.En los hospitales del Per deberan empezar a crearse las denominadas unidades de "Atencin al Usuario"; para atender las reclamaciones derivadas de los problemas o fricciones, no de carcter mdico, sino de trato humano o social.Cuando el enfermo o familiares solicitan que el mdico acuda, porque les parece que el paciente ha empeorado, tengan o no razn, el mdico debe acudir, si quiere evitar parte de la responsabilidad que le recaera en caso de que el paciente evolucionara desfavorablemente con la posible reclamacin judicial.La importancia que reviste la asistencia humana del paciente, independiente de la asistencia clnica, debera quedar legislada, como sabemos que ya existe en otros pases (Espaa), donde han reconocido los derechos del paciente.

k. El Informe mdicoDebemos acostumbrarnos a entregar un informe mdico cuando un paciente sale de alta; el mismo que debe contener el nombre de los mdicos que lo han atendido, con letra clara, legible, el nmero de colegiado; debe quedar claro el diagnstico, exploraciones realizadas, tratamiento recibido y las indicaciones que debe seguir en su domicilio.Cuando se solicita por parte del juzgado un informe mdico, hay profesionales que entregan un documento completo y otros que contestan con evasivas y de modo inexacto e impreciso, estos ltimos profesionales son los que generalmente tienen ms problemas con la justicia.Entonces no debemos olvidar que en el informe mdico debe transcribirse el da y hora de ingreso y de alta, el diagnstico, tratamiento y las posibles complicaciones, si las ha habido; la evolucin cronolgica del proceso sin omisiones e indicar que en cualquier momento, si el enfermo tiene la "sensacin" de no mejorar, debe volver al hospital para ser examinado.

l. Conocimientos jurdico-legales de los Mdicos ResidentesEn nuestro pas, en el mes de mayo-99, se ha aprobado en la Comisin de Salud del Congreso, el Proyecto de Ley de Mala praxis mdica y dentro de poco entrar en su discusin final en el pleno del Congreso para su aprobacin final; estaremos atentos al desenlace que sera la aprobacin de la mencionada Ley. Pensamos que tambin est comprendida la responsabilidad de los mdicos residentes.Debera plantearse la necesidad a nivel del Colegio Mdico del Per, Academia Peruana de Ciruga y Medicina, Asociaciones Mdicas Cientficas, de un debate sobre los derechos de los mdicos residentes en casos de reclamacin judicial y la forma como desenvolverse.En Estados Unidos la Asociacin de Ciruga Acadmica, elabor un informe sobre los derechos de los mdicos residentes en caso de tener una demanda judicial. La pliza de los residentes lo cubre la institucin; casi nunca se asegura individualmente al residente, sino que la institucin se hace responsable civil de las posibles indemnizaciones que se tengan que abonar por mala praxis del residente. La institucin intenta siempre llegar a un acuerdo econmico con el demandante. Los contratos establecidos ponen de manifiesto que la defensa jurdica ser responsabilidad del hospital, sin necesidad que salga a la luz pblica el nombre del mdico residente causante de la posible mala praxis. Cuando la sentencia es condenatoria, el nombre del residente ser archivado en un banco de datos, concretamente en el National Practitioner Data Bank, que las compaas de seguros, utilizan para saber si el mdico que va a suscribir una pliza tiene o no antecedente por mala praxis.En Espaa, segn su legislacin vigente, los mdicos Residentes estn en fase de formacin y por lo tanto no pueden, como tales, recetar ni suscribir informes mdicos.

m. Precisiones y Responsabilidad de la medicacinSe deben recetar medicamentos que el paciente pueda identificar, hay que comunicarle que si un medicamento no le produce ningn beneficio, existe la opcin de agregar otro medicamento o cambiar el producto. La letra del mdico debe ser clara y no dejar dudas en el paciente, uno debe estar convencido que el paciente y familiares han entendido acerca de los productos que tomar y como lo va hacer. Los problemas derivados en demanda judicial, generalmente estn relacionados por la poca informacin que recibi el paciente acerca de los medicamentos o de algn producto equivocado que est tomando por error del farmacutico que no pudo identificar el nombre del medicamento. Si un paciente no cumple con las indicaciones del mdico, este tiene el derecho de rechazar seguir atendiendo al paciente, este es un derecho que tiene tanto el mdico como el paciente.

n. Tratativa penal de la Mala PraxisPara la definicin de los delitos culposos, nuestro pas se orienta por el sistema de nmeros clausus, es decir, slo los que el Cdigo Penal establece con resultado culposo pueden ser objeto de responsabilidad por culpa. Segn lo anterior, solo pueden ser juzgados y sancionados por mala praxis, los casos de homicidio culposo, aborto culposo y las lesiones culposas. Nuestro Cdigo Penal no define la culpa, a diferencia del dolo, cuyo significado se explica en el artculo 31. Por esto convierte los tipos penales culposos en tipos abiertos, es decir, en aquellos tipos penales en los cuales el juez debe completar o llenar, por medio de valoraciones, los contenidos del tipo, como por ejemplo, la falta del deber de cuidado, la actuacin temeraria, el grado de culpa y la magnitud del dao causado. Aunque esto ha suscitado discusiones, incluso cuestionamientos sobre su constitucionalidad, con razn la mayora de la doctrina ha negado estos cuestionamientos, ya que la naturaleza de las cosas impide describir con mayor exactitud en la ley todos los comportamientos imprudentes o culposos que se pueden realizar.

o. Recomendaciones para evitar la Mala praxisA nivel subjetivo, se recomienda Concebir al paciente como un sujeto de derechos, y no como un objeto de intervencin. Actuar con honestidad y sinceridad y respetar al paciente. Respetar a los colegas evitando comentarios no ticos sobre actuaciones o tratamientos. Evitar incluir, en el expediente mdico, apreciaciones personales subjetivas en relacin con la gestin profesional de otros mdicos. Evitar las prescripciones a la ligera, por telfono o en actos sociales, debido al alto riesgo que conllevan.

A nivel objetivo se recomienda Comunicarse permanentemente con el enfermo y sus familiares. Informacin ms constante o continua. Conocer las limitaciones profesionales y reconocer las especialidades de otros mdicos. Anotar en el expediente mdico, con letra clara y legible, las indicaciones mdicas, tratamiento, estados, especificando fecha y hora, la firma y nmero de colegiatura. Revisar las actuaciones de subalternos y dejar constancia de cualquier irregularidad por medio de notas firmadas, con fecha y hora. Eliminar el carcter corporativo, es decir, sentar las responsabilidades individuales de cada mdico. Constatar que el expediente corresponde al paciente. Dejar constancia, por nota en el expediente del paciente o personal, acerca de comunicaciones u oficios a la autoridad jerrquica sobre deficiencias, faltas, u omisiones en personal, medicamentos o equipos.

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