Mallas

MALLAS

Ricardo Coloapa Vidal. R3CGHospital General de Puebla

INTRODUCCIÓN

1832 Belam: usó vejigas natatorias de peces: retracción y fibrosis

1889 Witzel: usó un tejido en forma de malla con hilos de plata

1901 McArthur reparaciones autólogas: infección

1909 reportes de uso de piel total

1918 Handley plantea uso de seda: mal resultado

1928 Goeper: malla de acero inoxidable

1948 Koontz: malla de tantalio: mal resultadoMayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México

INTRODUCCIÓN

Usher1958: polietileno, 1960: polipropileno

Wool 1985: Politetrafluoroetileno expandido

Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México

MECANISMO DE ACCIÓN

Objetivos

Endurecer el peritoneo

Brindar un efecto de Tapón

Redistribuir la presión intraabdominal (mayor

área)

Reforzar con tejido fuerte (malla)

No cerrar el defecto


CARACTERISTICAS

DESEABLES Criterios de Cumberland 1952

1. Fisicamente inalterable por fluidos tisulares

2. Quimicamente inerte

3. Generar poca reacción como cuerpo extraño y leve respuesta inflamatoria

4. No ser carcinogeno

5. No producir reacciones de hipersensibilidad

6. Alta resistencia mecánica

7. Poder ser fabricado y moldeado a forma requerida

8. Esterilizable / reesterilizable


CARACTERISTICAS

DESEABLES Criterios ampliados

Inerte

Monofilamento

Poros mayor a 75 mcm diámetro

Resistente a infección

Estimulante de fibroplasia

Fijación con rapidez

Tejido de integración a la malla de patrón normal

Permanencia constante a la pared abdominal

Moldeable, pueda cortarse

Adaptable a anatomía de región

No modificable por líquidos orgánicos

No alergénico ni carcinogénico

No producir adherencias intestinales

Barato


MECANISMO

REFORZAMIENTO


CLASIFICACIÓN

Peso de la Malla

Pesadas (46 a 100 g/m2)

Ligeras (29 a 45 g/m2)

Ultraligeras (28 g/m2 o menor)


CLASIFICACIÓN

Tamaño de los poros Bacterias 1 mcm, Macrófagos 10 mcm, Fibroblastos 75 mcm


Clafificación de Parviz Amid

Tipo I: poros mayores a 75 mcm (PP

monofilamento)

Tipo II: microporo: menores a 75 mcm: (PTFE)

Tipo III: microporo y macroporo: teflon,

Poliester, PP multifilamento

Tipo IV: poros submicrones: (no para

hernioplastias) Silastic

CLASIFICACION

Surg Clin N Am 88 (2008) 179–201

SINTETICAS NO

ABSORBIBLES

NYLON (poliamida 6-6)

En 1944 primeros usos en plastia

Menor reacción inflamatoria que PP

Degradado por tripsina, quimiotripsina

Pierde propiedades elásticas en 67% en 2 años

Degradado por papaína y lignina de hongos


SINTETICAS NO

ABSORBIBLES

Polipropileno monofilamento

1959 primeros casos reportados por Usher

Pesado (Marlex, Prolene, Atrium) 80 a 100g/m2

Fuerza tensil de 40 a 100N/cm (abdomen 16)

No permanece completamente plana

Se encoge 30% en 5 años


SINTETICAS NO

ABSORBIBLES

Polipropileno reducido

29 g/m2 (Prolene Soft, Bard, Soft Mesh)

Fuerza de 20 N/cm

Contracción pasiva de 13%

Polipropileno multifilamento (SurgiPro)

Macroporo y microporo, con mayor tendencia a la

infección


SINTETICAS NO

ABSORBIBLES

Poliéster (Mersilene, Parietex)

Derivado de Tereftalato de Polietileno

1956 primer reporte de uso (Wolstenholme)

Degradación por Hidrólisis: Ruptura

Seromas, Fistulas, Infecciones

Resistencia disminuye a 70% en 10 años


SINTETICAS NO

ABSORBIBLES

Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe)

Polímero derivado de Teflón

1990: Gore-Tex

Multifilamento y microporo (20 a 25 mcm)

NO produce adherencias, NO se encoge

Predisposición a infecciones

Dual Mesh (una de sus superficies rugosa y poros 17 mcm, y

otra lisa con poros de 3mcm)

Dual Mesh Plus incluye antiséptico (carbonato de plata y

diacetato de clorhexidina); otros modelos con orificios


SINTETICAS ABSORBIBLES

Poliglactina (Vicryl, Dexon)

Absorción en 90 días

Poros de 13 mcm

Permite formación de peritoneo, alcanzando su

totalidad en 48 dias

No debe ser utilizado como único material

Se utiliza como material temporal donde existe

contaminación, o para separar asas de otro

material


SINTETICOS COMPUESTOS

Tienen la finalidad de darle mayor firmeza a la malla y

permitir la fácil integración a la pared abdominal por uno

de sus lados y a que no se integre a las vísceras por el

otro.

PP + PTFEe (Composix, Composix E/X)

PP grueso, PTFEe delgado (Composix)

Ideal para plastías incisionales abiertas con técnica

intraperitoneal

Manejo difícil por laparoscopia



NO cortarse porque expone PP

PP delgado, PTFEe grueso (Composix E/X)

Útil en laparoscopia



Poliester + Colágena Hidrofílica (Sofradim,

Parietex)

Poliéster en contacto con pared, colágena con

cavidad

Se absorbe en 28 días

No cortarla

Útil en cirugía abierta y laparoscópica



Polipropileno + Celulosa en ácido hialurónico

(Sepramesh)

Absorción en 28 días

No cortarla

Debe humectarse antes de aplicarse



PP reducido + Poliglactina (Vypro, Vypro II)

No es Bicapa, se encuentra entrelazado

50/50 y 25/75

Absorción por hidrólisis en 90 días

No usar en contacto con intestinos

El tamaño más grande es 15x15cm



PP reducido + poliglecaprone (Ultrapro)

Similar a Vypro

Relación 50/50



PP reducido + polidioxanona + celulosa

oxidada (Proceed)

Forman 4 capas

Capa de celulosa desaparece en 15 a21 días



PP reducido + Titanio (T-Mesh)

Malla ligera 35g/m2

Malla ultraligera de 16g/m2

Mayor transparencia


BIOMATERIAL

Se retiran elementos celulares, dejando matriz

colágena

No produce reacción Ag-Ac, pero permite

integrarla

Se absorben en 18 meses

Son resistentes a Infección

No se has determinado recidivas


BIOMATERIAL

SUBMUCOSA INTESTINAL PORCINA (Surgisis)

6 a 8 capas de matriz colágena de submucosa intestinal

Se ha usado como malla de refuerzo de los pilares

diafragmáticos

Requiere hidratarse antes de colocarse


BIOMATERIAL

DERMIS PORCINA (Permacol)

Proveniente de la dermis de cerdo

DERMIS HUMANA DE CADAVER (Alloderm)

Componente Dermis/ Epidermis (para contacto con intestino)

Segmentos de 4x11cm


PRESENTACIONES

COMERCIALES

Se presentan como piezas planas

Dispositivos prefabricados de polipropileno:

Plug and patch (PerFix-Plug)

Atrium Self-forming

3D Patch

Proloop

Hernia mesh T2 y T3

Parche de Kugel (autoexpandible) (c)

Bard 3DMax (laparoscopica) (d)


COMPLICACIONES DE LAS

MALLAS

Infecciones tempranas y tardías (1 año)

Adherencias intestinales

Fistulización

Dolor crónico

Seromas y hematomas

Seromas quisticos

Erosión de la malla

Migración de la malla

Recidivas


COMPLICACIONES DE LAS

MALLAS


CONSIDERACIONES ACERCA

DE LA RESPUESTA

INFLAMATORIA Incremento del tejido conectivo

Marcadores Ki67 positivos

PCNA ( antígeno nuclear de células en proliferación)

¿Cambios carcinogénicos?

Para Ponka, la introducción de un material extraño en los tejidos orgánicos desencadena reacciones de tres tipos: destrucción o lisis

Incorporación o tolerancia y

rechazo o eliminación


Surg Clin N Am 88 (2008) 179–201

PUBLICACIONES

Menor tiempo qx, similar tasa complicaciones

PUBLICACIONES

Usaron PTFE, encontrando menor frecuencia de complicaciones, aunque más severas (perforación intestinal)

PUBLICACIONES

Evitar contacto de PP no protegido intraperitoneal

Poco conocimiento de mallas duales en humanos

Biomateriales se indican en casos de contaminación o

infección; no usarse para reemplazar fascias.

PUBLICACIONES

PUBLICACIONES

COMO ELEGIR?

PRIMERO: METAS DE CIRUGIA

CONSIDERAR RESPUESTA INFLAMATORIA A LARGO PLAZO

PLANEAR LA TECNICA ACORDE A TU PRACTICA Y ESCENARIO

ELIGE EL MATERIAL PROSTETICO ADECUADO

Documents

Mallas