30/09/2013

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Mª Isabel Comeche Moreno

Facultad de Psicología - UNED

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN

OBJETIVOS COMUNES

• Restaurar un nivel adecuado de actividad

• Modificar las cogniciones desadaptativas

• Solucionar/mitigar otros posibles problemas asociados

• Valorar/abordar el riesgo de suicidio

OBJETIVOS COMUNES

Objetivo: incrementar las fuentes de reforzamiento 1. Conservar actividades presentes

– Actividades agradables/valiosas que la persona todavía realiza

2. Recuperar actividades pasadas – Actividades agradables/valiosas que la persona hacía en el pasado y

que ha dejado de hacer por culpa de la depresión

3. Fomentar actividades nuevas – Actividades potencialmente agradables y valiosas para la persona

– Pueden ser actividades que la persona nunca haya realizado, pero que piensa que podría realizar y que, si las hiciera, le gustarían

INCREMENTO GRADUAL DE ACTIVIDADES AGRADABLES/VALIOSAS Programa de incremento de actividad

HORA ACTIVIDAD NIVEL DE AGRADO (0-5)

8-10 Asearme, desayunar 0

10-12 Pasear / leer una novela 2

12-14 Ver TV 1

14-16 Comer, dormir siesta 1

16-18 Ver TV 1

18-20 Llevar a los niños del gimnasio / al parque 3

20-22 Cenar, acostarme 0

• ACTIVACIÓN CONDUCTUAL: Modelo Fuera-dentro del cambio de conducta. De la actividad… a la mejoría del ánimo

• El paciente depresivo suele utilizar un modelo “dentro-fuera” – Asume que es necesario conseguir una mejoría en el estado de ánimo para que

luego se produzcan cambios en la conducta

• “No me encuentro con ánimo para hacer nada"; "cuando me encuentre algo más animado empezaré a salir de casa"

• Cambio, mediante Activación Conductual, hacia un modelo fuera-dentro – Comenzar a realizar alguna actividad de las que evita, con independencia de

cómo se sienta

– Observar los cambios en su estado de ánimo tras haber realizado la actividad

• “Aunque no tenga ganas, voy a salir a pasear. Luego veré si con esa actividad me encuentro algo más animado”

Cómo motivar al paciente a realizar las actividades programadas

• OBJETIVO

– Identificar y modificar las conceptualizaciones distorsionadas (pensamientos automáticos negativos) y las falsas creencias (esquemas) que subyacen a estas cogniciones

• MÉTODO – Identificar los pensamientos distorsionados (automáticos

negativos) – Identificar las relaciones entre cognición, afecto y conducta – Examinar la evidencia a favor y en contra de los pensamientos

distorsionados – Sustituir las cogniciones desviadas por interpretaciones más

realistas

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN Beck y cols. (1979)

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PREGUNTAS PARA DISCUTIR LOS PENSAMIENTOS DEPRESIVOS

• Son automáticos. Aparecen de forma espontánea y se cruzan por la cabeza sin que medie un proceso de razonamiento que conduzca a ellos.

• Tienen un carácter negativo y contraproducente. Son pensamientos inadecuados, irracionales y sin ninguna utilidad.

• Se aceptan como si fueran pensamientos correctos y su contenido fuera real, sin cuestionarse su autenticidad ni su veracidad.

• Suelen llevar aparejados intensas emociones negativas, que son mayores cuanto mayor es el grado de aceptación.

• Pueden aparecer: – Como palabras (p.ej.: "soy un desastre") – En forma de breves recuerdos (p.ej.: de un fracaso o de un error) – Como imágenes mentales fugaces (p.ej.: ver a los hijos sucios y

abandonados por su negligencia)

CARACTERÍSTICAS DE LOS PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS

INTER-RELACIONES COGNICIÓN-AFECTO-CONDUCTA

COGNICIÓN Lo que se piensa

AFECTO Lo que se siente

CONDUCTA Lo que se hace

PENSAMIENTOS CONTRAPRODUCENTES

No tiene sentido hacer algo. No tengo energía. No me siento con ánimos. Seguramente fracasaré si lo intento. Las cosas son demasiado difíciles. De todos modos, no me produciría satisfacción alguna si lo hiciera. No tengo ganas de hacer nada, así que no tengo que hacer nada. Me quedaré un rato en la cama. Puedo dormir y olvidarme de las cosas. Es mucho más fácil. Es mejor descansar

EMOCIONES CONTRAPRODUCENTES

Se siente cansado, aburrido, apático, desanimado, culpable, inútil, indigno y abrumado y se odia a sí mismo.

ACCIONES CONTRAPRODUCENTES Se queda en la cama. Evita a la gente, el trabajo y todas las actividades que podrían producirle satisfacción

CONSECUENCIAS DEL CICLO LETÁRGICO Se aísla de sus amigos. Esto le convence de que realmente es un perdedor. Su menor productividad le convence de que realmente es un inútil. Se hunde cada vez más en su inmotivado estado de parálisis.

EL CICLO LETÁRGICO (Burns, 2007)

REESTRUCTURACIÓN DE LOS PENSAMIENTOS DEPRESIVOS

1. Discusión – Cuestionar diversos aspectos de los pensamientos

depresivos: • Su EVIDENCIA (Verdad/falsedad) • La INTENSIDAD de la emoción • La UTILIDAD de tales pensamientos • La FORMA de expresarlos

– Comprobar la falsedad/inutilidad del pensamiento mediante pruebas de realidad

2. Buscar una interpretación o respuesta alternativa

• Preguntas que cuestionan la EVIDENCIA de los pensamientos – ¿Qué pruebas tengo de que mi pensamiento es cierto/falso? – Si no estuviera deprimido, ¿pensaría lo mismo? – ¿Hay otras interpretaciones posibles de esta misma situación? – ¿Estoy leyendo la mente de alguien? ¿Estoy adivinando el futuro? ¿Me

estoy fijando sólo en detalles negativos y estoy olvidándome del resto

• Preguntas que cuestionan la INTENSIDAD de la emoción

– ¿Cuál es el nivel de malestar? ¿Qué sensaciones físicas noto? – ¿Cómo me hace sentir pensar así? ¿Cómo afecta esto a mi ánimo? – ¿Mi reacción emocional es proporcional a la situación que la inicia? – Si un amigo estuviera en esta situación ¿se sentiría tan mal como yo?

¿Cuál sería su respuesta emocional? ¿Por qué la mía es tan elevada?

Sevillá , J. y Pastor, C. (1998). Tratamiento psicológico de la depresión. Un manual de auto-ayuda paso a paso. Valencia. Publicaciones del Centro de Terapia de Conducta

PREGUNTAS PARA DISCUTIR LOS PENSAMIENTOS DEPRESIVOS

• Preguntas que cuestionan la UTILIDAD de los pensamientos – ¿Para qué me sirve pensar así? ¿Me beneficia o me perjudica?

– ¿Qué pros y qué contras tiene para mí pensar así?

– ¿Me ayuda a sentirme bien? ¿Me ayuda a actuar como desearía?

– ¿Me sirve para conseguir mis objetivos en la vida? ¿Me sirve para ser feliz? ¿Me

sirve para superar la depresión?

• Preguntas que cuestionan la FORMA de expresar los pensamientos – ¿Qué términos estoy utilizando? ¿cuál es su significado real?

– ¿Qué errores lógicos de pensamiento estoy cometiendo?

• ¿Estoy siendo demasiado exagerado en mi valoración?

• ¿Realmente TODO lo hago mal, NADIE me quiere, NUNCA superaré la depresión o

SIEMPRE me equivoco?

• ¿Me estoy exigiendo niveles excesivamente perfeccionistas?

• ¿Me estoy culpando por resultados o hechos en los que apenas he participado

Sevillá , J. y Pastor, C. (1998). Tratamiento psicológico de la depresión. Un manual de auto-ayuda paso a paso. Valencia. Publicaciones del Centro de Terapia de Conducta

PREGUNTAS PARA DISCUTIR LOS PENSAMIENTOS DEPRESIVOS

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PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS Errores típicos

• Exageración. – Es la tendencia a ver los hechos de una forma extrema.

– Ante un problema concreto (p.ej.: las primeras arrugas, las primeras canas) se exageran sus repercusiones (p.ej.: “ya parezco una vieja; a partir de ahora ya no voy a gustar a nadie; de ahora en adelante todo serán achaques, etc.") y, al mismo tiempo, se subestiman las propias capacidades para afrontar la situación o las posibles soluciones.

• Ignorar lo positivo. – Dada la tendencia de los pacientes depresivos a centrarse (y exagerar) lo negativo, se

produce un olvido selectivo de los aspectos positivos de su vida, hasta el extremo de llegar a ignorarlos, como si no estuvieran sucediendo o nunca hubieran sucedido.

• Excesiva generalización. – Es la tendencia a generalizar, como norma, acentuando lo negativo de cualquier

hecho o situación (p.ej.: "soy un COMPLETO inútil", "SIEMPRE me equivoco ", "NUNCA me sale nada bien”

PALABRAS Y

EXPRESIONES CLAVE

GAFAS

NEGATIVAS

PREGUNTAS DE DISCUSIÓN

GAFAS

POSITIVAS

PALABRAS CLAVE PARA

PENSAMIENTOS

POSITIVOS

“siempre”,

“nunca”,

“todo”,

“nada”,

“muy mal”,

“peor”, etc.

GAFAS

PESIMISTAS

¿Qué pruebas tengo de

que siempre, nunca, todo,

etc. es cierto?

¿Qué pruebas tengo de

que siempre, nunca, todo,

etc. es mentira?

¿Realmente todo lo hago

muy mal, nadie me quiere o

siempre me equivoco?

GAFAS

REALISTAS

“algunas veces”

“algunas cosas”

“lo mejor que pueda”

“algunas cosas bien

y otras mal”.

En: Díaz-Sibaja, M.A. y Comeche, M.I. (2009). Tratamiento Psicológico en Grupo de la Depresión. “Aprendiendo a ser

feliz… si me esfuerzo” Cuaderno de trabajo. Publicaciones de: www.psicologiadelasalud.es

• No se trata de sustituir, sin más, el pensamiento negativo del paciente por otro positivo – Esto no es terapéutico; no suele ser creíble – Puede ser incluso perjudicial: da al paciente la imagen (equivocada),

del mundo "ideal" que debería tener (y no tiene)

• Sustituir las gafas de verlo todo negro por unas nuevas limpias, realistas.

• La respuesta racional debe surgir de la discusión/prueba de realidad, aunando los datos resultantes en una nueva formulación – Un pensamiento equilibrado que, de forma realista, refleje los datos

de la vida del paciente

Es el paciente el que debe formular, con sus propias palabras, el nuevo pensamiento alternativo, acorde con sus propios datos

P.ej.: "aunque ahora hago menos cosas, todavía valgo para ....”

BUSQUEDA DE UNA REPUESTA ALTERNATIVA

• "soy un inútil", "no valgo para nada“ – Pedir a la persona que anote todas las tareas y actividades que

realiza al día. – En la consulta contrastar el pensamiento de inutilidad con los datos

de su vida real, es decir con las tareas y actividades que sí ha sido capaz de llevar a cabo.

• "no voy a ser capaz de hacerlo”; "no podré terminarlo“ – Dividir la tarea compleja en partes pequeñas o pasos fácilmente

asequibles – Comenzarse por un paso pequeño/sencillo, que el paciente pueda

conseguir sin dificultad; así se asegura el éxito inicial y la motivación para seguir progresando

– Enseñarle a auto-reforzarse por cada mínimo logro – En la consulta contrastar el pensamiento de incapacidad con los

datos de su ejecución real

PRUEBAS DE REALIDAD PARA MODIFICAR LOS PENSAMIENTOS DEPRESIVOS

Meta Global: Organizar mi armario

Sub-metas:

1. Organizar el cajón de los calcetines Ref+

2. Organizar los zapatos Ref+

3. Clasificar y ordenar las mudas Ref+

4. Ordenar las camisetas Ref+

5. Ordenar los jerséis Ref+

6. …/…

ESTABLECIMIENTO DE METAS Y SUB-METAS

SITUACIÓN

Describir el acontecimiento o el recuerdo que motivó la emoción desagradable

EMOCIÓN

Tipo de emoción (p. ej.: tristeza, rabia, ansiedad, culpa) e intensidad (0-100)

PENSAMIENTO NEGATIVO Pensamiento negativo que precede a la emoción y grado de creencia en él (de 0 a 100%)

RESPUESTA ALTERNATIVA

Posible respuesta racional al pensamiento negativo y grado de creencia en dicha respuesta (0-100

RESULTADO

Reevaluación grado creencia en pensamiento negativo (0-100). Emoción tras la reevaluación (tipo e intensidad 0-100

Planchando, pienso que tengo que colocar la ropa

Tristeza

(90)

50

Tristeza (30)

AUTO-REGISTRO DE PENSAMIENTOS NEGATIVOS

Soy una inútil que no valgo ni para ordenar mis armarios (100)

Sigo siendo útil. Aunque ahora me cuesta más esfuerzo poco a poco lo voy haciendo (80)

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• El origen de un episodio depresivo puede estar asociado a la

ocurrencia de un problema práctico que la persona se encuentra incapaz de resolver – P.ej.: pérdida del trabajo, jubilación, problemas de pareja,

independencia de los hijos, problemas económicos, etc.

– En estos casos se debe orientar al paciente hacia la aceptación del problema, su análisis y la búsqueda de posibles soluciones

• Técnica de solución de problemas:

1. Aceptación y orientación hacia el problema 2. Definir operativamente el problema 3. Buscar posibles opciones (tormenta de ideas) 4. Valorar cada opción de forma independiente y decidir cual es la más

adecuada 5. Aplicar la solución elegida y valorar el resultado

POSIBLES PROBLEMAS ASOCIADOS CON EL INICIO DE LA DEPRESION

PENSAMIENTOS INADECUADOS SOBRE LOS PROBLEMAS

PENSAMIENTOS ADECUADOS

SOBRE LOS PROBLEMAS

"Es terrible tener problemas"

"Es completamente normal tener problemas, ya que vivir significa tener que tomar decisiones continuamente”

"Soy el único que tiene este tipo de problemas"

"Todo el mundo tiene problemas y ahora me ha tocado a mi. Mucha gente tiene problemas como el mío"

“Debo encontrar la solución perfecta“

“Los problemas no tienen una única solución. Mi objetivo es encontrar la mejor solución para mi y mis circunstancias, no la perfecta”

Resumido de: Díaz-Sibaja, M.A. y Comeche, M.I. (2009). Tratamiento Psicológico en Grupo de la Depresión. “Aprendiendo a ser feliz… si me esfuerzo” Cuaderno de trabajo. Publicaciones de: www.psicologiadelasalud.es

• Activación fisiológica

– En algunos pacientes se observa un elevado nivel de activación autonómica: trastorno mixto ansioso-depresivo

– La rabia, irritación, etc. muy frecuentes en la depresión infantil – Eficacia de las técnicas de relajación

• Alteraciones del sueño

– Insomnio (síntoma y efecto secundario antidepresivos ISRS) • Higiene del sueño, relajación, reestructuración.

– Excesiva somnolencia (síntoma y efecto secundario tricíclicos e ISRS)

• Alteraciones en la alimentación

– Disminución del apetito (síntoma y efecto secundario antidepresivos)

– Descontrol de impulsos (ingesta emocional, atracones)

POSIBLES PROBLEMAS ASOCIADOS A LA DEPRESION

• Además de los síntomas de tristeza, apatía, anhedonia, etc., valorar sus sentimientos de pesimismo, desesperanza y su visión del futuro.

• Incluir preguntas concretas sobre pensamientos de suicidio, deseo de morir o conductas suicidas (p.ej.: "Cuando alguien está triste y desesperanzado durante algún tiempo, puede pensar en morir o quitarse la vida. ¿Has pensado en esto?"). – Hablar del tema con naturalidad y potenciar que el paciente hable

libremente, sin tapujos y sin interrupciones sobre el problema.

• Si el paciente niega la existencia de pensamientos suicidas, esto no quiere decir, necesariamente, que no existan. – Puede ser que niegue o no admita los pensamientos, que no estén presentes

en ese mismo momento, pero sí los tenga, o que intente convencerse de que aunque existen son poco importantes.

– En caso de duda, debe entrevistarse a familiares o personas allegadas al paciente, para contrastar la información (frecuentemente los pensamientos suicidas se comunican de alguna forma a amigos, compañeros o familiares).

VALORACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO ENTREVISTA

• Cuando el paciente admite la existencia de pensamientos suicidas, debe

determinarse si son pensamientos activos de suicidio o pasivos ("quiero matarme" vs. "deseo morirme").

• Si hay pensamientos activos de suicidio se debe indagar sobre el método que ha pensado utilizar, los planes concretos que tiene y si ha hecho ya alguna aproximación real (riesgo elevado de suicidio inminente).

• Si en sus pensamientos o planes suicidas se ven implicadas otras personas: esposa o esposo, hijos, familiares, etc. Un pequeño porcentaje de suicidios viene precedido de un homicidio.

• Valorar la facilidad de acceso a instrumentos para el suicidio (medicamentos, armas, acceso a sitios peligrosos, etc.) para evitar, con la ayuda de los familiares, la disponibilidad de éstos.

• Cuando, además, se detecten otras circunstancias que pudieran incrementar el riesgo de un suicidio inminente (p.ej.: intentos previos, nivel agudo de ansiedad, agitación, alcoholismo, graves situaciones de estrés, falta de apoyo familiar) , se debe valorar la conveniencia de ingresar al paciente

VALORACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO ENTREVISTA (Cont.)

• Eliminar la oportunidad

– Elegir un amigo o familiar de máxima confianza para alertarle e instruirle

– Ante un pensamiento de suicidio, el paciente debe comunicarse con esta persona

– Siempre que sea posible, retirar el acceso a cualquier método de suicidio que el paciente haya considerado (medicación, armas de fuego, etc.)

– Procurar no dejarle sólo, sobre todo en los momentos problemáticos para él

• Modificación de los pensamientos y deseos suicidas – Reestructuración cognitiva – Variantes de la reestructuración / solución de problemas, diseñadas

de forma específica para abordar el riesgo de suicidio

ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON RIESGO DE SUICIDIO

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• Basada en el uso terapéutico de la Disonancia Cognitiva de Festinger, ya que los pensamientos de suicidio suelen verse como equivocados o pecaminosos y producir en el paciente algún tipo de conflicto respecto a su familia o sus creencias religiosas (disonancia)

– Cuando se produce esa disonancia, el suicidio es menos probable.

• Objetivo: provocar esa disonancia durante la consulta, y luego buscar las razones que ayuden a resolverla de forma efectiva, mediante el análisis de las razones para no morir:

– Se pide al paciente que se centre en el impacto que tendría su suicidio en las áreas de su vida que más le interesen, normalmente la familia o sus creencias religiosas, formulándose preguntas concretas centradas en esas repercusiones

• "¿Qué pensaría mi hija pequeña cuando le dijeran que yo me he matado?”

• "Si me suicido, ¿iría directamente al infierno?"

ANÁLISIS DE LAS RAZONES PARA NO MORIR Freeman y Reinecke (1995)

"PROS“

"CONTRAS”

Acabar con mi sufrimiento

Acabar con el sufrimiento que doy a mi familia

Que falle en el intento y lo pase peor que ahora

Incertidumbre, miedo y dolor durante el suicidio.

El susto de mi familia cuando me encuentre

El sufrimiento de mi familia y amigos (culpabilidad, vergüenza, tristeza, ejemplo para mis hijos )

Problemas económicos para mi familia

No resolver el problema, huir, cobardía.

¿Y si me equivoco? Perder la posibilidad de resolver mis

problemas de otra manera

PROS Y CONTRAS DEL SUICIDIO Modificado de Sevillá y Pastor (1998, pág. 114)

OBJETIVOS COMUNES

• Como manuales de auto-ayuda – Suelen ser de fácil lectura, describiendo los conceptos y estrategias

terapéuticas con numerosos ejemplos para facilitar la comprensión – Muchos pacientes comienzan por consultar alguno de estos textos

• Útiles en algunos casos (mínima severidad)

– El terapeuta debe conocerlos y saber reconocer los que tienen unas adecuadas garantías científicas

• Como biblioterapia de apoyo – Para que el paciente, con su lectura, consolide lo aprendido en terapia – Para facilitar intervenciones con mínimo contacto terapéutico en

pacientes con dificultades para acudir a terapia.

• Valor didáctico para la formación de terapeutas – Los ejemplos de aplicación de las técnicas terapéuticas pueden servir

al terapeuta novel para adquirir conocimientos y recursos útiles para su práctica clínica.

BIBLIOTERAPIA

• Adaptación a texto de auto-ayuda de la terapia cognitiva de Beck (424 págs.)

– En el propio texto se señala que, como manual de auto-ayuda, debe utilizarse sólo con pacientes con un nivel leve de depresión

– Con pacientes con problemas más severos de depresión, el terapeuta puede ir seleccionando algunos capítulos, e ir usándolo como biblioterapia de apoyo de lo tratado durante las sesiones

– Evidencia de su utilidad con diferentes formatos de contacto terapéutico mínimo, con al menos una entrevista inicial y contactos periódicos, en algunos casos por teléfono

SENTIRSE BIEN David Burns (1990, 1996…. 2010)

• Un manual de autoayuda paso a paso (173 págs.)

– Describe de forma detallada un programa de tratamiento cognitivo conductual de la depresión

– Contiene numerosos ejercicios y ejemplos bastante adaptados a las peculiaridades de nuestra cultura

– Puede ser utilizado en formato de auto-ayuda y/o como biblioterapia de apoyo de las sesiones de terapia.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN Sevillá y Pastor (1996, 2007)

• Programa: “Aprendiendo a ser feliz… si me esfuerzo” (133 págs.)

• Es un cuaderno de trabajo en el que presentan todo el material de trabajo (ejercicios, actividades, tareas para casa, etc.) de cada una de las 12 sesiones que componen el programa.

• No sirve como material de auto-ayuda, sino que debe ser empleado en sesiones, guiadas por un terapeuta. También puede ser aplicado a nivel individual

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN GRUPO DE LA DEPRESIÓN (Díaz Sibaja y Comeche, 2010)

• Ha demostrado su eficacia para disminuir la sintomatología depresiva, el impacto de ésta en la calidad de vida, y para incrementar la satisfacción de los pacientes con trastornos depresivos.

www.psicologiadelasalud.es