DIAGNSTICO POR IMGENES EN PATOLOGA MAMARIA

Diagnstico en mamaMtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFASilvana F. CiardulloMdica Especialista en Diagnstico por Imgenesimagenesendiagnostico@gmail.com

1En la siguiente exposicin vamos a tratar el tema Diagnstico por Imgenes en Patologa Mamaria1OBJETIVOSReconocer el valor del screening en la deteccin del cncer de mama.Valorar la mamografa como el mtodo de eleccin en la deteccin.Conocer los parmetros tcnicos bsicos del estudio y la formacin de la imagen.Identificar las densidades normales en una mamografa.Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA TEMARIOIntroduccinScreening Deteccin tempranaLa MAMOGRAFAAlgunos aspectos tcnicos:El equipoLas proyeccionesLa imagenConclusionesCuestionarioBibliografa

Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA

1. IntroduccinEn las primeras dcadas del siglo XX, la mortalidad por cncer de mama era sumamente alta, consecuencia del diagnstico en estadios avanzados, la mayora con siembras a distancia.En Estados Unidos la incidencia era de aproximadamente 63.000 casos para 1961 y 69.000 para 1969 con una mortalidad aproximada de 37,9 y 43% (American Cancer Society).Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 1. Introduccin

Actualmente, la alta tasa de supervivencia del cncer de mama se apoya en su pilar fundamental: el DIAGNSTICO PRECOZ.Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA

2. ScreeningEl screening se define como un test en mujeres sin clnica sugerente de cncer mamario, sin exclusin de las mujeres con factores de riesgo y que distingue aquellas que tienen la enfermedad de las que no la tienen. No es un examen diagnstico. El objetivo es detectar la enfermedad subclnica.Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 2. Screening

El propsito del screening es disminuir la mortalidad, detectando el cncer de mama en cualquier estadio ms precoz y ms curable que el encontrado en ausencia de screening.Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 7Independientemente del grado histolgico, los tumores de 10 mm o menores tienen una tasa de sobrevida a 10 aos mayor al 90%.

3. MamografaLa MAMOGRAFA constituye la herramienta bsica en el screening de cncer de mama, y es el nico mtodo que ha demostrado un impacto significativo en la disminucin de la mortalidad por esta enfermedad (al menos del 30%).

Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 3. MamografaEs el estudio radiolgico de la glndula mamaria.1913Albert Salomon

1913BerlnAlbert Salomon

1945UruguayRal Leborgne

1960SueciaLazlo TabarDiagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 9Los inicios de la mamografa o mastografa como mtodo radiolgico se remontan a 1913 cundo Alberto Salomn radiografiaba piezas demastectomapara determinar la extensin del tumor. En 1945Ral LeborgneenUruguayle dio impulso al mtodo y caracteriz las microcalcificaciones. En la dcada de losaos 1960comenzaron los primeros ensayos randomizados de screening con el estudio del Plan de Seguros deNueva York, continuados por el de dos condados deSuecia, realizado por Lazlo Tabar, y otros desarrollados en distintos pases. Dichos ensayos demostraron que era posible disminuir la mortalidad por cncer de mama gracias a estos programas. 3. MamografaLas imgenes mamogrficas resultan de la interaccin del haz de fotones que emergen de un tubo de rayos X y el tejido en estudio, en este caso la mama.

Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 10Se considera mamografa de alta calidad aquella que con la menor dosis de radiacin posible, permite una definicin y un contraste ptimo de todo el parnquima mamario, siendo capaz de identificar ndulos de 3mm de dimetro y microcalcificaciones desde 0,2mm.Independientemente del grado histolgico, los tumores de 10 mm o menores tienen una tasa de sobrevida a 10 aos mayor al 90%.

4. Aspectos Tcnicos El Mamgrafoa. EL MAMGRAFO:

Arco basculanteTubo de rxPalas de compresinPortachasisPedalesMampara plomadaCuadro de mandos

Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 11La mamografa se realiza con un equipo de rayos X que consta de un generador de corriente y una columna con un brazo giratorio para poder obtener las distintas proyecciones radiogrficas, con un tubo de rayos X, un compresor y un receptor de imagen. El tubo de rayos X tiene generalmente un nodo de molibdeno que proporciona una abundante fuente de fotones de baja energa que junto con un filtro de molibdeno o rodio ayudan a realzar el bajo contraste de las estructuras y las focalizaciones del tejido mamario.

CRANEO-CAUDAL (CC)OBLICUA MEDIOLATERAL (OML)b. PROYECCIONES:4. Aspectos Tcnicos ProyeccionesDiagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 12Para el estudio de la glndula mamaria se practican dos proyecciones radiolgicas, la mediolateral oblicua yla craneocaudal de cada mama. Una buena proyeccin se obtiene con un buen posicionamiento y unabuena compresin y evitando la existencia de pliegues cutneos. En todas las proyecciones el pezn ha deser paralelo al receptor, y no ha de estar proyectado en la glndula mamaria.b. PROYECCIONES:

Oblicua mediolateral (OML)

4. Aspectos Tcnicos ProyeccionesDiagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 13Proyeccin mediolateral oblicua: Para realizar esta proyeccin se angular el brazo giratorio delmamgrafo 45 grados, donde esta el tubo, el compresor y el receptor. Esta proyeccin nos da unavisin panormica de toda la mama, visualizndose el msculo pectoral mayor, toda la glndulamamaria y el pliegue submamario.

Se debe rotar la mquina 45.Se coloca a la paciente mirando al mamgrafo. El borde lateral del trax debe estar alineado con el borde del portachasis.Pedir a la paciente que coloque la mano izquierda sobre la cabeza y levante la barbilla.Sujetamos la mama izquierda con la mano derecha e inmovilizamos el hombro izquierdo de la paciente con nuestra mano izquierda.La paciente debe inclinarse hacia delante y lateralmente.Cogeremos la mama pagndola al portachasis y comprimiremos con la pala a la vez que retiramos progresivamente nuestros dedos y comprobamos que no existan arrugas o pliegues.comprobaremos con el haz luminoso que:

El msculo pectoral cruza la placaEl pezn est de perfil.El ngulo inframamario se ve con claridad.No se observan pliegues cutneos.Colocaremos el brazo de la paciente por encima del portachasis sin que invada el campo a radiografiar.

La paciente retirar con su mano la otra mama para que no interfiera en la mamografa y girar la cabeza.

Indicaremos a la paciente que no respire y efectuamos el disparo detrs de la mampara plomada.

Liberamos la mama de la paciente y preparamos el aparato para la oblicua mediolateral de la otra mama.

4. Aspectos Tcnicos Proyecciones

b. PROYECCIONES:

Crneo-Caudal (CC)

Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 14Proyeccin craneocaudal: El bazo del mamgrafo esta a 0 grados. Los rayos x atraviesan la mamaen direccin craneocaudal. Esta proyeccin complementa a la proyeccin mediolateral oblicua.

Portachasis horizontal y elevado hasta la altura del ngulo inframamario.Paciente a unos 5-6 cm del mamgrafo, brazos colgando y pezn alineado con el centro del portachasis.Con la mano derecha separamos la mama izquierda de la pared torcica. Sujetamos le hombro izquierdo e inclinamos a la paciente hacia delante, rotando el trax unos grados.Con nuestras manos iremos estirando suavemente la mama haca el pezn a la vez que aplicamos la compresin con la pala. Sustituiremos nuestra mano por la pala evitando arrugas y/o pliegues de la piel.Colocaremos la cara de la paciente hacia la mama opuesta.Indicaremos a la paciente que no respire y efectuamos el disparo tras la mampara plomada.Inmediatamente despus liberamos la mama de la compresin y repetimos el proceso con la otra mama.

4. Aspectos Tcnicos La ImagenAire Grasa Agua Calcio Metalc. LA IMAGEN:Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 15La base fundamental para la aplicacin de los rayos X es la propiedad que poseen de atenuacin exponencial. En radiologa, la atenuacin, es una reduccin en la intensidad de un haz de rayos-X. La pelcula fotogrfica expuesta a los rayos X adopta una apariencia oscura; las zonas no expuestas a los rayos X aparecen blancas o plidas.El grado de penetracin de estos fotones en un determinado medio, depende de la naturaleza del medio y la energa de los fotones. Al atravesar un material pueden ser absorbidos o dispersados de su trayectoria. En gran medida, la atenuacin de rayos-X est determinada por la densidad del tejido; mientras ms denso el tejido, ms electrones contiene. Si todos los fotones fueran atenuados (o ninguno fuera trasmitido), no se vera imagen porque la pelcula sera totalmente blanca. Si todos los fotones fueran transmitidos (o ninguno fuera atenuado) no se vera imagen porque la pelcula sera totalmente negra. La diferencia en la atenuacin de la energa de fotones de los rayos-X por los diferentes tejidos es responsable del contraste en una placa de rayos-X, lo que permite que las imgenes sean vistas. 4. Aspectos Tcnicos La Imagen

CRANEO-CAUDAL (CC)OBLICUA MEDIOLATERAL (OML)c. LA IMAGEN:Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 16De fuera a dentro observaremos el pezn, la piel que es una lnea regular de aproximadamente 1 mm. de grosor, la capa grasa anterior surcada por lneas incurvadas mas densas que corresponden a los ligamentos de Cooper, el parnquima glandular de forma triangular con el vrtice en el pezn y de densidad variable, heterognea agua-grasa dependiendo de las proporciones de tejido fibroepitelial y adiposo, la capa grasa posterior y el pectoral mayor. 4. Aspectos Tcnicos La ImagenPROYECCIN OML:Msculo pectoral en angulacin correcta.Visualizacin del ngulo inframamario.Visualizacin clara del tejido glandular superiorVisualizacin clara del tejido graso retroglandular.Pezn visto de perfil sin superposicin o marcado con plomo.

14325Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 17Existen unos criterios de calidad para saber si las 2 proyecciones bsicas de la mama estn correctamenteposicionadas para poder hacer un buen diagnostico. En la proyeccin mediolateral oblicua el pectoral ha deocupar los 2/3 superiores de la placa, que garantiza el limite de la glndula mamaria y se ha de visualizar elpliegue submamario.4. Aspectos Tcnicos La Imagen PROYECCIN CC:Una proyeccin crneo-caudal de la mama debe tener los siguientes parmetros de calidad:Visualizacin clara del msculo pectoral en el margen de la imagen.Visualizacin clara del tejido graso retroglandular.Visualizacin clara del tejido medial de la mama.Visualizacin clara del tejido glandular lateral.

1234Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 18En la poyeccin craneocaudal si se visualiza el pectoral mayor tambin nos garantizael limite de la mama, pero esto es a veces dificultoso y cuando no se visualiza el pectoral para garantizarque se ha incluido el mayor volumen de la mama, se traza una lnea perpendicular al borde de la placahasta el pezn que ha de ser igual o inferior a un centmetro a la lnea perpendicular al pectoral mayor hastael pezn trazada en la proyeccin oblicua.4. Aspectos Tcnicos La Imagen

SENSIBILIDADPredominioFibroadiposaFibroglandularDispersoHeterogneamenteDensoExtremadamenteDensoDiagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 19En la evaluacin de una mamografa, debemos identificar en un primer momento, la distribucin del parnquima mamario. Existen cuatro patrones, esto tiene que ver con el porcentaje de tejido graso y tejido glandular. La imagen muestra, de izquierda a derecha, la proporcin de tejido glandular remanente, hasta 25%, del 25-50%, del 51-75% o mayor del 75%. En general, con el paso de los aos, aumenta la proporcin del tejido adiposo que reemplaza al tejido glandular. Sin embargo, es posible encontrar en pacientes jvenes con importante proporcin de tejido adiposo o pacientes de edad con abundantes remanentes glandulares.La mayor densidad del parnquima disminuye la sensibilidad del mtodo para la deteccin de lesiones. En estos casos, siempre debe complementarse la evaluacin con rastreo ecogrfico.4. Aspectos Tcnicos Proyecciones EspecialesPROYECCIONES COMPLEMENTARIASLaterales (mediolateral y latero-medial).Crneo caudal exagerada.Magnificadas.Otras: proyeccin del valle, rotada, etc.

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Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 20Estas dos proyecciones son las bsicas para la exploracin de la glndula mamaria, pero hay casos en que necesitaremos otras proyecciones adicionales para localizar, visualizar mejor los contornos y ampliar de tamao la lesin o lesiones focales detectadas. Estas proyecciones adicionales son: la proyeccin lateromedial, mediolateral, craneocaudal exagerada (o proyeccin de Cleopatra), intermamaria, compresin focalizada, axilar y la magnificacin.4. Aspectos Tcnicos Proyecciones EspecialesMAMA MASCULINAEs poco frecuente pero debemos tenerla en cuenta.El pectoral es mayor y la mama suele ser pequea.Se evala en las mismas proyecciones.

Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 4. Aspectos Tcnicos Proyecciones EspecialesTCNICA DE ECKLUNDLos implantes pueden enmascarar hasta un 85% de tejido mamario.Tcnica Eklund. Consiste en desplazar la prtesis haca el dorso de la mama dejndola fuera del plato de compresin.Pretende representar el mximo tejido mamario sin superposicin de la prtesis.

Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 224. Aspectos Tcnicos Proyecciones Especiales

OMLCCTECNICA DE ECKLUNDDiagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 23En las pacientes portadoras de prtesis mamaria se utiliza la tcnica de Ecklund, con el fin de separar el parnquima mamario de la prtesis y facilitar su evaluacin. Si las prtesis estn encapsuladas la maniobra es difcil e incluso imposible.4. Aspectos Tcnicos Proyecciones Especiales

OMLCCTECNICA DE ECKLUNDDiagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 24En las pacientes portadoras de prtesis mamaria se utiliza la tcnica de Ecklund, con el fin de separar el parnquima mamario de la prtesis y facilitar su evaluacin. Si las prtesis estn encapsuladas la maniobra es difcil e incluso imposible.4. Aspectos Tcnicos Mamografa DigitalMamgrafos convencionales en los que realizamos las mamografas en chasis con pantallas de fsforo fotoestimulable que pasaremos por lectores (CR: Computed Radiography)Equipos de adquisicin directa (DR: Digital Radigraphy)

Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 25La diferencia esta en el lugar en el que se detectan los rayos X una vez atravesada la mama. En la mamografa convencional o analgica el detector de imagen consta de un portachasis con parrilla antidifusora .En el chasis encontraremos la pelcula radiogrfica especifica para mamografa y una pantalla luminiscente que convertir la radiacin en fotones de luz que impresionaran la pelcula, Introduciremos el chasis en una reveladora y mediante un proceso qumico obtendremos una radiografa de la mama lista para el diagnostico. Para la mamografa digital indirecta (CR) se emplea el mismo mamgrafo que se utiliza para la mamografa convencional, la diferencia esta en el chasis, la pelcula tradicional es sustituida por una lamina luminiscente fotoestimulable, en la que la radiacin X va a provocar un cambio de energa en sus componentes. Se introduce en el digitalizador, dentro del cual, la lamina ser leda por un haz de lser rojo que captara los diferentes cambios de energa latentes en la lamina que sern convertidos en impulsos elctricos y transmitidos a una matriz donde se ira dibujando la imagen digital mamogrfica. La mamografa digital directa (DR) se realiza de la misma forma, pero ya no vamos a utilizar chasis ni pelcula ni lmina, sino un detector alojado justo debajo de la mama que recibir la radiacin una vez atravesada la misma4. Aspectos Tcnicos Mamografa Digital

Se puede manipular la imagen ajustando el brillo y el contraste.Podemos hacer magnificaciones de zonas concretas.Existen programas informticos que detectan anomalas de la mama, ayudando al diagnstico.Obtenemos la imagen en menos tiempo.Analgica DigitalDiagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 26Tiene las mismas aplicaciones clnicas que los sistemas de mamografa convencional: estudio y cribado del cncer de mama. Se usan las mismas proyecciones y se sigue usando la compresin pero tiene las siguientes ventajas:5. ConclusionesLa nica manera de prevenir el cncer de mama es mediante la prctica de la prevencin secundaria y la deteccin precoz: cuando lo podemos ver. Cuanto mas pequeo es el tumor, mayores son las posibilidades de curacin.El mtodo de screening es la MAMOGRAFA, complementaria del autoexamen y el examen fsico realizado por un especialista.Nuestro esfuerzo debe estar dirigido al perfeccionamiento tcnico y humano para lograr un diagnostico precoz y as evitar o retrasar la muerte.Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 27La nica manera de prevenir el cncer de mama es mediante la prctica de la prevencin secundaria y la deteccin precoz: cuando lo podemos ver. Cuanto mas pequeo es el tumor, mayores son las posibilidades de curacin. Las cifras muestran que mediante el screening disminuye el tamao y el estadio en que se diagnostica el cncer, generando una disminucin en el nmero de muertes por cncer de mama. En mujeres de ms de 49 aos, por ejemplo, la mortalidad puede disminuir hasta un 30%3.Actualmente disponemos de tecnologa digital y de alta resolucin, pero en la mayora de los centros de diagnstico se cuenta con excelentes mamgrafos dedicados. Nuestro esfuerzo debe estar dirigido al perfeccionamiento tcnico y humano para lograr un diagnostico precoz y as evitar o retrasar la muerte.6. CuestionarioCul es el objetivo del screening en cncer de mama?Mencione cuales son las proyecciones bsicas de una mamografa.En una paciente con implantes mamarios cul sera la tcnica a solicitar?Cul es la importancia de reconocer el patrn de densidad de una mama?Diagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA 7. BibliografaMara Viniegra, Melisa Paolino, Silvina Arrosi Cncer de mama en Argentina: organizacin, cobertura y calidad de las acciones de prevencin y control. Julio 2010 Presentacin OPS/OMS Argentina. http://www.msal.gov.ar/inc/descargas/Publicaciones/cancer_de_mama.pdfDres. Marcia Oliva, Eugenia Sartori, Csar Gotta Evolucin del diagnstico radiolgico de la mama: Su impacto en la morbimortalidad por cncer de mama. REV. ARGENT. RADIOL. 2004; 68: 161 http://www.rard.org.ar/numeros/2004_2/12oliva/oliva.pdfDr. Juan Carlos Acevedo B.; Dra. Bernardita Aguirre D.Beneficios del screening y del seguimiento mamogrfico en la mortalidad por cncer de mama Rev. Med. Clin. Condes - 2006; 17(4): 165 70 http://www.mastologia.cl/sitio/pto_docente/016_scrnng_seg_mamgfc.pdfDiagnstico en Mama. Mtodos de Diagnstico 1 - MAMOGRAFA