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MANEJO DE LA MANEJO DE LA AGITACION AGITACION
PSICOMOTRIZPSICOMOTRIZ
Dr. William Aguilar RiveraJefe Serv. Psiquiatría HNHU
Maestría y Doctorado en Neurociencias UNMSM.
Director de Asuntos Científicos de la Academia de Neurociencias del Perú (ANP).
Secretario de Asuntos Científicos de la Asociación Psiquiátrica Peruana(APP)
Agitación: generalidadesAgitación: generalidades
Es un síndrome
Es el resultado final de diversos factores.
Tiene presentación clínica variable
DefinicionesDefiniciones
AgitaciónAgitación:: Excesiva actividad motora o verbal Excesiva actividad motora o verbal
Agresión:Agresión: Conducta encaminada a causar daño a Conducta encaminada a causar daño a
objetos o personas mediante palabras o accionesobjetos o personas mediante palabras o acciones
ViolenciaViolencia: Agresión física contra otras personas: Agresión física contra otras personas
Intervención temprana de pacientes agitados para Intervención temprana de pacientes agitados para
evitar escalada de agresión o violencia evitar escalada de agresión o violencia
Objetivos del Tratamiento del Objetivos del Tratamiento del Paciente AgitadoPaciente Agitado
Controlar la agitación aguda
Optimizar el éxito del tratamiento a corto, mediano y largo plazo
Objetivos del Tratamiento del Objetivos del Tratamiento del Paciente AgitadoPaciente Agitado
Controlar la agitación aguda para reducir:
Riesgo de auto lesiónRiesgo de lesión a otrosComportamiento agresivoTiempo en estado agitadoNecesidad de contención físicaEstrés o dolor asociados a agitación
Objetivos del Tratamiento del Objetivos del Tratamiento del Paciente AgitadoPaciente Agitado
Optimizar el éxito del tratamiento a corto, mediano y largo plazo
Calmar al paciente sin sedarlo profundamenteEvaluación, diagnóstico y conducta más
acertadaProveer tratamiento temprano de la psicosis de
baseMinimizar el tratamiento de efectos adversosMotivar el cumplimiento subsecuente con la
terapia y la cooperación con los cuidadores
Agitación: un grupo difuso de Agitación: un grupo difuso de conductasconductas
EstereotipiasConductas disruptivasAumento global de la actividadHiperactividadInquietud Catatonias AutolesionismoAgresividad/violenciaAcatisia Escupir, gritar, deambular, etc
Signos y Síntomas: agitaciónSignos y Síntomas: agitación
Aumento de la actividad motora global
Incapacidad para permanecer quieto
Frotar/tocar objetos o partes del cuerpo
Aumento de la amplitud de movimientos
DesorganizaciónDesplazamiento
Propósito: incierto/distorsionado
Maladaptativo
Experiencia emocional negativa
Distractibilidad, hiperalerta
Signos de actividad autonómica aumentada
Diagnóstico:Diagnóstico:
Delirium/Demencia/epilepsiaDepresión/AnsiedadConsumo de sustanciasT. personalidadEfectos adversos de medicamentosEsquizofreniaTAB
Evaluación Evaluación Fuentes de información: el paciente, la
observación durante la entrevista, acompañantes
Debe permitir estimar el riesgo para el paciente/terceros
Debe permitir definir la urgencia y facilitar la escogencia de tratamiento
Requiere combinar diferentes dimensionesLa historia previa es fundamental
Evaluación ClínicaEvaluación Clínica
Grado I (conductas disruptivas)Baja amplitud, desplazamiento leve, frecuencia variable,propósito variable, organización variable, no peligro.(Conductas preformadas “liberadas”)
Grado II (inquietud/ hiperactividad)Amplitud leve-moderada, mayor desplazamiento, relativamenteorganizada, propósito relativamente conservado, peligro
potencial.
Grado III (Agitación propiamente dicha): Amplitud moderada-severa, desplazamiento, propósito no
evidente, desorganizada, peligro inminente.
Evaluación Grado IEvaluación Grado I
Ocasional
No intervención sistemática, intervención conductual
Ocasional
No intervención sistemática, intervención conductual
Frecuente
Intervención conductual, considerar intervención farmacológica
Frecuente
Intervención conductual, considerar intervención farmacológica
Evaluación Grado IIEvaluación Grado II
Ocasional Intervención conductual y farmacológica (preventiva), posiblemente oral
FrecuenteIntervención farmacológica urgente, considere mantenimiento
Historia de progresión a agitación franca, violencia/agresión
Intervención de urgencia, probablementeparenteral. Alertas a necesidad de aislamiento
Evaluación Grado IIIEvaluación Grado III
Ocasional
Intervención farmacológica de urgencia, usualmente
parenteral
Frecuente
Intervención de urgencia, mantenimiento, prevención de futuros episodios
Historia de violencia/agresión
Intervención de urgencia, parenteral. Mantenimiento oral. Considere aislamiento “preventivo” para observación.
Posibles indicadores riesgo para Posibles indicadores riesgo para conducta agresiva/violenta conducta agresiva/violenta inminentesinminentes Tenso No mira al examinador, evasivo, recorre el lugar con
la mirada
Arquea el cuerpo Se desplaza de manera más amplia/se levanta
repetidamente
Gestos amenazantes Verbalizaciones amenazantes Tono de la voz
Lenguaje no verbal expresa ira, disforia, miedo, etc. Historia previa de agresión/violencia
1: Paciente agitado con alteración del nivel de conciencia (excluir delirium).
Preguntar consumo de drogas o fármacos:Si; Consumo reciente (intoxicación).Si; No consumo reciente (abstinencia).No; Pasar a la siguiente pregunta.
Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial
2. Hay historia de deterioro cognitivo:
Si; (demencia)No; Pasar a la siguiente pregunta;Historia de bajo CI,Si; (retraso mental),No (otros trastornos mentales orgánicos).
Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial
Algoritmo de agitación Algoritmo de agitación psiquiatricapsiquiatrica
3. Paciente agitado sin alteración del nivel de conciencia:
Hay delirios y/o alucinaciones;Si :(Síndrome psicótico: Esquizofrenia,
manía)No: pasar a siguiente pregunta.Estrés ambiental agudo reciente:Si; pasar a sgte pregunta
Algoritmo de agitación Algoritmo de agitación psiquiatricapsiquiatrica
Historia de episodios previos:Si, (Trastorno de la personalidad)No; (Agitación reactiva).Si no hubo un estrés ambiental
agudoHay síntomas de pánico:Si, (crisis de angustia).No, (otros trastornos psiquiátricos).
TratamientoTratamientoIntervenciones ambientales
◦Permitir la expresión de los pensamientos y sentimientos
◦Actitud de interés y serenidad
Restricción por la fuerza
Agentes sedantes no específicos (inicio temprano)◦Lorazepam vs antipsicóticos
BenzodiacepinasBenzodiacepinasLorazepam y MidazolamLorazepam y Midazolam
Sedación no específicaConfiable absorción intramuscularVida media de 10 a 20 horasNo tiene metabolitos activosDosis de 0.5 a 2 mg cada 1-6 horas (vía
oral, IM, IV)Tratamiento de los síntomas de
abstinencia de alcohol y sedantes
• Rápido inicio del efectoRápido inicio del efecto
• Calmar al paciente sin sedación profunda Calmar al paciente sin sedación profunda
• Bajo riesgo de alteraciones agudas del Bajo riesgo de alteraciones agudas del movimientomovimiento
• Bajo riesgo de hipotensiónBajo riesgo de hipotensión
• No genere disforiaNo genere disforia
• Transición efectiva y bien tolerada desde el I/M Transición efectiva y bien tolerada desde el I/M al tratamiento v/o de mantenimientoal tratamiento v/o de mantenimiento
Perfil ideal de un antipsicótico
parenteral
Perfil ideal de un antipsicótico
parenteral
Posibilidad de mejorar la Posibilidad de mejorar la adherencia al tratamiento de adherencia al tratamiento de
mantenimientomantenimiento
Haloperidol vs ZiprasidonaHaloperidol vs Ziprasidona
Diferencias significativas a favor de
Ziprasidona en las siguientes escalas
Escala BPRS (p<.05)
Item de agitación de la escala BPRS (p<.01)
Impresión clínica global –severidad
(CGI-S) (p<.01)
Menores efectos adversos extrapiramidales
y anticolinérgicos con Ziprasidona
Ziprasidona IM vs Haloperidol IMRandomizado y abiertoMejoría en CGI-S (severidad)
Cambiopromediodesde la línea de
base
Ultima IM: última inyección IM en los días 1, 2 o 3
Ultima IM previa a la primera dosis oral
7º díaFinal
MANEJO DE LA MANEJO DE LA AGITACION AGITACION
PSICOMOTRIZPSICOMOTRIZ
Dr. William Aguilar RiveraJefe Serv. Psiquiatría HNHU
Maestría y Doctorado en Neurociencias UNMSM.
Director de Asuntos Científicos de la Academia de Neurociencias del Perú (ANP).
Secretario de Asuntos Científicos de la Asociación Psiquiátrica Peruana(APP)