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Manejo de
Dislipidemia1° CURSO: “DESAFÍOS EN LA DIETOTERAPIA DEL PACIENTE
CON DIABETES MELLITUS”
Dra. Alejandra Toro Lucero.
Médico Universidad de Chile
Bióloga en Bioprocesos Universidad Católica
Santiago, 20 de Abril de 2017
INTRODUCCIÓN
Lípidos… ¿Son “tan malos”?
Son macromoléculas orgánicas, escasamente
solubles en agua, que incluyen una amplia
variedad de compuestos…
Grasas y ácidos grasos en la Nutrición Humana. FAO 2010
Colesterol
Manual de Dislipidemias: Metabolismo y Clínica. Mediterráneo 2016.
Principales rutas metabólicas y homeostasis del Colesterol corporal.
Desarrollo y crecimiento
tisular
Biosíntesis corporal
endógena de colesterol
(1 g/día)
Excreción corporal de
colesterol (intestino, piel)
(1 g/día)
Conversión a otros
productos de excreción
corporal
(700 mg/día)
Absorción intestinal de
colesterol dietario y biliar
(700-900 mg/día)
Pool corporal de
colesterol
(80-100 g)
Lipoproteínas
Manual de Dislipidemias: Metabolismo y Clínica. Mediterráneo 2016.
Clasificación, tamaño y composición general de las lipoproteínas.
Quilomicrones VLDL LDL HDL
Densidad (g/ml) < 0,96 0,96-1,006 1,019-1,063 1,063-1,210
Tamaño (nm) 70-1.200 25-80 18-25 7-10
Composición (%)
Triglicéridos 85-90 50-65 10-15 5-15
Colesterol 3-7 15-25 40-50 16-24
Fosfolípidos 7-8 20-28 20-28 32-43
Proteínas 1-2 7-10 20-22 33-35
HDL: ¿Por qué es bueno?
Propiedades funcionales
Transporte reverso de colesterol.
Actividad antioxidante.
Acción antiinflamatoria y modulación de la inmunidad
innata.
Efecto antitrombótico y antiagregante plaquetario.
Actividad vasodilatadora y preservación de la función
endotelial.
Efecto antiapoptótico.
LDL: ¿Qué tiene de malo?
Niveles persistentemente
elevados de LDL +
Inflamación crónica +
Estrés oxidativo
MODIFICACIÓN QUÍMICA DE LDL:
Oxidación y ↓ de su afinidad por LDLR.
Ligandos de recetores scavenger presentes en
macrófagos de la pared arterial.
La captación de LDL oxidadas y el depósito intracelular macrofágico de
colesteriol en la íntima arterial es un fenómeno PROGRESIVO Y NO
REGULADO por mecanismos homeostáticos.
DEFINICIÓN Y TIPOS DE
DISLIPIDEMIA.
Definición
“Conjunto de patologías caracterizadas
por alteraciones de los niveles sanguíneos
de las lipoproteínas, alcanzando valores
que significan un riesgo para la salud de
un individuo”
Manual de Dislipidemias: Metabolismo y Clínica. Mediterráneo 2016.
Clasificación Clínica.
http://www.smschile.cl/documentos/cursos2008/atencionprimaria/Dislipidemias.pdf
Etiopatogenia
Manual de Dislipidemias: Metabolismo y Clínica. Mediterráneo 2016.
Causas genéticas y secundarias de dislipidemias.
Genéticas Secundarias
- Hipercolesterolemia
familiar.
- Hipercolesterolemia
poligénica.
- DLP familiar
combinada.
- Disbetalipoproteinemia.
- HiperTGC familiares.
- Defectos genéticos de
HDL.
Patologías Factores ambientales Drogas
- Obesidad.
- Diabetes melllitus.
- Hipotiroidismo.
- Sd. Nefrótico.
- Insuficiencia renal.
- Mesenquimopatías.
- Colestasia.
- Dieta inadecuada.
- Sedentarismo.
- Tabaquismo.
- Alcohol.
- Estrógenos.
- Progestágenos
androgénicos.
- Anabólicos
androgénicos.
- TAR.
- Glucocorticoides.
- Asparaginasa.
DLP 2° a DM: Factores Etiológicos.
Resistencia a la Insulina
Incapacidad frenar
lipólisis.
↑ AGL
↑ Síntesis y secreción
de VLDL
↑ Actividad de CETP
(↑ paso de TGC hacia
HDL y LDL)
↑ Afinidad por la LH
siendo remodeladas.
LDL: pequeñas y densas, con
menor afinidad por LDLR.
HDL: cambios estructurales
que conducen a la
desintegración.
DISLIPIDEMIA
“ATEROGÉNICA”
HiperTGC, ↓ HDL e
↑ LDL densas y
pequeñas.
Hiperinsulinemia
Esteatosis hepática.
Hipersecreción de VLDL.
↑ Síntesis endógena
hepática de AG y
TGC.
Manual de Dislipidemias: Metabolismo y Clínica. Mediterráneo 2016.
EVALUACIÓN CLÍNICAANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO Y LABORATORIO
ANAMNESIS MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
SÓLO EN DLP PRIMARIAS
(GENÉTICAS) GRAVES: Xantomas.
Antecedentes mórbidos.
Antecedentes familiares.
Medicamentos (corticoides,
estrógenos).
Anamnesis nutricional.
Actividad física.
Hábitos:
Ingesta de alcohol
Tabaquismo
DIAGNÓSTICO: Perfil lipídico.
Norma técnica: Dislipidemias. MINSAL 2000.
Niveles lipídicos deseables.
Guía Clínica AUGE: Examen Medicina Preventiva. MINSAL 2013.
Cualquier nivel de LDL > 100 sería aterogénico,
pero la meta debe establecerse en base al RCV.
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Tera
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Enfoque de Riesgo para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares. Consenso 2014. MINSAL.
TRATAMIENTO¿CUÁNDO TRATAR?, OPCIONES DE TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
Estrategias principales
Modificaciones dietarias.
Promoción de la actividad física moderada regular.
Reducción del peso corporal si existe
sobrepeso/obesidad, o mantención si se encuentra
en rango aceptable.
Suspensión tabaquismo.
Ejercicio:
Beneficios:
1. ↓ 10% TGC.
2. ↑ 5% HDL
3. NO reduce los niveles de LDL, pero los hace menos
aterogénicos.
Indicación: 150 minutos/semana, 20 minutos
mínimo en cada sesión, máximo cada 2 días.
TRA
TAM
IEN
TO F
AR
MA
CO
LÓG
ICO
Diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes mellitus 2. Guía ALAD 2009.
↓ Síntesis de colesterol, ↑ LDLR y ↑ depuración del LDL.
└ Menor disponibilidad de colesterol hepático: ↓ TGC y ↑ HDL.
└ Capacidad para ↓ LDL 30-60% y TG 10-30% , ↑ HDL 5-15%.
Efectos pleotrópicos
En orden decreciente, su potencia terapéutica máxima corresponde a:
Rosuvastatina, Atorvastatina, Simvastatina, Lovastatina, Pravastatina y
Fluvastatina.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Estatinas
Inhibidor de la absorción del colesterol a nivel intestinal.
MONOTERAPIA: ↓ TG en 5-10%, sin efecto significativo
sobre el HDL.
CON ESTATINAS: ↓ LDL en forma significativa.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Ezetimibe
Efectos:
↑ Síntesis de HDL (5-20%).
↓ LDL (5-15%).
↓ TG (20-40%).
¿Son todos iguales?
Gemfibrozilo, Fenofibrato: mayor
eficacia sobre TG (20% a 30%) y
HDL (5% a 10%).
Bezafibrato, Ciprofibrato: mejor efecto sobre LDL.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Fibratos.
Combinación estatinas y fibratos:
Potencia ↓ LDL y contribuye a ↓ TGC y LDL
densas y ↑ HDL.
Pero…
NO tiene evidencias de beneficio CV
demostrado.
↑ RAM sobre musculatura con riesgo de
daño renal 2dario (rabdomiolisis).
Combinación más segura: estatina y fenofibrato.
Efectos:
↓ Síntesis y secreción de VLDL .
Aceleran el catabolismo de triglicéridos.
Efecto sobre LDL y HDL no es significativo, siendo especialmente
útiles en reducir TGC.
Dosis: altas, > 4 g/día, para lograr su efecto de disminuir TGC.
Pueden ser usados en combinación con estatinas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Omega 3.
Manejo de la hipercolesterolemia
aislada.
DROGAS DE ELECCIÓN: Estatinas.
Si no se logra objetivo terapéutico… Elevar la dosis de
estatinas.
Si aún así no le logra la meta terapéutica… 1° Opción:
Asociación con Ezetimibe (Simvastatina 40 mg +
ezetimibe 10 mg, Vytorin ®) o eventualmente con
resinas.
La asociación con fibratos NO esta indicada.
Manejo de la hiperTGC aislada.
MNF:
1) Dieta estricta baja en grasas, en HdC especialmente refinados, y
exenta de alcohol.
2) Actividad física. dar muy buenos resultados en la reducción de
TGC.
Si niveles persistentemente altos de TGC plasmáticos a pesar de la
dieta estricta o ante niveles superiores a 500 mg/dl: Fibratos.
De preferencia: Gemfibrozilo (más acción sobre TGC).
Excepción: Insuficiencia hepática o renal significativa.
Alternativa: Dosis altas de Omega 3.
Manejo de la DLP Mixta.
Prevención Primaria: Estatinas.
Prevención secundaria: Estatina en dosis mayor a las habituales
(acción sobre colesterol y TGC + efectos pleotrópicos).
TGC ≥ 150mg/dL: Objetivo 1° es logro de las metas
de LDL según RCV
TGC > 500mg/dL y especialmente > 1000mg/dL:
meta primaria es la reducción de TGC a cifras
menores de 500mg/dL para la prevención de
pancreatitis aguda
Hipertrigliceridemia severa
Riesgo Pancreatitis Aguda: ALTO desde niveles >
500 mg/dl y MÁXIMO con niveles > 1000 mg/dl.
Manejo: Fibratos y/o suplementos de ácido
graso omega 3 en altas dosis.
Combinación de fibratos + estatinas: Alto riesgo
de alza de TA, miositis y rabdomiolisis.
CASO CLÍNICO
M.S.R. 65 años.
Ant. médicos: DMIR (diagnosticado hace 15 años, 5 años con insulina), HTA,
DLP mixta; Obesidad Grado II.
Ant. Qx: (-)
Tabaquismo: (-), OH: (+) 3-4 cervezas/día.
Alergias: (-)
Actividad física: (-)
Alimentación: consumo alto de HdC refinados, fibra escasa, embutidos.
Fármacos: LST 1-1, HCTZ ½-0, Carvedilol 6,26 1-1, ATV 20 mg 0-1, NPH 10-20 U,
MTF 1-1-1.
Laboratorio (Marzo/17): Función renal normal, GOT 75, GPT 80, GGT 120, FA 160,
Glicemia 150, HbA1c 8,0%, TGC 850, LDL 100, HDL 30.
¿Manejo?
1) MNF
2) Fármacos
CONCLUSIONES
Paciente Diabético…
Dislipidemia aterogénica: HiperTGC, ↓ HDL e ↑
LDL densas y pequeñas.
Importancia MNF.
Metas terapéuticas… RCV alto: LDL <70, TGC
<150.
¿Cuándo derivar a médico?
BIBLIOGRAFÍA
Manual de Dislipidemias: Metabolismo y Clínica. Arteaga Antonio, Maiz Alberto, Rigotti AttilioCortés Víctor. Mediterráneo 2016.
Grasas y ácidos grasos en la Nutrición Humana. FAO 2010. Disponible en: http://www.fao.org/3/a-i1953s.pdf
Clase Dislipidemias Dr Alberto Maiz, SMS 2008. Disponible en: http://www.smschile.cl/documentos/cursos2008/atencionprimaria/Dislipidemias.pdf
Norma técnica: Dislipidemias. MINSAL 2000.
Clase Dislipidemia, ECNT INTA 2016.
Enfoque de Riesgo para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares. Consenso 2014. MINSAL.
Guía Clínica AUGE: Examen Medicina Preventiva. MINSAL 2013.
Puesta al día en el Manejo de la Dislipidemia. Kunstmann S, de Grazia R. Rev. Med. Clin. Condes, 2012; 23(6) 681-687.
Diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes mellitus 2. Guía ALAD 2009.
https://www.cdc.gov/diabetes/prevention/pdf/spanish/sp_posthandout_session2.pdf
Anexos
Ácidos Grasos… ¿Saturados?
¿Insaturados? AG saturados: no poseen dobles enlaces.
AG monoinsaturados: un doble enlace
AG poliinsaturados: poseen dos o más dobles enlaces.
¿Y esto en qué se traduce?
Manual de Dislipidemias: Metabolismo y Clínica. Mediterráneo 2016.
Triglicéridos
Manual de Dislipidemias: Metabolismo y Clínica. Mediterráneo 2016.
DLP 2° a DM: Factores Etiológicos.
Alteración Funcionalidad de LpL Glicación y peroxidación de lipoproteínas y receptores
lipoproteicos.Insulina: estimula síntesis LpL y su
traslocación hacia la superficie hacia
la superficie del endotelio.
Déficit Absoluto de insulina:
↓↓↓ Catabolismo de las lipoproteínas
ricas en TGC y una ↑↑↑ de ellos.
Consecuencia de… Hiperglicemia
sostenida + Estado pro-oxidativo
asociado a la condición diabética.
Interferencia con: Catabolismo de LDL
y de los remanentes.
Manual de Dislipidemias: Metabolismo y Clínica. Mediterráneo 2016.
