Manejo de Infecciones Por Samr

MANEJO DE INFECCIONES POR SAMR-CO DE LA COMUNIDAD

EN LA ERA DE LA METICILINA RESISTENCIA

INTRODUCCION:

Las infecciones por Staphylococcus Aureus Meticilino resistente de la comunidad (SAMR-CO) son cada vez más frecuentes en distintas áreas del mundo. Es descripto por primera vez en los años ’60 asociado a infecciones en trabajadores de la salud y en pacientes en contacto con servicios sanitarios. El primer reporte de infección por SAMR-CO en niños sanos sin factores de riesgo fue publicado en la década del ’80. A partir de los ’90 este germen ha emergido como importante causa de infecciones en la comunidad, especialmente en infecciones de piel y partes blandas y en pacientes sin factores de riesgo (internación > 48 horas, cirugía, diálisis, antibióticos previos, o contactos con personal de salud).Desde el punto de vista bacteriológico, el SAMR- CO es resistente a β- lactámicos (Penicilina y Cefalosporinas), pudiendo estar acompañada de resistencia a otros grupos antibióticos (Macrólidos, Clindamicina) presentando buena sensibilidad a Trimetroprima-sulfametoxazol (Tms).

EPIDEMIOLOGIA:

En Argentina se identifican infecciones por SAMR-CO a partir del año 2004 en la provincia de Buenos Aires, en ese momento la tasa del mismo llegaba al 42% comparable a los datos de la bibliografía internacional. Las cifras en el resto del país eran escasas ya que se trataba solo de reportes aislados.En los años 2006 a 2007 se realizó un estudio prospectivo y multicéntrico en 9 diferentes centros (Ciudad Autónoma y Conurbano de Buenos Aires, Mar del Plata, Rosario, Santa Fe, Corrientes, Resistencia y Jujuy ) , estudiándose 840 infecciones por Staphylococcus Aureus , de los cuales el 61% fueron SAMR-CO. En Tucumán los primeros casos en niños aparecen en 2006, cuando se documentan 23 episodios de infecciones invasivas por Staphylococcus Aureus de ellas 4 son SAMR. En el año 2007 de 18 infecciones invasivas, 3 son SAMR y 1 de las cepas se acompañó de resistencia a Eritromicina y Clindamicina. En el periodo 2005 a 2010 el Laboratorio de Bacteriología del Hospital del Niño Jesús realizó un estudio de vigilancia de la sensibilidad de St. aureus en pacientes ambulatorios, observando un aumento progresivo de la resistencia a Meticilina. Como se ve en el Grafico 1, en el año 2005 la resistencia era inferior al 10%, cifra que se duplica en el año 2007. A partir del año 2008 el aumento es muy marcado llegando en el año 2010 a un 60% de resistencia.

Grafico 1

ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS

El SAMR-CO, presenta diferencias tanto de sensibilidad como otros factores toxigenicos en relación al SAMR intrahospitalario.Estas cepas de la comunidad muestran resistencia a Cefalotina y son sensibles a Trimetroprima/sulfametoxazol (Tms) y Vancomicina de manera uniforme. En un alto porcentaje muestran buena sensibilidad a Clindamicina, Rifampicina, Macrólidos, Linezolid, Tetraciclinas y Gentamicina.

La resistencia a Clindamicina y Macrolidos es variable por lo cual debe ser vigilada en cada centro. En cuanto a los factores toxigénicos, la toxina de Panton-Valentine esta siempre presente en estas cepas y la misma es responsable de las lesiones necrotizantes en piel y pulmón.

El mecanismo de resistencia a Cefalotina es por alteración del sitio de unión (PBP). La resistencia a Cefalotina in vitro se prueba con disco de Oxacilina por ser una droga más estable.En cuanto al mecanismo de resistencia para los Macrólidos, Lincosamidas (Clindamicina) y Estreptogramina B (Quinupristin-Dalfopristin) el mas frecuente es la modificación del sitio de acción en los ribosomas, produciendo un importante impacto clínico, por la emergencia de resistencia intratratamieno.

El mecanismo mencionado en MLS (Macrolide Lincosamine Streptogramin) es una metilasa inducible. Esta resistencia inducible para Macrólidos, Lincosamidas y Estreptograminas no se detecta usando los test estándar de susceptibilidad a los antimicrobianos, sino a través de la técnica de D-test (ver Figura 1 y 2), llamada así porque la zona de inhibición se presenta en forma de D.

N = 1114. Período: 2005 – 2010.

Figura 2- Imagen de D test (-)

Figura 2. Imagen de D test (-)

En la Figura 1 el disco que no tiene halo alrededor es la Eritromicina (izquierda) y el que presenta un halo en forma de D es la Clindamicina (derecha), es decir que la Eritromicina induce al germen a hacerse resistente a Clindamicina. Esta Técnica se llama D Test (+). Si el halo fuera redondo sería D test (-), no hay inducción. (Figura 2)

En el año 2010 sobre un total de 328 cepas de St. aureus de la comunidad se encontró que 111 cepas (34%) presentaron resistencia a Clindamicina de los cuales 96% fueron D test (+).

Grafico 2

En el año 2010 sobre un total de 328 cepas de St. aureus de la comunidad se encontró que 111 cepas (34%) presentaron resistencia a Clindamicina de los cuales 96% fueron D test (+). Ver Grafico 2

En nuestro hospital se estudió el perfil de resistencia de los SAMR en pacientes ambulatorios durante el año 2010 (ver Gráfico 3)

Grafico 3

Este estudio mostró que la resistencia a Cefalotina se acompaña de resistencia a otros antibióticos como los Macrolidos, Lincosamidas y en menor proporción a Gentamicina. Se vio buena sensibilidad a Tms, Rifampicina, Tetraciclinas, Vancomicina y Teicoplaninas.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

El espectro clínico de las infecciones por SAMR-CO es variado e indistinguible desde el punto de vista clínico de las causadas por Staphylococcus Aureus Meticilino sensible (SAMS) e incluye:

1- Colonización asintomática2- Infección de piel y partes blandas3- Infecciones invasivas

1- Colonización asintomática: Es el hallazgo casual de SAMR en fosas nasales, siendo la localización más frecuente. También se lo puede encontrar en faringe,

perineo, recto, vagina, axila. Su presencia se ha considerado un factor de riesgo para infecciones subsecuentes, pudiendo estar ausente en pacientes con infección activa.

2- Infección de piel y partes blandas (IPPB): La más frecuente son los abscesos, seguidos por impétigo y celulitis. El rol de SAMR en la celulitis que no presenta supuración es poco claro.

Se clasifican en:

Infecciones no complicadas Infecciones complicadas

a) Impétigob) Forúnculoc) Absceso simple (< 5 cm)d) Celulitis sin compromiso

sistémico

a) Menores de 6 mesesb) Presencia de enfermedad de basec) Celulitis con compromiso sistémicod) Absceso > de 5 cme) Infección profunda de tejidos

blandos que requiere cirugía extensa

f) Piomiositisg) Infección necrotizante

Las categorías e, f y g son infecciones invasivas.

3- Infecciones invasivas: son menos comunes e incluyen las siguientes patologías

a. Neumonía necrotizante y Empiema pleuralb. Sepsisc. Bacteriemia y endocarditis infecciosad. Infecciones músculo esqueléticas (Piomiositis – Osteoartritis)e. Fascitis necrotizantef. Infecciones de SNC (meningitis, absceso cerebral, empiema subdural , absceso

espinal epidural) y trombosis venosa sépticag. Púrpura fulminans – Shock tóxico

El compromiso articular por SAMR-CO es menos frecuente. Las osteomielitis son la localización más frecuente, suelen acompañarse de abscesos subperiósticos.

TRATAMIENTO:

I. Infección de piel y partes blandas (IPPB):

Se recomienda tomar cultivos de rutina en abscesos y material purulento de lesiones cutáneas. La muestra debe obtenerse por punción aspiración de lesiones intactas y ampollas y muestras obtenidas por drenaje quirúrgico.

Infecciones no complicadas: Impétigo, Abscesos y forúnculos

A. En pacientes con Impétigo (pequeña extensión) y lesiones secundariamente infectadas (eczemas, úlceras y laceraciones): Mupirocina 2% en forma tópica durante 5 a 7días.

B. Abscesos y forúnculos: el tratamiento consiste en drenaje de los mismos y tratamiento antibiótico.

Absceso simple (<5 cm): el tratamiento consiste exclusivamente en drenaje quirúrgico, solo se sugiere indicar tratamiento antibiótico con Tms 10 mg/kg/día vía oral durante 5 días si el paciente no puede ser controlado.

Se recomienda indicar antibióticos en caso de abscesos más alguna de las siguientes condiciones agregadas:

Lesión severa , extensa o que compromete múltiples sitios Localización en sitios de difícil acceso quirúrgico ( cara , manos y

genitales) Rápida progresión en presencia de celulitis y/ o flebitis Signos y síntomas de enfermedad sistémica Comorbilidad asociada , HIC Edad: extremos de la vida Falta de respuesta al drenaje.

C. Celulitis (manejo ambulatorio):

Celulitis con secreción purulenta Celulitis sin secreción purulentaMayor probabilidad de presencia de

SAMR- CO Tratamiento: Drenaje +Tms a 10 mg/kg/día por vía oral 5 a 10 días

Considerar posibilidad de SAMR-CO y EGA.Tratamiento: Tms 10 mg/kg/día +

Amoxicilina a 50mg/kg/día durante 5 a 10días

Otra alternativa de tratamiento en niños >8 años son las Tetraciclinas.Dosis recomendadas es 4 mg/kg inicialmente, luego 2 mg/kg/dosis cada 12 hs (tabletas

de 100mg).

El agregado de Amoxicilina se debe a que Tms no es efectivo para infecciones por EGA. Los tratamientos acortados se recomiendan en pacientes con drenaje y buena evolución. Si el drenaje no es posible o tiene mala evolución se indica 10 a 14 días de tratamiento. Se recomienda control evolutivo a las 48 hs si presenta extensión de las lesiones o aparición de de síntomas generales se debe evaluar internación. Si el paciente presenta signos de toxicidad sistémica o mala respuesta a los Betalactámicos cubrir SAMR:

Clindamicina, Vancomicina. No se recomienda sinergia con Rifampicina ni su uso como Monoterapia.

D. Infecciones Severas: profundas, necrotizantes Infecciones asociadas a traumatismos y quemaduras: (internación)

Tratamiento quirúrgico : debridamiento y/o drenaje

ATB: Vancomicina es la droga de elección en infecciones severas.

Si el paciente está estable, sin signos de bacteriemia o de infección endo-dovascular se puede iniciar tratamiento con Clindamicina. Una alternativa terapéutica es el Linezolid VO/EV. (Consulta con especialista)

3. Infecciones Invasivas

I. Manejo de Bacteriemia – Endocarditis

Bacteriemia no complicada : Pacientes con hemocultivos positivos (habiendo descartado Endocarditis) , ausencia de implantes cardíacos , que presentan Hemocultivos de control realizados a los 2-4 días de iniciado el tratamiento sin evidencia de crecimiento de SAMR ; con defervecencia de la fiebre a las 72 hs del tratamiento y sin focos metastásicos de infección. Tratamiento: Vancomicina 14 días

Indicaciones de Ecocardiograma en un paciente con bacteriemia por SAMR:

Bacteriemia por SAMR sin foco clínico

Bacteriemia persistente ( duración > 72 hs)

Portador de una cardiopatía

Signos clínicos sugestivos de Endocarditis.

En adultos se prefiere el uso de Eco transesofágico

Endocarditis : Tratamiento Vancomicina 6 semanas

Clindamicina y Linezolid no se recomiendan para foco endovascular en Pediatría. No se recomienda sinergia con Gentamicina ni Rifampicina

II. Neumonía

Neumonía grave adquirida en la comunidad: Se la define por la presencia de alguna de las siguientes situaciones:

Requerimiento de Terapia Intensiva: Hipoxemia severa (con o sin necesidad de ARM)

Shock séptico. Infiltrados cavitarios , sugestivos de neumonía necrotizante , compromiso

pulmonar bilateral Empiema

Tratamiento sugerido:

Vancomicina EV, hasta el resultado de los cultivos donde se adecuará según sensibilidad. En caso de empiema el tratamiento debe acompañarse de drenaje adecuado.

En pacientes que ingresan con Neumonía de probable etiología estafilocóccica, sin signos de toxicidad, el tratamiento empírico sugerido es Clindamicina 40 mg/kg/día EV.

III. Infecciones osteoarticularesIV.Osteomielitis El tratamiento debe ser parenteral, seguida luego por la vía oral cuando el paciente se encuentra estable clínicamente y con reactantes de fase aguda en descenso. El ATB debe ir acompañado de drenaje de abscesos y colecciones acompañantes.Tratamiento sugerido:

Clindamicina 40 mg/kg/día EV cada 6 horas adecuando luego según sensibilidad. Tiempo de tratamiento: para osteomielitis hematógena aguda es de 4 a 6 semanas. En presencia de complicaciones deberá extenderse a un mínimo de 8 semanas, y eventualmente hasta 3 meses especialmente si no se realizó debridamiento quirúrgico.

La Vancomicina debe reservarse para los pacientes con Sepsis.

Otras alternativas de tratamiento en pacientes con infección no controlada son: Daptomicina 6mg/kg/EV cada 24 hs y Linezolid 600mg cada 12 hs para niños > 12 años y 10 mg/kg/día cada 8 hs para niños <12 años de edad.

Para completar tratamiento por vía oral puede utilizarse: Tms + Rifampicina, Clindamicina, Minociclina, o nuevas Quinolonas dependiendo del patrón de susceptibilidad.

Recordar que el tratamiento empírico inicial debe ser revalorado teniendo en cuenta la evolución clínica y resultados de cultivos. Si el gérmen es meticilinosensible, sensible a Cefalotina, deberá rotarse a esta droga con tranquilidad.

Artritis Séptica

Es indispensable el drenaje y/o cirugía de la articulación afectada. El tratamiento se realiza con mismos antibióticos que en Osteomielitis. La duración es de 3-4 semanas.

V. Infecciones del SNC

MeningitisMeningitis asociadas a

shuntAbsceso cerebral,

Empiema subdural, Absceso espinal

Vancomicina 60 mg/kg/día EV cada 6 horas 14 días

Algunos expertos recomiendan sinergia con

Rifampicina.Alternativas: Linezolid;

Tms

Se debe complementar el tratamiento antibiótico con la remoción del shunt, que

deberá ser recolocado luego de la esterilización del LCR.

Valoración neuroquirúrgica para oportuno drenaje

Vancomicina 60 mg/kg/día EV c/ 6 horas. Algunos

expertos recomiendan sinergia con Rifampicina.

Alternativas:Linezolid; Tms

ANEXO: VIEJOS Y NUEVOS ANTIBIOTICOS FRENTE A GERMENES GRAM POSITIVOS

En los últimos años se han desarrollado nuevos antibióticos frente a gérmenes Gram positivos, incluido SAMR, 3 de los cuales se encuentran disponibles para su uso clínico. A continuación haremos una síntesis de ellos, en lo referente a su mecanismo de acción, sus características y principales indicaciones.

Parámetro Antibiótico - Clindamicina

Clasificación Lincosamida

Actividad Bacteriostático

Mec de acción Inhibe síntesis proteica

Farmacocinética Absorción Pasaje LCR Penetración tisular Excreción

Administrada EV y oral. Se absorbe el 90%EscasoBuena , especialmente tejido óseo y abscesosRenal y hepática. No requiere ajuste de dosis en Insuf renal

Efectos adversos Rash, fiebre , hematológicos , 20% diarrea

Indicaciones Infec. Osteoarticulares, Neumonía, Adenitis, Infec. de piel y partes blandas no complicadas No utilizar en Sepsis, infecciones endovasculares. Infecciones de piel que comprometen la vida.

DosisDosis máxima: 1,8 – 2,4 g/día

Oral: 10 mg-20 mg/kg/día cada 6-8 horas.EV: 40 mg /kg/día cada 6-8 horas.

Parámetro Trimetoprima-Sulfametoxazol(Tms)

Clasificación Sulfonamida

Actividad Bactericida

Mec de acción Inhibe la síntesis del ácido dehidrofólico


Administrada por vía oral y EV. 90% absorciónSi , 40%BuenaRenal

Efectos adversos Rash , fiebre , hematológica, ↑urea y creatinina , cefaleas

Indicaciones Infecciones ambulatorias piel y partes blandas. Tratamiento secuencial de infecciones osteoarticulares

Dosis 8-10 mg/kg/día cada 12 horas

Parámetro Rifampicina

Clasificación Rifamicina


Mec de acción Inhibe la síntesis de proteínas actua sobre el ARN bacteriano


Se administra por vía oral o EVSiBuena concentración en tejido óseo, abscesos y supuraciones, biliar

Efectos adversos Vómitos, diarrea, ↑enz hepáticas, rash , eosinofilia, síndrome. gripal

Indicaciones Adyuvante en infecciones osteoarticulares, asociadas a prótesis y en focos supurados.

Dosis 20 mg/kg/día VO- EV cada 12 horas

Parámetro Mupirocina

Clasificación Éster ácido 9 hydroxynoanoico


Mec de acción Inhibe la sintesis de proteínas uniéndose a la ARN-sintetasa


Se administra por vía tópica NoNoNo se absorbe

Efectos adversos Prurito, dolor, irritación de mucosas, aplicado en grandes cantidades puede absorberse y producir insuficiencia renal.

Indicaciones Infecciones superficiales y localizadas de la piel, descolonización de SAMR en nariz y piel

Dosis Administración en forma tópica 3 veces por día

Parámetro Vancomicina

Clasificación Glucopéptido


Mec de acción Inhibe síntesis de proteínas de la pared celular


Administrada vía EV y oralSi , dependiendo de la inflamación Buena , escasa en pulmón y huesoRenal

Efectos adversos Rash (hombre rojo),fiebre , flebitis, anafilaxia, ototoxicidad, nefrotoxicidad

Indicaciones Infecciones severas , sepsis , Neumonía necrotizante, Endocarditis , Bacteriemias , Meningitis por SAMR

Dosis 40-60 mg/kg/día EV cada 6-8 horas No exceder 2g/dosisSe recomienda monitoreo (en valle) en insuficiencia renal , obesos y tratamiento con otras drogas nefrotóxicas

Parámetro Teicoplanina

Clasificación Glucopeptido


Mec de acción Inhibe la síntesis de proteínas de la pared celular


Administración EV o IMNoBuenaRenal

Efectos adversos Rash, fiebre, flebitis, anafilaxia, dolor, hematológica

Indicaciones Tratamiento ambulatorio de infecciones severasTratamiento secuencial EV-IM

Dosis 10 mg/kg/día EV o IM cada 2420 mg/kg/día EV o IM cada -72 hs

Parámetro Daptomicina

Clasificación Lipopeptido

Actividad Bactericida rapido

Mec de acción Despolarización de la membrana, con muerte celular bacteriana

Farmacocinética Absorción Pasaje LCR Penetración

tisular Excreción

Administracion endovenosaNoBuena, excepto pulmon (inactivada por surfactante pulmonar)Renal

Efectos adversos ↑CPK dosis dependiente

Indicaciones Infecciones complicadas de piel y partes blandas, bacteriemia,. En pediatría puede usarse en caso de infecciones refractarias a la Vancomicina.No recomendado en Neumonía

Dosis Aprobada para mayores de 18 años

Parámetro Linezolid

Clasificación Oxazolidinona

Actividad Bacteriostático

Mec de acción Inhibe la síntesis proteica


tisular Excreción

Administración EV y oral. Se adsorbe al 100%NoBuena, especialmente piel y pulmónBiliar y renal. No requiere ajuste de dosis en insuficiencia

renalEfectos adversos Nauseas, vómitos y diarrea, hematológica, ↑enzimas

hepáticas, cefaleas, neuropatía óptica y periférica irreversible.

Indicaciones Infecciones de piel y partes blandas, neumonías

Dosis < 12 años 10 mg/kg/dosis cada 8 hs >12 años 600 mg cada 12 hs

Parámetro Quinupristin-Dalfopristin

Clasificación Estreptogramina.


Mec de acción Inhibe la síntesis proteica


tisular Excreción

Se administra por vía EVNoBuenaBiliar, y materia fecal

Efectos adversos Rash, flebitis, gastrointestinales, hematológicas, artralgias y mialgias,

Indicaciones Aprobada para tto de infecciones complicadas de piel en mayores de 16 años. Salvatage en infecciones invasivas con fallo a la Vancomicina

Dosis 7,5 mg/kg/día c/8hs EV

TetraciclinasSon antibióticos semisintéticos bacteriostáticos, actúan inhibiendo la síntesis proteica, hay pocos datos sobre su uso en pediatría.Son tóxicos en menores de 8 años, provocando alteraciones óseas y en esmalte dental.Minociclina: formulación oral y eliminación renal. Se usa en tratamiento de infecciones de piel y manejo ambulatorio de osteoartritis.Tigeciclina: Buena distribución y alcanza altas concentraciones tisulares. Aprobada para su uso en Infecciones de piel y partes blandas. No se recomienda en Bacteriemias ni Endocarditis.

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MANEJO DE INFECCIONES POR SAMR-CO DE LA COMUNIDAD EN LA ERA DE LA METICILINA

RESISTENCIAComité de Infectología de SAP Filial Tucumán

Servicio de Infectología del Hospital del Niño JesúsLaboratorio de Bacteriología del Hospital del Niño Jesús

Autores:Dra. Norma G. FernándezDra. María Verónica FirpoDra. Olga Beatriz Raimondo de Rodriguez MaisanoDr. Alejandro Pablo FuentesDra Teresa R. Acuña Dra. Cristina M. ArgotaDra. Rosa María SimsDra. Ana Tiraboschi

Dra. Ana Villagra de Trejo

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