Manejo de la DEPRESIÓN en laManejo de la DEPRESIÓN en la atención primaria.p

Dra. Graciela RojasProfesora Titular PsiquiatríaProfesora Titular Psiquiatría

Investigadora Proyecto TelepsiquiatríaUniversidad de ChileUniversidad de Chile

Objetivo de la presentaciónObjetivo de la presentación

• Entregar evidencias para mejorar el programa de depresión en la atención primariade depresión en la atención primaria.

• Se basará  en la evidencia científica y en la experiencia acumuladaexperiencia acumulada .

• Introducirlos en el Proyecto de Telepsiquiatría.

WWW.MINSAL.CL GUIA CLÍNICA 2009.TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN. 

La depresión es una enfermedad común que produce sufrimiento discapacidad y generaproduce sufrimiento, discapacidad y genera 

altos costos .

Prevalencia mundial de depresiónPrevalencia mundial de depresión.

Total África América Mediterráneo Europa Sureste PacíficoTotal África América MediterráneoEste

Europa Sureste Asiático

Pacífico Occidental

151.2 13.4 22.7 12.4 22.2 40.9 39.3

WHO Library Cataloguing‐in‐Publication Data WHO.2008

Pirámide de efectividad en el diagnóstico y tratamiento

50% termina tratamiento

50% reciben tratamiento

50% son detectados

Consultantes con depresión mayor

La depresiónLa depresión..

• No siempre es detectada.

• Cuando es diagnosticada no siempre es bien tratada.

• Cuando es bien tratada, las personas no siempre terminan los tratamientossiempre terminan los tratamientos.

• Tiene un curso crónico y recidivante. 

El desafío esEl desafío es..

• Mejorar su detección• Mejorar su detección.

• Mejorar las indicaciones de tratamiento.

• Mejorar la adherencia al tratamiento.j

Desafíos que sólo se puede cumplirDesafíos que sólo se puede cumplir con…

PROGRAMAS COLABORATIVOS de tratamiento entre equipos de salud generales y equipos 

especializados.especializados.

¿cómo mejorar la detección?¿cómo mejorar la detección?

• Tamizajes en salas de espera servicios de saludTamizajes en salas de espera servicios de salud no especializados.

GHQ12 =+=5 o más puntos.

EPDS =+=10 o más puntos.EPDS   + 10 o más puntos.

• Preguntas dirigidas en entrevista clínica.

A l S P hi P hi E id i l(1992) J d i l P h Ob G lAraya et al.SocPsychiatryPsychiatrEpidemiol(1992).Jadresic et al.  PsychosomObstGynecol (1995).Alvarado et al. RevPsiq(1992).

El tratamiento supone un diagnóstico que …

• Debe incluir grados de severidad: leve, moderada y severa.

• Debe ser multiaxial.

• Debe permitir planificar un tratamiento• Debe permitir planificar un tratamiento integral por parte del equipo de salud.

Brown GW et al. Br J Psychiatry Suppl(1996).

Evaluación del Programa Nacional de Depresión N=201N 201

TIPO de DEPRESIÓN N(%) IDB pvalue

Según el programa

leve 26(15,7) 24,3+-8,5

0,3955

( , )

moderado 131(78,9) 24,4+-9,4

severo 9(5,4) 28,8+-11,7

TOTAL 166(100)

Según entrevistadorasSegún entrevistadoras

0,0001

leve 24(11,9) 14,8+-6,8

moderado 126(62,7) 23,9+-8,2

severo 51(25,4) 32,3+-7,6

TOTAL 201(100)

Alvarado R.InPress.

El tratamientoEl tratamiento….

• Es complejo.

D b di i l• Debe contener distintos elementos.

• Debe involucrar al equipo.q p

• Debe considerar en trabajo en red.

Componentes del tratamientoComponentes del tratamiento

• Psicoeducación.

• Psicoterapia• Psicoterapia.

• Farmacoterapia.

¿Cómo organizar los componentes?¿Cómo organizar los componentes?

• Programas escalonados.

• Programas multicomponentes. 

Araya et al. Lancet(2003).Rojas et al. Lancet(2007).

PsicoeducaciónPsicoeducación

i f ió• Entrega información.• Empodera a las personas deprimidas.• Puede ser individual o grupal.• Puede ser in situ o a distancia.Puede ser in situ o a distancia.• Debe incluir información sobre la enfermedad y sobre su tratamientosobre su tratamiento.

• Debe entregar herramientas para resolver problemas y para manejar pensamientosproblemas y para manejar pensamientos negativos.

PsicoterapiaPsicoterapia

I di id l l• Individual y grupal

• Psicoterapia cognitiva conductual.p g

• Psicoterapia interpersonal.

FarmacoterapiaFarmacoterapia

• Debe ser estructurada.

• Debe tener un algoritmo de decisiones• Debe tener un algoritmo de decisiones.

• Debe existir congruencia entre decisiones clínicas y administrativas.

¿cómo mejorar la adherencia?¿cómo mejorar la adherencia?

• Monitorización telefónica.

Si t d t• Sistemas de rescate.

• El manejo de casos.j

• Asignación de horas con criterio clínico.

Fritsch R et al. Rev Med Chile(2007).HunkelerE. Arch Fam Med(2000).Simon G.BMJ(2000).

Evolución de los síntomas depresivos según Evolución de los síntomas depresivos según o uc ó de os s to as dep es os segúadherencia al programa

o uc ó de os s to as dep es os segúadherencia al programa

• Los dos grupos que se mantienen en control logran una mejoría i ifi ti l significativa en la

intensidad de sus síntomas depresivos (IDB) y progresiva desde el ingreso progresiva desde el ingreso hasta el 6º mes.

• Las pacientes que abandonan su tratamiento abandonan su tratamiento se mantienen sin variaciones.

Alvarado R.InPress.

Trabajo en red y colaborativoTrabajo en red y colaborativo

• Criterios  de referencia.

• Criterios de contrareferenciaCriterios de contrareferencia.

• Trabajo colaborativo entre niveles.

• El papel de las consultorías.

Evaluación de resultadosEvaluación de resultados

• Resultados respecto a sintomatología depresiva.

• Resultados respecto a funcionalidadResultados respecto a funcionalidad.

• Resultados respecto a calidad de vida.

• Impacto en la familia.

Remisión de tratamientos en países pdesarrollados

• Porcentaje de Remisión (STAR‐D) = 28% a las 14 semanas.

• Porcentajes de Remisión en Ensayos controlados con placebo = 25% 40% a las 8controlados con placebo = 25%‐40%  a las 8 semanas.

Resultados de tratamiento(HDRS<8)Resultados de tratamiento(HDRS<8)

TIEMPO CONTROL INTERVENCIÓN

3 MESES 15%(9-23) 49%(39-59)3 MESES 15%(9 23) 49%(39 59)

6 MESES 30%(21-40) 70%(60-79)

40% DIFERENCIA A LOS 6 MESESAraya et al. Lancet(2003).

Criterios de altaCriterios de alta

• Alta médica• Alta médica.

Evolución clínica.

Duración del tratamiento.   

• Alta administrativa• Alta administrativa.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• El programa nacional de depresión fue un gran• El programa nacional de depresión fue un gran salto(2000).

• GES de depresión fue un gran avance(2006).

• Aún falta calidadAún falta calidad.

PROYECTO de TELEPSIQUIATRÍAPROYECTO de TELEPSIQUIATRÍA

• Es un programa de investigación.

• Es un programa colaborativo entre U. de Chile H i l i 4y Hospitales tipo 4.

• Involucra Escuela de Salud Pública y la Clínica P i iát iPsiquiátrica.

• Involucra 4 servicios y 16 centros.

¿En qué consiste?¿En qué consiste?

• Es un ensayo clínico.

• Cada centro tiene 10 pacientes como control y 10 i “i id ”10 pacientes “intervenidos”.

• Todos los pacientes tienen una evaluación b l 2 d i i tbasal y 2 de seguimientos .

La IntervenciónLa Intervención.

• 10 pacientes a tratar en forma colaborativa .p

• Ficha común del Programa Nacional.

• Monitorización telefónica desde nivel central.

• TeleconsultoríasTeleconsultorías

• Entrevistas con telepsiquiatra.

Estado actual del proyectoEstado actual del proyecto.

• En marzo empieza programa de colaboración con Frutillar y Calbuco.y

• Luego siguen el resto de centros de Reloncaví.

Chil é d b i d i• Chiloé debe empezar ingreso de pacientes controles.

• En Marzo se hace Jornada para SS Coquimbo.

Esperamos ser un proyecto exitoso queEsperamos ser un proyecto exitoso que entregue servicios de psiquiatría a lugares 

remotos.