Manejo de la hipertrigliceridemia. (enfoque de manejo basado en evidencia)

Hernando Vargas Uricoechea. Medicina interna-Endocrinología-MSc Epidemiología.

Doctor en ciencias de la salud. Candidato a Ph.D en epidemiología molecular. Profesor Depto Medicina Interna U. del cauca.

Posibles conflictos de intereses: SANOFI. ABBOTT. NOVO NORDISK. ASTRA ZENECA.

Criterios de búsqueda.

Pub Med Medline Ovid Cochrane LILACS EMBASE BIOSIS Science direct

1970-2016(English).

CHD “AND” or “OR”

Pharmacologic Agents Drugs Statins Hypolipemiants Fibrates Niacine Novel therapies Emergents agents Emergents drugs Emergents therapies

3’231.709 studies.

252 studies: 31 meta analysis.

36 systematic review. 133 clinical trial. 52 cohorts studies

70´s-80’s-90´s…….. 1990-1999 2000-2012.

Riesgo de enfermedad cardiovascular según

nivel de triglicéridos (Framingham Heart Study)

N=5127

Castelli WP. Am J Cardiol. 1992;70: 3H-9H.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

50 100 150 200 250 300 350 400

Men Women

Rel

ativ

e R

isk

Triglyceride Level

(mg/dL)

Sarwar N, et al. Circulation. 2007;115:450-458.

CHD Risk Ratio* (95% CI)

1.72 (1.56–1.90)

2 1

Duration of follow-up ≥10 years 5902

<10 years 4256

Sex Male 7728

Female 1994

Fasting status Fasting 7484

Nonfasting 2674

Adjusted for HDL Yes 4469

No 5689

N=262,525

Groups CHD Cases

Overall CHD Risk Ratioa

Decreased Risk Increased Risk

Niveles de Triglicéridos como factor de riesgo de CHD:

Meta-Análisis de 29 estudios (n=262,525)

Riesgo de Enfermedad Coronaria y ECV y niveles de Triglicéridos, HDL-C y noHDL-C

Enf. coronaria

ECV isquémica

Triglicéridos HDL-C

noHDL-C

Triglicéridos HDL-C

noHDL-C

n=302.430 68 estudios

n=173.312 32 estudios

JAMA. 2009;302(18):1993-2000

noHDL-C como predictor de Riesgo Cardiovascular.

Cardiol Clin 29 (2011) 105–122

Puede existir un mismo nivel de LDLc, pero con RCV diferente

Vargas-Uricoechea, Residual Cardiovascular Risk. Int J Endocrinol.2016,In Press.

Apo B100 Representa la carga total de las partículas consideradas más aterogénicas VLDL, IDL, LDL, Lp(a)

Meta-análisis de la Relación entre la reducción del noHDL-C y el Riesgo de EAC

JACC.2009;53:316–22

Estatinas.

Fibratos.

Niacina.

Otros.

Relación 1:1…1% reducción del noHDL-C reduce 1% el RCV

Riesgo de eventos CV mayores Riesgo de eventos Coronarios

Lancet 2010; 375: 1875–84

Prevalencia de los factores de riesgo que constituyen el síndrome metabólico en Colombia, por los departamentos estudiados.

Recomendaciones para terapia con estatinas para la prevención de

ASCVD

2013 ACC/AHA Guideline on the

Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic

Cardiovascular Risk in Adults

Grupos de beneficio Con estatinas Recomendaciones

para terapia con estatinas para la prevención de

ASCVD

Riesgo CV residual en ensayos clínicos estatinas Vs. placebo

4HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22. 5Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307. 6 Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622.

14S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389. 2LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357. 3Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.

0

10

20

30

40

4S LIPID CARE HPS WOS AFCAPS /

TexCAPS LDL

N 4444 4159 20 536 6595 6605 9014

-35% -28% -29% -26% -25% -25%

Secondary High Risk Primary

Pat

ient

s E

xper

ienc

ing

Maj

or C

HD

Eve

nts,

%

4S1 LIPID2 CARE3 HPS4 WOSCOPS5 AFCAPS/TexCAPS6

Placebo

Statin

19.4

12.3 10.2

8.7 5.5 6.8

28.0

15.9 13.2

11.8

7.9 10.9

25-40% CVD Reduction Leaves High Residual Risk P = 0.003

P <0.001

P = 0.003 P = 0.0001

P <0.001

P <0.001

RA=Iexp-Ino exp RR:Iexp/Ino exp

ECV en Hombres Factores de riesgo

Factores de riesgo

Herencia Fumar Dieta LDL-C HTA

ECV en Hombres

Herencia Fumar Dieta LDL-C HTA

0

3

6

9

12

15

18

No expuesto Población Expuesto

Inci

den

cia (

por

1000)

L D L

RAP

RAF L D L Neu RCR?…ó RCR después de

reducir el nivel de LDL-C.

Definición de RCR…?

26,3

13,710,9

12,0

22,4

8,7

0

10

20

30

40

PROVE IT-TIMI 22 IDEAL TNT

RCV Residual con manejo intensivo con estatinas P

atie

nts

Exp

erie

ncin

g

Maj

or C

VD

Eve

nts,

%

PROVE IT-TIMI 222 IDEAL3 TNT4

n

LDL-C* mg/dL

1Superko HR. Br J Cardiol. 2006;13:131-136. 2Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504. 3Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445. 4LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.

4162 8888 10,001

95

*Mean or median LDL-C after treatment

62 104 81 101 77

Estadísticamente significativo pero clínicamente inadecuado?

Terapia estándar con estatinas

Terapia intensiva, dosis altas

Categorización de la hipertrigliceridemia

Brinton E, et al. Cardiol Clin 33 (2015) 309–323

Mi doctor me dijo que podía tomar una copa

de vino al día

Cambios en el estilo de vida en el manejo de la hipertrigliceridemia

ACCORD Study Group. NEJM 2010; 362: 1563-74

Pacientes con Enf. Cardiovascular conocida

Simvastatina 40 ó 80 mg/día + Ezetimibe 10 mg/día….fin: LDL entre 40-80 mg/dL.

Niacina de liberación extendida 1500-2000 mg/día (n=1718)

Placebo (n=1696)

Aleatorización (n=3414)

VS

Punto primario: primer evento del compuesto formado por: Muerte de origen coronario, IM no fatal, ACV isquémico, hospitalización por SCA, revascularización coronaria ó cerebral

3 años…

10.1056/nejmoa1107579,2011

10.1056/nejmoa1107579,2011

Eligibility:

Men and women

Aged 50-80 years

Prior history of: myocardial infarction;

ischaemic stroke or TIA;

peripheral arterial disease; or

diabetes with other CHD

No contra-indication to study treatments

No significant liver, kidney or muscle disease

European Heart Journal 2013.doi:10.1093/eurheartj/eht055

Randomized allocation

Risk ratio & 95% CI Event p Placebo ERN/LRPT

(12835) (12838)

Non-fatal MI 402 (3.1%) 431 (3.4%) 0.93 (0.82-1.07) 0.33

Coronary death 302 (2.4%) 291 (2.3%) 1.04 (0.89-1.22) 0.63

Major coronary event 668 (5.2%) 694 (5.4%) 0.96 (0.87-1.07) 0.51

Ischaemic stroke 389 (3.0%) 415 (3.2%) 0.94 (0.82-1.08) 0.37

Haemorrhagic stroke 114 (0.9%) 89 (0.7%) 1.28 (0.97-1.69) 0.08

Any stroke 498 (3.9%) 499 (3.9%) 1.00 (0.88-1.13) 0.56

Coronary revasc 591 (4.6%) 664 (5.2%) 0.89 (0.80-0.99) 0.04

Non-coronary revasc 236 (1.8%) 258 (2.0%) 0.92 (0.77-1.09) 0.33

Any revascularization 807 (6.3%) 897 (7.0%) 0.90 (0.82-0.99) 0.03

Major vascular event 1696 (13.2%) 1758 (13.7%) 0.96 (0.90-1.03) 0.29

1.0 1.2 0.8

ERN/LRPT better Placebo better

Efectos de ERN/LRPT sobre eventos vasculares mayores

European Heart Journal 2013.doi:10.1093/eurheartj/eht055

Lancet 2007; 369: 1090–98

PREVENCIÓN 1ARIA

18645 pacientes 9319 control 9326 EPA

Población total Prevención 1aria Prevención 2aria

5 años (4,6 años)

Arch Intern Med. 2012;172(9):686-694.

Effect of n−3 Polyunsaturated Fatty Acids on the Risk of Death or First Hospitalization Due to Cardiovascular Cause, According to Prespecified Subgroups.

N Engl J Med 2013;368:1800-8.

NEJM 2012;367:309-18.

Cardiovascular Diabetology 2012, 11:125

VALOR DE LDL-C Y ESTABLECER METAS: <70mg/dL

<100mg/dL <130mg/dL <160mg/dL

Estatinas

Perfil lipídico (COL total-Triglicéridos-HDL-C) Fórmula de Friedewald: LDL-C=COL total- HDL-C-TRIG/5 No HDL-C: COL total-HDL-C

……..Si Triglicéridos persisten altos a pesar de alcanzar la meta de LDL-C:

Calcular No HDL-C: si >30 mg/dL de la meta del LDL-C: Fibratos…(Ácido fenofíbrico/Fenofibrato, Bezafibrato, Ciprofibrato, Gemfibrozilo)

…Niacina…? Omega-3?

Triglicéridos >1000 mg/dL…Fibratos!!!

Resumiendo…..

Moderada: 30-50% Alta:>50%

Gracias!!!!!