Manejo de Líquidos y Electrolitos en Pediatría

7/24/2019 Manejo de Líquidos y Electrolitos en Pediatría

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Durante el periodo perioperatorio existen cambios importantes en lahomeostasia hidroelectrolítica:

Preparación del paciente en el preoperatorio

Acto quirúrgico

Características de cada paciente

Fármacos anestésicos



OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA

El manejo de los líquidos en los pacientes pediátricossometidos a cirugía está orientado para mantener elequilibrio de los diferentes compartimientos corporales.

El objetivo primordial:

Mantener un adecuado volumen intravascular, gastocardiaco y aporte de oxigeno para asegurar la perfusióntisular y contrarrestar los efectos de los anestésicos.



La reposición de volumen en la edad pediátrica,se basa:

En el conocimiento de los cambios fisiológicosque ocurren durante la misma.

Alteraciones hídricas asociadas a la patologíade base.

Proceso quirúrgico del paciente.



COMPOSICIÓN CORPORAL



El % de plasmapermanece constanteen todas las edades(5%).



Osmolaridad:Número de moléculas osmoticamente activas por litrode solución y se expresa en mOsm/ litro de solución.

[Na+] x 2 + glucosa/18 + [BUN]/2.8



Un cambio en la osmolaridad de un compartimiento, producirádesplazamiento de agua a través de la pared celular hasta que seigualen las osmolaridades de los compartimientos.

Estas moléculas se desplazan entre los diferentescompartimientos por 3 mecanismos:

Difusión simple a través de la membrana lipídica (O2 y Co2). A través de los canales protéicos como el Na, K y Ca. Difusión facilitada a través de las proteínas transportadoras(glucosa y los aminoácidos).



El agua se mueve entre el LIC y LEC dependiendo de la presiónhidrostática dentro del capilar, basándose en la Ley de FrankStarling.

Esta ley identifica 3 fuerzas que favorecen el movimiento del aguaen estos compartimientos:

Presión hidrostática capilar (Pc). Presión hidrostática intersticial (Pi). Presión oncótica intersticial ( i).



Solo una fuerza actúa para mantener el agua enla luz del capilar:Presión oncótica del plasma, producida por lasproteínas plasmáticas (albúmina y fibrinógeno).

Normalmente la suma de estas fuerzas indican que el flujode líquidos se desplaza del LIV al líquido intersticial, y deahí es removido por el sistema linfático previniendo laformación de edema.



• FG en el RN 25-30% de la del adulto.• 90% de su madurez a las 4 semanas.• Capacidad de concentrar la orinadisminuida (se iguala a la del adultohasta el final del primer año devida).• [ ] urinaria 450-600 mOsm/kg en la1era sem de vida.

Función renal

• El corazón del neonato ylactante tiene una capacidad

inotrópica limitada, que hacedepender el gasto cardiaco dela frecuencia cardiaca.

Sistemacardiovascular



METABOLISMO ELEVADO

Consumo doblede O2 que unadulto

Elevación deCO2

Aumentoventilatorio

Mayor pérdidade agua por víarespiratoria



La mayor superficie corporal relativa del neonatoy lactante predispone a una mayor pérdida deagua corporal.

Cantidad limitada de grasa que proporcionaaislamiento térmico en el neonato predispone amayor pérdida de calor en un ambiente frío:

Aumentonecesidades delíquidos

> Tasametabólica



FLUIDOTERAPIAINTRAOPERATORIA

Reponerrequerimiento

s metabólicosbasales

Reponerpérdidas defluidos

Corregirdesequilibrios

hidroelectrolíticos




El cuerpo requiere de dos tipos de líquidos:

1. Líquidos de mantenimiento

2. Líquidos de reposición

Los líquidos de mantenimientose requierenpor cuatro razones básicas:Evaporación de la piel, parte esencial de la

termorregulación.Eliminación de productos de desecho desde el riñón ylas heces

Pérdida de agua desde el tracto respiratorioCrecimiento



Requerimientos calóricos diarios

RN a término en un ambiente térmico neutral: gastocalórico basal de 32 kcal/kg/día durante el primer día.

Con la maduración aumentan hasta 100 kcal/kg/día.

• 0-10 kg = 100 kcal/kg/dia• 10-20 kg = 1000 kcal + 50cal/kg sobre los 10 kg peromenor que 20 kg

•

20 kg y mas = 1500 kcal + 20cal por cada Kg sobre los 20 kg

El metabolismo de 1 caloría produce 0.2 ml de agua y consume 1.2 ml

de agua, calorías y consumo de agua son considerados iguales.



REQUERIMIENTOS DIARIOS



La fiebre incrementa los requerimientos calóricos en un 10-12% por cada grado de aumento de la temperatura porencima de lo normal.



La pérdida total de agua normalmente es de 100ml por cada 100 kcal gastadas:




Pérdidas insensibles

El mayor determinante en el cálculo de las pérdidasinsensibles es el área de superficie corporal:

Relación decreciente con el peso corporal en los diferentes gruposde edad.

Un gran prematuro: Pierde 2,7 ml/kg/h de agua a través de la piel Disminuyendo hasta 0,67 ml/kg/h tres semanas más tardecuando se completa la queratinización.

La pérdida cutánea del adulto es de 0,18 ml/kg/h.



► La intensidad de las PI se relaciona inversamente con elpeso del nacimiento, la edad gestacional y edad postnatal.

► Directamente con la ºT corporal intensidad del

metabolismo, aporte nutricional, flujo sanguíneo yactividad fisica



MANTENIMIENTOLos requerimientos de líquidos de sostén durantela cirugía consisten en reponer las pérdidasinsensibles.



El control del equilibrio hídrico suele facilitarse cuando secalcula la cantidad necesaria de líquidos por hora, ya quelas condiciones que afectan al equilibrio hídrico semodifican contantemente en el periodo perianestésico:







Método F. Berry



En el caso que el niño esta deshidratado,entonces se calcula según el grado dedeshidratación que presente:

Leve: 50 ml/kgModerado: 100 ml/kgSevero: 150 ml/kg

Estos déficits deben corregirse previos a la cirugía.



Es importante recordar que todas las formulas usadas sonsolo eso, formulas, un punto de partida y que la respuestade cada paciente es individual, por lo que siempre se debede monitorizar y ajustar las dosis apropiadamente según elcaso.

Considerar que los líquidos de mantenimiento deben

aumentarse en situación de estrés como la fiebre,sudoración e hipermetabolismo (quemados, uso defototerapia).



2-3 ml/kg/hr

4 ml/kg/hr



REQUERIMIENTOS DE LÍQUIDOSPERIOPERATORIOS

Objetivo: Administrar líquidos para mantenimiento y reposición(comúnmente, se utiliza SF o RL para ambas).

Ayuno y pérdidas a tercer espacio:

Furman, 1975: requerimientos por Holliday Segar por las horas deayuno Berry, 1986: Reposición en bolo. Para <3 a 25ml/kg, mayores 15ml/kg ASA, 1999: Guía para la cirugía electiva, estableció los tiempos deayuno, por lo que ningún paciente debería presentar más de 2hr deayuno (líquidos claros)

Aunque aún no está claro en niños, hay evidencia fuerte en adultossanos que a pesar del ayuno prolongado, el volumen intravascular semantendrá normal

Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Managementin Children: Where Are We and How Did We Get Here?,Pediatric Anesthesiology, Ann G. Bailey, Peggy P. McNaull,

Edmund Jooste, MBCHB, Jay B. Tuchman, Vol. 110, No. 2, February 2010



GUIAS DE AYUNO

Neonatos con lactancia materna: ayuno de 4 horas Neonatos con fórmula adaptada: 6 horas Niños pre y escolares: 6 horas para sólidos y 2 horas paralíquidos claros

Niños más mayores: 8 horas de ayuno (al igual que losadultos) en el caso de los sólidos y 2 horas si son líquidosclaros.

Los déficits son calculados multiplicando los requerimientos demantenimiento /hora por el número de horas de restricción de

líquidos.

De ese volumen total, el 50% se repone en la primera hora y el 25%en cada una de las siguientes dos horas.



DEXTROSA PERIOPERATORIA:HIPOGLICEMIA VS HIPERGLICEMIA

La adición de glucosa IV fue descrita para tratamiento deniños deshidratados.

Holliday and Segar advirtieron que puede presentarse

hiperglicemia la cual no esta libre de riesgo.

Los estudios más recientes estiman la incidencia dehipoglicemia preoperatoria en 0-2.5% y normalmenteasociado a ayuno prolongado (8-19h).

Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management

in Children: Where Are We and How Did We Get Here?,Pediatric Anesthesiology, Ann G. Bailey,Peggy P. McNaull, Edmund Jooste, MBCHB, Jay B. Tuchman, Vol. 110, No. 2, February 2010




Welborn en 1986 estudió los niveles de glucosaintraoperatoria:Grupo 1 : Dx5% + RL, Grupo 2: RL Ambos presentaron hiperglicemia estadisticamentesignificativaGrupo 1: 244 ± 60 (Preoperatoria 83±14)Grupo 2: 111 ± 22 (Preoperatoria 85±14)










PÉRDIDAS AL TERCER ESPACIO

Secuestro de líquido al espacio EC no funcional(sin equilibrio osmótico).

Se relaciona con el grado de trauma quirurgicoSe recomiendan líquidos isotónicos para reponerestas pérdidas:

Dependiendo de la naturaleza del procedimiento: 1

-15ml/kg/h (Neonato en cx por enterocolitis necrotizante50ml/kg/h)





PÉRDIDAS AL TERCER ESPACIO

No existen suficientes estudios en pediatricos que comparela actitud liberal – conservadora respecto a la reposición deestas perdidas.

Se propone la utilización de una pequeña cantidad decristaloide asociado a coloide para reducir la cantidad deedema tisular y mejorar la recuperación.

Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Managementin Children: Where Are We and How Did We Get Here?,Pediatric Anesthesiology, Ann G. Bailey, Peggy

P. McNaull, Edmund Jooste, MBCHB, Jay B. Tuchman, Vol. 110, No. 2, February 2010



REPOSICIÓN DE LÍQUIDOSPERDIDOS





CRISTALOIDES VS COLOIDES No hay evidencia suficiente en pediatría que apoye el uso de uno ode otro.

Las guías 2000 de la Conferencia Internacional para ResucitaciónNeonatal recomienda la expansión de volumen con cualquiercristaloide isotónico o concentrado eritrocitario 0-.

Sociedad Pediátrica Holandés: Efectos colaterales de las soluciones Mecanismos de acción Costo (SS, segura, efectiva y 100 veces más barata que la albumina).

No hay evidencia que apoye el uso de coloides sobre cristaloides(no se asocia a mejor sobrevida).







HIPONATREMIA

(<130 mEq/L),es el trastorno más frecuente enel periodo postoperatorio.Causas:

Uso de soluciones libres de electrolitos como la dextrosa en

agua 5 porcientoOliguria, vómito, el síndrome nefrótico, síndrome desecreción inadecuado de ADH, ascitis, hipotermia,administración de fluidos hipotónicos como mantenimiento.

Los lactantes particularmente tienen predisposición ala hiponatremia ya que sus riñones tienen unadisminuida capacidad de conservar sodio.



HIPONATREMIA

Signos tempranos de hiponatremia soninespecíficos:Suelen debutar con convulsiones o paro respiratorio,aunque los casos reportados en la literatura

muestran la cefalea como un síntoma temprano.

Natremias por < 120 meq producen edemacerebral, con alteración del estado de conciencia,

convulsión y coma (encefalopatía hiponatremia),



HIPONATREMIA



HIPONATREMIA

Siempre se debe investigar si el paciente lo permite,la etiología de la hiponatremia:

Exceso de administración de agua libre: el tratamiento

será un diurético y una solución salina hipertónica al 3 %.

Si el paciente esta hipovolémico: el manejo es una soluciónsalina hipertónica al 3% 1-2 ml/kg a pasar en 20 minutos,y luego continuar el cálculo con la siguiente formula:

Déficit de Na+= (Nad – Nap) x 0.6 x peso= mEq de Na

Nad= sodio deseado

Nap= sodio presente



HIPONATREMIA

Si queremos hacerlo más simple y conocer directamente lacantidad en mililitros que debemos de administrarle alpaciente de solución salina hipertónica entonces usaremosesta fórmula:

(Nad- Nap) x Kg de peso.

Inicialmente se debe administrar 1-2 ml/kg de soluciónsalina al 3 % en un lapso de 20 - 30 minutos con el objetivode controlar las convulsiones.

Los mililitros restantes se administrarán en la siguiente 6-8 hrs.



Manejo:

La velocidad de corrección debe ser suficientementerápida como para revertir la manifestación de

hipotonicidad pero al mismo tiempo no debe de seramenaza para desmielinización.



Si un niño está severamente hiponatrémico, el objetivo enel sodio sérico es llegar a un sodio de 125-130 mEq/L.

La corrección no debe exceder 8 mEq/L por 24 horas con el

fin de evitar la mielinolisis pontina.

La mitad de la corrección del volumen puede administraseen 12-24 horas y el resto en 1-3 días.



HIPERNATREMIA

(>160 mEq/L)

Representa el déficit de agua en relación a losdepósitos de Sodio.

Se manifiesta como debilidad muscular, hiperpnea,decaimiento, insomnio, letargia y coma.

La contracción del cerebro puede dar lugar a edemacerebral.



• Manejo:

• Solamente fuidos hipotónicos S! al "# $ S%&'("#$ S% &')# en S! "#

• *a co++ección +,pida p+oduce edema ce+eb+al -con.ulsiones' no debe se+ m,s de / mEq0*0d1a$ 23/ h pa+a equilib+a+ el Na en el tejido ce+eb+al4'



HIPOKALEMIA

(<3.5 mEq/L):

Usualmente causada por pérdidas gastrointestinales,renales, o trastornos electrolíticos inducido por

drogas.

Los síntomas clínicos incluyen letargia, debilidadmuscular, cambios en el ECG y arritmias

ventriculares.

Caída de 1 mEq/L se considera significante corrección



Manejo:

La velocidad de la corrección -intravenosa no debeexceder 0.2-0.5 mEq/L/ hora (8-12 h) y es preferible

administrarla por vía central.

El déficit se calcula así:Deficit K (mEq/L) = IDK × 0.3 × PC

IDK Incremento deseado de K= K esperado– K observadoen sangre

PC= peso corporal en kg



• Urgencia: m,5imo 6 mEq0780h$ .i8ilando E9! -diu+esis

• Suspende+ 9: !;&'" ml0780h u ondas T

acuminadas• Monito+i<a+ ni.eles de 9 - ajusta+ t+atamiento



HIPERKALEMIA

(> 6mEq/L):

Esto requiere inmediata atención porque puede serfatal.

Causas mas comunes son acidosis metabólica,insuficiencia renal aguda, administración exógena depotasio, transfusiones de sangre almacenada, necrosistisular extensa, y uso de succinilcolina (aumento de

potasio de 0.5-1 mEq/L).

En niños normales, por cada 0.1 unidades de aumentoen sangre del pH, el potasio aumenta de 0.2-0.4 mEq/L.



• Síntomas:

• a+estesias

• ebilidad

• a+,lisis f,cida

•

?++itmias



• Tratamiento:

• @eempla<a+ fuidos con S% sin 9

• ?nta8oni<a+ eAectos ca+diacos$ pe+o no los ni.eles sB+icos:• Clo+u+o de calcio 6&3)& m8078• !luconato de calcio D&32& m8098'

•

ipe+.entila+ al paciente con Fentilación a p+esión positi.ainte+mitente pa+a induci+ alcalosis +espi+ato+ia'

• Co++e8i+ acidosis metabólica despla<a+, al 9int+acelula+mente'• Gica+bonato de sodio 63) mEq0784• &'6 078 de insulina con &'" 8078 peso de 8lucosa• Salbutamol

• @esina de inte+cambio iónico$ esto se uni+, al potasioint+aluminal• 9a-e5alate: FH o +ectal de &'" a 6 80780dosis$ ta+da ho+as

• Si no se co++i8e o si la co++ección es u+8ente se indica di,lisis

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