Janete De Oliveira LopesPsicóloga Especialista en Psicología ClínicaCoordinadora de Centros Grupo La Saleta

1ª PARTE

Se considera que los trastornos conductuales que presentan las personas con demencia se deben a alteraciones cerebrales características de la enfermedad

No obstante, el reconocimiento de los factores etiológicos ambientales y psicosociales asociados con la demencia es creciente

Por este motivo, las intervenciones terapéuticas no farmacológicas pueden resultar apropiadas

La mejor intervención será aquella que combine tanto las intervenciones farmacológicas como las no farmacológicas (Boada y Tárraga, 1998)

En la actualidad se recomienda la consideración de estrategias no farmacológicas como opciones de primera línea para el tratamiento de los pacientes con demencia que presentan alteraciones conductuales (Cohen-Mansfield y Jensen, 2008)

Tipos de Intervención Psicosocial (APA, cp. Baltes y Baltes, 1993):

◦ Terapias de enfoque emocional: Estimula la memoria y el estado de ánimo en el contexto de su historia personal (reminiscencia, psicoterapia de apoyo, terapia de validación, integración sensorial, terapia de presencia estimulada)

◦ Terapia de aproximación conductual: Tratan de identificar las causas y consecuencias de conductas problemáticas, para planificar modificaciones en el entorno que minimicen estas conductas y sus consecuencias

◦ Terapias de enfoque cognitivo: Incluye la terapia de orientación a la realidad o la psicoestimulación cognitiva

◦ Terapia de estimulación: Incluyen actividades o terapias recreativas y terapias artísticas

Terapias dirigidas a los cuidadores: Psicoterapia de apoyo, grupos de soporte

Abordan dos ámbitos diferenciados:

◦ Terapias dirigidas a fomentar la independencia de la persona

◦ Manejo de las alteraciones conductuales

La conducta de las personas con demencia es altamente influenciable por los elementos del entorno

El análisis detallado de estos “factores contextuales” (antecedentes y consecuentes) permiten la comprensión de la conducta y su posterior modificación (Del Ser,

1989)

La modificación del entorno permite prevenir o mejorar situaciones de discapacidad añadida, prevenir los síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia y tratar los concretos

Las alteraciones de conducta vienen precedidas generalmente de unos antecedentes o desencadenantes (listado de Olazarán y Muñiz, 2004)

Es preferible la modificación de los antecedentes a la de los consecuentes, por ser más sencilla y menos manipulativa

Una vez han aparecido las conductas anómalas, los pasos a seguir por los cuidadores serán (Olzarán y Muñiz, 2004):

◦ Identificar el comportamiento desadaptativo◦ Buscar los antecedentes o desencadenantes de dicha conducta◦ Adaptar el medio y los cuidados para evitar dicho

desencadenante

Desencadenantes más frecuentes:

◦ Cambio de cuidador◦ Cambio en la vivienda◦ Tensión creada por ruido con actividad excesiva◦ No tener cubiertas las necesidades básicas◦ Problemas físicos◦ Alteraciones de la rutina

PROPUESTA DE INTERVENCIÓN GRUPO LA

SALETA: ASPECTOS TEÓRICOS Y PRÁCTICOS

INTERVENCIÓN INDIVIDUAL EN USUARIOS CON ALTERACIONES CONDUCTUALES (MODELO CONDUCTUAL)

FORMACIÓN A PROFESIONALES EN EL MANEJO DE ALTERACIONES CONDUCTUALES

Definir estrategias de valoración e intervención en función del modelo conductual

Disminuir la intensidad y frecuencia de las alteraciones conductuales existentes en los usuarios/residentes

Mejorar la calidad de vida de los usuarios y de sus familiares

Formar al personal de los Centros/Residencias del Grupo La Saleta en el manejo adecuada de los usuarios con alteraciones conductuales, en función del tipo de alteración que presenten

Evaluación Conductual

◦ Fases:1. Análisis descriptivo (o topográfico)

a. Recogida de información

2. Análisis funcional (o formulación de casos, análisis conductual, etc.)

3. Diseño de la intervenciónTécnicas de Modificación de la Conductaa. Técnicas para la creación de nuevas conductas:◦ Moldeamiento◦ Encadenamiento

b. Técnicas para la reducción de conductas operantes◦ Extinción

◦ Procedimientos de reforzamiento diferencial: Reforzamiento diferencial de otras conductas Reforzamiento diferencial de conductas

incompatibles◦ Sistema de Organización de Contingencias:

Economía de Fichas.◦ Técnicas de Modelado4. Seguimiento de la intervención

• Casos Prácticos

Este modelo trata de identificar, definir y medir la conducta con la mayor especificidad posible y relacionar su ocurrencia no ocurrencia con sucesos ambientales observables (Albee, 1980)

Parte del principio de que la conducta "anormal" es aprendida y modificable mediante la utilización de una metodología científica (análisis experimental de la conducta)

Todas las conductas se aprenden y se mantienen de la misma forma (Albee, 1980)

El ambiente, el entorno en que se manifiesta una conducta, tiene una influencia importante en su aprendizaje y mantenimiento: la intervención sobre el ambiente puede modificar conductas desadaptadas

El objetivo del tratamiento psicológico es la conducta alterada o desadaptada

Es necesario identificarla bien y analizar la relación que tiene con condiciones precipitadoras y conocer bien las consecuencias que se derivan

La Evaluación Conductual (EC) es un proceso que consta de cuatro fases diferenciadas (Haynes y O´Brien, 1990):

◦Análisis descriptivo (o topográfico) Recogida de información

◦Análisis funcional (o formulación de casos, análisis conductual, etc.)

◦Diseño de la intervención◦Seguimiento de la intervención

Contacto inicial

Identificación de problemas Diagnóstico

Análisis de secuencias:

- Cuantitativo - Cualitativo

Otras Variables Análisis variables del sujeto histórico

Generación de Hipótesis: - Mantenimiento - Histórica Contraste de No Hipótesis Si

Pronóstico Diseño de la Intervención Evaluación: - Postratamiento - Seguimiento

Análisis Descriptivo

Anal. Funciona

l

Seguimiento

Tratamiento

El objetivo del análisis descriptivo es:

◦ Ofrecer un esquema de organización de la información para determinar los aspectos más relevantes de cara a la formulación del caso para posteriormente, diseñar el tratamiento

Contacto Inicial:

◦ Variables sociodemográficas◦ Variables del sujeto: En referencia a la historia única del

individuo◦ Características físicas◦ Variables de comportamiento: aspectos verbales y no

verbales durante los primeros momentos de la interacción

Identificación de Problemas:

◦ Debe realizarse una lista de problemas exhaustiva

◦ Problema: tanto aspectos de la situación como diferentes comportamientos implicados, sin tratar de identificar el “responsable” de la aparición y mantenimiento del mismo debido a la multicausalidad de la conducta

Ejemplo de una lista de problemas:

◦ Grita algunas tardes sin parar◦ Va subiendo el volumen cada vez más◦ Se le nota ansiosa algunas tardes◦ Se le acelera la respiración◦ Aumenta su malestar hasta que se va el transporte

adaptado

◦ Algunos usuarios que están alrededor se asustan◦ Algunos usuarios que están alrededor también

empiezan a gritar

◦ Demanda de atención constante◦ Comentarios de querer morirse y ◦ Llamar a Dios

Definición de la Conducta

◦ La definición debe caracterizarse por ser válida, objetiva, clara y completa

Válida: debe coincidir con la definición que proporcionan los expertos

Objetiva: hace referencia a características observables de la misma

Clara: debe comprenderse fácilmente, sin prestarse a ambigüedades

Completa: delimitada, pudiendo ser diferenciable de otras conductas afines

Criterios de Selección de Técnicas de Criterios de Selección de Técnicas de Recogida de InformaciónRecogida de Información

Criterio de Utilidad

Criterio de Calidad

Criterio Económico

Técnicas de Recogida de Información:

◦ La entrevista inicial

◦ Los cuestionarios generales

◦ La Observación

La Observación:

◦ Es un método para la recogida de información que juega un papel importante para efectuar el análisis funcional previo a la intervención y la evaluación de la efectividad de la misma.

◦ Se centra en conductas externas y observables, siendo el objetivo determinar y cuantificar la conducta que hemos definido como de interés para intervenir

Una vez que tenemos la lista de problemas del sujeto, se ha definido la conducta y se ha decidido el método de recogida de información podemos pasar a su descripción

Descripción de secuencias: por secuencia se entiende un listado de acontecimientos organizados temporalmente de forma que el final de uno de ellos coincida en el espacio-tiempo con el principio de la siguiente

Se puede realizar mediante un análisis cualitativo y cuantitativo

Análisis Cualitativo

◦ Contexto: hace referencia al conjunto de variables ambientales y del sujeto que enmarcan la secuencia

◦ Antecedente: aquel acontecimiento que ocurre

inmediatamente antes de la conducta problema. Están presentes cuando ocurre la conducta y guardan relación funcional con ésta

◦ Organismo: variables del organismo que tienen relación directa con la secuencia

◦ Respuesta: toda actividad del organismo (motora, fisiológica y cognitiva) incluida en la secuencia y que hace referencia a la conducta problema

◦ Consecuentes: estímulos que sigan a la emisión de la conducta y aumentan o disminuyen la probabilidad de su ocurrencia

CONTEXTO ANTECEDENTES ORGANISMO CONDUCTA CONSECUENTES - Organismo - Variables del - Motora - Organismo - Ambiente sujeto - Fisiológica - Ambiente - Cognitiva

Análisis Cuantitativo: Métodos de medición

◦ Productos permanentes: Puede medirse mediante el número de conductas a las que dan lugar tanto en el momento que ocurre como posteriormente

◦ Método de frecuencia: Implica registrar el número de veces que se presenta la conducta en un intervalo de tiempo establecido

◦ Método de duración: Se centra en observar el tiempo total que dura una manifestación conductual

◦ Método de intervalo: Consiste en dividir el tiempo total de observación en periodos o intervalos más pequeños de la misma duración

Los parámetros que más y mejor información pueden aportar son la frecuencia (nº de veces que aparece un acontecimiento en cada unidad de tiempo), la duración (el tiempo que dura un acontecimiento determinado cuando aparece) y la intensidad (más difícil de definir, implica la magnitud de los cambios una vez que aparecen)

Creación de Registro

◦ Se deben crear hojas de registro, atendiendo a la conducta que se desea registrar y los parámetros que se definan para medirla

Nombre: ______

Conductas a observar:

1. Pega a otro usuario (P)

2. Insulta a otro usuario/profesional (I)

3. Coger las cosas de otros sin permiso (C)

Lugar Hora Antecedentes Conducta Consecuentes

Comedor 9:30 Auxiliar le indica en

tono de voz alto que

debe comerse el

desayuno

P Auxiliares del comedor

regañan al usuario por

la conducta presentada

Sala 12:00 Se acerca a la mesa

de trabajo de un

grupo e usuarios que

realizan

manualidades

C La TASOC le solicita

los colores que ha

cogida de forma amable

cariñosa; el usuario le

entrega los colores

Una vez que se disponga de toda la información descriptiva relevante, se pasará a dotarles de sentido funcional a través de la formulación de hipótesis

En función de estas hipótesis, se diseñará el programa de tratamiento más adecuado y se evaluará la efectividad del mismo

Formulación de Hipótesis◦ Implica dos momentos: la generación de hipótesis y su

posterior contraste

◦ Surgen de: La lectura y observación detallada de los esquemas y

representaciones de las secuencias Estudio de los parámetros y relaciones de contingencia Estudio de la evolución del problema Identificación de las variables y de los procesos Estudio de paralelismos con otros casos clínicos similares

Contraste de Hipótesis

◦ Convergencia de la información (se trata de evaluar el mismo acontecimiento por diversas estrategias)

◦ Adecuación a la teoría

Gracias por su atención