MANEJO DE PACIENTES SISTÉMICAMENTE COMPROMETIDOS:

Francisse Bruna Rodríguez Dra. Daniela Muñoz

Osteoporosis, Artrosis/artritis

Universidad de ChileFacultad de Odontología

Clínica Odontológica Integral del Adulto

OSTEOPOROSISDefinida en 1991 como "una enfermedad esquelética

sistémica, caracterizada por baja masa ósea y deterioro en la microarquitectura del tejido óseo, que origina

fragilidad ósea aumentada con el consecuente aumento en el riesgo de fractura".

Adelgazamiento del tejido óseo y pérdida de densidad de los huesos con el tiempo

Se presenta cuando el organismo no es capaz de formar suficiente hueso nuevo, gran cantidad de hueso antiguo

es reabsorbido , o ambos casos

Esta dado por el metabolismo del calcio y el fósforo que pueden ser reabsorbidos de nuevo en el organismo

desde los huesos, lo cual hace que el tejido óseo sea mas débil. La perdida ocurre de manera gradual en un

periodo de años

OSTEOPOROSISLa osteoporosis es una condición médica muy común que afecta aproximadamente al 5% de la población mundial. Es por ello que es actualmente considerada un problema de salud pública que afecta a ambos géneros. Ésta se caracteriza por una deficiencia tanto de la mineralización (osteopenia) como de la matriz ósea.Prevalencia de osteoporosis en Chile: un estudio del año 1994 mostró que en un grupo de mujeres postmenopáusicas asintomáticas el 29,2% presentó osteopenia (definida entonces como una densidad mineral ósea inferior al 80% de la masa ósea Chile se encuentra en un proceso de inversión de la pirámide poblacional, en que la población de edad mayor está aumentando progresivamente. Lo anterior provocará sin duda un gran aumento de la prevalencia de la osteoporosis, de las fracturas osteoporóticas, de la morbimortalidad asociada a ellas y de los costos subsecuentes

OSTEOPOROSISLas causas principales de la osteoporosis son: Mujeres: disminución de los niveles de estrógenos en el momento de la menopausia lo

que altera los mecanismos de absorción y metabolismo del calcio produciendo una secreción mayor de hormona PTH (paratiroidea) incrementando la reabsorción ósea para mantener los niveles de calcio sérico. Su consecuencia directa es un hueso de menor densidad, especialmente del hueso esponjoso (osteoporosis).

Hombres: disminución de la testosterona. Las mujeres mayores de 50 años y los hombres mayores de 70 tienen un riesgo más alto

de sufrir osteoporosis.

Otras causas:

Inmovilización

Artritis reumatoidea crónica, nefropatía crónica, trastornos alimentarios.

Uso de corticosteroides (prednisona, metilprednisolona) todos los días por más de 3 meses o tomar algunos anticonvulsivos.

Hiperparatiroidismo

Deficiencia de vitamina D.

OSTEOPOROSIS Las mujeres blancas, en especial aquéllas con un antecedente

familiar de osteoporosis, tienen un riesgo superior al promedio de padecer la enfermedad. Otros factores de riesgo abarcan:

Ausencia de períodos

menstruales (amenorrea) por mucho

tiempo

Antecedentes

familiares de

osteoporosis.

Antecedentes de

tratamiento con

hormonas para el

cáncer de mama o de próstata.

Bajo peso corporal.

Tabaquismo: provoca

alteraciones en la

perfusión oral e inhibe

la osteogénesi

s

Muy poco calcio en la

dieta.

Edad avanzada

OSTEOPOROSIS No se presentan síntomas en las primeras etapas de la

enfermedad.

Síntomas en

enfermedad

avanzada.

Dolor o sensibilidad

ósea

Fracturas con poco o ningún

traumatismo

Pérdida de estatura (hasta 6

pulgadas) con el tiempo

Lumbago debido a

fracturas de los huesos de

la columnaDolor de

cuello debido a fracturas

de los huesos de la

columna

Postura encorvada o

cifosis, también llamada

"joroba de viuda"

OSTEOPOROSIS MANIFESTACIONES ORALES

Condición muy estudiada en extremidades del cuerpo, no así en el esqueleto facial teniendo escasos datos concluyentes sobre las reales consecuencias de esta

enfermedad sobre los huesos maxilares.

Pacientes diagnosticados de osteoporosis o en alto riesgo de desarrollarla por lo general padecen de otras

enfermedades crónicas.

La salud oral de estos pacientes se ve también comprometida debido a los medicamentos de éstas, a la pérdida de habilidades y motricidad fina y por tanto

al pobre cumplimiento con la higiene oral. Estudios recientes vinculan la osteoporosis y la enfermedad periodontal

postulando que la pérdida de densidad mineral ósea y por tanto de hueso alveolar conduciría a la pérdida prematura de piezas e incrementaría la severidad de la enfermedad periodontal en pacientes con osteoporosis. Además, ambas patologías estarían asociadas por presentar factores de riesgo en común: hábito tabáquico, edad avanzada y bajos niveles de

calcio y vitamina D. Sin embargo se requieren más estudios para llegar a una conclusión definitiva. Se ha demostrado que a nivel mandibular existe una

correlación positiva entre osteoporosis y maxilares severamente reabsorbidos con rebordes mandibulares en filo de cuchillo. Sin embargo estos estudios no son

del todo concluyentes.

OSTEOPOROSIS

Control de la nutriciónEjercicio Físico

Diagnóstico radiológico tempranoControlar dolor asociado a enfermedad

No fumar Evitar alcohol en exceso

Retardar o detener el proceso de pérdida ósea( Dieta 1,2 g de Ca y 800 a 1000 UI vitamina D)

Prevenir fracturas con medicamentos que fortalezcan el hueso

Minimizar el riesgo de caídas que podrían causar fracturasLa terapia farmacológica está recomendada para pacientes de alto riesgo de fracturas para prevenir las mismas. Dentro de los medicamentos actualmente aprobados se incluyen: Alendronato (Fosamax) y Risendronato (Actonel) para

prevención y tratamiento de osteoporosis; y estrógenos o combinación de hormas (terapia de reemplazo hormonal (HRT)) para prevención.

La osteoporosis es asintomática hasta que ocurre una fractura.

TRATAMIENTO: Por más de 50 años se ha buscado un tratamiento para esta condición sin llegar a un total acuerdo. El principal tratamiento es la prevención

OSTEOPOROSIS

BIFOSFONATOS: los fármacos principales

empleados tanto para prevenir

como para tratar la osteoporosis

en mujeres posmenopáusicas

. CALCITONINA: Es un medicamento

que retarda la velocidad de

pérdida ósea y alivia el dolor en

los huesos.

HORMONOTERAPIA: La

estrogenoterapia ya casi no se utilizan para prevenir la

osteoporosis HORMONA

PARATIROIDEA: La teriparatiroidea

(Forteo) está aprobada para el

tratamiento de las mujeres

posmenopáusicas que tienen

osteoporosis severa y se las considera en alto riesgo de sufrir fracturas(inyeccione

s diarias subcutáneas)

RALOXIFENO (Evista): se

utiliza para la prevención y

tratamiento de la osteoporosis.

(efecto secundario riesgo de trombosis ven

OSTEOPOROSIS Pueden provocar Osteonecrosis maxilar, esta condición patológica

presenta un mal pronóstico y una incidencia creciente. Este tipo de osteonecrosis de los maxilares es generalmente asociado a

pacientes que presentan cáncer con metástasis ósea que son tratados con bisfosfonatos y aquellos pacientes que reciben tratamiento para la prevención de osteoporosis.

Precauciones

BIFOSFONATOS

Cicatrización por primera intención de todas las heridas orales incluyendo sitios de extracción debe ser intentado.

Si la cirugía es necesaria, debe considerarse la prescripción de antibiótico prequirúrgico y postquirúrgico por un periodo mínimo

de 10 días.

Implantes dentales deben ser evitados.

El tratamiento endodóntico es preferido antes la extracción dental.

Mantener un control odontológico de 3 a 6 meses

Si el paciente aun no comienza el tratamiento, cualquier procedimiento dental quirúrgico debe ser finalizado antes del

tratamiento con bifosfonatos.

OSTEOPOROSISPronóstico

Los medicamentos para tratar la osteoporosis pueden:

Aunque la osteoporosis

es debilitante, no afecta la expectativa

de vida

Las fracturas de cadera

dejan alrededor de la mitad de los pacientes

imposibilitados para caminar

en forma independiente.

Puede haber incapacidad grave como resultado de los huesos

debilitados.

Prevenir fracturas, el aplastamiento vertebral

que ya se ha presentado no se puede neutralizar.

ARTROSIS/ARTRITIS

Pese a ser la enfermedad reumatológica más común y la principal causante de incapacidad o invalidez de todas las enfermedades crónicas, muy poco o nada se sabe sobre su evolución, etiología y tratamiento.

ArtrosisEnfermedad degenerativa articular.

Trastorno articular que se caracteriza por el desgaste del cartílago de las articulaciones, especialmente de columna, caderas, manos y pies.

Es la más común de las enfermedades articulares

Puede afectar a articulaciones que han sido previamente dañadas por sobreuso prolongado, infección o una enfermedad

reumática previa

Los pacientes con artrosis padecen dolor y deterioro funcional.

Artritis reumatoide

(AR)Enfermedad sistémica de tipo

inflamatorio, de causa desconocida, que afecta primariamente las articulaciones.

Manifestaciones variadas y produce distintos grados de molestias y

limitaciones

Es simétrica y a veces remitente, sin embargo, si no se logra controlar

produce destrucción progresiva de las articulaciones afectadas, con

deformaciones asociadas

En quienes no logran un buen resultado terapéutico, provoca incapacidad músculo esquelética progresiva

importante.

ARTROSIS/ARTRITIS

ARTROSIS• Aproximadamente el 70% de las

personas mayores de 70 años muestran evidencia radiológica de la enfermedad, pero sólo desarrollan síntomas la mitad de ellos.

• Las mujeres son más afectadas por ésta enfermedad, pero a los hombres los afecta a más temprana edad.

ARTRITIS REUMATOIDE• Afecta de manera predominante a las

mujeres, se ha reportado una relación de 3 y hasta 8 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. Ocurre en la edad adulta temprana o media, aunque se ha registrado en personas de todas las edades. El único estudio a nivel poblacional realizado en Chile estimó la prevalencia de la enfermedad en 0.46%.

ARTROSIS/ARTRITIS Lo característico de la OA es la aparición de áreas focales de daño a la

integridad del cartílago con fibrilación y pérdida de volumen de éste. Factores mecánicos determinan en gran parte el sitio y gravedad de las lesiones. Inicialmente aparece una pérdida gradual de los componentes de la matriz, en especial pérdida de los PG, aunque la integridad de la red de colágeno también parece alterarse. En etapas tardías las fibras de colágeno también se destruyen.

La causa exacta se desconoce, pero existen una serie de factores que contribuyen a la aparición:

Alteraciones estructurale

s pre-existentes

en la articulación

Factores metabólicos

Envejecimiento

intrínseco

Obesidad (sobrecarga

articular)

Predisposición genética

Macro o microtraum

a

ARTROSIS/ARTRITIS• Hacer diagnóstico y educar al enfermo sobre el curso de la

enfermedad. Se debe enseñar que es mejor usar la articulación que protegerla evitando toda actividad.

• Las terapias físicas deberían ofrecerse a todos los enfermos para que aprendan ejercicios suaves y los realicen a diario, de modo de mantener la potencia muscular y el rango de movilidad completo de las articulaciones afectadas.

• El objetivo principal es disminuir el dolor y mejorar la movilidad o función articular.

Tratamiento no Farmacológico

•Uso de AINEs (paracetamol, naproxeno, ibuprofeno) regularmente o según demanda es útil, pero el uso prolongado o abuso tiene complicaciones por su toxicidad.

•Los corticoides intraarticulares sólo están indicados en los casos de sinovitis agudas con derrame inducidas o no por cristales.

•El tratamiento más aceptado es con FARMEs (fármacos modificadores de la enfermedad), como el metotrexato.

Tratamiento Farmacológico

• Tiene valor en la OA avanzada de algunas articulaciones como caderas, rodillas, base del pulgar.

• Cirugía restauradora o de reemplazo (prótesis articulares).Cirugía

• Los cambios en la Radiología no se correlacionan con cambios en los síntomas ni en la función. En largo plazo muchos enfermos se estabilizan y la mejoría sintomática es común. Posibles factores de mal pronóstico son la obesidad y la inestabilidad articular. Si ninguna de estas condiciones está presente se puede entregar a los enfermos un pronóstico relativamente optimista.

Pronóstico

ARTROSIS/ARTRITIS

Puede comprometer la articulación temporomandibular (ATM), causando dolor y limitación de la apertura bucal. sin embargo, el trastorno doloroso más común a nivel del sistema craneomandibular es el Síndrome de dolor miofacial .

Para diagnosticar una artrosis en la ATM se debe considerar:

La artritis reumatoide por sí sola no contraindica el uso de prótesis.

MANIFESTACIONES ORALES

Aparición de sonidos crepitantes a la hora

de realizar la auscultación de la

articulación.

Rango de movimiento

articular limitado.

Desviación mandibular

hacia el lado afecto.

• Cambios óseos

estructurales evidenciados radiográficam

ente

ARTROSIS/ARTRITIS

Dificultad en la higiene. Perdida de motricidad debido a artrosis en alguna de las articulaciones de las extremidades superiores condiciona la

salud oral.

Dolor y/o disfunción de ATM:Facilitar la función indolora de la ATM

Dieta blanda, fácil de masticar

Calor húmedo o hielo en la zona de

la articulación

Paracetamol, aspirina y otros AINEs para

analgesia

Uso de dispositivos oclusales para disminuir

la carga articular

Considerar la cirugía si hay dolor persistente o

disfunción

Considerar modificaciones técnicas asociadas a la discapacidad del paciente

Prótesis articularesNo suelen ser necesaria la profilaxis antibiótica, exceptuando que estuviéramos frente a un paciente diabético o inmuno suprimido

Consideraciones farmacológicasAINEs pueden aumentar las hemorragias pero no son clínicamente significativas.

Asegurar comodidad físicaCambios de posición frecuentes

Posición cómoda de la silla

Soportes físicos si son necesarios

Citas cortas

Consideraciones Odontológicas

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