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preeclampsiq y eclampsia
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Manejo de preeclampsia severa- eclampsia
Dr. Hassen Aguirre R1Dra. Mireya Meré R3
Dpto. de AnestesiologíaHGSJDD
● Es un desorden multisistémico que se presenta después de las 20 semanas de gestación.
● Importante diferenciar hipertensión preexistente, hipertensión inducida por embarazo y pre-eclampsia.
● La Hipertensión inducida por el embarazo tal como la preeclampsia, se produce en la segunda mitad del embarazo, pero sin proteinuria u otros signos de preeclampsia.
Preeclampsia
● Cefalea.● Problemas visuales.● Dolor epigástrico/dolor en cuadrante superior derecho.● Náuseas/vómitos.● Edema en piernas, dedos, cara.
Síntomas
● Sistema Cardiovascular: Hipertensión, vasoconstricción que lleva a frío en la periferia, edema periférico
● Sistema respiratorio: Edema pulmonar, edema facial y laríngeo, síndrome de dificultad respiratoria aguda.
● Sistema renal: Proteinuria, oliguria, fallo renal agudo.
● Sistema nervioso central: Hiperreflexia, clonus, hemorragia cerebral, convulsiones (eclampsia), papiledema, coma.
● Otros: HELLP (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y disminución de plaquetas) trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada.
● Signos fetales: anormalidades en tococardiografía, trabajo de parto pretérmino y retraso de crecimiento intrauterino.
• Síntomas de cefalea intensa.• Problemas visuales.• Signos de clonus.• Papiledema. • Dolor epigástrico o vómitos• Enzimas hepáticas elevadas.• Sensibilidad hepática.• Síndrome de HELLP.• Plaquetas por debajo de 100,000.
Clínica de preeclampsia severa
Actividad convulsiva tónico-clónica o inexplicable coma durante el embarazo o después del parto, en una mujer con signos o síntomas de preeclampsia.
Eclampsia
Labetalol• Es un betabloqueador competitivo no selectivo
• Bloquea los receptores beta-1 en el corazón, los beta-2 en los músculos bronquiales y vasculares y los alfa-1 en los músculos lisos vasculares.
• Posee una actividad agonista beta-2 intrínseca que contribuye al efecto vasodilatador.
• No reduce la filtración glomerular ni el flujo renal; modifica poco el gasto cardíaco. Ocasiona una vasodilatación y un reducción de las resistencia periféricas sin producir grandes cambios en la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco o el volumen-latido.
El control de hipertensión aguda en preeclamsia puede tratarse: ● Bolus de labetalol de 25mg IV durante al menos 1 minuto
(5mg/ml)● Repetir en intervalos de 15 minutos en una dosis máxima de
200mg hasta que la presión arterial se encuentre controlada, luego iniciar infusión: o Mantenimiento- diluir 200mg (40ml de labetalol en 10ml de
SS al 9% dando una concentración final de 4mg/ml)o Iniciar infusión a 5ml/hr (20mg/hr)o Infusión doble cada 30 minutos a máximo 40ml/hr
(160mg/hr)● Valorar para mantener diastólica entre 90-100mmHg
LABETALOL DEBE DE EVITARSE EN MUJERES CON ASMA.
● Vasodilatador periférico: acción relajante sobre el músculo liso arteriolar mediante un efecto directo.
● Si continúa la hipertensión o se ha alcanzado la dosis máxima de labetalol o este está contraindicado agregar/reemplazar infusión de hidralazina:
● Diluir 40mg en 40ml de SS al 9% para alcanzar concentración de 1mg/ml.
● Dar 5ml lentamente (ej. dar en al menos 15 minutos en BIC a 20ml/hr).
● Chequear PA después de 20 minutos, si diastólica mayor a 100mmHg dar otros 5ml en al menos 15 min.
● Cuando la presión diastólica se encuentre entre 90-100mmHg iniciar infusión de mantenimiento.
Hidralazina
● Usar la misma concentración.● Valorar para mantener 90-100mmHg diastólica y sistólica 140 -
150mmHg.● La dosis usual de mantenimiento es de 2-3ml/hr. ● Dosis máxima de 18ml/hr.● Reducir si se presentan efectos adversos significantes o
taquicardia materna arriba de 130 lpm.
Los efectos adversos de la hidralazina son cefalea, tremor, náuseas y taquicardia y puede tolerarse menos que el labetalol.
● Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo. ● Llamar por ayuda.● Manejo de vía aérea, respiración y circulación. ● Flujo alto de oxígeno con máscara facial. ● Obtener acceso venoso. ● Tratar con sulfato de magnesio IV.● Monitorizar con ECG, BP, frecuencia respiratoria y saturación de
oxígeno. ● Medir glucosa sanguínea.
Manejo de Eclampsia
• El efecto anticonvulsivante;se produce a nivel periférico bloqueando la transmisión neuromuscular para disminuir la liberación de acetilcolina en respuesta a los potenciales de acción neuronales.
• Las concentraciones elevadas de magnesio en plasma inhiben la liberación de acetilcolina en respuesta a estímulos nerviosos motores, reducen la sensibilidad de la placa terminal motora a la acetilcolina y disminuyen el potencial de placa terminal motora.
Sulfato de Magnesio
• Existen dos regímenes de sulfato de magnesio: el intravenoso (IV) y el intramuscular (IM).
• Ambos tienen la misma dosis de inicio IV, pero los planes de mantenimiento son diferentes.
• Dosis de inicio: Inyección intravenosa lenta de 4 g (20 ml de solución fisiológica), administrada a una frecuencia de 1 g cada 5 minutos durante 20 minutos. Si las convulsiones recurren administrar 2 gramos más.
- Régimen de mantenimiento (IM): Inmediatamente después de la dosis de inicio, debe aplicarse una inyección IM profunda de 5 g en solución fisiológica en cada glúteo (dosis IM total de 10 g).
- Luego, se debe administrar 5 g en solución fisiológica cada 4 horas, una vez en cada glúteo, en forma alternada.
- El tratamiento con sulfato de magnesio debe continuarse durante las 24 horas posteriores al parto o a la última convulsión, lo que ocurra en último lugar. Régimen de mantenimiento (IV): Luego de la dosis de inicio, debe administrarse de 1 a 2 g por hora en 100 ml de solución de mantenimiento.
• Para la administración intravenosa continua es necesario mantener una excreta urinaria igual o mayor de 0.5 a 1 ml/kg/h o de 100 ml durante las 4 horas previas, los reflejos osteotendinosos profundos deben estar conservados y el ritmo respiratorio debe ser superior a 14 respiraciones por minuto.
• Si se sospecha intoxicación medir los niveles que son mayor a 3mmmol litro y administrar gluconato de calcio 1 gramo en 10 minutos.
Monitorización
• El reflejo rotuliano suele desaparecer cuando la concentración plasmática de magnesio alcanza entre los 8 a 10 mEq/L.
• En estas condiciones los niveles plasmáticos pueden seguir aumentándose hasta alcanzar concentraciones de 12 mEq/L por encima de las cuales puede producirse depresión o parálisis respiratoria.
● En ausencia de contraindicaciones, el bloqueo neuroaxial es el indicado como analgesia en mujeres con trabajo de parto, y como anestesia en mujeres que serán llevadas a sala de operaciones para cesárea.
● La analgesia durante el trabajo de parto reduce el dolor que media la respuesta hipertensiva.
● Si la analgesia neuroaxial está contraindicada, el uso de opioides intravenosos se ha observado con efectos beneficiosos.
● La fluidoterapia en mujeres con preeclampsia severa no debe de iniciarse antes de establecer una dosis baja de analgesia.
Anestesia neuroaxial
● En cuanto a la anestesia epidural, espinal o combinada para la anestesia en cesárea no hay evidencia que una técnica esté sobre la otra.
● Si ocurriese hipotensión tal como es común en mujeres sanas durante el bloqueo neuroaxial, se debe de responder con dosis de epinefrina (3-5 mg en bolus) o fenilefrina (50-100 microgramos en bolus)
● Tratamiento inmediato para proteger la vida de la madre o el feto.
● Necesaria en bajo número de casos, tal como coagulopatía, edema pulmonar o eclampsia.
● Si llegase a aplicar anestesia general, se debe tener especial cuidado de la hipertensión ocasionada por la laringoscopia, ya que esto ha sido identificado como causa directa de mortalidad materna.
● Se recomienda cuando hay compromiso materno o fetal.
Anestesia general