MANEJO DEL DOLOR

Jornadas de Tratamiento de Soporte en el Paciente Hematológico

Amparo Avaria NavalónHospital Universitario y Politécnico La Fe

10 de noviembre de 2011

Esquema General1. Introducción

2. Valoración del dolor

3. Manejo del dolor

4. Opiáceos

5. Otros fármacos

6. Situaciones especiales

7. Conclusiones

Esquema General1. Introducción

2. Valoración del dolor

3. Manejo del dolor

4. Opiáceos

5. Otros fármacos

6. Situaciones especiales

7. Conclusiones

Introducción

• El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los

enfermos con cáncer (45-80%)

• Importante indicador clínico de progresión de la enfermedad

• Factor determinante en la calidad de vida del paciente

• Su control continúa siendo un problema (infratratamiento

hasta en un 30-40% de los pacientes)

Esquema General1. Introducción

2. Valoración del dolor

3. Manejo del dolor

4. Opiáceos

5. Otros fármacos

6. Situaciones especiales

7. Conclusiones

¿ Qué debemos saber del dolor antes de tratarlo?

Fisiopatología Etiología Cronología

• Nociceptivo: - Somático - Visceral• Neuropático• Psicógeno

• Propio tumor (70%)• Efectos indirectos del tumor (10%)• Tratamiento antineoplásico (20%)• Otras causas

• Agudo• Crónico (basal)• Irruptivo

Intensidad

•Leve•Moderado•Intenso

Historia clínica, exploración física y pruebas complementarias

ESCALAS

Dolor Agudo

• Transitorio

• Aspectos concomitantes (sudoración, taquicardia, dilatación pupilar)

• Analgesia: a demanda. Vía parenteral u oral preferente. Dosis promedio

• Componente psicológico no muy importante

Dolor Basal

DOLOR PERSISTENTE

SOBREDOSIFICACIÓN

MEDICACIÓN DE BASEUMBRAL DE ALIVIO DEL DOLOR

TIEMPO - Dolor crónico (> 3-6 meses)- Intensidad variable- Impide realizar las ABVD- Componente psicológico muy importante

Dolor Irruptivo

DOLOR PERSISTENTE

DOLOR IRRUPTIVO

TIEMPO

MEDICACIÓN DE BASE

SOBREDOSIFICACIÓN

- Crisis de dolor agudo (Espontánea/Incidental)- Aparición rápida- Intensidad Moderada-Grave- Duración corta (media 20´)- Frecuencia variable (1-4/día)

Dolor Basal y Dolor Irruptivo

SOBREDOSIFICACIÓN

Tiempo

DOLOR PERSISTENTE

MEDICACIÓN DE BASE

DOLOR IRRUPTIVO

DOSIS DE RESCATE

Pauta analgésica de horario regular y dosis fija con titulación individual

Analgesia de liberación rápida, potencia alta , corta duración y fácil administración

¿ Qué debemos saber del dolor antes de tratarlo?

Fisiopatología Etiología Cronología

• Nociceptivo: - Somático - Visceral• Neuropático• Psicógeno

• Propio tumor (70%)• Efectos indirectos del tumor (10%)• Tratamiento antineoplásico (20%)• Otras causas

• Agudo• Crónico (basal)• Irruptivo

Intensidad

•Leve•Moderado•Intenso

Historia clínica, exploración física y pruebas complementarias

ESCALAS

Evaluación del Dolor

Escalas unidimensionales:

• Sencillas de aplicar, reproducibles y útiles en la

reevaluación del dolor en un mismo individuo

• Sólo valoran intensidad

– Escalas verbales

– Escalas numéricas

– Escalas visuales

– Escalas de expresión facial

Escalas Unidimensionales

Evaluación del Dolor

Escalas multidimensionales:

• Valoran otros componentes del dolor (repercusión

funcional, sueño, estado de ánimo…)

– Memorial Pain Assessment Card (M-PAC)

– McGill Pain Questionnaire

– Brief Pain Inventory

– Memorial Symptom Assessment Scale

¿ Cómo evaluamos el dolor en la práctica clínica?

ESCALA M-PAC:- Intensidad- Intensidad del alivio- Estado de ánimo- Definición cualitativa de la intensidad del dolor

¿ Por qué medir el dolor?

• Favorece el control analgésico

• Puede detectar lesiones no sospechadas

• Facilita el seguimiento del paciente

• Estimula su participación en el proceso terapéutico

• Mayor implicación del profesional sanitario en su manejo

Esquema General1. Introducción

2. Valoración del dolor

3. Manejo del dolor

4. Opiáceos

5. Otros fármacos

6. Situaciones especiales

7. Conclusiones

¿ Con que medidas contamos para controlar el dolor en el paciente con

cáncer?

Modificar la causa del dolor

Alterar la percepción central del dolor

Modificar/Bloquear la transmisión del dolor hacia SNC

TRATAMIENTO ESPECÍFICO (QT/RT/QX)

APOYO PSICOSOCIAL

ANALGÉSICOS-COANALGÉSICOS

Principios del Tratamiento Analgésico

• Participación activa del paciente en el manejo de su dolor

• Tratamiento ajustado al tipo e intensidad del dolor

• Seguir un planteamiento escalonado según intensidad

• Considerar los aspectos psicosociales

Principios del Tratamiento Analgésico

• Uso de fármacos con eficacia demostrada. Nunca utilizar placebo. Considerar respuesta a tratamientos previos

• Siempre que sea posible usar la via oral

• Administrar los analgésicos con pauta fija

• Siempre:– Indicar dosis de rescate– Prevenir efectos secundarios– Asociar coadyuvantes

Escalera Analgésica de la OMS

Analgesia de Primer Escalón: Paracetamol y AINEs

Analgesia de Primer Escalón: Paracetamol

• Dosis inicial: 500-1000 mg p.o cada 4-6h. Dosis máxima diaria: 1000 mg/6h p.o. Dosis iv 1g/6h

• No posee actividad antiiinflamatoria

• Efectos secundarios: hepatotoxicidad, reacciones cutáneas y cefaleas

• Precauciones: no asociar con AINEs

• De elección en el tratamiento del dolor de leve a moderado

Analgesia de Primer Escalón: AINEs

• Útiles en el control del dolor: - Leve a moderado - Nociceptivo somático (osteomuscular)

• Analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios

• Mecanismo de acción: inhibición COX (COX-1 y COX-2)

• No se ha demostrado superioridad de un AINE sobre los demás en cuanto a capacidad analgésica

Analgesia de Primer Escalón: AINEs

• Limitaciones: - Techo terapéutico - Toxicidad variada:

- Gastrotoxicidad - Toxicidad hematológica ( inhibición agregación plaquetar) - Hepatotoxicidad - Nefrotoxicidad - Hipersensibilidad

• Posibilidad de asociación con fármacos de segundo y tercer escalón

Analgesia de Primer Escalón: Paracetamol y AINEs

• Cuadro de farmacos annals of oncology.

Principio activo Dosis y vía Intervalo

Paracetamol 500-1000 mg v.o 4-6 h

AAS 500-1000 mg v.o 4-6 h

Ibuprofeno 600 mg v.o 4-6 h

Naproxeno 500 v.o 12h

Ketorolaco 10 mg v.o. o 30 mg i.v 6 h v.o / 8h i.v

Metamizol 500-2000 mg v.o/i.v 6-8 h

Diclofenaco 50 mg v.o 8-12 h

Piroxicam 20 mg v.o 24 h

Celecoxib 100-200 mg v.o 12-24 h

• Analgesia de Segundo Escalón: Opiáceos Débiles.

• Analgesia de Tercer Escalón: Opiáceos Potentes.

Esquema General1. Introducción

2. Valoración del dolor

3. Manejo del dolor

4. Opiáceos

5. Otros fármacos

6. Situaciones especiales

7. Conclusiones

Opioides: Generalidades

Estimulación de receptores específicos opioides µ, σ y κ. Localizados SNC ( principalmente), músculo liso digestivo, pupilas y sistema vascular.

Opioides: GeneralidadesAGONISTAS

PUROSANTAGONISTAS

PUROS

AGONISTAS PARCIALES

AGONISTAS-ANTAGONISTAS

MIXTOS

Afinidad por receptores μ

(máxima eficacia)

Afinidad por receptores μ SIN actividad Intríseca

Afinidad por receptores μ pero

con MENOR actividad intrínseca

Afinidad por receptores μ

(agonista parcial o antagonista) y σ

(agonista)

MORFINAMORFINAHEROÍNA

MEPERIDINAMETADONAFENTANILO

OXICODONACODEÍNA

TRAMADOL

NALOXONA

NALTREXONA

BUPRENORFINA PENTAZOCINA

Analgesia de Segundo Escalón: Opioides Menores

• Indicación en dolor moderado

• Utilidad limitada por baja potencia analgésica y efectos secundarios (similares a opiodes mayores)

• Techo analgésico

• Nunca asociar entre sí o con otros opioides mayores

• Frecuente asociación con analgésicos no opiodes

Analgesia de Segundo Escalón: Opioides Menores

PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL

PRESENTACIÓN Y DOSIS

DOSIS HABITUAL DOSIS MÁXIMA

CODEÍNA BisoltusCodeisan

FludanHistaverin

NotusinPerduretas Codeína

Toseína

Comprimidos 30 mg

50 mg retard

Solución 10 mg/5 ml30-60 mg/4-6 horas 360 mg/día

DIHIDROCODEÍNAParacodina

Tosidrin

Jarabe 10 mg/ml60-120 mg/12 horas 240 mg/día

TRAMADOL AdolontaCeparidinDolodolDolparTioner

TradomalTralgiolZytram

Cápsulas 50 mg

Comprimidos retard 100-150-200 mg

Ampollas 100 mgSolución 100 mg/mlSupositorios 100 mg

50-100 mg/6-8 horas400 mg/día

Analgesia de Tercer Escalón: Opioides Mayores

• Pilar fundamental del tratamiento farmacológico del dolor

asociado al cáncer

• Indicación:

– Fallo terapéutico de los dos primeros escalones

– De inicio si dolor de intensidad grave

• No techo analgésico. Dosis máxima limitada por efectos

adversos

• Vía de administración, titulación y dosis individuales

Opioides Mayores: MorfinaPRINCIPIO

ACTIVOVÍA

MORFINA SULFATO

Liberación inmediata

Liberación retardada

ORAL

CLORURO MÓRFICO

PARENTERAL (IV/SC)

IV: 1/3SC: 1/2

NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN Y DOSIS POSOLOGÍA

SevredolOralmorph

MST ContinusSkenan/Zomorph

Comprimidos 10 y 20 mgViales unidosis 2, 6 y 20 mg/ml

Solución oral 2 y 20 mg/ml

Comprimidos 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg

Cápsulas 30, 60, 120 y 200 mg

4 horas

8 ó 12 horas

Morfina BraunMorfina Serra

Ampollas 1% (10 mg)Ampollas 2% (20 mg)Viales 2% (400 mg)

Pico de acción: IV 10-15 minSC 30-60 min

Administración c/4 h (perfusión

continua)

Morfina: Titulación de Dosis Basal

Morfina de liberación rápida (Sevredol®/Oramorph®)

• Dosis inicial: 10 mg ó 10 gotas/4h

• Titular en función de dosis de rescate (misma dosis que la

administrada c/4h)

• > 3 dosis rescate/día 2-3 días consecutivos aumentar dosis basal

morfina en un 50%

• Tras lograr control analgésico pasar a formas de liberación

retardada (c/12h) con dosis de rescate equivalente a la dosis de

c/4h

Necesidad 3 rescates/día

Titulación de dosis basal de Morfina:

Dosis actual [60 mg (pautada) + 30 mg (rescate) (90 mg)] + 50% dosis total diaria (45 mg) = 135 mg/día

Rescate:Sevredol 10 mg

Nueva pauta basal: Sevredol 20 mg c/4 h

MST 60 mg/12hRescate: Sevredol 20 mg

Dosis Inicial: Sevredol 10 mg c/4h

Morfina: Titulación de Dosis

Morfina de liberación retardada (MST ®/Skenan ®):

• Dosis inicial: 30 mg/12 horas

• Rescate analgésico: morfina de liberación rápida equivalente a

la dosis de cada 4 h (Dosis diaria / 6)

• Comenzar con dosis menores en ancianos, I. Renal o I. Hepática

• Comprimidos MST ingerir enteros / Cápsulas Skenan se pueden

abrir (SNG)

Opioides Mayores: Fentanilo• Opioide sintético: Molécula pequeña muy lipofílica y

liposoluble. Alta biodisponibilidad

• 50 a 100 veces más potente que la morfina. Carece de metabolitos tóxicos

• Vias de administración: - Transdérmico ( Durogesic®): dolor crónico - Transmucosa oral (Actiq®): dolor irruptivo

• Igual eficacia que la morfina con menor toxicidad

Fentanilo Transdermico: Titulación de Dosis

• Analgesia previa con opioides menores :

– Dosis inicial: Fentanilo 12,5 ó 25 μg/h cada 72 h

– Rescate: Morfina de liberación rápida

Fentanilo transmucosa oral

– Administrar tras última dosis de opioide menor (6-12 h)

– No control analgésico en 2-3 días: escalar dosis en 25 μg/h

Fentanilo Transdermico: Titulación de Dosis

• Analgesia previa con opioides mayores:

– Calcular dosis de opioide diaria y dosis equivalente con

fentanilo (50% morfina)

– Utilizar presentación más próxima e inferior

– Primer parche junto con última dosis de opioide retardado

o tres siguientes si opioide rápido

– Rescate: 10-25% de dosis total diaria de opioide oral

equivalente o fentanilo oral transmucosa

Fentanilo Transdérmico

VENTAJAS INCONVENIENTES

Vía de administración sencilla y cómoda (72h)

No indicado en el tratamiento inicial del dolor intenso

Buena tolerancia Vida media larga (Efectos secundarios difíciles de revertir)

Útil si intolerancia oral Coste

Rotación de opioides

Fentanilo Transmucosa Oral• Rapidez de acción equivalente a Morfina iv. Potencia analgésica

mayor

• Biodisponibilidad 50%. Absorción bifásica:

– Absorción rápida directa en mucosa oral (25%) con inicio

analgésico en 5´ y pico en 30´

– Absorción lenta en tubo digestivo (25%) que mantiene analgesia

2-5 h

• De elección en el tratamiento del dolor irruptivo

• Titulación individual: inicio con presentación 200 μg e ir

aumentando si no control analgésico en 15´ hasta dosis eficaz

Opioides Mayores: Buprenorfina• Opioide semisintético con bajo peso molecular, alta liposolubilidad y

potencia elevada (x 10)

• Agonista parcial receptores µ. No utilizar con otros opioides agonistas puros µ (Sd. de Abstinencia)

VÍA DE ADMINISTRACIÓN

NOMBRE COMERCIAL

PRESENTACIONES POSOLOGÍA

INTRAVENOSA Buprex Ampolla 0,3 mg/ml

SUBLINGUAL Buprex Comprimidos 0.2 mg 6-8 horas

TRANSDÉRMICA Transtec Parches 17,5 mcg/h (10 mg)35 mcg/h (20 mg)52,5 mcg/h (30 mg)70 mcg/h (40 mg)

72 horas

Buprenorfina: Titulación de Dosis

• Analgesia previa con opioides menores:

– Iniciar con parche 17,5 ó 35 μg/h

• Analgesia previa con opioides mayores:

– Dosis equianalgésicas

• Posología: 72 horas

• Rescate analgésico: Buprenorfina sl

• Si nesecidad de ≥ 3 rescates/día pasar al parche inmediatamente superior

Dosis Equianalgesicas Buprenorfina

BUPRENORFINA17,5 mcg/h

(0,4 mg)35 mcg/h (0,8 mg)

52,5 mcg/h (1,2 mg)

70 mcg/h (1,6 mg)

105 mcg/h (2,4 mg)

Fentanilo TTD 12,5 mcg/h 25 mcg/h 50 mcg/h 75 mcg/h 100 mcg/h

Morfina Oral 40 mg 80 mg 120 mg 160 mg 240 mg

Oxicodona Oral 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 120 mg

Tramadol Oral 200 mg 400 mg - - -

Buprenorfina Transdérmica

• Ventajas:– Eficacia analgésica próxima al 95% – Vía de administración– Perfil de toxicidad aceptable– No requiere receta de estupefacientes

• Inconvenientes:– Escasos estudios comparativos con otros opioides– Coste

Opioides Mayores: Oxicodona• Opioide semisintético

• Agonista puro de receptores μ más potente que morfina (x 2)

• Biodisponibilidad oral alta (60-80%)

• No ajuste de dosis en insuficiencia hepática y renal moderada

• Conclusiones de estudios: igual eficacia que morfina oral, similar

eficacia entre oxicodona rápida y retardada y perfil de toxicidad

aceptable

Oxicodona: Oxycontin®

• Sistema de liberación inmediata y retardada en un mismo comprimido

• Patrón de absorción GI bifásico:

– Fase de absorción inmediata (40%) con pico analgésico a los 30´

– Fase de absorción retardada (60%) con pico analgésico a las 6 h

• Posología: 12 horas

• No fragmentar ni triturar comprimidos (absorción acelerada con peligro de sobredosis)

• Forma de liberación rápida: Oxynorm®

• Útilidad en el control del dolor neuropático

Oxicodona: Titulación de Dosis

• Analgesia previa con opiodides menores:

Dosis inicial: 10 mg/12 horas

• Analgesia previa con opioides mayores:

- Dosis equianalgésica (Morfina Oral/OxyContin 2:1)

- Rescate con oxicodona de liberación rápida (OxyNorm®): 1/6 dosis

total diaria de oxicodona

- Si no control analgésico incrementar dosis entre 25-50% cada 24

horas

Analgesia de Cuarto Escalón

• Métodos neuromodulativos: - Infusión espinal (catéteres tunelizados, reservorios

subcutáneos...) - Estimulación medular y de nervios periféricos

• Métodos ablativos: - Bloqueos nerviosos - Bloqueos neurolíticos - Crioanalgesia - Radiofrecuencia

Opioides: Toxicidad• Estreñimiento:

– Efecto adverso más frecuente (100%)

– Nunca aparece tolerancia. Profilaxis con laxantes.

• Náuseas y vómitos:

– Frecuentes (40-50%) al inicio del tratamiento.

– Pronto aparece tolerancia . Control con antieméticos habituales.

• Depresión respiratoria:

– Efecto adverso más grave. Poco frecuente.

– Exposición brusca a altas dosis de opiodes.

– Naloxona (0.4 mg).

Opioides: Toxicidad• Sedación(20%):

– Efectos dosis-dependientes– Estabilización rápida en pocos días– Si sedación persistente: disminuir dosis opioide 25%, rotación

opioide, cafeina o metilfenidato

• Delirio y alteraciones cognitivas

• Alucinaciones

• Hiperalgesia

• Otros: retención urinaria, xerostomía, prurito, ortostatismo y vértigos

Esquema General1. Introducción.

2. Valoración del dolor.

3. Manejo del dolor: leve, moderado y severo.

4. Opiáceos: características específicas y complicaciones.

5. Otros fármacos.

6. Situaciones especiales

7. Conclusiones.

Fármacos CoadyuvantesTipo Fármaco Indicación Características

Antidepresivos AmitriptilinaClorimipraminaImipraminaVenlafaxinaDuloxetina

•Dolor neuropático•Depresión•Insomnio moderado

•Efecto anticolinérgico y sedación

Neurolépticos ClorpromacinaLevomepromacina

•Dolor asociado a delirio o agitación

•Antieméticos y sedantes

Anticonvulsionantes CarbamacepinaClonazepamFenitoinaGabapentinaPregabalina

•Dolor neuropático •Mioclonias • Citopenias

(carbamacepina)

Fármacos Coadyuvantes

Benzodiacepinas LorazepamMidazolam

•Dolor crónico•Espasmos musculares•Agitación

Ansiolíticos, hipnóticos, anticonlvusivos, miorrelajantes

Esteroides PrednisonaDexametosona

• Metástasis óseas • Compresión nerviosa• HT intracraneal• Infiltración tejidos blandos

Antihistamínicos Hidroxicina Dolor somático y visceral

Antiemético y sedantePotencia acción opiáceos

Bisfosfonatos Zolendronato Pamidronato

Dolor óseo Hipocalcemia y osteonecrosis mandibular

Tipo Fármaco Indicación Características

Esquema General1. Introducción.

2. Valoración del dolor.

3. Manejo del dolor: leve, moderado y severo.

4. Opiáceos: características específicas y complicaciones.

5. Otros fármacos.

6. Situaciones especiales

7. Conclusiones.

Dolor Irruptivo

• Morfina oral de liberación inmediata: 1/6 de la dosis total diaria. Inicio acción tardío

• Cloruro mórfico iv en pacientes ingresados opción más adecuada

• Oxicodona oral y parenteral: igual que la morfina

• Fentanilo oral transmucosa (Actiq®): de elección

• Fentanilo oravescente (Effentora®)

Neuropatía Periférica

• Causas: - Infiltración tumoral - Paraneoplásica - Quimioterapia (vincristina, bortezomib, platino…)

• Opioides se consideran parte esencial del tratamiento del dolor neuropático conjuntamente con fármacos adyuvantes (antidepresivos y anticonvulsionantes).

Neuropatía Periférica: Antidepresivos

• Amitriptilina (Triptizol/Deprelio®):

– Primero de los antidepresivos ensayados para dolor

neuropático

– Excesivos efectos sedativos y anticolinérgicos

– Dosis: 50-200 mg/día

• Mejor tolerados:

– Nortriptilina (Norfenazin®): 100-150 mg/día

– Imipramina (Topranil®): 150-300 mg/día.

Neuropatía Periférica: AntiepilépticosFÁRMACO NOMBRE COMERCIAL DOSIS INICIAL DOSIS MÁXIMA CONSIDERACIONES

CARBAMACEPINA TegretolGenérico

Comp. 200 y 400 mg100 mg /día 200-800 mg/8 h

- Interaciones medicamentosas.- Determinaciones periódicas de NP.- Leucopenia- Hepatotoxicidad

GABAPENTINA NeurontinGabaturOxaquinGenérico

Comp. 300, 400, 600 y 800 mg

300 mg/día 1200-2400 mgEscasa toxicidad (mielosupresión)

CLONAZEPAN Rivotril

Comp. 0,5 y 2 mgAmp. 1 mg/ml

Gotas 2,5 mg/ml

0,25-0,5 mg/noche

1-4 mg/día Útil en ancianos

PREGABALINA Lyrica

Cáps. 25, 75, 150 Y 300 mg75mg/12h 300 mg/12h

Rotación de Opioides

• Uso alternativo de otro opioide mayor en caso de: - Toxicidad - Fracaso en el control del dolor - Sospecha de desarrollo de tolerancia - Dolor difícil o refractario - Problemas con la vía de administración

• Pautas de interconversión de dosificación (dosis equianalgesicas)

Otras situaciones• Mucositis: - Severa: morfina en perfusión continua comenzando con 0.5-1 mg/h

• Dolor espasmódico: espasmolíticos. Si persiste, morfina en perfusión continua

• Dolor óseo: - Localizado (metástasis, lesiones líticas): radioterapia - Generalizado: bisfosfonatos, esteroides

• Cefalea tras punción lumbar: hidratación y bebidas ricas en cafeína o teína. Analgésicos según severidad

• Dolor osteomuscular por G-CSF: paracetamol

Conclusiones

• El infratramiento del dolor en el paciente con cáncer continúa

siendo un problema

• Es fundamental la evaluación previa para ajustar tratamiento a

tipo, causa e intensidad del dolor

• Tratamiento del dolor desde todas sus dimensiones

• Tratamiento escalonado: escalera analgésica OMS

Conclusiones• La morfina sigue siendo el opioide de referencia y de primera

elección

• Los nuevos opioides aumentan las posibilidades terapéuticas,

facilitan la rotación de opioides y son de elección en

situaciones concretas

• Consultar con las unidades del dolor y de cuidados paliativos

Bibliografía• Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice

Guidelines. C.I Ripamonti, E. Bandieri & F. Rolia. Annals of Oncology (supplement 6), 2011

• Guidelines for supportive care in multiple myeloma 2011. British Journal of Haematology

• Cuadernos multidisciplinares en dolor irruptivo. Luz Cánovas, Yolanda Escobar, Jaime Boceta y Joaquim Julià. Saned 2011

• Guía de cuidados paliativos de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)

“ Calmar el dolor siempre, consolar a veces y curar cuando se puede”

Hipocrates de Cos.