MANEJO DEL PACIENTE CON DIARREA

EVALUAR AL PACIENTE CON DIARREA PARA DETECTAR

• Estado de hidratación

• Disentería

• Diarrea persistente

• Desnutrición grave

• Otras infecciones como: neumonía, malaria y dengue

PARA EVALUAR ESTADO DE HIDRATACIÓN

• Observe:Conducta general * Sed *Comportamiento Ojos

Lágrimas Mucosa oral y lengua

• Palpe:Pliegue cutáneo *

* Signos claves: Conducta general, sed, pliegue cutáneo

SIN SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN

• Estado general bueno y alerta *

• Ojos normales, no hundidos, lágrimas presentes

• Boca y lengua húmedas

• Bebe normalmente, sin sed *

• Pliegue cutáneo desaparece rápidamente *

SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN

• Estado general: inquieto e irritable *

• Ojos hundidos, sin lágrimas cuando llora *

• Mucosa Oral y lengua secas

• Sediento, bebe con avidez *

SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN GRAVE

Conducta General: Letargia, hipotonía o inconsciencia *

Ojos: muy hundidos y secos

Mucosa oral y lengua muy seca

Sed: Bebe mal, o incapaz de beber *

• Pliegue cutáneo desaparece muy lentamente (más de 2 segundos) *

Evaluación clínica del grado de deshidratación[1]

Leve (menor 5%) Moderada (5% a 10%) Severa (mayor 10%)

• Leve disminución del gasto urinario

• Ligero aumento de la sed• Leve sequedad de mucosas • Taquicardia leve • Buen estado general

• Disminución del gasto urinario

• Sed moderada• Mucosas secas• Taquicardia elevada• Disminución de turgencia

piel• Ojos hundidos• Fontanela anterior

hundida• Estado general inquieto,

irritable.

• Marcada disminución o ausencia de micción

• Sed intensa• Mucosas muy secas• Taquicardia severa• Disminución de la

turgencia piel• Ojos muy hundidos• Fontanela anterior muy

hundida• Letargia, inconsciente• Frialdad de extremidades• Hipotensión• Coma

• Los signos clínicos más útiles para detectar la deshidratación del 5% son:

Tiempo de llenado capilar Turgencia cutánea anormal (signo del pliegue) Patrón respiratorio anormal

• La mucosa seca, los ojos hundidos, y el aspecto general decaído son moderadamente útiles en la detección de la deshidratación del 5%

ESTADO DESHIDRATACIÓN Y DÉFICIT DE LÍQUIDOS

• Sin deshidratación 0 - 3%

• Deshidratación 4 - 10%

• Deshidratación grave > 10%

Selección de plan de tratamientoEvaluación Tratamiento Objetivo______________________________________________________

DH grave Plan C Rehidratación urgente con líquidos parenterales,

complementada con SRO

Deshidratación Plan B Rehidratación con SRO en un establecimiento de salud

Sin signos de DH Plan A Tratar de inicio en el hogar para prevenir deshidratación

_______________________________________________________

TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL

Mecanismo

• Gran mayoría de casos de diarrea las alteraciones son “en mosaico” y se conserva el transporte de sodio acoplado a glucosa y aminoácidos

• El principio básico es proporcionar una solución isotónica de electrolitos, principalmente sodio, en concentración equimolar con glucosa

Líquidos para tratamiento en el hogar

• Agua*• SRO• Líquidos basados en alimentos **• Agua de arroz• Sopas• Bebidas de yogur• Jugos de frutas frescas• Agua de coco verde

* Recomendaciones preparar solución de azúcar y sal. Manual de Tratamiento de la Diarrea. OPS. Serie PALTEX.

** Adecuados cuando no se usa SRO, uno de ellos, o los alimentos deben contener algo de sal

COMPOSICIÓN DEL SUERO ORAL (OMS)

NaCl 3.5 gCitrato trisódico2.9 gBic. de sodio 2.5 gKCl 1.5 gGlucosa anhidra20 gTotal 27.9 g

Sodio 90 *Potasio 20Citrato 10(o bicarbonato) (30)Glucosa 111Osmolaridad 311(Con bicarbonato)331 * mmol/L

Comparación – SRO estándar ySRO de osmolaridad reducida

SALES DE REHIDRA-TACIÓN ORAL

OSMOLA-LIDAD(mOsm/

l)

GLUCOSA

(mmol/l)

SODIO(mmol/l)

CLORURO

(mmol/l)

POTASIO(mmol/l)

BASE(mmol/l)

Estándar 311 111 90 80 20 Citrato 10

Osmolaridad reducida

245 75 75 75 20 Citrato 10

• En niños con diarrea admitidos a hospital, la SRO de osmolaridad reducida comparada con la SRO estándar de la OMS se asoció con menor número de infusiones intravenosas no programadas (OR de Mantel Haenzel 0.59, IC 95% 0.45 a 0.79 – reducción del riesgo de 21 a 55%), menor volumen de heces después de la asignación al azar y menos vómitos. No se observó riesgo adicional de hiponatremia.

• En mayo de 2002, la OMS anunció la nueva formulación de SRO con 75 mEq/L de sodio, 75 mmol/L de glucosa, y osmolaridad total de 245 mOsm/L

Criterios para formulaciones aceptables de SRO OMS/UNICEF

Concentración total de sustancia

(incluyendo la de glucosa) debe estar en el rango de 200-310 mmol/L

Concentración individual de sustancias:

Glucosa Al menos igual que la de sodio pero no mayor de 111 mmol/L

Sodio Dentro del rango de 60-90 mEq/L

Potasio Dentro de rango de 5-25 mEq/L

Citrato Dentro de rango de 8-12 mmol/L

Cloruro Dentro de rango de 50-80 mEq/L

REHIDRATACIÓN ORAL

PLAN A:• TRO 10 ml/Kg por cada evacuación• Mantener alimentación• Educación

PLAN B:• SRO 50 a 100 ml/Kg• 4 a 6 (50 ml/Kg) u 8 a 12 (100 ml/Kg)

porciones cada 20 a 30 minutos.

GASTROCLISIS

• 5 gotas/Kg/minuto (15 ml/Kg/ hora)

• 10 gotas/Kg/minuto (30 ml/Kg/hora)

• 15 gotas/Kg/minuto (45 ml/Kg/hora)

• Baja tolerancia: 2 gotas/Kg/minuto (6 ml/Kg/hora)

Cambios cada 30’

CASOS EN QUE LA T. R. O. NO ES EFECTIVA

1. Deshidratación grave

2. Vómitos intensos y repetidos

3. Íleo paralítico, distensión abdominal

4. Diarrea intensa (pérdida mayor a la capacidad de ingesta)

5. Mala-absorción de glucosa

Composición de electrolitos de soluciones parenterales

____________________________________________________________________Solución Contenido de electrolitos, mmol/L

Na+ K+ Cl- HCO3-

PreferidaLactato de Ringer 130 4 109 28*

AceptableSSN 154 - 154 -

SS1/2N 77 - 77 -

InaceptableSoluciones glucosadas - - - -_______________________________________________________________

* Lactato, se biotransforma a bicarbonato

PLAN C: REHIDRATACION PARENTERAL RÁPIDA

Guía de AIEPI hospitalario•Volumen total 100 ml/Kg

Primera hora Segunda hora Tercera hora

50 mL/kg 25 mL/kg 25 ml/kg

PLAN C: REHIDRATACIÓN PARENTERAL

RÁPIDA• Deshidratación no grave:Carga inicial 30 a 40 ml.k.h. Continuar con cargas de 20 ml.k.h hasta rehidratar. Eventualmente podemos pasar a PLAN B, PLAN A o soluciones parenterales de mantenimiento

• Deshidratación grave:Carga inicial 40 a 50 ml/Kg/h. Continuar con cargas progresivamente descendentes

Niños mayores de 10 Kg400 a 600 ml/m2/hora las iniciales200 a 400 ml/m2/hora las

subsecuentes

PLAN C: REHIDRATACIÓN PARENTERAL

RÁPIDA• ChoqueCarga 20 ml/Kg en 20 minutos o menos. Continuar con cargas similares hasta revertirlo

• Control clínico estrecho

• Aunque no hay diferencias clínicas importantes entre TRO y TIV, los del grupo de TRO tuvieron un mayor riesgo de íleo paralítico, mientras que los del grupo TIV se expusieron al riesgo de la terapia IV

• Por cada 25 niños (IC 95% 14 a 100) tratados con TRO en uno podría fallar y requerir TIV.

SUPLEMENTACIÓN CON ZINC

Aparentemente reduce la frecuencia y la severidad de la diarrea y enfermedades respiratorias (Nivel II)

La suplementación con Zinc se asoció con: tasas más bajas de diarrea, ITR, diarrea severa, disentería, diarrea persistente y neumonía. Menor número de días con diarrea pero no menor con enfermedad respiratoria

La RS de 17 ECA de suplementación con Zinc por 3 meses en menores de 5 años, encontró limitaciones como heterogeneidad de los ensayos y sesgo de publicación

PROBIÓTICOS

• Hay evidencia de la eficacia de Probióticos en la reducción de la duración de la diarrea en niños menores de 5 años con diarrea aguda no bacteriana.

• Los Probióticos, particularmente Lactobacilos, reducen la duración de un episodio de diarrea aguda en lactantes o niños aproximadamente por un día (0.7 días).

• Un curso de 48 horas con Lactobacilos cuesta aproximadamente U$ 10. Todos los estudios fueron en hospitalizados; los efectos podrían ser menos pronunciados en niños que requieren solo manejo ambulatorio

DIETAS Y DIARREA Dieta BRAT (bananas, rice, apple, toast) - plátano, arroz, compota de manzana

(no jugo), tostada. La adición de almidones indigeribles (plátano verde o pectina) a la dieta basada en arroz redujo la diarrea en lactantes.

Se observaron diferencias entre cualquiera de los suplementos a los 3 días, los grupos de dieta de arroz-plátano y dieta de arroz-pectina tuvieron la mejoría más llamativa en la consistencia de las heces y en la reducción de la duración de la diarrea comparadas al grupo de solo arroz

DIETAS Y DIARREA• En los lactantes alimentados con fórmulas adecuadas a la edad, las

raciones más pequeñas y frecuentes pueden reducir la duración de la diarrea

• 262 lactantes masculinos de 3-12 meses con diarrea aguda hospitalizados, se la administración de leche de vaca en 6 tomas (18 mL/kg cada 3 horas en las 18 horas de vigilia) vs. 12 tomas (9 mL/kg cada 1.5 horas en las 18 horas de vigilia) durante 14 días

• El grupo alimentado con mayor frecuencia tuvo una duración significativamente más corta de la diarrea

DIETAS Y DIARREALa fórmula de soya suplementada con fibra puede reducir la duración de la

diarrea aguda en lactantes > de 6 meses por lo demás sanos

55 bebés < de 24 meses se alimentaron con fórmula de soya sin fibra (Isomil) o fórmula de soya con fibra (Isomil DF) durante 24 días, la causa más común de diarrea era el rotavirus

No se encontró ninguna diferencia en la duración media de la diarrea en los lactantes < de 6 meses; entre los > de 6 meses aquéllos alimentados con fórmula de soya con fibra tuvieron un período significativamente más corto de diarrea (aproximadamente 23 vs. 10 horas)

DIETAS Y DIARREA• Un estudio de 200 niños de 3-18 meses de edad en Egipto que eran

principalmente alimentados con fórmula y tenían diarrea <7 días

• Después de la hidratación IV inicial, los lactantes se aleatorizaron a fórmula a base de soya que contenía sacarosa (Nursoy ready-to-feed) vs. fórmula a base de soya con lactosa (Nursoy en polvo) hasta la resolución de la diarrea durante 15 horas o 7 días en el estudio

• La duración promedio de la diarrea fue de 23 vs. 39 horas; los resultados no pueden aplicarse a los lactantes alimentados al pecho o a las niñas, se necesitan más ensayos para demostrar cualquier efecto en deshidratación clínicamente significativa o en casos hospitalizados