MANEJO DEL PACIENTE

CON SOPORTE

NUTRICIONAL

AMBULATORIO

LIC. NUT: ESTELA BERRIEL

La Terapia Nutricional es parte integral del

proceso de cuidado y atención de los

pacientes. Como otros tratamientos desde

hace tiempo ha comenzado a tener

relevancia pensar en el domicilio como

alternativa valida para su implementación, ya

que en muchos casos los pacientes se ven

obligados a permanecer internados, solo por

necesitar de forma temporal o permanente un

Soporte Nutricional adecuado

INTRODUCCIÓN:

FINALIDAD: La finalidad esencial del soporte

nutricional ambulatorio es mejorar la

calidad de vida del paciente

Favorecer su reincorporación a su entorno

natural, la familia y la comunidad

Evitar la permanencia nosocomial

innecesaria (riesgos de infecciones

intrahospitalarias)

Disminuir costos institucionales

SOPORTE NUTRICIONAL AMBULATORIO (S.N.A.)

Es la técnica por la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero existe alguna dificultad para la normal o completa ingestión de alimentos por vía oral.

La misma es llevada a cabo en el domicilio del paciente.

REQUISITOS PARA QUE EL PACIENTE PUEDA ACCEDER AL

S.N.A.

Debe estar clínicamente estable

Presentar una patología cuyo tratamiento

continuo o discontinuo pueda ser

efectivizado en el domicilio

El paciente, familiar y/o tutor a cargo del

mismo debe brindar consentimiento para

esta modalidad de atención.

El paciente y la familia deben tener

condiciones habitacionales y conductas de

higiene adecuadas.

La familia debe poseer un nivel adecuado

de contención y resolución frente a

situaciones de descompensación, poder de

interacción y cooperación con el equipo de

salud.

Se deben tener mecanismos adecuados de

derivación con establecimientos

asistenciales con internación

PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN S.N.A.

1)Pacientes con alteraciones mecánicas

de la deglución o del tránsito, que

cursan con afagia o disfagia severa:

Tumores de cabeza y cuello.

Tumores de aparato digestivo (esófago,

estómago).

2) Enfermedades neurológicas que cursan

con afagia o disfagia severa:

- Esclerosis múltiple. (EM)

- Esclerosis lateral amiotrófica. (ELA)

- Síndromes miasteniformes. (MG)

- Síndrome de Guillain-Barré.

- Secuelas de enfermedades infecciosas o

traumáticas del sistema nervioso central.

- Retraso mental severo.

3) Pacientes con requerimientos

especiales de energía y/o nutrientes:

• Síndromes de malabsorción severa:

- Síndrome de intestino corto .

- Diarrea intratable de origen autoinmune.

- Esteatorrea pos-gastrectomía.

- Carcinoma de páncreas.

- Resección amplia pancreática.

- Insuficiencia vascular mesentérica.

4) Situaciones clínicas cuando cursan con

desnutrición severa:

• Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis

ulcerosa y enfermedad de Crohn.

• Caquexia cancerosa por enteritis crónica por

tratamiento quimio y/o radioterápico.

• Patología médica infecciosa que comporta

malabsorción severa: SIDA.

• Cirugía ORL y maxilofacial.

• Estenosis esofágica no tumoral.

5) Pacientes desnutridos que van a ser

sometidos a cirugía mayor programada o

trasplantes.

6) Trastornos de la alimentación: anorexia y

bulimia

7) Pacientes derivados por el Sistema de

Internación Domiciliaria

8) Captación de embarazadas en reposo

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO ENCARGADO DEL SNA

Médico

Lic. en Nutrición + 1 Ayudante Práctico

Lic. en Enfermería

Lic. en Fisioterapia

Lic. en Fonoaudiología

Lic. en Psicología

Aux. en Enfermería

Personal administrativo

TAREAS DEL LIC. en NUTRICIÓN

Asesorar nutricionalmente al paciente

fuera del ámbito hospitalario

Garantizar en el hogar la calidad y

seguridad alimentaria

Disminuir costos de internación

Apoyar integralmente al paciente y su

familia

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Mantener o recuperar el estado

nutricional

Seleccionar vías de administración

Evaluar soporte y capacidad del medio

familiar

Educar , previniendo complicaciones

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Realizar Valoración del Estado Nutricional

(utilizar todos los indicadores disponibles)

Estimar los requerimiento energético

Establecer las metas nutricionales para

cada situación en particular (macro y

micronutrientes)

INDICADORES para la VALORACIÓN DEL

ESTADO NUTRICIONAL

•Antropométricos•PESO (actual ó referido) y pérdida ó ganancia en

los últimos 6 meses.

•TALLA

•Cálculo del IMC ( BIM)

•Bioquímicos•Hemograma

•Niveles de colesterol

•Estado de proteínas ( Prot-total, albúmina)

•Ionograma ( Na y K)

Clínicos• Enfermedad actual y patología crónica

• Impresión clínica

• Estado de piel y mucosas (turgencia, hidratación,

coloración, temperatura, presencia de

escaras)

•Condiciones de higiene

•Estado dentario

•Estado deglutorio

•Tránsito intestinal

•Estado cognitivo

• Actividad física

• Medicación que recibe

Dietéticos• Ingesta de alimentos sólidos y líquidos• Nº de comidas al día• Tipo de ingestas• Disponibilidad y acceso a los alimentos

Sociales •Núcleo familiar• Nivel socioeconómico

ESTIMACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS Y

METAS NUTRICIONALES

•Requerimientos calóricos:

Harris y Benedict, ajustado por factores de

actividad e injuria

Regla del pulgar

• Proteínas: 1 a 1,5 g prot /kg (se ajusta para

patología renal)

•Hidratos de carbono :55 a 60 % del VCT

•Grasas = completa el VCT ( no superar 30% )

•Agua = 1cc/1Kcal

Basados en el diagnóstico del Estado

Nutricional del paciente, el Lic. en

Nutrición participará en la selección

de la vía de alimentación que mejor se

adecue a las características del

usuario y su entorno familiar

VÍAS DE ALIMENTACIÓN:

VÍA ORAL:

Es la más fisiológica y se utilizará siempre que exista integridad del tramo gastrointestinal, cuando el paciente conserve la deglución, exista colaboración y no existan contraindicaciones.

Se pueden administrar por vía oral tanto suplementos orales, como fórmulas completas.

ENTERAL:

La nutrición enteral, se realiza por medio de sonda

CONTRAINDICACIONES

CLÁSICAS DE LA

NUTRICIÓN ENTERAL: Hemorragia digestiva aguda.

Hiperhemesis persistente no controlada farmacológicamente.

Fístulas a nivel medio de intestino delgado de alto débito.

Íleo paralítico.

Obstrucción intestinal.

Contraindicaciones a nivel domiciliario

Hay una serie de situaciones en las que está

contraindicado utilizar nutrición enteral

domiciliaria:

Por un lado, aquellos casos en que existe

una inadecuada situación socio-sanitaria en

el domicilio que imposibilita instaurar o seguir

el tratamiento nutricional.

Complicaciones inmanejables en domicilio

como: alteraciones de la motilidad/absorción

que impidan la nutrición enteral.

VÍAS ACCESO ENTERAL

Endocrinol Nutr 2004;51(4):149-57

Accesos a Corto Plazo:

Accesos a Largo Plazo:

TAREAS DEL LIC. en NUT.

en el paciente con Alimentación

Enteral

1) Derminar requerimientos de nutrientes y de

líquidos.

2) Seleccionar tipo de fórmula

3) Determinar esquema y modo de administración

4) Enseñar preparación de la mezcla y su administración.

5) Demostrar manejo de bomba de infusión ( en los casos que el usuario la tenga)

6) Instruir en el cuidado de la sonda y posición de paciente

7) Enseñar reconocimiento de las intolerancias y de las posibles complicaciones de la alimentación enteral

FUENTE. American Dietetics Association

FÓRMULAS ENTERALES

FÓRMULA ENTERAL = producto constituido

por una mezcla definida de macro y

micronutrientes que se administra vía digestiva

SELECCIÓN de la FÓRMULA

DEPENDE DE:

Calorías necesarias estimadas

Volumen de líquidos

Capacidad digesto-absortiva del paciente

Patologías asociadas

Localización y diámetro de la sonda de

alimentación

TIPO DE FORMULAS:

POLIMERICAS: Son nutricionalmente completas y

balanceadas

La mayoría son isotónicas (alrededor de

300 mOsm/kg de agua),

La densidad calórica varía de 1 a 1,2

kcal/ml.

Las fuentes de proteínas habitualmente son

la caseína y la proteína de soja.

La mayoría de los carbohidratos son

provistos en forma compleja aunque algunas

tienen hidratos de carbono simples.

Las grasas son aportadas en forma de TCM

y TCL.

Son libres de lactosa y gluten

Requieren una capacidad digesto –

absortiva conservada.

Se presentan en polvo o líquidas.

OLIGOMERICAS o

SEMIELEMENTALES:

Contienen nutrientes parcialmente

hidrolizados

Se indican en las patologías que cursan con

alteración en la digestión y absorción de

nutrientes

La osmolaridad es moderada (375-480

mOsm/kg de agua)

Poseen alto contenido de proteínas

hidrolizadas a péptidos

Los hidratos de carbono se encuentran en

forma de polímeros de glucosa, disacáridos

y monosacáridos

Las grasas son aportadas por TCM

Son libres de lactosa.

Requieren de una mínima capacidad

digestiva.

Pueden contener nutrientes específicos

como glutamina, arginina, carnitina y

taurina.

MODULARES:

Son preparados enterales constituidos

normalmente por un solo nutriente.

La combinación de varios módulos

puede utilizarse para llevar a cabo una

nutrición enteral completa.

Se utilizan para pacientes con

requerimientos especiales de energía y/o

nutrientes.

SERVICIO DE ATENCION

NUTRICIONAL DOMICILIARIA

SAND

HISTORIA DEL SERVICIO

El Servicio de Atención Nutricional

Domiciliaria (SAND) se crea en el año

1992.

Actualmente tiene un total de

pacientes asistidos:

Vía oral: 1000

Alimentación enteral: 2600

Internación domiciliaria:3300

octubre de 2012

RECURSO HUMANO CON EL QUE CUENTA EL SERVICIO:

Un Licenciado en Nutrición que trabaja 36horas semanales de lunes a sábado.

Un Ayudante práctico que cumple 36 horassemanales de lunes a viernes.

Locomoción a cargo de empresa

contratada

RECURSOS MATERIALES

Maltodextrina

Caseinato de Calcio

Mezclas Enterales

Bolsas de nylon

Material quirúrgico (jeringas ,

macrogoteros)

Agua destilada de 500cc

Material de escritorio.

Balanza electrónica ( para envasar los

alimentos de uso medicinal)

Balanza portátil (para control de peso de

los usuarios)

Cinta métrica

Gestograma

FORMAS DE DERIVACIÓN AL SERVICIO

1. Por médicos de zona

2. Post hospitalización

3. Paciente ambulatorio en seguimiento nutricional (derivados de Policlínicas centralizadas y Centros Médicos Descentralizados)

4. Por internación domiciliaria

5. Embarazadas en reposo

SEGUIMIENTO:

Visitas programadas según protocolo del

servicio (vía oral, enteral)

Llamadas telefónicas

Entrevistas a los cuidadores

Diálogo permanente con los médicos

tratantes (SID sobre todo)

NO OLVIDAR AL PACIENTE!!!

CADA CASA ES UN MUNDO Y

CADA PACIENTE UN

UNIVERSO POR

DESCUBRIR

PREGUNTAS??