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MANEJO DEL “PÓLIPO-CÁNCER” COLORRECTAL
¿Cómo debe ser y cuáles son los límites de la resección endoscópica?
Javier Sola-Vera. Unidad de Endoscopia Digestiva. Hospital General Universitario de Elche
POLIPO MALIGNO: DEFINICION
• POLIPO EN EL QUE SE DETECTA CARCINOMA INVASIVO EN EL ANALISIS PATOLÓGICO
• DEBE SUPERAR LA MUSCULAR DE LA MUCOSA E INVADIR LA SUBMUCOSA (T1)
• QUEDAN EXCLUIDOS LOS POLIPOS CON DISPLASIA DE ALTO GRADO Y CARCINOMA “IN SITU”.
Tecnología
Calidad
Sedación
Pacientes sintomáticos
Cribado
Seguimientocolonoscopias pólipos
Cribado
MANEJO DEL PÓLIPO MALIGNO
DEBE REALIZARSE POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR (cirujanos, endoscopistas, radiólogos, oncólogos)
FACTORES RELACIONADOS CON POLIPO MALIGNO
• EDAD • TAMAÑO• LOCALIZACIÓN• MORFOLOGIA DEL POLIPO• CLASIFICACION PARIS• CROMOENDOSCOPIA• OTROS
FACTORES DE RIESGO: tamaño
O’Brien MJ et al. The National Polyp Study. Gastroenterology,1990
Nusko G et al. Invasive carcinoma in colorectal adenomas. Endoscopy, 1997
Nusko G et al. Invasive carcinoma in colorectal adenomas. Endoscopy, 1997
FACTORES DE RIESGO: localización
Gastrointest Endosc. 2003;58:(6 Suppl):S3-43
FACTORES DE RIESGO: morfología
CLASIFICACION PARIS
Gastrointest Endosc. 2003;58:(6 Suppl):S3-43
CLASIFICACION PARIS
Matsuda et al. Gastroenterologie Clinique et biol 2010;34:367-370
CROMOENDOSCOPIA
• “CLASICA”: CON COLORANTES • “VIRTUAL” O DIGITAL: NBI, FICE, i-SCAN, SPIES
RGB
Hayashi el al. Gastrointest Endosc 2013;78:625-32
OTROS ASPECTOS
• PRESENCIA DE ULCERACIONES • RETRACCION DE PLIEGUES VECINOS• “PIEL DE POLLO”• “NON-LIFT SIGN”
FACTORES RELACIONADOS CON POLIPO MALIGNO
• EDAD • TAMAÑO• LOCALIZACIÓN• MORFOLOGIA DEL POLIPO• CLASIFICACION PARIS• CROMOENDOSCOPIA• OTROS
INVASION SM PROFUNDA*
*Marcar con tinta
NO INVASION SM PROF*
CIRUGIA
RESECCION
POLIPECTOMIA CONVENCIONAL
EMR: RESECCION ENDOSCOPICA MUCOSA
EMR: RESECCION ENDOSCOPICA MUCOSA FRAGMENTADA
DISECCION ENDOSCOPICA SUBMUCOSA (ESD)
DISECCION ENDOSCOPICA SUBMUCOSA (ESD)
• LST-NG > 2 cm• LST-G > 4 cm (relativo)• Fibrosis submucosa (area de colitis ulcerosa, escara polipectomía previa)
Matsuda T et al. Gastroenterologie Clinique et biol 2010;34:367-370
<10 mm 10-20 mm >20 mm
Ip polipect polipect polipect
Is polipect EMR EMRf
IIa, IIb EMR EMR ESD
IIc EMR Cirugía Cirugía
LST-G - EMR EMRf (>40 mm ESD vs EMRf)
LST-NG - EMR ESD
¿Cómo debe ser y cuáles son los límites de la resección endoscópica?
ESCENARIOS CLINICOS TRAS ENDOSCOPIA
POLIPO RESECADO POR ENDOSCOPISTA*
POLIPO MALIGNO NO RESECADO POR ENDOSCOPISTA*
ESTRATIFICAR RIESGOCIRUGÍA
*Marcar con tinta
ESTRATIFICAR RIESGO
• PROFUNDIDAD DE INVASIÓN• MÁRGENES LATERALES• INVASIÓN LINFOVASCULAR• GRADO DE DIFERENCIACIÓN• “BUDDING”
ESTRATIFICAR RIESGO: profundidad invasión
Nivatvongs S. Surgical management of malignant colorectal polyps. Surg Clin North Am 2002; 82: 959-966
Haggitt RC et al.
Gastroenterology 1985; 89: 328-336
ESTRATIFICAR RIESGO: profundidad invasión
Kikuchi R et al. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286-1295
ESTRATIFICAR RIESGO: profundidad invasión
Kitajima K et al. J Gastroenterol 2004; 39: 534–43.
KITAYIMA: 865 PÓLIPOS “MALIGNOS”
POLIPOS SESILES: <1000 MICRAS------ 0% AFECTACION GANGLIONAR
ESTRATIFICAR RIESGO: profundidad invasión
Mou S. Pathologic predictive factors for lymph node metastasis in submucosal invasive (T1) colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2013 Aug;27(8):2692-703
ESTRATIFICAR RIESGO: márgenes laterales
Butte JM et al. Rate of residual disease after complete endoscopic resection of malignant colonic polyp. Dis Colon Rectum 2012; 55: 122-127
Engstrom PF et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: colon cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2009;7:778-831.
Williams JG. Management of the malignant colorectal polyp: ACPGBI position statement. Colorectal Dis 2013;15 Suppl 2:1-38.
FACTORES DE RIESGO: grado de displasia
O’Brien MJ et al. The National Polyp Study. Gastroenterology,1990
Nusko G et al. Invasive carcinoma in colorectal adenomas. Endoscopy, 1997
FACTORES DE RIESGO: componente velloso
Wasif et al. Cancer, 2011
MAGNITUD DEL PROBLEMA
25-30%
Pacientes sintomáticosSeguimiento
2-5%
Cribado
MAGNITUD DEL PROBLEMA
25-30%
Pacientes sintomáticosSeguimiento
2-5%
Cribado
70000 colonoscopias
350-1050
7663 colonoscopias*
4597
2-5%
92-230*año 2013
Type 1 Type 2 Type 3
Sample image
Color Same or lighter than background
Browner relative to background (verify color
arises from vessels)
Brown to dark brown relative to background;
sometimes patchy whiter areas
VesselsNone, or isolated lacy vessels may be present
coursing across the lesion
Brown vessels surrounding
white structures
Has area(s) of disrupted or missing vessels
Surface Pattern
Dark or white spots of uniform size, or
homogeneous absence of pattern
Oval, tubular or branched white structures
surrounded by brown vessels
Amorphous or absentsurface pattern
Most likely pathology Hyperplastic Adenoma Deep submucosal
invasive cancer
24,000,000 procedimientos al año en paises occidentales
Incremento carga trabajo
Aumenta la complejidad del diagnóstico y terapéutica
Pacientes sintomáticos
Cribado
Seguimiento
Aumenta el número de colonoscopias
MAGNITUD DEL PROBLEMA
Tecnología: Alta definición. Cromoendoscopia virtual (NBI)
Sedación Universal
Colonoscopia de calidad
Tecnología
Calidad
Sedación
Aumenta la capacidad de detectar lesiones polipoideas
Nusko G et al. Invasive carcinoma in colorectal adenomas. Endoscopy, 1997
FACTORES DE RIESGO: tamaño
