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Manejo Inicial Del Paciente Con Anafilaxia
CATEDRA DE EMERGENTOLOGIA 2009
DEFINICION
La anafilaxia es una severa reacción de hipersensibilidad con afectación multiorgánica resultado de la liberación de mediadores inflamatorios desde los mastocitos y basofilos a la circulación.Se caracteriza por severo broncoespasmo,angioedema de la vía aérea superior y/o hipotensión arterial
Epidemiología
• La mortalidad es baja correspondiendo a 1 por cada 3 millones de habitantes al año
• La mortalidad es de1 por cada 100-200 episodios de anafilaxia tratados en el departamento de emergencias
Las causas mas frecuentes de anafilaxia fatal 1. Medicamentos: Atb betalactamicos, agentes de radiocontraste,
bloqueantes neuromusculares y anestésicos generales2. Alimentos: frutos secos,pescados.
3. Picadura de insectos:(himenópteros)hormigas,abejas,avispas
Los factores asociados con incremento del riesgo de anafilaxia incluyen:
1. Infección intercurrente, 2. Uso concomitantes de medicamentos/alimentos
( α- bloqueantes, β-bloqueantes, ieca,aines alimentos condimentados),
3. Ambientes con altas temperaturas4. Ejercicio
FACTORES DE RIESGO DE ANAFILAXIA
CLINICA 1
El comienzo de las reacciones anafilácticas es brusco, aparece a los pocos minutos de la exposición al agente etiológico, siendo la rapidez de los síntomas indicativa de la gravedad de la reacción: a menor tiempo de latencia mayor gravedad; así mismo, un mayor tiempo de evolución es indicativo de mejor pronóstico.
MucocutaneosRinitisEritema conjuntival y periocularFlushingUrticariaAngioedema
CLINICA 2
Abdominal/pelvisNauseas,Vómitos,DiarreasDolor abdominal Dolor pélvico descripto como:“like uterine contractions”
NeurológicosCefalea Vascular (descriptas como “throbbing”)MareosSincopeConfusiónIncontinencia de esfínteres
RespiratoriosDisfagia y estridor (angioedema)Opresión en cuello y tóraxDisneaTosSibilanciasCianosis
CardiovascularPalpitacionesTaquicardiaAngorBradicardia (relativa o absoluta)ECG : (cambios T y ST cambios)ShockParo cardiaco
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Otras causa de shock1. Cardiogenico2. Hipovolemico3. Obstructivo4. Distributivo• Sepsis• Neurogenico
Desordenes psiquiátricos1. Ataque de pánico2. Sme de disfunción de
cuerda vocal
Otras causas de IRA1. Asma2. EPOC
Otros síndromes neurológicos
1. Epilepsia2. ACV
Síndromes asociados a flushing
1. Tumor carcinoide2. Carcinoma medular de tiroides3. Síndrome de hombre rojo
Condiciones que simula angioedema de vas
1. Reacciones distonicas que simulan edema de lengua luego de tomar: metoclopramida,antihistamínicos o clorpromazina
2. Reflujo gastroesofagico agudo
Tipos de anafilaxia
• Anafilaxia inmunológica Mediada por IgE- IgG
Mediada por complejos inmunes
• Anafilaxia no inmunológica causada por efecto directo de agentes que
producen la de granulación súbita de mastocitos y basofilos sin mediar anticuerpos
Mecanismos inmunológicos IgE-mediados Mecanismos inmunológicos no IgE-mediados
Fármacos
Antibióticos Betaláctamicos
Tetraciclinas , Cloranfenicol
Estreptomicina,Vancomicina
Anfotericina B Sulfamidas
Reacciones mediadas por complemento
Expansores del plasma,Opiáceos ,Fluoresceína
Contrastes radiológicos,Ejercicio,Metrotexate
Alimentos
Huevo, Leche, Almejas,Chocolate
Frutos secos, infusión de camomila, mariscos.
Alteración del metabolismo del ácido araquidónico
AAS
Otros AINE
Venenos de Himenópteros
Abejas, Avispas,Hormigas
Citotóxico
Reacciones postransfusionales,
Anticuerpos anti-IgA
Proteínas humanas
Insulina humana
Proteínas séricas
Anafilaxia de causa física:
Anafilaxia de esfuerzo o síndrome anafiláctico inducido por ejercicio de Sheffer y Austen.
Anafilaxia posprandial de esfuerzo; se han descrito casos tras ingerir apio, crustáceos y trigo.
Anafilaxia por exposición masiva al frío.
Inmunoterapia con alergenos Síndrome crónico de anafilaxia recurrente idiopática
Látex
Fases de la Respuesta
• Fase de sensibilización: – Producción de IgE. – Regulada por genes ligados al MHC en el cromosoma 6,
además interviene el cluster genético de la IL-4 en el cromosoma 5 (IL –3, - 4, - 5, - 9, - 13), y el receptor de alta afinidad de IgE FcRI
• Fase de activación: – Reexposición al alergeno determina la respuesta de
mastocitos y basófilos
• Fase efectora: – Respuesta compleja como resultado de los agentes
liberados por mastocitos y basófilos
Sensibilización
Exposición al alergeno
Producción de IgE
IL-4, IL-13Activación TH2Defectos en el control de la sobreproducción de IgEUnión de la IgE a Mastocitos y Basófilos expresan receptores FcRI
Activación
Inoculación del Antígeno
Activación de mastocitos
Vasodilatación y congestión vascular
Incremento de la permeabilidad vascular: enrojecimiento y edema
local
Dilatación de vasos periféricos
Normal
Enrojecimiento central
Pápula
Halo de congestión en la periferia de la pápula
• Se caracteriza por la liberación de mediadores pre-formados almacenados por cargas electrostáticas
Mediadores Primarios
Efectora
• Histamina– H1, contracción de la musculatura lisa, separación de las
uniones de las células endoteliales– H2, secreción de moco, incremento de la permeabilidad
vascular, liberación de ácido por la mucosa del estómago• Serotonina• Factores quimiotácticos: GM-CSF, IL-5, TNF-,
PAF,leucotrienos• Heparina
• Leukotrienos (sustancia de reacción lenta de la anafilaxia, SRS-A)
• Péptidos unidos a metabolitos del ácido areaquidónico (via de la lipooxigenenasa), LTB4, LTC4, LTD4, LTE4.
• Causan contracción prolongada de la musculatura lisa
• Tromboxanos y prostaglandinas• Derivados del ácido araquidónico (vía de la
ciclooxigenasa). • Vasoactivos, producen broncoconstricción y son
quimiotácticos.
• Factor Activador de las plaquetas• Agregación plaquetaria y la liberación de mediadores y
metabolitos del AA
Mediadores Secundarios
Efectora
LOS MEDIADORES LIBERADOS DURANTE EL CUADRO ANAFILACTICO PRODUCEN
1. Vasodilatacion, 2. Extravasación de fluidos 3. Contraccion de musculo liso4. Incremento de la secrecion de las mucosas
LAS CAUSA DE MUERTE PUEDEN SER
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXEMICA angioedema de la vía aérea superior broncoespasmo tapones mucosos SHOCK masiva vasodilatacion, shift de fluido al espacio extravascular depresión de la función miocárdica)
RESUMEN DE LA FISIOPATOLOGIA
-Colocar al paciente en posición supina o decúbito lateral izquierdo-Resucitación con fluidos (20 mL/Kg. , repetir hasta 50 mL/Kg. en 30 minutos)
MANEJO DEL PACIENTE CON ANAFILAXIA
A: VIA AEREA PERMEABLE B: VENTILACIONC:ESTABILIZACION HEMODINAMICA
Administrar adrenalina intramuscular 1:1000 (1 mg/mL) dosis: 0.01 mg/kg (0.01 mL/kg)maximo 0.5 MG (0.5 mL)
Iniciar en región del muslo
EpiPen (CSL Limited, Melbourne, VIC) (es recomendado su utilizacion y se puede repetir a los 3–5 minutos si se requiere
1. Sintomas relacionados con anafilaxia severa: edema laringeo,insuf resp aguda o hipotensión arterial
2. Síntomas relacionados con anafilaxia y alteraciones respiratorias leves3. Exposición severa a alergenos4. Pacientes con antecedentes de asma y tto con corticoides inhalatorios.
QUIENES NECESITAN ADRENALINA
• Efecto alfa adrenérgicos: corrigen la vasodilatación arteriolar y venular; disminuyen la permeabilidad capilar
• Efectos B1 refuerzan la actividad cardiaca y mejoran el débito • Efectos B2 broncodilatación inmediata y pueden, en cierta
medida, frenar la degranulación mastocítica al activar el proceso enzimático intracelular que favorece la síntesis del AMP cíclico.
EN CASO DE SHOCK, O NO RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Iniciar una perfusión de adrenalina diluyendo 1 mg (1 ml) al 1:1.000 en 250 ml de Dx 5% con una concentración de 4 ug/ml a una velocidad de 1- 4 ug/minuto hasta una dosis máxima de 10ug/ML con monitorización del paciente.
MANEJO DEL PACIENTE CON ANAFILAXIA
MANEJO DEL PACIENTE CON ANAFILAXIA
DROGAS SECUNDARIAS
ANTAGONISTAS H1 y H2:
Difenhidramina:25-50 mg ivRanitidina:1mg / kg
CORTICOIDESMetilprednisolona: 1-2 mg/kg/día cada 6 horas
AGONISTAS B2
Salbutamol 2,5 mg cada 2-4 horas
DROGAS DE RESCATE
GLUCAGONBolo :1-5 MG EN
Infusión continua:5-15ug/min
VASOPRESORESDopamina: 5-20 ug/kg/minNoradrenalinaVasopresina
ALGORITMO MANEJO INICIAL DE LA ANAFILAXIA AGUDA
Paciente con sospecha de anafilaxia severa/Diagnósticos diferenciales
Inicar A-B-C-DIniciar tratamiento con epinefrina
ADECUADA RESPUESTA CLINICAINICIAL
Observación en guardia Externacion con kits de epinefrinaConsiderar interconsulta con alergista
AdrenalinaIM luego en infusión continuaInhibidores H1 y H2
CorticoidesBroncodilatadores inhalatorios
Adecuada respuesta clínica
NOSI
SI
NO
VasopresoresGlucagonInteracción en uci
MISCELANEAS
ANAFILAXIA POR LATEX
GRUPOS DE RIESGO:1. PERSONAL DEL SALUD2. NIÑOS CON ESPINA BIFIDA Y ALT GENITOURINARIAS3. TRABAJADORES CON EXPOSICIÓN AL LATEX
Se deberá brindar un medio ambiente seguro sin látex:GuantesCatéteresAdhesivosEquipo de anestesia
TARJETAS ROJAS
NO REALIZAR ABCD
NO ADMINISTRAR ADRENALINA COMO DROGA INICAL
ERROR DIAGNOSTICO