“Manejo integral dl i t átidel paciente asmático en el

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“Manejo integral “Manejo integral d l i t átid l i t átidel paciente asmáticodel paciente asmático

en el ámbito hospitalario”en el ámbito hospitalario”

Taller de Formación Médica ContinuadaTaller de Formación Médica Continuada

23 de Abril del 200823 de Abril del 2008

María Loreto María Loreto AlemanyAlemany FrancésFrancésSección de NeumologíaSección de Neumología

Hospital Morales Hospital Morales Meseguer Murcia (España)Meseguer Murcia (España)Dra Alemany Francés Abril 2009

www.alergomurcia.com

Limitación al flujo aéreo Limitación al flujo aéreo Limitación al flujo aéreo Limitación al flujo aéreo o broncoconstriccióno broncoconstricción

Gina Diapo Definicíón pag 7

Dra Alemany Francés Abril 2009


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Asma y conceptos relacionadosAsma y conceptos relacionados

La clave que ha revolucionado el manejo del asma La clave que ha revolucionado el manejo del asma

es que, independientemente de la presencia o no dees que, independientemente de la presencia o no de

síntomas y obstrucción objetivablesíntomas y obstrucción objetivable,, el asma continuael asma continua

i ti d f di ti d f d i fl ió l t t d l íi fl ió l t t d l íexistiendo en forma de existiendo en forma de inflamación latente de la víainflamación latente de la vía

aéreaaérea,, por lo que requiere un tratamiento crónicopor lo que requiere un tratamiento crónico



ASMA=ENFERMEDAD ASMA=ENFERMEDAD VARIABLEVARIABLE

Síntomas

Inflamación crónicaTiempoTiempo

Síntomas

Inflamación aguda Inflamación agudaDra Alemany Francés Abril 2009


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¿Cuándo sospechar asma?¿Cuándo sospechar asma?

¿Qué es típico del asma?:¿Qué es típico del asma?:Q pQ p

iiAfecta a todos los GRUPOS DE EDAD (niño,anciano..)Afecta a todos los GRUPOS DE EDAD (niño,anciano..)iiMuestra una SEVERIDAD CAMBIANTEMuestra una SEVERIDAD CAMBIANTEiiEs EPISÓDICA (“latente” intercrisis)Es EPISÓDICA (“latente” intercrisis)iiEs “CAMALEÓNICA” (gran VARIABILIDAD clínica) Es “CAMALEÓNICA” (gran VARIABILIDAD clínica)

•• tos como equivalente asmáticotos como equivalente asmáticoqq•• asma con baja percepción de síntomas (“asma casi fatal”)asma con baja percepción de síntomas (“asma casi fatal”)•• asma de esfuerzoasma de esfuerzo•• asma lábil ...asma lábil ...



¿Cuándo sospechar asma?¿Cuándo sospechar asma?

¿S i l “ í t d ” ¿S i l “ í t d ” ¿Son siempre los “síntomas de asma” ¿Son siempre los “síntomas de asma” debidos a “asma”?…debidos a “asma”?…

¡Ojo! a la ¡Ojo! a la HiperreactividadHiperreactividad BronquialBronquial

iiG t l G t l t it iiiGoteo nasal Goteo nasal posteriorposterioriiReflujo Reflujo gastroesofágicogastroesofágicoiiIECAIECAiiDisfunción de las cuerdas Disfunción de las cuerdas vocalesvocales



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Pilares del diagnósticoPilares del diagnóstico

SSospecha diagnóstica: Síntomasospecha diagnóstica: SíntomasSSospecha diagnóstica: Síntomasospecha diagnóstica: Síntomas

Confirmación diagnóstica: FuncionalConfirmación diagnóstica: Funcional•• ObstrucciónObstrucción•• Reversibilidad de la obstrucción Reversibilidad de la obstrucción Reversibilidad de la obstrucción Reversibilidad de la obstrucción •• Variabilidad de la obstrucciónVariabilidad de la obstrucción




Confirmación diagnóstica: FuncionalConfirmación diagnóstica: FuncionalConfirmación diagnóstica: FuncionalConfirmación diagnóstica: Funcional

•• Obstrucción: Espirometría forzadaObstrucción: Espirometría forzada•• Reversibilidad de la obstrucción Reversibilidad de la obstrucción •• Variabilidad de la obstrucciónVariabilidad de la obstrucción



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PatrónPatrón espirométricoespirométrico OBSTRUCTIVOOBSTRUCTIVODra Alemany Francés Abril 2009




•• Obstrucción: Espirometría forzadaObstrucción: Espirometría forzada•• Reversibilidad de la obstrucción: Test BDReversibilidad de la obstrucción: Test BD•• Variabilidad de la obstrucciónVariabilidad de la obstrucción



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717171

OBSTRUCCIÓN CON TEST BD POSITIVODra Alemany Francés Abril 2009




•• Obstrucción: Espirometría forzadaObstrucción: Espirometría forzada•• Reversibilidad de la obstrucción: Test BD Reversibilidad de la obstrucción: Test BD •• Variabilidad de la obstrucciónVariabilidad de la obstrucción

3 13 1 T t d b ió (M t li )T t d b ió (M t li )3.13.1-- Test de broncoprovocación (Metacolina)Test de broncoprovocación (Metacolina)3.23.2-- Automedición del Flujo Espiratorio Pico Automedición del Flujo Espiratorio Pico (PEF)(PEF)



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ejemploejemploejemploejemplometacolinametacolina atlasatlaspgpg 2626





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Clasificación escalonada del asmaClasificación escalonada del asma

Pg 37



Clasificación escalonada del asmaClasificación escalonada del asma

ESCALON 5 y 6: ESCALON 5 y 6: PERSISTENTE PERSISTENTE SEVERASEVERA

IntermitenteIntermitente PersistentePersistente

ESCALON 2: ESCALON 2: PERSISTENTE LEVEPERSISTENTE LEVE

ESCALON 3 y 4: ESCALON 3 y 4: PERSISTENTE PERSISTENTE MODERADAMODERADASíntomas Síntomas

diurnos diariosdiurnos diariosnocturnos > 1/semananocturnos > 1/semana

Agudizaciones:Agudizaciones:IntercrisisIntercrisisF P l F P l

SEVERASEVERASíntomas:Síntomas:diurnos diariosdiurnos diariosnocturnos frecuentesnocturnos frecuentes

Agudizaciones: Agudizaciones: ContinuosContinuosF. Pulmonar: F. Pulmonar:

FEV1 ó PEF < 60%FEV1 ó PEF < 60%PEF > 30%PEF > 30%

ESCALON 1: ESCALON 1: INTERMITENTEINTERMITENTE

Síntomas: Síntomas: diurnos < 2/semanadiurnos < 2/semananocturnos < 2/mesnocturnos < 2/mes

Agudizaciones: Agudizaciones: No FrecNo FrecF. Pulmonar: F. Pulmonar: Normal Normal

Síntomas: Síntomas: diurnos > 2/semanadiurnos > 2/semananocturnos > 2/mesnocturnos > 2/mes

Agudizaciones: Agudizaciones: FrecFrecF. Pulmonar: F. Pulmonar:

FEV1FEV1 ó PEFó PEF NormalNormalPEF 20PEF 20--30% 30%

F. Pulmonar: F. Pulmonar: FEV1 ó PEF 60FEV1 ó PEF 60--80 %80 %PEF > 30%PEF > 30%

Gema 2009Gema 2009Dra Alemany Francés Abril 2009


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TRATAMIENTO TRATAMIENTO Grupos de fármacosGrupos de fármacos

Fase estable:Fase estable:Fase estable:Fase estable:Fármacos de mantenimiento o Fármacos de mantenimiento o “de control”“de control”

Exacerbaciones:Exacerbaciones:Exacerbaciones:Exacerbaciones:Fármacos “de rescate” o “de alivio”Fármacos “de rescate” o “de alivio”



Formas de administración de fármacos inhaladosFormas de administración de fármacos inhalados

11--MDIMDI (Metered(Metered DoseDose Inhalers)Inhalers)

–– ProblemasProblemas::•• CoordinaciónCoordinación•• DeposiciónDeposición intrapulmonarintrapulmonar



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MDI + espaciadorMDI + espaciadorDra Alemany Francés Abril 2009


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Urg CD 8/11Urg CD 8/11





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22--DPIDPI (Dry(Dry PowderPowder Inhaler)Inhaler)

(Turbuhaler,(Turbuhaler, Accuhaler,Accuhaler, Easyhaler,Easyhaler, AerolizerAerolizer......))

–– ProblemasProblemas::PRECISANPRECISAN UNUN FLUJOFLUJO INSPIRATORIOINSPIRATORIO MÍNIMOMÍNIMO(ancianos,(ancianos, crisis,crisis, casoscasos muymuy severosseveros ......))yy



TURBUHALERTURBUHALERDra Alemany Francés Abril 2009


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AEROLIZERAEROLIZER ACCUHALERACCUHALERDra Alemany Francés Abril 2009



33-- NebulizadoresNebulizadores “húmedos”“húmedos”

–– ProblemasProblemas::•• EfectosEfectos sistémicossistémicos mayoresmayores

–– VentajaVentaja::VentajaVentaja::•• ComodidadComodidad



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Selección del dispositivo de inhalaciónSelección del dispositivo de inhalación

Cartucho presurizado (MDI) con cámara Cartucho presurizado (MDI) con cámara vs vs

nebulización nebulización

¡¡ DOSIS EQUIVALENTES inducen una¡¡ DOSIS EQUIVALENTES inducen unaBRONCODILATACIÓNBRONCODILATACIÓN EQUIVALENTE !!EQUIVALENTE !!

(Evidencia B).(Evidencia B).

Gina 2007Dra Alemany Francés Abril 2009


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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTOTRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

•• CORTICOIDESCORTICOIDES INHALADOSINHALADOS•• ββ22 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN

LARGA (LABAs)LARGA (LABAs)•• Antag. RECEPTORES de LT (ARLT)Antag. RECEPTORES de LT (ARLT)•• CORTICOIDESCORTICOIDES ORALESORALES



Tratamiento escalonado del asmaTratamiento escalonado del asma

ESCALON 5 y 6: ESCALON 5 y 6: PERSISTENTE PERSISTENTE SEVERASEVERA

IntermitentesIntermitentes PersistentesPersistentes

ESCALON 2: ESCALON 2: PERSISTENTE LEVEPERSISTENTE LEVE

ESCALON 3 y 4: ESCALON 3 y 4: PERSISTENTE PERSISTENTE MODERADAMODERADA

ESTEROIDES INHALADOSESTEROIDES INHALADOSDOSIS MEDIAS DOSIS MEDIAS

BD < 800 μg/d (2/12 h)BC < 1000 μg/d (2/12 h)FC < 500 μg/d (1/12 h)

ESTEROIDES INHALADOSESTEROIDES INHALADOSDOSIS MEDIAS DOSIS MEDIAS

BD > 800 μg/d (>2/12 h)BC > 1000 μg/d (> 1/12 h)FC > 500 μg/d (> 1/12 h)

ββ22 de ACCIÓN LARGAde ACCIÓN LARGA

+ OTROS + OTROS (si falta control)(si falta control)ARLTt fili

ESCALON 1: ESCALON 1: INTERMITENTEINTERMITENTE

NO TRATAMIENTONO TRATAMIENTO(si síntomas: β2 de rescate)

ESTEROIDES INHALADOSESTEROIDES INHALADOSDOSIS BAJAS DOSIS BAJAS

BD < 400 μg/d (1/12 h)BC < 500 μg/d (1/12 h)FC < 200 μg/d (1/12 h)

óARLTARLT

(si no adherencia a EI)(si no adherencia a EI)

FC < 500 μg/d (1/12 h)

ββ22 de ACCIÓN LARGAde ACCIÓN LARGA

+ ARLT + ARLT (si falta control (si falta control como ahorradores de EI)como ahorradores de EI)

teofilinaomalizumabesteroides orales

Gema 2009Gema 2009Dra Alemany Francés Abril 2009


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Tratamiento de mantenimiento GEMA-2009



CORTICOIDES INHALADOS CORTICOIDES INHALADOS Budesonida, Beclometasona, FluticasonaBudesonida, Beclometasona, Fluticasona

Son los fármacos Son los fármacos MÁS EFICACESMÁS EFICACES en reducir en reducir Son los fármacos Son los fármacos MÁS EFICACESMÁS EFICACES en reducir en reducir los signos inflamatorios de la vía aérealos signos inflamatorios de la vía aéreaTratamiento PRIMERA LINEA del ASMA Tratamiento PRIMERA LINEA del ASMA PERSISTENTEPERSISTENTEEn el En el CONTROL DEL ASMACONTROL DEL ASMA (síntomas, función (síntomas, función pulmonar HRB ) es mejor asociar un pulmonar HRB ) es mejor asociar un pulmonar, HRB...) es mejor asociar un pulmonar, HRB...) es mejor asociar un SEGUNDO FARMACO CONTROLADORSEGUNDO FARMACO CONTROLADOR



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ββ22 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA Salmeterol, FormoterolSalmeterol, Formoterol

Efecto broncoprotector sostenido >12 horas Efecto broncoprotector sostenido >12 horas Fármacos Fármacos DE ELECCIÓN para asociar a DE ELECCIÓN para asociar a esteroides inhaladosesteroides inhalados cuando no controlan los cuando no controlan los síntomas síntomas No TAQUIFILAXIA “clínica”No TAQUIFILAXIA “clínica”



ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LOS LEUCOTRIENOSDE LOS LEUCOTRIENOS

Hipersensibilidad o contraindicación de esteroidesHipersensibilidad o contraindicación de esteroides–– Hipersensibilidad o contraindicación de esteroidesHipersensibilidad o contraindicación de esteroides–– Imposibilidad de vía inhaladaImposibilidad de vía inhalada–– Ahorradores de esteroides Ahorradores de esteroides –– Rinitis/conjuntivitis alérgicaRinitis/conjuntivitis alérgica–– Asma asociada a poliposis nasal o AINESAsma asociada a poliposis nasal o AINES

A tii fl t i í li i (LT)A tii fl t i í li i (LT)–– Antiinflamatorios vía lipooxigenasa (LT)Antiinflamatorios vía lipooxigenasa (LT)



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TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONESTRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

ββ ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTAADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA•• ββ22 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTAADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA•• ANTICOLINÉRGICOS INHALADOSANTICOLINÉRGICOS INHALADOS•• ESTEROIDES ORALESESTEROIDES ORALES



Selección del dispositivo de inhalaciónSelección del dispositivo de inhalación

Cartucho presurizado (MDI) con cámara Cartucho presurizado (MDI) con cámara vs vs

nebulización nebulización

¡¡ DOSIS EQUIVALENTES inducen una¡¡ DOSIS EQUIVALENTES inducen unaBRONCODILATACIÓNBRONCODILATACIÓN EQUIVALENTE !!EQUIVALENTE !!

(Evidencia B).(Evidencia B).

Gina 2007Dra Alemany Francés Abril 2009


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ββ22 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA SalbutamolSalbutamol, , TerbutalinaTerbutalina

–– DOSIS ALTAS EQUIVALENTES:DOSIS ALTAS EQUIVALENTES: nebulizada/inhaladanebulizada/inhalada

1 puff de salbutamol = 0.1 mg = 1 puff de salbutamol = 0.1 mg = 100 100 μμgg0.5 ml 0.5 ml de salbutamol solución nebulizar = de salbutamol solución nebulizar = 2500 2500 μμgg (x 25)(x 25)

–– CÁMARAS:CÁMARAS: con/sin mascarillacon/sin mascarilla



ANTICOLINÉRGICOS INHALADOSANTICOLINÉRGICOS INHALADOSBromuro de IpratropioBromuro de Ipratropio

–– DOSIS ALTAS EQUIVALENTES:DOSIS ALTAS EQUIVALENTES: nebulizada/inhaladanebulizada/inhalada

1 puff de ipratropio = 0.04 mg = 1 puff de ipratropio = 0.04 mg = 40 40 μμgg2 ml de ipratropio (amp. monodosis) = 0.5 mg = 2 ml de ipratropio (amp. monodosis) = 0.5 mg = 50500 0 μμgg (x 12)(x 12)

–– CÁMARAS:CÁMARAS: con/sin mascarillacon/sin mascarillaMM n/ n mn/ n m



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CORTICIOIDES SISTÉMICOSCORTICIOIDES SISTÉMICOS

Efecto antiinflamatorio “retardado” (4Efecto antiinflamatorio “retardado” (4--6 horas)6 horas)

Equivalente vía oral/parenteralEquivalente vía oral/parenteral

–– Hidrocortisona iv (2 h): Hidrocortisona iv (2 h): 5 mg/kg5 mg/kg

–– Prednisona vo (4Prednisona vo (4--6 h): 6 h): 1 mg/kg1 mg/kg–– Metilprednisolona y 5metilprednisolona iv (4Metilprednisolona y 5metilprednisolona iv (4--6h): 6h): 1 mg/Kg1 mg/Kg



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Oxígeno alto flujo (Sa02 > 92%)Oxígeno alto flujo (Sa02 > 92%)

Salbutamol (dosis cada 15 minutos):Salbutamol (dosis cada 15 minutos):Salbutamol (dosis cada 5 minutos)Salbutamol (dosis cada 5 minutos)NEB: 0.5 ml (2.5 mg)/15 min= 2.5 mg x 4= NEB: 0.5 ml (2.5 mg)/15 min= 2.5 mg x 4= 10 mg/hora10 mg/horaINH: 4 inh/15 min= 0.4 mg x 4= INH: 4 inh/15 min= 0.4 mg x 4= 1.6 mg/hora1.6 mg/hora

Ipratropio (dosis cada 15 minutos):Ipratropio (dosis cada 15 minutos):NEB: 1 amp. monodosis (0.5 mg)/15 min = 0.5 mg x 4= NEB: 1 amp. monodosis (0.5 mg)/15 min = 0.5 mg x 4= 2 mg/hora2 mg/horaINH: 4 inh/15 min= 0.16 mg x 4= INH: 4 inh/15 min= 0.16 mg x 4= 0.64 mg/hora0.64 mg/horaINH: 4 inh/15 min 0.16 mg x 4 INH: 4 inh/15 min 0.16 mg x 4 0.64 mg/hora0.64 mg/horaEsteroides parenterales:Esteroides parenterales:–– Hidrocortisona iv (2 h): 5 mg/kg Hidrocortisona iv (2 h): 5 mg/kg 200200--300 mg iv300 mg iv–– 5metilprednisolona iv (45metilprednisolona iv (4--6 h): 1 mg/Kg 6 h): 1 mg/Kg 4040--60 mg iv60 mg iv





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