Protocolo de FLUIDOTERAPIA en URGENCIAS (Dr. ) Normas Generales
para el uso de Fluidoterapia No existe un protocolo general exacto
de fluidoterapia IV, para cada cuadro clnico. Las pautas de fluidos
deber ser ajustadas para cada caso individualmente. Ajustar
especiaLmente en situaciones de insuficiencia orgnica
(insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia
heptica). Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de
hipovolemia por incrementar el volumen extravascular. Evitar
soluciones glucosados en enfermos neurolgicos. Se comportan como
hipotnicos y pueden favorecer la aparicin de edema cerebral.
Monitorizar hemodinmicamente en enfermos crnicos sometidos a
fluidoterapia intensiva: presin arterial, diuresis, FC, ionograma,
osmolaridad, PVC. Tipos de soluciones, caractersticas y
clasificacin SOLUCIONES CRISTALOIDES Son soluciones electrolticas
y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio
hidroelectroltico, expandir el volumen intravascular y en caso de
contener azcares aportar energa. Su capacidad de expandir volumen
est relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio.
El % del volumen infundidote una solucin cristaloide tarda como
promedio unos minutos en abandonar el espacio intravascular. Pueden
ser hipo, iso o hipertnica CRISTALOIDES HIPOTNICAS Salino al 0.45%:
Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solucin fisiolgica.
Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa. CRISTALOIDES
ISOTNICAS Fisiolgico al 0.9%: Indicada para reponer lquidos y
electrolitos especialmente en situaciones de prdidas importantes de
cloro (ej: estados hiperemticos). Debido a su elevado contenido en
sodio y en cloro, su administracin en exceso puede dar lugar a
edemas y acidosis hiperclormica por lo que no se indica de entrada
en cardipatas ni hipertensos. Solucin de ringer: Parte del sodio
del salino es sustituida por calcio y potasio. Su indicacin
principal radica en la reposicin de prdidas hidroelectrolticas con
deplecin del espacio extravascular. Solucin de ringer lactato:
Contiene adems lactato que tiene un efecto buffer ya que primero es
transformado en piruvato y luego en bicarbonato. Usar con preucacin
en pacientes con hepatopata por riesgo de dao cerebral. Solucin
glucosado 5%: Sus indicaciones principales son como solucin para
mantener va, en las deshidrataciones hipertnicas y para
proporcionar energa durante un periodo corto de tiempo. Glucosalino
isotnico 1/3 y 1/5: Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda
de agua y electrolitos. CRISTALOIDES HIPERTNICAS Solucin salina
hipertnica: Se recomienda salino al 7.5%. Es aconsejable
monitorizar los niveles de sodio plasmtico y la osmolaridad para
que no rebasen el dintel de 160 mIq/L y de 350 mOsm/L Soluciones
glucosadas al 10%, 20% y 40%: Aportan energa y movilizan sodio
desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido
opuesto. La glucosa producira una deshidratacin celular, atrapando
agua en el espacio intravascular. SOLUCIONES ALCALINIZANTES
Bicarbonato sdico 1 Molar y 1/6 Molar: Indicadas en situaciones de
acidosis metablicas. Diferentes presentaciones: o 1 amp 1 M = 10 ml
= 10 mEq o 1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 mEq (1 ml = 1 mEq) o 1
Frasco 1/6M = 250 ml = 41.5 mEq (6 ml = 1 mEq)Indicaciones: o
Acidosis metablica severa, ph< 7.10: Dficit CO3H= 0.3 x peso en
Kg x (CO3H deseado CO3H actual) Pasar en la primera hora 1/6 del
dficit calculdo y la mitad en las siguientes 12 horas. o
Hiperpotasemia severa (K > 7.5 mEq/l): 50-100 mEq en 30-60 min
(1M) en 24 horas 500 ml a 1 l de 1/6 M (80 a 160 mEq). o PCR: No
indicado de inicio en maniobras de RCP avanzada Considerar tras 3
ciclos de RCP en FV/TVSP y DEM. SOLUCIONES ACIDIFICANTES Cloruro
amnico 1/6 M: Solucin isotnica. Se indica en la alcalosis
hipoclormica como por ejemplo los casos de alcalosis grave por
vmitos no corregida con otro tipo de soluciones. La correccin de la
alcalosis con cloruro amnico debe realizarse lentamente (infusin de
150 ml/h mximo) para evitar mioclonias, alteraciones del ritmo
cardiaco y respiratorias. Est contraindicada en caso de
insuficencia renal y/o heptica. SOLUCIONES COLOIDES Son solucione
que contienen partculas de alto peso molecular en suspensin por lo
que actan como expansores plasmticos. Estas partculas aumentan la
osmolaridad plasmtica por lo que se retiene agua en el espacio
intravascular. Los efectos hemodinmicos son ms duraderos y rpidos
que los de las soluciones cristaloides. Estn indicadas en caso de
sangrado activo, prdidas proticas importantes o bien cuando el uso
de soluciones cristaloides no consigue una expansin plasmtica
adecuada. En situaciones de hipovolemnia suelen asociarse a los
cristaloides en una proporcin aproximada de tres unidades de
cristaloides por una de coloide. COLOIDES NATURALES Albmina: o
Protena oncticamente activa, cada gramo de albmina es capaz de
fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular. Diferentes
presentaciones (5%, 20% y 25%). o Las soluciones de albmina
contiene cirtrato, que tiene la capacidad de captar calcio srico y
dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteracin de
la funcin cardiaca y renal. o La alteracin de la agregabilidad
plaquetaria y la dilucin de los factores de la coagulacin aumentan
el riesgo de sangrado. o A pesar de ser sometida a un proceso de
pasteurizacin que logra destruir el VIH, VHA, VHB, BHC pueden ser
portadoras de pirgenos y bacterias constituyendo un riesgo de
infeccin. As mismo pueden formarser polmeros de albmina muy
alergnicos. o Por todo ello se prefiere el uso de coloides
artificiales, ms baratos e igual de potentes oncticamente donde
estos riesgos estn minimizados, reservndose su uso a estados
edematosos severos y en paracentesis de evacuacin (10 gr albmina
por cada litro evacuado) Dextranos: o Polisacridos de sntesis
bacteriana. Dos tipos: dextrano 40 o Rheomacrodex (soluciones al 6%
con glucosa o salino) y el dextrano 70 o Macrodex (solucin al 10%
fisiolgica o glucosaza). o La dosis mxima de infusin es de 15
mk/kg/da (1000 ml/da). o Deben ser administrados con soluciones
cristaloides. o Efectos secundarios: riesgo anafilaxia, fallo
renal, errores en la medicin de la glucemia y falso tiraje del
grupo sanguneo. COLOIDES ARTIFICIALES Hidroxietilalmidn (HEA) o
Molculas de diferente peso molecular obtenidas del almidn de maz.o
Se comercializan en soluciones al 6% en solucin fisiolgica (Estril
6% y Elohes 6%). o No alteran la hemostasia ni se acumulan en
tejidos a las dosis recomendades de 20 ml/kg/da. o Menos
alergenizantes en comparacin con los coloides habituales. o Las
propiedades expansoras del HEA son similares a las de las
soluciones de albmina al 5%, variando el tiempo de eficacia volmica
sostenidad del coloide en plasma segn las propiedades fisicoqumicas
de la molcula comercializada (de 6 horas para Estril y 12 horas
para Elohes). Derivados de la gelatina o Polipptidos de mayor poder
expansor que la albmina y con una eficiencia volmica sostenida de
1-2 horas. o El ms usado es el Hemoc que ha sido sustituido por
gelafundina con menor contenido en Na, K y calcio (mejora en caso
de insuficiencia renal). Manitol: o Diurtico osmtico que favorece
el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular. Sus
efectos aparecen en 15 min y duran varias horas. o Presentacin:
manitol 20% solucin de 250 ml. o Indicacin: hipertensin
intracraneal a dosis de 259 ml en 30 min. o Precauciones: vigilar
Na, K, glucemia, TA, osmolaridad, FC y diuresis. o Contraindicado
en el shock hipovolmico. MONITORIZACIN EN FLUIDOTERAPIA Dependiendo
del estado clnico del paciente cada 2-4 horas. Signos clnicos:
Diuresis, frecuencia cardiaca, presin arterial, temperatura y nivel
conciencia. Datos de laboratorio: o Concentracin plasmtica de
glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio y cloro. o Gasometra
arterial. o Relacin urea/creatinina. o Osmolaridad plasmtica.
Monitorizacin invasiva: Presin venosa central. COMPLICACIONES DE
LAS FLUIDOTERAPIA DERIVADAS DE LA TCNICA Flebitis Extravasacin
Embolismo gaseoso Neumotrax. DERIVADAS DEL VOLUMEN PREFUNDIDO
Insuficiencia cardiaca Edema agudo de pulmn Edema cerebral.
PROTOCOLOS ESPECIFICOS DE FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS
CETOACIDOSIS DIABTICA Objetivo: corregir hipovolemia y trastornos
hidroelectrolticos. Dficit de liquido: 50-100 ml/Kg (5-10% peso
corporal) Fluido eleccin: fisiolgico al 0.9%, excepto s: o Shock o
hipotensin: coloides. o Osmolaridad >340 o Na >145: salino
0.45%. o Glucemia
