Manejo Mdico de la Diabetes Gestacional

Dra. Carolina Gonzlez, Unidad de Nutricin, Clnica Alemana de Santiago. Diagnstico de diabetes gestacional

A diferencia de lo expuesto por la Dra. Huidobro, pienso que existe un criterio para el diagnstico de diabetes gestacional. El criterio de la OMS, que adopt el MINSAL y es el utilizado en Chile, exige una glicemia > 140 mg/dl a las dos horas de postcarga con 75 g de glucosa oral para hacer el diagnstico de diabetes gestacional. Tambin se puede hacer el diagnstico con dos glicemias de ayuno > 105 mg/dl o una glicemia de ayuno > 126 mg/dl o una glicemia en cualquier momento > 200 mg/dl.

La ADA no ha aceptado este criterio como vlido; no lo usa y no lo recomienda usar en el position statement publicado en el 2007 (1). Insiste en que el criterio diagnstico para diabetes gestacional es una curva de tolerancia a la glucosa (TTG) con 100 g. Este criterio diagnstico deriva del trabajo original de OSullivan y Mahan (2) y fue modificado por Carpenter y Coustan (3); consiste en 4 muestras: basal, a la hora, dos horas y 3 horas, con los puntos de corte que aparecen en la tabla 1.

Tabla 1. Diagnstico de diabetes gestacional con 100 g de carga de glucosa mg/dl Ayuno 95 1 hora 180 2 horas 155 3 horas 140 Dos o ms concentraciones plasmticas deben exceder el punto de corte para realizar el diagnstico. El test se debe realizar en la maana despus de un ayuno nocturno de 8 a 14 horas y despus de al menos 3 das sin restriccin de dieta ( 150 g hidratos de carbono/da) ni de actividad fsica. El individuo debe permanecer sentado y sin fumar durante el test. Fuente: Diabetes Care 2007; 30: S42-47.

La ADA tambin sugiere la posibilidad de hacer un screening de diabetes gestacional con 50 g de glucosa; si a las dos horas el valor es > 140 mg/dl, se realiza la curva con 100 g para establecer el diagnstico. Tambin sugiere usar 75 g de glucosa, aunque no lo avala, pero con puntos de corte distintos a los del MINSAL (Tabla 2).

Tabla 2. Diagnstico de diabetes gestacional con 75 g de carga de glucosa

mg/dl Ayuno 95 1 hora 180 2 horas 155 Fuente: Diabetes Care 2007; 30: S42-47.

Esquema de manejo secuencial

El esquema mdico que se sugiere habitualmente para la diabetes gestacional se muestra en la Figura 1. Se trata de un manejo secuencial, propuesto por la Dra. Jovanovic (4), quien tiene una vasta experiencia en el tema. Una vez que se ha realizado el diagnstico, se indica una dieta adecuada, automonitoreo y control del feto, porque se debe ver la edad gestacional y el percentil de crecimiento.

Segn el resultado del monitoreo de la paciente se decide el paso siguiente: si la glicemia de ayuno es < 90 mg/dl, a la hora < 140 mg/dl o a las dos horas < 120 mg/dl, se continua con dieta y monitoreo, porque la resistencia a la insulina aumenta con la edad gestacional, por lo tanto, la paciente puede requerir en algn momento insulina.

Si los valores de la glicemia son superiores a los mencionados, se recomienda usar insulina. Al respecto hay criterios distintos: algunos plantean que basta una semana con dos valores alterados para iniciar insulina, pero el MINSAL plantea que debiera darse un plazo de por lo menos dos semanas, durante el cual se debe insistir con la dieta, volver a explicarla, etc., y si los valores persisten alterados, se usa insulina. Es importante en este punto usar el criterio y ver el peso y el crecimiento del feto, porque si el feto es francamente mayor que lo esperado para su edad gestacional, se debera instalar rpidamente el tratamiento con insulina.

Figura 1. Esquema de manejo secuencial. pp: postprandial. Fuente: Jovanovic L. Drugs 2004; 64(13):1401-1417. Objetivos metablicos

Los objetivos que se deben plantear cuando se inicia el tratamiento con estas pacientes son:

Mantener la euglicemia en las pacientes, que se define como una glicemia de ayunas entre 70 y 90 mg/dl y glicemias postprandiales a la hora < 140 mg/dl y a las 2 horas < 120 mg/dl.

Aumento de peso adecuado segn el ndice de masa corporal de la paciente.

La glicemia postprandial depende principalmente de la carga glicmica que ingiere la paciente, por eso la Dra. Jovanovic plantea que las indicaciones nutricionales de la ADA, presentadas en la conferencia de la nutricionista Mara Virginia Riesco, producen glicemias ms elevadas y mayores requerimientos de insulina en las pacientes con diabetes gestacional, por lo que ella sugiere aportar un menor porcentaje de caloras como hidratos de carbono. La Dra. Jovanovic plantea la llamada dieta euglicmica, que aporta un 40% de las caloras como hidratos de carbono en los casos de diabetes gestacional con hiperglicemias postprandiales importantes. Respecto a la carga glicmica al desayuno, en la maana se produce la mayor resistencia a la insulina en las embarazadas y por eso es la hora en la cual se requiere aportar ms insulina.

En cuanto al tratamiento se recomienda terapia con dieta y actividad fisica. Algunos estudios plantean que la actividad fsica en diabetes gestacional mejorara la respuesta al tratamiento. Se realiz un estudio con trabajo ergomtrico de brazos, en el cual la paciente haca trabajo de brazos, con periodos controlados, y se observ que lograban mejor control glicmico en comparacin con las diabticas gestacionales que no hacan ejercicio. Insulina

En la actualidad se recomiendan la insulina NPH y la insulina rpida o regular. La NPH se utiliza cuando hay un hemoglucotest de ayuno > 90 y se recomienda partir con una dosis al acostarse de alrededor de 0,2 U/kg, que equivale a 10 U. La insulina regular se ocupa cuando el principal problema es la hiperglicemia postprandial, con hemoglucotest postprandial a la hora > 140 o a las dos horas > 120. se sugiere una dosis de 1 U/10 g de hidratos de carbono, pero se deben ajustar a cada paciente, al peso y a la respuesta, por lo tanto, el automonitoreo es fundamental.

Si la paciente est muy descompensada, con glicemias de ayuno y postprandiales alteradas, se indica un esquema intensivo que consiste en dos dosis de NPH ms dosis preprandiales de insulina regular en cada comida. Las dosis se suben segn la edad gestacional, por el aumento progresivo de los requerimientos. Probablemente una diabtica gestacional que termina con un esquema intensivo tena diabetes desde antes, porque por lo general las diabticas gestacionales no desarrollan una resistencia a la insulina tan importante como para requerir un esquema intensivo. Anlogos de insulina

La lispro es un monmero que a los cinco minutos empieza su accin, por lo tanto, permite lograr un control mejor de la hiperglicemia postprandial. Los estudios han demostrado que tiene un perfil ms fisiolgico de accin, produce menos hipoglicemia y no atraviesa la placenta o el paso es mnimo (5). Para atravesar la placenta se debe producir la unin insulina-anticuerpo y como la lispro es una insulina poco inmunognica, el paso a travs de la placenta es mnimo. Los estudios en seres humanos con diabetes gestacional han demostrado que sera segura y eficaz (6). Sin

embargo, la mayora de los datos sobre lispro provienen de diabticas tipo 1 y en diabetes gestacional hay menos experiencia.

Sobre la asprtica, otro anlogo de insulina ultrarrpida, encontr un solo estudio hecho en pacientes con diabetes gestacional (7). Fue un estudio de corte, en el cual se demostr en un solo tiempo que una dosis de asprtica permita controlar la hiperglicemia postprandial, pero no se les administr por un tiempo prolongado en el embarazo, por lo tanto, se concluy que era eficaz en diabetes gestacional, pero no hay estudios de seguridad a largo plazo.

El estudio de la Dra. Jovanovic publicado en 1999 (6), evalu los efectos metablicos e inmunolgicos de la lispro en diabetes gestacional. En forma aleatoria un grupo recibi insulina NPH y regular y el otro insulina NPH y lispro. No hubo diferencias significativas en complicaciones de los neonatos, pero las hipoglicemias fueron menores en el grupo que recibi lispro y el control glicmico tambin fue mejor en este grupo, en comparacin con el grupo que recibi insulina regular, por lo tanto, se demostr que se trataba de una insulina segura. La conclusin de este trabajo es que la insulina lispro puede ser considerada una opcin en el tratamiento de mujeres con diabetes gestacional.

Tengo una paciente diabtica tipo 1, de 28 aos, que est cursando su primer embarazo y no le gustan los pinchazos. Antes del embarazo estaba en tratamiento con glargina y lispro. Cuando parti el embarazo no quiso cambiarse a NPH, porque no estaba dispuesta a pincharse dos veces al da y aument por su cuenta la glargina, lo que la llev a presentar bastantes hipoglicemias. Medtronics nos facilit una bomba de infusin continua de insulina Paradigm gracias a la cual la mayora de sus glicemias oscilan entre 70 y 120 (Figura 2), con mnimos escapes de hipo e hiperglicemias. Por lo tanto, se puede lograr un excelente control con bomba de insulina con lispro.

Figura 2. Monitoreo continuo de paciente con diabetes mellitus tipo 1 embarazada (bomba con lispro).

Dentro de los anlogos de accin larga est la glargina, que ha demostrado ser segura y eficaz en embarazo en animales (8), pero los estudios en mujeres son slo reportes de casos aislados (9,10,11,12). En uno de los ltimos estudios, una revisin que fue publicada en 2005 (9), se analizaron 7 mujeres y la mayora tena diabetes tipo 1. De estas pacientes, algunas usaron glargina por periodos cortos durante el embarazo, hasta las 14 semanas de edad gestacional, porque despus decidieron cambiarse a NPH, pero otras la usaron hasta el final, como mi paciente, a pesar de que se les inform que no existe una certeza de 100% sobre su seguridad en el embarazo. Por lo tanto, su uso no est recomendado en el embarazo, porque faltan estudios bien diseados para demostrar su seguridad. Sin embargo, el traspaso de la glargina a la placenta no debera ser diferente del resto de las insulinas, aunque se ha visto en cultivos celulares mitognesis con la adicin de glargina. Hipoglicemiantes orales

Todava genera polmica el uso de hipoglicemiantes orales en el embarazo y en diabetes gestacional. Los antiguos estudios con hipoglicemiantes orales se realizaron principalmente en pases en desarrollo porque no tenan acceso a la insulina. En estos estudios se trat a las diabticas tipo 2 con sulfonilureas de primera generacin, como la clorpropamida y la tolbutamida, y se vieron intensas hipoglicemias neonatales con complicaciones graves y malformaciones. Los principales temores del uso de hipoglicemiantes es su potencial teratognico; que sean ineficaces para controlar la diabetes en el embarazo; y el riesgo de efectos colaterales importantes. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que las malformaciones congnitas fueron secundarias a la hiperglicemia y no al uso de sulfonilureas. Con estos antecedentes se han realizado nuevos estudios con hipoglicemiantes orales. Sulfonilureas

En el 2000 se public un estudio realizado en alrededor de 400 mujeres diabticas gestacionales (13). Se dividieron en dos grupos y recibieron en forma aleatoria glibenclamida o insulina. No se observaron malformaciones ni problemas neonatales en estas mujeres y concluyeron que la glibenclamida en mujeres con diabetes gestacional era una alternativa clnicamente eficaz, porque tuvieron resultados satisfactorios y sin mayores complicaciones. Por otro lado, tampoco encontraron hipoglicemias neonatales significativas. De hecho, hay estudios que demuestran que sera segura y que no atraviesa la placenta, a diferencia de las sulfonilureas de primera generacin. Metformina

La metformina es un tratamiento lgico para la diabetes gestacional desde un punto de vista fisiopatolgico, porque este frmaco disminuye la resistencia a insulina propia de la diabetes gestacional; controla el aumento de peso; y disminuye el riesgo de diabetes mellitus a largo plazo, lo cual se observ en el estudio DPP (14). El problema es que la metformina atraviesa la placenta, porque es una droga de bajo peso molecular y hasta 50% de la metformina presente en la madre atraviesa la placenta. Esto se ha demostrado por las concentraciones de la metformina en el cordn umbilical al momento del parto y con perfusin dual de placenta. Por lo tanto, se plantea que pueden haber riesgos directos en el feto, porque la metformina atraviesa la placenta y entra en la circulacin fetal, y riesgos indirectos a travs del efecto que podra tener la metformina

en el funcionamiento de la placenta, pero en los estudios no se ha visto que exista un riesgo mayor.

La principal informacin sobre el uso de metformina ha sido obtenida de pacientes con sndrome de ovario poliqustico (SOP), porque es el tratamiento que se utiliza en mujeres con resistencia a insulina, SOP y problemas de fertilidad, ya que se logran muy buenos resultados en cuanto a mejora de la fertilidad. Una serie de publicaciones realizadas en los ltimos 7 aos han mostrado que disminuyen los abortos espontneos en el primer trimestre (50% a 10%); disminuye la incidencia de diabetes gestacional cuando las pacientes mantienen la metformina; y no ha habido evidencia de teratogenicidad.

Se ha planteado que el uso de metformina aumentara la incidencia de preeclampsia a raz de un estudio que encontr esta asociacin (15), sin embargo, se vio que las mujeres que fueron tratadas con metformina eran de mayor edad y ms obesas que el grupo que no recibi metformina, y por lo tanto, este grupo tal vez tena ms factores de riesgo para desarrollar preeclampsia. Por otro lado, Glueck et al han realizado varios estudios (16,17,18), en los cuales han participado mujeres diabticas gestacionales y diabticas tipo 2 embarazadas y no encontraron diferencias significativas en la incidencia de preeclampsia en las pacientes que recibieron metformina.

En Chile tambin se hizo un trabajo en el Hospital San Juan de Dios para evaluar el tratamiento con metformina en pacientes con SOP y embarazo (19). En este estudio se incluyeron 15 mujeres con SOP de las cuales 10 continuaron con metformina hasta la semana 14 y las otras 5 continuaron hasta las 32 semanas de embarazo. Las mujeres que continuaron con la metformina hasta la semana 32 no desarrollaron diabetes gestacional, mientras que el grupo que suspendi la metformina present en forma significativa diabetes gestacional. Las pacientes que utilizaron metformina hasta la semana 32 no tuvieron problemas neonatales, hipoglicemias, ni malformaciones. Por lo tanto, ellos plantean como Glueck, que es conveniente usar metformina durante el embarazo en pacientes con SOP, porque disminuye las posibilidades de aborto y de diabetes gestacional. Una limitante de este estudio es el reducido nmero de pacientes que incluy.

Desafortunadamente no hay ningn estudio grande, prospectivo y aleatorio que d evidencia de calidad. En la actualidad se est haciendo un estudio en Nueva Zelanda y Australia que pretende evaluar el efecto en las complicaciones, el desarrollo y otros resultados, de la metformina en la diabetes gestacional. Ellos pretenden incluir 700 mujeres en el estudio y seguirlas. Se public un informe preliminar de este estudio que incluy 33 mujeres (Tabla 3), que en forma aleatoria recibieron insulina o metformina (20). Hasta el momento en el grupo que recibi metformina se ha observado una mayor incidencia de cesrea, ms hipoglicemias en los neonatos que han requerido apoyo con dextrosa, y mayor estada en la unidad neonatal. No hubo diferencias en preeclampsia. Sin embargo, todava hay muy pocos casos.

Tabla 3. Caractersticas basales y resultados en mujeres con diabetes gestacional con insulina o metformina

Insulina Metformina N (%) con cesrea electiva 2 (14) 8 (50) N (%) con preeclampsia 2 (14) 3 (19) N con peso nacimiento < 4000 g 2 2 N neonatos con dextrosa endovenosa 1 4 Tiempo medio en unidad de cuidados especiales (rango) (horas)

24 (0-102) 48 (0-360)

N de neonatos con ictericia 6 3 Fuente: Hague WM. BMJ 2003; 326(7392):762.

En otro estudio publicado el 2006 en diabticas tipo 2 tratadas con metformina no se observaron diferencias en los resultados finales cuando eran comparadas con mujeres que no tomaban metformina (21).

La Asociacin Australiana de Diabetes considera a la metformina una droga clase C, es decir, que parece ser segura y no teratognica en el embarazo, pero los datos son insuficientes para asegurar que este dao no se producir (22). Por lo tanto, no debe utilizarse de rutina en mujeres embarazadas con diabetes. Cuando los beneficios de su utilizacin superan los riesgos debera ser considerada despus de informar a la paciente.

Sin embargo, hasta el momento no se han reportado efectos adversos con el uso de metformina en el embarazo. Resumen La dieta y el tratamiento con insulina humana clsica son los tratamientos

aprobados por la FDA y recomendados por la ADA. La metformina se sugiere en embarazadas con sndrome de ovario poliqustico, pero

debe ser discutido con la paciente. La glibenclamida requiere ms estudios. La lispro se usa en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 embarazadas, pero

requiere ms estudios. La glargina no est recomendada y se requieren ms estudios.

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American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30: S42-47. 2. OSullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy.

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