MANEJO NUTRICIONAL EN DAO NEUROLGICO

Nutricionista Adela Walter A Programa Magister PUC 2010

ENFERMEDADES NEUROLGICAS EN DONDE LA NUTRICIN TIENE ROL RELEVANTEParlisis cerebral Epilepsia Autismo Sindrome dficit atencional( SDAH).

PRODUCEN Discapacidades motoras, sensitivas, sensoriales, musculares, cognitivas, conductuales o mezclas de ellas.

De diferente grado de compromiso o severidad. El EN del paciente depender de la severidad de su enfermedad de base, tiempo de evolucin, cuidado, vigilancia nutricional por equipo multidisciplinario.

EFECTOS DEL BUEN MANEJO METABLICO NUTRICIONAL EN PATOLOGAS NEUROLGICAS

Contribuye a mejorar la evolucin de la enfermedad. Disminuye los efectos adversos de las medicaciones especficas.

Previene carencias especfica de nutrientes. Previene el desarrollo de enfermedades por exceso y complicaciones no nutricionales( ej.: infecciosas)

PROBLEMAS NUTRICIONALES ASOCIADOS Y BASES DEL MANEJO EN ENFERMEDADES NEUROLGICAS .

Enfermedades neurolgicas Revista Chilena Pediatra vol 81(2);103-113 ; 2010

PARLISIS CEREBRAL Afeccin permanente del desarrollo de movimiento y la postura , causando limitacin en la actividad del paciente , atribuible a alteraciones no progresivas que sucedieron en el Desarrollo cerebral fetal o durante la infancia temprana , generalmente menores de tres aos . Incidencia 2,4-3,6 / 1000 nios en USA En Chile no hay estudios epidemiolgicos. Pacientes complejos y con alta morbi-mortalidad.

Su promedio de das de hospitalizacin es mayor. Requieren frmacos o estudios de laboratorio e imgenes de mayor complejidad, frmulas lcteas especiales , bombas de infusin, KNT respiratoria etc.

PARLISIS CEREBRAL

Las alteraciones del tono muscular y de la motricidad pueden presentar distintas formas clnicas: Formas de predominio espstico ( hasta 80% ) Exageracin del reflejo de estiramiento y por aumento de los reflejos tendinosos profundos de las partes afectadas. Con afectacin generalizada (tetrapljica) miembros de una mitad corporal(hemipljicas) dos extremidades inferiores (dipljicas). Formas Atetsica Movimientos lentos , reptantes involuntarios , incontrolables, difciles de predecir , cuando la persona se encuentra en reposo.

PARLISIS CEREBRAL Forma Atxico Se produce perturbacin del equilibrio .El tipo de se describe como oscilante o de embriaguez. Forma Mixta Alrededor del 1% del total pueden ser casos mixtos De acuerdo a la severidad: Leve Moderada Severa. Puede ser consecuencia de diversas noxas que pueden ocurrir durante: Perodo prenatal,pernatal,postnatal, teniendo el lmite de las manifestaciones transcurridos los primeros 5 aos de vida .

PARLISIS CEREBRAL Dificultad para consumir alimentos Aspiracin a va area. Desnutricin Sobrepeso u obesidad. Deficiencia micro-macronutrientes. Osteoporosis y osteopenia. Dificultades para evaluacin nutricional adecuada. Reflujo gastroesofgico Mantener funciones de musculatura respiratoria y miocrdica y diafragmtica. Sistema inmune Sistema nervioso movimiento Estado cognitivo y cicatrizacin Reparacin tisular en manejo heridas y escaras.

PROBLEMAS NUTRICIONALES

OBJETIVOS DE NUTRICIN

PARLISIS CEREBRALFACTORES INVOLUCRADOS EN PROBLEMAS NUTRICIONALES o Alteraciones motoras ( gruesa y fina). o Grado de ambulacin y dependencia de cuidadores. o Alteraciones sensoriales. o Tiempo de evolucin(% a compromiso nutricional) o Patologa de base. o Alteraciones gastrointestinales Disfuncin motora oral Dificultad secundaria de alimentarse Riesgo de aspiracin por trastornos de deglucin. Tiempos de alimentacin prolongados Reflujo gastroesofgico. Retraso vaciamiento GI Dismotilidad intestinal constipacin.

Influyen en EN

ALGORITMO DE MANEJO ALIMENTARIO EN PACIENTE CON PC

EVALUACIN NUTRICIONAL EN PC

Uno de los principales problemas en estos pacientes. Evaluacin ingesta Cantidad y calidad de alimentos ( lquidos, pur, slidos). Uso de vas complementarias de alimentacin: sonda nasogtrica nasoyeyunal gastrostoma Dependencia al alimentarse Presencia de atoro ( trastorno de deglucin) Postura , presencia de escoliosis. Tiempo duracin al alimentarse por boca Hbito de defecacin Uso de frmacos Red de apoyo familiar- social.

ANAMNESIS

Remota y actual

CARACTERSTICAS DE NIOS CON PC Presentan diferente composicin corporal Disminucin MM Disminucin MG Disminucin densidad sea. Menor crecimiento lineal PATRN DE CRECIMIENTO DIFERENTE

Revista Chilena pediatra volumen 74 nmero 6 noviembre 2004

Diferentes patrones de desarrollo puberal Diferentes patrones de edad sea.

DISMINUCIN EN DENSIDAD MINERAL SEA EN PARLISIS CEREBRAL

Est asociada a mayor severidad del dao neurolgico. Mayor discapacidad motora gruesa Postracin. Menor ambulacin Mayor tiempo de evolucin de enfermedad. Dificultad para alimentarse Uso de anticonvulsivantes Efecto deletreo sobre densidad sea Dficit ingesta de Ca Dficit ingesta vitamina D Compromiso nutricional.

EVALUACIN NUTRICIONAL EN PACIENTES CON PARLISIS CEREBRAL En examen fsico evaluar actividad motora y tono muscular .

AntropometraPESO y TALLA

Difcil de obtener Se han diseado frmulas para estimar longitud ( poblacin norteamericana 3-12 aos con PC moderada a severa).

a) Longitud de tibia (3,26 x longitud tibia(cm)+ 30,8) b) Mediante la suma de la medicin de segmentos corporales y compararlas con tablas que se que se publicaron en1995. .

EVALUACIN DE CRECIMIENTO EN PACIENTES CON PC SEGN HABILIDADES MOTORAS GRUESASDays SM et al( 2007) estudio multicntrico ; n 24.920 edad: 2-20 a Publicaron estndares de crecimiento para nios y adolescentes con PC .GRUPO 1 : CAMINA SOLO ,MNIMO 6 METROSY SE BALANCEA BIEN. GRUPO 2 ; CAMINA CON APOYO O INESTABLE POR UN MNIMO DE 3M GRUPO 3 : GATEA O SE ARRASTRA , PERO NO CAMINA.

GRUPO 4: ESTADO DE POSTRACIN ,NO SE PUEDE ALIMENTAR SOLO SIN GASTROSTOMAGUPO 5: IGUAL QUE GRUPO 4 PERO TIENE GASTROSTOMA.Al comparar estos estndares con los NCHS-CDC se observa que peso y talla siempre estn comprometidos., directamente % al grado de compromiso motor.

EVALUACIN DE COMPOSICIN CORPORAL PACIENTES CON PC.

La medicin de pliegues cutneos y su relacin con el permetro braquial es muy importante para evaluar composicin corporal aunque las frmulas estn elaboradas en poblacin normal , por lo que sern til como referencia o seguimiento en el mismo nio. El pliegue Tricipital es el ms representativo de composicin corporal.

MTODO PARA IDENTIFICAR DESNUTRICIN EN NIOS CON PC

Fang et al. Definieron desnutricin como el hecho de tener un % de rea grasa humeral menor de 5% para la edad y sexo en tablas de nios sin dao neurolgico.

Concluyeron que el PT bajo 10 es mejor herramienta de screening que la relacin P/T por su alta sensibilidad.

LABORATORIO EN EVALUACIN NUTRICIONAL EN PACIENTES CON PC Hb y frotis serie roja Descartar anemia y sospecha ferropenia, carencia de folato, B12. Linfopenia < 1500mm3 depresin inmunolgica. Albuminemia ? (poca especificidad) Nitrgeno Ureico Niveles bajos debido a disminucin ingesta o de masa muscular. Fosfemia, Fosfatasas alcalinas, vitamina D, densitometra sea Para evaluar la masa sea. 25OH vit D y PTH y densitometra * * Videofluorocopa Para estudio de deglucin. phmetra de 24 horas Para estudio de RGE Oximetra durante la alimentacin. creatinuria de 24 horas indicador de masa muscular y reserva proteica.

MEDICIN DE PREALBMINA Y ALBMINA SRICA EN NIOS CON PC

Se midi preabmuna y albmina en 107 nios con PC de grado moderado a grave . Se encontr que la mayora de los pacientes tenan niveles de albmina mayores de 3,5-3,9 incluso mayores de 4,0 g/dl a pesar de -4 DS de P/E

CONCLUSIN: Los niveles de albmina plasmtica no reflejan el estado nutricional en los nios con PC.

FRMULAS PARA EL CLCULO DE REQUERIMIENTOS DE ENERGA

MANEJO NUTRICIONAL DEL NIO CON PARLISIS CEREBRAL Requerimiento de Energa:

Requerimiento suele ser menor de lo normal debido a su alteracin corporal y de la curva de crecimiento y su actividad es mucho menor. Lograr P/T en el percentil 10 de NCHS

MANEJO NUTRICIONAL DEL NIO CON PARLIS CEREBRAL

INTERACCIN ENTRE FRMACO Y NUTRIENTE

MANEJO NUTRICIONAL EN NIOS CON PARLISIS CEREBRAL A pesar de suplementacin se ha observado deficiencias de:o Hierro

o Folato oNiacina o Calcio o* Vitaminas D y E o Zinc o Selenio.

*La ms frecuente debido a menor exposicin solar, Uso drogas anticonvulsivantes y Alimentacin sin fortificacin.

SIGNOS CLNICOS ASOCIADOS CON ALTERACIONES NUTRICIONALES

VAS DE ALIMENTACIN EN PACIENTES CON PARLISIS CEREBRAL

VIAS DE ALIMENTACIN EN PACIENTES CON PARLISIS CEREBRAL Se puede efectuar por va oral ( pacientes sin compromiso nutricional o trastorno de succin-deglucin consistencia acorde a compromiso neurolgico Segn grado de sostn ceflico y tronco, desarrollo oral-motor o capacidad de succin , masticacin, deglucin pur, triturados o picados.

Con desnutricin crnica y/o trastorno succin-deglucin gastrostoma Bolos o Continua ( total o nocturna) Se puede requerir frmacos para tratar reflujo y/o la constipacin. Problema frecuente Aportar fibra dietaria.

VAS DE ALIMENTACIN EN PACIENTE CON PARLISIS CEREBRAL Se debe considerar la nutricin enteral frente a uno o ms de los siguientes factores :SI SE MANTIENEN POR MS DE 1 MES: GASTROSTOMA

Incapacidad para ingerir por boca el 80% de su requerimiento. Tiempo total de alimentacin mayor de 4 horas al da. Paciente menor de 2 aos con crecimiento o ganancia de peso insuficiente por ms de un mes.

Paciente mayor de 2 aos con prdida de peso o ausencia de ganancia de peso por un periodo de 3 meses. Cambio en dos canales de crecimiento en curvas P/E o P/T . Pliegue tricipital menor de p5 en forma persistente.

EPILEPSIA

REACCIONES ADVERSAS DE ANTICONVULSIVANTES Aumentado riesgo de fracturas. Relacionado al uso de anticonvulsivantes

1) 2) 3) 4) 5)

Fenitona. Fenobarbital. carbamazepina Primidona. A. Valproico.

Interfieren con el metabolismo de vitamina D ( OSTEOPENIAOSTEOPOROSIS).

Nuevas funciones metablicas de vitamina D ( inmunidad, metabolismo de glucosa***):

Suplementacin de 400-1000 UI/da ( segn aporte y luz solar) ****

REACCIONES ADVERSAS DE ANTICONVULSIVANTES Fenitoina, fenobarbital interfieren en absorcin de : vitamina B 12 y cido flico = Anemia Megaloblstca Se recomienda suplementacin con cido flico slo cuando se sospecha su dficit , ya que cido flico acelera metabolismo de fenitona. Los pacientes que reciben cido Valproico tienen menores concentraciones sricas de carnitina libre y total. Se sugiere suplementar con L-carnitina 50-100 mg/kg/da oral con un mximo de 2 g/da.

REACCIONES ADVERSAS DE ANTICONVULSIVANTES Topiramato : Disminuye apetito. Carbamapezina y cido Valproico : aumentan apetito ( efecto sobre la secrecin de insulina ).Por lo que se debe prevenir obesidad. Fenitona: Su uso por perodos mayores a 6 meses, ha revelado aumento de colesterol srico.

EPILEPSIA El compromiso del EN puede estar relacionado con varios factores : Severidad del cuadro presencia de otras enfermedades neurolgicas trastornos de la deglucin alteracin del tono muscular frmacos usados en el tratamiento Pacientes con epilepsia refractaria y PC son los que presentan mayor compromiso nutricional. Dieta Cetognica: Sustitucin de CHO por lpidos como fuente de energa. Indicada en tto. De epilepsia refractaria Reduccin convulsiones 50% en seguimiento 12 m Presentan efectos colaterales

En nios epilpticos a los cuales se les ha tratado con dietas muy bajas en CHO para el control de sus crisis han bajado de peso pero han sufrido un deterioro de su perfil lipdico que persiste por 2 aos. Dietas bajas en CHO: Contenido de CHO menor al 45% del VCT.

Dietas muy bajas en CHO o cetognicas : Su contenido en CHO no supera el 10% del VCT o los 50-60 g /da. La aplicacin de la DC en epilepsia refractaria se remonta a los aos 20. Simula estado metablico del ayuno. Al menos 50% de los pacientes reduce la frecuencia de las crisis en 50% y la mitad de estos quedan libres de ellas.( el mecanismo exacto se desconoce).

Westman , Very low carbohidrate weight loss diets revisited Clin j Med 2002 ;69 :849- 862

DIETA CETOGNICA

1. En qu pacientes se indica? No hay consenso bien definido. ppal. .indicacin E. Refractaria Su eficacia es independiente al tipo de crisis. Indicados a pacientes con intolerancia al tto farmacolgico.. O que tto farmacolgico ha fallado(6-12 meses)

No aplicar dieta en menores de 1 ao. Se indica retiro paulatino en un ao (tras 3-4 aos, pudiendo reinstalarla nuevamente).

DIETA CETOGNICA

AUTISMO Definido como la presencia de dficit significativo en la interaccin social , la comunicacin y patrones de conducta estereotipadas . Se han descrito hbitos alimentarios diferentes a la poblacin normal: Restringida variedad de alimentos Preferencia por ciertos alimentos Rechazo alimentos nuevos Picoteo Deficiencias de nutrientes: Fibra dietaria, calcio, hierro, vitamina Ey D.Se ha sugerido que los pptidos de gluten y la caseina pueden tener participacin en fisiopatologa de autismo ( no hay evidencia que lo confirme).

NUTRICIN Y DFICIT ATENCIONAL E HIPERACTIVIDAD SDAH tiene tres elementos fundamentales : Desatencin Hiperactividad Impulsividad Manejo multidisciplinario, integral e individualizado. En dcada de los 80: terapia con Metilfenidato disminua apetito y compromiso leve de talla. Toren et al; nios Israelies con bajos niveles de zinc plasmtico. Zinc juega un rol en la modulacin de neurotransmisin. Rol dietas ricas en DHA,EPA, cido oleico? Suplementacin de hierro? Dieta de Fe- ingold ( estudios controlados no pudieron demostrar efectos).

Gracias