Manejo tb en ap b (97-2003)

Manejo de la Tuberculosis en Manejo de la Tuberculosis en Atención Primaria - LanzaroteAtención Primaria - Lanzarote

María del Camino Martín Sánchez

MIR2 MFyC Lanzarote

Conociendo la TBConociendo la TB

La tuberculosis es la infección que se produce en un sujeto al entrar en contacto con Mycobacterium tuberculosis.

Es importante diferenciar 2 conceptos:

Infección tuberculosa (90%): El bacilo tuberculoso está presente en el individuo sin producir síntomas (10% se enfrentan a un riesgo de desarrollar enfermedad durante toda su vida)

Enfermedad tuberculosa (10%): presencia de síntomas y/o hallazgos en la exploración física del paciente sugestivos de enfermedad activa.

- Primaria: Suele curar espontáneamente. Ante un sistema inmunitario insuficiente puede progresar rápidamente a enfermedad clínica.

- Postprimaria: tipo adulto, de reactivación o secundaria (tras meses o años de la infección)


Se trasmite por vía respiratoria (aunque puede haber otras formas, como

la vía digestiva, menos importantes)


Clínica: Varía según el órgano afectado.

TB Pulmonar (>80% de los casos)

- Inicialmente insidiosa (semanas o meses): astenia, anorexia, pérdida de peso, dolor torácico, febrícula, sudoración de predominio nocturno

- Tos: es el síntoma más frecuente, en principio leve, progresando en semanas o meses, con esputo mucoso, mucopurulento o sanguinolento (*la hemoptisis franca es más rara)

- Puede presentarse como una neumonía lobular, bronconeumonía, derrame pleural o forma pulmonar miliar (de forma aguda con fiebre, disnea y cianosis, o crónica con síntomas sistémicos)

Conociendo la TBConociendo la TB TB Extrapulmonar (aproximadamente un 19%)

• Hasta 2/3 de los pacientes TB-VIH.

• La sintomatología dependerá de la localización de la enfermedad.

• Localizaciones más frecuentes:

-Ganglionar (linfadenitis)

-Pleural (derrame, empiema)

-Genitourinaria (polaquiuria, disuria)

-Osteoarticular (columna vertebral, cadera,y rodillas)

-Pericárdica (fiebre, dolor retroesternal, roce)

-Gastrointestinal (dolor abdominal, diarrea)

-Peritonitis (dolor abdominal, ascitis, fiebre)

-Meningitis (más frecuente en niños y VIH+)


Epidemiología

Es la infección de mayor prevalencia en el mundo.

8ª causa de muerte a escala mundial.

España:

- Están infectadas entre 10-15 millones de personas.

- Es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO)

- Infranotificación estimada del 40%

- 25 casos/100.000hab/año

- 20-30% de los enfermos son inmigrantes.

- Diferencias entre comunidades. Por encima de la media:

Asturias, Castilla-León, Cataluña, Galicia, Ceuta y Melilla.



Lanzarote

El número de casos ha ido disminuyendo en la última década

Casos TB confirmados por microbiología:

- 2005: 46 casos

- 2010: 21casos

- 2011: 13 casos

Gracias al compromiso de: Médicos de Familia Facultativos de atención especializada, donde presentan un

papel

fundamental los Neumólogos y Radiólogos Unidad de Coordinación de TB del H. Dr José Molina Orosa


Diagnóstico

- Antecedentes familiares: TB, convivientes y contactos.

- Antecedentes personales: - Hábitos tóxicos, VIH/SIDA y/o conductas de riesgo.

- Tratamiento antituberculoso previo.

- Hepatopatía, IR, DM, embarazo…

- Situación sociolaboral, lugar de procedencia…

- Enfermedad actual- Exploración física- Pruebas complementarias:

1.- Rx tórax

2.- Microbiología (baciloscopia y cultivo de esputo)

3.- Mantoux * ?

4.- Estudio microbiológico, bioquímico y biopsia según localización.

Radiografía de tóraxRadiografía de tórax

La extensión y densidad de las lesiones son variables, desde un pequeño infiltrado a una consolidación, adenopatías hiliares, formas cavitadas, con diseminación broncógena, miliar o derrame pleural asociado.

Localizaciones más frecuentes: segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores, y segmentos superiores de lóbulos inferiores.

Radiografía de tóraxRadiografía de tórax

Pacientes inmunocomprometidos pueden presentar hallazgos menos característicos, incluso tener una Rx tórax normal.

TB antigua: nódulos pulmonares con o sin calcificación en áreas hiliares o lóbulos superiores, lesiones fibróticas y pérdida de volumen en lóbulos superiores.

MicrobiologíaMicrobiología

3 esputos seriados (1º de la mañana, 3 días consecutivos) para:

- Baciloscopia: BAAR - tinción de Ziehl-Neelsen

- Cultivo (Bacilo de Koch - BK)

* Si no hay tos, o es improductiva:

- Inducir esputo con nebulización de suero salino hipertónico 15’ (si se cuenta con instalaciones preparadas, para evitar contaminación)

- Si resulta imposible Remitir para valorar broncoscopia o aspirado gástrico para obtención de muestras.

Antibiograma:

Detección in vitro de resistencias a fármacos de 1ª línea en las muestras aisladas.

PPD / Mantoux /Prueba de la tuberculinaPPD / Mantoux /Prueba de la tuberculina

La prueba consiste en la inyección intradérmica de PPD (Derivado Proteico Purificado) para la realización del test de Mantoux.

Se observa la induración que se produce, entre las 48 y 72 horas.

Objetivo: detectar infección tuberculosa.

Hay que destacar que un resultado positivo sólo implica contacto, no enfermedad.

¿A quién realizar el Mantoux?¿A quién realizar el Mantoux?

Convivientes y contactos de pacientes con enfermedad TB pulmonar o laríngea.

Personas con lesiones radiológicas sugestivas de TB antigua, pero que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia.

Pacientes con infección VIH.

Alto riesgo de progresión a enfermedad ante infección TB: DM, IRC, silicosis, tratamientos prolongados con corticoides o

inmunosupresores, neoplasias hematológicas, malnutridos y enfermos gastrectomizados, alcoholismo…

Empleados o residentes en instituciones sanitarias, prisiones, asilos, centros de deshabituación de toxicómanos…

Personas procedentes de zonas con elevada incidencia de TB.

¿A quién realizar el Mantoux?¿A quién realizar el Mantoux?

Situaciones especiales

Embarazo:

•La PPD es segura y fiable

•No se recomienda como prueba de screening

•Indicada si:

- Síntomas sugestivos de TB

- Infección VIH

- Otras enfermedades que eleven el riesgo de TB

- Contacto con personas con TB pulmonar o laríngea

- Inmigrantes de áreas con alta incidencia de TB.

Interpretación del resultadoInterpretación del resultado

Resultado positivo:

≥ 5mm:

- Pacientes VIH +, contactos cercanos de personas con TB pulmonar o laríngea, evidencia Rx tórax de TB antigua sin tto eficaz previo, trasplantados, tratamientos biológicos o esteroides. (Algunos autores diferencian los siguientes casos ≥ 10mm)

- Pacientes con factores de riesgo diferentes de VIH+, personal sanitario, residentes de asilos, prisiones, hospitales, consumidores de drogas parenterales/vía inhalatoria…

- Niños menores de 5 años.

≥ 15mm:

Todos aquellos que no están incluidos en los anteriores.


Falsos negativosFalsos negativos

F. dependientes del huésped

F. Independientes del huésped

Infecciones virales concurrentes: varicela, parotiditis…

Errores en la lectura

Inf. bacterianas: brucella, fiebre tifoidea, formas graves de tb

Defectos de la técnica

Vacunas con virus vivos

Situaciones de inmunosupresión

Enf. de órganos linfoides, leucemia, linfoma, sarcoidosis

Edades extremas de la vida: ancianos y <6 meses


Historia previa de vacunación:

Una induración <15 mm se considera negativo (*excepciones)

Conversión tuberculínica:

Detección de un incremento en la induración, haciéndose positiva, en una persona con respuesta negativa a la tuberculina en 2 años previos.

Esto significa la adquisición reciente de la infección TB, si previamente se ha descartado efecto booster*.

* Una primera prueba puede ser leída como negativa y repetido el test a los 7-10 días, ser positiva. Esto se debe a una respuesta inmunitaria disminuida. El resultado definitivo de la prueba es la 2ª lectura.

Baja sensibilidad en pacientes inmunodeprimidos y subjetividad en la interpretación de resultados.

QuantiferónQuantiferón

Método de cuantificación de la respuesta inmune:

La técnica consiste en detectar la liberación de INF-gamma secretado por

leucocitos sensibilizados en presencia de Ag específicos del M. tuberculosis

(técnicas IGRA), que están ausentes en la vacuna y micobacterias atípicas.

Se incuba durante 16-24h a 37ºC: 1ml de sangre periférica anticoagulada con heparina en 4 pocillos

con los Ag y uno de control, y se detecta la concentración de INF-gamma en plasma mediante ELISA.

Ventajas- Resultados en 24h- No efecto booster- No hay sesgo de la interpretación- No se afecta el resultado por vacunación previa con BCG, ni infección por

micobacterias atípicas- Mayor sensibilidad.

No se utiliza en nuestro medio

TratamientoTratamiento

Fármacos Pauta continua (diaria) Pauta intermitente Pauta intermitente

2 veces/semana 3 veces/semana

Isoniazida (H) Adultos: 5mg/kgNiños: 10mg/kgMáx: 300mg/día

A: 15mg/kgN: 20-40mg/kgMáx: 900mg

A: 15mg/kgN: 20-40mg/KgMáx: 900mg

Rifampicina (R) A: 10mg/kgN: 10-20mg/kgMáx: 600mg



Pirazinamida (Z) A: 25mg/kgN: 20-30mg/kgMáx: 2000 mg

A: 50-70mg/kgN: 50-70mg/kgMáx: 4000mg

A: 50-70mg/kgN:50-70mg/kgMáx: 3000mg

Etambutol (E) A: 15-25mg/kgN:15-25mg/kgMáx: 2500mg

A: 50mg/kgN: 50mg/kgMáx: 2500mg

A: 25-30mg/kgN: 25-30mg/kgMáx: 2500mg

Estreptomicina (S) 10-15mg/kg/díaMáx: 1000mg 500 en >60 años

20-25mg/kg/díaMáx: 1000mg500mg en >60 años

20-25mg/kg/díaMáx: 1000mg500mg en >60 años

TratamientoTratamiento

Pautas recomendadas de tratamientoPautas recomendadas de tratamiento

Población general: Pauta diaria: 2HRZ (Rifater®) + 4HR (Rifinah®) Pauta intermitente: 2HRZ + 4H2R2

Paciente VIH +: P. diaria: 2HRZ + 7HR P. intermitente: 2HRZ + 7H2R2

El subíndice indica el número de dosis a la semana y los números indican los meses de tto.

Embarazo: 9 meses con RHE No está contraindicado durante la lactancia materna

Situaciones especialesSituaciones especiales

Pautas alternativas:

* No se puede utilizar la Isoniacida: 2EZR + 10ER

* Sustitución de la Rifampicina: 2EZH + 10EH

* No se emplea la Pirazinamida: (2EZH + 7HR) ó (2SRH + 7H)

* Embarazo: Contraindicada la estreptomicina. Evitar la pirazinamida (aunque no se ha descrito teratogenicidad en las dosis utilizadas habitualmente)

* Gota e Insuficiencia renal: Evitar la pirazinamida.

El consumo de alcohol y las hepatopatías activas condicionan la

instauración del tratamiento.

Reacciones adversas más frecuentesReacciones adversas más frecuentes

Isoniazida (H): Neuropatía periférica (se evita con 100-200mg/día

de piridoxina), hepatotoxicidad, intolerancia digestiva.

Rifampicina (R): Hepatotoxicidad, trastornos gastrointestinales,

toxicidad renal, sdre pseudogripal, púrpura trombocitopénica, anemia

hemolítica.

Pirazinamida (Z): Hiperuricemia asintomática, poliartragias,

hepatotoxididad.

Etambutol: Neuritis óptica.

Estreptomicina: Lesión del VIII PC, Nefrotoxicidad.

Quimioprofilaxis Quimioprofilaxis (tradicionalmente QP (tradicionalmente QP primaria)primaria)

Se aplica a los convivientes y contactos de enfermos TB bacilíferos, con el primer test de Mantoux negativo, hasta realizar el 2º y comprobar si se han infectado o no.

Con límite de edad (<35 años)

- Contactos íntimos y frecuentes de TB con baciloscopia (+)

Sin límite de edad

- Si existe inmunodepresión, y grupo de riesgo para ser VIH +.

- Contactos íntimos y frecuentes pertenecientes a un grupo con microepidemia

Tratamiento:

El fármaco de elección es la Isoniazida (H) en dosis única, durante 2 meses hasta que se realiza el 2º Mantoux:

- Si es negativo se suspende.

- Si es positivo se completa el TITL.

Indicaciones de tratamiento Infección Indicaciones de tratamiento Infección Tuberculosa Latente Tuberculosa Latente (tradicionalmente (tradicionalmente quimioprofilaxis 2ª)quimioprofilaxis 2ª)

Absolutas Relativas

Sin límite de edad Infectados VIH. Conversores tuberculínicos. Fibróticos. Silicóticos. Consumidores de drogas por vía parenteral, inhalatoria Miembros de familia con microepidemia

Sin límite de edad Contactos íntimos > 35 años. Pacientes con patologías debilitantes Situaciones de riesgo social

Con límite de edadContactos íntimos < 35 años. Menores de 16 años.

Con límite de edad Personas entre 16-35 años Inmigrantes de países con alta prevalencia TB

Tratamiento de la infección Tratamiento de la infección tuberculosa latentetuberculosa latente

Objetivo prevenir que los contactos infectados con test de

Mantoux positivo, desarrollen la enfermedad.

Importante descartar enfermedad TB.

Pauta de TITL:

Isoniazida (H): dosis diaria (5mg/kg/día, máx 300mg/día), en ayunas

durante 6-9 meses, dependiendo de factores individuales.

(en algunos casos se recomienda la pauta de 12 meses)

* Embarazo: La quimioprofilaxis suele posponerse hasta después del

parto, salvo que haya indicación absoluta

¿A quién estudiar en el control de los ¿A quién estudiar en el control de los contactos?contactos? Convivientes

Contactos íntimos, frecuentes: novios, contacto estrecho en lugar de trabajo, visitas en domicilio.

Contactos casuales sólo es necesario el estudio si:

- el caso índice tiene cultivo positivo y el paciente es de riesgo

- caso índice altamente contagioso (contagio >10% convivientes)

Círculos según tiempo de contacto:

Intimo: diario > 6h Frecuente: diario < 6h Esporádico: no diario

Control en consulta de APControl en consulta de AP

Educación sanitaria: motivando al paciente para que siga correctamente el

tratamiento e informar sobre posibles efectos 2º.

Control analítico previo y al mes de iniciar el tratamiento, incluyendo

pruebas de función hepática, renal, hemograma completo. Continuar controles.

Control Rx tórax en 1-2 meses del inicio del tratamiento y al finalizarlo.

Recogida de esputos para cultivo a los 3 meses del inicio del tratamiento

(deben negativizarse)

Control clínico y seguimiento estrecho para comprobar el cumplimiento del

tratamiento. Importante labor de enfermería.(citar semanalmente, luego quincenalmente y por último c/mes; tratamiento directamente

observado;

mediante la inspección de orina coloración rojiza por la toma de rifampicina…)

Control en consulta de APControl en consulta de AP

Aislamiento en domicilio

- La carga bacilar disminuye significativamente a las 3 semanas de tto.

- En su habitación no es necesario el uso de mascarilla, sólo en zonas comunes. Utilizará mascarilla quirúrgica.

- Pueden salir a la calle, sin mascarilla, siempre que sea a zonas al aire libre, bien ventiladas y evitando contacto cercano con otras personas.

- Normas de higiene:

Taparse la boca al toser, estornudar, usar pañuelos desechables y

ventilar bien las habitaciones

Limpieza rigurosa en el hogar con paños húmedos

¿Cuándo remitir?¿Cuándo remitir?

Derivar a atención especializada para valorar hospitalización:

- Formas graves de enfermedad TB

- Asociación a enfermedades crónicas

- Inmunosupresión, VIH +

- Pacientes que requieran exploraciones complementarias

complejas

- Riesgo alto de incumplimiento terapéutico (indigentes, ADVP,

etilismo crónico…)

- Mala evolución tras instaurar el tratamiento

- Resistencias al tratamiento (antibiograma)

RecuerdaRecuerda

Diferenciar infección TB y enfermedad TB

Enfermedad de declaración obligatoria (EDO)

Importancia del seguimiento y adherencia al tratamiento

Control analítico previo y al mes de iniciar el tratamiento

Reflejar en la historia del paciente si se ha completado el

tratamiento, y si ha habido buena o mala adherencia

Medidas de higiene en el hogar

Estudio de contactos

““Retraso en el diagnóstico de la TB en Retraso en el diagnóstico de la TB en Lanzarote”Lanzarote”

Estudio realizado por una de nuestras compañeras residentes, en colaboración con la Unidad de Coordinación de TB y que fue premiado en el Congreso de la SoCaMFyC 2011.

El trabajo se basó en datos obtenidos del área de salud de Lanzarote, entre 2006-2010, en relación con el retraso diagnóstico en el tratamiento de la tuberculosis, diferenciando 3 causas o factores:

- RAE: retraso atribuible al enfermo- RM: retraso atribuible al médico- RPD: retraso atribuible al proceso diagnóstico

Les animo a que acudan a las charlas conmemorativas del día mundial de la TB, en las que participará la Dra Verónica Gutiérrez exponiendo las conclusiones obtenidas en el trabajo.

FECHA: 29/03/2012. Jueves: de 13.00 a 15.00 horas.

LUGAR: Salón de actos del Hospital Dr. José Molina Orosa.

PONENTES: Dra. Barón, Rosana. Neumóloga. Dra. Gutiérrez, Verónica. M.F.

DUE. Baltasar Gómez. U. Técnica A.P.

Gracias por su atenciónGracias por su atención

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