MANEJO TEMPRANO DE CARIES: ¿CUÁL ES LA EVIDENCIA DE LAS ESTRATEGIAS PREVENTIVAS ACTUALES?

Revisión de Literatura**

Hoy en día se reconoce la caries dental como una patología controlable, buscándose un alcance más preventivo y enfocado en el paciente. La mejor evidencia actual en las estrategias preventivas, mientras que es robusta y concluyente en unas áreas, es basada en expertos o débil en otras. El objetivo de esta revisión de la literatura es compartir la evidencia actual. CUIDADO EN SALUD ORAL Las estrategias preventivas deben tener en cuenta la apropiación del cuidado en salud oral. El concepto de calidad en odontología va más allá de las características físicas y funcionales óptimas de soluciones técnicas y, cuestiona si los procedimientos existentes representan las mejores soluciones posibles a los problemas individuales de los pacientes. El concepto ´mejor´ tiene diferentes implicaciones, dependiendo del punto de vista del que lo esté considerando (participante ó interesado). Como lo muestra la figura 1, la apropiación del cuidado en salud oral considera, tanto aspectos biológicos, como clínicos, psicosociales y económicos y, su participante/s. La apropiación del cuidado en salud oral es aquel cuidado que maximiza en el tiempo la brecha entre el beneficio esperado en salud y las consecuencias negativas esperadas de los procedimientos.

Figura 1. Apropiación el cuidado en salud oral. Cortesía de Amid Ismail.

* Stefania Martignon. OD, Esp. O. Pediátrica, Esp. Docencia Universitaria, PhD. Profesor Asociado, Directora de UNICA, F. de Odontología, U. El Bosque. Ana María Pulido. OD, Esp. O. Pediátrica, Esp. Docencia Universitaria. Profesor Asistente, Coordinadora del Postgrado de O. Pediátrica, U. El Bosque.

CUIDADO ORAL BASADO EN LA EVIDENCIA

La solución al problema de la amplia variación entre odontólogos y el cuidado dental inapropiado yace en el cuidado oral basado en la evidencia. Este se define como el uso consciente, explícito y con criterio de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones del cuidado individual del paciente. La investigación clínica relevante está centrada en el paciente en tres temas: 1. Exactitud y precisión de medios diagnósticos y examen 2. Poder de los marcadores pronósticos, y 3. Eficacia y seguridad de los regímenes terapéuticos de rehabilitación y preventivos,

siendo estos últimos en los que se profundizará. La aplicación de la evidencia en la práctica representa un ciclo continuo de piezas interrelacionadas como lo muestra el modelo de colaboración para mejorar la odontología de la figura 2, que parte de la investigación y la síntesis hacia la divulgación de los hallazgos y, finalmente su implementación. Mientras que existe una jerarquía de evidencia para entender las intervenciones clínicas y producir guías, existe una creciente sensibilización en la necesidad de integrar evidencia cualitativa, así como opinión de expertos, particularmente en áreas donde la evidencia es deficiente y donde están involucrados los creadores de las políticas.

Figura 2. Modelo de colaboración para el mejoramiento de odontología.

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS

Los niveles de prevención se dividen en primaria, como la prevención de la enfermedad en individuos o poblaciones susceptibles; secundaria, la prevención de la progresión o recurrencia de una enfermedad tempranamente diagnosticada y, terciaria la reducción del impacto negativo de una enfermedad establecida y de sus complicaciones, por medio de la restauración

de la función (tomado de Pubmed: Medical Subject Heading Terms, 1979 y 2009). Esta revisión se enfocará en diferentes estrategias preventivas que hacen parte de prevención primaria y secundaria. CONTROL MECÁNICO DEL BIOFILM La estrecha relación entre la presencia de lesiones de caries y los eventos metabólicos del biofilm es innegable. Estudios in vivo han permito dilucidar que la remoción mecánica del biofilm es el principal responsable en la detención de lesiones iniciales de caries dental. Por su parte, estudios in situ, han demostrado que dos cepillados dentales al día con dentífrico fluorado, logran hasta un 90% de reducción de pérdida mineral, confiriéndole eficacia a esta medida. Es importante resaltar que el cepillado supervisado, cuando es realizado sin dentífrico fluorado es insuficiente, a menos que haga parte de un estudio estricto. De manera correspondiente, el uso intensivo de fluoruros, no compensa una pobre higiene oral. El control mecánico del biofilm se logra cuando se combina entonces dentífrico fluorado con una calidad adecuada de la higiene oral. ▫ Cepillado dental

Debe realizarse por lo menos una vez diaria para interferir con el crecimiento y la ecología del biofilm, recomendándose dos diarios; la calidad pesa más que la frecuencia, requiere compromiso y cooperación del paciente. Cada vez más estudios muestran que los cepillos eléctricos pueden mejorar la efectividad de la remoción de la placa y reducir la gingivitis, aumentando además la adherencia a esta medida y resaltándose su uso en personas con discapacidades físicas y/o mentales con ayuda de un cuidador y en adultos mayores. En molares permanentes en erupción, teniendo en cuenta que pueden demorar entre 12 y 18 meses para acceder a la superficie oclusal, se recomienda realizar un cepillado específico en ángulo recto al arco (figura 3). Revisiones en Cochrane han resaltado que cuando se combina esta estrategia con una crema dental con flúor, se logra retardar la progresión de la lesión.

Figura 3. Cepillado en molares permanentes en erupción.

▫ Higiene interdental Varios estudios han concluido que el uso de seda dental no alcanza un efecto definitivo, principalmente debido a la baja adherencia a esta práctica. Cuando se ha estudiado el uso profesional de seda en niños con baja exposición a flúor, se ha encontrado que es altamente efectivo en reducir el riesgo de caries interproximal. Se recomienda su uso en lesiones proximales activas con seda/cinta dental en pacientes jóvenes y con cepillos interdentales en espacios interdentales más amplios y para superficies radiculares expuestas.

▫ Limpieza dental profesional

Se recomienda periódicamente en pacientes con lesiones activas de caries sin adecuado control de placa y en pacientes con secreción salivar disminuida, apoyado en estudios que muestran que la caries dental se reduce casi al 100%.

FLÚOR ▫ Dentífricos fluorados

Marinho (2003) ha demostrado por medio de revisiones sistemáticas y metanálisis de estudios clínicos reportados en Cochrane, que los dentífricos fluorados son efectivos para prevenir la caries dental, logrando 37% de reducción de caries en la dentición primaria y 24% en la dentición permanente, concluyendo que todos los pacientes mayores de tres años deberían utilizar crema dental con 1000-1500 ppm F, como un método básico de control de caries. Recomendaciones de elección de caries dental en niños < de 6 años: ◦ Para riesgo bajo de caries/alto de fluorosis < 600 ppm F.

◦ Para riesgo medio y alto de caries 1100 a 1450 Pm F.

◦ Cepillado supervisado dos veces/día

◦ Una cantidad de crema equivalente al tamaño de una arveja (o de la uña del dedo meñique del niño/a, como muestra la figura 4.

◦ Incentivar a los niños a escupir excesos

Esta guía minimizará el riesgo de caries de la infancia temprana

http://www.pediatriabucal.com/boca_sana.htm

Figura 4. Cantidad recomendada de dentífrico fluorado en menores.

▫ Impacto de la concentración y cantidad de crema dental usada el riesgo de fluorosis.

Contrario a lo que se supone, para evitar el riesgo de fluorosis es más importante controlar la cantidad de crema dental dispensada, que la concentración de flúor de la misma; mientras que utilizar una crema de1450ppm F vs. Una de 450ppm F aumenta hasta 3 veces la cantidad de mg de flúor ingerido, cubrir toda la cabeza del cepillo dental de crema dental vs. La cantidad recomendada para menores aumenta hasta 20 veces la cantidad de mg de flúor ingerido (tabla 1)

Tabla 1. Impacto de la concentración y cantidad de crema dental usada en riesgo de fluorosis. Cortesía Dr. Roger Ellwood .

-Recomendaciones de elección de crema dental en > 6 años

Una crema dental de 1450 ppm F (Independiente del riesgo de caries).

Para mantener concentraciones intraorales elevadas, abstenerse de enjuagarse.

Adicionalmente, los pacientes con alto riesgo de caries pueden beneficiarse de cremas

dentales con altos contenidos de flúor (5000 ppm F). ▫ Aplicación profesional de flúor

El principal modo de acción de flúor de aplicación profesional es por medio de la deposición de fluoruro de calcio en las lesiones activas de caries, permitiendo que en esta sea una fuente de liberación lenta de flúor. Al comparar su uso frente a un placebo, los estudios muestran reducciones de caries de 28% cuando se aplica en gel y, en barniz, de 33% en dentición primaria y 46% en dentición permanente. Por otra parte en bajo riesgo los pacientes pueden no recibir beneficio adicional.

Mientras el barniz se recomienda aplicarlo por 2 a 5’ (figura 5) y logra mantener concentraciones elevadas de fluoruro de calcio en cavidad oral hasta por 6 meses, el gel debe aplicarse 4’, valorando su reaplicación a los 3 meses.

Figura 5. Aplicación de barniz de Flúor

El barniz fluorado ha mostrado ser costo efectivo para prevención de caries interproximal en pre-escolares en riesgo aumentado de caries, acompañado de consejería. Entre sus ventajas está el menor tiempo de aplicación, una menor incomodidad para el paciente, así como una mayor aceptabilidad.

En riesgo individual de caries y/o presencia de lesiones de caries activas, se recomienda:

√ Cepillado con dentífrico fluorado, efectivo como primera elección

√ Como existe una relación dosis-respuesta para el efecto preventivo del flúor,

puede usarse un dentífrico de 50000 ppm F.

√ Aplicaciones de flúor tópico con una concentración > 10000 ppm F 2 - 4 veces/año.

√ En molares de erupción, dos cepillados/día con supervisión de los padres, más 2-

4 aplicaciones profesionales tópicas anuales.

▫ Enjuagues con flúor

Cuando se utilizan adicionalmente al dentífrico fluorado, los estudios muestran que pueden alcanzar una reducción adicional en caries de 10-20%. Puede beneficiar a pacientes con lesiones de caries activa que no sean capaces de limpiar sus dientes adecuadamente. Vienen en presentaciones de 0.1% NaF para uso diario por 1’ ó 0.2% NaF para uso semanal. Su efectividad está sujeta a su uso estricto. Los productos alternativos con contenido de flúor (chicle, palillos dentales, seda dental) no muestran a la fecha evidencia que los sustenten.

SELLANTES

▫ Sellantes en superficies oclusales sanas Mientras una revisión sistemática muestra que el uso de sellantes de resina Vs. control alcanzan un efecto preventivo de 87% a 12 meses y de 60% a 48-54 meses – sujeto a la retención del material – una revisión donde solo se tuvieron en cuenta estudios con una aplicación del sellante, mostro un efecto preventivo del 33%. Los estudios que comparan los sellantes de resina vs. los de ionómero de vidrio a 84 meses muestran resultados contradictorios. Se requiere más investigación que considere el riesgo bajo/alto de caries dental; así mismo, en la dentición primaria la evidencia es limitada y débil. Por otra parte no se considera necesario sellar superficies oclusales sanas en sistemas con programas preventivos comprehensivos, como Nexo. Su uso se restringe a niños de alto riesgo, con acceso limitado a servicios de salud. Los sellantes deben considerarse en conjunto con otras medidas no operatorias. ▫ Sellantes en Dientes en Erupción Teniendo en cuenta la dificultad para controlar la humedad en esta circunstancia, no se recomienda el uso de sellantes convencionales. Se consideran otras medidas no operatorias o el uso de sellantes de ionómero de vidrio es menos sensible a la técnica y se caracterizan por liberar flúor; así, a pesar de tener una menor longevidad, se logra el efecto preventivo. ▫ Sellado de Lesiones de Caries oLesiones iniciales La indicación terapéutica de los sellantes es considerada, en superficies oclusales, para lesiones de manchas blanca o café activa y en algunos casos para microcavidades, confirmando por medio de una radiografía coronal que la radiolúcidez no sobrepase, ya sea, el tercio externo de la dentina – como consideración bilógica en individuos de bajo riesgo de caries y con estricto control de la medida y, que no sobrepase la unión amelodentinal – en los demás casos. Más recientemente, se ha venido investigando este tema de lesiones interproximales, para evitar la progresión y así la necesidad de una obturación clase ll, con el sellado en dos citas (Fig. 7a) y, el infiltrado en una cita (Fig. 7b). A la fecha, estas técnicas muestran resultados prometedores.

Figura 7a. Técnica de sellado Figura 7B. Infiltrado interproximal

oLesiones cavitacionales profundas

Se ha encontrado que la remoción completa del tejido cariado implica un riesgo de exposición pulpar del 40% en dientes permanentes y 53% en dientes primarios existe reciente evidencia indicando que el sellado sin uso de material restaurativo, tras la remoción total de la dentina cariada , es efectivo para detener el progreso de caries; el grabado ácido per se alcanza una reducción de los microorganismos viables hasta de 100% después de un año.

Las opciones que se han investigado incluyen: *la remoción conservadora en lesiones oclusales radiográficas, con bisel y resino en la entrada de la fisura, mostrando a 10 años, frente a la remoción completa del tejido cariado más amalgama, la no perdida, ni el deterioro de las restauraciones y, ausencia de signos y síntomas de patología de patología pulpar; *en la excavación paso a paso, se remueve la dentina infectada con instrumental manual, dejando la afectada y sellando con un hidróxido de calcio acompañado de un cemento de ionómero de vidrio, para permitir la producción de dentina reparativa y esclerótica en un período de 3 a 6 meses, cuando se revalúa clínica y radiográficamente; * en la técnica de hall, indicada para molares primarios, odontólogos generales sin uso de anestesia local , sin hacer preparación cementan una corona de acero con ionómero de vidrio; esta técnica ha mostrado efectividad en el manejo de caries, con satisfacción y preferencia frente a otras técnicas restaurativas por parte de los niños y padres y, los odontólogos.

La evidencia de este manejo alternativo del lesiones cavitaciones de caries, como una combinación de prevención secundaria y terciaria, cuestiona las tendencias operatorias actuales, al menos en ciertas circunstancias y, abre nuevos campos de acción. MODIFICACIÓN DE LA DIETA

Mientras en Escandinavia se calcula una ingesta anual de azúcar > 40 Kg, en EEUU., es > 70 Kg. La evidencia indica que tiene mayor peso la frecuencia (>5 ingestas diarias) que la cantidad de la ingesta. La consejería en dieta debe ser realista; algunos puntos que se pueden recomendar son:

- Limitar el consumo de azúcares a las comidas principales, prefiriendo agua y leche entre

comidas.

- Preferir los refrigerios salados y el reemplazo de azúcares por otros endulzantes, pudiéndose facilitar a los padres una lista de bebidas, refrigerios y chicles recomendados.

- Asegura que el niño/niña, realice una higiene oral adecuada antes de salir a eventos

sociales/deportivos, en vez de prohibir el consumo de carbohidratos en cuanto al xilitol.

Se ha encontrado que este endulzante tiene un efecto anticariogénico, relacionado con su PH, la disminución de s.mutans y su más rápido metabolismo; las desventajas a la fecha, son la cantidad que se requiere para que alcance un efecto preventivo completo (6g/día) y, que están contraindicados en menores de tres años.

CLORHEXIDINA

Se ha encontrado que el uso de la clorhexidina cada 2-4 meses está asociado con reducción de caries; no elimina todas las bacterias acidificas y el s.mutans recoloniza rápidamente en caries, se justifica su uso para lograr un efecto moderado de una rápida reducción de bioflim, continuando con terapia de flúor. EDUCACIÓN EN SALUD ORAL Mientras que logra un efecto tan solo temporal en hechos clínicos (reducción de Biofilm), su efecto si es positivo y constante en el conocimiento de la patología, La consejería individual se considera efectiva, pero difícilmente sostenible. La mejoría en los conocimientos y actitudes en salud oral, no siempre logran un cambio en comportamiento cuando se combina una estrategia poblacional con individualizada, se logra control efectivo de la caries dental. OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS

√ Agentes remineralizantes

El recaldent empieza a acumular evidencia importante. Se propone como alternativa cuando no hay un programa de flúor. Su modo de acción es a través de la sobresaturación en saliva de calcio y fosfato; por su pequeña estructura molecular desarrollada con nanotecnología, logra difundirse en el esmalte desmineralizado. Sus presentaciones vienen en pasta dental y en chicle, por otra parte, aún no hay evidencia sobre Movamin y Enamelon.

√ Probióticos

En el cuerpo humano se encuentran 2.5 Kg de bacterias en el Biofilm hay 1012 CFU/mg y en saliva 108CFU/mg. El mantenimiento de la salud oral se logra a través de un equilibrio entre los microorganismos saludables y los patógenos. Los probióticos buscan competir formando más bacterias saludables, esta es una estrategia prometedora.

√ Ozono No está asociado con la reducción de caries. Sistema de manejo de caries

SISTEMA DE MANEJO DE CARIES (CMS) DE ICDAS En la definición del sistema de manejo de caries de ICDAS (Universidad de Temple, EEUU, abril 2010), se expusieron los diferentes tipos de tratamiento, los principios de guía dentro del sistema incluyen la prevención como prioridad, mientras que la intervención quirúrgica solo debe ser utilizada como último recurso. En cada paciente, según su clasificación individual de riesgo de caries y, el diagnóstico con criterios visuales ICDAS de las diferentes lesiones que pueda tener presente (Criterios 0-6), se hace una síntesis y la toma de decisiones de tratamientos clínicos (Figura 8).

Figura 8. Sistema de manejo de caries CMS-ICDAS. Cortesía de Nigel Ptts.

De acuerdo con este sistema, se recomienda:

√ Para pacientes sanos: cuidado oral primario √ Para lesiones ICDAS 1. 2 y, para lesiones ICDAS 3 y 4 radiográficamente máximo en la unión amelo-dental o máximo hasta el tercio extremo de la dentina: cuidado oral secundario.

√ Para lesiones ICDAS 3, 4 y algunas lesiones ICDAS 5 radiográficamente en dentina:

cuidado oral con mínima operatoria, más prevención. √ Para lesiones ICDAS 5 y 6: intervención operativa estándar más prevención. Para alcanzar la meta del sistema ICDAS-CMS e instituir un cambio mayor en cómo se maneja la caries dental clínicamente, el sistema define lo siguientes alcances de manejo:

Cuidado oral primario Modificación de factores de riesgo (Dieta, biofilm, infección, saliva) Auto-cuidado: dentífricos fluorados y prácticas de higiene oral Cuidado oral secundario Terapia de remineralización: Terapia de flúor Sellantes Cuidado oral con mínima operatoria (ejemplos) Restauraciones de sellante (mínima remoción de tejidos duros)

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