Manejo y aspectos prácticos de la infección por VHB

MIR2: Maria Bellido SegarraTutora: Belén Persiva Saura

CS RafalafenaNoviembre 2013

Introducción

• Problema de salud pública mundial• España: < 35 años vacunados• Reactivación por:

▫ Inmigración▫ Uso de tratamiento IS o QT

“El papel del médico de familia en la hepatitis B es clave tanto para la detección precoz como para el posterior seguimiento”

Epidemiología A nivel mundial:• 45% vive en áreas de elevada prevalencia• 350 millones infección crónica por VHB• 1 millón fallecerán por complicaciones:

Hepatitis crónica Cirrosis CHC

España : 2-8% portadores (HBsAg+) EDO:

• 2010 (865 casos/año)• 2011 (811 casos/año)

Características VHB• Hepadnavirus• Estructura:

▫Envoltura lipoproteica: Ag de superfície de HB (HBsAg)

▫Parte central - core - (HBcAg): proteínas nucleocapside genoma viral complejo polimerasa

• Genotipos (A-H)▫Genotype testing

Mecanismo de transmisión

•Reservorio hombre infectado•Vías de transmisión:

▫Perinatal Madre HBeAg + en el momento del parto

▫Parenteral ADVP Personal de riesgo Transfusiones Tatuajes

▫Sexual

Grupos de alto riesgo

• Recién nacidos de madres portadoras

• Compañeros sexuales de portadores

• Homosexuales

• ADVP

• Hemodiálisis

• Politransfundidos

• Inmunodeprimidos

• Profesionales sanitarios

• Instituciones cerradas

Historia natural de la infección por VHB

Infección aguda VHB•Hepatitis ictérica (25%)

•Hepatitis anti-ictérica y subclínica (75%)

•Hepatitis fulminante o insuficiencia hepática grave (<1%)- Necrosis hepática masiva- Alteraciones coagulación (↓TPT)- ↑ Br, ↓ transaminasas- Encefalopatía hepática- Mortalidad elevada sin trasplante hepático

Hepatitis aguda ictérica

• Fase podrómica

▫Síntomas generales: astenia, anorexia, malestar general,

artromialgias, erupciones, febrícula…

• Fase de estado

▫ Ictericia, coluria e hipocolia

• Fase de convalecencia

▫Astenia, dolor en HD…

Diagnóstico

• Laboratorio

▫ ↑ ALT, ↑ AST (x 10) (predominio ALT), ↑ Br

▫ Neutropenia y linfopenia transitorias, con linfocitosis posterior

▫ Alteración función hepática (coagulación, síntesis proteica)

• Serología

▫ IgM anti-HBc

▫ HBs Ag

• Ecografía hepática

▫ Aspecto normal

▫ HMG

Marcadores virales de infección

• HBsAg▫ Incubación

▫ Hepatitis Ag y Cr

▫ Portadores crónicos

• Anti- HBs▫ Infección pasada

▫ Inmunización

• HBcAg▫ Proteinas capside

▫ No se detecta en suero

• Anti- HBc▫ Ig M: infección aguda ( + incluso en

periodo ventana)

▫ Ig G: infección crónica o pasada

• HBeAg▫ Replicación activa e infectividad

• Anti- HBe▫ Baja replicación e infectividad

• DNA-VHB▫ Cuantifica replicación viral

▫ Monitorización del tratamiento

Resumen de serologías VHB

Infección crónica VHB

• Detección del HBsAg en sangre o suero durante > 6 meses

• Se subdivide en:

▫ HBeAg positivo:

[DNA-VHB]↑

▫ HBeAg negativo (pre-core):

HBeAg - . Anti HBe +/-

[DNA-VHB] fluctuantes

▫ Portador inactivo VHB:

HBeAg - . Anti-HBe +

[DNA-VHB] bajas

Ausencia clínica hepática

FR asociados con progresión de HB crónica

• Sexo masculino

• Hepatitis con seropositividad AgHBe

• Elevación sostenida DNA-VHB en suero predictor evolución a cirrosis

• Elevación sostenida AST sérica

• Co-infección VIH

• Genotipos C y D de VHB

• Co-infección con VHC y CHB

• Tabaquismo

• Exceso de ingesta alcohólica

• Antecedentes familiares de CHC

• Polimorfismos genéticos en huésped

Fases de infección crónica VHB

1. Fase de inmunotolerancia

↑ DNA-VHB

GPT N

Mínima actividad histológica

2. Fase de inmunoactividad

↓ DNA-VHB, ↑ GPT, ↑ actividad histológica

Seroconversión de HBeAg a Anti-HBe

portador inactivo

3. Fase de baja o nula replicación viral

↓/indetectable DNA-VHB

Transaminasas N

Bajo riesgo cirrosis

4. Fase hepatitis crónica HBeAg negativo

Reactivación por mutaciones VHB

DNA-VHB y transaminasas fluctuantes

5. Fase de seroconversión del HBsAg

Desaparece el AgHBs y aparece el Ac Anti

HBs

DNA-VHB indetectable en suero

Bajo riesgo cirrosis y CHC

IS puede reactivar el virus

¿Qué debemos hacer ante sospecha HB Crónica?

• Anamnesis

▫ Ac hepatitis

▫ Conductas riesgo

▫ HªF de CHC

• Exploración física

▫ Estigmas hepatopatía CR

▫ Signos descompensación hepática

• Laboratorio

▫ HG: recuento PLQ

▫ BQ : AST, ALT, GGT, FA, Br

▫ Albúmina

▫ Coagulación: Tº protrombina

• Serología

▫ HBeAg / Anti-Hbe

▫ DNA-VHB

▫ IgM Anti-HBc

▫ Ac Anti - VHC

▫ Ac Anti - VHA

▫ Ac Anti - VHD

▫ Ac Anti - VIH

• Despistaje CHC

Ecografía hepática

Alfafetoproteina Nice Hepatitis B chronic 2013

Manejo de las diferentes fases de infección VHB

• Hepatitis B crónica HBeAg + / HBeAg –

▫ Derivar a CE Digestivo

Seguimiento cada 6 meses: analítica + ECO

• Portador inactivo

▫ Monitorizar ALT cada 3 meses durante 1 año

▫ Controles DNA-VHB + HBsAg / Anti-HBs

• Portador inactivo confirmado

▫ Seguimiento por AP

▫ Analítica anual/bienal + ECO

HG, pruebas fx hepática, serología (DNA-VHB, HBeAg/Anti-HBe, HBsAg/Anti-HBs)

• Pacientes que vayan a recibir terapia antineoplásica o

inmunosupresora

▫ Determinar HBsAg/ anti-HBs/ anti-HBc/ DNA-VHB

▫ Si HBsAg +:

HBsAg + y DNA-VHB > 2000 UI/ml iniciar profilaxis con nucleósidos (Entecavir

o Tenofovir)

HBsAg + y DNA-VHB < 2000 UI/ml

IS < 6meses: iniciar profilaxis con Lamivudina

IS > 6 meses: considerar Entecavir o Tenofovir

(*) Iniciar antes de comenzar tto IS y prolongar por un mínimo de 6 meses después de

suspender

Nice Hepatitis B chronic 2013

Tratamiento

Objetivos

1. Supresión de la replicación del VHB

2. Remisión de la enfermedad hepática

3. Aumentar supervivencia, disminuir y/o retrasar las complicaciones

Recomendaciones de tratamiento antiviral

Se debe ofrecer a:

• Adultos ≥ 30 años con DNA-VHB > 2000 UI/ml y ALT anormal en dos determinaciones

consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación

• Adultos < 30 años con DNA-VHB > 2000 UI/ml y ALT anormal en dos determinaciones

consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación junto con evidencia de

necro-inflamación o necrosis en biopsia hepática.

• Adultos con DNA-VHB > 200000 UI/ml y ALT en dos determinaciones consecutivas

realizadas en un intervalo de 3 meses de separación, independientemente de su edad o

grado de afectación hepática.

• Adultos con cirrosis y DNA-VHB detectable independientemente del estado de HBeAg,

DNA-VHB y de ALT

• Adultos con DNA-VHB > 2000 UI/ml y evidencia de necro-inflamación o necrosis en

biopsia hepática.(*) ALT anormal : ≥30 UI/ml en hombres y ≥19 UI/ml en mujeres

Nice Hepatitis B chronic 2013

Recomendaciones de tratamiento antiviral

• Se recomienda el interferon pegilado alfa como una opción para el tratamiento inicial de adultos con hepatitis

B crónica (HBeAg positivo o HBeAg negativo), dentro de sus indicaciones autorizadas.

• El etencavir, se recomienda como una opción para el tratamiento de personas con hepatitis crónica HBeAg

positivo o HBeAg negativo en las que este indicado el tratmiento antiviral.

• Disoproxil tenofovir, se recomienda como una opción para el tratamiento de personas con hepatitis crónica

HBeAg positivo o HBeAg negativo en las que este indicado el tratmiento antiviral.

• La telbivudina, no se recomienda para el tratamiento de la hepatitis B crónica. Las personas que actualmente

reciben telbivudina deben tener la opción de continuar terapia con este fármaco hasta que ellas o su médico

lo consideren oportuno

• No ofrecer adefovir dipivoxil para el tratamiento de hepatitis B. A las personas que reciben tratamiento con

adefovir dipivoxil, se les debe ofrecer la opción de cambio a otro tratamiento.

• El inicio de tratamiento antiviral debe realizarse por personal debidamente cualificado. Es recomendable

que el seguimiento de tratamiento se comparta con el médico de atención primaria.

Nice Hepatitis B chronic 2013

Fármacos disponibles

• Interferon pegilado alfa:▫ 180 mcg/semana sc. Duración 48 semanas▫ CI en cirrosis descompensada▫ E2:

Tempranos: Cuadro pseudo-gripal

Tardíos: Sistémicos: MEG, astenia, anorexia, somnolencia, mialgias… Hematológicos: leucopenia, plaquetopenia, anemia Predispone a infecciones o cuadros de septicemia Endocrinos: DM, disfunción tiroidea Dermatológicos: sequedad piel, alopecia, exacerbación de psoriasis Psiquiátricos: irritabilidad, depresión Autoinmunes: aparición de auto-Ac (ANA, ANCA…)

• Lamivudina:▫ 100 mg/día vo hasta 6 meses post seroconversión HBeAg▫ Inhibe síntesis de DNA-VHB▫ Buena absorción oral, ↓ interacciones, ↓ E2▫ Resistencias

• Adefovir:▫ 10 mg/día vo▫ Buena tolerancia▫ Escasos E2

• Entecavir:▫ 0.5-1mg/dia vo▫ Buena tolerancia▫ E2: cefalea, mareo, somnolencia, vómitos…

Seguimiento de pacientes que no cumplen criterio de tto antiviral

•Fase de tolerancia:

▫Monitorizar niveles de ALT cada 24 semanas

▫Si estos estuviesen elevados monitorizar niveles de ALT

cada 12 semanas en 3 ocasiones consecutivas

•Fase de portador crónico:

▫Monitorizar niveles ALT y DNA-VHB cada 48 semanas

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Despistaje CHC

• ECO + alfafetoproteina a :

▫ Pc con cirrosis y/o con fibrosis significativa (METAVIR ≥ F2 o estapa

de Ishak ≥ 3), cada 6 meses

▫ Pc sin cirrosis o fibrosis significativa (METAVIR ≤ F2 o etapa de

Ishak ≤ 3) considerar la vigilancia cada 6 meses si > de 40 años y

historia familiar de CHC o si DNA-VHB ≥ 20.000UI/ml.

▫ No ofrecer despistaje a personas sin fibrosis significativa o cirrosis

(METAVIR ≤ F2 o estapa de Ishak ≤ 3) que tienen DNA- VHB ≤

20.000UI/ml y son < 40 años. Nice Hepatitis B chronic 2013

Profilaxis• Medidas higiénicas generales

▫ Información sobre mecanismos de transmisión▫ Cambio de conductas de riesgo▫ Uso de material médico-quirúrgico desechable▫ Detección de HBsAg en bancos de sangre y trasplantes

• Inmunoprofilaxis pasiva▫ Gammaglobulina hiperinmune (HBIg)

Recién nacidos de madre portadora (+ vacuna)

Exposición accidental: parenteral, sexual

Prevención de recidiva de infección VHB tras trasplante hepático• Inmunoprofilaxis activa

▫ Vacuna recombinante im (0, 1, 6 meses)

Bibliografia

• Hepatitis B chronic. Diagnosis and management of chronic hepatitis B in children,

young people and adults. Nice clinical guideline. June 2013.

• Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. Grupo de trabajo de

Enfermedades Infecciosas de la semFYC. 3ª edición.

• Interpretación de los resultados de las hepatitis virales en adultos. S. Microbiología

Hospital General Universitario de Elche. Abril 2009 .

• Guía de buena práctica clínica en Hepatitis B crónica. Atención primaria de calidad.

• Hepatitis B. Guías prácticas de la Organización mundial de Gastroenterología.

• Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. Sociedad española de

Medicina de Familia y Comunitaria.

Gracias