Manifestaciones cutáneas en pacientes hemodializados Nuestra experiencia

Carlos A lonso\a del Co ro \a Alejandra di N¡colantonio\a Porfiri\ Griselda Nicola^, Fabián Acostad José María Cabrini'' y Ramón Fernández Bussy^

RESUMEN: Se evaluaron 42 pacientes en tratamiento hemodialítico en el Servicio de Metrología del [Hospital Centenario de Rosario. Las manifestaciones cutáneas más trecuentes tueron: pru­rito (64%), hiperpigmentación (61%), xerosis (54%), alteraciones en las uñas (45%) y alteracio­nes en el pelo (23%). Con relación al prurito no encontramos diferencias en su incidencia en relación al sexo de los pacientes y al tipo de membrana utilizada en la hemodialisis. Sí encon­tramos mayor incidencia en aquellos con mayor tiempo de evolución de la hemodialisis. La incidencia de hiperpigmentación tue mayor a la de otros estudios.

Palabras clave: insuficiencia renal crónica - hemodialisis.

SUMMARY: 42 patients in hemodialytic treatment in the Service ot Nephrology of the Centena­rio Hospital ot Rosario evaluated them selves. The more trequent cutaneous manifestations were: prurit (64%), hyperpigmentation (61%), xerosis (54%), alterations in the nails (45%) and alterations in the hair (23%). With relation to the prurit we did not tind ditferences in its inciden-ce in relations to sex ot the patients and to the type of membrane used in the hemodialysis. It we found greater incidence in those with greater time ot evolution ot the hemodialysis. The hyper­pigmentation incidence was greater to the one ot other studies.

Key words: chronic renal insufficiency - hemodialysis.

Arch. Argent. Dermatol. 56:17-22, 2006

INTRODUCCION

La insuficiencia renal crónica (IRC) es la vía final común de distintas patologías que afectan al parénqui-ma renal. La fiemodiálisis, a la vez que prolonga la vida de estos pacientes, trae como consecuenc ia la apari­ción de distintas alteraciones cutáneas, a lgunas de las cuales influyen notoriamente en la cal idad de vida de estos pacientes.

MATERIALES Y METODOS

Se evaluaron 42 pacientes en tratamiento hemodia­lítico del Servicio de Nefrología del Hospital Provincial del Centenario, de Rosar io, desde Diciembre del 2003 a julio del 2004. S e confeccionó un protocolo con los da-

' Alumnos de la Carrera de Especial ista en Dermatología de la Universidad Nacional del Rosario. Hospital Centenario de Rosa­rio. ^ Médica del Servicio de Nefrología y Hemodial is is. Hospital C e n ­tenario de Rosario. ^ Jefe del Servicio de Nefrología y Hemodial isis del Hospital Cen ­tenario de Rosario. " Sub-Director de la Carrera de Especial ista en Dermatología. = Profesor Titular y Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Centenario. Po<;ario.

tos del paciente, edad , sexo , c a u s a de la IRC, t iempo de diálisis, tipo de membrana uti l izada y datos de laborato­rio junto con el registro de las al teraciones cutáneas.

RESULTADOS

De los 44 pacientes eva luados, 26 eran hombres y 18 mujeres. Las edades osc i laban entre los 16 y los 65 años (media 42 años). El t iempo de evolución de la he­modial is is era entre 3 meses y 14 años.

Las causas de la IRC, las membranas uti l izadas y las al teraciones cutáneas más frecuentemente obser­vadas se detallan en los Cuad ros 1, 2 y 3, respect iva­mente

Las dermatosis más frecuentes fueron: prurito (Cua­dro 4), hiperpigmentación (Fig. 1), xerosis (Fig. 2), alte­raciones ungueales y al teraciones en el pelo.

Entre las al teraciones ungueales, en orden de fre­cuenc ia encontramos: uñas mitad y mitad (20%) (Fig. 3), estrías longitudinales (8%), hemorragias en astil la (4%) y con menor f recuencia uñas hipocráticas, ausen­c ia de lúnula y coi loniquia.

La a lopec ia di fusa se observó en el 14% de los pa­cientes y pelo seco y quebradizo en el 9%.

Observamos un caso de dermatosis ampollar del hemo-dializado (Fig. 4) y uno de dermatosis perforante (Fig. 5).

Recibido: 11-8-2005. Aceptado para pubiicación: 25-10-2005. 17

Car los Alonso y colaboradores

DISCUSION

Las diversas compl icac iones intradialisis y las que se pre­sentan a largo plazo en los pacientes con insuf ic iencia renal

Fig. 1: Hiperpigmentación difusa.

Fig. 2: Xerosis de piernas.

Fig. 3: Uñas mitad y mitad.

crónica, son c a p a c e s de originar severas d iscapa­c idades , deformidades e inval idez del individuo, como es el caso de la osteodistrofia renal, hiper­tensión arterial, disfunciones sexuales, disminución de la dieta por anorexia generada por la uremia, que conduce a desnutr ición, anemia severa, sus­ceptibi l idad a procesos infecciosos, entre otros, los cuales son factores que conllevan a frecuentes hos­pi ta l izaciones y aumento de la morbimortal idad.

C o n la diálisis se ha logrado prolongar y mejo­rar la cal idad de v ida de los pacientes debido a la reducción de toxinas responsab les de provocar diferentes al teraciones, las cuales se pueden el i­minar con la f recuencia, duración del tratamiento depurat ivo y flujo permitido por el acceso vascular.

L a diál isis es una alternativa de tratamiento cuando el deterioro de la función renal se hace irre­versible, pero este proceso terapéutico crónico ha l levado a la aparición de diferentes dermatosis que eva luaremos a cont inuación.

Prurito:

E s el síntoma más frecuentemente hal lado y el que más repercute en la cal idad de vida de los pacientes.

L a c a u s a en el fallo renal crónico es descono­c ida; probablemente se trate de un proceso multi-factorial.

Los estudios real izados en pacientes hemodia­l izados de manera crónica han demostrado que los test de urea-nitrógeno previos, fosfatasas alcal i ­nas y contenido de calc io y magnes io de la piel se corre lacionan perfectamente con la sever idad del prurito. S in embargo se desconoce cual de estos factores lo ocas iona .

No se asoc ia con les iones cutáneas específ i­c a s , pero pueden encontrarse les iones secunda ­rias al r a s c a d o \

En cuanto a su intensidad puede ser leve, mo­derado o intenso; de duración ocasional (21%), in­termitente (25%) o persistente (54%) y local izado (30%) o general izado (70%)^-".

En su fisiopatología se encuentran involucrados distintos factores: el aumento de los valores de ure­mia y magnesio y de sa les bil iares, alteración del metabol ismo fosfo-cálcico, hiperparatiroidismo se ­cundario, hipervitaminosis A , disminución del hie­rro y del z inc, aumento de mastocitos cutáneos y de los niveles de histamina, xerosis, alteración del patrón de inervación cutánea y también factores emocionales y psicológicos^

En nuestro trabajo no encontramos diferencias en cuanto a la incidencia de prurito en relación al sexo o al tipo de membrana uti l izada (Cuadro 2). S i en cambio encontramos que la incidencia de pruri-

18 Arch. Argent. Dermatol.

Manifestaciones cutáneas en pacientes hemodial izados

Fig. 4: Dermatosis ampollar

Fig. 5: Foliculitis perforante de muslos.

to es mayor en aquellos pacientes que llevan más tiem­po de diálisis y esto fue independiente del tipo de mem­brana utilizada (Cuadro 4).

El prurito aumenta cuando mayor es el t iempo de diá­lisis, la diuresis es menor a 500 ce y la uremia es mayor a 2 gr^

Hiperpigmentación:

Los pacientes en hemodial is is pueden presentar dis­tintos cambios de coloración en la piel. La coloración más característica es amari l lo-amarronada o marrón-grisácea y se distribuye en forma genera l izada pero más acentua­

da en regiones fotoexpuestas^. Nosotros encontramos hiperpigmentación en

un 6 1 % de los pacientes, que es un porcentaje mayor al de la bibliografía consul tada.

Los cambios de coloración de la piel se deben a distintos factores:

- retención de pigmentos l iposolubles como li-pocromos y carotinoides, tanto en epidermis como en tejido ad iposo '

- aumento de melanina por síntesis a partir de cuerpos fenoles más las radiaciones solares, dado por el aumento de los niveles circulantes de la hormona B-melanocito estimulante que es pobre­mente dializable^.

- hemosideros is por reiteradas transfusiones a las que son somet idos estos pacientes '" .

- reacciones fotoalérgicas o fototóxicas a me­d icamentos ut i l izados f recuentemente como la furosemida y ácido nalidíxico, que pueden dejar hiperpigmentación res iduaP".

Xerosis:

L a incidencia de xerosis en nuestro trabajo fue similar a la de otros estudios.

S u forma de presentación puede variar desde estados descamat ivos más o menos intensos has­ta formas ictiosiformes. Puede estar asoc iado con queratosis pilar y queratodermia plantar^

En su fisiopatología están involucrados distin­tos mecan ismos:

- hiposecreción sudoral funcional sin alteración estructural de la glándula sudorípara al microsco­pio óptico y electrónico, por aumento en los nive­les de A D H ^ .

- hipervitaminosis A , presente en algunas se ­ries hasta en el 100% de los pacientes'^.

- disminución de ácidos grasos esenc ia les li-noleico y linolénico'^.

- disminución de la enz ima que transforma re-tinol en ácido retinoico y disminución del c learen-ce renal de la proteína de unión del retinoP.

- ac idez del manto cutáneo. - disminución de la secreción de glándulas sebáceas^ Relac ionadas con la xerosis se pueden encontrar otras

al teraciones: pérdida de la extensibi l idad de la piel, en­vejecimiento cutáneo precoz, fotosensibi l idad, elastosis y queratosis actínicas, aumento en la f recuencia de que-ratoacantomas, retardo en la cicatrización de heridas y atrofia cutánea'

Alteraciones ungueales:

S o n frecuentes y de diverso tipo. Las uñas mitad y mitad se caracter izan por ser la

porción distal de color rosa, rojizo o amarronada y la

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Carlos Alonso y colaboradores

CUADRO 1

CAUSAS DE IRC PACIENTES PORCENTAJE

Idlopática 10 23% Diabetes 8 19% GNF crónica 6 14% Nefroangioesclerosis 4 9% Uropatía obstructiva 4 9% GNF Rap. Progresiva 3 7% Poliquistosis 2 4% Rechazo transplante 2 4% Síndrome urémico-hemolítico 1 2% Alport 1 2% Nefropatía por reflujo 1 2% Dermatosis ampollar 1 2% Foliculitis perforante 1 2%

CUADRO 2

MEMBRANA TOTAL PACIENTES PORCENTAJE PACIENTES CON PRURITO

Hemofán 19 13 68% Poliamida 7 4 57% Ac. celulosa 16 10 62%

CUADRO 3

ALTERACIONES CUTANEAS N 2 PACIENTES PORCENTAJE

Prurito 27 64% [Hiperpigmentación 26 61% Xerosis 23 54% Alteraciones ungueales 19 45% Alteraciones en pelo 10 23%

CUADRO 4

TIPO DE TOTAL PACIENTES PORCENTAJE DIALISIS PACIENTES CON PRURITO

Menos de 2 anos 18 9 50% Más de 2 años 24 18 75%

porción proximal blanquecina'^'®. También se pueden encontrar otras al teraciones re­

lacionadas a patologías renales crónicas como las es ­trías de Muercke (bandas b lancas paralelas que no lle­gan al borde libre de la uña) que se asoc ian con síndro­me nefrótico y las bandas de Mees (blanquecinas y trans­versales, únicas) que se asoc ian a I R A ' ^

Otras de las al teraciones descr i tas en estos pacien­tes son: leuconiquia, aumento de la fragil idad ungueal, estriaciones, platoniquia, distrofias y cambios pigmen-tar ios '^ '^

De cualquier manera, estas últimas alteraciones tam­

bién se encuentran asoc iadas a otras patologías e in­c luso a veces en la población general , por lo que corres­pondería catalogar ias como inespecíficas^^.

Alteraciones en el pelo:

S e pueden encontrar al teraciones en la cant idad, ca ­lidad y color del pelo.

En nuestra casuística los resultados observados son concordantes con otros trabajos^.

Estas al teraciones pueden ser debidas a anemia, hi­pervitaminosis A o a déficits nutricionales y vitamínicos o alteración en los niveles de ol igoelementos. S e ha des­crito también el efluvio telógeno secundar io al uso de heparina al comienzo de la diál isis^

Puede jugar un papel en determinados casos de alo­pecia el uso de ciertos fármacos como betabloquean-tes, indometacina, alfa-meti ldopa y cimetidina^".

Calcificaciones:

En nuestra evaluación no encontramos calci f icacio­nes, pero se han descrito en la literatura:

- calc i f icaciones circunscr iptas que son verdaderas metástasis ca lc i cas en forma de les iones nodulares, papulosas o formando p lacas. Es tas en ocas iones pue­den indurarse y necrosar la piel, formando grandes pla­cas negruzcas de contornos geográf icos.

- calc i f icaciones parart iculares en tejidos blandos y pared vascular^'

Su f is iopatogenia no está totalmente ac larada, pero influirían el aumento del metabol ismo fosfo-cálcico o el aumento del fósforo como el factor principal. El meca­nismo inicial sería una calcif i laxia con una primera fase de sensibil ización (dada por la falla renal o por el au­mento de calc io, de fósforo o de ambos) y una fase de desencadenamiento provocada por al teraciones como traumas, aumento de fosfatasa a lcal ina, a lca los is o ad­ministración de hierro parenteral que induciría los depó­sitos calcicos^

Dermatosis ampollares:

S e pueden encontrar: - verdaderos casos de porfiria cutánea tarda (PCT)

que se presentan en determinados pacientes durante su tratamiento hemodialít ico y cursan con las alteracio­nes de laboratorio características.

- c a s o s de seudoporf i r ia por fármacos. - dermatosis ampol lar del hemodial izado, que se pre­

senta con ampol las local izadas en zonas fotoexpues-tas, especia lmente en dorso de manos. El diagnóstico diferencial es con la PCT .

C u r s a con porfirinas negativas, por ello es que se le suele denominar seudoporf ir ia; su etiología es descono­cida, se presenta con ampol las de 5 mm a 3 cm sobre

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Manifestaciones cutáneas en pacientes t iemodial lzados

piel normal y es asintomática. Repa ra sin dejar cicatriz y es autolimitada, dura de 1 a 4 m e s e s '

Hiperqueratosis folicular urémica: Consiste en pápulas fol iculares local izadas en tron­

co y miembros, respetando pa lmas, plantas y mucosas . Las dermatosis perforantes t ienen una frecuencia del

4,5 al 6%, predominan en la neuropatía diabética y las más frecuentes son:

- foliculitis perforante. - enfermedad de Kyrie. - colagenosis perforante reactiva. - elastosis peforante serp ig inosa. Una hipótesis sost iene que la IRC produce prurito

general izado que l leva a una foliculitis bacter iana por el intenso rascado. C o m o consecuenc ia se produce una diseminación del material infectado en dermis producien­do una dermatitis granulomatosa supurativa que provo­ca un aumento del rascado y la consecuente formación de pápulas y nodulos queratósicos.

La histopatología muestra patrones de enfermedad de KyrIe y foliculitis perforante. S e postula que la xero­sis, la foliculitis perforante y la enfermedad de KyrIe cons­tituirían distintos estadios de esta patología.

Otros autores denominan a este proceso dermatosis perforante adquir ida'

Ginecomastia:

Se ha encontrado asoc iada al uso de distintos medi­camentos, fundamentalmente alfa-meti ldopa y distintos diuréticos que se le administran a estos pacientes y re­trocede al suspender el fármaco^^

En nuestro trabajo no encontramos pacientes con estas últimas al teraciones, debido probablemente a que se presentan con una baja incidencia.

Misceláneas:

Como enfermedades asoc iadas , sin relación con la IRC o la hemodial isis, encontramos pacientes con : vitíli­go, psoriasis, c loasma, escab ios is , micosis interdigital, onicomicosis y dishidrosis.

CONCLUSION

Las alteraciones cutáneas registradas en nuestro tra­bajo fueron similares a las de otros estudios, a excep­ción de la hiperpigmentación que la encont ramos en mayor porcentaje.

Estas alteraciones t ienen una alta prevalencia y al­gunas de ellas como el prurito t ienen una importante re­percusión en la cal idad de vida de estos pacientes. Por lo tanto, es deber del dermatólogo conocer estas altera­ciones para un diagnóstico precoz así como también que estos pacientes puedan ser eva luados en forma periódi­

c a por médicos dermatólogos.

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Dirección postal: R.A. Fernández Bussy Córdoba 2392. 3er. Piso 2000 Rosario

22 Arch. Argent. Dermatol.