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DEDICATORIADEDICATORIA
El presente trabajo monográfico “Maniobras de Leopold” dedicamos a nuestro creador por estar siempre presente en nuestras vidas y por darnos la dicha de ver la luz cada mañana.
A nuestros padres, por ser el ejemplo para nuestra formación y por brindarnos su amor, comprensión y carisma cada día siendo el motivo para salir adelante.
A la Obstetra Cecilia Alhuay Suárez, por enseñarnos cosas nuevas y engrandecer nuestros conocimientos.
AGRADECIMIENTO
Agradecemos a nuestro creador, por darnos la dicha de estar presentes en este mundo y por darnos la oportunidad de vivir cosas nuevas.
A nuestros padres, por darnos la oportunidad de formarnos como profesionales y por orientarnos por un buen camino.
A la Obstetra Cecilia Alhuay Suárez; por tenernos paciencia, carisma y enseñarnos valores que serán para bien en nuestro desempeño laboral.
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PRESENTACIÓN
Ponemos a vuestra disposición el presente trabajo que fue desarrollado en el curso Semiológica Obstetricia, que se titula:
MANIOBRAS DE LEOPOLD, el mismo que consta dentro de su marco teórico por su definición como tal, características, objetivos, procedimiento adecuado y una serie de maniobras que permitirán el diagnóstico preciso la condición materna fetal de la gestante.
Es imperante mencionar también el gran aporte informativo de este trabajo ya que se recopilaron con el mayor detalle posible todos los parámetros que engloba este tema, debido a su importancia y trascendencia en la carrera de Obstetricia.
Por lo tanto, dejamos en sus manos este material anhelando que les sirva como referente en posteriores estudios del tema en mención a mayor escala en pro del desarrollo personal en lo que a la carrera se refiere.
Las autoras
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INTRODUCCIÓN
La muerte materna y la muerte fetal se erigen como dos tragedias propias del subdesarrollo en las que alguna vez como estudiantes de obstetricia hemos sido testigos o protagonistas. Constituyen dos situaciones extremadamente tristes y dolorosas, de graves repercusiones sociales y psicológicas para el grupo familiar que sobrevive y que trascienden como el resultado final de una serie de circunstancias negativas que van desde la discriminación, la pobreza, la ignorancia, y la falta de recursos hasta la carencia tecnológica y el desacierto o la negligencia en el actuar médico.
Las tasas de mortalidad materna y perinatal se aceptan como indicadores que reflejan la eficiencia en la atención que se le brinda a la mujer embarazada, están en estrecha relación con determinantes sociales, económicos y demográficos y son el reflejo de la calidad de vida de cada país. La desigualdad entre las naciones, la discriminación y las grandes diferencias sociales aún dentro de un mismo país y región son determinantes que establecen grandes variaciones en la mortalidad materna y perinatal, incluso entre ciudades e instituciones.
La salud perinatal guarda una relación íntima con múltiples factores sociales, culturales, genéticos, económicos y ambientales, pero quizá sea la salud integral de la madre aún desde la etapa preconcepcional y la utilización oportuna y adecuada de servicios obstétricos prenatales y neonatales de alta calidad, los factores más susceptibles de modificar y de mayor incidencia en las tasas de mortalidad perinatal. Por tal razón los indicadores específicos para evaluar los programas orientados a su reducción apuntan hacia el mejoramiento de los programas de planificación familiar, nutrición, control prenatal y parto.
Aunque la cobertura del control prenatal en el Perú ha aumentado considerablemente en las últimas décadas, es frecuente sin embargo, aún hoy en día, la captación tardía en el último trimestre del embarazo, un bajo promedio de controles prenatales por paciente y el llenado incompleto de la Historia clínica que se ha convertido en una desafortunada costumbre en la práctica obstétrica moderna.
Se ha sugerido que un primer paso en el mejoramiento de la atención a la mujer embarazada es un adecuado y cuidadoso control prenatal y el mejoramiento en la calidad de la historia clínica ha demostrado ser eficaz en disminuir la mortalidad materna y la morbimortalidad perinatal.
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MANIOBRAS DE LEOPOLD
1.- LEY DE PAJOT.
La presentación fetal está regido por la ley de acomodación de Pajot, que conduce fisiológicamente a la presentación del vértice cuando todos los elementos participantes para su cumplimiento están normales.
La ley de acomodación de Pajot establece que cuando un cuerpo sólido libre está contenido en la cavidad de otro en actividad contráctil con periodo de reposo, sus ejes tratan de ponerse paralelos, acomodándose la forma y el volumen del contenido (Feto) a la capacidad y forma del cuerpo que lo contiene el útero.
Se realiza después de las 26 semanas, cuando el cuerpo del feto tiene forma ovoide de superficie cubierto de unto sebáceo y se pone en contacto, éste tiende adoptar la forma de su contingente.
2.- OVOIDE FETAL.
a) Polo Cefálico: es una superficie redonda, irreducible, duro, pequeño y es móvil y liso.
b) Polo Podálico: amplio, blando, reductible.
c) Polo Dorsal: liso, continuó, convexo.
d) Polo Ventral: irregular, parte pequeñas, convexas.
3.- ACTITUD FETAL.
Es la relación de las partes fetales entre sí, dentro de la cavidad uterina, la actitud normal es de flexión moderada.
Cabeza flexionada sobre el tronco.
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Miembros superiores cruzados delante del tórax.
Muslos flexionados sobre el abdomen.
Piernas flexionadas sobre los muslos.
4.- SITUACIÓN FETAL.
Es la relación que hay entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinales de la madre.
Clases de situación:
1. Situación longitudinal: cuando el eje longitudinal del feto es paralelo con el eje longitudinal de la madre.
2. Situación transversa: cuando el eje en longitudinal del feto se corta un ángulo de 90 grados con el eje longitudinal del feto
3. Situación oblicua: cuando el eje longitudinal del feto forma un ángulo de 45 grados en la relación con el eje longitudinal del útero.
FRECUENCIAS:
La más frecuente es la situación longitudinal 96.5%. Y los oblicuos son de 3.5%.
Las mujeres que tiene un riesgo de situaciones transversas son las grandes multíparas, cuando hay más formaciones del útero, estrechez pélvica, oligohidramnio.
5.- POSICIÓN FETAL.
Es la relación que hay entre el dorso fetal o la cabeza fetal con uno de los fondos maternos.
Clases de Posición:
1.- Posición fetal derecho:
Posición fetal derecho anterior: El dorso del bebé se acerca a la línea media.
Posición fetal derecho posterior: El dorso del bebé alejado de la línea media.
2.- Posición fetal izquierda:
Posición fetal izquierda anterior: Es la más frecuente. Posición fetal izquierdo posterior: Dorso muy atrás.
3.- Posición directa:
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Posición directa anterior: La cara de bebé está mirando a la columna de la madre.
Posición directa posterior: El dorso del bebé esta relación a la columna de la madre.
6.- PRESENTACION FETAL:
Aquella porción del feto, es la mas anterior dentro del canal del parto, o la que esta mas próxima al mismo y que se palpa a través del cuello uterino durante el tacto vaginal. La parte presentada determina la presentación. En consecuencia en las situaciones longitudinales la parte presentada es la cabeza o bien las nalgas, creando las presentaciones cefálicas y podálicas, respectivamente.
Cuando el feto yace con su eje mayor en posición transversal, el hombro es la parte presentada, y resulta una presentación de hombros.
CLASES DE PRESENTACIONES:
1.- PRESENTACIÓN CEFÁLICA:
La presentación cefálica se considera normal y ocurre en cerca del 97% de los partos. Hay diferentes tipos de presentación cefálica que dependen de la actitud fetal. Si la cabeza del feto se extiende hacia atrás, la barbilla, la cara o la frente saldrán primero, dependiendo del grado de extensión, lo que no se considera conveniente puesto que
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esta parte de la cabeza fetal no es la más pequeña, aumentando así la dificultad del parto.
Es preferible que la cabeza del feto esté volcada hacia el pecho para que haya un parto de "vértice", en el que sale primero la coronilla del feto.
Un parto por cesárea se puede efectuar para cualquier posición fetal diferente a la cefálica.
Tipos de Presentaciones Cefálicas:
A.-Presentación Cefálica de Vértice: Esta corresponde a la presentación normal por excelencia, donde el feto presenta una actitud flectada y ofrece al centro de la excavación la fontanela posterior. La flexión completa lleva al polo cefálico del feto a ofrecer su diámetro más pequeño para atravesar la acodadura del canal del parto (suboccipito-bregmático = 9,5 cms.)
B.- Presentación Cefálica de Sincipucio o Bregma: El feto presenta una actitud indiferente (discreto grado de deflexión de la cabeza), y presenta bregma al centro de la pelvis.
C.- Presentación Cefálica de Frente: Es la más distócica de las presentaciones cefálicas, aquí la presentación se encuentra en actitud de deflexión moderada, y la región frontal es la presentada a la parte central de la excavación, correspondiendo al mayor de los diámetros cefálicos, el occipito-mentoniano (13,5 cms.).
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D.- Presentación de Cara: Se caracteriza por la deflexión máxima de la cabeza fetal, de tal manera que el occipucio alcanza la columna cervicodorsal y el cuerpo fetal toma una forma muy característica en S.
2.- PRESENTACIÓN PODÁLICA:
La presentación de nalgas (también llamada pelviana o podálica) es aquella en la que el polo caudal del feto está en contacto directo con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se encuentra situado en el fondo uterino.
Su frecuencia supone alrededor del 4% de todos los partos con feto único.
Tipos De Prestaciones Podálicas
A.- Presentación de nalgas puras o francas (65-70%). El feto tiene las extremidades inferiores extendidas a lo largo del tronco y los pies situados a nivel de la cabeza. Esta modalidad es más frecuente en las gestaciones a término.
B.- Presentación de nalgas completas (5%). En este caso el feto tiene tanto las caderas como las rodillas flexionadas. La actitud del feto es análoga a la de la presentación de vértice pero invirtiendo la polaridad.
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C.- Presentación de nalgas incompletas (25-30%). El feto puede presentar flexión de una o de ambas rodillas con lo que la parte más caudal del feto no son las nalgas, sino una o ambas extremidades inferiores. Es más frecuente en los partos pretérminos.
Factores Etiológicos: En condiciones normales y debido al cambio de forma del útero, el feto realiza una versión espontánea a cefálica entre las 28 -32 semanas de gestación. Posteriormente y dado que el desarrollo vertical del útero predomina sobre el transversal, el feto mantiene la disposición que ha adoptado.
No obstante, esta versión espontánea es posible hasta prácticamente el momento del parto, siendo más frecuente que tenga lugar en la multípara que en la primípara. Desde un punto de vista etiológico, aquellas situaciones que impidan o comprometan la versión espontánea a cefálica, van a generar una mayor incidencia de presentaciones de nalgas.
Entre estas situaciones podríamos destacar las siguientes:
Factores Fetales : Prematuridad, bajo peso, embarazo múltiple, anomalías estructurales, cromosomopatías, hipomotilidad fetal, sexo femenino.
3.- PRESENTACIÓN DE HOMBROS:
El hombro, brazo o tronco pueden salir primero si el feto está en situación transversal y es un tipo de parto que ocurre en menos del 1% de las veces. Este tipo de presentación es más común en partos prematuros o múltiples.
FRECUENCIAS DE PRESENTACION FETAL.
La presentación cefálica se considera normal y ocurre en cerca del 97% de los partos.
La frecuencia de la presentación podálica es del 3 al 5% de todos los partos. La frecuencia de la presentación de hombros es de menos del 1% de todos
los partos.
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DIÁMETROS FETALES Y SU RELACIÓN CON LA PELVIS MATERNA.
DIÁMETROS FETALES.
La cabeza es la parte del feto con mayor tamaño y por lo tanto puede ser la más difícil de expulsar. De esta hay que tener en cuenta:
Las suturas y fontanelas:
SUTURAS:
- Sagital : Entre los dos huesos parietales- Metópica o medio-frontal : Entre los dos huesos frontales- Coronaria : Entre los frontales y parietales- Lambdoidea : Entre los parietales y el occipital
FONTANELAS:
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Mayor, anterior, frontal o bregmática: Se sitúa entre la suturas metópica, sagital y coronaria. Tiene forma romboidal.
Menor, posterior, occipital o lambdoidea: Surge de la unión con la sutura sagital y las dos suturas lambdoidea y posee una forma triangular.
Temporales o de Caserío: La antero-lateral surge de la unión del temporal, esfenoides, parietal y frontal. a postero-lateral está en la unión del parietal, occipital y temporal.
La cabeza fetal no es completamente rígida y aunque no puede aumentar ni disminuir de tamaño, si puede amoldar ligeramente sus diámetros y a fin de adaptarlos a los de la pelvis materna. Las principales modificaciones adaptativas son llevadas a cabo por las diferentes posiciones adoptadas por el feto durante el parto.
Las dimensiones del cráneo fetal se dividen en tres grupos:
1. Diámetros antero-posteriores.
2. Diámetros transversos.
3. Diámetros de los planos y perímetros.
DIÁMETROS ANTERO-POSTERIORES:
SUBOCCIPITO-BREGMATICO U OBLICUO MENOR
Desde la región suboccipital hasta el bregma (9,5 cm)
FRONTO-OCCIPITAL O RECTO Desde la protuberancia del occipital hasta la raíz de la nariz (12 cm)
MENTO-OCCIPITAL U OBLICUO MAYOR
Desde el mentón hasta el punto más distante del occipital (13,5 cm)
SUBMENTO-BREGMATICO O HIOBREGMATICO
Desde el punto más bajo del mentón al bregma (9,5 cm)
DIÁMETROS TRANSVERSOS:
BIPARIETAL O TRANSVERSO MAYOR
Desde una eminencia parietal hacia la otra (9,5 cm)
BIEMPORAL O TRANSVERSO MENOR
Se calcula como la mayor distancia entre las suturas coronarias (7,5-8 cm)
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DIÁMETROS DE PLANOS Y PERÍMETROS
SUBOCCIPITO-BREGMATICO Va desde los diámetros suboccipito-bregmático y parietales (29 cm)
FRONTO-OCCIPITAL Pasa por los diámetros fronto-occipital y biparietal (34 cm)
MENTO-OCCIPITAL Va desde el diámetro mento-occipital. (38 cm)
Las dimensiones de la cintura y caderas fetales se centran en el diámetro biacromial que es el de mayor tamaño y oscila entre 10-12 cm.
Los hombros poseen un perímetro de 38 cm aunque por su consistencia en principio se adaptan al canal de parto.
CANAL DEL PARTO
CANAL ÓSEO DEL PARTO
Esta definido por la pelvis materna y se divide a su vez en dos partes. Una primera que carece de valor obstétrico y una segunda que es la pelvis menor o verdadera cuyas dimensiones son fundamentales a la hora del parto. Los limites de esta son los que se sitúan por debajo de la línea innominada, por la parte posterior posee el sacro y el cóccix y lateral y anteriormente la constituirán el isquion, el pubis y una pequeña parte del íleon.
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A continuación definiremos cada uno de los planos de la pelvis y sus medidas:
ESTRECHO SUPERIOR:
DIÁMETROS ANTERO-POSTERIORES
CONJUGADO ANATÓMICO Va desde el promontorio al borde superior de la sínfisis del pubis (11,5-12)
CONJUGADO OBSTÉTRICO Va desde el promontorio hasta la cara posterior de la sínfisis del pubis (11)
CONJUGADO DIAGONAL Va desde el promontorio a la parte inferior de la sínfisis del pubis (12,5 cm)
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DIÁMETROS TRANSVERSOS
TRANSVERSO MÁXIMO Va desde los puntos mas dístales de la línea imnominada en sentido transversal (13 cm)
TRANSVERSO ÚTIL Es el perpendicular al diámetro antero-posterior máximo (12-12,5)
SAGITAL POSTERIOR Va desde la intersección de los diámetros transverso máximo y conjugado anatómico hasta el promontorio (4,5 cm)
DIÁMETROS OBLÍCUOS
OBLÍCUO DERECHO Desde la articulación sacro-iliaca derecha hasta la eminencia ileopectínea izquierda (12,5 cm)
OBLÍCUO IZQUIERDO Va desde la articulación sacroilíaca izquierda hasta la eminencia ileopectínea derecha (12,5 cm)
PLANO DE LA ESCAVACIÓN PELVIANA
ANTERO-POSTERIOR Se extiende desde la sínfisis púbica hasta las vértebras S –2 y S-3 (12,75 cm)
TRANSVERSO Va desde los puntos mas separados de las paredes laterales de este plano (12,5cm)
ESTRECHO MEDIO
ANTEROPOSTERIOR Va desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hasta el punto de unión entre el sacro y el coxis.(12cm)
TRANSVERSO Une las espinas ciáticas (10,5cm)SAGITAL POSTERIOR Va desde el diámetro interespinoso
hasta la unión del sacro con el coxis (4,5-5 cm)
ESTRECHO INFERIOR
ANTERO-POSTERIOR O SUBPUBOCOXIGEO
Va desde el punto más inferior de la sínfisis del pubis hasta la punta del coxis (9,5 cm pero puede llegar por el desplazamiento del coxis hasta 11,5 cm)
TRANSVERSO Une las tuberosidades isquiáticas (11 cm)
SAGITAL POSTERIOR Va desde la mitad del diámetro transverso al extremo del coxis (7,5 cm)
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Una vez analizadas todas las medidas fetales y pélvicas llegamos a la conclusión de que el feto ha de hacer una serie de giros y adaptaciones a fin de hacer coincidir las mayores dimensiones fetales con las mayores dimensiones pélvicas.
La cabeza fetal se introducirá en la pelvis haciendo coincidir el diámetro antero-posterior con uno de los diámetros oblicuos o transversos del estrecho superior. El estrecho superior tiene sus máximos diámetros en sentido sagital.
MANIOBRAS DE LEOPOLD
El examen del abdomen debe efectuarse en forma sistemática mediante las cuatro maniobras descritas por Leopold. La mujer debe estar cómoda, acostada en posición supina con el abdomen descubierto. Durante el curso de las primeras tres maniobras el examinador se ubica de pie y de frente a la paciente del lado de la camilla que le resulte mas conveniente; la última maniobra se realiza con el examinador de pie pero de cara a los pies de la paciente. En las pacientes obesas en los casos de implantación anterior, las maniobras de Leopold pueden ser muy difíciles (o imposibles) de realizar o interpretar.
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PRIMERA MANIOBRA.
Después de identificar el contorno uterino y determinar la distancia entre los cartílagos xifoides y el fondo uterino con los extremos de los dedos de ambas manos para establecer el polo fetal presente en el fondo uterino. Las nalgas se palpan como un cuerpo nodular voluminoso, mientras que la cabeza es una estructura dura y redondeada con una mayor movilidad.
SEGUNDA MANIOBRA.
Después de determinar el polo fetal presente en el fondo del útero, el examinador coloca las palmas de las manos a ambos lados del abdomen y ejerce una presión suave pero firme. De uno de los lados es posible percibir una estructura dura y resistente que corresponde a la espalda; del lado opuesto la palpación revela numerosas partes pequeñas, irregulares y móviles correspondientes a las extremidades fetales. En las mujeres con una pared abdominal delgada las extremidades fetales a menudo pueden diferenciarse con precisión. En presencia de obesidad o de una cantidad considerable de líquido amniótico, la espalda se percibe con más facilidad si se ejerce una presión firme con una mano y contra palpación con la mano opuesta. La determinación de la dirección anterior, transversal o posterior de la espalda permite evaluar con mayor precisión la orientación fetal.
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TERCERA MANIOBRA.
Mediante el pulgar y los dedos de una mano, el examinador pinza la parte inferior del abdomen de la madre inmediatamente por arriba de la sínfisis del pubis. Si la parte de presentación no se encuentra encajada es posible percibir una parte libremente móvil, por lo general la cabeza fetal. La diferenciación entre la cabeza y las nalgas se establece de acuerdo a lo indicado en la primera maniobra. Si la parte de presentación no se encuentra encajada sólo resta determinar la actitud de la cabeza. Si mediante una palpación cuidadosa es posible establecer que la prominencia cefálica se encuentra del mismo lado que la espalda, la cabeza debe estar extendida. Sin embargo, si la parte de presentación se encuentra profundamente encajada, los hallazgos resultantes de esta maniobra solo indican que el polo fetal inferior se encuentra fijo en la pelvis y los detalles deberán determinarse mediante la cuarta maniobra.
CUARTA MANIOBRA.
En esta maniobra el examinador se ubica de cara a los pies de la madre y con los extremos de los dedos índices, medio y anular de cada mano ejerce una presión profunda en dirección del eje del estrecho superior de la pelvis. En el caso de una presentación cefálica, la trayectoria de una de las manos se interrumpirá antes que la de la otra por una parte redondeada (la prominencia cefálica), mientras que la otra mano podrá descender con mas profundidad hacia el interior de la pelvis. En el caso de una presentación de vértice, la prominencia cefálica se encuentra del mismo lado que las partes pequeñas; en la presentación de cara la cabeza se encuentra del mismo lado que la espalda. La facilidad con la que se palpa la cabeza indica el grado de descenso fetal. En muchos casos, cuando la cabeza descendió en el interior de la pelvis la tercera maniobra permite diferenciar con claridad el hombro anterior. En la presentación de nalgas la información resultante de esta maniobra es menos certera.
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MANIOBRA DE PINARD
Quinta Maniobra Mensuradora de Pinard
Se utiliza solo la presentación cefálica y tiene por objeto comprobar la compatibilidad de la cabeza fetal con el estrecho superior.
Para realizarla se aplica los dedos índices y medio de una mano sobre el borde superior del pubis, mientras que con la otra se ejerce presión desde el abdomen tratando de introducir la cabeza en la pelvis, se explora si la cabeza penetra al canal del parto o si encuentra dificultad o imposibilidad para hacerlo.
Se investiga si la cabeza sobresale del borde superior del pubis y la proporción en lo que lo hace, esta maniobra puede orientarnos hacia una compatibilidad cefálica pélvica ya sea porque la pelvis es estrecha o porque la cabeza fetal es muy voluminosa.
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1. Mediante el control prenatal podemos vigilar la evolución del embarazo y prepara ala madre para el parto y el cuidado de su hijo. Así se podrá controlar a la vez el periodo de mayor morbimortalidad en la vida del ser humano, el perinatal y una de las principales causas de la muerte de mujer entre los 15 y 45 años.
2. El diagnóstico de la condición fetal debe evaluarse en cada control prenatal, aun cuando la madre no tenga factores de riesgo a lo largo del embarazo y no relate ningún síntoma sospechoso de compromiso fetal.
3. Todos los procedimientos deben seguirse al pie de la letra a fin de lograr
óptimos resultados en el diagnóstico.
4. En la ejecución de las diferentes maniobras la gestante y su comodidad deberán ser la prioridad del Obstetra, a fin de lograr mejores resultados.
5. Este objetivo es fundamental para el éxito del control prenatal y de las futuras gestaciones. De igual modo, la embarazada bien instruida sirve como docente de otras embarazadas que están sin control prenatal o en control prenatal deficiente; se debe explicar de manera simple y adecuada al nivel de instrucción materno el futuro programa de control prenatal.
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1. SCHUARCZ, Ricardo “Obstetricia” Editorial el Ateneo 6ta Edición Buenos Aires 2005.
2. WILLIAMS “Obstetricia” 20ava Edición Editorial Salvat S.A Barcelona 1997.
3. DIANA FIGUEROA “Manual de Obstetricia” Editorial Nueva Facultad. Lima 2007.
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