manipulacion_laringea_____congreso

7/13/2019 manipulacion_laringea_____congreso

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MANIPULACIN DIGITAL LARNGEA

COMO HERRAMIENTA DE TRABAJO

AutorFlgo. Ricardo lvarez Navarrete :

[email protected]

Co AutorFlgo. Nicols Herrera Mndez

Viernes 8 de Enero de 2010


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MANIPULACIN LARNGEA COMO HERRAMIENTA DE TRABAJO

INTRODUCCIN

La manipulacin larngea es una ciencia joven, que toma como sus precursores principiosde la anatoma, fisiologa, osteopata, y terapia fsica. Su objetivo principal es reducir lahipertonicidad muscular de la laringe, para la mejora indirecta en alteraciones msculo-esquelticas que afectan la voz y disfonas de origen desconocido. Es por esto que seutiliza como una forma de tratamiento en los pacientes que presentan desordenesfuncionales de la voz, y generalmente en pacientes con disfona msculo tensional.

HISTORIA

Aronson (1980) describi la Tcnica de reduccin manual de la tensin musculoesqueletallarngea que consiste en masaje larngeo, masaje en la cintura escapular y tcnicas demanipulacin larngea. El masaje larngeo se implementa para la mejora indirecta de ladisfona por la reduccin de la hiperfuncin muscular. Este se realiza de la siguientemanera:

1. Primero se toma el hueso hioides por las puntas de sus astas mayores o tiroideas,una con el dedo pulgar y la otra con el dedo medio.

2. Se ejerce all una presin suave con los dedos realizando movimientos circulares,mientras se observan las expresiones faciales del paciente de molestia o dolor.

3. Se repite este procedimiento con los dedos en el espacio tirohioideo. A menudo

este especio se halla reducido pareciendo que el hioides se sita directamentesobre el borde superior del cartlago tiroides, como producto de la tensin. Elmasaje se efecta nuevamente en forma circular progresando en sentidoanteroposterior. Si disminuye la tensin el clnico palpar el aumento de dichoespacio.

4.

Se encuentran los bordes posteriores del cartlago tiroides y se repite elprocedimiento hacia los msculos esternocleidomastoideos.

5. Con los dedos sobre los bordes superiores del cartlago tiroides se aplica una suavepresin con movimientos lentos y circulares hacia abajo, tambin movindosehacia laterales por momentos, intentando que la laringe descienda en el cuello del

paciente. La posicin baja puede chequearse con el aumento del espaciotirohioideo.6.

Podemos pedirle al paciente durante el masaje que sostenga emisiones voclicas,notando cambios en la calidad y la altura tonal.

MANIPULACIONLARINGEASEGUN BOONE


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Boone (1983) describi un mtodo de presin digital muy diferente. Aplica un gentilempuje hacia el interior y abajo del aspecto anterior del cartlago tiroides mientras elpaciente sostiene una vocal. Esta presin resultar en un descenso de la frecuenciafundamental (cuando este sea el objetivo teraputico) y de tal forma se acorta la cuerdavocal y se aumenta la masa.

Segn Boone, se plantean distintos procedimientos para este enfoque, los cuales son:

a)

Con excepcin de algunos hombres con voces de falsete, los pacientesrespondern a la presin digital produciendo una voz ms baja.Pedir al paciente que emita fonaciones y que las extienda realizando una /a/.Cuando la fonacin se prolonga hay que aplicar una leve presin de los dedossobre el cartlago tiroideo. El tono de voz del paciente bajar en formainstantnea.

b) Pedir al paciente que mantenga el tono bajo aun cuando haya quitado lapresin de sus dedos. Si puede realizar esto deber continuar practicando eltono ms bajo. Si en cambio revierte rpidamente al tono ms alto, el mtodode presin digital para producir el tono ms bajo deber repetirse. Si estemtodo se utiliza para permitir al paciente cierta experiencia con elsentimiento y sonido de un tono ms bajo, tambin debe emplearse alg ntiempo en practicar la produccin del tono ms bajo y en proveer al paciente laretroalimentacin auditiva de cmo suena su voz.

c) Una variacin de la tcnica de presin digital es la de comenzar presionandolos dedos sobre el cartlago tiroideo y luego pedir al paciente que emitafonaciones. Una vez que se ha producido el tono ms bajo se afloja la presin

del dedo repentinamente. Ocurrir entonces una elevacin inmediata en eltono de la voz. Esta elevacin debe ser controlada por el paciente con suspropios dedos y se le debe instruir para retrotraer su voz al tono ms bajo. Lamayor parte de los pacientes pueden hacer esto casi en forma instantnea.Slo al segundo de aflojar habr una ruptura audible en el tono que se escucha.La prctica con esta tcnica ayuda mucho al paciente que desea bajar su tono.

d) Para un tipo completamente diferente de manipulacin digital, muestre alpaciente como colocar sus dedos sobre su laringe externa y sentir elmovimiento hacia arriba y hacia debajo de sta. Pdale entonces que emita una

fonacin al nivel de tono que usted considere cercano al ptimo, y que coloquesus dedos hacia el cartlago tiroideo a fin de sentir la vibracin. Manteniendolos dedos en su lugar, el paciente debe emitir fonaciones de una nota musicalpor vez hasta alcanzar en forma cmoda su tono ms bajo. Los tonos ms bajosse ven habitualmente acompaados por un movimiento larngeo hacia abajo. Siesto ocurre, el movimiento debe ser demostrado otra vez y debe ser sealadopor el paciente. Luego se le debe pedir que emita fonaciones en pasossucesivos de una nota hasta alcanzar su nota ms alta, exclusiva del falsete; l


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experimentar en general una elevacin continua de la laringe a medida queascienda en la escala en forma sucesiva. Este movimiento debe ser claramentedescrito y experimentado por el paciente; si no se da un movimientopronunciado, el mtodo no debe utilizarse.

e)

Cerca del nivel de su tono ptimo el paciente debe sentir que hay poco oningn movimiento larngeo hacia arriba y hacia abajo. Si el clnico intentaestablecer un nuevo nivel de tono, sea ste ms bajo o ms alto, el controldigital del movimiento larngeo para el tono defectuoso y la ausencia demovimiento para el tono deseado ayudarn al paciente a discriminar entreambos.

De acuerdo al tipo de patologas que se presente en el paciente la manipulacin larngease ver enfocada, donde habr casos en que ser necesario bajar el tono.En aquellos pacientes en que no se logr la modificacin del tono mediante lamanipulacin larngea no puede utilizarse.

An cuando el mtodo pueda producir un cambio inmediato de voz a un nivel de tonoms deseado y bajo, quiz no sea capaz de lograr un cambio permanente de voz sin algnconsejo o psicoterapia adicional. La presin digital es efectiva para bajar el nivel de tono,pero raramente ofrecer algn tipo de xito permanente a menos que se utilicen tambinotros efectos teraputicos.

MANIPULACIONLARINGEASEGN PRATER

Prater (1987) describi una tcnica de Masaje Larngeo para los casos en que la laringe se

encuentre en un grado de tensin exagerado a lo acorde a su normalidad, es necesariorealizar el llamado masaje larngeo, el cual consiste en masaje manual de la reginlarngea para reducir su tensin y mejorar su equilibrio muscular, siendo uno de losresultados ms notables de la disminucin de tensin larngea y de la mejora del equilibriomuscular es la mejora del tono y de caractersticas de calidad de la voz del paciente.

La relacin entre el masaje larngeo y los pacientes suele ser incierta, ya que este no s unmtodo que asegure en el 100% el beneficio y posterior mejora para los pacientes, hayalgunos a quienes este mtodo sirve y a otros lamentablemente no, ya que no slodepende de la aplicacin del masaje sino que de otros factores externos a esta tcnica.

Segn Prater, en Manual de Teraputica de la voz, el masaje se debe realizar iniciandoen el hueso hioideo y se continuando hacia abajo. El hueso hioides y la laringe se muevenen la misma direccin. Se debe pedir al paciente que sostenga suavemente la emisin dela vocal /a/ mientras se le est efectuando el masaje. Los efectos del masaje larngeo en lavoz, si se producen consisten en mejoras de tono y caractersticas de calidad. Cuando laemisin de vocal sostenida mejora, se anima al paciente a emitir slabas y palabras y,finalmente, conversar en condiciones de tensin larngea reducida.


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Las tcnicas descritas segn Prater para el masaje larngeo son las siguientes:

1.

El clnico debe empezar localizando la prominencia tirodea del paciente con su

dedo ndice. Justamente por encima de ella est el hueso hioides. Usando el pulgaro el dedo medio, el clnico debe entonces hacer el masaje del hueso hioides, conpequeos movimientos circulares, progresando y movindose en direccinanteroposterior a lo largo del hueso hioides. Al alcanzar los cuernos mayores delhueso hioides, el clnico debe bajar lentamente y vigilar la cara del paciente paraadvertir cualquier signo de malestar o dolor indebidos.

2.

La siguiente regin situada justamente debajo del hueso hioides, que requieremasaje, es el espacio tirohioideo. A menudo, este espacio es de tamao reducido onulo en pacientes con una tensin larngea excesiva y el hueso hioides parecesituado sobre el borde superior del cartlago tiroides. Usando otra vez el pulgar y eldedo medio, el clnico debe hacer el masaje del espacio tirohioideo, con pequeosmovimientos circulares, mientras progresa en direccin anteroposterior. Aldisminuir la tensin muscular, el clnico debe notar un aumento de distancia entreel hueso hioides y el borde superior del cartlago tiroides, y el esfuerzo y la tensinvocal odas en la emisin sostenida de /a/ deben disminuir.

3. Finalmente, el cartlago tiroides debe rodearse con el pulgar y dedo medio, que secolocan en el borde superior del cartlago. Se debe entonces usar movimientoslentos, circulares, hacia abajo o laterales para hacer que la laringe descienda en elcuello del paciente, mientras el paciente emite la vocal /a/.

Observaciones sobre los enfoques de manipulacin trabajados.

Las maniobras descritas apuntan principalmente a la eutonia de la musculatura larngea yparalaringea, indicndose su uso preferentemente en los estado de voceshiperfuncionales, siendo su objetivo restaurar la relacin armnica en la emisin, de lamusculatura intrnseca y extrnseca de la laringe en una poca en que las disfonas sedefinan bsicamente como disfonas Funcionales (hiperfuncionales e hipofuncionales) odisfonas orgnicas. Bajo esta mirada cobra absoluta validez el planteamiento antes

mencionado. En las dcadas siguientes la voz se empieza a considerar como unaresultante multifactorial en las que se incluyen en el proceso de su produccin, losaspectos msculo-esqueletales, y sicolgicos, con la consecuencia de que una disfonatambin subyace en estos aspectos, correlacionndose con la poca en que las disfonasse pueden clasificar como msculo-tensionales. Al expandirse el enfoque vocal de lalaringe al cuerpo, las tcnicas de facilitacin planteadas con un enfoque bsicamentelarngeo deben expandirse tambin a los aspectos msculo-esqueletales.


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Otro punto importante a discutir sobre la maniobra utilizada, tiene relacin con lacarencia de fundamentos que expliquen la tcnica que se utiliza al masajear el rgano dela emisin.

TERAPIA MANUAL

En cuanto a la definicin de terapia manual habra que incluir dentro del concepto muchastcnicas y mtodos fisioteraputicos.

En las normas o indicaciones de medicamentos y especficos se define la terapia manualcomo el tratamiento de los bloqueos articulares y sus fijaciones musculares y reflejas atravs de una movilizacin prevista (sin impulsos) o por medio de la aplicacin de tcnicasde las partes blandas. Tampoco esta definicin corresponde a los contenidos reales de laformacin y a la ampliacin de la misma en la terapia manual, puesto que no se nombracomo elemento fundamental la inclusin del diagnstico y porque el concepto delbloqueo articular se entiende unilateralmente en el sentido de hipomovilidad, adems deque se tiene que incluir el aumento de la capacidad de esfuerzo en las estructurasafectadas; por ello, la siguiente definicin se considera mucho mas acertada:

Terapia manual: localizacin y tratamiento de trastornos reversibles en el sistemalocomotor.El objetivo es descubrir los trastornos funcionales en el sistema locomotor, recuperar oalcanzar la funcin normal y aumentar la capacidad de esfuerzo.

Efectos fisiolgicos, neurofisiolgicos y mecnicos

Podemos distinguir entre:-

Efectos mecnicos-

Efectos neurofisiolgicos

Efectos mecnicos

Dentro de los efectos mecnicos podemos encontrar lo siguiente:

Efecto de la presin y la descarga en el cartlago y e hueso.

Efecto de la traccin, la posicin de reposo y la extensin en las cpsulas de la

articulacin y en los ligamentos. Mejora de las propiedades viscoelsticas del aparato ligamentariocapsular.

Mejora del comportamiento deslizante de las superficies articulares.

Indicacin prctica:est demostrado que los estmulos activos o pasivos pueden conducir

a la deformacin molecular de un cuerpo e influir con ello en las caractersticas de

viscosidad y en su resistencia.


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Efectos neurofisiolgicos

Dentro de estos efectos podemos encontrar los siguientes:

Descripcin de un segmento neurolgico y sus efectos neurofisiolgicos

Para poder explicar los mecanismos de los efectos neurofisiolgicos y la influenciade los receptores, se debe representar el camino de la transmisin de losestmulos.

Figura 1 La actividad de los receptores de las estructuras perifricas (articulacio,

musculatura, nervios) es conducida por los vasos aferentes hasta el cuerno posterior de la

medula espinal (1). All se produce una transmutacin de la informacin en el plano central

o espinal (2) en direccin del cuerno anterior motor (3), para llegar directamente, pasando

por los vasos eferentes motores, al msculo rgano del efecto (4).

Influencia de los propioceptores y nociceptores a travs de estmulos mecnicos

Indicaciones y contraindicaciones de la terapia manual

Indicaciones

Segn la literatura de la medicina manual, la nica indicacin para la terapia manual es elbloqueo de una articulacin.Si bajo este significado, la terapia manual se refiere solo a las tcnicas de las articulacionesque nicamente movilizan o manipulan, entonces esta definicin se puede aceptar comocorrecta.


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Se pretende dejar en claro que mediante terapia manual tambin se pueden tratar lostrastornos de la musculatura y los nervios.Las indicciones de la terapia manual y la eleccin de las tcnicas especficas dependen deldiagnstico mdico, de los resultados especficos de las exploraciones realzadas por elfisioterapeuta y de la situacin general del paciente.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones sirven solo para aquellas tcnicas de la terapia manual que soncontrarias al efecto del objetivo de la terapia.

Ejemplo

Las tcnicas movilizadoras de las articulaciones estn contraindicadas en:

Procesos agudos de inflamacin

Inestabilidad, por ejemplo despus de traumatismos, procesos de inflamacin.

Enfermedades vasculares.

Alteraciones patolgicas, por ejemplo neoplasia.

PALPACIN

Para realizar una evaluacin o intervencin mediante palpacin, se debe tener unconocimiento anterior y extenso de cmo realizar los movimietos de palpacin. De noexistir este conocimiento previo es muy difcil que la evaluacin o terapia sean asertivas yadecuadas respectivamente.

La capacidad global de palpacin de un individuo depende de la combinacin dediferentes cualidades y habilidades perceptivas y propioceptivas. Estas abarcan lacapacidad para registrar variaciones trmicas y las sutiles diferencias que existen en unamplio abanico de estados tisulares, desde lo muy blando a lo extremadamente duro, lasensibilidad para distinguir entre muchas texturas y extremos en el tono, desde flcidohasta espstico, y todas las variables entre ambos.

La percepcin de la palpacin es en gran medida, el resultado de las variaciones en elnmero y el tipo de los receptores nerviosos sensitivos que se encuentran en la piel y enlos tejidos de diversas regiones anatmicas, ya que esto influye notablemente en la

capacidad discriminativa de cada regin.

La exploracin fsica ms bsica consiste en una palpacin superficial y despus msprofunda, para lo cual Walton (1971) establece determinados objetivos que se debenbuscar en la palpacin:

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Para una palpacin mas superficial existen 5 tipos de cambios que se debenobservar tanto en lesiones agudas como crnicas; cambios cutneos, cambios de


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temperatura, tensin de los msculos superficiales, dolor provocado y edema.

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En cuanto a la palpacin ms profunda se debe aumentar la presin de los dedoshasta contactar los tejidos situados e la profundidad, pudindose percibir seis tiposde cambios; movilidad, dolor provocado, edema, tensin de los msculos

profundos, fibrosis y cambios interseos. Salvo la fibrosis, el resto se puede notartanto en lesiones agudas como en crnicas.

Para alcanzar el objetivo bsico de poder valorar y juzgar dichos cambios, es necesarioeducar las manos y desarrollar una elevada sensibilidad propioceptiva para detectar yamplificar los mensajes sutiles. Esto va seguido de una interpretacin adecuada de lainformacin:

La deteccin consiste en ser consciente de los posibles hallazgos y en practicar lastcnicas necesarias para descubrir estas posibilidades.

La amplificacin requiere la concentracin en una tarea especfica y la capacidadde bloquear la informacin extraa.

La interpretacin es la capacidad de relacionar la informacin recibida mediante ladeteccin y la amplificacin.

Se deben considerar los distintos efectos del masaje sobre el organismo, Y as senombraran los que se dan sobre:

1 - Sobre la circulacin de la sangre

El masaje la activa en velocidad, ya que al actuar sobre las venas, produce una accin deestrujamiento, de vaciamiento de las paredes venosas y, por tanto la circulacin venosa seactiva, debido a la relacin con la gravedad y a la poca elasticidad de sus paredes. Es muyimportante el efecto mecnico sobre ellas.

El efecto del masaje lo es tanto a nivel de las venas superficiales como de las profundas, sila intensidad del masaje se realiza en forma ms o menos profunda. Tambin es muyimportante el realizar las manipulaciones, siguiendo la direccin de los vasos venosos, esdecir, hacia el corazn.

El efecto sobre la circulacin arterial es distinto, porque no podemos actuar de formamecnica sobre las arterias, ya que por su situacin profunda, no pueden las manosestimularlas. Sin embargo y en contra de algunos autores, se puede afirmar de que sexiste un efecto positivo, podemos llamar de "rebote" al tratar profundamente las masasmusculares, observndose que despus de tratar durante unas sesiones de masaje,mejora el color de la piel y la temperatura, con lo que se demuestra el efecto beneficioso


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sobre las arterias, y esto es debido a que el masaje produce una apertura en la circulacincolateral.

2 - El posible efecto sobre la linfa

Se deriva de que el nacimiento de los vasos linfticos est a nivel cutneo, por lo que la

estimulacin de la piel con el masaje, estimula y acelera la circulacin linftica y su efectode drenaje.

La linfa puede moverse en cualquier direccin en los capilares y plexos linfticos de la piely tejido subcutneo: su movimiento depende de las fuerzas extrnsecas al sistemalinftico, como la gravedad, la contraccin muscular, el movimiento pasivo o el masaje. Elmasaje adems estimular y aumentar la contraccin muscular.

3 - Sobre los msculos

El masaje produce un verdadero aumento del volumen de las estructuras musculares, aligual de que se hace ms firme y ms elstico al aumentar su circulacin.El masaje a nivel muscular hace que el msculo desarrolle su fuerza y movimiento, por loque se desarrolla una potencia, como as mismo produce sobre los msculos hipotrficosun aumento importante de la circulacin venosa y linftica en su interior, con lo cual elaumento de la cantidad de oxgeno a nivel muscular se hace patente y por tanto aumentay se facilita el metabolismo muscular, tanto a nivel deportivo, como a nivel teraputico.

4- En la sangre

En personas saludables como en anmicas el nmero de glbulos rojos aumenta despusdel masaje. Es decir, que en casos de anemia, est indicado el hacer masaje,especialmente a nivel abdominal, pues parece ser que se estimula la funcin formadora

de hemoglobina.

Indicacin prctica para la palpacin

Bsicamente, en la palpacin se tiene que diferenciar entre las estructuras en reposo yaquellas que estn en movimiento.En las estructuras en reposo se recomienda mover el dedo o la mano de palpacin. En lapalpacin de estructuras mviles el dedo de palpacin permanece quieto. La percepcinde la palpacin se da a travs de la sensibilidad profunda y superficial del terapeuta. En la

percepcin mediante la sensibilidad de superficie son ideales las yemas de los dedosmedio e ndice para la exploracin palpable. En la percepcin por medio de la sensibilidadprofunda el terapeuta gua de los desarrollos del movimiento de manera estndar desdelas mismas posiciones iniciales. Este procedimiento, as como la desconexin del resto delos rganos de los sentidos, facilitan la percepcin sobre todo en los desarrollos mnimosdel movimiento.


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Figura 2 palpacin de la musculatura cervical

Ejercicios de palpacin

Frymann resumi algunos puntos de partida para desarrollar la sensibilidad necesaria parainiciar la palpacin eficiente. Se aconseja que al palpar un tejido lo hagamos directamente,no a travs de la ropa, permaneciendo lo ms relajado posible durante el proceso. Estotiene importancia, ya que las tensiones innecesarias interfieren con la percepcin.

Fryman entrega una tanda de ejercicios con el fin de comenzar a perfeccionar la tcnicade la palpacin.

A continuacin se da a conocer un ejercicio a modo de ejemplo:Sentado sobre una mesa, a ser posible de madera, trate de localizar la posicin de las

piernas mientras palpa lenta y cuidadosamente su superficie superior con los ojoscerrados.Habr menos elasticidad (o mayor resistencia) a las manos o las almohadillas de los dedosque estn palpando all donde haya un soporte bajo una porcin determinada de lasuperficie.


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Aparato suspensorio de la laringe

Las conexiones mediante membranas, ligamentos y msculos, que uniendo las distintasestructuras del esqueleto larngeo configuran a la laringe como una unidad funcional. staes mantenida en posicin mediante el aparato suspensorio al que sigue en sus

movimientos de descenso y ascenso, vinculados principalmente con la respiracin ydeglucin. Sin embargo, desde el punto de vista dinmico es evidente que los mecanismoslarngeos relacionados con la produccin de la voz dependen en gran medida de fuerzasajenas a la propia organizacin muscular intrnseca de la laringe. En este sentido seconsidera que la descripcin de este elemento suspensorio de la laringe, configurado porel hueso hioides y la musculatura que en l se inserta, tan numerosa y potente, a la que seasocian los msculos estilofarngeo y palatofarngeo, debe incluirse en este trabajo, puesle atribuimos un gran significado en relacin al la generacin de la vos hablada y cantada.Al ser imposible la referencia al mismo en extenso, se limitar a describir en esquemacomo un sistema funcional independiente.

Desde la base del crneo y mediante los ligamentos estilohioideos, el hueso hioides pendecomo una percha situada en la lnea media del cuello, por encima del cartlago tiroides. Elligamento estilohioideo se fija sobre el cuerno menor del hioides, haciendo la polea delmsculo digstrico lateralmente con respecto a la zona de unin del cuerno mayor delhioides con el cuerpo. As dispuestos condicionan la existencia de un eje de girohorizontal, alrededor del cual el hueso hioides es capaz de voltear hacia arriba o haciaabajo segn la direccin de las fuerzas que sobre l actan, mantenindose al mismotiempo una gran libertad de movimiento en el sentido vertical, lateral y anteroposterior.

Figura 2 :Aparato suspensorio de la laringe


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La suspensin que significan los ligamentos tirohioideos medios y laterales suponen unanclaje de menor amplitud de movimiento, pero que permite los desplazamientos entre elhioides y el cartlago tiroides en todos los planos. La unin del cartlago tiroides con elcricoides, as como la del cricoides con la trquea, es una unin ms firme y de menorgrado de desplazamiento.

En un plano ms posterior y en sentido crneo-caudal los msculos estilofarngeo ypalatofarngeo insertados en el cartlago tiroides, elevadores de la faringe, lo son tambinde la laringe, colaborando de forma importante en la reduccin del dimetro de lahipofaringe. Para Rethi (1939) este sistema muscular tiene una gran influencia sobre lafonacin dado que forma un sistema complejo por la asociacin funcional con losmsculos aritenoepigltico, haz oblicuo del aritenoides y cricofarngeo. Lo relaciona con lageneracin de la voz de bandas ventriculares por el mecanismo constrictor que generasobre el vestbulo larngeo.

Las conexiones superiores del hueso hioides con la mandbula y lengua suponen fuerzasde accin que actan en sentido opuesto al de aquellas dependientes de la contraccindel msculo estilohioideo y vientre posterior del digstrico. Tanto el msculo genihioideocomo el vientre anterior del digstrico, dirigindose, respectivamente, desde el huesohioides y cuerno menor del hiodes a la regin anterior de la mandbula, generan eldesplazamiento hacia arriba y adelante del hueso hioides y actan por lo tanto como unverdadero sistema suspensorio, pero su significado funcional supera con mucho a estafuncin primaria. Tanto la movilidad de la mandbula como la de la base del crneo sobrela columna vertebral influyen directamente en la posicin de la laringe, en lo que a alturay orientacin con respecto al plano axial se refiere, lo que significa un mecanismo deregulacin de situacin y configuracin de la cavidad resonancia, as como de regulacin

tensional.

La configuracin de la base de la lengua con el hueso hioides supone otro mecanismo deregulacin de posicin que influye indirectamente sobre la laringe. La actividad de lamusculatura lingual durante la fonacin y generacin de los sonidos voclicos es notable,en particular durante la elevacin del tono.

Los msculos constrictores inferiores, adems de conformar la hipofaringe y participar deforma activa en la deglucin, presuponen una traccin sobre la laringe dirigida hacia atrsy hacia arriba. Su contraccin simultnea lleva consigo la reduccin del dimetro

hipofarngeo, as como la compresin hacia adentro de ambos bordes posteriores delcartlago tiroides.

Esta aproximacin entre s de los bordes posteriores de las alas tiroideas disminuyetambin el dimetro larngeo y produce el desplazamiento hacia delante de la insercinanterior de la cuerda vocal, lo que lleva consigo una elongacin y por tanto aumento de lacuerda vocal. Ambos efectos dependen no slo de la accin muscular, sino tambin de la


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elasticidad del cartlago tiroides, por lo que la osificacin del cartlago anula estemecanismo.

En la regin baja de la laringe debe considerarse la existencia de dos fuerzas que actansobre el cartlago cricoides, una de ellas es la traccin hacia abajo que supone el peso del

aparato respiratorio y su propia dinmica, la otra la que genera la contraccin del msculocricofarngeo. La primera supone una traccin en sentido vertical, que tiende a desplazarla laringe hacia abajo y a fijar el cartlago cricoides. La accin del msculo cuyo vector sedirige hacia atrs y hacia arriba, supondra el desplazamiento del arco del cricoides y elascenso y desplazamiento hacia delante de la lmina cricoidea, lo que supondra unaaccin antagonista a la del msculo cricotiroideo.

Configurar un esquema cerrado sobre la accin de cada uno de los msculos queparticipan en la fonacin y relacionarlo con las numerosas circunstancias de agonismo yantagonismo que aporta el aparato suspensorio y sus conexiones musculares supone unagran complicacin de la funcin larngea. No obstante, los trabajos de Shilling (1940), VanDen Berg (1959), Sonninen (1956) y Zenker (1964), dirigidos a analizar la accin de lamusculatura extrnseca de la laringe, confirman la importancia de las fuerzas extrnsecas ysu influencia sobre la fonacin. (Figura 3 y 4)

Figura 3(Garca, Tapia. Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz)


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Figura 4

(Garca, Tapia. Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz)

Tanto en la relacin a la enseanza del canto como a la normalizacin de la voz hablada yal enfoque diagnstico y teraputico de la disfona funcional no se puede ignorar susignificado.

En estudios realizados por Zenker, sobre la influencia del aparato suspensorio de la laringeconcluyen en que existen dos grupos de fuerzas diferentes segn su situacin conrespecto al eje de las articulaciones cricotirodeas. Los situados por detrs de este eje,fibras esofgicas insertadas en la cara posterior de la lmina cricoidea y msculoconstrictor inferior de la faringe, generan la elongacin de las cuerdas vocales. Lossituados por delante del eje cricotirodeo, msculo cricofarngeo, msculos suprahiodeosy la traccin traqueal, contribuiran bajo determinadas circunstancias, como puede ser lasituacin de la cabeza o de la mandbula, al acortamiento de las cuerdas vocales.Bajo este concepto es necesario distinguir entre la accin primara de un msculo y laaccin indirecta condicionada por la de otros en otros msculos.

As se considera una doble accin del msculo esternotirodeo. En la produccin de tonosagudos participara como agonista del cricotirodeo elongando las cuerdas vocales. En laproduccin de sonidos graves la acortara.


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ENFOQUE CONTEMPORNEO DE MANIPULACIN DIGITAL LARNGEA

MANIPULACINLARINGEA SEGN LIEBERMAN

La manipulacin digital en una propuesta de Lieberman que enfoca sus objetivos en la

evaluacin y la intervencin. Evaluar el estado tnico de la laringe en emisin y sinemisin a travs de una manipulacin digital detallada nos conduce a incorporar unaintervencin mas precisa para restaurar la eutonia del sistema larngeo.

En libro Clnica de la voz, especficamente en el capitulo de principios y tcnicas de la

terapia manual: aplicaciones en el tratamiento de la disfona, Lieberman describedetalladamente cuales son los pasos a seguir para la realizacin de dicha terapia, los quese detallan a continuacin.

Figura 5. Manipulacin larngea

EVALUACIN

Observacin

Mediante observacin se lleva a cabo la realizacin de un examen en el cual se combinandistintos aspectos como postura general, posicin de cabeza y cuello, aparato respiratorio,y un examen de la laringe.

Postura general y posicin de cabeza

La postura puede contribuir a la disfona cuando afecta a la posicin de la laringe o elmecanismo de la respiracin.

Se consideran las siguientes condiciones de cmo verdaderamete se podra relacionar lapostura con las disfonas.


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Condiciones de respiracin que afectan la columna vertebral, incluidas condicionestales como la escoliosis y que la espondilitis anquilosante que afectan la movilidady la simetra de la caja costal, lo que se evidencia en alteraciones en la eficienciarespiratoria.

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La postura habitual puede influir en que exista una asimetra en la columnavertebral, lo que a su vez puede afectar a la posicin de la laringe, por ejemplo,rotacin del tronco en relacin con la columna cervical y lumbar, arrojando lalaringe lejos de la lnea media a travs de la conexin de los msculos inferiores desuspensin; la posicin de la cabeza tambin provocar efectos a travs de laconexin de los msculos superiores de suspensin.

Se observa la postura de los cinco puntos de vista: anterior-posterior, las dos laterales,anterior-posterior y vertical. El anterior-posterior de observacin puede revelar lasdeformidades de la caja torcica. La vista posterior-anterior puede revelar las curvas de lacolumna vertebral, la desviacin de la lnea media, o los hombros a diferentes niveles. Ellateral de puntos de vista puede revelar balanceo de la lnea media, ya sea anterior oposterior de un centro imaginario de la gravedad. El vertical punto de vista esespecialmente importante, ya que puede revelar la rotacin del tronco en relacin conuna pelvis fija (en una persona normal de la laringe, debido a su inferior adjuntos, semueve con el torso).

Posicin de cabeza y cuello

La posicin de la cabeza tiene un efecto directo en la produccin de la voz. El

desplazamiento Antero-posterior, causado por un segmento hiperlordtico del cuello (aveces llamado plataforma cervicodorsal) har que la cabeza habitualmente esteadelantada. Una curva cervical hiperlordtica mayor invade el espacio de la laringe,causando as algunos de los sntomas. Esto puede causar una posicin del cricoides enrelacin con el tiroides, as alargando el msculo cricotiroideo. En general, talesdesplazamientos cambian las relaciones anatmicas de las estructuras de la laringe, lafuente de poder y la resonancia.

En flexin de cabeza y flexin lateral de la columna cervical puede tambin interferir conla simetra funcional de la musculatura suspensoria. El tracto vocal puede ser compensado

en el lado que disminuy su espacio. El paciente puede mantener la cabeza inclinada a unlado, a menudo con un hombro ms alto que el otro.

Respiracin

La evaluacin observacional estara incompleta sin la apreciacin del modelo respitartorioy movimiento larngeo durante la produccin vocal.


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El terapeuta debe observar las caractersticas respiratorias del paciente (rapidez,capacidad inspiratoria, etc.), y tratar de identificar de manera general el tipo respiratorio(ej: diafragmtico, costal alto, etc.). El terapeuta debe ser capaz de observar la capacidadinspiratoria ejercida por el paciente para la fonacin, as como tambin ver si el pacienteen el momento de fonar esta lo esta haciendo mediante una adecuada presin subgltica.

Durante la palpacin se debe realizar un ritmo respiratorio continuo, al igual que elpaciente.Una buena respiracin conseguir que el terapeuta se canse mucho menos y trabajemejor. En el paciente la respiracin relaja y disminuye la sensibilidad dolorosa, lo quefacilita un masaje ms profundo y con mejor resultado. Por lo tanto al hablar se pierde elritmo respiratorio y el efecto deseado.

Movimiento larngeo: observacin

Al momento de realizar la historia clnica, se debe observar y anotar lo siguiente:

1. El rango de direccin y verticalidad del movimiento larngeo2. Si existe alguna asimetra de la actividad de los msculos suspensores derechos e

izquierdos.3. Si existe algn movimiento oblicuo durante la fonacin y deglucin (esto no debe

ser confundido con la desviacin larngea de la lnea media observada mientras elpaciente esta en reposo. Esto se vera asociado a una asimetra postural)

4. Patrones de actividad de la musculatura suspensoria observable, en particular laactividad del musculo Omohioideo.

5. Las caractersticas de la actividad deglutoria (signos de extensin de cabeza).

Algunos pacientes suelen asistir su alteracin de deglucin mediante unahiperextensin de cabeza. Esto puede indicar una discoordinacin muscular y unhabitual ascenso larngeo.

Palpacin laringea

Bsicamente la tcnica de manipulacin larngea consiste en un masaje que se realiza endicha zona y en zonas adyacentes a esta. Se han descrito distintos tipos de efectos delmasaje, estos se pueden resumir en efectos mecnicos, producidos por el contacto de la

mano con el organismo, y efectos mentales o psicosomticos.

Lieberman describe la secuencia de evaluacin en cuanto a palpacin de la musculaturalarngea y extensores del cuello:

1. Posicin de la laringe


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2.

La caracterstica de los tejidos: esto marca la diferencia entre el conjunto individualmuscular de cada lado; siente fibrtico o hay una limitada capacidad deelongacin durante la palpacin activa?

3. Tono muscular4.

Rango de movimiento conjunto

5.

La presencia de algn aspecto anatmico irregular6.

Dolor y tendencia al acortamiento de las fibras musculares, capsulas articulatoriasy ligamentos. Existe particular atencin a la tendencia a la conjuncin oseo-tendinosa. (lo que es altamente significativo para la terapia manual, donde no hayuna causa patolgica, usualmente indica el incremento de la actividad muscular yfatiga).

Msculo esternocleidomastoideo y musculatura infrahioidea

El terapeuta debe evaluar estos grupos musculares poniendo nfasis en cuanto a laHipertonicidad, asimetra y cambios fibrticos. De existir alguna de estas alteracionesseguramente el espacio entre la escotadura esternal se vera disminuido. El acortamientodel esternocleidomastoideo tiene relacin directa con la tonicidad de la musculaturainfrahioideo, ya que repercute de la misma manera sobre estos, provocando mayordificultad frente al proceso de examinacin de la musculatura larngea.

Al realizar el proceso de manipulacin, el terapeuta delimita o dibuja las estructuras atrabajar, como cartlagos y espacios membranosos.

Figura 6 palpacin esternocleidomastoideo


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Movimientos laterales de la laringe

Los movimientos larngeos laterales son definidos como la cantidad de desplazamiento dela laringe fuera de la lnea media donde el terapeuta desplaza el cartlago tiroides y lalaringe lateralmente.

Aqu la relacin principal se establece entre la Hipertonicidad de la musculatura larngea yel rango de movimiento disminuido de la laringe, en el caso de presentarse esta alteracinmuscular.

Rotacin larngea

Se define mediante la capacidad del terapeuta para palpar el margen posterior delcartlago tiroides de cualquiera de los lados y rotarlo hacia el lado contrario. Es posibleque en el caso de palpar adecuadamente el margen posterior del tiroides la laringe seadecue a este movimiento favoreciendo la manipulacin de esta. La Hipertonicidadmuscular acortar este movimiento rotatorio, principalmente los msculos constrictores ycoroaritenoideo posterior.

Posicin del hiodes

El hueso hiodes es la principal estructura mediante la cual la laringe se mantiene ensuspensin.

Otro punto importante de la evaluacin, es la palpacin de la musculatura suprahioidea.Los msculos suspensores superiores estn conformados por el estilohiodeo,

geniohioides, el hiogloso, el msculo milohioideo y el vientre anterior y posterior delmsculo digstrico. La musculatura suprahioidia apretada asociado con una laringesignificativamente elevada marcan una hiperactividad muscular que pueden ocurrir consituaciones emocionales no resueltas (por ejemplo: comnmente encontradas endisfonas mutacionales), por lo tanto es importante detectar cuales son los msculos quepresentan algn grado de Hipertonicidad mediante la palpacin de estos, as se pondrmayor nfasis al momento de la intervencin al o los grupos musculares que necesiten unmayor grado de relajacin y elongacin.


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Figura 7 palpacin del hueso hiodes

Figura 8 dibujo del cartlago tiroides, el arco anterior del cricoides y la membrana tirohioidea

sobre el cuello.

Espacio tirohiodeo

El espacio tirohioideo es el espacio comprendido ente el hueso hioides y el cartlagotiroides. El terapeuta palpa el espacio tirohiodeo, si la membrana tirohioidea es reducida,el msculo tirohioideo puede ser directamente palpado y puede ser estirado digitalmente

direccionado e incrementando la distancia debajo del hueso hioides y sobre el cartlagotiroides.


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Figura 9 palpacin del musculo tirohioideo

Figura 10 abertura del espacio tirohioideo

Msculos infrahiodeos

Se compone de los msculos esternotiroideo y esternohioideo. Estos msculos son largosy delgados lo que dificulta su evaluacin y poder evidenciar algn tipo de alteracin atravs de palpacin. Puede ser interferida por acortamiento larngeo en direccin superiory lateral. En un profesional de la voz es habitual encontrar una laringe baja. Los pacientescon la experiencia de manipulacin larngea de este grupo muscular notan una mayorrelajacin y sensacin de eutona de la musculatura larngea.


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Visor cricotiroideo (espacio cricotiroideo)

En la palpacin de la visera del cricotiroidea, el examinador debiera examinar (1) laposicin del arco anterior del cricoides (2) si hay un adecuado espacio de descanso entreel cricoides y el tiroides, y (3) que exista una adecuada excursin del mecanismo

cricotiroideo cuando los pacientes vienen de realizar el vocal fry al rango de cabeza. Elmecanismo cricotiroideo tiene relativamente poca amplitud del movimiento, y el msculocricotiroideo es relativamente pequeo. Es posible, sin embargo, diagnosticar la cualidad yrango de movimiento del cricoides en relacin al tiroides (o viceversa), y la capacidad demover este conjunto libremente es crtico para los cambios en el tono. Por ejemplo en unaparlisis de laringe superior disminuye la actividad en movimiento del conjunto que esteprofundamente deteriorado efecto del mecanismo tensionado, reduciendo el rangodinmico.

Figura 6 Abertura visor cricotiroideo

Msculo cricotiroideo

Es un msculo tensor. Tiene dos partes una parte recta y una parte oblicua. La accin deeste msculo consiste en reducir la distancia entre los cartlagos cricoides y tiroides(mediante el estiramiento del cartlago tiroides hacia abajo). Esto permite aumentar lalongitud y la tensin de los pliegues vocales. Es el nico msculo de la laringe que esinervado por el nervio larngeo superior.

El terapeuta puede palpar el espacio cricotiroideo anterior, moviendo ambos dedosndices lateralmente alrededor y por sobre el tercio anterior del cartlago cricoides,sintiendo el vientre de los msculos. Existe tendencia a encontrar diferencias anormalessignificativas en los grupos musculares de cada lado.


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Constrictores de la faringe

Incluye los msculos constrictores inferiores, medios y superiores. Los msculosconstrictores de acuerdo a sus caractersticas pueden ser usados en maniobrasespecficas. La laringe es elevada hacia anterior y rotada lateralmente fuera de la lnea

media. El desbloqueo y estiramiento del constrictor inferior puede ser palpado detrs delcricoides y en la parte posterior del borde del cartlago tiroides.Cuando los movimientos especficos de las maniobras de intervencin no son posibles derealizar, se atribuir seguramente a una hipertonicidad muscular del grupo muscular atrabajar y circundante.

Msculo cricoaritenoideo posterior y articulacin cricoaritenoidea

El cartlago aritenoides es palpable y puede ser evaluado tambin en rango demovimiento. Esto es posible evaluarlo ya que las caractersticas de los msculoscricoaritenoideos e interaritenoideos unidas a la parte posterior del cartlago dan aconocer el grado de Hipertonicidad en relacin al rango de movimiento.

INTERVENCIN MANIPULATIVA: HERRAMIENTAS Y PLAN DE TRATAMENTO

La historia clnica y evaluacin en pacientes con disfona candidatos a la realizacin de laterapia manual, deben resultar en funcin del diagnstico y plan de tratamiento. Sinembargo el tratamiento requiere un acercamiento flexible, guiado en base a lasrespuestas del paciente, siguiendo un plan de manera rgida en cuanto al nmero de

sesiones y a las distintas necesidades de intervencin.En los pacientes con disfona se debe seguir una secuencia de intervencin dividiendo losdistintos factores principales de afeccin:

1. Postura general y posicin de cabeza2.

Postura larngea:a)

Msculos suspensorios- Suprahioideos-

Infrahioideosb)

Complejo tirohioideo

c)

Articulacin cricotiroidead) Msculos intrnsecos de la laringe

3.

Otros grupos musculares.


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Todo plan de intervencin debe incluir un proceso de relajacin al principio de cadaterapia. Lo ideal es tratar de elongar y relajar de manera ptima los grupos musculares atrabajar. El objetivo principal de llevar a cabo la relajacin de la musculatura larngea yparalarngea es buscar evitar algn tipo de lesin sobre el musculo de tal manera de lograrun mejor desempeo en cuanto a la accin muscular durante el proceso de manipulacin

larngea.

POSTURA LARNGEA

a.

Musculos suspensorios

Msculos suprahiodeos

Los msculos suprahioideos, La musculatura del piso de la boca y los msculos insertadosen los cuernos menores y mayores del hueso hiodes son palpados por la estrechez o latensin. Estos grandes msculos deben ser estabilizados individualmente para su mximoefecto de estiramiento. Si fuera necesario, estos msculos pueden ser estirados pararelevar el dolor y bajar la laringe. De ser acertado, el paciente sentir una laringe mslarga y tragar ms fcilmente.

Los tejidos que se encuentran entre el ngulo de la mandbula y el borde superior delhueso hioides son empujados hacia abajo y hacia el lado contralateral, con cuidadoestirando los msculos suprahioideos unilateralmente. Esta tcnica luego se aplica en ellado opuesto. De esta forma se relajan los msculos suprahioideos, es posible palpar lasuperficie el hioides el cual entonces puede ser usado como una palanca para liberar la

musculatura ms firme.

Para el estiramiento dinmico de esta rea, el terapeuta presiona hacia abajo el huesohioides y pide al paciente que trate de tragar. El terapeuta resiste el movimiento desubida de la laringe iniciada por el paciente.

Msculos infrahioideos

El estiramiento del musculo esternohioideo debe ser estabilizado con el pulgar de lamano, mientras el otro extremo es levantado y presionado lateralmente sobre el cartlagotiroides. La misma maniobra es repetida para el lado contralateral. La elongacion bilateralde estos msculos puede ser alcanzado usando el arco cricoideo como palanca llevndolohacia arriba. Una tcnica similar es usada con el musculo tiroideo, cuando el hueso hiodeses estabilizado con una mano y el musculo es estirado levemente con la otra mano. Laelongacin unilateral aplicada individualmente al esternohioideo o esternotiroideo puedeser particularmente provechosa cuando es detectada una asimetra.


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El desplazamiento posterior del cuello, reduce una exesiva lordosis de la espina cervical yuna hipertensin de la articulacin occipito-atloidea permiten ayudar a alcanzar larelajacin de la musculatura infrahioidea.

b.

Complejo tirohioideo

Se debe poner especial atencin al complejo muscular tiroideo, ya que cumple un rolimportante en controlar la longitud del tracto vocal y alteraciones en la frecuencia.

Coloque el pulgar y el primer dedo de una mano sobre el borde inferior del hiodes y elpulgar y primer dedo de la otra mano sobre el borde superior del cartlago tiroides. Elmusculo tirohioideo puede ser elongando directamente presionando levemente estas dosestructuras.

Otra tcnica til es presionar el hueso hioides levemente alejndolo del cartlago tiroides,alternando con movimientos laterales, mientras se ejerce una leve presin sobre elcartlago tiroides lateralmente y en direccin opuesta.

c.

Articulacin cricotiroidea y msculos

El visor cricotiroideo esta menudo en una posicin cerrada, con el cartlago cricoidesanterior y el borde inferior del cartlago tiroides en estrecha proximidad y con una falta deexcursin los cambios de tono desde el rango modal a cabeza. El correlato clnico es firme,un msculo cricotiroideo contracturado y la prdida de la dinmica vocal. El conjunto

cricotiroideo es la principal articulacin para el mecanismo tensor de la laringe, y sufuncin debe ser la mejor si esta daada o limitada.

El conjunto cricotiroideo puede articularse directamente. Mediante palpacin con elpulgar de una mano, el terapeuta de baja al arco crinoideo anterior, mientras que laestabiliza el cartlago tiroides en el nivel de insercin del msculo cricotiroideo con elpulgar de la otra mano. El terapeuta puede aplicar una presin suave, aumentandogradualmente la brecha y, por ende, articulando la articulacin en la posicin abierta. Elestiramiento dinmico puede ser aplicado de dos maneras: haciendo que el pacienteinspire profundamente, combinando as el efecto de la apertura traqueal tirando enconjunto con el terapeuta de la propia presin, o por tener el paciente un tono bajo ymediante un bostezo, suspiro o un crujido vocal, tienden a abrir el espacio cricotiroideo.

Si la maniobra tiene xito, el paciente suele notar un cambio en la frecuenciafundamental, el aumento de rango dinmico, y un aumento en el timbre de la voz.


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d.

Musculatura intrnseca de la laringe

En la palpacin de este grupo muscular debe ser considerado e incluido el anclaje de losmsculos posteriores de las cuerdas vocales, el cricoaritenoideo posterior y algunos de losmsculos envueltos en posicin isomtrica del cartlago aritenoides y del movimiento de

la articulacin cricoaritenoidea, cricoaritenoideo posterior, e indirectamente elcricoaritenoideo lateral y los interaritenoideos.

Adems, aunque no este clasificado dentro de los msculos intrnsecos de la laringe, parael tratamiento se propone incluir el grupo de los msculos constrictores de la faringe.En general este grupo muscular son mucho menos accesibles que los grupos muscularesdescritos previamente. Estos se pueden tratar aplicando terapia manual, pero estosnecesariamente implican el funcionamiento del aspecto posterior de la laringe, por lo quetienen que ser palpados a travs de la pared lateral de la faringe. El acceso a lamusculatura intrnseca de la larngea aplicando tcnicas de palpacin requiere de una granhabilidad palpatoria para identificar y diferenciar estas pequeas estructuras, evaluar latonicidad muscular, y las caractersticas del movimiento de la articulacincricoaritenoidea. Esto tambin requiere la sensibilidad y la habilidad para presentar dichastcnicas al paciente, ya que ellos probablemente sientan ansiedad o algn grado de temorfrente a una posible afeccin de su va area.

OTROS GRUPOS MUSCULARES

Msculos relacionados con la articulacin temporomandibular (ATM)

Los principales msculos asociados con funcin y disfuncin de la ATM, son el musculomasetero, temporal, pterigoideo medial y lateral, y el digstrico en la mandbula.

Musculo temporal

Se masajea el vientre del musculo para aliviar los puntos dolorosos, haciendo que elpaciente habr la mandbula para demostrar como se estira el msculo. Tambin elpaciente debe morder ya que esto activa la accin del musculo y sirve para ensear aautomasajear. Por ltimo masajear la insercin del musculo pata tener acceso a laescotadura mandibular.


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Figura 12 palpacin del msculo temporal

Msculo masetero

El masaje es cruzado y tambin en la direccin del msculo, prestando atencin al origendel msculo. Masajear con la boca abierta para estirar el msculo, o cerrada paraablandarlo y tener acceso mas fcil. Se le pide al paciente que apriete las mandbulas paradefinir los limites del msculo.

Figura 13 palpacin del msculo masetero

Msculo pterigoideo medial

Masajee la insercin inferior por el interior de la mandbula. Haga que el paciente cierrecon fuerza la boca para palpar la insercin del msculo pterigodeo medial al tensarse, yhaga que luego se relaje mientras hunde los dedos blandos en el msculo.


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Figura 15 palpacin msculo pterigoideo medial

Msculo digstrico en la mandbula.

Masajee las inserciones en la cara anterior de la mandbula. Haga que el paciente traguemientras masajea y as podr detectar los puntos de tensin en el msculo digstrico.

Figura 16 palpacin del digstrico en la mandibula

Msculo esternocleidomastodeo

Es necesario realizar la relajacin del msculo antes de acceder a la palpacin de este.Masajee el vientre de los msculos usando movimientos longitudinales y movilizacinlateral. Levante el vientre del msculo de los msculos ms profundos y movilcelos conpequeos movimientos. Recuerde que debe masajear las inserciones tendinosas en laapfisis mastoides.


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Si el esternocleidomastoideo esta muy tenso, para tener un acceso mas fcil tal vez tengaque cortarlo en vez de estirarlo; girar las cabeza lejos del msculo que esta tratando loacortar, lo ablandar y facilitar su acceso.

Figura 17 palpacin msculo esternocleidomastoideo

Tipos de maniobras

Existen distintos tipos de maniobras durante la terapia manual, en este caso nosenfocaremos solo a aquellas que tengan relacin directa con la manipulacin y palpacinlarngea, ya que existen maniobras para todos los segmentos corporales.

Vaciaje venoso

Esta manipulacin consiste en pasar la palma de la mano por la zona que vamos a tratar,

procurando con ello una disminucin del contenido sanguneo en las venas, adaptndosepor completo a la superficie de la zona a tratar del paciente.

Haciendo estos vaciajes venosos, lo que procuramos con ello es evitar el que se produzcanhematomas o morados al realizar posteriormente las siguientes manipulaciones delmasaje.


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La velocidad de ejecucin ha de ser lenta, ya que si se hace el movimiento rpido podraproducirse acumulacin de la sangre en un punto determinado, con lo cual corremos elriesgo de producir petequias o hemorragias cutneas.

No debe ser profundo, sino superficial, resbalando sobre la zona. Es muy importante la

direccin de esta manipulacin en distintas regiones del cuerpo.

En la cara:se empezar por:

a)

Frente: desde el centro hacia las sienes.b) Nariz: desde su borde anterior, hasta su

base.c) Labios: desde el centro, hasta las

comisuras.d) Cuello: desde anterior, hacia la parte

posterior lateralmente.e) Espalda: de columna vertebral a laterales, y

de la nuca hasta el sacro.f) Cervical: desde el occipucio hacia los hombros.g) Hombros: desde el cuello hacia los brazos y

omplatos.

Observacin: este tipo de maniobra abarca ms segmentos corporales por lo que sepodran omitir algunas de las secuencias enfocndonos solo a cintura escapular o msdirigido an a musculatura cervical.

Amasamiento digital

Puede considerarse este amasamiento como uno de los ms importantes dentro delmasaje, ya que interviene en todos los tratamientos de ste, por pequea que sea la zona.Puede trabajarse con todos los dedos, o con uno solamente, depende de la zona dondedebamos operar.

Este amasamiento consiste en efectuar pequeos crculos con las yemas de todos losdedos. Estos pequeos crculos son independientes los unos de los otros, es decir, cadadedo realiza su crculo correspondiente.La mano ha de colocarse en forma cncava, de manera que solamente toquen al pacientelas yemas de los dedos, y los dedos ligeramente flexionados y separados prudencialmente.


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La finalidad de esta manipulacin es la de enriquecer la zona tratada con el riegosanguneo, ya que al amasar la musculatura procuramos una mayor afluencia de sangre ynutrimos mejor la regin tratada.Cualquier alteracin, sea de tipo nervioso, postural, reumtico, etc. produce un aumentodel tono muscular por encima del nivel mximo, apareciendo lo que llamamos

contractura.Los amasamientos servirn para disminuir la contractura y por tanto mejorar el dolor,amasando las fibras musculares y dndoles mayor circulacin y por tanto elasticidad. Serealiza con las dos manos y de forma alternada.En el caso de realizacin de manipulacin larngea esta maniobra igual debe ser dirigidams a la regin cervical, musculatura supra e infrahiodea.

Amasamiento nudillar

Manipulacin que se efecta con el pulpejo del dedo pulgar y ellateral adyacente del dedo ndice, flexionando en forma degatillo. Entre ambos dedos se forma una especie de pellizco sinsoltar para nada la regin muscular amasada.Este pedazo de msculo que estamos amasando, justo en elmomento de mxima presin, ha de quedar como la forma deuna ESE.

La finalidad de esta manipulacin, es semejante a la delamasamiento digito-palmar, pero esta es mucho ms precisa que

la anterior, ya que se realiza amasando pequeas porciones demsculo.

Al amasar, hacemos que la sangre salga de ese pedazo muscular y al soltarlo para amasarel pedazo siguiente, hacemos que entre sangre nueva oxigenada y alimente la regintratada.Se aplica en cualquier lugar del cuerpo, muy especialmente sobre la columna vertebral,para poder trabajar sobre las apfisis espinosas de las vrtebras.

Amasamiento pulpopulgar

Es un amasamiento que se realiza con el pulpejo de los dedos pulgares. Haciendo crculosalternadamente.

Puede hacerse en un punto fijo o bien ascendiendo o descendiendo. Indicadoespecialmente este amasamiento para trabajar articulaciones, como rodillas, muecas,


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regin sacra, y tendones as como las zonas de crepitacin (miogelosis), siempre en zonaspequeas. Debe efectuarse despus de los otros amasamientos.

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