PATOLOGÍA DE MANO

FRACTURAS

Introducción

Frecuentes (trabajo peligrosos, deportes de alto riesgo).

Afecta a los metacarpianos y a las falanges.

Inmovilización espontánea por la fijación anatómica.

Rasgos trasversales, espiroideos y oblicuos.

Poco frecuente pseudoartrosisy retardo consolidación

Antecedentes

Angulaciones, acortamientos y rotaciones.

Incidencia

Fx MTC y de falanges proximales son las más comunes.

Varones entre 20 y 30 años de edad.

4º y 5º MTC sufren más lesiones.

Las falanges de los dedos centrales tienen mayor longitud y

sufren Fx con más frecuencia.

En los adultos, son más comunes las lesiones MTCs que las

falángicas.

Manifestaciones clínicas

Dolor importante que aumenta al presionar en el punto de la lesión.

Calor, tumor, rubor, incapacidad funcional.

Chasquido o ruido en el momento de producirse.

Movimientos anormales y/o crepitación en el foco de fractura.

Hemorragia. Equimosis.

Principalmente ORTOPÉDICO

Reducción + inmovilización

Yeso antebraquial + férula digital (3 semanas, total)

A menos que : TTO Quirurgico

Fractura expuesta, conminuta.

Desplazamiento y rotaciones

Fracturas de más de dos metacarpianos

Angulación dorsal > 30º en 4º y 5º ; MTC ó > 10º en 2º y 3º MTC

Acortamientos > 3 a 4 mm

Tratamiento

Tipos

Fracturas de metacarpianos

Uno, dos o más metacarpianos

Fractura del Boxeador

Luxofractura de Bennett

Fracturas de las falanges

Diáfisis

Condíleas

Falanges distales

1 – Aisladas 2 – Múltiples

Fractura de los Metacarpianos

1.- Fracturas de la Base

Extraarticulares

Intraarticulares

2.- Fracturas de la Diafisis

Aisladas

F. Múltiples

Pérdida sustancia

3.- Fracturas del Cuello

4.-Fracturas de la Cabeza

FRACTURAS DEL BOXEADOR (5º MTC)

Traumatismos indirectos

Golpe de puño mal realizado

Fx. a nivel del cuello

Cabeza hacia palmar

Signos:

Dolor

Edema , “mano de empanada”

Equimosis tardía (D y P)

Tratamiento:

Reducción ortopédica con anestesia local

Cómo?

Inmovilización forzada 1 semana + inmovilización funcional 2 semanas

LUXOFRACTURA DE BENNET

Fx. de la base del 1º MTC

Compromete la articulación trapeciometacarpiana.

Una porción desplaza a

radial y proximal por la

acción del abductor largo

del pulgar.

Tratamiento

Ortopédico o Quirúrgico.

Tracción desde la base + yeso antebraquial que incluya al pulgar abducido.

Vía percutánea + inmovilización.

Osteosíntesis: Agujas de Kirschner.

FRACTURAS DE FALANGES

Fractura de las Falanges

1.- Fracturas de la base

Extraarticulares

Intraarticulares

2.- Fracturas Diafisiarias

Cerradas alineadas

Cerradas Desplazadas

Cerradas Conminuta

Cerradas irreductibles

3.- Fracturas del Cuello

4.- Fracturas Condilares

Técnicas de Inmovilización

Tratamiento Funcional

Agujas de Kirschner

Cerclajes Intraoseos

Tornillos de Compresión

OTS con Placa

Fijación Externa

Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas con férula digital en semiflexión, o con vendaje solidario con el dedo vecino, por 3 semanas.

Excelente pronóstico.

Importancia de movilización precoz

(adherencias)

Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor.

Tratamiento Ortopedico

Las fracturas condíleas tener una

reducción anatómica.

Tratamiento

Ortopédico

Inmovilización: 3 semanas , elevación de la mano y movilización de los otros dedos no comprometidos precozmente.

Al retirar el yeso insistir en ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos.

Artrokinemática.

Reeducación muscular.

Fisioterapia.

Quirúrgico

TTO. Kinésico post op. inmediato

Ejercicios deslizamiento

tendinoso

Tutor Externo Adherencias tendón extensor índice

Abordaje palmar Adherencia FLP y flexor común dedos

Abordaje dorsal Adherencia tendones extensores dedos

Etapa Ambulatoria

Manejo Edema Residual

ACCIONES ANTI-EDEMA

Instrucción – Educación.

Posición de Drenaje.

Movilización Pasiva.

Movilización Activa.

Masoterapia.

Compresión Neumática Intermitente.

Compresión - Estimulación Eléctrica Exitomotriz.

Manejo del Edema

Masoterapia

Movilización Articular

Fracturas MTC y F

2a semana Post operatorio

Fase Consolidación:

Inicio fase reparación

Estabilidad Foco: Mínima

Ejercicios

MTC: MVA dedos afectados

F : MVP suave dedo

lesionado

MVA articulaciones libres

Movilización Articular

Fracturas MTC y F

4a a 8a semana Post Op.

Fase Consolidación:

Fase reparación

Estabilidad Foco: Estabilidad relativa (callo)

Ejercicios

MTC: MVA Completa dedos

Resistencia progresiva

F : MVP y MVA progresiva

Movilización Articular

Fracturas MTC y F

8a a 12a semana Post Op.

Fase Consolidación:

Fase Remodelación

Estabilidad Foco: Estable

Ejercicios

ROM completos

Fortalecimiento

Mecanoterapia

LESIONES LIGAMENTOSAS

Dedos Largos

Mec. de lesion,: hiperextension, Fuerzas

axiales ,laterales o rotatorias.

TTO: Conservador Inmov. 3-4 sem con

dedo en 30°.

Iniciar el movimiento activo a la 2 da

sem.

Vendaje de protección por 4 a 6 sem

Lesión del Lig. Colateral

Cubital del Pulgar

Mec: ext y Abd forzada del pulgar

Se puede acompañar de distensión del

ADD y Flexor corto del pulgar

TTO: inmov del pulgar en caso de

esguince ( 3-4 sem).

TTO quirúrgico en caso de ruptura

Síndrome Compartimental

Mano Gravemente Lesionada

Diferentes tejidos y/oestructuras nobles de lamano, comprometiendo suvitalidad y funcionalidadfutura.

Campbell Reid D. And Tubiana.: Mutilating Injuries of The Hand.Churchill Livigstone.Edinburgh.1994.Rossel L. Tratamiento de la MGL: Avances en los Traumatismos de la Mano HTS.Pág..19-30.Santiago.Chile.1996.

Daño Simultáneo

TERAPIA FÍSICA EN MGL

LESIÓN VASCULAR.

CÁPSULO-LIGAMENTOSA.

FRACTURAS.

INJERTOS – COLGAJOS.

LESIÓN NEURO-TENDINOSA.

INFECCIONES.

¿ESPECTADOR O ACTOR ?

RESPETAR TIEMPO EVOLUTIVO DE REPARACIÓN TISULAR

TTO GRAL Lesiones de Mano

Ortopédico.

Fase I Aguda : Inmovilización

Crioterapia

Antiinflamatorios

Fase II Inicio del movimiento

Turbión

ROM activo/asistido

MVA y MVP de la

articulación aislada.

TTO GRAL Lesiones de Mano

Ortopédico

Fase III .

Turbión

Ejercicios de Fuerza de Prensión

Ejercicios de fuerza aislado

Ejercicios de destreza o

funcionales

LESIONES DE LOS TENDONES EXTENSORES

ANATOMÍA Y MECÁNICA DEL APARATO EXTENSOR

10: fibras oblicuas de los interóseos;

11: fibras muy oblicuas de los interóseos;

12: ligamento retinacular transverso;

13: fibras que intercambian banda central y laterales a nivel de la articulación interfalángica proximal;

14: ligamento retinacular oblicuo;

15: tendón terminal.

1: tendón del extensor digitorum;

2: músculo lumbrical;

3: músculo interóseo;

4: ligamento intermetacarpiano transverso profundo;

5: banda central;

6: banda lateral;

7: banda sagital;

8: fibras transversas de los interóseos;

9: capuchón de Bunnell;

10: fibras oblicuas de los interóseos;

11: fibras muy oblicuas de los interóseos;

12: ligamento retinacular transverso;

13: fibras que intercambian banda central y laterales a nivel de la articulación interfalángica proximal;

14: ligamento retinacular oblicuo;

15: tendón terminal.

1: tendón del extensor digitorum;

2: músculo lumbrical;

3: músculo interóseo;

4: ligamento intermetacarpiano transverso profundo;

5: banda central;

6: banda lateral;

7: banda sagital;

8: fibras transversas de los interóseos;

9: capuchón de Bunnell;

Tendones extrasinoviales a lo largo de toda su trayectoria excepto en la muñeca.

En el dorso de la articulación MCF los tendones extensores extrínsecos se identifican como una banda central (capuchón de Bunnell).

Las bandas laterales se unen a los tendones intrínsecos a cada lado del dedo y constituyen conjuntamente el tendón extensor terminal.

Generalidades

Aparece disfunción del aparato extensor si se altera:

La integridad anatómica y la isometría del mecanismo extensor.

El deslizamiento tendinoso. ROM

El balance normal de los músculos que actúan en la aponeurosis extensora.

Su ubicación superficial los hace vulnerables.

Se producen la mayoría de ellas a nivel de las articulaciones (72%)

Difíciles de reconstruir.( si la lesión es de la zona mas distal)

El objetivo del tratamiento es restaurar el equilibrio tendinoso normal, minimizando la formación de adherencias.

El callo tendinoso que se forma tras una lesión de extensores va a recuperar su resistencia a la movilización activa a la 3ª semana.(con rango en protección)

TTO Kinésico

Sistema de Kleinert invertido

Movilización pasiva para mantener el

deslizamiento y en rango protegido.

Movilización activa a la 3era a 4ta sem.

Ejercicios resistidos a la 8 ava sem.

TENOSINOVITIS ESTENOSANTE

Proceso inflamatorio de la vaina del tendón se traduce en estenosis.

De etiología no Reumatoide.

El proceso inflamatorio no-estenosante es un cuadro reversible, mientras que cuando la estenosis de la vaina se ha establecido el cuadro es irreversible.

Los tendones inflamados suelen causar dolor cuando se mueven o se tocan (mover las articulaciones cercanas al tendón, aunque sea levemente, puede causar un dolor intenso).

DEFORMIDAD DE LOS DEDOS

Deformidad en ojal (Boutonniêre)

Deformidad en cuello de cisne

Dedo en martillo

Patologías que cursen como una lesión aguda, como una sinovitis, artritis, etc. Y en lesiones mas crónicas.

DEFORMIDAD EN BOUTONNIÊRE

Deformidad compleja (desequilibrio de fuerzas tendinosas, rotura de la inserción de la bandeleta media del extensor a nivel de la falange media).

Flexión IFP: Bandeletas laterales extensor y ligamento retinacular hiperextienden IFD.

DEFORMIDAD EN BOUTONNIÊRE

Tratamiento

Si es reductible, férula .

Mantener la IFP en

extensión,

permitiendo la flexo-

extensión

total de la IFD y de la MCF.

Tratamiento no reductible

Realizar una capsulotomía palmar en los casos en los que no se

corrige la extensión completa pasiva de la articulación IFP.

Tenolisis de la porción proximal del aparato extensor ubicado

sobre la falange proximal.

Obtención de un injerto tendinoso (8-10 cm, obtenido del palmaris

longus o flexor carpi radialis), que se pasa distalmente entre las

bandas laterales y el periostio y se sutura a cada banda con nylon

monofilamento 4-0.

Fijación de la articulación IFP en máxima extensión con una aguja de K durante 4 semanas.

Posteriormente se inicia la movilización activa y pasiva. La flexión satisfactoria de la IFP se consigue tras 8-16 semanas.

Tratamiento kinésico

Según el “Apex Physical Therapy”

Terapia entre 3-4 meses. Recuperación completa a los 6 meses.

Controlar dolor e inflamación. Luego realizar ejercicios para aumentar y mantener los rangos de movimiento.

Ejercicios de fuerza entre la octava y décima semana luego de la operación.

Enseñar al paciente métodos para agarrar y soportar objetos de manera de que haga sus tareas en forma segura y con la menor cantidad de stress en la articulación del dedo.

DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE

Deformidad opuesta a la de Boutonniêre:

hiperextensión de la IFP y flexión de la IFD.

Más invalidante que Boutonnière

Posibles causas

Rotura tendones flexores superficiales y placa volar a nivel de articulación IFP (ej. luxación articular).

Traumatismos que causen adherencias dorsales laterales digitales del aparato extensor (ej. quemaduras).

Aumento fuerza extensora sistema extrínseco (ej. mano reumática en caso de subluxación anterior de la articulación MCF).

Tratamiento kinésico

Objetivos

Controlar el edema.

Mantener el ROM pasivo.

Movilización activa gradual.

Evitar las adherencias pericicatrizales.

Retorno a las AVD en 10 semanas.

DEDO EN MARTILLO (MALLET FINGER)

Avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal.

Debido a traumatismo axial imprevisto en la punta del dedo cuando éste está en extensión.

Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón ( óseo: mallet Fracture)

Evoluciona a irreducible por retracción de la placa palmar. Puede ocasionar secundariamente un cuello de cisne por hiperextensión de la IFP.

Tratamiento ortopédico

Inmovilización inicial: Férula 6 semanas

(IFd en extensión e IFp libre).

PRICE.

Control dolor: FST

Mantenimiento rango articular: movilizaciones pasivo-activas ( global a lo específico)

Reeducación muscular: Progresiva

juego con semillas, botones, plasticina, etc.

Tratamiento quirúrgico Lesiones posteriores a dos semanas.

Con Fx con más de un tercio de compromiso articular y las expuestas

La alternativa que se contempla es la artrodesis de la IFD.

Se pueden realizar plastías capsulotendinosas.

Destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal, es de indicación excepcional.

Resultados son altamente inciertos.

Tratamiento (generalidades)

La movilización precoz, antes de la maduración definitiva del callo, provoca una elongación del mismo que causa insuficiencia extensora.

ENFERMEDAD DE DUPUYTREN

También llamada contractura de

Dupuytren.

Es un engrosamiento de la fascia

palmar.

Dando lugar a deformidades en

flexión.

Anatomía

Complejo Fascial

Palmar

Fascia Palmar

F. Palmo-Digital

Fascia Digital

Etiología y prevalencia

La causa de la contractura se desconoce, se asocia a traumas menores y una predisposición genética.

Factores de riesgo asociado: Diabetes mellitus, epilepsia, alcoholismo, tabaquismo, problemas tiroídeos.

Prevalencia del 9,9% (45-54 años) y un 25% (mayores de 75 años).

Poblaciones de raza caucásica, más frecuente en hombres que en las mujeres en una proporción global 5:1.

Fisiopatogénesis Fase proliferativa: Proliferación de fibroblastos. Enfermedad inicial

con lesiones nodulares.

Fase involutiva: Predominio de células tipo miofibroblasto.

Engrosamiento de los nódulos y aparición de cuerdas retráctiles que

provocan contracturas en las articulaciones.

Fase residual: Tejido acelular con escaso número de miofibroblastos.

Gruesas bandas de colágeno maduro.

Signos y síntomas

Nódulo indoloro y lentamente progresivo en la palma que se convierte en una banda en forma de cordón.

Engrosamiento de las líneas en las palmas de las manos.

La extensión de los dedos es difícil; los dedos 4to y 5to se encogen y son difíciles de enderezar (contractura).

Tratamiento

No quirúrgico:

Fasciotomía enzimática percutánea: Infiltración de colagenasa inyectado en el espesor de la cuerda de Dupuytren.

Después de un seguimiento de 9 meses se solucionan cerca de un 90% de las contracturas metacarpofalángicas (MCF) y en un 66% de las Interfalángicas (IFP).

Tratamiento quirúrgico

En retracción digital que

interfiere con AVD del paciente

(contractura articular de más de

30º bien sea MCF o IFP).

La fasciectomía palmar

selectiva. Consiste en extirpar

sólo la fascia enferma ó en su

totalidad.

Recidiva

Otras: Uso de Enzimas.

Kinesiterapia1. Fisioterapia (US, baños de parafina).

2. Masoterapia.

3. Elongación.

4. Rangos de movimiento.

5. Mejorar AVD.

5 ejercitaciones diarias de corta duración (10 –15 rep). Mov.

activos de flexión y extensión. Minimizar dolor, rigidez y

debilidad.

Obs. Infecciones y lesión de nervios.

Garra completa (cerrar y abrir el puño).

Garra en gancho (con las MCF extendidas flexionar y extender las IF).

Flexión y extensión individual de un dedo.

Flexión individual de la IFD bloqueando la IFP.

Movimientos de adducción y abducción de cada dedo.

Flexión y extensión de MCF con interfalángicas en extensión.

Técnica MOVHA

Movilización Hipodérmica Aspirada: técnica mecánica de

masaje inverso y movilización del tejido conectivo mediante la

aplicación de vacío

Efectos

Vasodilatación.

Favorece drenaje.

Analgesia.

Liberación de adherencias.

ARTRITIS REUMATOIDEA

PATOGENESIS

Inflamación articular, mediado por linfocitos T , ésto favorece el

reclutamiento celular y la destrucción tisular.

Destrucción articular (sinovial, cartílago, hueso, ligamentos y

tendones.) producido por células sinoviales, fibroblastos y

macrófagos que lleva la aparición de colágeno tipo II, aumenta la

cronicidad.

El autoanticuerpo característico es el (FR), sintetizado en la sinovial,

aparece en el suero.

Manos en ráfaga, artritis reumatoide

ARTRITIS REUMATOIDEA EN MANOS

Se presenta en las manos como

sinovitis, tenosinovitis o como un

síndrome de compresión del nervio

mediano en el túnel del carpo.

Se observa atrofia muscular leve,

edema con inflamación y aumento

de la vascularización.

Las áreas inflamadas al tacto se sienten más calientes y a veces hay eritema palmar.

MCFs (metacarpofalángicas) Sinovitis Desviación cubital Subluxación de las articulaciones Subluxación de los tendones extensores

IFPs (interfalángicas proximales) Deformaciones fijas en flexión o en

extensión (cuello de cisne o en botón de camisa)

Pulgares Sinovitis de MCF, IF, CMC Deformación en Z Inestabilidad de la IF

Manos con dedos en cuello

de cisne

Tratamiento

Objetivo general:

Preservar y cuidar las

capacidades y habilidades

del enfermo para que

ejecute sus AVD.

Programa

Frecuencia: 3 a 4 días a la

semana.

Intensidad: Según capacidad

funcional del paciente

Tiempo: Al menos, media

hora de la sesión dedicada a

las manos específicamente.

Tipo: Ejercicios de tipo

concéntrico en las manos.

Agentes Físicos:

US: Evita la retracción de los tejidos.

Baño de parafina.

TENS:

Enseñar protección articular y adaptaciones laborales y para lasactividades de la casa.

El tratamiento orientado según los intereses y necesidades decada paciente.

Ejercicios físicos mejoran los síntomas, el funcionamiento, el ánimo y bienestar de los enfermos.

Ejercicios que fortalecen la musculatura aún en miembros con articulaciones inflamadas.

ARTROSIS DE MANOS

LOCALIZACIÓN E INCIDENCIA.

Afecta principalmente a la base del dedo pulgar.

Articulaciones interfalángicas distales y proximales de

los dedos.

Frecuente en mujeres.

Causas

Enfermedad etiología multifactorial

Exceso profesional o deportivo

Edad

Herencia

Traumatismos sobre la zona

Síntomas

Deformaciones en los dedos de aparición gradual y

progresiva en forma de nódulos.

Nódulos de Heberden (interfalángicas distales)

Nódulos Bouchard (interfalángicas proximales)

Rizartrosis (artrosis de la articulación trapeziometacarpiana)

es simétrica y dolorosa al movimiento de la pinza.

Tratamiento

Mantener el movimiento articular y fortalecer los músculos para

evitar rigidez articular.

El frío local puede aliviar el dolor en algunas personas, y el calor es

muy eficaz para mejorar la rigidez y dolor.

En rizartrosis ocupar férula de reposo (proceso agudos)

Analgésicos

Indicaciones

Evitar someter a las articulaciones a sobrecargas

Paso Práctico

Pruebas Funcionales:

Puño: PPD y PPP

Pinza: Kapandji ( 10 puntos)

Oposición: a 5° MTC ( K10)

Apertura 1er espacio

Ejercicios Deslizamiento Tendinoso

De global a lo analítico

FS- FP