1

SalutSalut MusculoesqueleticaMusculoesqueletica: : FactorsFactors de de RiscRisc i i PrevenciPrevencióó

Dr. A. TurmoDr. A. TurmoCAR de Sant CugatCAR de Sant CugatConsorciConsorci SanitariSanitari de Terrassade TerrassaUniversitatUniversitat de Barcelonade BarcelonaRFEVBRFEVB

Magnitud del problema

Importancia de la prevención

•Entre el 10 y el 19% de las urgencias médicas.

•Mayor riesgo de hospitalización de la población que practica deporte ,

en especial entre los 15 y los 35 años (Kujala,1996)

Bases

Equiparación entre progreso en terapéutica y en prevención

Conocer el deporte y la incidencia de lesiones en el mismo

Diseño de estrategias de prevención

2

Problemas metodológicos

•La variabilidad existente en definiciones y en metodologías produce confusión en los resultados de los estudios sobre lesiones.

•Variabilidad de las medidas

•Modelos de análisis

•Diseño de estudios

Problemas metodológicos•Lesión aguda, lesión crónica

Problemas metodológicos

•lesión crónica

3

Problemas metodológicos

Existen algunos trabajos donde se proponen formatos de

informe y de recogida de datos, definición de lesión y de

sus parámetros y métodos para valorar la intensidad de

la lesión que conviene conocer.

Consensus statement on injury definitions and data collection

procedures in studies of football (soccer) injuries.C. W. Fuller, J. Ekstrand, A. Junge, T. E. Andersen, R. Bahr, J. Dvorak, M. Hagglund, P. McCrory, W. H. Meeuwisse

Scand J Med Sci Sports 2006: 16: 83–92

•Tiempo de exposición, es el tiempo de actividad física acumulado durante el cual puede ocurrir la lesión.

Definiciones:

•Lesión: problema físico que sufre un deportista y que supone atención médica o pérdida de tiempo de entrenamiento o de competición.•Lesión recurrente: una lesión del mismo tipo (ver más adelante) y de la misma localización (mismo sitio) que ocurre tras la vuelta a la actividad completa (alta deportiva).•Severidad de la lesión: número de días u horas de trabajo (entrenamiento o competición) perdidos en relación con la actividad desde el día de la lesión hasta la vuelta a la participación completa.

4

Clasificación

KXXXEquimosi / hematoma de teixits tous del genoll KHXX

Hematoma muscular distal de quàdriceps KHQXContusió de lligament lateral intern del genoll KHMXBursitis traumàtica de genoll KHBX

Bursitis prerotular KHBPHematoma / bursitis de coixinet adipós infrarotular / inflamació del greix de Hoffa KHBI

Equimosi / hematoma de teixits tous del genoll diferent dels esmentats KHZX

Laceració / abrasió / ferida de genoll KKXXComplicació de laceració / abrasió / ferida al genoll, incloent-hi infecció KKXQ

Laceració / abrasió / ferida superficial de genoll KKSXLaceració / ferida profunda de genoll –intraarticular KKDX

Distensió / espasme / punts gallet / contractura de múscul del genoll KMXXDistensió / contractura de múscul popliti KMPX

Lesió tendinosa de genoll KTXXLesió tendinosa de quàdriceps KTQX

Tenopatia de quàdriceps KTQTDistensió de tendó del quàdriceps KTQSRuptura de tendó del quàdriceps KTQR

Lesió de tendó rotulià KTPXTenopatia rotuliana —exclou síndrome de Larsen (vegeu JTKP) KTPTDistensió de tendó rotulià KTPSRuptura de tendó rotulià KTPRPatologia d’inserció del tendó rotulià, incloent-hi calcificacions intratendinoses —exclou malaltia d’Osgood-Schlatter (vegeu JTKT) KTPI

Lesions de genoll

5

Síntesis

Risk factors for sports injuries—a methodological approachR Bahr, I Holme

Br J Sports Med2003;37:384–392

Diseños para el análisis de factores de riesgo

Para examinar factores de riesgo en el deporte existen tres sistemas aplicables

1. Estudio de casos control: se basa en la comparación (casi siempre retrospectiva) entre un grupo de

lesionados y otro sin presencia de lesión (normalmente de la misma especialidad deportiva). Una vez

identificada la lesión se busca la identificación del factor o factores que puedan haberla causado. En este

tipo de diseño existe una gran dificultad para distinguir entre factor de riesgo y secuela de la lesión.

3. Estudios de intervención. los estudios de intervención se basan en observar la influencia sobre la

incidencia de lesión cuando se minimiza o se suprime factores de riesgo. La intervención se limita a factores

de riesgo que pueden ser modificados (condición física, material, reglas de juego…). No puede modificarse

un particular biotipo, la edad, el sexo… Es un diseño que requiere un fondo de conocimiento previo amplio

(quizá aportado or estudios de cohorte anteriores) y unas condiciones éticas de mayor exigencia.

2. Estudio de cohortes: en el estudio de cohortes los datos se recogen de manera estandarizada y prospectiva.

Los factores de riesgo potenciales deben ser identificados en la hipótesis de trabajo y se miden antes de

producirse la lesión. En general precisa grandes muestras a veces poco asequibles. El análisis multivariables

permite analizar la interacción de dos o más factores de riesgo y la presencia de variables ocultas o de

confusión.

6

Taimela, 1990; Lysens, 1991, Van Mechelen, 1992

Methods for epidemiological study of injuries to professionalfootball players: developing the UEFA model.M Hägglund, M Walden, R Bahr, J EkstrandBr J Sports Med 2005;39:340–346.

Nivell de competicióCategoria

Sesió dirigida pels tecnicsDefinició de sesió d’entrenament

Proces fins a la recuperació complerta que marca la duració de la lesióRehabilitació

Lesió identica en els següents dos mesosDefinició de recidiva

Gradació de l’ntensitat de la lesióSeveritat de lalesió

Nomès lesions durant l’activitat. Temps de participació perdutDefinició de lesió

Criteris d’entrada al estudiInclusió/exclusió

Professionals de contactePersona de contacte

Definicions, simulacions de casos…Manual d’estudi

Antropometics, registre d’atenció, descripció lesióFormularis de colecció de dades

Nombre de temporadesPeriode d’estudi

Registre de participacio individualFactor d’expocisió

Estudi de CohortDiseny

Llista de items per a estudis epidemiològics (model UEFA)

7

Modelos de Análisis

Model de van Mechelen

Van Mechelen, 1992

Establir l’importancia del problema lesionalnombreincidenciaperiodesseveritatconseqüències (cost, seqüeles…)

Establir la etiología, elsfactors de risk i elsmecanismes de lesió

Introducció de mesures o programes preventius

Analitzar l’efectivitat i el cost-efectivitat de les accions preventivesretornan al principi

Modelo Meeuwisse

Meeuwisse, 1994

8

Balancing the risk of injury to gymnasts: how effective are the countermeasures?R M Daly, S L Bass, C F FinchBr J Sports Med 2001;35:8–20

” …la major part de les evidencies sobre l’efectivitat dels programes de condicionament general, força o flexibilitat per la prevenció de lesions es basen en informes d’opinió, en principis d’entrenament d’altres esports i en investigacions epidemiològiques (estudis retrospectius o de casos control)…”

“…fan falta assajos controlats per avaluar l’efectivitat de les mesures preventives en la aparició de lesions i de recidives de lesions. Particularment en la millora de les tècniques d’entrenament, el dissenyde material i d’equipació personal….”

Daly, BrJSM 2001

9

Risk factors for lower extremity injury: a review of the literatureD F Murphy, D A J Connolly, B D Beynnon

Br J Sports Med 2003;37:13–29

Factores de riegoClasificación en dos grandes grupos: extrínsecos e intrínsecos (Kujala, 1990; Murphy, 2003)

Extrínsecos

Nivel competición

Nivel técnico

Calzado y material de equipación y protecciones (vendajes, oretesis...)

Superficies de práctica

IntrínsecosEdad y sexo

Lesiones previas y rehabilitación inadecuada

Condición física (fuerza..)

Composición corporal (perímetros segmentarios...)

Balance muscular

Dominancia

Flexibilidad y elasticidad

Tiempo de reacción

Estabilidad postural

Alineamientos anatómicos

Morfología del pie

Nivel competición

•>60% de las lesiones agudas se producen durante la competición

•>60% se localizan en EI

•Gran incidencia en la 4 primeras semanas de la temporada (Stevenson, 2000)

•Acuerdo general en que la competición aumenta el riego de lesión (hasta en 25 veces)

Ekstrand, 1983; Prager, 1989; Nielsen, 1989; Seil, 1998; Myclebust, 1998; Messina, 1999; Soderman, 2001

10

Nivel técnico

•Problemas metodológicos:

• bajo nivel técnico en competición de menor intensidad.

• mismo número de lesiones pero tasa de lesión más baja

• bajo nivel técnico va asociado a menor edad

•Diversidad de resultados en los estudios

(Peterson, 2000; Chomiak, 2000; Hopper,1995; Hosea, 2000)

EquipaciónCalzado

•La literatura analiza especialmente lesiones de tobillo

•Calzado con cámara de aire produce incremento de lesiones de tobillo (probablemente por inestabilidad de la parte posterior del pie), (McKay, 2001)

•Diseño y distribución de tacos en botas de fútbol: tacos largos, aplanados y periféricos producen aumentos de lesiones de LCA (probablemente por aumento de resistencia al giro) (Lambson, 1996)

•No relación: Milgrom, 1991; Barrett, 1993

EquipaciónProtecciones en tobillo

•En general existe acuerdo en su papel preventivo

•Solo en los casos de lesión previa

• En comparación con un grupo control y con un grupo con trabajo de propiocepción.

(Tropp, 1985, Sitler, 1994, Surve, 1994)

11

PREVENCIONMedidas fisicas

Superficies

•Las superficies de juego o práctica tiene una influencia directa sobre la incidencia de lesiones deportivas

•La dureza, la rigidez y la resistencia a la fricción son las causas de la sobrecarga y de lesiones agudas

•La hierba artificial es una superficie que produce mayor incidencia de lesiones de rodilla, tobillo y pie (Powel, 1987; Inklaar, 1994; Arnason, 1996)

•Las superficies duras incrementan la incidencia de lesiones tendinosas en deportes de salto (Reeser, 2005)

Factores de riegoClasificación en dos grandes grupos: extrínsecos e intrínsecos (Kujala, 1990; Murphy, 2005)

Extrínsecos

Nivel competición

Nivel técnico

Calzado y material de equipación y protecciones (vendajes, oretesis...)

Superficies de práctica

IntrínsecosEdad y sexo

Lesiones previas y rehabilitación inadecuada

Condición física (fuerza..)

Composición corporal (perímetros segmentarios...)

Balance muscular

Dominancia

Flexibilidad y elasticidad

Tiempo de reacción

Estabilidad postural

Alineamientos anatómicos

Morfología del pie

12

Edad y sexo

•La estratificación por edades es muy variada y hace dificil la comparación

•La tendencia general es a evidenciar un incremento de incidencia a mayor edad con picos desde los 25 a los 35 años (Stevenson, 2000; Ostenberg, 2000)

•Diferencia en el comportamiento entre hombres y mujeres (Knapik, 2001; Lindelfeld, 1994) en cuanto las franjas de edad con mayor incidencia.

Edad y sexo

•Diferencia en la incidencia por estructuras en función de la edad. Músculos gemelos e isquiosuralesdependientes de la edad, cuadriceps no (Orchard, 2001).

•La fase de crecimiento puede considerarse un momento en que existe especial predisposición (epífisis y físis) a la lesión (Rachbauer, 2001; Grant-Ford, 2003; Retting, 2004; DiFiori, 2006)

Fase menstrual

•La hipótesis de que la fase menstrual pueda influir en la incidencia de lesión (aguda) no ha sido completamente demostrada. Existe en la literatura poco consenso aunque las publicaciones que asocian fase menstrual y lesión parecen dar relevancia al momento peri menstrual. En general son trabajos centrados en lesiones de LCA (Myklebust, 1998; Slauterbeck, 2002; Woijtys, 2002)

•Receptores hormonales han sido identificados en algunos ligamentos

13

Lesión previa y rehabilitación no adecuada

La evidencia de que una lesión anterior, especialmente si ha sido mal rehabilitada, aumenta el riesgo de una nueva lesión o de una recurrencia es grande (Milgrom, 1991; Wisler, 1996; Barh, 1997; Messina, 1999; Chomiak, 2000; McKay, 2001)

Las causas que se apuntan son

• Déficit propioceptivo (inestabilidad funcional)

• Déficit de fuerza

• Balance muscular anormal

• Laxitud ligamentosa (inestabilidad mecánica)

• Déficit de movilidad y/o flexibilidad

• Cicatriz local

Lesión previa y rehabilitación no adecuadaSon especialmente peligrosos los 2-3 primeros meses después de una lesión aunque esta sea mínima. (Ekstrand, 1983; Chomiak, 2000; Orchard, 2001)

Condición física•Es un factor interno o intrínseco modificable

•La fatiga es la causa directa del incremento del riesgo de lesión

•La alteración de los patrones de reclutamiento y/o el déficit funcional muscular (de origen metabólico periférico y central) y el aumento del tiempo de reacción producen un cambio en la distribución de cargas en el sistema músculo esquelético. . (Knapick, 2000; Bell, 2000; Chomiak, 2000; Orchard, 2001)

Resistencia al estiramiento

0

20

40

60

80

100

120

140

Longitud (%)

Fuer

za (t

ensi

ón) (

N)

Fatiga Control

14

Condición física: la fuerza, balance muscular y tiempo reacción•Balance de fuerza agonista-antagonista.

•tobillo (Baumhauer, 1995): lesionados 0,373-no lesionados 0,348)• rodilla (Soderman, 2001): 0,65

•ratio baja: lesión traumática•ratio alta: lesión por sobrecarga

• hombro: relación RE/RI: 0,60-0,65

Balance de flexo-extensión en rodilla

0,40

0,450,50

0,550,60

0,65

0,700,75

0,80

60 150 210 300

Velocidad (º/seg)

Indi

ce

Velocistas

FutbolMarcha atletica

Balance hombro

•Predominio de pectorales y deltoides

•Debilidad relativa rotadores externos.

15

Balance hombro

•Actitud en anteversión y rotación interna

•SICK scapula

Alteración de la mecánica articular.

Se requiere:-Mayor rotación externa para salvar la dificultad del techo del espacio subacromial. -Rozamiento anormal del tendón de la PL del biceps en la corredera bicipital debido a la rotacióninterna.

Condición física: la fuerza, balance muscular y tiempo reacción•Déficit contralateral:

•fuerza IC (Ekstrand, 1983); Perímetros (Shambaugh, 1991)

•Tiempo de reacción alargado.

•Relaciones entre tiempo de reacción de diferentes grupos musculares (Beynnon, 1997).

•Relacion entre aumento de perímetro en gastrocnomio y entorsis(Milgrom, 1991)

Contarctile properties of the muscle before and after fatiguing

0

5

10

15

20

25

1 69 137

205

273

341

409

477

Time / ms

Dis

plac

emen

t / m

m

after fatiguingbefore fatiguing

Curva valoraciCurva valoracióón de fuerzan de fuerza

16

Condición física: la laxitud y la flexibilidad

Problemas metodolProblemas metodolóógicos de precisigicos de precisióón y fiabilidad en la medicin y fiabilidad en la medicióón de la n de la laxitud (laxitud (RxRx, , clinicaclinica, , ecografiaecografia…….).)•Hiperlaxitud (laxitud general) es un factor de riesgo demostrado en lesionesagudas (Ostenberg, 2000; Soderman, 2001).

•Escala de Beighton: 0-9

•Laxitud local: tobillo y rodilla (Glick, 1976; Chomiak, 2000; Ekstrand, 1983;Beynnon, 2001)

•Algun trabajo relaciona bajo grado de laxitud con lesión en tobillo (Krivickas, 1996)

Condición física: la laxitud y la flexibilidad

Condición física: la laxitud y la flexibilidad

Dorsiflexión pasiva del dedo meñique mayor a 90°:1 punto por cada mano.

Aposición pasiva del dedo pulgar hacia la cara flexora del antebrazo: 1 punto por cada mano.

Hiperextensión de los codos mayor a 10°: 1 punto por cada codo.

Hiperextensión de las rodillas mayor a 10°: 1 punto por cada rodilla.

Flexión del tronco hacia delante con las rodillas completamente extendidas y que las palmas descansen sobre el suelo: 1 punto.

17

Condición física: la elasticidad

•Elasticidad muscular (rigidez): relación entre acortamiento o rigidez muscular y lesión, especialmente en hombres

•Acortamiento psoas, isquiosurales y gastrocnemio (Krivickas, 1996)

•Acortamiento psoas: sobrecarga de rodilla• Acortamiento de gastrocnemio: tendinopatia aquiles(Kaufman, 1999)

•Falta de estiramiento en el calentamiento: aumento lesiones de tobillo (McKay, 2001)

Estabilidad postural

•El balance postural depende de la vista, del sistema vestibular y de la sensibilidad somática (sistema somatosensorial) y probablemente del tiempo de reacción.

•Una oscilación aumentada en los test de equilibrio postural se demuestra factor de riesgo lesional (Tropp, 1984; McGuine, 2000; Soderman,

2001)

•Estudio comparativo en tobillo: control, ortesis y entrenamiento propioceptivo (Tropp, 1985)

Estudio posturológico: plataforma de equilibrio

18

Alineamiento anatómico (I)

•Disparidad de criterios en relación con las características normales

de la alineación anatómica

•Examinan tanto lesiones agudas como por sobrecarga

•Principalmente en tobillo, rodilla

Alineamiento anatómico (II)•Los criterios mas comúnmente utilizados son:

•La anchura de la escotadura intercondilea (LCA)•Angulo Q o medidas similares o indirectas•Disimetría de extremidades

(Souryal, 1993: LaPrade, 1994; Milgrom, 1991; Shambaugh, 1991; Cowan, 1996; Wen, 1998; Giladi, 1987; Williams, 2001)

Alineamiento anatómico (II)•Morfología (altura) del arco medial de pie: pie pronado, supinado o neutro

•Supinado o índices de arco altos: lesiones de estructuras laterales, óseas o de tobillo y pie: fascitis, entorsis, bandeleta ileotibial, estrés del V MTT)•Pronado o índices de arco bajos: dolor anterior de rodilla, tendinosis rotuliana, estrés de II y III MTT)

(Souryal, 1993: LaPrade, 1994; Milgrom, 1991; Shambaugh, 1991; Cowan, 1996; Wen, 1998; Giladi, 1987; Williams, 2001)

19

Carregues durant el suport: estrés navicular

Dinámica

Proporcion lesionados/no lesionados

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 >7nº factores de riesgo

% no lesionados

lesionados

Factores de riesgoFactores de riesgo

20

21

22

BIOMECÁNICA CLINICAMecanismo de lesión N. N. supraescapularsupraescapular

23

ALTERACIONES NEUROLOGICASALTERACIONES NEUROLOGICAS

PREVENCIONMedidas fisicas

24

Impingment

MecanismeMecanisme de de lesilesióó muscularmuscular

25

Mecanismo de lesiMecanismo de lesióón muscularn muscular

MecanismeMecanisme de de lesilesióó muscularmuscular

ESTIRAMIENT AMB CONTRACCIESTIRAMIENT AMB CONTRACCIÓÓ ACTIVA: CONTRACCIACTIVA: CONTRACCIÓÓN EXCN EXCÉÉNTRICANTRICA

Moltes gracies¡