mantenedores de espacio

A. Lucea, P. Echarri

Revisin

Ortodoncia Clnica 2002;5(2):88-98

Mantenedores y recuperadores de espacio

ResumenEn el presente artculo se realiza una revisin de los mantenedores y recuperadores de espacio, as como se analizan sus indicaciones y contraindicaciones. Palabras clave: Mantenedores de espacio. Recuperadores de espacio.

Espacio de primateEl crecimiento de las arcadas a los 5-6 aos tambin se puede verificar como un diastema mayor antecanino superior y post-canino inferior en vez de diastemas mltiples inter.-incisivos. Este diastema tambin nos hace predecir suficiente espacio para la alineacin de las piezas permanentes.

SummaryIn this article we make a revision of the appliances to maintain or to gain space, as well as there are studied the indications and contra indications. Keywords: Space maintainer. Space regain.

Espacio de deriva o de NanceEste espacio surge de la diferencia de tamao de los caninos y molares temporarios con sus recambios permanentes: caninos y premolares. Este espacio se calcula de 1,7 mm en cada hemi-arcada superior y de 2, 3 mm en cada hemi-arcada inferior. Es discutida la mantencin de este espacio para la alineacin de las piezas permanentes, ya que es utilizado por algunos autores mientras que otros estudios reflejan que la utilizacin de este espacio tiene un alto ndice de recidiva. La prdida de espacio durante la poca de recambio puede surgir de alguna de las siguientes situaciones: Prdida prematura de piezas temporarias. Prdida de dimetro mesio-distal de las piezas temporarios por ejemplo por caries. Presin mesial por la erupcin de las piezas posteriores. Por todo esto, el mantenimiento o la recuperacin de espacio es una situacin corriente en la clnica de ortodoncia debido a la prdida prematura de las piezas temporarias.

Antonio Lucea Pablo Echarri

IntroduccinEn la denticin mixta nos encontramos diferentes tipos de espacios: Espacios interdentarios Espacios de primate Espacio de deriva

Espacios interdentariosCuando erupcionan los dientes temporales no presentan diastemas pero hacia los 5 6 aos, el crecimiento de las arcadas dentarias provoca la aparicin de diastemas entre los incisivos. De esta forma podemos constatar que habr suficiente espacio para la erupcin de los incisivos permanentes. Es decir que un paciente que presenta los incisivos temporarios bien alineados y con correctos puntos de contacto a los 6-7 aos, seguramente presentar apiamientos con las piezas definitivas, a menos que presente diastema del mono o espacio de primate.

Correspondencia Antonio Lucea Marchador Plaza Virgen del Pilar 3, bajos LHospital de Llobregat 08906 Barcelona

Mantenedores de espacioLos mantenedores de espacio se utilizan para la prevencin de la prdida de longitud de arcada facilitan-

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do la erupcin de los dientes subyacentes y sin interferir en la erupcin de los antagonistas. Los mantenedores deben cumplir con las siguientes condiciones: Permitir la erupcin y la evolucin normal de los dientes permanentes. Si es posible, deben restablecer la funcin masticatoria. Si es posible, deben restablecer las funciones de deglucin, fonacin y la esttica. No se utiliza un mantenedor: si se observa ausencia de tejido seo sobre la corona de la pieza a erupcionar si la discrepancia dento-alveolar es muy positiva si presenta agenesia de la pieza definitiva y sta no se va a reponer. Los factores que influyen en la seleccin del mantenedor son: Edad dentaria (tiempo que falta para el recambio) Arcada dentaria (el cierre de espacio es ms lento en la mandbula que en el maxilar Superior. Tipo de oclusin (si el paciente presenta ms anomalas de oclusin como mordida cruzada posterior, etc.) Presencia de hbitos orales o disfunciones como deglucin atpica o dislalias. Zona de la arcada donde ocurre la prdida (zona anterior o posterior). Se debe utilizar siempre el aparato ms sencillo posible para facilitar la higiene de la zona por parte del nio y para minimizar las molestias que ocasiona su utilizacin. Se pueden clasificar en: fijos removibles

Figura 1. Placa Hawley modificada como mantenedor de espacio (vista oclusal)

Figura 2. Placa Hawley modificada como mantenedor de espacio (vista frontal)

Estn indicadas en prdidas dentarias mltiples, bilaterales, grupo anterior, y para recuperar funciones (masticacin, deglucin, pronunciacin) y cuando la placa activa est indicada ortodncicamente. Requiere la colaboracin del nio. Se limpia con jabn neutro y para la eliminacin de placa o sarro se puede utilizar cido ctrico (zumo de limn o vinagre) En las visitas de control se puede sumergir durante 10 minutos en una solucin desinfectante en un bao de ultrasonidos

Mantenedores de espacio removiblesPlaca de Hawley modificada (Figuras 1 y 2)Es una placa activa con los elementos que estn indicados a la que se aade un diente de prtesis que mantiene el espacio. Se incluye un tornillo de expansin para acompaar el crecimiento.

Termomoldeables (Figuras 3 y 4)Se construyen con una lmina de policarbonato de 1 mm de espesor y cubren todo el diente y 2 mm de enca palatina. En vestibular no tiene contacto con la enca gingival. Se coloca un diente de prtesis en la zona de extraccin y su construccin es inmediata a la extraccin.


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Figura 3. Mantenedor termomoldeable (vista frontal) Figura 4. Mantenedor termomoldeable (vista oclusal) Figura 5. Mantenedor de espacio fijo a banda y asa (vista oclusal) Figura 6. Mantenedor de espacio fijo a banda y asa (vista lateral)

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Mantenedores de espacio fijosNo requieren la colaboracin del paciente ya que van cementados y slo pueden ser retirados por el ortodoncista.

Es recomendable cementar el asa al otro diente para aumentar la retencin. No restaura la funcin ni impide la extrusin del antagonista.

Mantenedor de espacio fijo a banda y asa (Figuras 5, 6 y 10)Es un dispositivo de fcil elaboracin. Se adapta una banda al diente pilar, se toma una impresin de arrastre, se conforma el asa, se inmoviliza con cera (Figura 7) y se fija con los electrodos manuales de la soldadora elctrica (Figura 8). La unin se refuerza con soldadura de plata. Para no afectar las propiedades del alambre se dirige la llama al exceso del arco (Figura 9). Se puede aadir un descanso oclusal para el otro diente adyacente y as evitar la inclinacin del mantenedor hacia el espacio de extraccin.

Mantenedor de espacio fijo a corona y asa (Figura 11)Es un dispositivo de fcil elaboracin. Se adapta una corona al diente pilar, se toma una impresin de arrastre, se construye igual al de banda-asa. Se utiliza cuando la corona del diente pilar requiere ser reconstruido.

Mantenedor de Gerber (Figuras 12 y 13)Se usa una banda o corona en el diente pilar (segn su integridad anatmica) a la que se le suelda un tubo. Dentro del tubo se coloca el asa de alambre

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Figura 7. Mantenedor de espacio fijo a banda y asa. Banda adaptada y asa conformada e inmovilizada con cera Figura 8. Mantenedor de espacio fijo a banda y asa. Fijando el asa a la banda con los electrodos manuales de la soldadora elctrica Figura 9. Mantenedor de espacio fijo a banda y asa. Reforzando con soldadura de plata. La llama del soldador se dirige al excedente de alambre para no modificar las propiedades de la zona til de alambre Figura 10. Mantenedor de espacio fijo a banda y asa cementado en boca Figura 11. Mantenedor de espacio fijo a corona y asa (vista oclusal) Figura 12. Mantenedor de espacio fijo preformada de Gerber con bandas

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que va a buscar al diente contiguo. Se marca el alambre a la distancia requerida y se suelda. Se pueden comprar prefabricados (bandas o coronas con tubos soldados) y con diferentes tipos de asas para soldar (Figura 14). No restaura la funcin masticatoria ni contiene al antagonista.

Mantenedor de Mayne (Figura 15)Mantenedor con slo un brazo de alambre que llega hasta el diente contiguo a la extraccin. Es ms cmodo pero ms elstico. Tampoco es funcional ni contiene al antagonista.


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Figura 13. Mantenedor de espacio fijo preformada de Gerber con coronas Figura 14. Tipos de asas preformadas para soldar a los mantenedores preformados de Gerber Figura 15. Mantenedor de espacio fijo de Mayne (vista oclusal) Figura 16. Mantenedor de espacio fijo con 2 bandas y barras dobles (vista oclusal en modelo) Figura 17. Mantenedor de espacio fijo con 2 bandas y barras dobles (vista oclusal en boca) Figura 18. Mantenedor de espacio fijo con 2 bandas y barras dobles con asa en U

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Mantenedor de SannverdEs un hilo de latn ajustado a las coronas de los dientes vecinnos al espacio de extraccin y el espacio se mantiene con un muelle pasivo. Se cementa directamente sobre los dientes. Su nica ventaja sera su construccin inmediata en clnica. Tampoco es funcional ni contiene al antagonista.

Mantenedor a coronas o bandas y barras dobles (Figuras 16 y 17)Se usan dos bandas con 2 alambres (vestibular y lingual) soldados a ambas bandas. Se usa cuando el mantenedor normal se descementa, ya que este tiene mucha ms retencin. Se recomienda conformar un asa en U (Figura 18) o un loop circular (Figura 19) para permitir su readaptacin si fuera necesario

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Figura 19. Mantenedor de espacio fijo con 2 bandas y barras dobles con loop circular Figura 20. Mantenedor de espacio fijo con rompe-fuerzas (vista oclusal) Figura 21. Mantenedor de espacio fijo con rompe-fuerzas (vista lateral) Figura 22. Arco lingual inferior como mantenedor de espacio Figura 23. Arco lingual inferior como mantenedor de espacio Figura 24. Arco lingual inferior como mantenedor de espacio

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(por ejemplo si se descementa y el paciente no acude inmediatamente para re-cementar el mantenedor).

coronas con un alambre vestibular y otro lingual. Es funcional y contiene al antagonista.

Mantenedor de espacio con coronas como pnticosEn el modelo de yeso ajustamos dos coronas a las piezas adyacentes al espacio de extraccin y una tercera corona de acero inoxidable (rellenada de resina) o diente de prtesis que ser soldado a ambas

Mantenedor con rompe-fuerzas (Figuras 20 y 21)Sus partes son: una banda en cada pieza contigua al espacio de extraccin, un alambre en L soldado a una de ellas y que encaja en un cajetn vertical soldado a la otra banda.


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Arco lingual como mantenedor de espacio (Figuras 22, 23 y 24)Se realiza con alambre de 0, 8 0,9 mm dimetro y se utiliza en la arcada inferior. Est indicado en prdida mltiples o cuando se desea un control hasta el recambio dentario completo. Se puede hacer fijo o removible con cajetines. Debe ser pasivo para evitar movimientos no deseados.

Botn de Nance como mantenedor de espacio (Figuras 27 y 28)Consta de bandas en ambos primeros molares superiores y arco palatino con botn de resina. Indicado en pacientes con requerimientos mximos de anclaje. No es conveniente mantenerlo mucho tiempo en boca por la posible lcera palatina.

Barra Transpalatina o de Goshgarian como mantenedor de espacio (Figuras 25 y 26)Consta de bandas en los dos primeros molares y un alambre de 0.036 que cruza el paladar sin contacto mucoso. Puede ser fijo (soldado) o removible (con cajetines). Est indicado en prdidas bilaterales y en pacientes con requerimiento mnimo de anclaje (cspides ntegras y afiladas, pacientes braquifaciales)

Mantenedor telescpico (Figuras 29, 30 y 31)Se usa para dientes anteriores en maxilares en crecimiento. Consta de bandas en ambos primeros molares. En una se suelda un tubo que se adapta siguiendo las superficies palatinas de los dientes y al que se suelda el diente de prtesis. En la otra banda se suelda un alambre que se adapta tambin a las superficies linguales de los dientes de la otra hemi-arcada y acaba introducindose en el tubo de la otra mitad.

Figura 25. Barra Transpalatina o de Goshgarian como mantenedor de espacio Figura 26. Barra Transpalatina o de Goshgarian como mantenedor de espacio Figura 27. Botn de Nance como mantenedor de espacio Figura 28. Botn de Nance como mantenedor de espacio

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Figura 29. Mantenedor de espacio telescpico Figura 30. Mantenedor de espacio telescpico Figura 31. Mantenedor de espacio telescpico Figura 32. Mantenedor con gua eruptiva. Banda adaptada al modelo

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De esta forma el el alambre puede deslizarse por dentro del tubo a medida que el maxilar crece sin limitar su crecimiento.

Mantenedor con gua eruptiva (Figuras 34 y 35)Se debe enviar modelo y radiografas al laboratorio. Se adapta la banda en el modelo (Figura 32) y se mide la distancia hasta el primer molar y la profundidad del mismo en el reborde alveolar y se trasladan las medidas al modelo (Figura 33). Se recorta el modelo, se adapta una lmina de acero inoxidable de 0,5mm o asa de alambre de 0,9 mm y se suelda a la banda (Figura 24). Est indicado para casos en que se pierde el 2do. molar temporario antes de la erupcin del 1er. molar permanente, pero est contraindicado en casos de endocarditis bacteriana por mantener abierta una posible va de ingreso de microorganismos.

Es mejor la confeccin previa a la extraccin y el cementado en el mismo acto quirrgico. Se requiere control Rx durante el cementado para comprobar que la lmina queda por mesial del primer molar permanente.

Mantenedores propioceptivos (Figuras 36 y 37)Se basan en la estimulacin del ligamento periodontal (receptores propioceptivos) para guiar al germen del primer molar permanente en su libre erupcin. Consta de una banda adaptada al primer molar temporario y un asa de alambre que ejerce presin sobre la mucosa. La presin se aplica a 1 mm de profundidad. En el maxilar inferior es suficiente con una banda-asa pero, en el maxilar superior, es necesario buscar anclaje en las coronas contralaterales uniendo las dos bandas con una barra transpalatina. Es menos agresivo que el mantenedor con gua eruptiva.


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Figura 33. Mantenedor con gua eruptiva. Se mide en la radiografa la distancia hasta el primer molar (todava sin erupcionar) tanto hacia distal como en profundidad y se trasladan ambas distancias al modelo Figura 34. Mantenedor con gua eruptiva. Se hace una ranura en el modelo acorde con las medidas tomadas y se adapta una lmina de acero inoxidable de 0,5 mm de espesor. Se suelda lmina a la banda Figura 35. Mantenedor con gua eruptiva (vista oclusal) Figura 36. Mantenedor propioceptivo (vista lateral)

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Recuperadores de espacioEstn indicados cuando se ha producido una prdida prematura de dientes temporales y se ha perdido parte del espacio para la pieza subsiguiente. Se pueden clasificar en: removibles fijos

La mayor ventaja es que acta sobre el reborde alveolar estimulando la erupcin de la pieza. Definitiva y que es funcional porque contiene al antagonista a travs de la porcin de resina que se agrega en el espacio edntulo. Requiere de la colaboracin del paciente para su utilizacin.

Recuperadores de espacio fijosRecuperador a bandas y muelles (Figuras 39, 40)Consta de bandas en ambas piezas vecinas al espacio dendentado a las que se le sueldan tubos en vestibular y lingual. Luego se adaptan arcos seccionales de 0,4mm o 0,5mm de dimetro y muelles comprimidos.

Recuperadores de espacio removiblesPlaca activa modificada como recuperador de espacio (Figura 38)Se trata de una placa activa con un tornillo a nivel del espacio desdentado.

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Figura 37. Mantenedor propioceptivo (vista oclusal) Figura 38. Placa activa modificada como recuperador de espacio Figura 39. Recuperador fijo de espacio con 2 bandas, tubos soldados en vestibular y lingual, arcos seccionales de alambre y muelles comprimidos (vista oclusal) Figura 40. Recuperador fijo de espacio con 2 bandas, tubos soldados en vestibular y lingual, arcos seccionales de alambre y muelles comprimidos (vista lateral)

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No son funcionales porque no contienen al antagonista.

IndicacionesEs imprescindible la radiografa previa para comprobar la presencia de la pieza definitiva, as como su posicin y estado. Si estn calcificados ms de 2/3 de la raz, slo se controla el caso, ya que se espera una erupcin prxima de la pieza definitiva. Si por el contrario presenta una calcificacin menor, se indica un mantenedor si el espacio es suficiente o un recuperador, si se ha perdido parte del espacio.

Recuperador de Gerber modificado (Figuras 12 y 13)Son prefabricados y se agrega un muelle al mismo mantenedor preformado con banda o corona.

Recuperador de Garca-Godoy (Figura 18)Se puede usar como recuperador un mantenedor de 2 bandas y barras dobles con asas en U, abriendo el asa para recuperar el espacio.

Prdida de incisivos temporales superioresSi un paciente presenta una prdida prematura de un incisivo superior temporario y las piezas definitivas presentan una escasa calcificacin de su raz, es conveniente la mantencin del espacio, de lo contrario de realiza el control. Evidentemente es mejor la prevencin e indicar protectores bucales en caso de que practiquen deportes peligrosos.

Recuperador de Mayne (Figura 15)Se puede usar el mantenedor de Mayne como recuperador activando el alambre, al que inclusive se le puede agregar un asa en activacin.


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El mantenedor es importante por la implicacin esttica y la afectacin psicolgica que pueda presentar el paciente, pero tambin para preservar la fonovocalizacin y no establecer un hbito de deglucin con interposicin lingual. Si slo se ha perdido un incisivo se puede indicar el uso de un mantenedor telescpico, si se han perdido ms dientes se puede utilizar un termomoldeado con la pieza o una placa activa con la pieza. Las placas activas con dientes protsicos estn especialmente indicados si el paciente presenta adems otro tipo de maloclusin y se disear la placa para corregirla.

Prdida de mltiples piezas temporariasIndicamos la colocacin de un mantenedor removible para recuperar las funciones, especialmente la masticacin si las prdidas son posteriores y la deglucin y fonacin si las prdidas son anteriores. Si el paciente es poco colaborador, es preferible indicar un arco lingual para el maxilar inferior, o una Barra de Goshgarian o Botn de Nance para el maxilar superior.

Prdida de incisivos inferioresEl riesgo de colapso es muy grande por lo que se coloca mantenedor removible o arco lingual con diente, siempre y cuando la calcificacin de los incisivos definitivos sea insuficiente.

Conclusiones1. El mantenimiento de espacio es una tarea clnica habitual en la clnica de ortodoncia, odontopediatra u odontologa general. 2. Es vital la colaboracin del nio para mantener una correcta higiene de la zona y para evitar descementados. 3. A igualdad de eficacia, se escoger siempre el aparato ms sencillo. 4. Controlaremos regularmente al paciente 5. (cada 3 meses) retirando el mantenedor con la erupcin de la pieza definitiva.

Prdida de caninos temporalesSi la lnea media se desva menos de 2 mm se coloca arco lingual. En desviaciones mayores y con discrepancias dento-alveolares ms negativas, se puede indicar la exodoncia del canino contralateral y continuar con un programa de extracciones seriadas.

Prdida del primer molar temporarioSi los primeros molares estn en clase I y no presenta discrepancia dento-alveolar se indican controles. En caso contrario se indica mantenedor o recuperador.

BibliografaNova Garca MJ. de. Mantenimiento del Espacio. Captulo 4 de El Manual de Odontologa de Jos Javier Echeverra Garca y Emili Cuenca. Barcelona: Ed. Masson Salvat Odontologa, 1995;1155-69. Echarri P. Syllabus de Aparatologa Removible. Barcelona: Ladent SL, 1992. McDonald RE, Hennon DK, Avery DR. Tratamiento de los problemas de espacio. Odontologa Peditrica y del Adolescente. Panamericana, 1987;677-711.

Prdida del segundo molar temporarioSi el primer molar no ha erupcionado se indica un mantenedor con gua eruptiva (contraindicado en endocarditis bacteriana). En estos casos es mejor utilizar un mantenedor propioceptivo.

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