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Mantenedores de espacio
Una de las principales causas de pérdida prematura de dientes deciduos es la
caries dental interproximal. Cada diente es sostenido en la boca por la acción de
fuerzas individuales (Figura 15-1). Si estas fuerzas se alteran se producirá una
migración que a su vez causará disminución de longitud de arco. La mayor pérdida
de esta longitud ocurre dentro de los primeros meses después de la extracción de
los molares deciduos. Otra de las causas de la migración mesial de molares la
constituye la anquilosis, en la cual el diente no puede continuar su erupción y por
lo tanto se pierde el punto de contacto de los dientes contiguos produciéndose así
la migración mesial. Otro motivo adicional es la ausencia congénita de dientes que
se presenta más comúnmente en incisivos laterales superiores y segundos
bicúspides inferiores.
Indicaciones generales de los mantenedores de espacio
Pérdida temprana de molares deciduos y donde hay tendencia a que el espacio
disponible para los dientes sucedáneos se cierre. Pérdida de dientes permanentes
que conducen a la mesialización de dientes contiguos creando maloclusión.
Cuando hay posibilidad de extrusión de los dientes oponentes Interfiriendo con la
función. Cuando existe longitud de arco adecuada para alinear todos los dientes
permanentes.
Recordemos que el procedimiento de mantenimiento de espacio está diseñado
para mantener la longitud de arco cuando está intacta y no cuando ésta se ha
perdido. Para esta última eventualidad está diseñado el proceso de recuperación
de espacio.
Contraindicaciones
- Pérdida prematura de uno o dos incisivos superiores.
- Cuando el aparato puede interferir con la erupción del diente pilar o los
sucedáneos.
- Si el niño no desea colaborar o es mentalmente Incapaz de hacerlo.
- Si existe insuficiente longitud de arco. El espacio debe recuperarse antes de
colocar el mantenedor de espacio.
- En el caso de ausencia congénita de 2° bicúspide queda a elección del operador
y el paciente si el tratamiento futuro será ortodóncico o protésico, por lo tanto la
necesidad de un mantenedor de espacio quedará a elección de éstos.
- En algunos casos en los que radiográficamente se determine que el bicúspide
está próximo a erupcionar se puede medir el espacio y controlarlo periódicamente.
Si se observa que el espacio se está cerrando, es necesario colocar un
mantenedor de espacio.
Requisitos de un mantenedor de espacio ideal
Preservar el espacio adecuadamente.
Guiar la erupción del diente contiguo sin interferir con la salida del diente
sucedáneo.
Restauración de la función masticatoria: en este caso lo ideal es un puente
fijo que restaure la función y al mismo tiempo evite la sobreerupción de los
antagonistas. Este requisito desafortunadamente no lo cumplen la mayoría
de los mantenedores de espacio.
Preservación de la salud tisular: cualquier aparato que se inserte en la boca
debe ser construido en un material compatible con los tejidos blandos.
Fácil y económico de construir.
Efectos de pérdida prematura de dientes deciduos
Área anterior: En esta área no se requiere mantenimiento de espacio debido a
que en general en esta zona no se pierde longitud de arco. Sin embargo, el
paciente debe ser analizado desde todos los aspectos de diagnóstico, lo que
incluye el tipo de oclusión, cantidad de espaciamiento o apiñamiento que existe, y
el desarrollo potencial de hábitos. En realidad la única razón por la cual se indica
colocar algún tipo de mantenedor de espacio en esta zona, es la estética.
En algunos casos el espacio aparece como si estuviera disminuido, pero
generalmente esto se debe a que la cicatriz dejada por la extracción tiende a
mover los dientes hacia mesial, pero, si se hace el análisis completo de toda la
dentición, se notará que la longitud o el perímetro de arco medida desde mesial
del molar hasta mesial del molar opuesto, está intacta. Cuando se pierden dientes
anteriores permanentes, se produce una migración mesial de ellos con pérdida de
la longitud del arco y desviación de la línea.
Área del canino: Si la oclusión es normal y hay pérdida prematura de un canino
por caries, erupción ectópica del incisivo lateral, o trauma, es necesario hacer
mantenimiento de espacio. En los casos en los cuales se determine que no hay
discrepancias, pero hay apiñamiento anterior, puede ser necesario hacer una guía
de erupción en la cual el primer paso sería la colocación de un arco lingual y la
exodoncia de los caninos deciduos.
Área posterior: Al considerar la necesidad de mantenimiento de espacio para el
área posterior, se debe analizar el patrón de erupción dental, la edad y el tipo de
oclusión del paciente.
La pérdida del segundo molar deciduo en general conduce a la migración mesial
del primer molar permanente. Esto es especialmente cierto si la pérdida ocurre
antes de la erupción del primer molar permanente, ya que se perdería la superficie
distal que sirve de guía para su erupción. Por lo tanto, siempre se debe tratar de
conservar este segundo molar deciduo, ya que esto nos evita luego el tener que
recuperar haya erupcionado el primer molar permanente se hace sólo el
mantenimiento de espacio y la exodoncia del segundo molar deciduo (Figura15-3).
Cuando se pierde prematuramente el primer molar deciduo, hay una tendencia a
migración distal del canino más que a migración mesial de molares permanentes.
Al migrar el canino distalmente se produce un colapso del segmento anterior, lo
mismo que desviación de la línea media, por lo tanto es recomendable y necesario
el mantenimiento de espacio.
En general se puede perder longitud de arco por las siguientes causas:
Extracción prematura de caninos o molaresdeciduos.
Desorden en la secuencia de erupción.
Caries interproximal.
Erupción ectópica del primer molar permanente.
Restauraciones defectuosas interproximaies.
Tipos de mantenedores de espacio
La restauración proximal. Es el mantenedor de espacio más simple y más
efectivo. Debe colocarse tan pronto como se haga el diagnostico de caries
proximal.
Mantenedores fijos. La mayoría de los mantenedores están dentro de esta
categoría. (Arco lingual botón palatino-mantenedor de bandas y abrazadera). El
aparato se puede anclar en bandas o coronas de acero.
Ventajas
Fácil y económico de construir.
No se pierde estructura dentada.
No hay interferencia con la erupción de los
dientes pilares.
Previene la migración mesial.
No interfiere con la erupción del sucedáneo.
Desventajas
No hay función oclusal.
Requiere instrumental especial.
Se pueden producir fuerzas de torque si el niño lo distorsiona con los
dedos.
Si hay pérdida de longitud de arco, ésta se debe recuperar antes de
colocarse el mantenedor.
Mantenedores semifijos. El arco lingual se puede anclar por medio de postes o
tubos (horizontal y vertical) soldados a las bandas de los molares. Se considera
como semifijo, ya que es bastante difícil de remover por el paciente. Este tipo de
aparato tiene todas las ventajas de uno fijo y pocas desventajas, la principal de
éstas es que el alambre frecuentemente se fractura cerca de los tubos.
Mantenedores removibles. Los aparatos de este tipo (unilaterales o bilaterales)
se construyen con una base de acrílico y con o sin ganchos para el anclaje (Figura
15-4). En algunos casos se pueden adicionar dientes para ayudar a una mejor
función masticatoria, o preservar la estética del paciente.
Ventajas
Prácticamente no se necesita preparación del diente.
Se mantiene función oclusal.
Se estimulan tejidos gingivales.
Más fáciles de limpiar.
Menos tensión en los dientes remanentes debido a que es soportado por
los tejidos blandos.
Desventajas
Se necesita un paciente cooperador.
Los ganchos pueden restringir el crecimiento lateral mandibular.
Puede irritar tejidos blandos.
Descripción de los mantenedores de espacio fijos
Arco lingual. Es el aparato ideal para mantener longitud de arco en el maxilar
inferior. Está indicado en caso de pérdida prematura uni o bilateral de molares
deciduos. Una de las consideraciones que se deben tener en cuenta antes de
colocar este tipo de mantenedor de espacio es la presencia de incisivos
permanentes, ya que si se le coloca antes de que éstos erupcionen, se corre el
riesgo de que lo hagan lingualmente al aparato y por lo tanto será necesario
cambiarlo.
Otra consideración Importante es la colocación del aparato contra los incisivos
permanentes. El aparato debe ir contra el cíngulum de éstos, y debe estar
contactando mínimo los 4 Incisivos pero idealmente los 6 dientes anteriores.
En sentido posterior, el aparato debe estar alejado de los dientes,
aproximadamente 2 mm, para permitir una adecuada erupción de los bicúspides.
En caso de que no se pueda poner un arco lingual porque los incisivos
permanentes no han erupcionado, se puede colocar un mantenedor de banda y
abrazadera que más tarde debe ser cambiado por un arco lingual.
El arco lingual se construye con alambre0.036- 0.040 soldado a bandas en los
molares. También puede confeccionarse en forma semifija, soldando tubos en la
parte lingual de las bandas y en estos tubos insertar el arco lingual.
El arco debe ser totalmente pasivo y una vez doblado se le debe remover el
estrés, por medio del soldador de punto; si esto no se hace, el alambre tendrá la
tendencia a regresar a su posición original, creando así una mordida cruzada en el
área de los molares. Para hacerlo se coloca el aparato en el soldador de punto y
se hace pasar la corriente hasta que el alambre tome un color bronce. Esto se
debe hacer por segmentos. Es necesario diferenciar este procedimiento del
sobrecalentamiento que se puede producir durante el proceso de soldar.
En este último se produce un alambre de color rojo cerezo que Indica
sobrecalentamiento y es un alambre que ha perdido sus propiedades físicas.
También es necesario anotar que la cementación del aparato debe hacerse en un
campo seco y este paciente debe ser revisado cada 2-3 meses con el objeto de
observar si el aparato ha sufrido daños o si se ha descementado. De todos modos,
es importante que en cada revisión se remueva el aparato y se aplique flúor a los
molares que soportan las bandas, puesto que como estos pacientes generalmente
tienen que llevar estos aparatos durante muy largo tiempo, los molares pueden
sufrir descalcificación por el ácido fosfórico del cemento, o por filtración marginal a
través de la banda (Figura 15-5).
Banda y abrazadera. Este aparato está diseñado para preservar el espacio
cuando se ha producido pérdida unilateral de un molar. Se utiliza en la mandíbula
como mantenedor de espacio temporal, cuando no han hecho erupción los
incisivos permanentes. No está indicado como terapia definitiva en el arco inferior,
ya que la secuencia normal de erupción hace que el aparato quede sin soporte
mesial al exfoliarse el canino deciduo. Esto es debido a que como en el arco
Inferior la secuencia de erupción es 6 , 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 7 , cuando se exfolie ei
diente sobre el cual va apoyado el aparato, éste quedará sin soporte mesial.
Siguiendo estos mismos delineamientos, es por lo que este aparato sólo está
indicado para mantener el espacio dejado por el primer molar deciduo superior.
En los demás casos debe usarse únicamente como mantenedor de espacio
temporal. En cuanto a su control y revisión, debe hacerse de la misma forma que
para el arco lingual (Figura 15-6).
Botón palatino. Esta es la contraparte del arco lingual para el maxilar superior.
Consiste de 2 bandas adaptadas a los molares y que llevan soldado un alambre
0.036-0.040 que va contorneando el paladar, y un botón de acrílico colocado
contra la bóveda palatina, la que provee el anclaje para evitar la migración mesial
de los molares. Se siguen los mismos pasos en cuanto a la revisión para este
aparato (Figura 15-7).
Construcción de los aparatos. Se tomará como ejemplo la elaboración de un
arco lingual, ya que el procedimiento es muy similar para los otros aparatos.
Selección de las bandas. La selección de las bandas en general se hace por
ensayo y error. Es necesario recordar que las bandas deben ir colocadas en forma
diagonal sobre el diente para asegurar una buena retención. En el arco Inferior la
banda deberá Ir más abajo por bucal y el arco superior más arriba por vestibular.
Las bandas prefabricadas ya han sido parcialmente contorneadas, y se puede
encontrar que ellas tienen una pequeña indentación en la parte oclusal de la
banda. Esta indentación está colocada en la parte lingual de los molares inferiores
y en la bucal de los superiores. En algunos casos la banda será muy larga
oclusogingivalmente y es necesario recortarla, pero es esencial anotar que la
banda no se debe recortar demasiado, pues hay peligro de debilitarla. Una vez
adaptada, no debe tener márgenes abiertos ni oclusal ni gingivalmente. La banda
debe tener su máxima adaptación en este punto, ya que el cemento no provee
retención, únicamente sella el margen para prevenir desmineralización. Para esto
último, se prefiere utilizar un recuento de ionómero de vidrio, el cual provee las
características cementantes de otros materiales con la ventaja adicional de que
libera flúor y esto ayuda a evitar la desmineralización del esmalte.
Construcción del modelo de trabajo. Una vez adaptadas las bandas, se
procede a la toma de la Impresión con alginato. Luego de tomada la impresión, se
remueven las bandas y se colocan sobre la impresión en sus posiciones
originales, luego se pone cera sobre las bandas, teniendo cuidado de no cubrir
toda el área con cera, y se procede al vaciado del modelo en yeso.
Construcción del aparato. Ya sobre el modelo de trabajo se procede a hacer el
doblaje del alambre, siguiendo los requisitos que debe tener cada mantenedor de
espacio y recordando que éstos deben ser aparatos pasivos que no deben ejercer
ninguna fuerza sobre los dientes. Una vez confeccionado el aparato, se procede a
soldarlo a las bandas.
Soldadura del aparato. Primero se debe remover la cera pegajosa de las bandas
y limpiar muy bien todas las áreas que van a ser soldadas. Luego ajuste la llama
del soplete a una distancia de 1 pulgada de longitud sin mucho aire. El acero sólo
se puede soldar usando un fundente de flúor. Este debe aplicarse al alambre y a la
banda pero sin excesos, ya que el abuso de fundente produce una soldadura
porosa.
Posteriormente se pule y brilla el aparato, una vez terminado se debe desinfectar y
está listo para ser cementado en la boca.
