48 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 10

SI HA ADMINISTRADO elanticoagulante oral warfarina, que estáindicado para el tratamiento de muchostrastornos, conocerá su perversamenteestrecho rango terapéutico. En esteartículo se resume lo que debe saber para administrar warfarina y controlar la respuesta del paciente al tratamiento,para que la terapia sea a la vez efectiva y segura. Vea el cuadro anexo ¿Quién nopuede tomar warfarina? para identificaralgunas contraindicaciones a estetratamiento.

Cómo actúa la warfarinaLa warfarina inhibe la síntesis hepáticade los factores de la coagulación II, VII,IX y X, cuya activación depende de lavitamina K; también inhibe a lasproteínas anticoagulantes C y S. Lawarfarina se absorbe completamentecuando se administra por vía oral yproduce un efecto anticoagulante en 24h, pero el efecto pico puede no ocurrirhasta el tercer o cuarto día posterior a laadministración del fármaco. Un estadode descoagulación constante requiereentre 5 y 7 días, pues primero se debeproducir la depleción de los factores decoagulación existentes. Los factores decoagulación tienen diferentes vidasmedias, de entre 4 y 72 h.

La warfarina se une a las proteínasplasmáticas en un 99%(mayoritariamente a la albúmina). Seacumula en el hígado hasta que sedescompone en metabolitos inactivos yse elimina por la orina.

Los pacientes que precisan unadescoagulación rápida suelen empezarcon warfarina oral y heparina intravenosa(i.v.) a la vez, hasta que el rationormalizado internacional (INR) delpaciente se encuentra en el rangoterapéutico como mínimo durante 2 días;

la administración de heparina puededisminuirse e interrumpirse.

Cuando un paciente inicia eltratamiento con warfarina, precisa uncontrol diario del tiempo de protrombina(TP) y del INR desde la segunda otercera dosis hasta que alcanza el rangoterapéutico al que se quiere llegar y semantiene en ese rango durante 2 díasconsecutivos. Cuando un paciente haalcanzado el rango terapéutico, lafrecuencia de control suele disminuirse,normalmente a 2 o 3 veces a la semana,durante 1 o 2 semanas, y después serámensual. Se precisa un control másfrecuente cuando el paciente añade osuprime un fármaco o un suplementoherbal a su régimen, cuando enferma ocuando cambia la dieta. (Para másinformación acerca de los valores de INRque deben alcanzarse, véase el cuadroanexo Una ojeada al tratamiento conwarfarina.)

El TP mide la capacidad decoagulación de los factores II, VII y X.Pero los valores de TP no son la únicabase sobre la que tomar decisiones sobreel tratamiento, porque la variabilidad dereactivos utilizados para llevar a cabo laprueba hace que los valores del TP varíende un laboratorio a otro. El INR, cocienteestandarizado diseñado para eliminaresta variabilidad, es el valor que serecomienda utilizar para tomardecisiones sobre el tratamiento.

El INR del paciente puede fluctuar sise olvida una dosis de warfarina, si bebealcohol, si cambia de medicamentos o sivaría la dieta.

Valorar al pacienteUn paciente que está tomando warfarinanecesita una valoración basal y deberíaser revalorado en cada visita mientrascontinúe en tratamiento con warfarina.

Asegúrese de cubrir los siguientespuntos:

• Conciliación de la medicación,incluyendo los medicamentos que noprecisan receta médica y los preparadosherbales.• Signos y síntomas de hemorragia patente,como heces negras y alquitranadas, orinamarrón oscura, morados frecuentes,petequia y hematomas.• Signos y síntomas de hemorragiaoculta como dolor de cabeza, dolorarticular, disnea, mareo, debilidad yedema inexplicado, taquicardia ehipotensión.• La última vez que se le extrajo sangrepara las pruebas de TP y de INR, losresultados y cualquier cambio en la dosisde warfarina.• Cambios recientes en la dieta.• Una relación de los médicos que hacenel seguimiento del paciente.

Tratar con un INR elevadoSi el INR de su paciente se mantieneelevado por encima del valor máximo delrango terapéutico, siga las guías de laAmerican College of Chest Physicianspara el manejo del INR elevado. Preparea su paciente para someterse a pruebascon mayor frecuencia hasta que el INResté dentro del rango terapéutico. Intentetambién encontrar la causa de laelevación del INR para poder corregirla.

Estas guías se aplican al paciente conel INR elevado en ausencia dehemorragia activa:• Si el INR se encuentra por encima delrango terapéutico pero por debajo de 5,el paciente puede saltarse la próximadosis y se puede disminuir la dosis dewarfarina.• Si el INR es mayor o igual a 5 peromenor que 9, el paciente puede saltarse

Mantenga el equilibrio en el

warfarinaHe aquí lo que usted –y su paciente– necesitan saber para mantener la efectividad y la seguridad en el tratamientoanticoagulante. LINETTE TURNER, RN, BS

contratamientowarfarina

tratamiento

¿Quién no puede tomar warfarina?Según los antecedentes o la condición del paciente, la warfarina puede estarcontraindicada. A partir de la información delfármaco, las contraindicaciones incluyen:

• Hipersensibilidad conocida a la warfarina o a cualquier componente del producto.

• Ictus hemorrágico reciente.

• Cirugía reciente o prevista del sistemanervioso central o cirugía oftálmica otraumática con resultado de superficiesgrandes abiertas.

• Embarazo.

• Amenaza de aborto, eclampsia o preeclampsia.

• Antecedentes de tendencias hemorrágicas o discrasias sanguíneas.

• Hemorragia activa.

• Tendencias hemorrágicas asociadas aulceración activa o hemorragia evidente.

• Hipertensión maligna.

• Instalaciones de laboratorio inadecuadas paracontrolar el ratio normalizado internacional.

• Incapacidad del paciente para cumplir el tratamiento.

• Antecedentes de caídas.

• Uso excesivo de alcohol.

Nursing. 2007, Diciembre 49

la siguiente o las 2 siguientes dosis yreiniciar la warfarina a dosis inferiores,según prescripción, cuando el INR sehaya estabilizado en el rango terapéutico.El médico también puede prescribirvitamina K oral, antagonista de lawarfarina, a dosis bajas (5 mg o menos).• Si el INR es mayor o igual a 9,administre dosis mayores de vitamina K(entre 5 y 10 mg) e interrumpa lawarfarina hasta que el INR se estabiliceen el rango terapéutico. Cuando el INRsea terapéutico, se podrá reiniciar lawarfarina a menor dosis.

Si el INR del paciente está justo fueradel rango terapéutico, puede aumentarseo disminuirse la dosis de warfarina enintervalos de entre el 5 y el 20%.

En el paciente con un INR elevado y conpresencia de hemorragia seria, interrumpael tratamiento de warfarina y administreuna perfusión lenta de 10 mg de vitaminaK, según esté prescrito. Si la hemorragia esintensa, el paciente puede precisar unaperfusión de plasma fresco congelado o deconcentrado de protrombina.

Un INR bajo también es peligrosoporque pone al paciente en riesgo decoagulación de la sangre. Puede estarcausado por edema, resistencia

gastrointestinales, las náuseas, la diarrea,los dolores de cabeza y la fiebre.

Estable y seguroCuando se administra de forma efectiva,el tratamiento con warfarina es unaforma segura y cierta de prevenirepisodios trombóticos. Si sabe cómoadministrar la warfarina y cómo tratar las complicaciones, puede ayudar amantener la estabilidad y la seguridad del tratamiento anticoagulante de su paciente.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

Coumadin (warfarin) prescribing information.Princeton, N.J., Bristol-Myers Squibb Co., April2005.

Hirsh J, et al. (eds). American College of ChestPhysicians. The Seventh ACCP Conference onAntithrombotic and Thrombolytic Therapy:Evidence-based guidelines. Chest. 126(3, Suppl.):163S-704S, September 2004.

Nursing2006 Drug Handbook. Ambler, Pa., Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

Trujillo-Santos J, et al. Registro Informatizado de laEnfermedad TromboEmbolica (RIETE) Investiga-tors. Bed rest or ambulation in the initial treatmentof patients with acute deep vein thrombosis or pul-monary embolism: Findings from the RIETE reg-istry. Chest. 127(5):1631-1636, May 2005.

Linette Turner es enfermera en el Masonic Village enSewickley, Pensilvania.

N

Una ojeada al tratamiento con warfarinaHe aquí algunas indicaciones comunes para la warfarina y las guías terapéuticas del American College of Chest Physicians y la American Geriatric Society.

Condición Duración del INR objetivotratamiento

Cirugía mayor 7-10 días 2-3 (objetivo, 2,5)

Infarto agudo de miocardio 1-3 meses 2-3 (objetivo, 2,5)complicado con disfunción ventricular izquierda aguda

Tromboembolia venosa 3-12 meses o 2-3 (objetivo, 2,5)más, en función de las condiciones de comorbilidad

Fibrilación auricular Larga duración 2-3 (objetivo, 2,5)

Cardiomiopatía con una fracción Larga duración 2-3 (objetivo, 2,5)de eyección menor del 25%

Válvula cardíaca mecánica: Larga duración 2-3 (objetivo, 2,5)válvula aórtica de doble disco del St. Jude Medical

Válvula cardíaca mecánica: de disco Larga duración 2,5-3,5 (objetivo, 3)inclinado, de doble disco mitral,de jaula-bola, de jaula-disco

Bioprótesis de válvula cardíaca 3 meses 2-3 (objetivo, 2,5)

hereditaria a la warfarina, hiperlipemia,hipotiroidismo, síndrome nefrótico,cambios en la dieta o interaccionesmúltiples de los fármacos. Si esnecesario, reeduque al paciente sobre losfactores que afectan al INR (como limitarel consumo de alimentos ricos envitamina K) para que pueda mantener elINR en rango terapéutico.

Otras complicacionesLa necrosis de la piel, una reacción adversarara pero seria del tratamiento conwarfarina, está causada por una extensatrombosis de vénulas y capilares dentro dela grasa subcutánea. Esto suele ocurrirentre el tercer y octavo día del tratamiento;no se conoce demasiado la patogénesis dela complicación. Si su paciente desarrollanecrosis de la piel, interrumpa la warfarinay administre el tratamiento de heparina decorta duración, según esté prescrito.Reinicie la warfarina a una dosis menormientras el paciente permanece aún entratamiento con heparina, aumentandogradualmente la dosis de warfarina a lolargo de varias semanas.

Las reacciones adversas menos serias,que suelen ser autolimitantes, incluyen lacaída del pelo, la erupción, los calambres