MANUAL DE AUTOEVALUACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD · 2019. 6. 29. · MANUAL DE AUTOEVALUACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD | 2 La reproducción total o parcial de este libro

MANUAL DE AUTOEVALUACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD | 1


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Correcciones: Fernanda Arrondo

Diseño y diagramación: DCV Carol Tri

Este libro se terminó de imprimir en el mes de mayo enGráfica FAVASCH, Calle 62 N° 1445 La Plata. Provincia deBuenos Aires. Argentina.

Fecha de catalogación: 29/04/2011

Paganini, José MaríaManual de autoevaluación de establecimientos desalud : certificación de procesos y plan estratégicopara la calidad / José María Paganini ; FernandaArrondo Costanzo ; Héctor Salvador Vazzano. - 1a ed.- La Plata : CIDCAM, 2011. 51 p. : il. ; 28x20 cm.

ISBN 978-987-20689-4-3

1. Salud Pública. I. Arrondo Costanzo, Fernanda II.Salvador Vazzano, Héctor III. TítuloCDD 362.1


Autores

José María Paganini |Fernanda Arrondo C | Hector Vazzano

AÑO 2011


PresidenteDr. Héctor Vazzano. FECLIBA

VicepresidenteDr. Roberto Dávila. FEMEBA.

SecretarioDr. Héctor Ralli. FEMECON.

TesoreroCr. Andrés Marensi ACLIFE.

Vocal 1ºDr. Gonzalo Hernández. AMP

Vocal 2ºDr. Horacio Rumbo. ACLIBA I

Vocal 3ºDr. Gustavo Mammoni. FECLIBA D. I

Vocal 4ºDr. Jorge Lloves. FECLIBA D. II

COMISIÓN DIRECTIVA 2011

Vocales suplentes

Vocal 1º: Dr. Carlos Peruzzetto. FABA

Vocal 2º: Dr. José Lago. FEMECON.

Vocal 3º: Dra. Silvia Lescano. FOPBA.

Vocal 4º: Dr. Abel Oliveros

Comisión revisora de cuentas

Dr. Enrique Triaca. FECLIBA I

Dra. Blanca Ferraresi. FECLIBA.

Dr. Claudio Duymovich. FABA

Suplentes

Dr. Gustavo Marinucci. AMP

Dr. Jorge Ochoa. FEMEBA.

Dr. Horacio Sovanni. FEMECON

AsesoríaCentro INUS . Facultad de Ciencias Médicas.Universidad Nacional de La PlataDr. José M. Paganini


TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCION 6

ACTIVIDADES DE ORGANIZACIÓN PREVIA 9

LA ESTRATEGIA DE AUTOEVALUACIÓN PARTICIPATIVA 11

PARTE I: Plan Estratégico en base a diagnóstico estructurado 13Definiciones conceptuales 13Gestión por objetivos 13Los principios de la gestión por objetivos 13Misión, visión y valores de una organización 13Planificación estratégica 13Validez de los objetivos 14Los 6 pasos de la Parte I:Plan Estratégico en base a diagnóstico estructurado 14

ESTANDARES DE CALIDAD 19Áreas de evaluación 19Identificación y caracterización del Establecimiento 20

PARTE II: Documentación, análisis y mejora de procesos críticos 35Definiciones conceptuales 35Análisis organizacional: enfoque vertical y horizontal 35Proceso 35Gestión por procesos 35Los 6 pasos de la Parte II: Documentación, análisis y mejora de procesos críticos 36

REQUISITOS PARA LA CERTIFICACIÓN 39

ANEXO I: Modelo de cronograma 41

ANEXO II: Cursograma programa APEC 42

ANEXO III: Ejemplo de mapa de procesos de un prestador de salud 45

ANEXO IV: Guía para documentar un proceso 47



INTRODUCCIÓN

Parte IDiagnóstico estructurado y Plan estratégico

para la calidad en 6 PASOS

Parte IIDocumentación, análisis y mejora de

procesos críticos en 6 PASOS

Luego de 15 años de actividad para el desa-rrollo de la calidad en la atención medica en laProvincia de Buenos Aires, a través de progra-mas de difusión, capacitación y asesoría, laCIDCAM ha decidido renovar el programa deAutoevaluación Participativa Estructuradapara la Calidad (APEC).

La experiencia de estos años, con la participa-ción en el programa APEC de cerca de 200 esta-blecimientos de atención de la salud, la organiza-ción de actividades de capacitación en asociacióncon la Facultad de Ciencias Médicas, UNLP (Cen-tro INUS) y la acreditación en coordinación con elCENAS, nos ha llevado a definir la renovación delprograma en base a dos objetivos:

1. Reforzar el apoyo a las instituciones desalud de la Provincia de Buenos Aires para laAutoevaluación y la definición de un Plan Estra-tégico para la Calidad (PEC).

2. Incorporar un nuevo desafío para los esta-blecimientos: identificar, documentar, analizar,implementar y perfeccionar por lo menos dosde sus procesos críticos.

De esta forma, al finalizar el Programa APEC,el prestador de salud habrá definido no solo unPlan Estratégico para la Calidad en base a un diag-nóstico institucional profundo, objetivo,participativo e integral mediante la comparacióncon estándares de calidad; sino que también ha-brá documentado, analizado y perfeccionado porlo menos dos de sus procesos críticos, utilizandoen ambos casos la Estrategia de Auto-evaluación Participativa.

Es así como, los establecimientos estarán enmejores condiciones de continuar con nuevos lo-gros hacia la calidad.

En base a estos dos objetivos, el Manual sedivide en dos partes:

Además de la estrategia de AutoevaluaciónParticipativa, se incorpora una estrategia adicio-nal de Evaluación. El prestador de salud experi-mentará la Evaluación Externa al finalizar el pro-ceso, recibiendo en caso de haber cumplimenta-do los pasos establecidos y alcanzado los objeti-vos propuestos, su Certificación.

De esta manera, se trata de darle al estableci-miento, mayores posibilidades de afrontar unaevaluación externa integral al efecto de obtenerla Acreditación.

La CIDCAM, no se aleja de la concepción bá-sica de la necesidad del desarrollo integral de lacalidad, sino que incorpora modificaciones a suprograma APEC, entendiendo que incrementa suaporte con el establecimiento que se está prepa-rando para una Acreditación integral.



Cuando un establecimiento se incorpora enel Programa APEC de la CIDCAM, se sugiere larealización de 6 actividades preparatorias, con elobjeto de favorecer su desarrollo:

1. Decisión y construcción de un consenso:Lo más importante ante la posibilidad de iniciar unprograma de autoevaluación, es el logro de con-senso a nivel de la conducción del establecimientosobre su realización. El establecimiento explicitasu decisión política institucional de participar en elPrograma APEC a través de la firma de dos ejem-plares del convenio de cooperación con laCIDCAM, quedando una copia para el prestadory otra para la CIDCAM.

2. Designación de asesor y entrega dematerial: La CIDCAM designa un asesor con elobjeto de guiar al prestador de salud, de acuerdoa las obligaciones de la CIDCAM convenidas enítem anterior. Además se envía al establecimientoel presente Manual, así como documentos técni-cos complementarios.

3. Comunicación y sensibilización: Poste-riormente, se deben realizar charlas de comunica-ción y sensibilización con el personal, donde se co-municará la decisión de incorporarse en el Progra-ma APEC, y se identificaran a las personas másinteresadas y comprometidas con la temática. Sesugiere distribuir material bibliográfico, incluyen-do este Manual.

4. Formación de grupos: Seguidamente, esnecesario la formación de grupos de trabajo poráreas de interés, quienes tendrán como premisafundamental facilitar el libre intercambio de opinio-nes entre sus miembros.

5. Formación del Grupo de Evaluación In-terno (GEI): A su vez, cada uno de estos gruposdeberá designar un responsable para que integre elGEI, quien conducirá el programa, asesorando a laDirección y coordinando las actividades entre losgrupos. El GEI llevará un libro de actas, donde elprimer registro será la conformación del mismo.

6. Armado de cronograma (ver modelo en

Anexo I): Con el apoyo de la CIDCAM, el GEI defi-ne un cronograma de actividades, incorporando:

Las visitas de asesoría

Las actividades de organización previa (ítem 1 a 6)

Los PASOS propuestos en la PARTE I: Plan estra-tégico en base a Diagnóstico estructurado

Los pasos propuestos en la PARTE II: Procesosdocumentados, analizados, implementados ymejorados

Para el diseño del cronograma se debe te-ner en cuenta que la duración del Programa esde aproximadamente 12 meses1. Una vez apro-bado por las autoridades, se envía elcronograma a la CIDCAM.

ACTIVIDADES DE ORGANIZACIÓN PREVIA

(1) Si bien se ha calculado un programa de 12 meses como máximo, el mismo se podrá acortar de acuerdo al avance delestablecimiento en el mismo.



LA ESTRATEGIA DE AUTOEVALUACIÓN PARTICIPATIVA

Como se ha declarado en la Introducción ycomo se puede vislumbrar en las actividades deorganización previa, se hace hincapié en la estra-tegia de autoevaluación participativa, tanto en ladefinición del Diagnóstico y Plan Estratégico,como en el diseño de los Procesos, su análisis ymejora.

La autoevaluación se define como un pro-ceso de evaluación continuo, metodológico yparticipativo, desarrollando un espíritu inves-tigador en el personal de la institución, dandoorigen a un verdadero sinceramiento interno,identificando las causas de los problemas, y enconsecuencia mejorando la gestión.

Elegir la modalidad de autoevaluación comoprimera etapa en el proceso de evaluación, seestima fundamental para lograr las siguientesacciones, que darán continuidad a la búsquedade la calidad:

Favorecer la búsqueda de un cambio perma-nente en la cultura institucional, en donde seprivilegia la calidad de la organización.

Fortalecer la cooperación y el trabajo en equi-po en la búsqueda de resultados.

Generar y reforzar el sentido de pertenencia ala institución y aumentar el compromiso con eltrabajo diario.

Acentuar el carácter docente del proceso deevaluación, contribuyendo a mejorar la com-prensión por parte del personal de los factoresdeterminantes de la calidad.

Evitar los sentimientos negativos que podríandespertar las actividades de evaluación realiza-das por personal ajeno al establecimiento, sinprevia preparación interna.



Definiciones conceptuales

Gestión por objetivos

La gestión por objetivos se basa en la alinea-ción de los diferentes objetivos presentes en la or-ganización (objetivos de la Dirección, de las dife-rentes áreas o sectores, de las personas).

Mientras mejor lograda sea la declaración dela misión, mayores serán sus potencialidades.

En lo práctico puede ser útil definir que tipode organización es, cuáles son los principalesproductos o servicios que genera, a quién estádirigido su servicio, en qué ámbito, y cuandosea aplicable, cuando y con qué recursos.

La visión se refiere al posicionamiento de-seado de la organización en el futuro, capaz deinspirar, guiar y ordenar el accionar de la orga-nización.

La definición de la visión debe contemplarun desafío de mejora para la organización y a lavez ser realizable a mediano o largo plazo. Enla misma se puede incluir una ampliación delalcance de las tareas, una mejora sustancial, unainnovación, lograr un reconocimiento o resul-tados hoy inalcanzables.

Los valores son las convicciones de losmiembros de la organización sobre la manerade tratar la realidad. Determinan los modos deconducirse ante determinadas situaciones. Soncreencias acerca de lo que es adecuado y valo-rado, acordado implícita o explícitamente porlos miembros de la organización. Condicionanel compromiso, la dedicación y las relacionesentre los miembros de la misma, así como conlos demás actores del sistema.

Planificación estratégica

La planificación estratégica es una herra-mienta de gestión, que incluye el diagnóstico,análisis, reflexión y toma de decisiones colec-tivas, en torno al quehacer actual y al caminoque deben recorrer en el futuro las organiza-ciones, para adecuarse a los cambios y a lasdemandas que les impone el entorno y lograrsu viabilidad.

Se explicita a través de un documento: elplan estratégico, donde se enuncian los obje-tivos estratégicos de la organización y los ca-minos, medios, acciones o mecanismos a se-guir para cumplir los mismos.

Se sustenta en que la definición de objetivos enforma participativa, favorece el análisis, la toma dedecisiones y el éxito en su implementación.

Los objetivos presentes en la organización son di-versos y en muchos casos divergentes. La gestión porobjetivos intenta lograr que toda la organización orien-te sus esfuerzos en la misma dirección.

Los principios de la gestión por objetivos

� Conexión en cascada de los diferentes tiposde objetivos de la organización.

� Objetivos específicos para cada miembrode la organización.

� Toma de decisiones participada por todoslos miembros.

� Plazos explícitos de aplicación.� Evaluación sistemática del desempeño.

Misión, visión y valores de una

organización

La gestión por objetivos solo es posible si se hadefinido, consensuado y difundido la misión, visión yvalores de la organización. Esto favorece la alinea-ción de objetivos mencionada precedentemente.

La misión de la organización es la razón de serde la misma en la sociedad. Responde a la finali-dad de la organización.

PARTE I: PLAN ESTRATÉGICO EN BASE A DIAGNÓSTICOESTRUCTURADO


PASO 1: Definición o revisión de

misión, visión, valores

Para a implementar un tipo de gestión basa-da en objetivos, en principio se deberá definiro revisar la misión, visión y valores del esta-blecimiento, ya que los objetivos que se es-pecifiquen deberán estar alineados con losmismos.

PASO 2: Diseño o actualización de

organigrama

Posteriormente se deberá diseñar o actua-lizar el organigrama, el que deberá reflejar larealidad organizacional.

Un organigrama explicita la estructuraorganizacional a través de una representacióngráfica.

Se pueden diferenciar por lo menos dos ti-pos de organigramas:

Generales: este tipo de organigrama se li-mita a las unidades de mayor importancia, re-flejando en forma esquemática las diferentesáreas que componen la organización en fun-ción de la división de funciones, posición deesas áreas, niveles jerárquicos, líneas de au-toridad, responsabilidad y comunicación, co-mités permanentes y asesoría.

Suplementarios: se utilizan para mostrar unaunidad de la estructura general en forma ana-lítica o más detallada.

PASO 3: Autoevaluación -

comparación con estándares de

calidad definidos

Cada área definida en el organigrama de-berá autoevaluarse, comparándose conestándares de calidad establecidos.

El cumplimiento o incumplimiento de esosestándares, se convertirán en fortalezas o de-bilidades a tener en cuenta en el Diagnósticointerno.

Validez de los objetivos

Para que la gestión por objetivos sea efectiva,los mismos deben cumplir ciertas característicasque le otorgan validez. Deben ser:

� Coherentes: con la misión, visión y valoresde la organización.

� Específicos: los objetivos deben ser concre-tos, claros y fáciles de entender.

� Medibles: deben crearse indicadores paraobservar, de manera tangible su evolución.

� Factibles: realistas en función de los recur-sos, el tiempo, la situación interna y externa.

� Con un plazo de ejecución.

LOS 6 PASOS DE LA PARTE I:

Plan estratégico en base a diagnóstico

estructuradoCon el fin de guiar al establecimiento en la

implementación de la PARTE I del ProgramaAPEC, se han definido 6 pasos que se desarro-llan a continuación:

PASO 1Definición o revisión de misión, visión, valores.

PASO 2Diseño o actualización de organigrama

PASO 3Autoevaluación: comparación con estándares

de calidad definidos

PASO 4Diagnóstico

PASO 5Definición de Objetivos estratégicos

PASO 6Operacionalización de objetivos estratégicos

PLAN ESTRATÉGICOPARA LA CALIDAD


PASO 4: Diagnóstico

Luego de haber aplicado la estrategia de autoevaluación estructurada en la comparación conestándares, el establecimiento habrá reunido in-formación sobre su situación interna. Conocerásus fortalezas y debilidades, las cuales deberácombinar con las oportunidades y amenazas delcontexto para elaborar un Diagnóstico.

Se sugiere utilizar la Matriz FODA como he-rramienta de análisis y resumen.

En los cuadrantes grisados, se resumirán lasfortalezas y debilidades internas y las oportuni-dades y amenazas del contexto.

Para completar esta matriz en lo referente afortalezas y debilidades, se debe utilizar la infor-mación obtenida en el PASO 3. Los estándares decalidad cumplimentados serán las fortalezas, mien-tras que los no cumplimentados las debilidades.

Para completar la matriz en lo relativo a opor-tunidades y amenazas, es de suma importanciacontar con otras fuentes de información, gene-ralmente externas: publicaciones científicas, es-tudios sociales, epidemiológicos, análisis de es-cenarios prospectivos, periódicos, referentesclave, reuniones, etc.

Esta búsqueda tiene por objetivo compren-der las tendencias actuales y potenciales que se

están produciendo en el ambiente externo de laorganización: aspectos socioeconómicos, demo-gráficos, epidemiológicos, políticas de entidadesreguladoras, situación y perspectivas de pres-tadores, de proveedores.

PASO 5: Definición de Objetivos

estratégicos

Utilizando como herramienta la matrizFODA, pero esta vez poniendo énfasis en loscuadrantes centrales, se propone definir objeti-

vos estratégicos. Los mismos surgirán de combi-nar fortalezas y/o debilidades con oportunida-des y/o amenazas.

En este juego de relaciones y combinaciones,se podrá detectar por ejemplo la existencia deuna fortaleza interna y una oportunidad que brin-da el contexto, situación con la cual el prestadorde salud se podría beneficiar.

El caso extremo al mencionado se produciríacuando el prestador de salud detecta una debili-dad relacionada con una amenaza, lo que gene-ra una alerta.

Es así, como podrían definirse objetivos es-tratégicos en cinco cuadrantes, de acuerdo a lasfuerzas internas y externas que los generen.

Matriz de FODA


Con el objeto de complementar la planillaanterior, la cual detalla las actividades a reali-zar, pero no su relación temporal, se proponecomo herramienta el Diagrama de Gantt, elcual incorpora la variable tiempo a la planifi-cación.

En este diagrama, se podrá explicitar la se-cuencia de las actividades, cuáles se realiza-rán simultáneamente y cuáles requieren que

determinadas actividades hayan sido finaliza-das. Se podrá visualizar también la duracióntotal del proyecto(Ver ejemplo en ANEXO I).

Su diseño es muy sencillo, en el eje verti-cal se detallan las distintas actividades quesurgen de la planilla de objetivos y en el hori-zontal el período de tiempo (días, semanas,meses). Posteriormente se marca con un seg-mento la duración de la actividad.

PASO 6: Operacionalización de

objetivos estratégicos

Los objetivos estratégicos definidos en el pasoanterior deben operacionalizarse hasta conver-tirse en actividades concretas, con responsablesdefinidos, recursos necesarios e indicadores quese utilizarán para su seguimiento.

Se sugiere utilizar la siguiente planilla deoperacionalización de objetivos estraté-

gicos, la cual guiará la operacionalización, loque favorecerá la ejecución y monitoreo delplan, como así también el análisis de coheren-cia entre objetivos, estrategias y actividades.

Surgen de la Matriz FODA(cuadrantes centrales)


DIAGRAMA DE GRANT



Como se mencionó anteriormente, el PASO3 de la PARTE I: Plan estratégico de Calidad enbase a Diagnóstico estructurado, se basa en la

ESTANDARES DE CALIDAD

La renovación del Programa APEC, tambiénincluyó, una actualización y simplificación desus estándares de calidad, basados en los prin-cipios de la calidad y con la incorporación muyespecial de temas de seguridad del paciente yprevención de riesgos.

En caso de servicios tercerizados los mis-mos deben ser incorporados a la evaluaciónya que la CIDCAM promueve el desarrollointegral de la calidad de atención, lo que im-

I. La conducción

II. La dirección médica

III. La dirección administrativa

IV. Enfermería

V. Recursos humanos

VI. Capacitación y desarrollo científico

VII. Sistema de información

VIII. Servicios de diagnóstico y tratamiento:imágenes, laboratorio, anatomía pato-lógica, hemoterapia

Áreas de evaluación

comparación con estándares de calidad definidospor la CIDCAM,de acuerdo a las siguientes áreasde evaluación:

IX. Servicios de apoyo: alimentación, farma-cia, esterilización, limpieza, lavandería,mantenimiento, transporte.

X. La organización de la atención del pa-ciente

XI. Seguridad del paciente, su familia, el per-sonal, el medio ambiente

XII. Los derechos del paciente y su familia

XIII. El establecimiento y su contexto

plica que todos los servicios o áreas debenautoevaluarse y mejorar.

Para establecimientos con perf i lesprestacionales específicos, puede suceder queno sea de aplicación alguno de los estándareso grupos de estándares definidos. En ese casosimplemente se completa no aplica. Un ejem-plo claro sería el caso de una cl ínicaambulatoria donde no aplican los estándaresde Internación, ni de alimentación, etc.



I. LA CONDUCCIÓN

Información del principal responsable

Nombre:.............................................................................................................................................Cargo:.................................................................................................................................................Profesión:............................................................................................................................................

1. Definición y difusión de misión, visión y valores. Si No 2. Política de calidad explícita. Si No 3. Organigrama general actualizado. Si No 4. Manuales de funciones y responsabilidades de cada área. Si No 5. Mapa de procesos (ver anexo III). Si No 6. Procedimientos escritos. Si No 7. Plan estratégico en base a diagnóstico. Si No 8. Promueve definición de objetivos por área. Si No 9. Mecanismos de comunicación efectiva. Si No 10. Promueve reuniones de coordinación. Se lleva registro de las mismas. Si No 11. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 12. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No 13. Utiliza para tomar decisiones información sobre satisfacción del paciente y su familia. Si No 14. Comité de Calidad o GEI. Si No

II. LA DIRECCION MÉDICA



15. Organigrama del área actualizado. Si No 16. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 17. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 18. Procedimientos escritos. Si No 19. Utilización de normas y guías clínicas y evaluación de sus resultados. Si No 20. Coordina auditorías internas para monitorear el cumplimiento de procedimientos, normas y guías clínicas y la calidad de la historia clínica. Si No 21. Impulsa el desarrollo de ateneos: clínicos, seguridad del paciente, infecciones hospitalarias, etc. Si No 22. Es el responsable de la información médica que se genera en el establecimiento. Si No 23. Utiliza codificación internacional para clasificar las enfermedades. Si No 24. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 25. Integra Comité historias clínicas. Si No 26. Integra el Comité de infecciones. Si No


27. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 28. Incluye indicadores para medir riesgos del paciente, eventos adversos. Si No 29. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

III. LA DIRECCION ADMINISTRATIVA



30. Organigrama del área actualizado. Si No 31. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 32. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 33. Procedimientos escritos. Si No 34. Controla la implementación de estos procedimientos. Participa en la auditoría interna. Si No 35. Análisis y cumplimiento de normativa y legislación (documentos externos). Si No 36. Realiza presupuestos periódicos, incorporando los recursos necesarios para la implementación de la política de calidad. Si No 37. Desarrolla análisis de costos. Si No 38. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 39. Definición y utilización de indicadores y estándares – tablero de comando. Si No 40. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

IV. ENFERMERIA (Incluye camilleros)



41. Organigrama del área actualizado. Si No 42. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 43. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 44. Procedimientos escritos. Si No 45. Utilización de normas y guías de enfermería. Si No 46. Controla la implementación de los procedimientos, normas y guías. Participa en la auditoría interna. Si No 47. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 48. Integra Comité historia clínicas. Si No 49. Integra el Comité de infecciones. Si No 50. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 51. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No


V. RECURSOS HUMANOS


Nombre:.............................................................................................................................................Cargo:.................................................................................................................................................Profesión:...........................................................................................................................................

52. Organigrama del área actualizado. Si No 53. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 54. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 55. Procedimientos escritos. Si No 56. Controla la implementación de esos procedimientos. Si No 57. Análisis y cumplimiento de normativa y legislación (documentos externos). Si No 58. Impulsa el desarrollo del manual de funciones y responsabilidades de cada área y sus cargos. Si No 59. Define perfil de cada puesto. Si No 60. Coordina la evaluación del personal. Si No 61. En base a los dos ítems anteriores y en coordinación con el área Docencia e investigación, impulsa el diseño y desarrollo del Plan de capacitación. Si No 62. Legajos actualizados de todo el personal (incluyendo médicos). Si No 63. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 64. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 65. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

VI. CAPACITACION Y DESARROLLO CIENTIFICO



66. Organigrama del área actualizado. Si No 67. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 68. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 69. Procedimientos escritos. Si No 70. Controla la implementación de los procedimientos. Si No 71. Define Plan de capacitación anual en coordinación con el área RRHH. Si No 72. Planifica y coordina el desarrollo de ateneos: clínicos, seguridad del paciente, infecciones hospitalarias, etc. Si No 73. Promueve la participación de profesionales médicos, como así también de los demás integrantes del equipo de salud. Si No 74. Impulsa la realización de investigaciones en temática de interés y publicaciones científicas. Si No


75. Planifica asistencia a Congresos y la exposición de los resultados de las investigaciones realizadas. Si No 76. Coordina programas de capacitación de pregrado y/o posgrado en coordinación con otras entidades (universidades por ejemplo). Si No 77. Cuenta con centro de documentación. Si No 78. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 79. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 80. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

VII. SISTEMA DE INFORMACION



81. Organigrama del área actualizado. Si No 82. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 83. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 84. Procedimientos escritos. Si No 85. Controla la implementación de los procedimientos. Si No 86. Análisis y cumplimiento de normativa y legislación (documentos externos). Si No 87. Sistema en red, con equipos adecuados para la generación de información. Si No 88. Sistema de información integral que elimine la carga redundante de datos. Si No 89. Impulsa y coordina con la Dirección y las demás áreas, la definición de indicadores para la gestión e información médica. Tableros de comando. Si No 90. Realiza informes periódicos con la información requerida por la Dirección y demás áreas. Si No 91. Coordina con las demás áreas la generación de registros para el cálculo de indicadores. Si No 92. Crea instructivos y capacita a las demás áreas en la carga de registros Si No 93. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No

VIII. SERVICIOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Laboratorio



94. Organigrama del área actualizado. Si No 95. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No


96. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 97. Procedimientos escritos. Si No 98. Controla la implementación de los procedimientos. Si No 99. Analiza necesidades de personal, insumos, equipos Si No 100. Utilización de normas y guías y evaluación de sus resultados. Si No 101. Realiza controles de calidad de los equipos. Si No 102. Implementa acciones orientadas a aumentar la seguridad del paciente y el personal. Si No 103. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 104. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 105. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

Imágenes



106. Organigrama del área actualizado. Si No 107. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 108. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 109. Procedimientos escritos. Si No 110. Controla la implementación de los procedimientos. Si No 111. Analiza necesidades de personal, insumos, equipos. Si No 112. Utilización de normas y guías y evaluación de sus resultados. Si No 113. Realiza controles de calidad de los equipos. Si No 114. Implementa acciones orientadas a aumentar la seguridad del paciente y el personal. Si No 115. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 116. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 117. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

Anatomía Patológica



118 Organigrama del área actualizado. Si No 119. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 120. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 121. Procedimientos escritos. Si No 122. Controla la implementación de los procedimientos. Si No


123. Analiza necesidades de personal, insumos, equipos. Si No 124. Utilización de normas y guías y evaluación de sus resultados. Si No 125. Realiza controles de calidad de los equipos. Si No 126. Implementa acciones orientadas a aumentar la seguridad del paciente y el personal. Si No 127. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 128. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 129. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

Hemoterapia



130. Organigrama del área actualizado. Si No 131. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 132. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 133. Procedimientos escritos. Si No 134. Controla la implementación de los procedimientos. Si No 135. Analiza necesidades de personal, insumos, equipos. Si No 136. Utilización de normas y guías y evaluación de sus resultados. Si No 137. Realiza controles de calidad de los equipos. Si No 138. Implementa acciones orientadas a aumentar la seguridad del paciente y el personal. Si No 139. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 140. Definición y utilización de indicadores y estándares -tablero de comando. Si No 141. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

IX. SERVICIOS DE APOYO

Alimentación



142. Organigrama del área actualizado. Si No 143. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 144. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 145. Procedimientos escritos. Si No 146. Controla la implementación de los procedimientos. Si No 147. Analiza necesidades de personal, insumos, equipos. Si No 148. Análisis y cumplimiento de normativa (documentos externos). Si No


149. Se tiene en cuenta la variedad y temperatura de los alimentos. Si No 150. La infraestructura permite la correcta manipulación de alimentos. Si No 151. Realiza controles de calidad de los equipos. Si No 152. Implementa acciones orientadas a aumentar la seguridad del paciente y el personal. Si No 153. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 154. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 155. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

Farmacia



156. Organigrama del área actualizado. Si No 157. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 158. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 159. Procedimientos escritos. Si No 160. Controla la implementación de los procedimientos. Si No 161. Análisis y cumplimiento de normativa y legislación (documentos externos). Si No 162. Analiza necesidades de personal, insumos, equipos. Si No 163. Vademécum o guía fármaco terapéutica consensuada. Si No 164. Definición de insumos críticos y sus puntos de pedido. Si No 165. Control de stock y fechas de vencimiento. Si No 166. Evaluación de proveedores. Si No 167. Realiza controles de calidad de los equipos. Si No 168. Implementa acciones orientadas a aumentar la seguridad del paciente y el personal. Si No 169. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 170. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 171. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

Esterilización



172. Organigrama del área actualizado. Si No 173. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 174. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 175. Procedimientos escritos. Si No 176. Controla la implementación de los procedimientos. Si No


177. Analiza necesidades de personal, insumos, equipos. Si No 178. Utilización de normas y guías y evaluación de sus resultados. Si No 179. Realiza controles de calidad de los equipos. Si No 180. Implementa acciones orientadas a aumentar la seguridad del paciente y el personal. Si No 181. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 182. Integra Comité de infecciones. Si No 183. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 184. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

Limpieza



185. Organigrama del área actualizado. Si No 186. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 187. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 188. Procedimientos escritos. Si No 189. Controla la implementación de los procedimientos. Si No 190. Analiza necesidades de personal, insumos, equipos. Si No 191. Análisis y cumplimiento de normativa (documentos externos). Si No 192. Implementa acciones orientadas a aumentar la seguridad del paciente y el personal. Si No 193. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 194. Integra Comité de infecciones. Si No 195. Definición y utilización de indicadores y estándares -tablero de comando. Si No 196. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

Lavandería



197. Organigrama del área actualizado. Si No 198. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 199. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 200. Procedimientos escritos. Si No 201. Controla la implementación de los procedimientos. Si No 202. Analiza necesidades de personal, insumos, equipos. Si No 203. Análisis y cumplimiento de normativa (documentos externos). Si No 204. La ropa limpia es separada de la sucia en su almacenamiento y transporte . Si No


205. Implementa acciones orientadas a aumentar la seguridad del paciente y el personal. Si No 206. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 207. Integra Comité de infecciones. Si No 208. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 209. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

Mantenimiento



210. Organigrama del área actualizado. Si No 211. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 212. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 213. Procedimientos escritos. Si No 214. Controla la implementación de los procedimientos. Si No 215. Analiza necesidades de personal, insumos, equipos. Si No 216. Análisis y cumplimiento de normativa (documentos externos). Si No 217. Inventario de equipamiento general, médico e instalaciones. Si No 218. Cronograma de mantenimiento preventivo del edificio y evidencia de su cumplimiento. Si No 219. Cronograma de mantenimiento preventivo del equipamiento general y evidencia de su cumplimiento. Si No 220. Cronograma de mantenimiento preventivo del equipamiento médico y evidencia de su cumplimiento. Si No 221. Implementa acciones orientadas a aumentar la seguridad del paciente y el personal Si No 222. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 223. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 224. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

Transporte



225. Organigrama del área actualizado. Si No 226. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 227. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 228. Procedimientos escritos. Si No 229. Controla la implementación de los procedimientos. Si No 230. Analiza necesidades de personal, insumos, equipos. Si No


231. Análisis y cumplimiento de normativa (documentos externos). Si No 232. Implementa acciones orientadas a aumentar la seguridad del paciente y el personal. Si No 233. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 234. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 235. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No 236. En caso de que el servicio sea contratado, se controla que se cumpla con la normativa vigente y requisitos establecidos por el establecimiento. Si No

X. LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE



Orientación de los usuarios237. Señalética externa e interna. Si No 238. Se efectúan acciones tendientes a la correcta orientación del usuario dentro del establecimiento. Si No

Emergencia



239. Organigrama del área actualizado. Si No 240. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 241. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 242. Procedimientos escritos. Si No 243. Utilización de Normas y Guías clínicas de guardia. Si No 244. Controla la implementación de los procedimientos, normas y guías clínicas. Participa en la auditoría interna. Si No 245. El acceso a la guardia está debidamente señalizado y despejado. Si No 246. Equipamiento e insumos básicos para su funcionamiento. Si No 247. Personal capacitado y exclusivo. Si No 248. Registro de los datos que surgen de la atención del paciente. Si No 249. Implementa acciones orientadas a aumentar la seguridad del paciente y el personal. Si No 250. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 251. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 252. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No


Consultorios externos



253. Organigrama del área actualizado. Si No 254. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 255. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 256. Procedimientos escritos. Si No 257. Controla la implementación de estos procedimientos. Si No 258. Utilización de normas y guías clínicas y evaluación de sus resultados. Si No 259. Analiza necesidades de personal, insumos, equipos. Si No 260. Sistema ágil de turnos. Si No 261. Registro de los datos que surgen de la atención del paciente. Si No 262. Implementa acciones orientadas a aumentar la seguridad del paciente y el personal. Si No 263. Implementa acciones orientadas a disminuir los tiempos de espera. Si No 264. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 265. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 266. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

Consultorios odontológicos



267. Organigrama del área actualizado. Si No 268. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 269. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 270. Procedimientos escritos. Si No 271. Controla la implementación de estos procedimientos. Si No 272. Utilización de normas y guías y evaluación de sus resultados. Si No 273. Sistema ágil de turnos. Si No 274. Implementa acciones orientadas a disminuir los tiempos de espera. Si No 275. Utiliza una historia clínica odontológica para registrar las prestaciones. Si No 276. Cuenta con un ordenamiento único de HC que permita el acceso oportuno a las mismas. Si No 277. Los equipos de esterilización cumplen con normas de seguridad y mantenimiento. Si No 278. Se realizan controles físicos y biológicos y se llevan registros. Si No 279. Implementa acciones orientadas a aumentar la seguridad del paciente y el personal. Si No


280. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 281. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 282. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

Internación (Incluye piso y unidades de cuidados especiales)



283. Organigrama del área actualizado. Si No 284. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 285. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 286. Procedimientos escritos de las actividades relacionadas con la organización de la atención del paciente desde la admisión del paciente hasta el alta. Si No 287. Controla la implementación de estos procedimientos. Si No 288. Utilización de normas y guías clínicas y evaluación de sus resultados. Si No 289. Controla la implementación de las normas y guías clínicas. Participa en la auditoría interna. Si No 290. Analiza necesidades de personal, insumos, equipos. Si No 291. Sistema de gestión de camas. Si No 292. Implementa acciones orientadas a disminuir los tiempos de admisión. Si No 293. Implementa acciones orientadas a aumentar la seguridad del paciente y el personal. Si No 294. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 295. Integra Comité de infecciones. Si No 296. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 297. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

Quirófano y sala de partos



298. Organigrama del área actualizado. Si No 299. Manual de funciones y responsabilidades de cada cargo del área. Si No 300. Participa en el desarrollo del plan estratégico. Define objetivos para su área. Si No 301. Procedimientos escritos. Si No 302. Controla la implementación de estos procedimientos. Si No 303. Analiza necesidades de personal, insumos, equipos. Si No 304. Utilización de normas y guías clínicas y evaluación de sus resultados. Si No 305. Normas de seguridad del paciente en quirófano. Si No


306. Lista de verificación en quirófano. Si No 307. Circulación restringida. Si No 308. Implementa acciones orientadas a aumentar la seguridad del paciente y el personal. Si No 309. Integra Comité de Calidad o GEI. Si No 310. Integra Comité de infecciones. Si No 311. Definición y utilización de indicadores y estándares – tablero de comando. Si No 312. Registros necesarios para la confección de indicadores. Si No

Historia Clínica



313. Comité de historias clínicas. Si No 314. Procedimiento escrito sobre gestión de las historias clínicas. Si No 315. Este procedimiento incorpora la obligación de escribir la epicrisis. Si No 316. Se audita la calidad de las historias clínicas y la implementación del procedimiento definido en ítem anterior. Si No 317. Análisis y cumplimiento de normativa y legislación (documentos externos). Si No 318. Historia clínica unificada de internación. Si No 319. Sistema eficiente y efectivo de archivo de historias clínicas. Si No

XI. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, SU FAMILIA, EL PERSONAL,

EL MEDIO AMBIENTE



320. Evaluación sobre la capacidad del prestador de continuar en funcionamiento en caso catástrofe . Si No 321. Plan de contingencia de recepción de víctimas múltiples. Si No 322. Plan de evacuación. Salidas de emergencia. Detector de humo y/o térmico. Alarmas. extintores de incendios. Si No 323. Sistema eléctrico alternativo con arranque y transferencia automática. Si No 324. Procedimientos escritos (tratamiento y circulación de residuos patológicos, seguridad transfusional, bioseguridad, prevención y control de las infecciones intrahospitalarias, etc.). Si No 325. Análisis y cumplimiento de normativa y legislación (residuos patológicos, bioseguridad, seguridad transfusional, control de infecciones, etc.) (doc. externo). Si No


326. Controla la implementación de los procedimientos y normas. Si No 327. Evaluación sanitaria del personal y vacunación. Si No 328. Capacitación del personal en la temática. Si No 329. Comité de control de infecciones o Comité de gestión de riesgos asistenciales. Si No 330. Definición y utilización de indicadores y estándares - tablero de comando. Si No 331. Registro para reportar eventos adversos por tipo, infecciones hospitalarias por tipo, accidentes de pacientes y personal por tipo, etc. Si No

XII. LOS DERECHOS DEL PACIENTE Y SU FAMILIA



332. Comité de ética. Si No 333. Documento donde se explicitan los derechos y responsabilidades del paciente y su familia. Si No 334. Sensibilización del personal en la temática. Si No 335. Información sobre ventajas y desventajas de los posibles tratamientos. Consentimiento informado. Si No 336. Tratamiento confidencial de la información (historia clínica) del paciente. Si No 337. Privacidad en la atención. Si No 338. Inexistencia de barreras físicas para personas con discapacidad o ancianos. Si No 339. Posibilidad de realizar reclamos o sugerencias. Si No 340. Análisis y cumplimiento de normas y legislación (documentos externos). Si No

XIII. EL ESTABLECIMIENTO Y SU CONTEXTO



341. Análisis de la población del área de influencia. Si No 342. Detección de grupos de riesgo. Si No 343. Análisis necesidades y demanda potencial. Si No 344. Desarrollo de programas asistenciales y preventivos, con objetivos institucionales y de extensión comunitaria. Si No 345. Integra red de servicios. Si No 346. Relaciones con organismos de la comunidad, ONG, fundaciones, cooperadoras. Si No


Definiciones conceptuales

Análisis organizacional: enfoque verticaly horizontal

Se puede analizar a la organización por lomenos de dos maneras diferentes pero com-plementarias, dependiendo de si se la visualizade forma vertical u horizontal. Ver figura 1

La visión vertical funcional presta atencióna la estructura jerárquica, la división de tareasy la consecuente especialización, fácilmente ob-servable a través de un organigrama. Las áreasque tienen asignadas sus funciones, contribu-yen a la realización de las actividades necesa-rias para el cumplimiento de la misión de laorganización.

En cambio, la visión horizontal de la organi-zación nos lleva a observar los procesos o lassecuencias de actividades que conducen a la ge-neración del producto o servicio. Estas secuen-cias de actividades van atravesando las distin-tas divisiones funcionales que se observan enun organigrama, las que de acuerdo a sus fun-ciones participan del proceso.

Es así como un proceso, puede comenzar yterminar dentro de un área funcional, pero tam-bién, y es muy común, que un proceso se inicieen un área funcional y termine en otra, por tan-

Figura 1: combinación visión vertical funcional y visión horizontal

to, un proceso puede utilizar recursos de dife-rentes subsistemas dentro de la entidad.

Proceso

Se lo define como una serie de actividadesinterrelacionadas para obtener un resultadoesperado.

Cuando hay un método específico para rea-lizarlo, se transforma en un procedimiento.

Si se lo explicita en un documento, enton-ces se convierte en un procedimiento escrito.

Gestión por procesos

La gestión por procesos observa y analizaa la organización como un conjunto de proce-sos que interaccionan entre si y a los que hayque mejorar en forma continua, en búsquedade su efectividad y eficiencia.

Permite repensar la forma en que se hacenlas cosas y definir responsabilidades.

Se basa en la identificación, análisis, defini-ción, monitoreo - evaluación y perfecciona-miento de los procesos de la organización, loque contribuye a la obtención de los resulta-dos deseados medidos en función demorbimortalidad, producción o aprovecha-miento de la capacidad y satisfacción del pa-ciente y su familia.

PARTE II: DOCUMENTACIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA DEPROCESOS CRÍTICOS


Mediante la gestión por procesos

se pretende:

� Conocer de forma sistémica a la organi-zación, adquiriendo una visión horizontal dela misma.

� Mejorar la interacción de las diferentes áreasen la búsqueda del perfeccionamiento de los pro-cesos que las atraviesan.

� Favorecer el trabajo en equipo e interdis-ciplinario, el intercambio de información y bús-queda de soluciones a problemas comunes.

� Concientizar al personal del impacto de sutarea en cada proceso, independientemente desu posición jerárquica y área a la que pertenece.

LOS 6 PASOS DE LA PARTE II:

Documentación, análisis y mejora de

los procesos críticos

Con el fin de guiar al establecimiento en laimplementación de la PARTE II del ProgramaAPEC, se han definido 6 pasos que se desarrollana continuación:

PASO 1: Identificación de los procesosglobales de un prestador de salud

Se propone en principio, identificar los gran-des procesos que realiza cotidianamente unprestador de salud y si fuera posible,diagramarlos en un mapa, analizando la rela-ción entre los mismos.

En el Anexo III se proporciona un ejemplode un mapa de procesos de un prestador desalud. Este mapa se exhibe sólo a modo de pro-totipo, debiendo el prestador adaptarlo a suorganización. Ver ANEXO III: Ejemplo de mapa

de procesos

Para identificar cada proceso a incorporaren el mapa, se deberá pensar en actividadesrelacionadas con una finalidad común. Porejemplo al pensar en el control de infecciones,se pueden identificar varias actividades quecontribuyen a tal fin, comenzando por las querealiza el comité de infecciones, el infectólogo,área de enfermería, mucamas, etc.

Como vemos, un proceso generalmente nocomienza y termina en un sector, sino que cruzapor diferentes áreas.

PASO 2: Selección de por lo menos dosprocesos que considere críticos

Una vez identificados los procesos, se obser-vará que algunos de ellos son críticos para mejo-rar la calidad de atención.

Estos procesos críticos, que generalmenteconllevan riesgos humanos, financieros o patri-moniales, necesariamente deben describirse,estandarizarse y monitorearse.

A fin de guiar al prestador de salud, se enu-meran una serie de procesos críticos, de los cua-les deberá seleccionar por lo menos dos:

� Proceso: internación.� Proceso: cirugía.� Proceso: guardia.� Proceso: seguridad del paciente y su familia

(incluye control de infecciones, de otroseventos adversos, etc.).

� Proceso: historias clínicas.PROCESOS CRITICOS

documentados, analizados y mejorados

PASO 1Identificación de los procesos globales de

un prestador de saludPASO 2

Selección de por lo menos dos procesos queconsidere críticos

PASO 3Documentación de los procesos seleccionados

PASO 4Análisis sobre la posibilidad de simplificación

PASO 5Implementación de los procesos seleccionados

PASO 6Medición y mejora de los procesos


� Proceso: Auditoría interna (incluye laauditoría de procesos: cuya finalidad esasegurar que todos los procedimientosescritos son implementados, medidos,revisados, mejorados).

� Alguno que el propio establecimientodecida como crítico.

PASO 3: Documentación de los procesosseleccionados

Una vez seleccionados los 2 procesos críticos,hay que indagar sobre la forma en que se realizacada uno de ellos y documentarlos.

Para relevar la información sobre cómo se lle-va a cabo determinado proceso, se pueden utili-zar las más variadas fuentes de información:

� Entrevistas abiertas y en profundidad.� Observación.� Análisis de la documentación.� Solicitar al propio personal que escriba

el proceso del cual participa.� etc.Para organizar esta información, se pueden

utilizar dos técnicas:� Narrativa: Consiste en describir en forma

de relato las actividades que incluye determina-do proceso. Se debe utilizar un lenguaje claro ysencillo.

� Gráfica: Consiste en utilizar símbolos gráfi-cos ya definidos por convención. La representa-ción gráfica más difundida es el cursograma, elcual permite visualizar global y esquemáticamen-te el flujo de actividades y al mismo tiempo losresponsables de llevarlas a cabo.

Ambas técnicas tienen sus ventajas y des-ventajas. Se puede realizar una combinaciónde ambas.

En el presente Manual, se incorpora unaGuía para documentar un proceso, combinan-do la técnica narrativa y gráfica. Ver ANEXO

IV: Guía para documentar un proceso

PASO 4: Análisis sobre la posibilidad desimplificación

Cuando se documenta un proceso indefecti-blemente se revisa el mismo, identificando activi-dades que se podrían hacer de otra manera osuprimir, al efecto de que el proceso sea más efi-ciente y efectivo.

PASO 5: Implementación de los procesosseleccionados

Posteriormente se debe difundir el procedi-miento escrito y entrenar al personal para su co-rrecta ejecución. Luego, la implementación pro-piamente dicha, lo que significa llevar a cabo lasactividades definidas.

PASO 6: Medición y mejora de los procesos

Como ya se ha mencionado anteriormente,la clave de la gestión por procesos es la mejoracontinua de los mismos.

Para ello se deben identificar, documentar,implementar, MEDIR (en base a indicadores defi-nidos para tal fin), y en base a los resultados deesa medición y desvíos detectados, MEJORAR.

Estas mejoras estarán orientadas a:

� Reducir tiempos

� Disminuir costos

� Incrementar la capacidad de reacción

� Aumentar la seguridad y satisfaccióndel paciente y su familia


A la hora de perfeccionar un procedimiento,el prestador de salud, con la participación delpersonal involucrado, puede responder a las si-guientes preguntas:

� Todos las actividades están organizadas enuna secuencia lógica?

� Todos las actividades agregan valor?

� Puede eliminarse alguna de las actividades afin de simplificar el proceso?

� Deben añadirse algunas actividades a fin demejorar la calidad del proceso?

� Algunas actividades deberían reordenarse?

� Deberían automatizarse algunas actividadesdel proceso?

� En que punto del proceso ocurren los erro-res más frecuentes?

� Qué habilidades, equipos y herramientas serequieren en cada una de las actividades del proceso?

Para realizar este análisis, se sugiere apoyarse enherramientas gráficas (cursogramas por ejemplo),las que permiten seguir con sencillez el flujo de acti-vidades y facilitan la detección de omisiones,superposiciones y reiteraciones; como así tambiénaquellas operaciones esenciales.


REQUISITOS PARA LA CERTIFICACIÓN

Una vez cumplimentadas:

1. Las actividades de organización previa.2. Las actividades definidas en la PARTE I.3. Las actividades definidas en la PARTE II.

El prestador de salud estará en condicionesde solicitar Certificación de la CIDCAM

La CIDCAM convendrá una fecha con el esta-blecimiento y enviará un evaluador.

Con la información y documentación que re-colecte el evaluador, la Comisión Directiva dela CIDCAM, decidirá si corresponde otorgarcertificación.

Para obtener la Certificación, elprestador de salud deberá demostrar:

� Que ha definido un Plan estratégico haciala calidad, basado en un Diagnóstico es-tructurado y factible de implementación.

� Que ha identificado, documentado, anali-zado, implementado y mejorado por lomenos 2 de sus procesos críticos

Es importante aclarar que esta certificacióntiene una vigencia de dos años.



ANEXO I: MODELO DE CRONOGRAMA





ANEXO III: EJEMPLO DE MAPA DE PROCESOSDE UN PRESTADOR DE SALUD



1. EncabezadoEn el encabezado se incorpora el nombre del

prestador de saludy la denominación del proceso,por quién fue elaborado, revisado y aprobado. Tam-bién se incorpora la fecha de aprobación y la vigenciadel mismo, dato importante para definir la frecuenciacon la cual debe ser actualizado.

2. Propósito - finalidad - objetivoEn uno o dos párrafos, se debe definir el objetivo

global del proceso, cuál es su finalidad. Por qué sejustifica su existencia dentro de la organización.

3. AlcanceSe limita el proceso, desde y hasta donde se defi-

nirán las actividades. Además se puede definir su co-bertura.

4. Descripción de actividades

5. Responsabilidad y autoridad

6. Registros utilizados y generadosPara contemplar los ítems 4, 5 y 6, se puede uti-

lizar la técnica narrativa, gráfica o una combinaciónde ambas. En caso de decidir combinar ambas téc-nicas, utilizando la Tabla 1 (ver pág 48) y unos pocossímbolos gráficos, se podrán visualizar las activida-des, el sector responsable de llevarlas a cabo y losregistros que se utilizan o generan en las mismas.

Los símbolos gráficos a utilizar son por lo me-nos los siguientes:

ANEXO IV: GUÍA PARA DOCUMENTAR UN PROCESO

7. Indicadores y mecanismos de seguimiento:

Se deben definir indicadores que permitan medirla efectividad y eficiencia de un proceso, los valoresque se desean alcanzar (metas o estándares) y la fre-cuencia y mecanismo de revisión del proceso.

Esto es fundamental para la mejora continua delos procesos, ya que permite la comparación perió-dica de los valores alcanzados con los planificados,justificando la necesidad de su revisión y perfecciona-miento.

Los indicadores deben permitir medir no sólo lacorrecta implementación del proceso (indicadores deproceso), sino el impacto de las mejoras que se vanincorporando al mismo (indicadores de resultado).

8. Documentación relacionadaGeneralmente para llevar adelante un pro-

ceso, se necesita consultar además del presenteprocedimiento, otro tipo de documentacióncomplementaria:� Instructivos internos� Documentacón externa: normas reconocidas, guías

clínicas, legislación, etc.Este es el espacio para vincular este procedimien-

to con ese tipo de documentación.

9. ApéndicesSe pueden agregar en forma de anexo, el for-

mato de los registros mencionados en la tablaprecedente, los documentos mencionados en elpunto 8, etc.

Se definen los títulos a incorporar y además una breve explicación de su contenido, para que elprestador de salud en base a estos lineamientos documente los 2 procesos críticos seleccionados.


Tabla 1: plantilla para cursograma


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MANUAL DE AUTOEVALUACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD · 2019. 6. 29. · MANUAL DE AUTOEVALUACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD | 2 La reproducción total o parcial de este libro