Manual de Calidad HLV

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MMAANNUUAALL DDEE CCAALLIIDDAADD Fecha: Marzo 2011 Código: TO-M001 Versión: 02

Elaborado por: Luz Mariela Avila N Revisado por: Mauricio Molina Achury Aprobado por: Fernando Anibal Peña

MMAANNUUAALL DDEE CCAALLIIDDAADD SSIISSTTEEMMAA GGEESSTTIIOONN DDEE CCAALLIIDDAADD,, SSIISSTTEEMMAA OOBBLLIIGGAATTOORRIIOO DDEE GGAARRAANNTTIIAA DDEE

LLAA CCAALLIIDDAADD ,, MMOODDEELLOO EESSTTAANNDDAARR DDEE CCOONNTTRROOLL IINNTTEERRNNOO

HHOOSSPPIITTAALL LLAA VVIICCTTOORRIIAA IIIIII NNIIVVEELL EE..SS..EE..

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HHOOSSPPIITTAALL LLAA VVIICCTTOORRIIAA IIIIII NNIIVVEELL EE..SS..EE.. OOFFIICCIINNAA AASSEESSOORRAA DDEE PPLLAANNEEAACCIIÓÓNN

AARREEAA GGEESSTTIIOONN DDEE CCAALLIIDDAADD

FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ Gerente

YANITH PIRAGAUTA GUTIERREZ Subgerente de Servicios de Salud

MIGUEL ANTONIO PRIETO CUELLAR Subgerente Administrativo y Financiero

MARCELA BELTRAN MORALES Jefe de Oficina de Gestión Pública

WILLIAM OSPINA GIRALDO Jefe Oficina Jurídica

ANDRES FELIPE TORRES RODRIGUEZ Jefe Oficina Asesora de Planeación

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TTAABBLLAA DDEE CCOONNTTEENNIIDDOO

IINNTTRROODDUUCCCCIIOONN CCAAPPIITTUULLOO II MMAARRCCOO LLEEGGAALL CCAAPPIITTUULLOO IIII PPRREESSEENNTTAACCIIOONN DDEELL HHOOSSPPIITTAALL LLAA VVIICCTTOORRIIAA IIIIII NNIIVVEELL EE..SS..EE..

11.. AAnntteecceeddeenntteess.. 22.. PPllaattaaffoorrmmaa EEssttrraattééggiiccaa.. 33.. DDeemmaannddaa ddee SSeerrvviicciiooss.. 44.. OOffeerrttaa ddee SSeerrvviicciiooss..

CCAAPPIITTUULLOO IIIIII MMAANNUUAALL DDEE CCAALLIIDDAADD ..

11.. OObbjjeettiivvoo ddeell MMaannuuaall.. 22.. AAllccaannccee.. 33.. EExxcclluussiioonneess ddeell SSiisstteemmaa ddee GGeessttiióónn ddee CCaalliiddaadd.. 44.. AAddmmiinniissttrraacciióónn yy UUssoo ddeell MMaannuuaall..

CCAAPPIITTUULLOO IIVV SSIISSTTEEMMAA DDEE GGEESSTTIIOONN DDEE CCAALLIIDDAADD DDEELL HHOOSSPPIITTAALL LLAA VVIICCTTOORRIIAA..

11.. DDeeffiinniicciióónn ddeell SSiisstteemmaa ddee GGeessttiióónn ddee CCaalliiddaadd.. 22.. TTéérrmmiinnooss yy DDeeffiinniicciioonneess.. 33.. PPrriinncciippiiooss ddeell SSiisstteemmaa ddee GGeessttiióónn ddee CCaalliiddaadd.. 44.. CCoommppoonneenntteess ddeell SSiisstteemmaa ddee GGeessttiióónn ddee CCaalliiddaadd.. 44..11.. RReeqquuiissiittooss GGeenneerraalleess.. 44..22.. GGeessttiióónn DDooccuummeennttaall.. 44..22..11.. GGeenneerraalliiddaaddeess.. 44..22..22.. MMaannuuaall ddee CCaalliiddaadd.. 44..22..33.. CCoonnttrrooll ddee DDooccuummeennttooss.. 44..22..44.. CCoonnttrrooll ddee RReeggiissttrrooss.. 55.. RReessppoonnssaabbiilliiddaadd ddee llaa DDiirreecccciióónn.. 55..11.. CCoommpprroommiissoo ddee llaa DDiirreecccciióónn.. 55..22.. EEnnffooqquuee aall CClliieennttee.. 55..33.. PPoollííttiiccaa ddee CCaalliiddaadd.. 55..44.. PPllaanniiffiiccaacciióónn..

55..44..11.. OObbjjeettiivvooss ddee llaa CCaalliiddaadd.. 55..44..22.. PPllaanniiffiiccaacciióónn ddeell SSiisstteemmaa ddee GGeessttiióónn ddee CCaalliiddaadd.. 55..55.. RReessppoonnssaabbiilliiddaadd,, AAuuttoorriiddaadd yy CCoommuunniiccaacciióónn.. 55..55..11.. RReessppoonnssaabbiilliiddaadd yy AAuuttoorriiddaadd.. 55..55..22.. RReepprreesseennttaannttee ddee llaa DDiirreecccciióónn.. 55..55..33.. CCoommuunniiccaacciióónn iinntteerrnnaa..

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55..66.. RReevviissiióónn ppoorr llaa DDiirreecccciióónn.. 55..66..11.. GGeenneerraalliiddaaddeess.. 55..66..22.. IInnffoorrmmaacciióónn ppaarraa llaa rreevviissiióónn.. 55..66..33.. RReessuullttaaddooss ddee llaa RReevviissiióónn.. 66.. GGeessttiióónn ddee RReeccuurrssooss.. 66..11.. PPrroovviissiióónn ddee RReeccuurrssooss.. 66..22.. TTaalleennttoo HHuummaannoo.. 66..22..11.. GGeenneerraalliiddaaddeess.. 66..22..22.. CCoommppeetteenncciiaa,, ttoommaa ddee ccoonncciieenncciiaa yy ffoorrmmaacciióónn.. 66..33.. IInnffrraaeessttrruuccttuurraa.. 66..44.. AAmmbbiieennttee ddee TTrraabbaajjoo.. 77.. RReeaalliizzaacciióónn ddeell PPrroodduuccttoo oo PPrreessttaacciióónn ddee SSeerrvviicciioo.. 77..11.. PPllaanniiffiiccaacciióónn ddee llaa rreeaalliizzaacciióónn ddeell pprroodduuccttoo oo pprreessttaacciióónn ddee sseerrvviicciioo.. 77..22.. PPrroocceessooss RReellaacciioonnaaddooss ccoonn eell cclliieennttee.. 77..22..11.. DDeetteerrmmiinnaacciióónn ddee rreeqquuiissiittooss rreellaacciioonnaaddooss ccoonn eell pprroodduuccttoo yy//oo sseerrvviicciioo.. 77..22..22.. RReevviissiióónn ddee llooss rreeqquuiissiittooss rreellaacciioonnaaddooss ccoonn eell pprroodduuccttoo yy//oo sseerrvviicciioo.. 77..22..33.. CCoommuunniiccaacciióónn ccoonn eell cclliieennttee.. 77..33.. AAddqquuiissiicciióónn ddee BBiieenneess yy SSeerrvviicciiooss.. 77..33..11.. PPrroocceessoo ddee AAddqquuiissiicciióónn ddee BBiieenneess yy SSeerrvviicciiooss.. 77..33..22.. IInnffoorrmmaacciióónn ppaarraa llaa AAddqquuiissiicciióónn ddee BBiieenneess yy SSeerrvviicciiooss.. 77..33..33.. VVeerriiffiiccaacciióónn ddee llooss pprroodduuccttooss yy//oo sseerrvviicciiooss aaddqquuiirriiddooss.. 77..44.. PPrroodduucccciióónn yy PPrreessttaacciióónn ddeell SSeerrvviicciioo.. 77..44..11.. CCoonnttrrooll ddee llaa pprroodduucccciióónn yy ddee llaa pprreessttaacciióónn ddeell sseerrvviicciioo.. 77..44..22.. VVaalliiddaacciióónn ddee llooss pprroocceessooss ddee llaa pprroodduucccciióónn yy ddee pprreessttaacciióónn ddeell sseerrvviicciioo.. 77..44..33.. IIddeennttiiffiiccaacciióónn yy TTrraazzaabbiilliiddaadd.. 77..44..44.. PPrrooppiieeddaadd ddeell cclliieennttee.. 77..44..55.. PPrreesseerrvvaacciióónn ddeell pprroodduuccttoo yy//oo sseerrvviicciioo.. 77..55.. CCoonnttrrooll ddee llooss DDiissppoossiittiivvooss ddee SSeegguuiimmiieennttoo yy ddee MMeeddiicciióónn.. 88.. MMeeddiicciióónn,, AAnnáálliissiiss yy MMeejjoorraa.. 88..11.. GGeenneerraalliiddaaddeess.. 88..22.. SSeegguuiimmiieennttoo yy MMeeddiicciióónn.. 88..22..11.. SSaattiissffaacccciióónn ddeell CClliieennttee.. 88..22..22.. AAuuddiittoorriiaa IInntteerrnnaa.. 88..22..33.. SSeegguuiimmiieennttoo yy mmeeddiicciióónn ddee llooss pprroocceessooss.. 88..22..44.. SSeegguuiimmiieennttoo yy mmeeddiicciióónn ddeell pprroodduuccttoo yy//oo sseerrvviicciioo.. 88..33.. CCoonnttrrooll ddeell PPrroodduuccttoo yy//oo SSeerrvviicciioo nnoo ccoonnffoorrmmee.. 88..44.. AAnnáálliissiiss ddee DDaattooss.. 88..55.. MMeejjoorraa.. 88..55..11.. MMeejjoorraa ccoonnttiinnuuaa.. 88..55..22.. AAcccciióónn ccoorrrreeccttiivvaa.. 88..55..33.. AAcccciióónn pprreevveennttiivvaa.. CCAAPPIITTUULLOO VV.. MMAAPPAA DDEE PPRROOCCEESSOOSS.. AANNEEXXOO II.. CCaarraacctteerriizzaacciióónn ddee PPrroocceessooss.... AANNEEXXOO IIII.. RReeffeerreenncciiaa DDooccuummeennttaall GGuuiiaass,, MMaannuuaalleess,, IInnssttrruuccttiivvooss ,, PPrroottooccoollooss.. AANNEEXXOO IIIIII.. LLiissttaaddoo MMaaeessttrroo ddee FFoorrmmaattooss..

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IINNTTRROODDUUCCCCIIOONN

CCoonnsscciieenntteess ddee llaa nneecceessiiddaadd ddee mmeejjoorraarr nnuueessttrrooss sseerrvviicciiooss yy nnuueessttrrooss pprroocceessooss,, llaa GGeerreenncciiaa yy eell eeqquuiippoo ddiirreeccttiivvoo ddeell HHoossppiittaall LLaa VViiccttoorriiaa IIIIII NNiivveell EE..SS..EE..,, ddeeffiinniieerroonn ccoommoo ppoollííttiiccaa eemmpprreessaarriiaall,, eenn nnoommbbrree ddee ttooddooss llooss ffuunncciioonnaarriiooss,, ““eell ccoommpprroommiissoo ddee iimmppllaannttaarr uunn SSiisstteemmaa ddee AAsseegguurraammiieennttoo ddee CCaalliiddaadd bbaassaaddoo eenn nnuueessttrrooss uussuuaarriiooss””..

CCóómmoo ddeecciissiióónn eessttrraattééggiiccaa,, iinniicciióó llaa llaabboorr ddee iimmpplleemmeennttaarr eell SSiisstteemmaa ddee GGeessttiióónn ddee CCaalliiddaadd ,, SSiisstteemmaa ddee GGaarraannttííaa ddee llaa CCaalliiddaadd yy eell MMooddeelloo EEssttáánnddaarr ddee CCoonnttrrooll IInntteerrnnoo,, lloo ccuuaall ssiiggnniiffiiccóó llaa ooppttiimmiizzaacciióónn ddee llooss rreeccuurrssooss aa ppaarrttiirr ddee llaa eessttaannddaarriizzaacciióónn ddee llooss pprroocceessooss yy ssuu iimmpplleemmeennttaacciióónn hhaacciiaa llaa ccoonnssttrruucccciióónn ddee uunnaa ccuullttuurraa ddee llaa ccaalliiddaadd,, eenn nnuueessttrroo qquuee hhaacceerr mmiissiioonnaall aa ttrraavvééss ddee aacccciioonneess ddee pprroommoocciióónn yy pprreevveenncciióónn,, aatteenncciióónn eenn ccuuiiddaaddooss yy rreehhaabbiilliittaacciióónn,, qquuee bbuussccaann mmeejjoorraarr llaa ccaalliiddaadd ddee vviiddaa ddee llaa ppoobbllaacciióónn ddee llaa llooccaalliiddaadd ddee SSaann CCrriissttóóbbaall yy ddee llaa zzoonnaa cceennttrroooorriieennttee ddeell DDiissttrriittoo CCaappiittaall,, ddeessddee uunn eennffooqquuee pprroommoocciioonnaall hhaacciiaa llaa ggeenneerraacciióónn ddee rreennttaabbiilliiddaadd ssoocciiaall..

SSiieennddoo llaa ccaalliiddaadd,, llaa ppeerrffeecccciióónn yy llaa mmeejjoorraa iiddeeaalleess qquuee hhaann eexxiissttiiddoo eenn ttooddaass llaass ccuullttuurraass aa lloo llaarrggoo ddee llaa hhiissttoorriiaa,, llaa bbúússqquueeddaa oo ccaammiinnoo hhaacciiaa llaa ccaalliiddaadd ppaarraa eell HHoossppiittaall,, ccoonnssttiittuuyyeenn llaa ffoorrmmaacciióónn ddee uunnaa ccuullttuurraa,, uunnaa ffoorrmmaa ddee sseerr,, ddee vviivviirr,, ddee aaccttuuaarr yy eexxiisstteenn ssii yy ssóólloo ssii ttooddooss llooss mmiieemmbbrrooss ddee llaa iinnssttiittuucciióónn ppoosseeeenn,, ccoommppaarrtteenn yy eejjeerrcceenn uunnaa sseerriiee ddee vvaalloorreess ccuuyyoo ffiinn úúllttiimmoo eess llaa ssaattiissffaacccciióónn ddee llaass nneecceessiiddaaddeess ddee nnuueessttrrooss cclliieenntteess.. LLooggrraarr uunnaa ccuullttuurraa ddee ccaalliiddaadd eenn eell sseerrvviicciioo hhaa ssiiggnniiffiiccaaddoo qquuee ccaaddaa ppeerrssoonnaa qquuee iinntteeggrraa eell HHoossppiittaall,, ssee ddéé aa uunn ccaammbbiioo yy aa uunn ddeessaarrrroolllloo ddee uunnaa sseerriiee ddee vvaalloorreess yy aaccttiittuuddeess eennmmaarrccaaddaass eenn uunn SSEERRVVIICCIIOO HHUUMMAANNOO ccuuyyoo oobbjjeettiivvoo pprriinncciippaall ssee cceennttrraa eenn eell SSEERRVVIIRR.. EEss nneecceessaarriioo rreeccoonnoocceerr llaa ddiiggnniiddaadd ddeell ppaacciieennttee,, rreessppeettaarr ssuu lliibbeerrttaadd ddee eelleecccciióónn,, ffoommeennttaarr ssuu ppaarrttiicciippaacciióónn yy ddeessddee lluueeggoo ppoonneerrssee eenn lluuggaarr ddee EEll.. EEnn nnuueessttrroo pprroocceessoo ddee aapprreennddiizzaajjee yy mmeejjoorraammiieennttoo ccoonnttiinnúúoo,, ssee hhaa ddaaddoo eessppeecciiaall éénnffaassiiss eenn llaa iiddoonneeiiddaadd ddeell ttaalleennttoo hhuummaannoo,, ssuuss hhaabbiilliiddaaddeess,, ccoommppeetteenncciiaass yy ddeessttrreezzaass qquuee ggaarraannttiicceenn eell bbuueenn ddeesseemmppeeññoo yy ddeessaarrrroolllloo ddee llooss pprroocceessooss yy pprroocceeddiimmiieennttooss ddeell HHoossppiittaall.. SSee hhaa ccoonntteemmppllaaddoo ddeennttrroo ddeell pprroocceessoo ddee ffoorrmmaacciióónn yy ccaappaacciittaacciióónn ccoonncceeppttooss ddee vvaalloorreess yy pprriinncciippiiooss ééttiiccooss,, hhuummaanniizzaacciióónn yy ccuullttuurraa ddee sseerrvviicciioo,, eennttrree oottrrooss.. EEss ccllaarroo ppaarraa llaa iinnssttiittuucciióónn qquuee llaa ccaalliiddaadd ssuurrggee ccuuaannddoo eell uussuuaarriioo ssiieennttee ssaattiissffaacccciióónn aall sseerr aatteennddiiddoo yy eell ttrraabbaajjaaddoorr ssiieennttee ssaattiissffaacccciióónn ddee oottoorrggaarr sseerrvviicciiooss.. EEll ddeessaarrrroolllloo ddee uunnaa ggeessttiióónn ccoonn uunn eennffooqquuee bbaassaaddoo eenn pprroocceessooss,, ssee hhaaccee llaatteennttee eenn eell HHoossppiittaall LLaa VViiccttoorriiaa IIIIII NNiivveell EE..SS..EE..,, ccoonn llaa iimmpplleemmeennttaacciióónn ddee uunn SSiisstteemmaa ddee IInnffoorrmmaacciióónn aauuttoommaattiizzaaddoo,, mmeeddiiaannttee eell ccuuaall,, llaa iinnssttiittuucciióónn iiddeennttiiffiiccóó yy ggeessttiioonnóó nnuummeerroossaass aaccttiivviiddaaddeess rreellaacciioonnaaddaass eennttrree ssíí,, llooggrraannddoo llaa iimmpplleemmeennttaacciióónn ddee uunnaa hheerrrraammiieennttaa ssiisstteemmááttiiccaa qquuee ssiirrvvee ddee ppllaattaaffoorrmmaa ccoommúúnn ttaannttoo aa llooss ffuunncciioonnaarriiooss aassiisstteenncciiaalleess ccoommoo aaddmmiinniissttrraattiivvooss,, ggeenneerraannddoo iinntteerraacccciióónn ddee pprroocceessoo..

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DDee iigguuaall ffoorrmmaa,, llaa ddeeffiinniicciióónn ddee ppllaanneess yy pprrooggrraammaass,, ccuueennttaann ccoonn llaa ppaarrttiicciippaacciióónn ddee llooss ggrruuppooss iinntteerrnnooss ddee ttrraabbaajjoo,, ccoommoo eess eell ccaassoo ddeell PPrrooyyeeccttoo IInntteeggrraall ddee SSaalluudd ((PPIISS 22000055 –– 22000088)),, ggaarraannttiizzaannddoo llaa ttrraazzaabbiilliiddaadd,, iinntteerrrreellaacciióónn ee iinntteerrddeeppeennddeenncciiaa ddee llooss pprroocceessooss.. EEll ddeessaarrrroolllloo ee iimmpplleemmeennttaacciióónn ddeell SSiisstteemmaa ddee GGeessttiióónn ddee CCaalliiddaadd,, SSiisstteemmaa ddee GGaarraannttííaa ddee llaa CCaalliiddaadd yy MMooddeelloo EEssttáánnddaarr ddee CCoonnttrrooll IInntteerrnnoo,, ccoonnssttiittuuyyeenn uunnoo ddee llooss pprriinncciippaalleess iinnssttrruummeennttooss ddee ggeessttiióónn ppaarraa ffoorrttaalleecceerr llaa ooppeerraacciióónn ttééccnniiccaa,, aaddmmiinniissttrraattiivvaa,, ffiinnaanncciieerraa,, ccoonnttaabbllee yy ccoommeerrcciiaall,, aaccoorrddeess aa llaass nnuueevvaass eexxiiggeenncciiaass ddee llaa EEmmpprreessaa SSoocciiaall ddeell EEssttaaddoo.. EEss pprrooppóóssiittoo ddeell HHoossppiittaall,, llooggrraarr aaccrreeddiittaarrssee ccoommoo uunnaa ddee llaa iinnssttiittuucciioonneess pprreessttaaddoorraass ddee sseerrvviicciiooss ddee llaa ssaalluudd qquuee ggaarraannttiicceenn aa ttooddaa llaa ccoommuunniiddaadd sseerrvviicciiooss aallttaammeennttee ccoonnffiiaabblleess yy ccoonn aallttooss íínnddiicceess ddee eeffiicciieenncciiaa,, eeffiiccaacciiaa yy eeffeeccttiivviiddaadd eenn ssuu sseerrvviicciioo.. SSiieennddoo ééssttee ddooccuummeennttoo llaa bbaassee ddooccuummeennttaall ddeell SSiisstteemmaa ddee GGeessttiióónn ddee CCaalliiddaadd,, ccoonnssttiittuuyyee uunnaa hheerrrraammiieennttaa qquuee bbrriinnddaa llooss lliinneeaammiieennttooss ddeell eennffooqquuee oorrggaanniizzaacciioonnaall ppoorr pprroocceessooss qquuee hhaa iinniicciiaaddoo eell HHoossppiittaall..

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Sueño de calidad

Quiero compartir con la comunidad y los usuarios del Hospital la Victoria lo que ha sido la construcción de un sueño que todos los funcionarios del Hospital hemos ido haciendo realidad y el cual no abandonaremos a pesar de que por momentos flaqueen las fuerzas y sintamos que la realidad nos acorrala y limita.

En este sueño todas las personas que prestamos servicios en el hospital hacemos todo lo razonablemente posible, para que aquel que tenga contacto con el Hospital La Victoria quede satisfecho del servicio y obtenga beneficios para su salud y para su calidad de vida.

Soñamos que nuestros usuarios califiquen nuestros servicios como excelentes en todos aquellos componentes que tengan que ver con el trato humano y con la calidez en la atención.

Buscamos que la información que suministremos sea considerada como oportuna, suficiente y clara por todo aquel al cual le sea dirigida.

Trabajamos por mejorar el ambiente del Hospital para estar cada día más orgullosos del servicio que prestamos a los usuarios.

Estamos construyendo una política de calidad que se enmarque en la mejoría de las condiciones de vida de los usuarios y su familia mediante la curación, la remisión de los síntomas o la "mitigacion" de los mismos" a través de un manejo integral compartido con la familia

Cada vez escuchamos con más atención las sugerencias y necesidades de los usuarios del hospital y sus familiares y las discutimos en las reuniones de grupos internos de trabajo, autogestionando y promoviendo ante las diferentes instancias institucionales las adecuaciones o modificaciones que resulten necesarias y pertinentes a fin de responder a las inquietudes que se nos plantean

Acogemos y nos comprometemos con el desarrollo de las iniciativas planteadas por los usuarios y funcionarios cuando estas son viables, prefiriendo ante todo aquellas medidas que beneficien a la mayor población sin perder de vista el aspecto individual.

Así estamos convirtiendo el sueño en realidad

Fernando Anibal Peña Diaz Gerente

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CCAAPPIITTUULLOO II

MMAARRCCOO LLEEGGAALL

Ley 100 de 1993, en su Artículo 173 numeral 2, faculta al Ministerio de Salud para dictar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud.

Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación .

Decreto 2174 de 1996, mediante el cual se organizó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el numeral 4 del Artículo 5, estableció como uno de los objetivos del mismo, estimular el desarrollo de un sistema de información sobre la calidad, que facilitara la realización de las labores de auditoria, vigilancia y control y contribuyera a una mayor información de los usuarios.

Acuerdo 011 de 1996, por el cual se establecen criterios de conservación y organización de documentos”.

Acuerdo No. 049 de 2000, por el cual se desarrolla el artículo de “Conservación de Documentos” del Reglamento General de Archivos sobre “condiciones de edificios y locales destinados a archivos”.

Acuerdo N° 050 de 2000, por el cual se desarrolla del artículo 64 del título VII “ Conservación de Documentos”, del Reglamento General de Archivos sobre “Prevención de deterioro de los documentos de archivo y situaciones de riesgo”.

Acuerdo N° 056 de 2000, por el cual se desarrolla el artículo 45, “Requisitos para la Consulta” del capitulo V, “ACCESO A LOS DOCUMENTOS DE ARCHIVO”, DEL REGLAMENTO GENERAL DE ARCHIVOS.

Acuerdo N° 042 de 2002 , por el cual se establecen los criterios para la organización de los archivos de gestión en las entidades públicas y las privadas que cumplen funciones públicas, se regula el Inventario Único Documental y se desarrollan los artículo 21, 22, 23 y 26 de la Ley General de Archivos 594 de 2000.

Decreto 2309 de 2002 , por el medio del cual se reorganiza el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad , aplicable a todos las personas naturales y jurídicas que integran el Sistema General de Seguridad Social en Salud, y se desarrolla mediante las resoluciones 1439 y 1474

Ley 872 de 2003 del Congreso de la República de Colombia, por la cual se crea el Sistema de Gestión de la Calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de servicios, como una herramienta de gestión sistemática y transparente que permita dirigir y evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción social en las prestación de los servicios a cargo de las entidades y gentes obligados”, en su artículo 2 establece la obligatoriedad del desarrollo y funcionamiento del Sistema de Gestión de Calidad en todos los organismos y entidades del Sector Central y

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del Sector Descentralizado por servicios de la Rama Ejecutiva del poder público del orden nacional, corporaciones autónomas regionales, entidades que conforman el Sistema de Seguridad Social Integral según al Ley 100/93, y todas las empresas y entidades prestadoras de servicios públicos domiciliados y no domiciliados .

Decreto 4110 de 2004 de la Presidencia de la República, se reglamenta la Ley 872 de 2003 y en su artículo 1° adopta la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000:2004, la cual determina las generalidades y los requisitos mínimos para establecer, documentar, implementar y mantener un Sistema de Gestión de la Calidad en los organismos, entidades y agentes obligados conforme al artículo 2° de la Ley 872 de 2003. La Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000:2004 es parte integrante del decreto, de obligatoria aplicación y cumplimiento, con excepción de las notas que expresamente se identifican como de carácter informativo, las cuales se presentan a modo de orientación para la comprensión o clarificación del requisito correspondiente.

Acuerdo 122 de 2004 de la Alcaldía Mayor, adopta la ley 872 de 2003 a nivel del Distrito Capital.

Decreto 387 de 2004 de la Alcaldía Mayor, reglamenta el acuerdo 122/2004 y asigna a la Secretaria General la orientación y coordinación del Sistema a nivel Distrital a nivel de la Dirección de Desarrollo Institucional.

Directiva N° 004 de 2005 , la Secretaria General de la Alcaldía Mayor de Bogotá D.C. establece las directrices para la estructuración e implementación del Sistema de Gestión de Calidad

Decreto 1599 de 2005, por el cual se adopta el Modelo Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano MECI 1000:2005, en su artículo 1 establece la obligación de adoptar el MECI 1000:2005

Decreto 2621 del 3 de agosto de 2006 , por el cual se modifica el Decreto 1599 de 2005 y establece como obligatoriedad de la implementación del MECI en un término no superior a los 20 meses contados a partir de la expedición de la norma.

Directiva N° 008 de 2006 el Alcalde Mayor de Bogotá, D.C. establece los lineamientos y responsabilidades básicas para la implementación del Modelo Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano, MECI 1000:2005, en el Distrito Capital.

Circular Conjunta N° 018 de la Secretaria General de la Alcaldía Mayor de Bogotá y Veeduría Distrital se establece la compatibilidad entre los Sistemas de Gestión de la Calidad y el Modelo Estándar de Control Interno en el Hospital La Victoria E.S.E. y Organismos Distritales

Acuerdo 013 de 1998 la Junta Directiva creó en la Estructura Organizacional de la Empresa como órganos colegiados el Comité de Garantía de la Calidad.

Resolución 005 de 2006, se armoniza la implementación conjunta del Modelo Estándar de Control Interno MECI 1000:2005 , Sistema de Gestión de Calidad y Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad del Hospital La Victoria E.S.E

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CCAAPPIITTUULLOO IIII

PPRREESSEENNTTAACCIIOONN DDEELL HHOOSSPPIITTAALL 1. Antecedentes. El Hospital de La Victoria nace de la iniciativa del Gobierno Distrital, el día 15 de julio de 1980 como entidad de carácter materno infantil, teniendo una experiencia suficiente y con el transcurrir del tiempo, tuvo necesidad de transformarse en un hospital general, con el fin de poder responder a las necesidades planteadas por la comunidad, denominándose desde entonces HOSPITAL LA VICTORIA. Mediante Acuerdo 17 del 19 de diciembre de 1997, el Hospital se convierte en Empresa Social del Estado adquiriendo autonomía administrativa y financiera. Desde Noviembre de 2006 el Hospital La Victoria cuenta con dos sedes, la Sede I ubicada en la UPZ La Gloria, y la Sede II ubicada en la UPZ Sociego, en las instalaciones del Instituto Materno Infantil, brindando la posibilidad de acceder a servicios integrales de salud de alta complejidad en la línea materno infantil. La ubicación de la institución corresponde a la localidad cuarta de San Cristóbal, al Sur Oriente de la ciudad de Santa fe de Bogotá, la cual cuenta con una población de 488.407 habitantes (Estadística Planeación Distrital 2003), de los cuales el 46,9 % son hombres y el 53,1% mujeres, siendo el grupo poblacional de 26 – 64 años el más numeroso (40,8%), seguido por el grupo poblacional de 5 – 11 años (17%). San Cristobal presenta el 73,3% de hogares pobres (en comparación de un 49,1% de hogares pobres de Bogotá), así mismo el número de hogares en indigencia es uno de los mas altos en la ciudad, con un porcentaje que asciende a 29,8% (respecto a un 14,6% del Distrito Capital). La población con mayores determinantes de vulnerabilidad, está ubicada en los cerros sur oriental, extendiendose por toda la parte alta de las UPZ Sociego, San Blas, la Gloria y los Libertadores.

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Figura 1. Localidad IV San Cristóbal. Fuente DAPD 2003.

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En los barrios que conforman estas zonas de San Cristobal, se evidencia problemática de:

• Embarazo en adolescentes, • Maltrato intrafamiliar físico y psicológico, especialmente hacia los niños • Hacinamiento de grupos familiares. • Consumo de S.P.A. y presencia de pandillas. • Alto nivel de deserción escolar en jóvenes • Discapacidad mental, física y sensorial, • Alta oferta de establecimientos de venta de alimentos sin reunir los requisitos

higiénicos sanitarios básicos. • Alto grado de informalización de la economía, manifestada en creciente

número de actividad extractiva (ladrilleras y extracción de arcilla) con el consecuente deterioro del suelo y del aire

• Se evidencia una falta de participación de los jóvenes en cuanto a la construcción de sus proyectos de vida, que junto a los programas educativos alejados de la realidad del joven, influye en un inadecuado ejercicio de la sexualidad.

• Otra manifestación de la pobreza, en la localidad de San Cristobal, es la desnutrición aguda, moderada y severa que afecta en primer orden a los niños menores de siete años.

De acuerdo a éste contexto social, económico y cultural del área de influencia del Hospital, la mayor demanda por parte de los ciudadanos, es el relacionado con la atención materno – infantil, que para el caso de las localidades de Centro Oriente y San Cristóbal en particular, se trata en importante medida de mujeres adolescentes gestantes, simultáneamente cabezas de hogar, fenómeno que ha ido aumentando a través de los años en la ciudad de Bogotá, en particular en estas localidades.

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2. Plataforma Estratégica.

Lo anterior, ha constituido las bases para la definición de la plataforma estratégica del Hospital La Victoria III Nivel E.S.E, la cual se describe a continuación: 2.1. Misión SSoommooss uunnaa eemmpprreessaa ssoocciiaall ddeell eessttaaddoo pprreessttaaddoorr ddee sseerrvviicciiooss iinntteeggrraalleess ddee ssaalluudd eessppeecciiaalliizzaaddooss ccoonn éénnffaassiiss eenn llaa aatteenncciióónn aa llaa mmuujjeerr yy aall mmeennoorr,, qquuee ccoonnttrriibbuuyyee aa mmeejjoorraarr llaa ccaalliiddaadd ddee vviiddaa ddee nnuueessttrroo aaccttuuaall yy ppootteenncciiaall uussuuaarriioo ddee llaa zzoonnaa cceennttrroo oorriieennttee yy ddeell ddiissttrriittoo ccaappiittaall.. CCoonnttaammooss ccoonn ““ttaalleennttoo hhuummaannoo aallttaammeennttee ccaalliiffiiccaaddoo eenn ccoonnttiinnuuaa ccaappaacciittaacciióónn””,, aapprrooppiiaaddaa tteeccnnoollooggííaa bbiioommééddiiccaa,, ttrraabbaajjoo iinntteerriinnssttiittuucciioonnaall eenn rreedd ddee sseerrvviicciiooss,, ccoonn ppaarrttiicciippaacciióónn ccoommuunniittaarriiaa ee iinnvveessttiiggaacciióónn cciieennttííffiiccaa ppaarraa ggaarraannttiizzaarr eell aauuttoo--ssoosstteenniimmiieennttoo yy rreennttaabbiilliiddaadd ssoocciiaall.. NNuueessttrroo ttrraabbaajjoo ssee ccaarraacctteerriizzaa ppoorr llaa ccaalliiddaadd,, ccaappaacciiddaadd rreessoolluuttiivvaa,, ééttiiccaa yy ccaalliiddeezz eenn eell ttrraattoo.. 2.2. Visión EEll hhoossppiittaall sseerráá ppaarraa eell aaññoo 22000088 eell hhoossppiittaall ddee rreeffeerreenncciiaa ggeenneerraall qquuee

mmeejjoorr rreessppoonnddaa aa llaass nneecceessiiddaaddeess ddeell mmeennoorr yy ddee llaa mmuujjeerr yy ddee llaa ppoobbllaacciióónn

ddee cceennttrroo oorriieennttee yy ddiissttrriittoo ccaappiittaall..

EEnn eell ccaammppoo ddee llaa ggeessttiióónn aaddooppttaarreemmooss uunnaa ppoollííttiiccaa ddee ggaarraannttííaa ddee ccaalliiddaadd

qquuee ddeebbaa sseerr eenntteennddiiddaa ccoommoo eell ccaammiinnoo hhaa sseegguuiirr yy eell ddeessaarrrroolllloo ddee llaa

ggeessttiióónn ddee ccaalliiddaadd oorriieennttaaddaa ddeessddee yy hhaacciiaa llaa ppeerrssoonnaa..

22..33.. Valores • Calidad Técnica: Trabajamos según normas, protocolos y dentro de criterio

científico establecido en el nivel académico o institucional. • Calidez Humana: Brindamos un trato cálido, amable y con suficiente información

dejando en el usuario satisfacción. • Transparencia: Actuamos dentro del marco técnico y normativo institucional,

bajo normas legales que permita un adecuado rendimiento de cuentas. • Ética: Actuamos en rectitud dentro de principios morales y con respeto a la

dignidad humana de los usuarios. • Confidencialidad: Guardamos la información institucional de los usuarios en

calidad de secreto.

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2.4. Objetivos Institucionales

Brindar una atención integral en salud, bajo la política sectorial de enfoque familiar y comunitario con énfasis en la atención materno peri natal e infantil, contribuyendo con el mejoramiento de la calidad de vida de los usuarios, sus familias y por ende la comunidad. Desarrollaremos acciones de fomento de promoción, prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación.

Fortalecer los espacios sociales de las comunidades desde su base con el fin de lograr su empoderamiento en el proceso de promoción de la calidad de vida y la salud a través del desarrollo de una estrategia ciudadana en salud.

Desarrollar un sistema integrado de información en salud, que permita una adecuada toma de decisiones basada en la identificación de las necesidades en salud de la población y que se constituya base fundamental para la gestión.

Finalmente y como marco de presentación del Hospital, se referencia la delimitación sistemática de la entidad, que relaciona la forma de interacción que tiene la institución con los diferentes actores que intervienen en el desarrollo de su misión.

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Figura N° 02 : Delimitación Sistemática Hospital La Victoria E.S.E. III Nivel

DELIMITACION SISTEMATICA DEL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL E.S.E.

I.P.S. Públicas. I.P.S. Privadas.

Ministerio de Protección Social. Superintendencia Nal. De Salud. Secretaria Distrital de Salud. Contraloria Distrital. Procuraduria. Veeduria. Personeria

COMPETIDORES NOMBRE DE LA ENTIDAD REGULADORES

HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL E.S.E.SEDE I - II IMI

ORGANIZADORES

Gerencia. Junta Directiva

MISION EN USO PRODUCTOS/SERVICIOSINSUMOS

Insumos, bienes o servicios como material médico quirúrgicos y farmacia. Políticas Nacionales . Políticas Distritales.

Atención de urgencias. Atención en consulta externa especializada . Atención de Promoción y Prevención. Atención de cirugia de urgencias y programada. Atención hospitalaria Atención de apoyo dx y terapeútico

SUMINISTRADORES ACTORES USUARIOS/BENEFICIARIOS

Proveedores de bienes y servicios. Proveedores de insumos medico quirúrgicos y medicamentos. ETB. Hospital de Primer Nivel

Oficinas asesoras. Subgerencia de Servicios de salud. Subgerencia Administrativa. Profesionales médicos, odontológos, terapeutas, enfermeras, psicológos, administradores, ingenieros, contadores, abogados. Técnicos, auxiliares de enfermeria, administrativos, aux. de información en

l d

Población localidad IV - Red Centrooriente. Población Distrito Capital. Población Entes Territoriales.

Somos una empresa social del estado prestador de servicios integrales de salud especializados con énfasis en la atención a la mujer y al menor, que contribuye a mejorar la calidad de vida de nuestro actual y potencial usuario de la zona centro oriente y deldistrito capital. Contamos con “talento humano altamente calificado en continua capacitación”, apropiada tecnología biomédica, trabajo interinstitucional en red de servicios, con participación comunitaria e investigación científica para garantizar el auto-sostenimiento y rentabilidad social. Nuestro trabajo se caracteriza por la calidad, capacidad resolutiva, ética y calidez en el trato.

VISION

El hospital será para el año 2008 el hospital de referencia general que mejor responda a las necesidades del menor y de la mujer y de la población de centro oriente y distrito capital.

En el campo de la gestión adoptaremos una política de garantía de calidad que deba ser entendida como el camino ha seguir y el desarrollo de la gestión de calidad orientada desde y hacia la persona

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CCAAPPIITTUULLOO IIII

MMAANNUUAALL DDEE CCAALLIIDDAADD

1. OBJETIVO DEL MANUAL. El presente manual, estructura el Sistema de Gestión de Calidad del Hospital La Victoria III Nivel E.S.E, estableciendo los macroprocesos, procesos y procedimientos que lleva a cabo en cumplimiento de su misión y objetivos institucionales.

2. ALCANCE.

El Manual de Calidad tiene su origen y fundamento en la participación de todos los miembros de la organización, quienes trabajamos continuamente para prestar un mejor servicio con los mejores estándares de calidad. 3. EXCLUSIONES DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD. El Sistema de Gestión de la Calidad del Hospital La Victoria III Nivel E.S.E, no incluye los requisitos establecidos a nivel de Diseño y Desarrollo (Sección 7.3 NTC-ISO 9001-2000) porque el cliente no exige desarrollo de la prestación de los servicios. La razón de ser del Hospital, se fundamenta en la prestación de servicios de salud, no diseña los servicios, puesto que ya se encuentran diseñados en el modelo de prestación de servicios de salud en las normas obligatorias del sector.

4. ADMINISTRACIÓN Y USO DEL MANUAL. Este manual constituye una herramienta de orientación en la estructura operacional por procesos de la institución y brinda los lineamientos que en materia de calidad rigen la organización. Este documento base del Sistema de Gestión de Calidad del Hospital se revisará mínimo una vez al año como parte de la labor desarrollada del Representante de la Calidad en la institución en acompañamiento con los integrantes del Comité de Calidad. Cada vez que exista un cambio en la normatividad vigente o en el desarrollo de los procesos y procedimientos de la institución se efectuará el procedimiento de actualización definido en el macroproceso de Sistema de Información (Procedimiento de Gestión documental). Los cambios que sean necesarios ejecutar para la actualización de los procesos se realizaran cada vez que, después de una revisión se requiera ejecutarlo, quedando dicho documento en prueba piloto, a espera de la resoluciòn de validación. El documento original de Manual reposará en la Oficina Asesora de Planeación – Área de Gestión de Calidad y la copia controlada se encontrará en la intranet del Hospital para consulta de los funcionarios que laboran en la institución como de sus clientes o proveedores.

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CCAAPPIITTUULLOO IIIIII

SSIISSTTEEMMAA DDEE GGEESSTTIIOONN DDEE CCAALLIIDDAADD DDEELL HHOOSSPPIITTAALL LLAA VVIICCTTOORRIIAA IIIIII NNIIVVEELL EE..SS..EE..

1. DEFINICION DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD:

El Sistema de Gestión de Calidad del Hospital, define la política en materia de calidad, los objetivos y directrices de calidad, así como la estructura operativa que le permite prestar servicios con calidad. Su desarrollo a través del trabajo en equipo, la identificación de la interrelación entre diferentes áreas y disciplinas ha permitido estructurar o modelar la entidad bajo un enfoque organizacional basado en procesos orientado de manera coherente a la satisfacción del usuario y convirtiéndose en una herramienta de gestión eficiente que permita el logro de los objetivos institucionales.

2. TERMINOS Y DEFINICIONES Las siguientes son las definiciones de los términos contemplados en la norma dentro del Sistema de Gestión de Calidad.

Acción correctiva: Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad detectada u otra situación indeseable.

Acción preventiva: Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable.

Adquisición de bienes y servicios: Se refiere a cualquier modalidad de contratación, convenio, concesión o provisión de bienes y/o servicios, inherentes al cumplimiento de la misión de la entidad.

Auditoría interna: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias que, al evaluarse de manera objetiva, permiten determinar la extensión en que se cumplen los criterios definidos para la auditoría interna.

Calidad : Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos.

Cliente : Organización, entidad o persona que recibe un producto y/o servicio. Competencia : Habilidad demostrada para aplicar conocimientos y aptitudes. Conformidad: Cumplimiento de un requisito. Control de la calidad: Parte de la gestión de la calidad orientada al

cumplimiento de los requisitos de la calidad. Corrección: Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada. Documento : Información y su medio de soporte. Efectividad: Medida del impacto de la gestión tanto en el logro de los

resultados planificados, como en el manejo de los recursos utilizados y disponibles.

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Eficacia: Grado en el que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan

los resultados planificados. Eficiencia: Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados. Enfoque basado en los procesos: Identificación y gestión sistemática de los

procesos empleados en las entidades. En particular, las interacciones entre tales procesos se conocen como "enfoque basado en los procesos".

Gestión documental : Conjunto de actividades administrativas y técnicas tendientes a la planificación, manejo y organización de la documentación producida y recibida por las entidades, desde su origen hasta su destino final, con el objeto de facilitar su utilización y conservación.

No conformidad: Incumplimiento de un requisito. Política de la calidad de una entidad: Intención(es) global(es) y

orientación(es) relativa(s) a la calidad tal como se expresan formalmente por la alta dirección de la entidad.

Procedimiento: Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso.

Proceso: Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan para generar valor y las cuales transforman elementos de entrada en resultados.

Producto o servicio: Resultado de un proceso o un conjunto de procesos. Registro: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona

evidencia de actividades desempeñadas. Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u

obligatoria. Riesgo: Toda posibilidad de ocurrencia de aquella situación que pueda

entorpecer el desarrollo normal de las funciones de la entidad y le impidan el logro de sus objetivos.

Satisfacción del cliente: Percepción del cliente sobre el grado en que se han cumplido sus requisitos y expectativas.

Trazabilidad: Capacidad para seguir la historia, la aplicación o la localización de todo aquello que está bajo consideración.

Validación: Confirmación mediante el suministro de evidencia objetiva de que se han cumplido los requisitos para una utilización o aplicación específica prevista.

3. PRINCIPIOS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD Los principios del sistema de gestión de la calidad se enmarcan, integran, complementan y desarrollan dentro de los principios y valores institucionales, éstos son:

Responsabilidad: Capacidad para reconocer, aceptar y asumir las Consecuencias de las actuaciones que se han realizado libremente.

Tolerancia: Consideración de admisión hacia la manera de ser, las opiniones y prácticas de los demás, así sean diferentes a las nuestras.

Compromiso: Poner la vocación, todo el entusiasmo y energía en lo que se hace, para alcanzar los objetivos trazados.

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Solidaridad: Actitud y sentimiento que motiva, a los hombres a prestarse

ayuda mutua y a cooperar entre si. Es el ejercicio de dirigir la prestación de nuestros servicios en salud a la población más pobre y vulnerable.

Respeto: Reconocimiento de la dignidad de todo ser humano. Justicia: Virtud que nos hace dar a cada quien lo que le corresponde. Honestidad: Demostrar a través de la transparencia de sus actos ser digno y

honrado. Lealtad: Cumplir con las obligaciones guardando la debida fidelidad y no

defraudar la confianza depositada en cada uno. Eficiencia: Es la utilización optima de los recursos para prestar servicios con

calidad y oportunidad, para lo cual la gerencia ha enfocado sus acciones hacia el direccionamiento de una gestión basada en procesos intentando lograr una mayor eficiencia, eficacia y efectividad en su gestión que permita el logro de los objetivos institucionales.

Participación: Es la integración de nuestro talento humano y el de la comunidad en la planeación, ejecución, evaluación y control de la gestión institucional y su responsabilidad en el éxito de la empresa.

Idoneidad: Característica de la calidad de la atención en salud, que involucra la capacidad humana y técnico-científica del personal para la correcta ejecución de las actividades asignadas.

Equidad: Es la prestación de servicios integrales de salud de igual calidad a los usuarios que lo requieran sin que medien barreras culturales, sociales geográficas, económicas u organizacionales.

4. COMPONENTES DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD

4.1. REQUISITOS GENERALES El Hospital La Victoria E.S.E. documentó la implementación del Sistema de Gestión de Calidad basado en los requisitos contemplados en la Norma Técnica NTCGP 1000:2004. Dando respuesta a éstos efectúo una labor que contempló desde la identificación de sus procesos a nivel estratégico, misional, apoyo y de evaluación hasta la determinación de la secuencia e interacción entre los mismos delimitada en su mapa de procesos. Se definió a nivel de los procesos de Direccionamiento Estratégico y Evaluación y Control Institucional los criterios y procedimientos necesarios para asegurar que tanto la operación como el control de los procesos institucionales sean eficaces y eficientes.

Designación de recursos humanos, físicos y tecnológicos, requeridos para el desarrollo, funcionamiento y seguimiento de los Sistemas (Gestión de Calidad, MECI, Garantía de la Calidad).

Implementación de procesos de auditoria dentro del marco del macroproceso de Evaluación y control institucional (MP008) que permitan llevar el

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seguimiento, la medición y el análisis de los procesos y procedimientos de la entidad. Implementación de acciones preventivas, correctivas o coyunturales necesarias

para alcanzar los resultados planificados y la mejora continua de estos procesos, definidos en el macroproceso de Mejoramiento Institucional (MP009).

Identificación y diseño de puntos de control sobre los riesgos de mayor probabilidad de ocurrencia o que generan un impacto considerable en la satisfacción de necesidades y expectativas de calidad de los clientes, en las competencias de cada uno. Labor que ha requerido participación activa de los funcionarios que ejecutan los procesos.

4.2. GESTIÓN DOCUMENTAL El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E., describió su procedimiento de gestión documental en el marco del macroproceso de Sistema de Información (MP006), con el propósito de definir y estandarizar la planificación, manejo y organización de la documentación producida en el Hospital desde su origen hasta su destino final, facilitando su utilización y conservación. La Gerencia mediante Resolución Nº 0644 del 29 de noviembre de 2002 creó el comité de archivo, como órgano asesor en el manejo, custodia y conservación de archivos documentales La estructura documental del Hospital, está representado por:

1

2

3

4

Manual de Gestión Documental. TRD. Documentos. Formatos.Registros

Guias de manejo.Manuales - Protocolos.Normograma. Manual de indicadores

Caracterización de procesos y

procedimientosInstructivos

Manual de Calidad

Figura 3. Estructura Documental HLV

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4.2.1. Generalidades En cumplimiento al desarrollo documental requerido dentro de los Sistema de Gestión de la Calidad y Modelo Estándar de Control Interno, el Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. ha desarrollado:

La política de la calidad y de objetivos de la calidad. El manual de la calidad. Los procesos y procedimientos debidamente caracterizados (Anexo N°01). Los documentos requeridos o generados al interior del desarrollo operacional

por procesos del Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. que le permiten cumplir objetivos institucionales y asegurar la eficaz planificación, operación y control de sus procesos.

Los registros requeridos en el desarrollo operacional por procesos, descritos en la caracterización de cada uno de ellos.

La pirámide documental se relaciona en anexo N° 02, en donde se describe los manuales, guías, protocolos e instructivos . 4.2.2. Manual de la calidad El Hospital La Victoria E.S.E. ha diseñado su manual de la calidad, como respuesta a la labor efectuada en la implementación de los Sistemas de Gestión de Calidad y Modelo Estándar de Control Interno, el cual , se describe en el presente documento. 4.2.3. Control de documentos Dando respuesta a la normatividad vigente, el Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. diseño el Manual de Gestión Documental (SI- M002 ) y el Manual de Correspondencia (SI- M003) , herramientas mediante las cuales la entidad estandarizó, parametrizó y definió políticas y lineamientos en lo referente al manejo y diligenciamiento de los documentos recibidos y generados al interior de la institución como respuesta a su gestión. Los manuales de Correspondencia y de Gestión Documental, establecen claramente, el procedimiento de:

Revisión de documentos. Aprobación de documentos antes de su emisión. Identificación de cambios que se efectúen a los documentos y el estado de

revisión actual de los mismos, a través del control de documentos y el listado maestro de los mismos.

Actualización de versiones y renovación en listado maestro de documentos. Establecimiento de mecanismos de archivo que garanticen la conservación y

custodia de los documentos. Direccionamiento y control de documentos de origen externo.

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Culturización, socialización y aplicación de la organización documental en

archivos de gestión documental, archivo central e histórico. 4.2.4. Control de los registros Los registros son un tipo especial de documento, que evidencia la conformidad con los requisitos así como de la operación eficaz, eficiente y efectiva del sistema de gestión de la calidad. Los registros al interior del proceso de gestión documental, cumplen las mismas características de los documentos, por cuanto el proceso de recepción, almacenamiento, protección, recuperación, tiempo de retención y la disposición de los mismos se llevan dentro de lo que contempla la normatividad vigente. Los registros contemplados al interior de los procesos y procedimientos del Hospital se encuentran relacionados en el listado maestro de documentos (Anexo N°3). 5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN 5.1. COMPROMISO DE LA DIRECCIÓN La Gerencia del Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. a través de reuniones, actos administrativos, procesos de inducción y reinducción como a través de medios escritos ha manifestado su compromiso en el desarrollo e implementación del Sistema de Gestión de Calidad , Garantía de la Calidad y del Modelo Estándar de Control Interno. A través de la formulación de la política y los objetivos de calidad, la gerencia de la institución ha brindado un carácter humano, social, participativo y altamente eficiente de las labores de la institución que permitan crear una cultura de servicio y por ende , un Hospital , donde no solamente los usuarios con sus familias se sientan satisfechos sino que los funcionarios, sientan que “su familia Victoria” es el lugar en donde encuentran crecimiento y desarrollo personal y laboral , no sólo a nivel personal sino familiar. El Gerente de la institución en desarrollo de sus actividades como líder del proceso de implementación del Sistema de Gestión de Calidad, Garantía de la Calidad y Modelo Estándar de Control Interno ha designado al Jefe de la Oficina Asesora de Planeación como el Representante de la Dirección para la implementación armónica de los tres sistemas (Sistema de Garantía de la Calidad, Sistema de Gestión de Calidad y Modelo Estándar de Control Interno) y designado recursos para procesos de capacitación dirigidos a la formación de Gestores de Calidad y Auditores Internos. El Hospital en la actualidad cuentan con 20 Gestores de Calidad y 20 Auditores Internos, que constituyen el grupo impulsador de la implementación e implantación de los Sistemas.

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RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCION

Resolución 005/07 Implementación SGC. Circular 05/07 Implementación Programa 5S Circulares de Gerencia Nombramiento Rep. Dirección Política de Calidad Objetivos de Calidad Revisiones de la Gerencia . Acta Comites Disponibilidad de recursos definido en presupuesto , aprobación plan de acción del SGC-MECI

Figura 3. Responsabilidad de la Dirección 5.2. ENFOQUE AL CLIENTE La Gerencia de la institución y todos los miembros del Hospital han asumido que su misión o su razón de ser en la entidad, se fundamenta en el “poder servir” , en brindar un servicio humano que solucione o de respuesta a las necesidades de nuestros usuarios. Sabemos y somos conscientes que algunas de sus necesidades no se encuentran al alcance de nosotros para solucionarlas, pero estamos atentos, ya que el poder escuchar, el hacer sentir que su “problema “ es importante para el Hospital, hace que nuestros usuarios se sientan parte de la gran “familia Victoria”. En concordancia con lo anterior, el Hospital definió su código de ética a fin de establecer de forma concertada los estándares de comportamientos que guían la actuación de cada servidor. El propósito es el de enunciar valores éticos institucionales que deben inspirar la conducta y el que hacer de todos los servidores públicos del Hospital La Victoria III Nivel Empresa Social del Estado en el ejercicio de sus funciones.

Política Ética Los Servidores Públicos que ejerzan cargos del Nivel Directivo y Asesor en el Hospital La Victoria III Nivel Empresa Social del Estado, serán los principales exponentes del cumplimiento de los preceptos del presente CODIGO y, especialmente:

Propendiendo por el desarrollo profesional del personal a su cargo, armonizando sus potencialidades y aptitudes con las posibilidades que brinde la entidad.

Informando a los Servidores Públicos que laboran en su dependencia de los derechos, obligaciones y contenidos del presente CODIGO, como también la interpretación de la estrategia institucional en la aplicación del mismo, fijándoles el contexto dentro del cual deben desenvolverse.

Utilizando adecuadamente la autoridad delegada por la Institución, evitando incurrir en situaciones de abuso de poder tales como represalias, acoso laboral sexual o en comportamientos anti-éticos.

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5.3 POLÍTICA DE LA CALIDAD La Gerencia de la institución ha definido la política de la calidad reformuló la política del hospital, mediante un proceso de participativo de la comunidad, las asociaciones sindicales y todos los funcionarios en general. 5.4. PLANIFICACIÓN 5.4.1. Objetivos de la calidad La alta dirección con el grupo directivo ha definido los objetivos de la calidad, coherentes con su política y dirigidos principalmente a cumplir con los requisitos del producto y/o servicio, éstos son:

Desarrollar un proceso de mejoramiento continuo en la calidad de la prestación de servicios de salud y de la información proporcionada al paciente y su

• En el Hospital La Victoria E.S.E. III Nivel, estamos comprometidos con la prestación de servicios de promoción, prevención, recuperación y mantenimiento de la salud en forma accesible, oportuna, segura y continua; para satisfacer las necesidades de los usuarios, siendo primordial la atención del binomio madre-hijo.

• Asumimos este compromiso, esforzándonos en mejorar continuamente nuestros Sistemas de Gestión de Calidad, por medio de un equipo humano amable, respetuoso e idóneo, una tecnología de punta y un modelo de atención basado en la información al usuario y servicios de alta calidad técnico-científica para lo cual contamos con :

• Una administración de los recursos que cumpla con la Misión con eficacia, eficiencia, gestionando las acciones y planes necesarios para garantizar la sostenibilidad económica y rentabilidad social.

• Un enfoque organizacional basado en procesos, que permite gestionar el desarrollo de la entidad, identificar y controlar los posibles riesgos, tomando las acciones preventivas y correctivas necesarias que permita el mejoramiento continuo de la institución.

• Un Sistema de Información integral e integrado que no sólo permita la toma de decisiones sino que brinde información en forma oportuna, suficiente y clara a todo aquel al cual le sea dirigida.

• Un equipo humano, motivado en el logro de una cultura interna que conduzca a un trabajo en equipo, la difusión y normalización de procesos y de procedimientos técnicos-administrativos, impulsando su participación en la optimización de los recursos y en el cumplimiento de las metas y objetivos institucionales, utilizando para ello sus competencias, conocimientos y habilidades en pro de un servicio que exceda las expectativas de los usuarios.

• Dispuesto a brindar a nuestros usuarios, un trato cordial, amable y con sentido humano, utilizando para ello sus competencias, conocimientos y habilidades en pro de un servicio que exceda las expectativas esperadas por los usuarios, para ello deberá utilizar todos los espacios de entrenamiento y capacitación que tenga a su alcance, a fin de mantenerse actualizado en el servicio que presta.

• La aplicación de buenas prácticas acordes con la ejecución del cuidado de la salud de los usuarios con énfasis en la protección del personal, la comunidad y el medio ambiente en un marco de bioseguridad.

• Servicios dirigidos a garantizar la satisfacción del usuario y su familia , haciéndolos partícipes y corresponsable del proceso salud-enfermedad, a través de acciones que identifiquen factores de riesgo de enfermedad y factores protectores de la salud.

• Una política de calidad enmarcada en lograr ser líderes y hospital de referencia para red Centrooriente y del Distrito Capital en miras de favorecer la comunidad.

• Servicios ofertados en forma permanente y continua, brindados a través de un talento humano altamente capacitado y entrenado con sentido de pertenencia, que desde los grupos internos de trabajo le permitan estar motivados, pro-activos y receptivos ante el cambio y el autocontrol.

• El desarrollo de una cultura de servicio en todos los funcionarios del Hospital, brindando en todo momento una atención cálida, humanizada, oportuna y resolutiva que despliegue la imagen de una entidad que da la debida importancia a las inquietudes de los usuarios y funcionarios.

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familia, mediante la evaluación periódica de las necesidades y expectativas de los usuarios Fortalecer las líneas de comunicación e información que den altos niveles de

confiabilidad, oportunidad y seguridad tanto a los funcionarios como los usuarios.

Desarrollar y evaluar estrategias de promoción y prevención de acuerdo a resultado de análisis epidemiológico y de las necesidades de la población con el fin de fomentar la autonomía, responsabilidad y sentido de protección individual y colectiva.

Brindar una atención integral en salud que incluya acciones de fomento, promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabiitación en el proceso salud-enfermedad a nivel individual, familiar y comunitario con énfasis en la atención materno perinatal e infantil, contribuyendo con el mejoramiento de la calidad de vida de los usuarios, sus familias.

Desarrollar estrategias que permitan alcanzar una cultura de servicio entre funcionarios e instancias que hacen parte de la atención en salud, ejecutando acciones que fortalezcan la calidad existente.

Impulsar el desarrollo técnico-científico y seguridad del talento humano mediante la implementación de estrategias dirigidas a mejorar el nivel de competencias y habilidades, que garanticen la calidad de la prestación del servicio.

5.4.2. Planificación del Sistema de Gestión de la Calidad A través del Representante de la Dirección se ha diseñado la planificación del Sistema que incluye:

La documentación de los procesos, procedimientos y riesgos de la institución basados en la política y objetivos de calidad.

Los lineamientos, objetivos, políticas, estrategias y metas en la implementación del Sistema.

La definición de la interacción e interdependencia de los procesos, elementos de entrada, salida, de elementos de medición, control y riesgo.

La estructuración, validación e implementación del macroproceso de mejoramiento institucional que busca a través de la identificación de productos no conformes establecer un programa de mejoramiento continuo.

5.5 RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD Y COMUNICACIÓN 5.5.1. Responsabilidad y autoridad La Gerencia a través de procesos de seguimiento y control en el desarrollo de la implementación de los sistemas define unas líneas de autoridad y responsabilidad para garantizar la implementación e implantación de los Sistemas. A través de comités institucionales efectúa seguimiento de productos no conformes y establece acciones correctivas y preventivas, con los responsables de los procesos y los miembros del grupo directivo.

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5.5.2 Representante de la dirección La Gerencia designa a través de acto administrativo al Jefe de la Oficina Asesora de Planeación como Representante de la Dirección para la implementación y armonización de los Sistemas de Gestión de Calidad, Sistema de Garantía de la Calidad y Modelo Estándar de Control Interno. El Representante de la Dirección ha venido desarrollando actividades de planeación, planificación, capacitación, organización, seguimiento y control al desarrollo de la implementación de los Sistemas. 5.5.3. Comunicación interna La Gerencia a través de acto administrativo creó el Comité de Comunicaciones, ha fin de dar respuesta a una gran necesidad tanto de sus clientes internos como externos , de contar con un sistema de información y comunicación oportuno y veraz sobre las situaciones de mayor interés de la institución. Se ha definido una política de comunicaciones y lineamientos para el manejo de la información a través del Comité de comunicaciones. Políticas de comunicación e información

La comunicación interna en el Hospital La Victoria III Nivel Empresa Social del Estado funcionará con base en un plan de comunicaciones con injerencia de medios orientados al cliente interno y externo del Hospital.

La comunicación institucional fluirá oportunamente basados en un flujo de comunicación abierta, cordial, transparente y de doble vía promoviendo relaciones armónicas y un sentido de pertenencia; como generador de procesos exitosos de comunicación interna que coadyuven a un mejoramiento en la gestión de calidad.

Compromiso con la comunicación pública

El cumplimiento a los lineamientos de democratización y control social a la gestión Pública el Hospital adelantará la rendición de cuentas a la ciudadanía promoviendo la participación ciudadana y la divulgación de la información a la comunidad.

Compromiso con la comunicación organizacional

La comunicación organizacional estará orientada a la construcción de sentido de pertenencia y al establecimiento de relaciones de diálogo y colaboración entre los servidores públicos de la Entidad; para ello la Administración establecerá procesos y mecanismos comunicativos que garanticen la interacción y la construcción de visiones comunes.

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Compromiso a la resolución de quejas, reclamos, peticiones y

consultas

El Hospital se compromete a través de la Resolución interna No 0080 del 30 de abril del 2007 a dar cumplimiento dentro de los términos al trámite y atención de derechos de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias y consultas presentadas a la entidad por parte de los ciudadanos, en cumplimiento a los artículos 23 y 24 de la Constitución Política, o de aquellas normas que las deroguen, aclaren, adicionen o modifiquen.

5.6 REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN 5.6.1 Generalidades La Gerencia y el Grupo Directivo del Hospital a través del Comité de Calidad y Comité de Gerencia ha venido revisando y evaluando la implementación de los Sistemas así como ha realizado la validación de los procesos y procedimientos de la institución contemplados en su Modelo Operacional por Procesos. 5.6.2 Información para la revisión La información de entrada para la revisión por la Gerencia, que desarrolla en cada uno de los Comités incluye:

Resultados de auditorias o de compromisos establecidos. Desempeño de los procesos y conformidad del producto y/o servicio. Definición o estado de las acciones correctivas y preventivas. Acciones de seguimiento de revisiones previas efectuadas por la dirección. Retroalimentación a usuarios o clientes internos Recomendaciones para la mejora. Riesgos actualizados e identificados para los procesos y procedimientos del

Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. 5.6.3 Resultados de la revisión Los resultados de la revisión por la Gerencia y el Grupo Directivo, incluyen la toma de decisiones definidas en el acta del comité respectivo, estableciendo claramente responsables, compromisos, fechas de cumplimiento y recursos requeridos, de tal forma que se garantice el cumplimiento al desarrollo de un proceso de mejoramiento continuo, definidos en el macroproceso de Mejoramiento Institucional (MP009).

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6. GESTIÓN DE LOS RECURSOS 6.1 PROVISIÓN DE RECURSOS El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. establece a través de la Gerencia y Grupo Directivo los recursos necesarios para la implementación, seguimiento y control del Sistema de gestión de la calidad , Sistema de Garantía de la Calidad y Modelo Estándar de Control Interno. A estructurado un área de Gestión de Calidad al interior de la Oficina asesora de planeación conformada por un grupo de profesionales y un técnico, quienes son los responsables de gestionar el desarrollo e implementación de los Sistemas. Paralelamente a través de la Oficina de Gestión Pública y Autocontrol, se lleva un proceso de seguimiento y control al desarrollo del mismo, así como servir de área que lidera, asesora y desarrolla lo relacionado con la identificación y control de riesgos. A nivel del Mapa de procesos de la entidad , la provisión de recursos se encuentra delimitada y estandarizada en el Macroproceso de Gestión de Recursos Físicos (MP004) haciendo interrelación e interdependencia con los Macroprocesos de Gestión Financiera (MP005) , Gestión del Talento Humano (MP003) , Gestión Jurídica (MP006 ) y Sistema de Información (MP007) y Direccionamiento Estratégico (MP001) 6.2 TALENTO HUMANO 6.2.1 Generalidades Los servidores públicos o contratistas del Hospital ingresan a la institución a través de un proceso de selección que garantiza la idoneidad, competencia, habilidad y destreza para el buen desempeño de sus actividades; fundamentado dicho proceso en la base de la educación, formación, habilidades y experiencia apropiadas.

Identificación de necesidades de personal - Selección

Ingreso a la institución Inducción

Inclusión en nómina Bienestar - Capacitación

Evaluación de Desempeño

Egreso de la institución

Manual de Funciones

Manual de inducción y reinducción Programa de Bienestar- Capacitación

Guia de Evaluación de Desempeño DAFP

Figura 4: Gestión de Talento Humano

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En la administración del talento humano ha definido la política del desarrollo del talento humano, la cual se menciona a continuación:

Política de desarrollo del talento humano.

El Hospital se compromete con el desarrollo del ser humano integral para ello la gestión del área de talento humano incluirá en los procesos de inducción, formación, capacitación, clima, cultura organizacional y evaluación del desempeño el desarrollo de las competencias funcionales y comportamentales, habilidades, aptitudes de sus servidores públicos, fortaleciendo los principios y valores institucionales.

Ninguno de los grupos de interés podrá directa o indirectamente utilizar información privilegiada y confidencial de la Entidad para sus propios intereses.

6.2.2 Competencia, toma de conciencia y formación El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. en su estructura organizacional y dentro del macroproceso de Gestión del Talento Humano (MP003) establece:

Manual de Funciones y Competencias (GTH-M001) que define las funciones públicas que realizan los servidores públicos y que inciden en la calidad del producto y/o servicio.

Programa de Capacitación y Bienestar, de acuerdo a las necesidades y expectativas de los funcionarios y lineamientos de la institución.

Programa de Inducción y Reinducción que permite dar la bienvenida de los funcionarios a la entidad y encontrar compromiso o afianciamiento de los nuevos y antiguos funcionarios.

6.3 INFRAESTRUCTURA El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E., dando cumplimiento a los requisitos contemplados en el Sistema Único de Habilitación ha provisionado la institución ha nivel de infraestructura, dotación y suministro de bienes, insumos y servicios que permiten cumplir con su misión. A la fecha la institución en cada una de sus sedes se encuentra habilitada, garantizando servicios con un alto grado de confiabilidad y calidad para todos sus usuarios.

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6.4 AMBIENTE DE TRABAJO El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. , gestiona un óptimo ambiente de trabajo a través del desarrollo, implementación del Programa de Salud y Seguridad Ocupacional, mediante el cual efectúa el diagnóstico de las condiciones laborales que afectan a los funcionarios buscando y gestionando las medidas pertinentes para el mejoramiento de la calidad de vida del funcionario en la institución. De acuerdo a esto, la Gerencia de la institución ha definido la política frente al medio ambiente:

POLITICA FRENTE AL MEDIO AMBIENTE

El Hospital en cumplimiento de los postulados constitucionales y legales que regulan el medio ambiente, se compromete a protegerlo, respetarlo y preservarlo, en todas y cada una de las actividades y procesos que desarrolla, acorde con los principios de prevención, mitigación, minimización, responsabilidad, gestión, mejoramiento continuo y producción más limpia, teniendo como base cada uno de sus aspectos ambientales (vertimientos, emisiones atmosféricas, residuos, usos del agua, energía y paisaje), que puedan afectar en algún momento los recursos naturales, a través de la articulación con sus procesos de apoyo, misionales, principios éticos, valores institucionales, responsabilidad social, sedes, funcionarios, contratistas, terceros, proveedores, usuarios, comunidad y demás actores involucrados en su gestión ambiental.

De otra parte, evalúa las condiciones del ambiente de trabajo a través de encuestas de evaluación de clima organizacional, que han permitido detectar necesidades sentidas como el de optimización de medios de comunicación e información. 7. REALIZACIÓN DEL PRODUCTO O PRESTACIÓN DEL SERVICIO 7.1 PLANIFICACIÓN DE LA REALIZACIÓN DEL PRODUCTO O PRESTACIÓN DEL SERVICIO El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. ha planificado y desarrollado el levantamiento, diseño, validación e implementación del Modelo Operacional por procesos. Se definió los macroprocesos a nivel estratégico, misional, evaluación y de apoyo con sus respectivos procesos y procedimientos. A nivel de macroproceso de Direccionamiento Estratégico (MP001) se definió el proceso de planeación y gestión de políticas públicas, en el cual se especifica los planes, programas y proyectos a desarrollar y especifica a través del macroproceso de Gestión Jurídica (MP007) los requisitos del producto o servicio a adquirir, como se ilustra en la siguiente figura N°05 :

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Direccionamiento Estratégico

Plan de Desarrollo Institucional DE-P001-F001 Plan Operativo por serviciosProgramación de cirugíaProgramación de consulta- Agenda médica.AC-CEXT-F001Programación de turnos.

Requisitos técnicos. Requisitos administrativos.Requisitos legales.Requisitos Financieros Contrato de prestación de

servicios.Convenio interadministrativo.Nombramiento en cargo planta

Adquisición del producto o servicio.

Manual de Contratación

GJ-M001

Proceso de contratación e interventoria

GJ-P001

Proceso de contratación -Etapa precontractual

GJ-P001

Gestión Recursos Físicos

G.RF-P001

Gestión de Recursos Humanos

G.TH-P001

Guia de Recepción y Almacenamiento

G.RF-G001

Guia Recepción y Almacenamiento IHE

AC-AT- G001

ATENCION AL USUARIO, APOYO TECNICO Y DE GESTION

ATENCION EN CONSULTA EXTERNA

ATENCION PROMOCION Y PREVENCION

ATENCION EN HOSPITALIZACION

PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD

ATENCION EN URGENCIAS

APOYO DIAGNOSTICO

APOYO TERAPEUTICO

ATENCION SOCIAL Y FAMILIARREHABILITACION

Manual de Atención al Usuario AC-MManual de Manejo y Diligenciamiento de historia clinica.Manual de Manejo de Estadísticas Vitales.Manual de Asepsia y antisepsia.Manual de mantenimiento y manejo de equipos

ATENCION PARTOS Y QX

GESTION REFERENCIA Y

CONTRAREFEREN

Figura 5: Planificación del Producto o Servicio. 7.2 PROCESOS RELACIONADOS CON EL CLIENTE 7.2.1 Determinación de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. , en la caracterización del macroproceso de Gestión de Recursos Físicos (MP004) , Gestión del Talento Humano (MP003) y Gestión Jurídica (MP007) determina:

Los requisitos especificados por el Hospital tanto para la recepción, entrega, como del seguimiento o interventoría a la calidad o desempeño del producto o servicio

Los requisitos incluyen los contemplados a nivel jurídico, administrativo y técnico científico del producto , bien o servicio a adquirir.

Los registros que sean necesarios para proporcionar evidencia que los procesos de realización del producto y/o prestación del servicio resultante cumplen los requisitos.

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7.2.2. Revisión de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio El Hospital La Victoria III E.S.E. en sus procesos y procedimientos define la verificación de los requisitos establecidos para la adquisición del producto y/o servicio, en el procedimiento de recepción del macroproceso de Gestión de Recursos Físicos (MP004). Dicho procedimiento se encuentra documentado a través de acta de recepción. 7.2.3 Comunicación con el cliente El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. ha documentado en sus procesos y procedimientos del macroproceso de Gestión Juridica (MP007), las líneas de información que deben existir desde la fase precontractual, definiendo claramente los requisitos del producto y/o servicio, las condiciones y formas de presentación propuestas, así como la forma de evaluación. Se define igualmente, la forma de presentación de observaciones dadas por el cliente y la línea de respuesta como las vías de información y comunicación. De otra parte, a través del macroproceso de Evaluación y Control Institucional (MP008), se define el proceso de Satisfacción al Usuario, que estandariza y determina los procedimientos llevados a cabo en las quejas y reclamos presentadas por los usuarios y la forma de comunicación, información y retroalimentación de las mismas. Finalmente, a través del macroproceso de Atención al Usuario, Apoyo Técnico y de Gestión en su proceso de Mecanismos de Participación Social, establece las actividades estandarizadas que permiten lograr niveles más óptimos de desempeño en el trabajo con la comunidad y define las líneas de comunicación e información. 7.3 ADQUISICIÓN DE BIENES Y SERVICIOS 7.3.1 Proceso de adquisición de bienes y servicios El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E., define en el macroproceso de Gestión de Recursos Físicos, proceso Gestión de Ingresos, el procedimiento estandarizado y validado de Adquisición de bienes, producto y/o servicio, el cual se encuentra interrelacionado e interdependiente del proceso precontractual del macroproceso de Gestión Jurídica. Se define el procedimiento de adquisición basado en el cumplimiento de los requisitos establecidos en pliegos de condiciones, términos de referencia o requisitos definidos previamente. Los procedimientos estandarizados y validados representan una clara política de transparencia y objetividad en los procesos de selección de proveedores o contratistas en general.

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A través de los procesos y procedimientos se define las acciones de evaluación y documentación de la misma. 7.3.2 Información para la adquisición de bienes y servicios La información descrita en los pliegos de condiciones, términos de referencia o en las disposiciones aplicables del producto y/o servicio por adquirir, incluye:

Requisitos para la aprobación del producto y/o servicio, procedimientos, procesos y equipos.

Requisitos o forma de evaluación y calificación del personal, según requisitos jurídicos, tecnico cientificos y administrativos.

Requisitos de evidencia documental de la realización de los procedimientos de evaluación.

7.3.3 Verificación de los productos y/o servicios adquiridos El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. , de acuerdo al tipo de producto, bien o servicio a adquirir, establece en su pliego de condiciones, términos de referencia o disposición de adquisición, acciones de inspección o de verificación que le permitan tener la seguridad del tipo de producto y/o servicio adquirido y principalmente que cumple con lo especificado en los pliegos de condiciones, términos de referencia o en las disposiciones aplicables. 7.4 PRODUCCIÓN Y PRESTACIÓN DEL SERVICIO 7.4.1 Control de la producción y de la prestación del servicio En el proceso de producción y prestación del servicio, el Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. a través del macroproceso de Direccionamiento Estratégico (MP001) en su proceso de Planeación y Gestión de Políticas Públicas, define sus procedimientos de planeación en la prestación de servicios, lo cual incluye los objetivos, metas, estrategias, programas y proyectos dando respuesta a los objetivos y políticas institucionales. Igualmente, en su proceso de proceso de planeación define los medios de comunicación e información, así como en el proceso de Control y Seguimiento a planes y programas, establece claramente los mecanismos o dispositivos de seguimiento y medición, los responsables y periodicidad en que deben evaluarse. De igual forma, en la prestación de servicios el Hospital ha desarrollado manuales de control de calidad, manual de manejo de equipos biomédicos, manual de políticas y utilización de equipos de computo , manuales de bioseguridad, entre otros, que permiten llevar una estandarización de los procedimientos de control en la prestación de servicios.

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7.4.2. Validación de los procesos de la producción y de la prestación del servicio El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. en su proceso de diseño, documentación e implementación ha desarrollado procesos de validación tanto a nivel del grupo interno de trabajo y funcionarios involucrados en el proceso, como a nivel del grupo directivo de la institución. La validación de los procesos de producción y prestación de servicio incluye la revisión de :

La interrelación e interdependencia del proceso (Líneas o elementos de entrada)

Productos o servicios generados como resultado el proceso. Objetivos de proceso y procedimientos. Alcance los procedimientos. Estructura normativa que rige el procedimiento. Evidencia documental y registros que representan el proceso y

procedimientos. Identificación de puntos de control. Líneas de medición y control (Indicadores). Recursos y competencias requeridas para el desarrollo del proceso y

procedimiento. 7.4.3 Identificación y trazabilidad El Hospital La Victoria III Nivel a través de la caracterización de sus procesos, identifica los productos generados y verifica el estado del producto y/o servicio de los mismos a través de líneas de seguimiento y medición documentadas en la misma caracterización. 7.4.4 Propiedad del cliente El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. en su Macroproceso de Atención y Cuidado en la Prestación de Servicios de Salud (MP002), establece en su Guía de Seguridad y comodidad del paciente, el procedimiento que garantiza los medios de protección y seguridad de las pertenencias de los usuarios. 7.4.5 Preservación del producto y/o servicio El Hospital La Victoria E.S.E. en la definición de sus procedimientos documentó a través de Guias de Recepción y Almacenamiento, Guia de Trasporte de Muestras, Manual de Gestión Documental, las líneas de conformidad del producto y/o servicio para la preservación de durante el proceso interno y la entrega al destino previsto. Esta preservación debe incluir, según sea aplicable, la identificación, manipulación,

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embalaje, almacenamiento y protección. La preservación debe aplicarse también, a las partes constitutivas de un producto y/o servicio. 7.5 CONTROL DE LOS DISPOSITIVOS DE SEGUIMIENTO Y DE MEDICIÓN El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. define en la caracterización de sus procesos, las líneas de seguimiento y medición, así como describe en sus manuales de control de calidad, los dispositivos de medición y seguimiento necesarios para proporcionar la evidencia de la conformidad del producto y/o servicio con los requisitos determinados . 8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA 8.1 GENERALIDADES El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E., ha desarrollado a través de Comités Institucionales el seguimiento, medición, análisis y mejora de sus procesos y procedimientos, definido en el macroproceso de Mejoramiento Institucional (MP009). Se ha estructurado el funcionamiento de cada comité, por medio de la definición de un plan de acción que determina el objetivo, metas y estrategias, así como la delimitación del tipo de acción tratada (Acción Correctiva, Preventiva o Coyuntural). De igual forma, se estructura en el procedimiento de acciones correctivas, el seguimiento a realizar de tal forma que se garantice el desarrollo de un proceso de mejoramiento continuo.

Manual de Auditoria ECI-M001PAMEC MI-P034-M001

Programa de Auditoria ECI-M001Plan de Auditoria ECI-P033-

Acción Correctiva MI- P001Acción Preventiva MI-P002Mejoramiento institucional MI-P003

Comité de GerenciaComité Técnico.Comité de Calidad.Comité de Control InternoComité de Vigilancia y control epidemiológico.Comité de Historias ClinicasComité de Farmacia

Figura 6: Proceso de Mejoramiento Institucional.

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8.2 SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN 8.2.1 Satisfacción del cliente En el macroproceso de Evaluación y Control Institucional (MP008), el Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. se contempla el proceso de Satisfacción al Usuario, que describe en forma estandarizada los procedimientos a llevar a cabo para evaluar el nivel de satisfacción al usuario, mediante la recepción, resolución y seguimiento de los requerimientos de los usuarios. 8.2.2 Auditoría interna El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. ha documentado su procedimiento de Auditoría Interna como parte del macroproceso de Evaluación y Control Institucional (MP008). El Manual de Auditoria (ECI-M001) define los procedimientos llevados a cabo para la identificación de productos no conformes, establece los lineamientos y herramientas estandarizadas para el desarrollo de la Auditoria en el Hospital. De igual forma, la institución ha definido el programa y plan de auditoria interna y ha estructurado un área de Auditoria que bajo una visión integral e integradora brinde estrategias de mejoramiento como resultado del análisis, investigación y estudio de la causa raíz de los productos no conformes detectados. 8.2.3 Seguimiento y medición de los procesos El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. bajo la estructura de la implementación de una Auditoria de Procesos, pretende evaluar y efectuar seguimiento a la eficacia, eficiencia y efectividad de los procesos. Dicho modelo de auditoria, define bajo lineamientos y directrices estandarizados descritos en el Manual de Auditoria (ECI-M001) el procedimiento de determinación de productos no conformes y la definición de acciones correctivas, preventivas o conyunturales. 8.2.4 Seguimiento y medición del producto y/o servicio De igual forma, el Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. ha documentado su proceso de auditoria a procesos prioritarios , el cual efectúa seguimiento a las características del producto y/o servicio, para verificar si cumplen los requisitos establecidos a nivel normativo interno o externo. De otra parte y como mecanismo de evaluación, seguimiento y control , el Hospital ha documentado su procedimiento de interventoría que permite evaluar el cumplimiento de los requisitos establecidos previamente, así como , el procedimiento de evaluación y desempeño institucional de macroproceso de Gestión del Talento Humano, evalúa del igual forma, el producto arrojado por los servidores públicos en cumplimiento de sus funciones.

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8.3 CONTROL DEL PRODUCTO Y/O SERVICIO NO CONFORME El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. a través del Manual de Auditoria (ECI-M001) estandarizó y documento el procedimiento de identificación y control de producto y/o servicio que no conforme. En el desarrollo de los comités institucionales como en los procesos de auditoria de la institución se determina el procedimiento a seguir con al detección de productos y/o servicios no conformes , lo cual incluye:

La definición de acciones para eliminar la no conformidad detectada. La definición de acciones para impedir su uso o aplicación según se encontraba

descrito o la realización de actividades según lo descrito en los procesos. 8.4 ANÁLISIS DE DATOS El Hospital La Victoria ha venido trabajando en la optimización de su Sistema de Información, de tal forma que sea altamente confiable y tiene previsto el diseño, documentación e implementación de sus sistema de auditoria a través de un sistema automatizado que permita determinar, recopilar y analizar los datos que demuestren la idoneidad y la eficacia, eficiencia y efectividad del sistema de gestión de la calidad y Modelo Estándar de Control Interno. El análisis de datos debe proporcionar información sobre:

La satisfacción del cliente , La conformidad con los requisitos del producto y/o servicio , Las características y tendencias de los procesos y de los productos y/o

servicios, incluidas las oportunidades para llevar a cabo acciones preventivas, y Los proveedores.

8.5 MEJORA 8.5.1 Mejora continua El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. ha iniciado un camino hacia el mejoramiento continuo en la eficacia, eficiencia y efectividad del sistema de gestión de la calidad mediante el uso de la política de la calidad, los objetivos de la calidad, los resultados de las auditorías internas, el análisis de datos, el sistema de evaluación para seguimiento y medición, las acciones correctivas y preventivas y la revisión por la dirección. 8.5.2 Acción correctiva El Hospital La Victoria E.S.E. ha documentado y descrito procedimientos de definición de acciones correctivas , con el ánimo de eliminar la causa de no conformidades y de

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ésta forma prevenir que vuelvan a ocurrir. Las acciones correctivas deben ser apropiadas a los efectos de las no conformidades encontradas. En el Manual de Auditoria (ECI-M001) el Hospital define el procedimiento de Acciones correctivas, en donde se describe la forma de identificación de productos no conformes, los documentos y registros a utilizar y los procedimientos llevados a cabo para determinar e implementar acciones correctivas necesarias. 8.5.3 Acción preventiva El Hospital de igual forma, determinar acciones preventivas, con el fin de eliminar las causas de no conformidades potenciales para prevenir su ocurrencia. Las acciones preventivas deben ser apropiadas a los efectos de los problemas potenciales. El procedimiento descrito en el Manual de Auditoria (ECI-M001) establece como se identifica un producto no conforme y la forma de definir una acción preventiva si es necesario, la forma de documentación y seguimiento de la misma.

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CCAAPPIITTUULLOO VV

MAPA DE PROCESOS.

40



U

S

U

A

R

I

O

DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICODIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO

PLANEACIÓN INSTITUCIONAL Y GESTIÓN DE POLÍTICAS

PÚBLICAS

CONTROL Y SEGUIMIENTO ESTRATÉGICO

GESTIÓN COMERCIAL

U

S

U

A

R

I

O

ATENCIÓN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIÓN DE ATENCIÓN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUDSERVICIOS DE SALUD

Atención al usuario apoyo técnico y de

gestión

Promoción y Prevención

Atención en Hospitalización

Partos y procedimientos Quirúrgicos

Atención en Urgencias

Atención en Consulta Externa

Rehabilitación Atención Social y Familiar

Apoyo Terapéutico

Apoyo Diagnóstico

Gestión de Referencia y

Contrarreferencia de Usuarios

MISIONAL

APOYO

Ingreso a la Administración

Pública

Gestión de Insumo/Propiedad Planta y Equipo

Gestión de Ingresos

Ingreso y Almacenamiento

de datos

Egresos o Gastos

Procesamiento de Datos

Salida de Informes

Administración de la Plataforma

Tecnológica

Apoyo y Control Jurídico

GESTIÓN DE TALENTO HUMANO

GESTIÓN DE RECURSOS

FÍSICOS

GESTIÓN DE RECURSOS

FINANCIEROS

GESTIÓN JURÍDICA

SISTEMA DE INFORMACIÓN

Egresos del Recurso Humano

Permanencia del Recurso

Humano

Egreso de Insumos Bienes

y Servicios

Adquisición de Insumos Bienes

y Servicios

Contratación e Interventoría

Administración de Recursos

Auto evaluación y Evaluación de Procesos

prioritarios

Satisfacción al UsuarioAuditoria a Sistemas de

Gestión

Vigilancia y Control

Epidemiológico

MEJORAMIENTO INSTITUCIONAL

Mejoramiento Institucional

EVALUACIÓN Y CONTROL INSTITUCIONAL

ESTRATEGICO

EVALUACION

Figura 7: Mapa de Procesos. El Hospital La Victoria en la definición de la interacción de sus procesos y la descripción de los mismos, dando respuesta al Modelo Estándar de Control Interno y

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Sistema de Gestión de Calidad, definió una matriz de caracterización que da respuesta a los dos tipos de sistemas. A continuación se describe la matriz de caracterización y la descripción de procedimientos.

MACROPROCESO : Conjunto de procesos interelacionados entre si con un propósito común y que cumplen con el PHVA

RESPONSABLE: Derecho natural otorgado a un individuo enfunción de su competencia para reconocer y aceptar lasconsecuencias de un hecho

OBJETIVOS ALCANCE : A quienes involucra el proceso

REQUISITOS NORMATIVOS CODIGO: Numeración consecutiva interna de proceso

PROCESOS QUE ENTREGAN ENTRADAS PROCEDIMIENTOS PUNTOS DE CONTROL SALIDAS CRITICAS (Identificación, Procesos y Requisitos).

Conjunto de elementos que serelacionan con otros elementos

Elementos necesario paracumplir con las actividadesdel proceso

Forma especifica para llevar a caboun proceso

Puntos de control resultadode la identificación de losriesgos

Resultado de la actividad

COMPETENCIAS INFRAESTRUCTURA AMBIENTE

Requisito del recurso humanoaplicable en la habilitación

Recursos existentes exigidospor la norma para elcumplimiento del proceso

Recursos necesarios para el óptimo funcionamiento de un ambientede trabajo

EQUIPOS .

REGISTROS: INDICADORES Elementos trazadores de mediciónANEXOS SI NO N°

Necesidad o expectativa implicita y obligatoria.

CARACTERIZACION DE PROCESOS

NOMBRE DEL PROCESO : PROCESO : Conjunto de actividades que mutuamente interactuan para generar valor.

Documentos que intervienen en el proceso, manuales, guias, etc

IDENTIFICACION DE LOS RECURSOS CRITICOS PARA LA EJECUCION DEL PROCESO

DOCUMENTOS

Formatos, libros o evidencia documental del proceso

Recursos existentes según requisitos de habilitación

Algo ambicionado pretendido relacionado con la calidad

Figura 8: Matriz de Caracterización. El levantamiento de la caracterización de los procesos, la identificación de la interacción de los mismos, se realizó a través del trabajo con los coordinadores funcionales y grupos internos de trabajo. Una vez realizada ésta etapa, se realizó la descripción de los procedimientos, a través de una matriz estandarizada que permite dar respuesta a los requisitos establecidos en el Sistema de Gestión de Calidad y Modelo Estándar de Control Interno. La matriz de procedimientos permite establecer por cada uno de ellos, su objetivo, esquema normativo, alcance, actividades desarrolladas y la interrelación con otros procesos.

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Establezca la perioricidad en que debe realizar la actividad

Identifique el puntode control deprocedimiento

Representación gráfica de las actividadesConsecuti

voEstablecer el nombre de la actividad

Identifique el cargo que debe realizar la actividad

Describa la forma de realizar la actividad

No QUE DEBE HACER FLUJO/ RUTA QUIEN LO DEBE HACER COMO LO DEBE HACER CUANDO LO DEBE HACER PUNTO DE CONTROL

7. DESCRIPCIÓN GENERAL

Describa las generalidades que le aplican al procedimiento

8. CONTROL DE REGISTROS

Registre los formatos que son evidencia de la relación de actividades que hacen parte del procedimiento

4. ALCANCE. Funcionarios a los que involucra al procedimiento

5. NORMATIVAS VIGENTES APLICABLES AL PROCEDIMIENTO DOCUMENTADO: Descripción de las normas que rigen el procedimiento

6. ACTIVIDADES RELACIONADAS

Relacione las actividades asociadas con el procedimiento que intervienen o tienen que ver con éste

2. OBJETIVO

Enuncie el objetivo del procedimiento

3. DEFINICIONES

Describe definiciones a términos o conceptos que den claridad al procedimiento

APROBO Funcionario que aprobó

VALIDO Funcionario que validó

ELABORO Funcionario que elaboró Unidad funcional a la que pertenece

1. REFERENCIAL APROBACIÓN

JERARQUIA NOMBRE UNIDAD FUNCIONAL

Nombre del procedimiento Pagina 1 de 1ESTADO DOCUMENTAL

Tipo de archivo de gestón, central, histórico

CLASE DE COPIA Tipo de copia, original, copia controlada MACROPROCESO: Nombre del macroproceso PROCEDIMIENTO CODIGO: N° Codigo dentro

del SGC COPIA No N° copiaPROCESO : Nombre del proceso al que pertenece el procedimiento

Figura 9: Matriz de Descripción de Procedimientos. En la descripción de procedimientos se contempló la inclusión de Instructivos, guías, manuales o protocolos que brindan la especificidad en la realización de determinada actividad. En el caso de los instructivos, se utilizó la plantilla que se relaciona a continuación:

Nº. ACTIVIDAD DEPENDENCIA RESPONSABLE TIEMPO

1Descripción de las actividades desarrolladas, en forma ordenada ysecuencial

Area funcional quiendesarrolla la actividad

Funcionario responsable dela actividad

Perioricidad en que sedebe desarrollar laactividad

2

INSTRUCTIVO D.E.- . Código y nombre del instructivo

MACROPROCESO: NOMBRE DEL MACROPROCESO

NOMBRE DEL PROCESO .

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO .

Figura 10: Matriz de Instructivo.

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En el caso de manuales, guías o protocolos se procedió a actualizarlas, algunas a crearlas, sin una definición estandarizada en cuanto a forma de las mismas, ya que normativamente no existe un estándar. El resultado de éste trabajo, arrojó la definición del mapa de procesos o modelo operación por procesos que contempla 11 Macroprocesos y 34 procesos.

Documents

Manual de Calidad HLV