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El libro recoge de manera sistemática la discusión de los aspectos morfológicos de cada órgano y los diagnósticos diferenciales, acompañada de tablas, figuras y algoritmos que facilitan su lectura y resultan de gran utilidad al lector. Si a ello se le añade una extraordinaria representación gráfica exhaustivamente seleccionada, resulta um reflejo más de la experiencia y dedicación de sus autores. Las figuras hacen de esta obra un verdadero atlas de diagnóstico por imagen.
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Prólogo: Un método diagnóstico perfecto debe brindar resultados concretos y
rápidos, estar exento de complicaciones y ser económico para que esté al
alcance de todos los pacientes a través de un sistema público, universal y
gratuito.
La citopatología es el único método diagnóstico que cuenta con todas
las características anteriormente reseñadas.
Este manual, escrito en un lenguaje claro y actualizado, está dividido
en cinco partes y dieciocho capítulos que reúnen la esencia de la
citopatología, desde sus aspectos más generales, con la descripción de las
distintas técnicas y métodos citológicos, pasando por una detallada
descripción de la citopatología ginecológica y exfoliativa no ginecológica,
hasta la citopatología con aguja fina, donde brillantemente se recogen las
características citomorfológicas de las distintas enfermedades. En el último
capítulo se describe con extraordinaria claridad práctica los distintos
métodos complementarios que ayudan al diagnóstico citopatológico y a la
pesquisa de los tumores de origen desconocido.
El libro recoge de manera sistemática la discusión de los aspectos
morfológicos de cada órgano y los diagnósticos diferenciales, acompañada
de tablas, figuras y algoritmos que facilitan su lectura y resultan de gran
utilidad al lector. Si a ello se le añade una extraordinaria representación
gráfica exhaustivamente seleccionada, resulta um reflejo más de la
experiencia y dedicación de sus autores. Las figuras hacen de esta obra un
verdadero atlas de diagnóstico por imagen.
Esta obra constituye para el principiante una base suficiente para su
entrenamiento en el método y en la praxis del citodiagnóstico, y, para los
más avanzados, una útil herramienta de consulta con amplias
representaciones gráficas y específicas descripciones citomorfológicas.
Javier Sáenz de Santamaría
Ex Presidente y Actual Vicepresidente 1º
de la Sociedad Española de Citología
Editores: Elias Fernando Miziara es Médico Especialista en Patología y
Citopatología de la Asociación Médica Brasileña (AMB).
Preceptor/Supervisor del Programa de Residencia Médica del Hospital de
Base del Distrito Federal, Brasil. Presidente de la SLAC. Director de
Comunicaciones de la AMB. Consejero del Consejo Federal de Medicina
de Brasil. Miembro de la IAC y de la Academia Internacional de Patología
(IAP). Ex Presidente de la Sociedad Brasileña de Citopatología (SBC).
Mercedes Gamboni es Médica Citopatóloga Certificada de las Sociedades
Argentinas de Citología y Patología. Ex Presidente de la Sociedad
Argentina de Patología. Consultora del Servicio de Patología del Sanatorio
Mater Dei, Buenos Aires. Doctora en Medicina y Ex Profesora Adjunta de
la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA).
Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Citopatología (SLAC) y
Miembro de la Academia Internacional de Citología (IAC).
Comisión editorial: Mercedes Gamboni (Argentina), Elias Fernando Miziara (Brasil), Carmen
Alvarez Santín (Uruguay), Oralia Barboza Quintana (México), Sylvia
Jaumandreu (Uruguay).
Índice de contenidos: Presentación Elias Fernando Miziara
Prefacio Mercedes Gamboni
Prólogo Javier Sáenz de Santamaría
Nota de los editores
Siglas
Parte I. Introducción a la Citopatología: Aspectos Generales
1. Citopatología: aspectos generales
2. Técnicas de recolección de materiales y su procesamiento en el
laboratorio de citopatología
3.1. Intervencionismo guiado por imágenes: punciones percutáneas
3.2. Intervencionismo en patología mamaria: aspectos clínicos e
imagenológicos e importancia del equipo multidisciplinario
Parte II. Citopatología ginecológica
4.1. Tracto genital femenino
4.2. Cuello uterino
4.3. Sistema Bethesda
4.4. Citología hormonal
4.5. Oncogénesis cervical
4.6. Microbiología: organismos
4.7. Cambios morfológicos benignos. Atipia de células escamosas.
Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG)
4.8. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIEAG)
4.9. Microcarcinoma cervical o estadio IA
4.10. Carcinoma escamocelular invasor del cuello uterino
4.11. Metástasis y tumores poco frecuentes del cuello uterino
4.12. Lesiones endocervicales
4.13. Diagnóstico citológico de las lesiones glandulares malignas del
endocérvix
4.14. Lesiones endometriales
4.15. Control de calidad: análisis de desempeño
Parte III. Citopatología Exfoliativa no Ginecológica
5.1. Líquidos biológicos
5.2. Contribución de la inmunocitoquímica al análisis de los
derrames de membranas serosas
6. Orina
Parte IV. Citopatología Exfoliativa y Biopsia por Aspiración con
Aguja Fina (BAAF)
7. Líquido cefalorraquídeo y biopsias aspirativas estereotáxicas del
sistema nervioso central
8. Glándula mamaria
9.1. Citopatología respiratoria
9.2. Masas mediastinales
10. Citopatología gastrointestinal
Parte V. Citopatología: Biopsia por Aspiración con Aguja Fina
(BAAF)
11.1. Vías biliares y páncreas
11.2. Nódulos hepáticos
12. Glándulas salivales, cabeza y cuello
13. Tiroides y glándulas paratiroides
14.1 Nódulos renales
14.2 Masas retroperitoneales
15. Ganglio linfático
16. Tejidos blandos y huesos
17. Pediatría
18. Metástasis de primario desconocido: evaluación por la
citopatología y métodos complementarios
Índice Alfabético
Parte I
Introducción a la Citopatología: Aspectos Generales
Capítulo 1
Patricia Alonso de RuizSusana Córdova RamírezCitopatología:
aspectos generales
HISTORIA Y DESARROLLO DE LA CITOPATOLOGÍA EN LATINOAMÉRICA
La citopatología en Latinoamérica presenta una larga y honrosa trayectoria. Esta disciplina, desde la presentación de los primeros trabajos del Dr. George Papanicolaou, ha recibido una aceptación inmediata en el área médica de los países latinoamericanos. Un grupo numeroso de alumnos del Dr. Papanicolaou emergió de estas latitudes latinoamericanas, profesionales que, después de haberse adiestrado en el laboratorio del gran maestro, iniciaron y difundieron la citopatología en su regreso a su país de origen.
Esta actividad en Latinoamérica no solo se limitó a la difusión local de la novedosa disciplina citológica, sino que se constituyeron numerosos grupos interesados en la divulgación y aumento de sus conocimientos, con lo que emergieron asociaciones locales y una sociedad latinoamericana, la Sociedad Latinoamericana de Citología (SLAC).
Numerosas y notables figuras han labrado esta historia y la actual publicación de este Manual de Citopatología, realizado íntegramente por autores latinoamericanos, y auspiciado por la SLAC, es un ejemplo del especial interés que este grupo mantiene, continuando el largo historial de sus iniciadores.
En las líneas que se presentan a continuación, se hará mención a algunos de los iniciadores o personalidades que participaron en el desarrollo de la citopatología latinoamericana, así como en la fundación de numerosas agrupaciones médicas locales interesadas en esta nueva disciplina. Es indudable
que ha sido un grupo muy numeroso que ha dedicado gran parte de su vida a diseminar y forjar las bases de una disciplina novedosa, así como a alimentar el interés por fundar organismos que perpetuaran y difundieran este conocimiento en las distintas regiones de Latinoamérica. Seguramente que no se puede mencionar a todos y cada uno de los que forjaron las bases para que la citopatología tenga el lugar que ocupa en la actualidad, y sólo serán nombrados a los iniciadores en cada uno de los países y a los primeros presidentes de cada una de las sociedades locales. Se dejará sin denotar a los protagonistas de los últimos treinta años para que los evalúen sus sucesores y discípulos.
La idea fundamental es identificar a la mayoría de los líderes que han hecho que la citopatología en Latinoamérica se haya establecido y haya alcanzado, en ocasiones, los niveles de los países más desarrollados. Y parece importante mencionar, en primer lugar, a los fundadores de la Sociedad Latinoamericana de Citología (SLAC), hoy Sociedad Latinoamericana de Citopatología, que se llevó a cabo durante la celebración del I Congreso Internacional de Citología, en Viena, en agosto de 1961. Ellos fueron los doctores Clarise do Amaral Ferreira, de Brasil; Guillermo Terzano y Ricardo Colillas, de Argentina; Jorge Campos Rey de Castro, de Perú; María Rivas, de Venezuela, y Julieta Calderón, de Laguna, México.
En Argentina, fue el Dr. Guillermo Terzano, médico ginecólogo, quien inicialmente se interesó por la citología. En 1943 viajó becado a Nueva York con el objeto de ampliar sus conocimientos de endocri
4 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte I: Introducción a la Citopatología: Aspectos Generales
nología sexual femenina. Allí, se acercó al laboratorio del Dr. Papanicolaou y se interesó e involucró en la citología, llegando a convertirse en el primer discípulo extranjero del gran maestro. A su regreso a la Argentina, además de difundir la disciplina, intentó fundar la Sociedad Argentina de Citología como una sección de la Sociedad Argentina de Patología, ya que el pensamiento del Dr. Terzano era “que la patología sería el futuro y la tendencia de la citología” (pensamiento basado en la evidencia científica y que vaticinaba el futuro y ubicación idónea de la citología). En 1960, regresó a Estados Unidos para colaborar nuevamente con el Dr. Papanicolaou en el instituto que le fue construido en Florida (EE. UU.). La estancia del Dr. Terzano fue corta, ya que inmediatamente después de la muerte del Dr. Papanicolaou, ocurrida en 1962, regresó a Argentina.
Ya en su país y a instancias de un grupo de médicos, la Dra. Catalina Gagneten y los doctores David Celener y León Kierszenbaum, se fundó la Sociedad Argentina de Citología el 21 de junio de 1963, y el presidente fue el Dr. Guillermo Terzano. El mismo Terzano, en el año de 1957, en Bruselas, había sido uno de los fundadores de la Academia Internacional de Citología. Su gran productividad en el área de la citología está constituida por numerosos artículos y libros sobre la especialidad, pero su tarea docente fue muy importante, formando numerosos discípulos que se han distinguido a lo largo del tiempo, tanto en el ámbito nacional como en el internacional. En octubre de 1970, organizó junto con el grupo académico de la Sociedad Argentina de Citología el III Congreso de la SLAC, en Mar del Plata (Figura 1.1)
Otra figura igualmente importante, en Argentina, es la del Dr. Leo Lencioni, recientemente desaparecido. El Dr. Lencioni, tras su graduación como médico, incursionó en la endocrinología y en la medicina legal. Uno de sus mayores intereses siempre fue el efecto de las hormonas en el epitelio urinario, lo que lo condujo a desarrollar una técnica, el urocitograma. Publicó interesantes estudios en revistas y un buen número de libros. El Dr. Leo Lencioni, además de ocupar numerosos cargos, fue presidente de la Sociedad Latinoamericana de Citología en el periodo de 1976 a 1979 y organizó un exitoso VI Congreso de la SLAC en Buenos Aires en octubre de 1979, donde también se llevó a cabo la segunda Jornada Ibero Latinoamericana de Citología (Figura 1.2). Figura 1.2. Dr. Leo Lencioni, ex presidente de la Sociedad
Latinoame ricana de Citopatología.
Figura 1.1. Dr. Guillermo Terzano, médico ginecólogo, fue discípulo del Dr. George Papanicolaou.
Capítulo 1 | Citopatología: aspectos generales 5
En Brasil, la Dra. Clarice do Amaral Ferreira (Figura 1.3), el Dr. Nisio Marcondes Fonseca y el Dr. Antonio Vespasiano Ramos fundaron la Sociedad Brasileña de Citología en 1956. Ésta nació un año antes que la Academia Internacional de Citología, que fue fundada en 1957. La Sociedad Brasileña ha propiciado numerosas actividades académicas, tanto nacionales como internacionales. Por iniciativa de esta sociedad y demostrando claramente el interés por el conocimiento, se iniciaron exámenes de la especialidad, y la citopatología fue incluida como parte de la anatomía patológica por resolución gubernamental. Muchas otras personalidades, la mayoría hoy ya desaparecidas, participaron en el fortalecimiento y continuidad de estas actividades, como el Dr. José Maria Barcellos, la Dra. Dulce Castelar, la Dra. Maria Mercês Pontes Cunha y el Dr. Vitorio Valeri, con lo que esta sociedad y la citopatología de Brasil se han fortalecido.
En Bolivia, en 1969, se fundó la Sociedad Boliviana de Patología, con tres capítulos, entre los que se encuentra la citopatología. En ese mismo año se
inició la enseñanza de la citología y en la década de los años 1970 se fundó una Academia de Citotécnicos. A partir del año de 1980, la Dra. Edith Claros ha promocionado la citopatología en todos sus ámbitos y especialmente en el de la citología ginecológica y su importancia como procedimiento de detección del cáncer cervical. Hacia el año de 1984, se fundó la Sociedad Boliviana de Citología con lo que se independizó esta disciplina, siendo su primer presidente el Dr. Rubén Darío Urey.
En Chile, según datos obtenidos a través de la Oficina Sanitaria Panamericana (OPS), se señala que la difusión y aprendizaje de la citología como procedimiento de detección secundaria tuvo inicio con el Dr. Rodrigo Prado, con un grupo de ginecólogos que se adiestraron en citología ginecológica para después participar en varias zonas geográficas de Chile en programas de detección de cáncer del cuello uterino. Posteriormente, se fundó la Sociedad Chilena de Citología, el 5 de octubre de 1970. Entre los miembros fundadores figuran: Dr. Rodrigo Prado (que fue su primer presidente) y Dr. Alfredo Pérez Sánchez.
En Colombia, de los profesionales que trabajaron y promovieron la citología, cabe mencionar a la Dra. Nubia Aristizabal, profesora de la Universidad del Valle, en Cali, quien se adiestró en citología en Estados Unidos en la Universidad John Hopkins, en Baltimore, con el Dr. Frost. A la Dra. Aristizabal se debe la primera publicación de Latinoamérica de los resultados de la detección de cáncer por medio del procedimiento citológico, artículo de gran impacto, que a pesar de su antigüedad sigue siendo citado en la literatura actual.1
La Sociedad Colombiana de Citología se fundó en el año de 1989, a instancias de un grupo sobre todo de citotecnólogos, siendo su primera presidenta la citotecnóloga Lilia Magdalena Osorio.
En los países centroamericanos, se destaca la Dra. Hena Cardona de Herrera, de Honduras, quien fue una activa participante a partir de la fundación de la SLAC, e incluso llegó a ocupar puestos en la mesa directiva como vicepresidenta de la comisión directiva de 1970 a 1973.
En Costa Rica se han llevado a cabo numerosas actividades del ámbito de la citología. La Universidad de Costa Rica incluía en sus carreras técnicas la Escuela de Citotecnología.
Figura 1.3. Dra. Clarice do Amaral Ferreira, fundadora de la Sociedad Brasileña de Citología y ex presidente de la IAC.
6 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte I: Introducción a la Citopatología: Aspectos Generales
En Ecuador, el Dr. Ramiro Recalde fue el primer presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Citología, fundada en octubre de 2003, en la ciudad de Quito, Ecuador.
En México, el interés por el estudio citológico y su aplicación, tanto como procedimiento para identificar lesiones de cáncer del cuello uterino, como para estudiar la fisiología ovárica, quedaron documentados en una muy temprana publicación del año de 1946 con el trabajo elaborado por el Dr. José Pedro Arzac, médico del Sanatorio Español de la Ciudad de México.2 Merece la pena señalar que esta publicación apareció cercana a las iniciales publicaciones extranjeras y probablemente fue la primera en el ámbito latinoamericano con ese enfoque.
En los años siguientes la Dra. Julieta Calderón de Laguna, a su regreso de un adiestramiento en citología con la Dra. Ruth Gram, en el Laboratorio Vincent Memorial del Hospital General de Massachussets, en Boston, fundó dos laboratorios de citología, uno en el Instituto Nacional de Cancerología y el otro en el Hospital de la Mujer, iniciando la enseñanza de la citología exfoliativa. Hacia 1959, la Dra. Calderón y un grupo de médicos —entre los que se encuentra el Dr. Alexander Meisels, en esa época residente en México— fundaron en noviembre de 1957 la Sociedad Mexicana de Citología Exfoliativa. Dos años después, en 1961, la misma Dra. Calderón, como ya se refirió anteriormente, junto con otras personalidades latinoamericanas, participó en la fundación de la Sociedad Latinoamericana de Citología y organizó el primer congreso de esta naciente asociación en la Ciudad de México en el mes de octubre del año de 1963 (Figura 1.4).
Este congreso volvió a efectuarse en México en octubre de 1976, del 13 al 16, organizado por la directiva de la asociación, Dra. Patricia Alonso de Ruiz y Blanca Conde de Vargas. En esta actividad, hubo un enorme aporte científico, cultural, pero sobre todo de amistad y unión entre España y los países latinoamericanos con el inicio de las Jornadas Ibero Latinoamericanas. Es importante señalar al artífice de estas actividades: el Dr. Matías Jiménez Ayala.
La Sociedad Mexicana de Citología Exfoliativa tuvo un principio incierto, ya que emergió desconectada totalmente de la anatomía patológica, por lo que a lo largo del tiempo la citopatología como se acepta en la actualidad, en México, tuvo que sortear innumera
bles dificultades, inicialmente en el ámbito académico, de establecerse como una división de la Asociación de Patólogos hasta quedar asentada finalmente en el sitio idóneo, con la fundación de la Academia Mexicana de Citopatología en el mes de septiembre de 2003.
En Paraguay, el Dr. Zenón González Romero participó en la junta directiva de la SLAC en el año de 1973, aun antes de que existiera y se fundara la Sociedad Paraguaya de Citología. En 1977 se llevaron a cabo las Jornadas Paraguayas de la Sociedad Latinoamericana de Citología en la ciudad de Asunción, y hacia 1981, y con el enorme entusiasmo del Dr. González, se fundó la Sociedad Paraguaya de Citología, con fecha 29 de enero de ese año. El año siguiente, en 1982, del 7 al 11 de mayo se celebró en la ciudad de Asunción el VII Congreso de la SLAC, la IV Reunión Ibero Latinoamericana, así como el I Congreso Paraguayo de Citología.
En Perú, la Sociedad Peruana de Citología ha sido fundada en 1974 por el Dr. Jorge Campos Rey de Castro, participante en la fundación de la SLAC, así como de un grupo selecto de profesionales, entre los
Figura 1.4. Dra. Julieta Calderón de Laguna organizó el primer congreso de la Sociedad Latinoamericana de Citología en la Ciudad de México.
Capítulo 1 | Citopatología: aspectos generales 7
que se cuenta al Dr. Juan García Giessman, quien fue su secretario. En noviembre de 1966 se llevó a cabo en la ciudad de Lima el II Congreso de la SLAC.
En Uruguay, los pioneros y principales promotores de la citología clínica por biopsia aspirativa con aguja fina fueron los Drs. Pedro Paseyro y Piaggio Blanco,3,4 quienes la integraron al manejo clínico de los pacientes. Se destacaron sus publicaciones en el área de la hematología, patología mamaria y tiroidea. Desde entonces, han sido numerosos los profesionales dedicados al estudio y trabajo de las distintas ramas de la citología. Podemos recordar a los Drs. Ezequiel Núñez y José Mautone. La Sociedad Uruguaya de Citología se fundó el 25 de septiembre de 1991, ocupando la presidencia la Dra. Carmen Alvarez Santín. Esta congregación científica ha sido muy activa y entre sus actividades científicas está el X Congreso de la SLAC, así como otras acciones académicas.
En Venezuela se debe recordar a la Dra. María Rivas, quien trabajó activamente en la especialidad, siendo fundadora de la Sociedad Latinoamericana de Citología y vocal en las comisiones directivas de 1961 a 1966.
Todo este andar de numerosos personajes interesados en la disciplina de la citopatología no ha sido sencillo, ya que no fue fácil la integración de citólogos y patólogos. Tanto en las sociedades científicas como en la labor diaria, en los laboratorios de citología y patología, fue arduo unificar criterios de nuevas formas de trabajo, integrando la citología a la patología. Tanto a los patólogos veteranos, como a los citólogos pioneros, les era difícil comprender que ambos grupos tenían que interaccionar aprendiendo mutuamente el uno del otro. Los patólogos tenían que aprender a evaluar “los detalles celulares” y los citólogos tenían que “instruirse en los detalles de la patología”, tal como lo vaticinó el Dr. Terzano.
Actualmente, son numerosos los laboratorios de patología donde la citopatología es parte importante del currículo de la enseñanza de la anatomía patológica, con tiempo suficiente para su formación en citopatología. Los grandes laboratorios de patología albergan laboratorios de citopatología donde trabajan anatomopatólogos con adiestramiento específico en citopatología, hombro con hombro junto a los patólogos quirúrgicos.
EL FUTURO DE LA CITOPATOLOGÍA
En pleno siglo XXI, y con la impresionante evolución de la ciencia, han emergido dudas y preguntas sobre el destino de las ciencias morfológicas, entre ellas la citopatología, por lo que es indispensable señalar lo que nos depara el futuro.
La realidad es que la morfología seguirá siendo el inicio de la actividad clínica en el estudio de los pacientes y en ocasiones será tan certero su diagnóstico que no habrá necesidad de otros procedimientos.3
Sin embargo, se debe tener en cuenta que la medicina actual ha evolucionado a pasos agigantados, acorde a los adelantos científicos y al desarrollo de cuantiosa e importante tecnología, lo que ha conducido a descubrimientos sobre la enfermedad que seguirán aumentando continuamente.
Todo eso ha hecho que los conocimientos en medicina se modificaran, lo que determinará cambios importantes en el quehacer en el estudio del paciente.
La citopatología no puede sustraerse a estos avances científicos, y es así que se ha visto inundada por novedosos aportes de conocimientos científicos y nuevas técnicas (no todas tan útiles como se ha pretendido),5 por aparatos de reciente diseño y por la aparición de pruebas de laboratorio que profundizan y amplían nuestros conocimientos.
Se enfrenta a retos de la modernidad, los cuales se deben asimilar inteligentemente con amplios y renovados conocimientos y criterios bien cimentados, ya que solo en esa forma se puede fortalecer esta área de competencia, la citopatología.
Dentro de estas innovaciones se pueden señalar dos ejemplos del ejercicio rutinario del citopatólogo, que sufre cambios por estos avances:
a ¿Qué pasa con la citología ginecológica como procedimiento de tamizaje en los programas de detección de cáncer del cuello uterino?
a ¿Qué cambios novedosos hay en el manejo de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)?
EL IMPACTO DE LA CITOPATOLOGÍA GINECOLÓGICA EN LA SALUD PÚBLICA
En la última década se han producido descubrimientos impactantes que han esclarecido la pa
8 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte I: Introducción a la Citopatología: Aspectos Generales
togenia del cáncer cervical.4 Se conoce claramente que el cáncer invasor y sus lesiones precursoras son causados por la infección de varios tipos de virus del papiloma humano (VPH) de alto poder oncogénico. Así mismo se han desarrollado pruebas moleculares extraordinariamente sensibles que permiten identificar a la población infectada mediante la detección del ácido desoxirribonucleico del VPH (ADN del VPH); y la hibridación de los ácidos nucleicos del virus, pruebas que incluso reconocen el tipo específico de virus causante de la infección.
Además, al ser un agente infeccioso el responsable de esta neoplasia, ha emergido la vacuna contra la infección del VPH, por lo que se ha logrado el arma específica que permite realizar una prevención primaria, que ya ha demostrado ampliamente su eficacia.6,7
LA BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (BAAF) EN LA CITOPATOLOGÍA NO GINECOLÓGICA
Otro cambio importante del ejercicio de la citopatología no ginecológica se centra en relación a la BAAF; su manejo e interpretación rutinaria se han vistos también modificados por los avances novedosos de la ciencia3, como el advenimiento de técnicas de inmunohistoquímica, marcadores moleculares que identifican sin lugar a duda el origen de las células y de los tejidos estudiados, la aplicación conjunta de estudios citogenéticos,8 de rearreglos cromosómicos, la identificación de mutaciones, así como el advenimiento de técnicas como la hibridación in situ y muchas otras que han aportado novedosos conocimientos en el estudio de la naturaleza de los tumores y han modificado el manejo rutinario del material obtenido a través de la BAAF.3
El área de la imagenología no se ha quedado atrás con la aparición de nuevos aparatos de tomografía computarizada con guías estereotáxicas, la endoscopia guiada por ultrasonido endoscópico etc., con lo que las posibilidades de obtener especímenes celulares de sitios previamente inalcanzables abren una novedosa y excitante área de la patología y de la citopatología.9,10
Ante esa serie de avances han surgido dudas y confusiones. Se ha señalado sobre todo en Estados Unidos que habrá cambios importantes en el ejer
cicio de la citopatología; incluso que podría llegar a desaparecer, siendo suplida por la tecnología.11,12
LA REALIDAD ACTUAL
En el área de la citología ginecológica, la utilización de las sensibles pruebas moleculares para identificar a la población infectada por el VPH han mostrado su extraordinaria utilidad, sustituyendo a la citología (instrumento de tamizaje secundario) como procedimiento de tamizaje primario en los programas de detección de cáncer cervical; su eficacia ya ha sido demostrada no solamente en poblaciones anglosajonas, sino en poblaciones de Latinoamérica,1315 comprobándose que esa prueba, en conjunción con la citología cervical, aumenta significativamente la sensibilidad para identificar pacientes con lesiones precursoras de cáncer cervical.
Indudablemente que esa propuesta puede mejorar las estrategias de prevención en países latinoamericanos, al optimizar los escasos recursos con que se cuenta en los programas de detección, ya que el número de mujeres candidatas a estudio, tratamiento y seguimiento disminuirían y solo se estudiarían mujeres positivas a la prueba del ADN del VPH. Además, con esa estrategia se estudiaría a la verdadera población en riesgo, con lo que, sin lugar a dudas, se aumentaría la cobertura. El único problema existente reside en el costo de la prueba molecular.16
En México, se está desarrollando una intervención basada en la modificación de la estructura previa del programa de detección de cáncer cervical, por su vez basado en la citología convencional, utilizando la prueba de hibridización del ADN del VPH, como alternativa de prevención primaria, en sitios donde se ha identificado población con altas incidencias de la neoplasia, población ubicada ya sea en áreas suburbanas o rurales —estas últimas en zonas geográficas inalcanzables, por falta de acceso a servicios de salud.17
Esa estrategia está basada en proveer a mujeres de más de 35 años, residentes de estas zonas, con un simple equipo para la auto toma del material cervical para la prueba molecular del ADN, de tal forma que este servicio podrá llegar a los lugares más recónditos del país. Las mujeres positivas ya identificadas serán enviadas a servicios de salud donde se les efectuará un estudio de citología convencional,
Capítulo 1 | Citopatología: aspectos generales 9
y dependiendo del resultado, las que presenten una lesión cervical serán canalizadas para su tratamiento conservador a clínicas de colposcopia.
Con ese enfoque se pueden lograr varias metas: a identificar a las mujeres en riesgo de desarrollar
la neoplasia; a su ubicación y traslado a servicios de salud po
drán ser seguros y expeditos; a se reducirán costos; a con la infraestructura existente se podrá am
pliar la cobertura.
Se estima, por estudios realizados en el medio, que la prevalencia de pacientes VPH positivas será entre un 9% y un 12%.18 Por otro lado, el grupo que resulte negativo podrá ser evaluado por medio de citología en periodos más largos, hasta de cinco años siguiendo el mismo procedimiento.
Sin embargo, dentro de esa propuesta hay un enorme reto, ya que la citología ha sido cuestionada por su baja sensibilidad y por una alta cifra de falsos negativos,19 sobre todo en programas de tamizaje poblacional. Estas fallas, en gran parte, son debidas a falta de calidad en todo el proceso: obtención del frotis, elaboración, fijación y evaluación de los especímenes.
Utilizando la prueba molecular como alternativa de tamizaje primario, el número de estudios citológicos disminuirá, y en estos estudios citológicos se deberán implementar estrictos controles de calidad que incluyan todo el proceso completo de la obtención y lectura de los especímenes citológicos. El trabajo de los laboratorios deberá perfeccionarse, por lo que será necesario crear verdaderos “laboratorios de excelencia”, incluyendo los más rigurosos procedimientos de control de calidad que han demostrado eficacia.20,21
En cuanto a la vacuna como medida de prevención primaria, ésta hará que la población que podría enfermarse disminuya notablemente; pero ese efecto no será inmediato, aun vacunando a un grupo grande de población, ya que deberán transcurrir algunos años para que la medida se vea reflejada en la baja de la incidencia y mortalidad por la neoplasia cervical.
Sin embargo, para que en los países latinoamericanos se logre una medida de prevención primaria, vacunando masivamente a la población, se deberá contar con presupuestos muy por encima de los actuales, tomando incluso en cuenta que el precio de las vacunas bajara sustancialmente.
En Latinoamérica se han efectuado vacunaciones focalizadas, como la que se llevó a cabo dentro del Proyecto Epidemiológico Guanacaste de Costa Rica, que contó con financiación del exterior y respaldo de las compañías farmacéuticas y el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos.
En México, se está llevando a cabo un proyecto (Comunicación interna SSA 2008) que consiste en la vacunación de 200 mil niñas de poblaciones marginadas, con lo que se logrará cubrir a un grupo desprotegido, con grandes expectativas por el tipo de población seleccionada; sin embargo, para que en un país o en un gran sector de la población se observen cambios importantes, la vacunación deberá ser poblacional. Mientras tanto, los programas de detección de cáncer cervical deberán seguir utilizando la citología convencional como su mejor aliado.16
¿Qué se espera en el área de la citopatología no ginecológica?
Dentro de la citopatología no ginecológica, la BAAF, considerada como el lazo de unión entre la patología quirúrgica y la citopatología, ha demostrado sus grandes cualidades, como la de ser un procedimiento con valores de certeza diagnóstica elevados, realizable en cualquier entorno clínico, de gran utilidad sobre todo para reducir cirugías innecesarias y bajar costos, como lo es en la evaluación del nódulo tiroideo, donde tiene un papel de extraordinaria importancia diagnóstica, ya que está considerada como el procedimiento inicial en el estudio y evaluación de pacientes con sospecha de patología neoplásica.22
A pesar de todas las cualidades del procedimiento, existen grupos de autores que han infravalorado su utilidad. Recientemente, Manfrin et al.23 comprobaron el papel protagónico de este procedimiento en el diagnóstico de la patología mamaria. Sus excelentes resultados señalan claramente el papel que la BAAF guiada cumple a través de estudios mamográficos (Programa de detección de cáncer mamario de Verona). El comentario editorial de Sanchez24 al trabajo de Manfrin et al. señala la necesidad de revalorar a una técnica que no debe perderse como una parte muy importante en el diagnóstico de la patología mamaria; además, señala el papel del trabajo en equipo utilizando los actuales avances de la ciencia y cómo la morfología es la parte inicial del
10 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte I: Introducción a la Citopatología: Aspectos Generales
estudio de una paciente con sospecha de tener una lesión maligna de la glándula mamaria.
En seguida, y si el diagnóstico corresponde a un carcinoma mamario, con este mismo tipo de material celular se podrán efectuar técnicas para identificar inmunomarcadores: receptores estrogénicos, de progesterona e incluso identificar moléculas como HER2, permitiendo que la paciente pueda ser beneficiada con los novedosos y efectivos tratamientos como con el Herceptin®.3
La posibilidad de utilizar la BAAF no solamente como procedimiento inicial de diagnóstico se ejemplifica en su utilidad para otros fines, como lo es la validación del tipo y condiciones de conservación de las células tumorales en los especímenes que serán enviados para su almacenaje al banco de tumores.25
Con ese panorama se puede percibir que hay un futuro prometedor para la citopatología. Los avances actuales nos amplían nuestros horizontes, con el uso adecuado e inteligente de todos estos adelantos de la ciencia que están a nuestro alcance.
La pregunta que puede estar flotando en el ambiente sobre el futuro de la citopatología quedará ampliamente documentada en los capítulos de esta obra, que son el mejor ejemplo de lo que esa especialidad puede ofrecer.
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Details: ISBN-13: 978-85-204-2924-2
Product Dimensions: 210 x 275 mm
Hardcover: 762 pages
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Full-color printed
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