UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA FACULTAD DE MEDICINA CARRERA DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGÍA INTEGRAL

MANUAL DE ENDODONCIA PARA IV Y V AÑO DE ODONTOLOGÍA

AUTORES:

- Dr. Jorge Fuentes N. - Dra. Gilda Corsini M.

COAUTORES:

- Dra. Mª Belén Ortega R. - Dr. Daniel Aracena R. - Dr. Benjamín Weber R. - Dr. Sergio Olate M. - Dra. Ivonne Garay C.

Temuco, Julio de 2006.

INDICE Contenido Páginas I.- Semiología Endodóntica 1- 6

II.- Diagnóstico Endodontico 7 - 12

III.- Técnicas radiográficas utilizadas en endodoncia 13 - 20

IV.- Instrumental utilizado en la práctica endodóntica 21 - 28

V.- Trepanación 29 - 35

VI.- Soluciones Irrigadoras 36 - 41

VII.- Medicamentos utilizados entre sesiones. 42 - 45

VIII.- Técnicas de preparación biomecánica. 46 - 53

IX.- Microbiología de conductos radiculares. 54 - 61

X.- Obturación radicular. 62 - 72

XI.- Retratamiento 73 - 75

XII.- Desobturación Radicular 76 - 88

XIII.- Analgésicos utilizados en la práctica endodóntica. 89 - 92

XIV.- Antibioterapia usada en endodoncia. 93 - 96

XV.- Problemas y accidentes durante el tratamiento endodontico 97 - 118

XVI.- Resolviendo problemas en endodoncia éxito- fracaso. 119 – 127

Referencias Bibliográficas 128 - 129

INTRODUCCIÓN

La practica endodóntica es un procedimiento donde por diversos motivos (protésicos, traumáticos, cariológicos, etc), necesitamos realizar una serie de procedimientos como son: la extracción del tejido pulpar de la cámara y conductos, debridando y conformando al lecho pulpar, para luego proceder a obliterar estos espacios con un material obturador que ostente biocompatibilidad con los tejidos circundantes de la o las piezas trabajadas, permitiendo así su permanencia dentro de la cavidad oral, obviamente que para llevar a cabo adecuadamente este proceso debemos contar con una contundente arma teórica de respaldo y parte de ella son los manuales. Por esto un destacado grupo de Docentes con una basta experiencia en el área, hemos decidido realizar el primer manual que contiene todos los tópicos mas relevantes para la práctica endodóntica de Pregrado (IV y V año); resumidos y esquematizados obteniendo a través del estudio de este, una formación básica adecuada para comenzar a adentrarse en el tema, obviamente complementando toda la información entregada con lo que los docentes del área nos expongan en sus clases teóricas y la revisión de la literatura relacionada con estas.

Además hemos querido que los alumnos sean capaces de desarrollar diversas tareas que se entregan al finalizar cada capítulo expuesto en el manual, incentivando así el espíritu de autoestudio y las ganas de formar discusión acerca de ciertos tópicos de interés.

“Todos los triunfos nacen cuando nos atrevemos a comenzar”. Eugene Ware.

OBJETIVO GENERAL:

Entregar al alumno de Clínica Integral de la Universidad de la Frontera de Temuco, un material de apoyo para el estudio del ramo de endodoncia que sirva como base para ahondar mas en profundidad en los diversos tópicos expuestos en este manual.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE POR TEMA I.- Semiología Endodóntica 1.- Conocer la forma adecuada para realizar un examen clínico adecuado Intra y Extraoral. 2.- Conocer los exámenes complementarios y su forma de llevarlos a cabo. 3.- Tomar contacto con la ficha de endodoncia utilizada en la Clínica Integral de la UFRO. II.- Diagnóstico Endodontico 1.- Identificar los diferentes estadios pulpares. 2.- Identificar los compromisos periapicales de piezas con patologías pulpares. 3.- Relacionar los diversos compromisos pulpares y periapicales con su respectiva enmarcación dentro de la ficha clínica de endodoncia. III.- Técnicas radiográficas utilizadas en endodoncia 1.- Conocer las principales técnicas radiográficas existentes. 2.- Relacionar las técnicas radiográficas con el uso en el área endodóntica. 3.- Aprender a ejecutar las técnicas adecuadamente en la práctica de la clínica endodóntica. IV.- Instrumental utilizado en la práctica endodóntica 1.- Reconocer los diferentes instrumentos usados en las diversas etapas de una endodoncia. 2.- Diferenciar los instrumentos utilizados en endodoncia. 3.- Conocer el uso indicado de cada uno de los instrumentales básicos empleados en la práctica endodóntica. V.- Trepanación 1.- Identificar claramente el procedimiento de la trepanación. 2.- Aprender adecuadamente la técnica paso a paso 3.- Reconocer los errores mas comunes que pueden suceder durante el desarrollo de la técnica.

VI.- Soluciones Irrigadoras 1.- Conocer las funciones principales de una solución irrigadora. 2.- Identificar las diferentes soluciones irrigadoras utilizados en la práctica endodóntica. 3.- Diferenciar las soluciones mas comunes utilizados en endodoncia según ventajas, propiedades y mecanismos de acción. VII.- Medicamentos utilizados entre sesiones. 1.- Conocer las diferentes medicaciones que se pueden utilizar dentro de los conductos radiculares en cuanto a composición, propiedades y forma de emplearla. 2.- Diferenciar las indicaciones de c/u de los medicamentos intraconductos. VIII.- Técnicas de preparación biomecánica. 1.- Identificar las diferentes técnicas de instrumentación biomecánica. 2.- Conocer paso a paso la técnica combinada que se utiliza en la CODA. IX.- Microbiología de conductos radiculares. 1.- Conocer resumidamente la evolución microbiológica a través de los años en el área endodóntica. 2.- Identificar los diferentes M.O. presentes en los conductos radiculares infectados según género y especie. 3.- Reconocer las principales vías de infección de la pulpa y los factores involucrados. X.- Obturación radicular. 1.- Reconocer el procedimiento, en cuanto a definición, implicancias y función. 2.- Conocer las características y propiedades de un cemento y un material de obturación radicular ideal. 3.- Manejar los aspectos básicos de la técnica de condensación lateral en la obturación radicular. XI.- Retratamiento 1.- Identificar las indicaciones de un retratamiento endodóntico. 2.- Conocer los fundamentos e implicancias del procedimiento. XII.- Desobturación Radicular 1.- Diferenciar la Desobturación total y parcial como procedimiento. 2.- Identificar las diferentes técnicas de Desobturación radicular y los materiales e instrumentos utilizados en c/u de ellos.

XIII.- Analgésicos utilizados en la práctica endodóntica. 1.- Identificar las principales indicaciones del uso de los AINES en la práctica endodóntica. 2.- Conocer las generalidades de los AINES 3.- Relacionar las interacciones de los AINES con otros medicamentos utilizados en enfermedades generales y otro tipo de fármacos. XIV.- Antibioterapia usada en endodoncia. 1.- Identificar las principales indicaciones de la antibioterapia en el tratamiento endodóntico. 2.- Conocer los antibióticos mas utilizados en endodoncia en cuanto a generalidades y posología. XV.- Problemas y accidentes durante el tratamiento endodóntico 1.- Identificar los principales errores que se producen durante las diferentes etapas de una endodoncia. 2.- Conocer las medidas preventivas para evitar errores durante la terapia endodóntica. 3.- Aprender a corregir los errores producidos en el trabajo clínico de una endodoncia. XVI.- Resolviendo problemas en endodoncia. Éxito-Fracaso. 1.- Conocer la tríada endodóntica moderna. 2.- Identificar los principales factores que condicionan el éxito-fracaso en una endodoncia. 3.- Conocer los criterios clínicos y radiográficos para la evaluación post – tratamiento endodóntico.

SEMIOLOGIA ENDODONTICA LA SEMIOLOGÍA ES NUESTRO PUNTO DE PARTIDA EN LA ENDODONCIA YA QUE A TRAVÉS DE LA RECOLECCIÓN DE DATOS Y LA REALIZACIÓN DE CIERTOS EXÁMENES, PODEMOS LOGRAR FINALMENTE UN ADECUADO DIAGNÓSTICO QUE NOS PERMITA TRABAJAR SOBRE BASES SÓLIDAS QUE NOS ENCAMINARÁN HACIA LA CORRECTA ELECCIÓN DE NUESTROS IRRIGANTES, MEDICAMENTOS INTRACONDUCTO, Y LA TÉCNICA MÁS ADECUADA PARA CADA PIEZA QUE TRATEMOS. POR ESTO UN CONOCIMIENTO ACABADO SOBRE EL TEMA Y DE LA FICHA CLÍNICA ESPECÍFICA DESENCADENARÁ UNA ADECUADA REALIZACIÓN DE NUESTRAS ACTIVIDADES CLÍNICAS. I.- ANAMNESIS 1.-MOTIVO DE LA CONSULTA ODONTOLOGICA Se refiere a la razón por la cual asiste el paciente a la consulta endodóntica, este puede ser. -Espontánea -Derivación de otro especialista -Indicación terapéutica -Otro 2.-HISTORIA DE LA PIEZA DENTARIA COMPLICADA Esta breve reseña hace mención de lo que ha sucedido en el pasado y presente en relación a la pieza en cuestión -Historia dolorosa -Historia inflamatoria -Historia cariológica -Historia medicamentosa ESTA RESEÑA DEBE SER BREVE Y DIRIGIDA. 3.-SINTOMATOLOGÍA SUBJETIVA Esta se refiere a la sintomatología narrada por el propio paciente, vale decir lo que este sucediendo actualmente con la pieza denteria. LO PRIMERO ES ESTABLECER SI LA PIEZA DENTARIA ESTA SINTOMÁTICA O ASINTOMATICA

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En caso de estar sintomática hay que preguntar los siguientes aspectos: -Ubicación del dolor (localizado, difuso, referido, irradiado) -Características del dolor (pulsátil, creciente, continúo) -Duración del dolor -Intensidad del dolor (establecer una escala de medición, para estandarizar el dolor) NOTA: DURANTE ESTA ANAMNESIS ES FUNDAMENTAL SER LO MAS PRECISO POSIBLE, GUIANDO SIEMPRE AL PACIENTE PARA OBTENER LOS DATOS PRECISOS Y NO EXTENDERSE EN ASPECTOS IRRELEVANTES II EXAMEN CLINICO 1.-EXAMEN EXTRAORAL Aquí debemos analizar por medio de la palpación y la observación los siguientes aspectos: -Tumefacción -Gangleos palpables -Dolor a la palpación -Asimetría facial -Cicatrices o fístulas exteriorizadas -Otros EN ESTA ETAPA ES DE FUNDAMENTAL IMPORTANCIA DETERMINAR SI HAY ALGUN TIPO DE COMPROMISO GENERAL EN EL PACIENTE 2.-EXAMEN INTRAORAL Es de fundamental importancia observar lo siguiente: -Corona (presencia de atrición, abrasión, caries o fractura) -Color -Tejidos blandos en relación con la pieza dentaria -Movilidad, la cual puede ser fisiológica o patológica

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3.-EXAMENES COMPLEMENTARIOS a.- TEST DE VITALIDAD PULPAR -Percusión: Esta se realiza utilizando un instrumento metálico como un mango de espejo, debe realizarse tanto en sentido vertical como horizontal -Test de frío: Se realiza colocando por una reducida cantidad de segundos un trozo de hielo, en diferentes caras de la pieza dentaria -Test de calor: Este se lleva a cabo a través del uso de un lápiz de gutapercha blanco, el cual se coloca por una reducida cantidad de segundos sobre la pieza calentándolo previamente en el mechero -Transiluminación: Se realiza con una lámpara de fotocurado en piezas homólogas, generalmente anteriores -Corte: Efectivo test que se realiza con una sonda de caries, cuchareta de caries, fresa de carbide de baja velocidad en piezas dentales que tienen lesiones cariosas abiertas -Test eléctrico: Se realiza a través de un instrumento llamado vitalómetro

b.- EXAMENES RADIOGRAFICOS En esta etapa es de fundamental importancia contar con una adecuada radiografía que nos permita determinar con claridad y precisión los siguientes aspectos: -Cámara pulpar -Conducto radicular -Región periapical -Ligamento periodontal -Tejido óseo -Furca -Fracturas LUEGO DE TENER ESTOS ASPECTOS CLAROS Y CORRECTAMENTE APUNTADOS EN LA FICHA DE ENDODONCIA SE PROCEDE A REALIZAR EL DIAGNOSTICO DE LA PIEZA DENTARIA “BASE FUNDAMENTAL DE UNA ADECUADA ENDODONCIA”

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Tareas a desarrollar: 1. Nombre tres aspectos anormales que podríamos encontrar radiográficamente a nivel del conducto radicular de una pieza dentaria cualquiera. 2. Describa la forma correcta de realizar un adecuado examen extraoral en un paciente con un absceso dentoalveolar agudo. 3.- Explique la significancia de cada uno de los test pulpares de vitalidad.

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CLASIFICACIÓN CLINICA Y TERAPEUTICA DE LAS LESIONES PULPARES DURANTE AÑOS HEMOS OBSERVADO DIFERENTES CLASIFICACIONES PARA REFERIRNOS AL DIAGNÓSTICO DE LAS PATOLOGÍAS PULPARES QUE MUCHAS VECES NOS HACÍAN CONFUNDIRNOS AL MOMENTO DE ENTREGAR UN ADECUADO DIAGNÓSTICO DE UNA DETERMINADA PIEZA DENTARIA ES POR ESTO QUE DISEÑAMOS UNA CLASIFICACIÓN BASADA PRINCIPALMENTE EN ASPECTOS CLINICOS QUE NOS FACILITARA ESTE PROCESO, PORQUE RECORDEMOS QUE EN LA MEDIDA QUE LO REALICEMOS ADECUADAMENTE, LA ELECCIÓN DE NUESTRO IRRIGANTE O IRRIGANTES, TIPO DE INSTRUMENTOS PARA LA PREPARACIÓN BIOMECANICA, MEDICACIÓN INTRACONDUCTO Y EL TIEMPO ESTIMADO PARA NUESTRA ENDODONCIA SERÁN LOS INDICADOS LO QUE NOS PERMITIRÁ LOGRAR UN MEJOR PRONÓSTICO EN EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO.

TERMINOLOGIA CLINICA

Pulpa sana: Este diagnóstico dice relación con la pulpa vital y presumiblemente libre de inflamación. Se utiliza por ejemplo, cuando se indica tratamiento endodóntico protésicos o bien, durante las primeras horas de una lesión traumática con fractura coronarias o con exposición pulpar.

Pulpitis. Este diagnóstico se refiere solo a una pulpa vital e inflamada, no dice relación al grado de lesión pulpar ni tampoco si la inflamación es reversible o irreversible, puesto que esta información se obtiene solo con el examen clínico

Pulpa necrótica: Este término diagnóstico indica, que la pulpa no es vital, se ha producido la necrosis del tejido. Se sospecha de la pulpa necrótica cuando esta no responde a los test de sensibilidad. El diagnóstico exacto solo se obtendrá cuando se inspeccione el conducto

Periodontitis apical: Este término indica una inflamación de la pulpa y también del periodonto apical. Esta inflamación puede estar limitada solo al periodonto apical o comprender además hueso alveolar, cemento, dentina radicular. Pudiendo ser además sintomática o asintomática.

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DIAGNÓSTICO PULPAR PULPA NORMAL

Historia del diente complicado. Sin antecedentes dolorosos Con o sin obturación

Sintomatología Asintomático A la estimulación térmica o eléctrica da una respuesta de leve a

moderada que remite al retirar el estímulo Sin dolor a la percusión o a la palpación

Examen clínico Nada especial

Examen radiográfico Conducto claramente delineado Sin evidencias de calcificación del conducto, ni reabsorción radicular Lámina dura intacta

PULPITIS REVERSIBLE

Historia del diente complicado: Dolor de corta evolución o asintomático excepto frente a los estímulos

Sintomatología Dolor frente a estímulos que remite inmediatamente una vez concluido el

estímulo Examen clínico

Puede encontrarse caries de poca o mediana profundidad, restauraciones defectuosas, restauraciones con inapropiada base

Examen radiográfico Puede observarse signos de degeneración pulpar o no

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PULPITIS IRREVERSIBLE

Historia del diente complicado: Dolor de larga evolución Caries Obturaciones fracturadas o perdidas

Sintomatología

Dolor espontáneo o provocado por cambios térmicos o posturales Difuso, localizado o irradiado Sordo, pulsátil, lancinante De larga duración

Examen clínico

Caries profunda Restauraciones defectuosas de larga data Exposición pulpar por caries Grandes obturaciones Trauma oclusal Algunas veces movilidad dentaria

Examen radiográfico

Caries profunda con o sin compromiso pulpar Caries recidivante Obturaciones profundas con o sin fondo cavitario Obturaciones en mal estado, filtradas o con interfaces Ligamento periodontal ensanchado

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NECROSIS PULPAR

Historia del diente complicado: Historia dolorosa semejante a la pulpitis irreversible, si esta fue la causa de

la necrosis El paciente puede relatar una lesión traumática El paciente puede relatar

una lesión traumática El paciente puede relatar cambio de color de la corona

Sintomatología

La necrosis parcial puede dar una sintomatología semejante a la de la pulpitis irreversible

La necrosis total es asintomática La necrosis no tratada puede provocar dolor a la percusión y palpación

por inflamación del ligamento periodontal

Examen clínico Depende de la causa de la necrosis

Examen radiográfico

Depende de la causa de la necrosis En la necrosis no tratada puede observarse ligamento periodontal

engrosado DIAGNOSTICO PERIAPICAL PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA

Causa probable Casi siempre secuela de una necrosis pulpar

Sintomatología Casi siempre asintomática, aunque puede existir una ligera sensibilidad al

morder Examen clínico

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Asintomático o ligero dolor a la percusión y palpación No responde a los estímulos térmicos o eléctricos Falta de vitalidad pulpar

Examen radiográfico Cambios radiolúcidos en la zona apical, que varía desde un

engrosamiento del ligamento y reabsorción de la lámina dura hasta destrucción del hueso periapical con franca lesión períapical

Puede ser una lesión difusa o circunscrita

POR TRADICION LA P.A.C SE CLASIFICA HISTOLOGICAMENTE COMO GRANULOMA APICAL O QUISTE APICAL. SOLO LA BIOPSIA Y EL EXAMEN MICROSCOPICO REVELARAN EL TIPO DE LESION

ABSCESO DENTOALVEOLAR AGUDO

Historia del diente complicado Episodios dolorosos intermitentes antiguos Aumento de volumen doloroso

Sintomatología Dolor agudo constante Localizado Dolor aumentado con el calor y disminuido con el frío Puede presentarse con compromiso general como fiebre o linfoadenitis

Examen clínico

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Gran dolor a la palpación Aumento de volumen blando fluctuante o indurado Movilidad dentaria Ligera extrución Gran destrucción coronaria Obturación extensa y o defectuosa Gran acumulación de detritus Halitosis

Examen radiológico Caries profunda Obturaciones defectuosas o profundas sin base Caries recidivante Imagen radiolúcida que va desde un ligamento engrosado a una franca

lesión apical Tarea a desarrollar:

1. Averigüe características, sintomatología y signos del absceso dentoalveolar crónico y la periodontitis apical aguda.

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Radiología en Endodoncia: Técnicas Radiográficas. LAS RADIOGRAFÍAS EN EL TRABAJO ENDODÓNTICO JUEGAN UN IMPORTANTE ROL PORQUE SIRVEN COMO UN SISTEMA DE AYUDA DIAGNÓSTICA DE GRAN RELEVANCIA, PERO DEBEMOS RECONOCER QUE LA RADIOGRAFÍA NO MIENTE PERO ENGAÑA, YA QUE TIENE CIERTAS LIMITACIONES QUE SE DEBEN TENER EN CONSIDERACIÓN AL UTILIZARLA, POR LO TANTO EL MANEJO DE ESTO DEBE SER SIEMPRE CON PRECAUCIÓN. Aportes de la Radiología en Endodoncia.

Examen complementario para diagnóstico endodóntico. Información de relación caries-cámara pulpar. Visualización de pulpa calcificada o retraída. Determinar número, localización, forma, tamaño y dirección de

conductos radiculares. Guía durante el curso del tratamiento endodóntico (conductometría,

conometría) Control de relleno radicular una vez finalizado el tratamiento. Control pos-endodoncia, evolución de lesiones apicales.

Limitaciones de la Radiología.

Imagen bidimensional. Dimensiones están sujetas a manejo del operador. Diagnóstico de caries penetrante sólo en casos de lesión osteolítica

apical. Técnicas Radiográficas Intraorales:

1. Periapical. 2. Paralelismo. 3. Aleta Mordida o Bite Wing. 4. Le Master. 5. De Deslizamiento.

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1. Técnica Periapical.

Sinónimos: T. de la bisectriz del ángulo, T. bisectal, T. de cono corto.

Regla de isometría de Cieszynski: establece que dos triángulos son iguales cuando comparten un lado completo y tienen dos ángulos iguales.

Técnica de la Bisectriz del ángulo: “El rayo central debe ser perpendicular

a la bisectriz del ángulo formado por el eje mayor de la pieza dentaria y el plano de proyección, pasando por el ápice dentario”.

Bisectriz del ángulo.

Angulación horizontal.

Rayo se dirige perpendicular a la curvatura de la arcada y a través de las superficies proximales.

Angulación horizontal incorrecta: superficies proximales traslapadas. Angulación vertical.

Rayo central se dirige perpendicular a la bisectriz imaginaria. Angulación vertical correcta: Imagen radiográfica de la misma longitud

del diente. Angulación vertical incorrecta: Imagen radiográfica de menor o mayor

longitud que la real Distorsión vertical: escorzo, elongación.

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Angulaciones promedio:

Piezas Superiores: Piezas Inferiores: I:40º I: -20º C:45º C: -25º PM:30º PM: -10º M:28º M: 0 a -5

Escorzo.

Elongación

Bisectriz del ángulo

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Líneas de referencia en maxilares para localización de ápice:

Maxilar: Línea Tragus-ala de la nariz.

Mandíbula: Línea 1 cm. sobre borde inf. de Mandíbula.

Pieza en centro de la radiografía.

Limitaciones de la Técnica Bisectal.

Distorsión a nivel cervical y coronario por divergencia de los rayos x.

Depende de experiencia del operador.

No estandarizable.

Superposición de cigomático y apófisis piramidal del maxilar en zona de molares superiores.

2. Técnica de Paralelismo.

Sinónimos: T. de extensión de cono paralelo, T. de ángulo recto, T. de cono largo.

Paralelismo entre pieza dentaria y película. Cono de 40 cms. Uso de dispositivo plástico. Ry. central se dirige perpendicular al eje mayor de la pieza dentaria. Evita distorsión por desplazamiento vertical. Estandarizable.

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Técnica de Paralelismo.

Limitaciones de la Técnica de Paralelismo.

Uso de dispositivo aumenta distancia objeto-película. Requiere mayor tiempo de exposición. Dificultad en pacientes con bóveda palatina plana y con torus palatino o

lingual. Mayor costo. Mayor tiempo de trabajo.

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3. Técnica de Aleta Mordida.

Sinónimos: T. Bite wing, T. interproximal. Angulación promedio: 0º-8º con respecto al plano oclusal. Rayo central orientado al plano oclusal. Paralelismo entre película y pieza dentaria relación de caries con cámara

pulpar. Bite Wing

4. Técnica de Le Master.

Uso en endodoncia de molares superiores. Desproyección de hueso cigomático. Se aleja película de la pieza dentaria con rollo de algodón. Película queda paralela a la pieza. Angulación: 15º.

5. Técnica de Deslizamiento.

Uso de distorsión lateral para localización y evaluación de conductos en sentido vestíbulo-palatino.

Se basa en el principio de Clark: El objeto más cercano a la película conserva su posición y el más alejado se mueve en dirección contraria al tubo de rayos.

Se utilizan dos películas periapicales, se fija la angulación vertical y la angulación horizontal varía.

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Tareas a desarrollar: 1-Identifique la cantidad estándar de conductos que deberíamos encontrar en todas las piezas dentarias de una arcada normal y en que piezas deberíamos tomar radiografías con distorsión para identificar otros conductos. 2-Mencione cuatro errores endodónticos que podríamos cometer al trabajar con una radiografía con errores (escorzo, elongación, falta de nitidez)

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INSTRUMENTAL ENDODÓNTICO EL INSTRUMENTAL ENDODÓNTICO ES VARIADO Y DISIMIL Y CADA UNO TIENE UNA INDICACION PRECISA ES POR ESTO QUE SE HACE NECESARIO EL CONOCIMIENTO DE LAS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE CADA UNO DE ELLOS SUS USOS E INDICIACIONES, PARA PODER MINIMIZAR AL MÁXIMO LOS ERRORES Y PODER LOGRAR A CABALIDAD CADA UNO DE LOS OBJETIVOS PLANTEADOS EN LAS DIVERSAS ETAPAS DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO. El instrumental endodóntico se divide en:

1. Instrumental de trepanación 2. Instrumental de preparación biomecánica. 3. Instrumental de obturación radicular.

INSTRUMENTAL UTILIZADO EN LA TREPANACIÓN: 1.1 FRESAS

‗ Dentro de las fresas tenemos la fresa ENDO Z que se utiliza para mejorar el acceso y eliminar adecuadamente los cuernos pulpares existen de alta y baja velocidad.

‗ Otras fresas utilizadas son las fresas gates y las cuales nos ayudan a realizar un preensanchado, se utilizan en el siguiente orden 1 – 3 – 2 – 1 / otra alternativa 1 – 3 – 1.

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1.2 TIRANERVIOS

Los tiranervios o sonda barbada son instrumentos que se utilizan para extraer la pulpa, pero este instrumento tiene ciertas falencias como:

- Fragilidad - Posibilidad del dañar el ligamento.

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1.3 ENSANCHADORES Los ensanchadores se dividen en:

- Escareadores - Limas K - Limas H - Limas K Flex - Limas Niquel Titáneo.

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a) ESCAREADORES: Los escareadores son instrumentos que se utilizan con ¼ de vuelta de

circunferencia y vuelta al punto inicial, su utilización es en conductos relativamente rectos y no demasiados estrechos. b) LIMAS H:

Esta lima se utiliza con movimiento de impulsión y tracción, es una lima extremadamente abrasiva pero frágil, es por esta condición que se utiliza en conductos limpios y rectos.

c) LIMAS K:

La lima K también se utiliza con movimiento de impulsión y tracción, pero tiene un poco más de flexibilidad que lo anterior por lo que se puede utilizar en conductos relativamente curvas y estrechos siempre precurvándolos de D1 a D2.

d) LIMAS K Flex:

Es una variante de la lima K se caracteriza por su mayor flexibilidad que permite una leve rotación se utiliza en conductos estrechos y curvos.

e) LIMA NIQUEL TITÁNEO:

Es un instrumento de muy buenos características permite todo tipo de movimientos impulsión – tracción – rotación, etc. Su flexibilidad permite que se pueda utilizar dentro de conductos extremadamente curvos y sinuosos. La confianza excesiva del operador puede causar accidentes.

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2.- INSTRUMENTAL DE PREPARACIÓN BIOMECÁNICA.

Las limas vistas anteriormente.

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3.- INSTRUMENTAL DE OBTURACIÓN RADICULAR. En esta etapa, se vuelve a compartir las limas pero se agregan nuevos instrumentos.

a) Espaciadores: son instrumentos que permiten abrir un espacio en un conducto durante la obturación radicular para colocar conos accesorios y poder lograr así la obliteración total del conducto. Estos espaciadores pueden ser manuales o digitales y existen en nº 30, 40, 50, 60.

b) condensadores: son instrumentos que nos permiten cortar los conos durante la obturación radicular y realizar la condensación vertical.

c) Loseta y espátula. Se utilizan para preparar nuestro cemento de obturación radicular. d) Mechero.

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Tareas a desarrollar:

1- Dibuje la forma de las puntas activas de las limas H, K y los escareadores

2- Mencione los colores y diámetros de las limas 0.6, 0.8, 10.

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TREPANACION TREPANACION DE PIEZAS DENTARIAS: ES UN PROCEDIMIENTO, MEDIANTE EL CUAL REALIZAMOS LA UBICACIÓN Y POSTERIOR ELIMINACIÓN DEL TEJIDO PULPAR DE LA CÁMARA PULPAR Y DE EL O LOS CONDUCTOS RADICULARES, MEDIANTE LA DEBRIDACIÓN QUE SE REALIZA CON LAS LIMAS Y EL IRRIGANTE INDICADO SEGÚN EL DIAGNÓSTICO PULPAR DE LA PIEZA A TRATAR.

1.- FACTORES A CONSIDERAR • Vitalidad pulpar • Patología pulpar • Proceso infeccioso concomitante • Integridad coronaria • Presencia de caries, obturaciones defectuosas y esmalte sin sustento

dentinario • Edad del paciente • Condición sistémica del paciente • Radiografía previa: -número, forma, dirección y diámetro de los

conductos -tamaño y ubicación de la cámara pulpar -presencia de calcificaciones camerales y de los conductos -presencia de lesiones periapicales -tejidos periodontales y dentarios vecinos

• Diagnóstico

2.- ETAPAS DE LA TREPANACIÓN 1. Anestesia de la pieza dentaria 2. Aislamiento absoluto (solo de la pieza a tratar) 3. Eliminación del tejido cariado 4. Reconstrucción coronaria de la pieza con vidrio ionómero 5. Apertura de la cavidad endodóntica (acceso) 6. Eliminación del techo cameral 7. Conformación del acceso 8. Extirpación de la pulpa cameral (con cuchareta o fresa de carbide

redonda de baja velocidad) 9. Eliminación de los cuerpos pulpares

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10. Ubicar la entrada de los conductos radiculares (con sonda recta) 11. Irrigar abundantemente en forma permanente 12. Extirpar la pulpa o restos pulpares por lo menos del conducto mas amplio 13. Cohibir la hemorragia 14. Limpiar la cámara pulpar y secar el sistema de conductos con algodón

estéril. 15. Poner el medicamento indicado entre sesiones 16. Sellar con un cemento temporal 17. Entregar indicaciones al paciente.

3.-TECNICA DE LA TREPANACION • PD antero superiores • PD antero inferiores • PD posteriores

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4.- TREPANACION DE PIEZAS VITALES • Biopulpectomía • Irrigar con suero fisiológico • Medicamento: paramonoclorofenol alcanforado

5.- TREPANACIÓN DE PIEZAS NO VITALES • Eliminación de tejido necrótico • Irrigar con hipoclorito de sodio al 2.5 % o clorhexidina al 2% • Medicamento: paramonoclorofenol alcanforado, hidróxido de calcio • Antibioterapia si es necesaria 6 ERRORES MÁS FRECUENTES • No cambiar la dirección de la fresa • No eliminar los cuernos pulpares • Introducir forzadamente el instrumento causando fracturas y transporte • Perforación de la furca en los posteriores

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LUGARES DONDE REALIZAR NUESTRO ACCESO EN PIEZAS DENTARIAS ANTERIORES Y POSTERIORES.

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Tareas a desarrollar: 1. Dibuje le forma del acceso en una pieza 1.1 y 1.4 2. Nombre el orden correcto al utilizar las fresas Gate Glidden 3. Identifique la significancia del diagnóstico pulpar adecuado en la trepanación de una pieza dentaria

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SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA LAS SOLUCIONES IRRIGADOTAS EN LA PRÁCTICA ENDODÓNTICA CUMPLEN UNA FUNCIÓN ESENCIAL PORQUE SON UN ELEMENTO COADYUDANTE EN LA DEBRIDACIÓN DE NUESTRO SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES, ESTAS SOLUCIONES SIEMBRE DEBE ESTAR PRESENTES MIENTRAS UTILICEMOS CUALQUIER TIPO DE INSTRUMENTOS (LIMAS O FRESAS) DENTRO DE ELLOS. LA GAMA COMPRENDE ACTUALMENTE TRES, LAS CUALES DETALLAREMOS MAS ADELANTE, PARA PODER ELEGIR LA MAS ADECUADA EN NUESTRO DESEMPEÑO CLÍNICO, LOGRANDO ASÍ UNA MEJOR EFECTIVIDAD EN EL TRABAJO DE NUESTRAS ENDODONCIAS. FUNCIONES: 1-Eliminar mecánicamente restos pulpares vivos y necróticos y detritus propios de la preparación biomecánica. 2-Reducción del número de bacterias y toxinas en conductos infectados, mediante acción mecánica y química como agente bactericida. 3.-Remoción química de restos pulpares vivos, necróticos (capacidad de diluir) y detritus adherido 4.-Aumentar la capacidad de corte de las limas endodonticas, al trabajarlas mas lubricadas

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CLASIFICACIÓN DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS

1-Compuestos halogenados: hipoclorito de sodio al 1%, 2.5% 5% 2.-Soluciones hemostáticas: adrenalina y noradrenalina 3.-Soluciones detergentes: detergentes aniónicos y catiónicos 4.-Soluciones quelantes: EDTA 5.-Soluciones diversas: solución fisiológica (solución salina 0.9%), agua

destilada, agua oxigenada cuaternarios, clorhexidina, peróxido de urea HIPOCLORITO DE SODIO:

TIENE ACCIÓN ANTIBACTERIANA A TRAVES DE LOS SIGUIENTES MECANISMOS: Clorinación de la materia orgánica: el cloro reemplaza al H de los

aminoácidos formando cloraminas que son sustancias altamente bactericidas

Transformación del NaOCL en anhídrido hipocloroso, el cual libera cloro y oxígeno que se combina con proteínas de membrana de las bacterias o con la capa mas externa de las esporas de esta, formando compuestos que interfieren con su metabolismo celular

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PROPIEDADES VENTAJOSAS PARA SU UTILIZACION EN NECROPULPECTOMIAS:

PH alcalino (9 a 11): neutraliza la acidez del tejido necrótico descompuesto o infectado, transforma el medio en impropio para el desarrollo bacteriano y disminuye el mal olor de algunos conductos

Disolvente de material orgánico: Deshidrata y solubiliza las sustancias proteicas como bacterias, toxinas, restos de alimentos

Bactericida: El cloro y el oxígeno actúan de manera no selectiva, por esto pueden destruir tanto bacterias como células del organismo, por lo que debe emplearse con cuidado para no lesionar tejidos periapicales.

FACTORES A CONSIDERAR EN EL USO DEL NAOCL:

Por sus propiedades bactericidas y solventes de materia orgánica el NaOCL es la solución de elección en piezas no vitales

La concentración ideal es de 2.5% Es bien tolerado por el tejido vital Debe cambiarse continuamente en los conductos para que mantenga

sus propiedades Después de terminada su utilización debe secarse adecuadamente el

conducto para impedir que sus sales obstruyan el conducto Tiene acción física y química sobre los instrumentos de acero y puntas de

plata, produciendo corrosión, por otro lado los instrumentos de acero inoxidable y níquel titanio no son atacados por el NaOCL

SUERO FISIOLOGICO

COMPOSICION: Agua bidestilada y cloruro de sodio al 0.9% COMPATIBILIDAD BIOLOGICA Buena, sobre todo con los tejidos peri

apicales, es el irrigante de elección en biopulpectomías, donde actúa arrastrando los detritus de la instrumentación y humecta las paredes dentinarias.

FUNCION: No es desinfectar, sino limpiar y eliminar saliva, sangre y posibles restos de materiales extraños, principalmente lubrica

A veces sirve para controlar hemorragias en los conductos.

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GLUCONATO DE CLORHEXIDINA

PROPIEDADES: 1.-Actividad antimicrobial residual amplia, después del lavado y secado

de los conductos 2.-Concentraciones más usadas 1.2 y 2% 3.-Amplia biocompatibilidad con los tejidos peri apicales 4.-no es cáustico ni fétido 5.-Bajo poder de disolución de los tejidos orgánicos 6.-Se prefiere una concentración del 2% ya que posee una mayor

actividad antimicrobial pero la disponibilidad de esta es más baja 7.-Los estudios demuestran que la actividad antimicrobial es

extremadamente alta y que sigue actuando 48 a 72 horas después de ser extraído del conducto radicular

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Tareas a desarrollar: 1. Identifique que irrigante utilizará en una pieza de conductos calcificados y por qué. 2. Comente el porque no deben mezclarse en una misma sesión el hipoclorito de sodio y la clorhexidina

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ANTISEPTICOS USADOS EN MEDICACIÓN INTRACONDUCTO LAS ENDONDONCIAS A DIFERENCIA DE MUCHOS PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS EN LA MAYORÍA DE LAS SITUACIONES REQUIEREN DE MAS DE UNA SECCIÓN Y EL SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES NECESITA UN ANTISEPTICO ENTRE CADA UNA DE ELLAS PARA PODER MANTENER LA PIEZA DENTARIA LIBRE DE CONTAMINACION, RECONTAMINACIÓN Y PARA PODER ALCANZAR EL ÉXITO EN NUESTRA PRÁCTICA ENDODONTICA YA QUE JUNTO CON LA ADECUADA INSTRUMENTACIÓN Y EL USO DEL IRRIGANTE INDICADO CONSTITUYEN LOS PILARES FUNDAMENTALES QUE JUEGAN UN PREPONDERANTE ROL EN EL ÉXITO – FRACASO DEL TRATAMIENTO.

1.-PARAMONOCLOROFENOL ALCANFORADO

• Fue introducido por Walhoff en 1929. Es uno de los antisépticos más utilizados en endodoncia.

Composición: Paramonoclorofenol 2 partes Alcanfor 3 partes Propiedades: • *Bactericida • *Penetrante • *Estable • *Sinérgico o potenciador de la acción de otros fármacos • *Poco irritante (biocompatible) • *Alivia el dolor • *Bajo costo • *Fecha de caducidad amplia

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Mecanismo de acción: Disminuye la capacidad de adherencia al sustrato del macrófago, inhibiendo la función de este. Modula la acción inflamatoria e inmune de los tejidos periapicales Su acción se ejerce por medio de vapores que se generan del paramonoclorofenol cuando está en el conducto Utilización: Mota bien estrujada ubicada en la entrada del conducto radicular en piezas vitales y no vitales.

2. FORMOCRESOL También denominado fórmula de Buckley Composición: • *Tricresol 35ml • *Formalina 19ml • *Glicerina 25ml • *Agua destilada 21ml Propiedades: • *Buen desinfectante, alto poder antimicrobiano • *Altamente tóxico sobre la célula, con poder de precipitación de la

proteínas • *Fija la pulpa gradualmente tornándola fibrosa • *No provoca reacciones alérgicas • *Alta toxicidad • *Efecto post inflamatorio menor que el paramonoclorofenol alcanforado • *Es carcinogénico y mutagénico.

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Modo de empleo: Se utiliza en una mota bien estrujada que se coloca en la entrada de los conductos radiculares, ya que actúa por acción volátil. Utilización: Se usa preferentemente en pulpas infantiles y en la fórmula permanente vital.

3. HIDROXIDO DE CALCIO

Excelente fármaco para ser utilizado en la terapia endodóntica, dentro de sus funciones tenemos la de estimular la formación de la dentina reparativa a través del puente dentinario, desinfección de alto nivel en el sistema de conductos radiculares, actúa además en la cicatrización y reparación del periápice en reabsorciones internas y externas por medio de la estimulación de las células totipotenciales del tejido periodontal

Propiedades: • *Induce la remineralización de la dentina • *Posee un ph altamente alcalino • *Potente bactericida • *Es antiinflamatorio • *Produce envejecimiento pulpar por estimulación de las fibras colágenas • *Biocompatibilidad excelente con tejidos periapicales • *No es tóxico

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Modo de empleo: Se utiliza dentro de los conductos radiculares en forma de pasta preparada con propinelglicol o gotas de anestesia, introduciéndolo en estos a través de una lima cubierta de algodón o un léntulo pero debemos considerar que este instrumento solo deben utilizarlos manos expertas, su mayor efecto lo podemos observar al cabo de una semana, actúa por contacto por esto es que es fundamental asegurarse de su perfecta colocación dentro del conducto

En lesiones periapicales el uso prolongado de este medicamento (dos a tres meses) entrega excelentes resultados que evitan en muchos casos la cirugía. También es de fundamental importancia su uso en los casos de inducción de cierre apical.

Tareas a desarrollar: 1-Explique exactamente el mecanismo de acción a nivel celular del compuesto de hidróxido de calcio. 2-Explique porque no es conveniente actualmente utilizar el formocresol en la formula dental definitiva.

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TECNICAS DE PREPARACIÓN BIOMECANICA EN LA PRÁCTICA ENDODÓNTICA EXISTEN UN SIN NÚMERO DE TÉCNICAS PARA REALIZAR LA PREPARACIÓN BIOMECANICA DEL SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES, PERO EN ESTE MANUAL HEMOS QUERIDO MOSTRAR SOLO TRES YA QUE LA PRIMERA DE ELLAS Y LA ÚLTIMA DIERON ORIGEN A LA QUE ACTUALMENTE ESTAMOS UTILIZANDO EN NUESTRA CLÍNICA INTEGRAL, PORQUE LOS INNUMERABLES ESTUDIOS DEMUESTRAN QUE A TRAVES DEL EMPLEO DE LA TÉCNICA CONVINADA PODEMOS TENER UN MEJOR ACCESO, VISIÓN, IRRIGACIÓN, MEDICACIÓN Y POSTERIOR OBTURACION DEL CONDUCTO O CONDUCTOS, MANTENIENDO LA ANATOMÍA RADICULAR DE LAS PIEZAS TRATADAS ENDODÓNTICAMENTE Y OBTENIENDO UN ELEVADO PORCENTAJE DE ÉXITO CLÍNICO.

A) TÉCNICA COVENCIONAL:

Esta técnica se comienza con la trepanación de la pieza y una vez que estamos en la cámara pulpar y que tenemos buen acceso y visión se comienza a instrumentar con tiranervios, hasta extraer toda la pulpa. Luego se toma la conductometría. En seguida se instrumenta con escariadores tipo k, que se prefieren a las limas k, ya que no deforman el contorno radicular. Se instrumenta a longitud de trabajo, que es 1 mm menos que la longitud real de la pieza, aumentando en orden creciente sin saltarse números, hasta que salga limalla limpia y dura, una vez que esto sucede se debe instrumentar con 2 números más. Ósea, si el último instrumento que sacó limalla limpia es nº 30, se debe seguir hasta el nº 40. Siempre a longitud de trabajo y sin dejar de irrigar ni aspirar.

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B) TÉCNICA CROWN DOWN MODIFICADA O TECNICA CONVINADA: Esta técnica es una mezcla de la convencional, la step-back y la crown down. En esta técnica se realizarán los siguientes pasos: 1- Trepanación de la pieza dentaria en cuestión, previa utilización de anestesia y aislamiento absoluto de la pieza dentaria.

2- Una vez ubicada las entradas de los respectivos conductos o el conducto se inspecciona la entrada con una sonda recta. 3- Utilización de las fresas Gate Glidden dentro de los conductos en la siguiente numeración 1-3-2-1, siempre con una presión moderada y no avanzando mas del tercio medio, observando siempre la forma de los conductos en la radiografía previa; ya que obviamente en conductos curvos la introducción de las fresas será menor dentro de este, por otro lado debemos recordar que durante la utilización de las fresas el sistema de conductos debe permanecer bien irrigado. Paso seguido se toma la conductometrìa o mejor dicho odontometrìa de la pieza dentaria, con una longitud estimada a partir de la radiografía previa.

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4- Instrumentación partiendo con la lima de menor longitud elegida que penetre sin dificultad dentro del conducto, luego se continúa la instrumentación siguiendo con las limas en orden correlativo, siempre irrigando y aspirando cuando se enturbie el sistema de conductos hasta obtener limalla limpia y dura. 5- En seguida se avanzan dos números más, también a longitud de trabajo la cual obtuvimos previamente en la odontometrìa. No olvidemos de repasar siempre con limas de menor calibre para no formar falsas vías, transportes o escalones. 6- El último instrumento con el cual trabajamos a longitud de trabajo pasa a ser nuestra lima maestra, con la cual realizaremos los repasos entre las limas que ocuparemos en la fase siguiente que la denominaremos de ascenso 7- Fase de ascenso: En esta etapa se comienza a instrumentar con el número que sigue a la lima maestra pero un milímetro menos del valor de la odontometrìa, luego por cada número que avancemos descontamos un milímetro más a la longitud de trabajo hasta llegar a un momento en que la lima quede suelta dentro del conducto; siempre repasando con nuestra lima maestra entre cada instrumento usado en esta fase, por ejemplo si nuestra lima maestra fue la número 40 a 22mm, la lima que continuará será la número 45 a 21mm, luego la número 50 a 20mm y así sucesivamente repasando entre un instrumento y otro con la lima 40. 8- Revisar el o los conductos verificando que no existan irregularidades dentro de ellos, realizando un repaso en caso de encontrar alguna.

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TÉCNICA STEPBACK Esta técnica permite la preparación cónica del conducto radicular, lo cual proporciona las siguientes ventajas:

- Permite no modificar o modificar levemente la forma del conducto, lo que es válido para conductos rectos o ligeramente curvos. - Evita en gran medida la irritación del tejido periapical, siempre y cuando se cuide de no ensanchar el foramen apical. - Se provoca una menor pérdida de dentina en la región apical, de tal modo que las puntas de las raíces de pequeño tamaño (piezas antero inferiores y premolares) apenas se debilitan. - Deja mayor espacio a los condensadores, al momento de la obturación radicular.

Está indicada para conductos rectos o ligeramente curvos.

Procedimiento paso a paso de la preparación del conducto radicular según la técnica de Step Back, tomando como ejemplo una pieza monorradicular de 22 mm de longitud; la longitud de trabajo es de 21 mm.

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1. Anestesia y posterior aislamiento del campo operatorio. 2. Lima nº 15 (o menor), ajustada a longitud de trabajo estimada. 3. Conductometria 4. Ajuste de la lima nº 15 (o menor) a la longitud de trabajo exacta (21 mm,

en este ejemplo) 5. Irrigar y luego aspirar 6. Lima nº 20 (21 mm) 7. recapitular * con la lima nº 15 8. Lavado del conducto 9. Lima nº 25 (21 mm), eventualmente recapitular con lima nº 20 10. Lavado del conducto. 11. Lima nº 30 (21 mm), eventualmente recapitular con lima nº 25 12. Lavado del conducto. 13. Lima nº 35 (21 mm), eventualmente recapitular con lima nº 30 14. Lavado del conducto. 15. Lima nº 40 (20 mm), eventualmente recapitular con lima nº 35, a 21 mm. 16. Lavado del conducto. 17. Lima nº 45 (19 mm), eventualmente recapitular con lima nº 35, (21 mm) 18. Lavado del conducto. 19. Lima nº 50 (18 mm), eventualmente recapitular con lima nº 35, (21 mm). 20. Lavado del conducto. 21. Secado del conducto con puntas de papel estéril. 22. medicación 23. obturación temporal

Se recomienda el uso de escariador tipo K por su buena capacidad para alisar, ensanchar y eliminar el tejido pulpar vital o necrótico. También se pude utilizar con lima tipo K, estas se consideran más efectivas que los escariadores, por que presenta más superficies cortantes.

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TAREAS A DESARROLLAR 1.- Nombre cuatro ventajas de la técnica convinada 2.- Realice un ejemplo de la técnica convinada en una pieza anterior recta identificando instrumentos que utilizaría, en que orden paso a paso.

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MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTEMENTE ENCONTRADOS EN CONDUCTOS RADICULARES INFECTADOS

EL CONOCIMIENTO DE LOS PRINCIPALES MICROORGANISMOS PRESENTES DENTRO DE LOS CONDUCTOS INFECTADOS ES UN TEMA FUNDAMENTAL, PARA COMPRENDER LA INFECCIÓN DE CONDUCTOS Y PODER DISCRIMINAR DE MEJOR FORMA MEDICAMENTOS A UTILIZAR DENTRO Y FUERA DE ELLOS, ADEMÁS DE PODER COMPRENDER EL PORQUE DE MUCHAS INFECCIONES RECURRENTES O REBELDES EN NUESTRO ACCIONAR CLÍNICO

• Uno de los principales objetivos en la endodoncia, es lograr la eliminación de todos los gérmenes que puedan estar contenidos en la cámara pulpar y en los conductos radiculares. Hasta finales de la década de los 50, los microoorganismos más frecuentemente aislados eran los siguientes: Streptococo alfa hemolítico, stafilococos Aureus y Stafilococos epidermis.

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• Los estudios realizados en los años ’60 demuestran que las bacterias más frecuentes dentro de los conductos eran especies anaerobias facultativas y se describen especies como:

-Enterococos -Difteroides -Micrococos -Stafilococos -Lactobacilos -Especies de Cándida -Neisseria -Veillonella Capa interna de dentina. Proceso Odontoblásticos y microorganismos remanentes sobre la superficie radicular.

• En el año 1992 Sundqvist demostró la existencia de relaciones antagonistas o comensales entre microorganismos en conductos radiculares infectados confirmando que este ambiente es especial y selectivo.

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• Con su investigación entregó datos importantísimos que permitieron sistematizar correctamente la nueva clasificación de los microorganismos orales relacionados con los procesos endodónticos.

Nueva clasificación de los microorganismos presentes en los conductos.

Genero Porphyromonas P. Gingivalis P. Endodontalis P. Asaccharolytica

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Género Prevotella a) Pigmentadas:

– P. Melaninogénica – P. Intermedia – P. Loescheii – P. Nigrescens

b) Pigmento variable: - P. Dentícola

c) No pigmentadas: - P. Buccae - P. Oralis - P. Oris - Otras

Género Fusobacterium

• F. Nucleatum • F. Naviforme • F. Periodonticum • F. Alosis • F. Sulci

Géneros menos frecuentes

• Genero Veillonella • Género Peptoestreptococcus • Género Bacteroides

Géneros y especies de microorganismos que pueden aislarse en los conductos radiculares infectados según Sundqvist

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Bacterias gram positivas Bacterias gram

negativas B. Aerobias

y anaerobias facultativa

B. anaerobias B. Aerobias y anaerobias facultativas

B. anaerobias

Estreptococos Veillonella S.Milleri S. Constellatus V. Parvula S. Mitior S. Intermedius S. Mutans S. Morbiliorum S. Sanguis S. Faecalis Peptostreptococus P. Anaerobius P. Magnus P. Micros

Cocos

P. Prevoti Actinomicetos Prevotella /

Porphyromonas A. Naeslundii

A. Israelii Prevotella Buccae

A. Viscosus A. Meyen Prevotella Denticola

A. Odontolyticus

Porphyromonas Endodontalis

A. Racnia Capnocytophaga Porphyromonas Gingivalis

Bacilos

A. Propionica C. Ochracea Prevotella Intermedia

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Infección de los conductos radiculares

• La infección de la cavidad pulpar se produce por 3 vías:

• - Fractura del tejido dentario • - Evolución natural de caries • - Procedimientos odontológicos • Esta infección puede derivar a necrosis dependiendo de varios factores:

• - Virulencia de las bacterias • - Resistencia del huésped • - Cantidad de circulación • - Drenaje linfático • - Capacidad de secretar líquidos inflamatorios para disminuir el

incremento en la presión intrapulpar

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Microorganismos presentes en los túbulos dentinatarios. Cocos y Bacilos

Conclusiones:

• - Las condiciones ecológicas del medio favorecen y determinan las bacterias predominantes al interior del sistema de conductos.

• - Dentro del mismo conducto se establecen diferentes condiciones siendo el tercio apical donde se entregan a los microorganismos las condiciones de ecosisitema ideal.

• - Se ha determinado el predominio de bacterias anaerobias estrictas, con algunos anaerobios facultativos y raramente aerobios.

• - Según las características del paciente se debe tomar en cuenta la posibilidad de profilaxis antibiótica.

• - Se debe destacar tanto en forma diagnóstica como examen complementario y coayudante la importancia del cultivo bacteriológico.

• Se han reconocido las siguientes especies como específicas:

-Fusobacterium -Peptostreptococos -Veillonella -Prevotella -Porphyromonas.

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Tareas a desarrollar: 1-Identifique paso a paso las etapas para poder realizar un cultivo bacteriológico 2-Determine tres microorganismos que deberíamos encontrar en un conducto con necrosis pulpar producida por caries (cavidad abierta), en el tercio apical.

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OBTURACION RADICULAR LUEGO DE HABER REALIZADO LA TREPANACIÓN Y PREPARACIÓN BIOMECÁNICA CORRESPONDIENTE LLEGAMOS A LA OBTURACIÓN RADICULAR QUE ES LA OBLITERACIÓN TRIDIMENSIONAL CON UN CUERPO OBTURADOR INERTE, DEL ESPACIO COMPRENDIDO ENTRE LOS LÍMITES CERVICAL Y CEMENTO-DENTINARIO DE UN CONDUCTO RADICULAR PREPARADO MECÁNICAMENTE HASTA OBTENER FORMA DE CONVENIENCIA. FORMA DE CONVENIENCIA: Es practicar un acceso correcto, de manera que permita una visión directa o reflejada de cámara y conductos radiculares. Restringir la preparación al límite cementodentinario. Realizar una preparación biomecánica hasta un número tal, que asegure una obturación radicular eficiente, y un debridamiento total. RELLENO RADICULAR: Es la obliteración del o de los conductos de un diente dado con una pasta medicamentosa o un cemento de conductos únicamente. Si en la masa de pasta o de cemento hay alojadas una o varias puntas de gutapercha mal adaptadas a las paredes radiculares, seguiremos hablando de relleno radicular.

OBJETIVOS DE LA OBTURACIÓN DE CONDUCTOS 1.- El objetivo principal es la creación de un sello apical (en el límite cementodentinario) hermético, a prueba de líquidos. 2.- Obliteración total del espacio del conducto radicular.

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Por lo tanto, una buena obturación tridimensional de los conductos: 1.- Impide la percolación y micro filtración del exudado periapical. 2.- Impide la reinfección, evitando que los microorganismos reinfecten el conducto radicular durante una bacteremia transitoria. 3.- Crea un medio biológicamente aceptable para que se produzca el proceso de reparación y cicatrización periapical.

CUANDO OBTURAR UN CONDUCTO RADICULAR 1.- cuando la pieza dentaria no presenta signos ni síntomas. 2.- Sus conductos estén secos y limpios. 3.- Cuando se haya realizado una adecuada preparación biomecánica, es decir, el conducto debe presentar una forma de conveniencia adecuada. 4.- No haya fístula. 5.- No presente mal olor que sugiera una infección residual o filtración. 6.- Tener un cultivo negativo. 7.- Es imprescindible que la obturación temporal del diente asegure un sellado hermético de la preparación, como también su resistencia a la fractura por las fuerzas masticatorias.

MATERIALES DE OBTURACIÓN 1.- Materiales Sólidos: En forma de conos o puntas cónicas prefabricadas, de tamaños y longitudes diferentes. Ejemplo conos de gutapercha, conos de plata, de titanio, etc. 2.- Cementos, pastas o plásticos: Son aquellas pastas, cementos o plásticos que complementan la obturación de conductos rellenando irregularidades y discrepancias menores entre el material de obturación y las paredes del conducto. También actúa como lubricante y ayuda a asentar los conos, llena los conductos accesorios permeables y los forámenes múltiples.

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Los cementos de gran aceptación son principalmente los cementos que tienen como base el OXIDO DE ZINC EUGENOL, por sus múltiples propiedades biológicas y clínicas. 2.1 Oxido de zinc + Resina = Cavit Óxido de zinc + Resina epóxica = AH26 Resina acrílica Resina polietilínica Resina polivinílica = Diaket A 2.2.- Cementos de policarboxilato y goma de silicona 2.3.- Cementos de base Hidróxido de Calcio Sealapex. Se ha informado que estos cementos poseen aceptable biocompatibilidad y capacidad de sellado. Son capaces de preservar la vitalidad del muñón pulpar.

REQUISITOS DE UN MATERIAL IDEAL DE OBTURACIÓN DE CONDUCTOS. (Según Grossman)

1.- Debe ser fácilmente manipulable, con amplio tiempo de trabajo. 2.- Debe tener estabilidad dimensional, sin encogerse ni cambiar de forma una vez insertado. 3.- Debe ser capaz de sellar lateralmente y apicalmente el conducto, conformarse y adaptarse a las diferentes formas y perfiles de cada conducto. 4.- No debe ser irritante para los tejidos periapicales. 5.- Debe permanecer inalterado en ambiente húmedo y no ser poroso. 6.- Debe permanecer inafectado por los líquidos tisulares y ser insoluble en ellos; no debe ser corrosivo ni oxidante. 7.- Debe ser bacteriostático o, por lo menos, no contribuir al crecimiento bacteriano. 8.- Debe ser radiopaco, fácilmente discernible en las radiografías. 9.- No debe colorear la estructura dentaria. 10.- Debe ser estéril o fácil y rápidamente esterilizable, en forma inmediata antes de la inserción. 11.- Debe ser removible con facilidad del conducto, si fuera necesario hacer

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REQUISITOS DE UN CEMENTO SELLADOR DE CONDUCTOS. (Según Grossman)

1.- Debe ser pegajoso cuando se lo mezcla y adherirse bien a las paredes de los conductos. 2.- Debe tener tiempo de fraguado amplio, para permitir al clínico hacer los ajustes necesarios con respecto al material de obturación. 3.- Debe ser capaz de producir un sellado hermético. 4.- Debe tener partículas de polvo muy finas que se mezclen con facilidad con el líquido del cemento. 5.- Debe ser radiopaco. 6.- Debe expandirse al fraguar. 7.- Debe ser bacteriostático 8.- Debe ser biocompatible, no irritar los tejidos periapicales. 9.- Debe ser insoluble en los líquidos tisulares. 10.- No debe manchar las estructuras dentarias. 11.- Tiene que ser soluble en los solventes comunes, por si fuera necesaria su remoción. 12.- No debe generar respuesta inmunetaria en los tejidos periapicales. 13.- no debe ser mutagénico ni carcinogénico.

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OBTURACIÓN DE CONDUCTOS CON UN MATERIAL SEMISOLIDO: GUTAPERCHA.

Procedimiento de elección del cono principal: 1.- Determinar el tamaño del cono principal basándose en el último instrumento usado en la preparación biomecánica. La longitud del cono deberá ser equivalente a la longitud de trabajo. Se marcará esta longitud con los bocados de las pinzas. 2.- Se lleva a posición dentro del conducto hasta que los bocados toquen los borden de referencia en la pieza dentaria.

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3.- El cono principal debe: Ajustar íntimamente con las paredes del conducto en el tercio apical, resistiéndose a ser retirado. Debe estar adaptado en toda la longitud del conducto (hasta el límite cementodentinario, a 1 mm del ápice radiográfico). 4.- Se le hace una pequeña marca al cono con la pinza o con una sonda de caries. 5.- Se estabiliza bien el cono y se toma una fonometría. 6.- Se observa en la radiografía la longitud del cono. Si está correcta, se esteriliza y se deja en un dappen con alcohol para proceder posteriormente a obturar el conducto.

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TÉCNICAS DE OBTURACIÓN Las Técnicas más conocidas son: 1.- Técnica de condensación lateral. 2.- Técnica de cono único. 3.- Técnica de termodifusión. 4.- Técnica de soludifusión. 5.- Técnica de conos de plata 6.- Técnica del cono de plata en tercio apical. 7.- Técnica con jeringuilla de presión. 8.- Técnica con limas. 9.- Técnica con ultrasonidos. 10.- Otras técnicas.

PAUTA PARA LA OBTURACIÓN DE CONDUCTOS 1.- Aislamiento con grapa y dique de goma. Desinfección del campo. 2.- Remoción de la curación temporal y examen de ésta. 3.- Lavado del conducto con solución para irrigación, aspiración y secado del conducto. 4.- Prueba de ajuste del cono(s) seleccionado (s) en cada uno de los conductos, verificando visualmente que penetra hasta la longitud de trabajo, y táctilmente, que al ser impelido con suavidad y firmeza en sentido apical, queda detenido en su debido lugar sin progresar más. 5.- Conometría. 6.- Si la interpretación de la(s) radiografía (s) da un resultado correcto (1 mm del ápice radiográfico), proceder a la cementación. Si no lo es, rectificar la selección del cono(s) o la preparación de los conductos. 7.- Si fuera necesario nuevamente, limpiar, lavar y secar el conducto. Se prepara los separadores y condensadores. Los conos de gutapercha, una vez retirados de boca se introducen por un minuto en hipoclorito, para esterilizarlo, luego se saca y se pone en un dapen con alcohol.

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TÉCNICAS DE OBTURACIÓN Las Técnicas más conocidas son: 1.- Técnica de condensación lateral. 2.- Técnica de cono único. 3.- Técnica de termodifusión. 4.- Técnica de soludifusión. 5.- Técnica de conos de plata 6.- Técnica del cono de plata en tercio apical. 7.- Técnica con jeringuilla de presión. 8.- Técnica con limas. 9.- Técnica con ultrasonidos. 10.- Otras técnicas.

PAUTA PARA LA OBTURACIÓN DE CONDUCTOS 1.- Aislamiento con grapa y dique de goma. Desinfección del campo. 2.- Remoción de la curación temporal y examen de ésta. 3.- Lavado del conducto con solución para irrigación, aspiración y secado del conducto. 4.- Prueba de ajuste del cono(s) seleccionado (s) en cada uno de los conductos, verificando visualmente que penetra hasta la longitud de trabajo, y táctilmente, que al ser impelido con suavidad y firmeza en sentido apical, queda detenido en su debido lugar sin progresar más. 5.- Conometría. 6.- Si la interpretación de la(s) radiografía (s) da un resultado correcto (1 mm del ápice radiográfico), proceder a la cementación. Si no lo es, rectificar la selección del cono(s) o la preparación de los conductos. 7.- Si fuera necesario nuevamente, limpiar, lavar y secar el conducto. Se prepara los separadores y condensadores. Los conos de gutapercha, una vez retirados de boca se introducen por un minuto en hipoclorito, para esterilizarlo, luego se saca y se pone en un dapen con alcohol.

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Tareas a desarrollar: 1. Indique los casos en los cuales se realiza la obturación radicular con un solo cono o cono único y descríbala. 2. Identifique el límite cervical de sellado de los conductos radiculares y explique el por qué 3. Nombre las ventajas de obturar con un cemento a base de hidróxido de calcio.

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RE TRATAMIENTO ENDODÓNTICO EL RETRATAMIENTO ES UN TEMA QUE DEBE CONOCERSE Y MANEJARSE ADECUADAMENTE PAR PODER INDICARLO CUANDO REALMENTE CORRESPONDE, POR LO TANTO EL ADECUADO MANEJO DE LOS CRITERIOS CLÍNICOS, RADIOGRÁFICOS Y EL BUEN MANEJO DEL DIAGNÓSTICO ES DE FUNDAMENTAL IMPORTANCIA PARA QUE EL RETRATAMIENTO SEA LLEVADO CON ÉXITO. Fracasos endodónticos

• Pulpitis 90-95% éxito • Periodontitis 89-90% éxito • Retratamientos 60% éxito

Factores que determinan el fracaso en endodoncia

• Diagnósticos • Sistémicos • Patológicos • Técnicos - Apertura insuficiente - Localización de conductos - Instrumentación biomecánica - Obturación - Rehabilitación posterior

Criterios clínicos de fracasos endodónticos

- Sensibilidad a la palpación - Movilidad dentaria - Enf. Periodontal localizada

Criterios radiológicos

- Lig periodontal ensanchado - Aumento de tamaño rarefacción ósea - Ausencia de reparación ósea - Deficiencia en la condensación y extensión de la obturación - Reabs. Radicular asociada

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Fracasos diagnósticos Para obtener un diagnóstico de certeza

- Utilizar punta de guta en fístula - Sondaje periodontal - Palpación, percusión e inspección de mucosas - Dg. Diferencial - Realizar pruebas dg: test-dientes con presencia de fístulas

Fracasos relacionados con la apertura Fracasos relacionados con localización de los conductos Error en la instrumentación biomecánica

- Perforaciones, obstrucciones apicales, escalones - Transporte apical, sub o sobreinstrumentación - Fractura de instrumentos

“el transporte apical no es cuando se traspasa el ápice sino que se transporta desde su lecho principal a una de las paredes”

- Mov lineales sin precurvado • Deformación • Escalones • Perforación

Stripping o perforación → Provocado con limas de gran calibre Cara interna de conductos curvos

- Errores en la obturación 0- 2mm del ápice --------------- 92% éxito Más de 2 mm. --------------- 68% éxito

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Fracasos en la rehabilitación Filtración corono apical de las bacterias

• Retraso en rehabilitar • Pérdida de obt. Temporal • Mal manejo del sellado coronario

Fracturas coronarias La posibilidad de fractura se relaciona directamente con la amplitud de la luz de conducto radicular, por lo tanto, es recomendable no instrumentar mas allá de lo estrictamente necesario. Retratamiento * Eliminación de materiales que nos impiden acceder hacia apical

- restauraciones o coronas - cementos de obturación - Gutapercha de obturación - Sobreextendida - Restos de instrumentos

* Limpieza, conformación y desinfección insuficiente - Conductometría inadecuada - Utilizar instrumentos rígidos Para remover la gutapercha del conducto

- Instrumento al rojo cereza - Fresas peeso o Gate glidden - Solventes: eucaliptol, xilano o halotano (ablanda el cono) - Ensanchador seguido de limas K - Instrumentación técnica mecanizada NiTi

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DESOBTURACIÓN ENDODONTICA ESTE ES UN PROCEDIMIENTO QUE CONSISTE EN EL RETIRO PARCIAL O TOTAL DEL MATERIAL OBTURADOR DEL SISTEMA DE CONDUCTOS, EL CUAL POR DIVERSAS RAZONES NO ESTÁ CUMPLIENDO CON LAS FUNCIONES QUE SE HAN ESTABLECIDO PARA LA PERMANENCIA DE LA PIEZA DENTARIA EN BOCA; ESTA TÉCNICA NO DEJA DE SER COMPEJA, ES POR ESTO QUE EL DOMINIO TEÓRICO Y PRÁCTICO DE ESTA NOS AYUDARÁ A MINIMIZAR LOS ERRORES QUE PODRÍAN LLEGAR A CAUSAR LA PÉRDIDA DE LA PIEZA TRATADA.

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Fracaso Clínico

No tratamiento

Análisis de datos

Incorrecta Correcta

Evaluación radiográfica obturación de losconductos

Cirugía

Permeabilización de los Conductos radiculares

Posible Imposible

Necesidad de restauración

Retratamiento

No Si

Control

Éxito clínico

Fracaso Clínico Fracaso Radiológico

-Sensibilidad a la palpación -Sensibilidad a la percusión -Signos de infección -Movilidad dentaria -Enf. Periodontal localizada -Presencia de fístula -Función anormal del diente -Tumefacción --Síntomas subjetivos

-Lig periodontal ensachado -Aumento de tamaño rarefacción ósea -Ausencia de reparación ósea -Deficiencia en la condensación y extensión de la obturación -Reabs. Radicular asociada -Sobreextensión excesiva

La Desobturación Endodóntica es la eliminación del material obturador del conducto radicular, ya sea PARCIAL o TOTAL. Requisitos para desobturar:

• Radiografía previa

• Estudio diagnóstico clínico y radiológico

• Anestesia si es necesario

• Aislar y desinfectar el campo operatorio

• Eliminar los materiales que nos impiden acceder hacia el conducto

• Corregir la trepanación en caso que sea necesario y elegir la téc. desobturación adecuada

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Desobturación Parcial Remoción parcial del material de obturación con fines protésicos, mediante métodos mecánicos y térmicos. La preparación del diente para espiga o pilar, requiere pieza asintomática clínicamente y sin signos radiográficos post obturación radicular.

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Métodos Mecánicos Métodos Térmicos Errores comunes

El material obturador se elimina con la ayuda de fresas tallo largo desde el menor diámetro hasta el diámetro elegido del perno. Una vez preparado el conducto, el material de relleno remanente debe ser condensado verticalmente. No debería quedar espacio entre el material de obturación y la espiga.

Se utilizan instrumentos calientes para plastificar la gutapercha y retirarla mediante limas K y H.

• Desobturación total del conducto

• Falsa Vía

• Perforación

• Desgaste

excesivo de las paredes del conducto

Desobturación Total Remoción de la totalidad del material de obturación y cementos del conducto para reobturar. Sus indicaciones son:

• Sellado insuficiente del conducto • Dolor persistente • Agudización cuadro crónico • Aumento de lesión periapical crónica • Aparición de lesión periapical aguda o crónica • Fístula • Comunicación de material obturador de conducto con cavidad oral

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Desobturación Total

Métodos Mecánicos Métodos Químicos

Métodos Térmicos

Instrumentos manuales como limas H y K, se introducen por un lado de la obturación hasta el tope apical. Se utilizan limas mas grandes en la parte alta del conducto,disminuyendo su tamaño conforme se avanza hacia el ápice.

Cloroformo,Eucaliptol, Xilol, Eter, etc. Son solventes químicos que plastifican la guta-percha permitiendo su eliminación mediante limas (H y K). Disuelven la guta-percha con rapidez y son llevados con limas al conducto (o con los bocados de las pinzas de curación)

Se utilizan instrumentos calientes para plastificar la gutapercha y retirarla mediante limas K y H.

Errores comunes en Desobturación Total

• Desobturación incompleta

• Impulsión del material de obturación a los tejidos periapicales

• Fractura del instrumento

• Periodontitis Falsas vías

• Perforación. • Falsas Vías

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Técnica Método Mecánico

1. Se retira el material de gutapercha del tercio cervical.

2. Con sonda recta intentar separa los conos.

3. Puncionar con una Lima K n° 25 en 4 puntos y en el centro.

4. Se introduce un escariador n° 25 o 30 o una Lima K, de acuerdo a la amplitud del conducto para efectuar un espacio entre este y el cono. Se remueve el cono traccionandolo con una Lima H n° 30. Si no resultara con una sola lima, se colocan 2 una a cada lado se doblan entre sí y se tracciona

5. Rx control – conductometría – IBM irrigando con HIPOCLORITO.

6. Sellado del conducto y control de la oclusión

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Técnica de Método Químico

1. Aplicar solvente en la entrada del conducto (gota pequeña). Este debe ser eficaz , fácil de almacenar económico y biocompatible.

2. Se labran dos canales uno por vestibular y otro por palatino hasta el tercio

medio con lima K o escariador n° 25 o 30, mojados con solvente.

3. Se limpia el instrumento cada vez que lo retiramos

4. Abordar ambos canales con una lima H n°30 y lima K

5. Torcer levemente los mangos de instrumentos y traccionar suavemente

6. Tomar Rx control y realizar el tratamiento endodóntico prescrito. Técnica de Método Térmico

1. Extracción de gutapercha por ablandamiento térmico con condensadores calentados o terminales ultrasónicos especiales.

1. Se introducen a lo largo del conducto.

1. Después de calentar la gutapercha, es posible extraerla utilizando limas

manuales.

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Elementos usados para la eliminación de material Instrumentos: Manuales

• Lima H o Hedstrom (25 o más). • Escariadores o limas K.

Rotatorios

• Fresas Glidden. • Fresas Tallo Largo: las cuales a diferencia de las gates tienen: - Parte activa 8 mm v/s las Gates que tienen 3mm de parte activa. - 4 filos y las Gates tienen 3 filos. - Pta inactiva para ambas.

1. Lentulo 2. Lima tipo k 3. Ensanchador 4. Lima tipo hedström 5. Fresa peeso (peeso reamer) 6. Fresa gates glidden 7. Lima para giromatic 8. Tiranervios (barbed broach) 9. Cono de gutapercha 10. Espaciador de dedo (finger plugger) 11. Fresa batt 12. Abridor del orificio (orifice opener) 13. Explorador endodóntico dg-16 14. Glick # 1 15. Pinzas portaconos 16. Espaciador 17. Condensador

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Elementos usados para la eliminación de material Solventes Químicos:

• Actúan por Ablandamiento, se usa en desobturación parcial y son poco agresivos. Se puede ocupar en desobturación total pero solo actúa en el tercio cervical del conducto. Ejemplo: Eucaliptol

• Actúan por Disolución, se usa en desobturaciones totales y son más

agresivos, actuando solo en el tercio medio y cervical del conducto. Ejemplos: Xilitol, Cloroformo

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Térmicos: – Condensadores o Atacadores (Pluggers) – Touch´n Heat – Schilder “0” o “00” – Cavitron

Maniobras finales de la desobturación

1. Condensar apicalmente. 2. Poner una mota de algodón y sobre éste se puede poner:

-Cemento temporal -Cemento de V.I.

1. Rx de la desobturación. 2. Control de la oclusión 3. Instrucciones al paciente.

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Consideraciones PostRetratamiento

• Puede haber síntomas de dolor intenso y supuración. (acudir a su dentista)

• Evitar en lo posible masticar con el diente tratado hasta que realizar la

obturación definitiva, para evitar fracturas.

DESOBTURACIÓN ENDODÓNTICA

Caso clínico 1

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Caso clínico 2

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USO DE ANALGÉSICOS – ANTIINFLAMATORIOS EN ENDODONCIA. LOS AINES SON MEDICAMENTOS DE AMPLIA DIFUSIÓN EN DIVERSAS PATOLOGIAS DENTRO DEL ÁREA ODONTOLÓGICA, Y EN OTRAS ÁREAS DE LA MEDICINA, ES POR ESTO QUE ES DE MUCHA IMPORTANCIA EL CONOCIMIENTO DE LA GENERALIDADES DE ESTOS FÁRMACOS, SUS INTERACCIONES, MECANISMOS DE FUNCIONAMIENTO Y LAS INDICACIONES EN LA PRACTICA ENDODÓNTICA, DONDE SON MUY ESPECÍFICAS Y CONCRETAS. Indicaciones:

- En casos de sobre instrumentación. - En casos de irritación de tejidos periapicales por uso de irrigantes. - En casos donde el paciente no pueda lograr apertura de la cavidad oral

(Trismus), para poder realizar la correspondiente trepanación de la pieza dentaria.

- En casos donde nuestras obturaciones provisorias hayan quedado altas y el paciente vuelva a su cita con dolor.

- En caso de algún accidente endodóntico (transporte, sobreobturación). Mecanismo de acción de los AINES

El metabolismo de fosfolípidos de la membrana celular genera ácido araquidónico, el que, en contacto con la ciclooxigenasa, da origen a endoperóxidos cíclicos que rápidamente se convierten en prostaglandinas y tromboxano. Los efectos analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos de los AINES se deben principalmente a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas al bloquear la ciclooxigenasa (Figura 2); el bloqueo producido por los salicilatos es irreversible, mientras que del resto de los AINES es reversible. Hay evidencia creciente que un mecanismo analgésico central, independiente de las acciones antiinflamatorias, se sumaria a los efectos periféricos descritos; este mecanismo comprendería la inhibición de la actividad neural inducida por aminoácidos o quininas y explicaría la disociación entre la acción analgésica y la acción antiinflamatoria de algunos AINES.

Se puede considerar a la COX-1 como una enzima constitutiva, presente

en la mayoría de los tejidos y que estaría involucrada en la mantención de las funciones fisiológicas, tales como la regulación del metabolismo renal del H20 y sodio, la secreción de ácido gástrico y la hemostasia.

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Mientras que la COX-2 que está presente sólo en algunos tejidos como el cerebro y la próstata, es inducida en la mayor parte de ellos por estímulos mitogénicos o inflamatorios mediados por numerosos productos como citokinas (especialmente IL-1 a y b), factores de crecimiento, hormonas o factores tumorales. Esta inducción de COX-2 es muy rápida, transitoria y puede ser cuantitativamente muy importante. Es responsable de la producción de prostanoides que median la inflamación, el dolor y la fiebre.

Así, cada isoenzima juega un rol diferente y la inhibición de cada una de ellas tiene consecuencias que no son idénticas: la inhibición de COX-1 producirá una disminución de PGs que participan en la homeostasis, la de la COX-2 no debía provocar sino una disminución de las PGs producidas en situaciones de inflamación. Es así como ha surgido la hipótesis que la toxicidad asociada a AINES se debe a la inhibición de la forma constitutiva de COX en los tejidos normales, mientras los beneficios terapéuticos derivan de la inhibición de la enzima inducible, COX-2, en el sitio de inflamación.

AINES: Clasificación, dosis, duración del efecto y efectos. Clase Dosis Duración Analgesia Anti Anti Nom. Genérico VO (mg) inflamat pirético SALICILATOS 500 6-8 +++ +++ +++ Aspirina PARAAMINOFENOLES 250-500 4-8 +++ 0 +++ Paracetamol DERIVADOS ACIDO INDOLACETICO Indometacina 25 – 76 6-8 +++ +++ +++ Sulindaco 150 – 200 12 +++ +++ +++ Diclofenaco 25 – 75 6-8 +++ +++ +++ DERIVADOS PIRAZOLONICOS Fenilbutazona 100 – 200 6-8 ++ ++++ ++ Dipirona 300 – 600 6-8 ? ? ? FENAMATOS Acido mefenámico 500 6-8 ++ ++ + DERIVADOS ACIDO PIRROLACETICO Tolmetín 200 – 400 6-8 ++ +++ ++ Ketorolaco 15 – 30 4-6 +++? +? ++++? DERIVADOS ACIDO PROPIONICO Ibuprofeno 400-600 8-12 +++ +++ ++ Naproxeno 250 –500 8-12 +++ +++ ++

Ketoprofeno 50 – 100 6-8 ++ +++ + DERIVADOS BENZOTIACINICOS Piroxicam 10-20 12-24 +++ +++ + Tenoxicam 20 24 +++ +++ + SULFONANILIDA Nimesulida 100 12 +++ ++ +

Correlación analgésica y antiinflamatoria

Valdecoxib Ketoprofeno Ketorolaco Flurbiprofeno

Clonixino Celecoxib Piroxicam Nimesulide Metamizol Diclofenaco Naproxeno Meloxicam Ibuprofeno Aspirina ACTIVIDAD ANTIINFLAMATORIA COX 2 especificos COX 2 preferenciales Interacciones farmacológicas comunes a todos los AINES.

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Droga Efecto provocado por AINES Anticoagulantes Orales Aumenta efecto Hipoglicemiantes Orales Aumenta efecto Antihipertensivos Disminuye efecto Metrexato (antineoplásico) Aumenta efecto Diuréticos Disminuye efecto Tarea a desarrollar: 1- Diseñe una receta para un paciente ficticio que presente una inflamación post operatoria producida por una sobre instrumentación 2- Mencione cinco efectos adversos de los aines.

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ANTIBIOTICOS EN LA PRÁCTICA ENDODÓNTICA EN LA PRÁCTICA COTIDIANA EL ENDODONCISTA SE VE ENFRENTADO AL TRATAMIENTO DE LESIONES PULPARES Y PERIODONTALES DE ORIGEN INFECCIOSO. LAS BACTERIAS INVOLUCRADAS EN ESTOS PROCESOS INFLAMATORIOS FORMAN PARTE DE UNA FLORA ANAEROBIA, SENSIBLE A LOS ANTIBIÓTICOS. LA ANTIBIOTERAPIA EN ENDODONCIA TIENE POCAS INDICACIONES SI EL TRATAMIENTO RADICULAR FUE REALIZADO ADECUADAMENTE EN TODAS SUS FASES. Se debe poner especial atención en aquellos pacientes en los cuales no se puede correr un riesgo de un crecimiento bacteriano, ya sea por: 1-Lesión orgánica que lo predispone a un desarrollo bacteriano 2-Incapacidad de resistir una agresión bacteriana BACTERIOLOGIA: Se debe distinguir: 1-Lesiones pulpares de piezas con coronas intactas 2-Lesiones de dientes cariados o instrumentados (dentina vía potencial de contaminación) En el primer caso las bacterias predominantes son anaerobias, en el segundo predominan las bacterias de la flora oral

-93- La flora presente en lesiones periapicales posee globalmente las mismas características que aquella de los conductos radiculares infectados.

En general podemos decir que hay una predominancia de microorganismos anaerobios que perpetúan el proceso. EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA DEPENDE EN GRAN MEDIDA DE LA ERRADICACION COMPLETA DE LOS MICROORGANISMOS PRESENTES PREVIO A LA OBTURACION RADICULAR. ANTIBIOTERAPIA CURATIVA: Utilización local: La utilización local o intracanal de los antibióticos está difundida, pero no es efectiva para prevenir los fenómenos de reabsorción externa luego de un trauma dentario, donde siempre es preferible la utilización del compuesto de HIDROXIDO DE CALCIO; sin embargo las mas usadas son: LEDERMIX, SEPTOMIXINA FORTE. Utilización general: Indicaciones: 1-Infecciones periapicales agudas que no pueden ser drenadas 2-Infecciones de origen endodóntico con compromiso general del paciente 3-En infecciones crónicas reagudizadas 4-En casos que requieran profilaxis

-94-

Penicilina G: Este es un antibiótico de primera elección para el tratamiento de infecciones periapicales agudas, es muy activo sobre la flora endodóntica a

pesar de su reducido espectro. Actúa muy bien sobre los estreptococos, que predominan después de la instrumentación. La eritromicina ineficaz sobre bacterias anaerobias estrictas de abscesos endodónticos, se aconseja en casos de alergias a la penicilina. Amoxicilina: Es recomendada por algunos autores más que la penicilina G, principalmente por su mas amplio espectro y su prolongada acción. Hoy en día disponemos de penicilinas de mayor gramaje y también de penicilinas asociadas a otros compuestos que la hacen un fármaco mas completo en cuadros de resistencia. Metronidazol: Es muy recomendado para casos de infecciones causadas por anaerobios, en particular las provocadas por bacteroides, se indica su uso como segunda elección si la penicilina es ineficaz. Por otro lado su asociación a la penicilina es SINERGICA y de mucha utilidad en graves infecciones, también pasa a ser una alternativa a la penicilina en caso de alergias a los betalactámicos Otros antibióticos que también se pueden utilizar son LINCOMICINA, CLINDAMICINA, CLORANFENICOL, CLARITROMICINA, AZITROMICINA, OBSERVANDO SIEMPRE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE ESTOS MEDICAMENTOS Y VISUALIZANDO EL TIPO DE BACTERIA QUE DESEAMOS ATACAR. La antibioterapia profiláctica asociada a un tratamiento endodóntico se indica en tres circunstancias: 1-Previo a un procedimiento que mezcla el tratamiento endodóntico con cirugía 2-Después de la avulción y reimplantación de una pieza dentaria 3-En pacientes de riesgo.

-95- Tarea a desarrollar. 1-Nombre tres alternativas de profilaxis antibiótica, indicando el nombre genérico del medicamento, posología y casos en los cuales lo usaría.

2-Realice un esquema de los principales antibióticos usados en la práctica odontológica, indicando: -Nombre genérico -Dosis -Intervalos de uso según dosis -Algunas marcas comerciales -Microorganismos frente a los cuales son efectivos.

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PROBLEMAS Y ACCIDENTES DURANTE

EL TRATAMIENTO ENDODONTICO .... Y ¿COMO PREVENIRLOS?

PROBLEMAS EN ENDODONCIA I.- DURANTE TREPANACION Y ACCESO. II.- DURANTE LIMPIEZA Y CONFORMACION. III.- DURANTE OBTURACION RADICULAR. I.- DURANTE TREPANACION Y ACCESO.

Calcificación cámara pulpar Localización de conductos

DISTROFIAS Y CALCIFICACIONES Las calcificaciones pulpares son un signo de patología, no la causa de ella

DISTROFIAS Y CALCIFICACIONES RESPUESTA PULPAR 1. Muerte rápida con conductos abiertos. 2. Respuesta irritacional con pulpa dañada. 3. Respuesta generalizada: sistema pulpar obliterado RESPUESTA PULPAR IRRITACIONAL 1. MUERTE RAPIDA CON CONDUCTOS ABIERTO

CAUSAS: Injuria Traumática Invasión bacteriana agresiva y rápida

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1. MUERTE RAPIDA CON CONDUCTOS ABIERTO

RADIOGRAFICAMENTE: Conductos amplios

TRATAMIENTO: Sin problemas RESPUESTA PULPAR IRRITACIONAL 2. CON PULPA DAÑADA

CAUSAS: Injuria intermitente Caries de curso no rápido Recubrimiento pulpar directo

RADIOGRAFICAMENTE: Calcificaciones a lo largo de conductos y cámara Calcificación difusa de la cámara Como piedras aisladas Lineal e irregular (dent. atubular)

TRATAMIENTO: Pasar por el lado con una lima, “engancharlo” y arrastrarlo fuera del

conducto. RESPUESTA PULPAR IRRITACIONAL 3. RESP. GENERALIZ.: OBLITERAC. SISTEMA

CAUSAS: Respuesta a estímulos de baja intensidad y larga data

RADIOGRAFICAMENTE: Calcificación completa, con pocas o ningún área de tejidos remanentes

Bajo porcentaje de conductos observados en la Rx como obliterados son intratables por técnicas no quirúrgicas

-98- LOCALIZACION DE CONDUCTOS

FINOS Y CALCIFICADOS

“ EL ÉXITO EN EL ABORDAJE DE LOS CONDUCTOS FINOS Y CALCIFICADOS, ESTA DADO POR UN ACCESO CORRECTO AL ORIFICIO DE ENTRADA”

1.- Radiografías 2.- Configuración espacial de la cámara pulpar normal 3.- Proyectar una imagen bitridimensional 4.- Trepanar en el lugar donde debería estar la pulpa “si existiera” 5.- Proyectar el patrón geométrico de la entrada de los conductos sobre el piso de cámara

LOCALIZACION CONDUCTOS:

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

Espacio del conducto radicular se ubica siempre en el centro de la raíz

Cámara pulpar se ubica en el centro de la cara oclusal de la pieza dentaria

LOCALIZACION CONDUCTOS:

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

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LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

LOCALIZACIONCONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS 1.- Medir la distancia de oclusal al piso de la cámara, en la radiografía 2.- Trepanar la pieza dentaria, de acuerdo a:

ANTERO-SUPERIORES: Cara palatina con una angulación de 45º respecto del eje axial. A 3 o 4 mm. cambie la dirección, siguiendo el eje longitudinal

LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

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LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

ANTERO-INFERIORES:

Trepanar por lingual cuidadosamente. Cuidado con la inclinación de estas piezas dentarias De ser posible hágalo por incisal

PREMOLARES SUP. E INFERIORES:

Trepanar por oclusal, siguiendo la forma de la cámara Cámaras estrechas y ovaladas, uni o biradiculares

LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

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LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

MOLARES SUPERIORES:

Trepanar por oclusal, siguiendo la forma de la cámara. Forma geométrica de trepanación: triangular

LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

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LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

MOLARES

MOLARES INFERIORES: Trepanar por oclusal, siguiendo la forma de la cámara. Forma geométrica de trepanación: trapezoidal

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LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

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LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS 3. Tomar radiografía, con el instrumento en posición, cada cierto trecho avanzado LOCALIZACION CONDUCTOS: ACCIDENTES

PERFORACIONES: Raíz Piso Cameral Corona

CUALQUIER PERFORACION:

SIGNOS - Sangrado continuo y profuso - Sensación blanda y gomosa

PREVENCION

- Buenas Rx. (isomorfa, isométrica) - Confirmar ubicación con Rx. - Medir las radiografías - Conocimientos anatómicos - Acceso y Trepanación correctas

TRATAMIENTO

- Perforación radicular o falsas vías 1. SI NO SE PERFORA LA RAIZ

- Tratarla como conducto verdadero - No intentar encontrar el conducto

2. SI SE PERFORA LA RAIZ

- Tratar encontrar conducto verdadero, tratarlo - No se pudo abordar: PBM hasta antes de la perforación. - Advertir al paciente: probable cirugía

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TRATAMIENTO Perforación piso cameral

- Limpiar y secar bien la perforación - Sellar con: Cavit + V. Ionómero

H.Ca + V. Ionómero Sólo V. Ionómero - Sellar con M.T.A.

TRATAMIENTO perforación coronaria

Obture la perforación con V.I. en espera de realizar la obturación definitiva, luego del tratamiento endodóntico.

PROBLEMAS EN ENDODONCIA II. DURANTE LA LIMPIEZA Y CONFORMACION DEL SISTEMA DE CONDUCTOS

ACCIDENTES DURANTE LA LIMPIEZA

Y CONFORMACION DE LOS CONDUCTOS (P.B.M.)

Independiente de la técnica de instrumentación usada, el objetivo es la remoción y limpieza de los tejidos inflamados e infectados, la conformación y limpieza de los conductos para asegurar una obturación y una cicatrización adecuada de los tejidos periapicales

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ACCIDENTES DURANTE LA P.B.M (Preparación Biomecánica)

ERRORES MAS COMUNES: 1. Pérdida Long. de Trabajo 2. Transportación del conducto 3. Inadecuada preparación de los conductos

ERRORES: 1.1 PERDIDA DE LONGITUD TRABAJO Puede deberse a: 1.1 Errores de procedimiento 1.2 Errores de la técnica misma 1 PERDIDA DE LONGITUD TRABAJO 1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO PUEDE DEBERSE A:

Bloqueo del conducto Formación escalones Fractura instrumento Incremento rápido del Ø de los instrumentos Taponamiento del tercio apical

MEDIDAS PREVENTIVAS

Irrigación frecuente y abundante Recapitulación Verificación frecuente de la longitud de trabajo

1. PERDIDA DE LONGITUD TRABAJO 1.2 ERRORES EN LA TECNICA PUEDE DEBERSE A:

Mala posición de los topes Mala técnica Rx. Variaciones del punto de referencia Uso inapropiado de los instrumentos

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1.1 PERDIDA DE LONGITUD TRABAJO 1.2 ERRORES EN LA TECNICA

PREVENCION : Usar un punto de referencia seguro y reproducible. ANOTELO Topes ubicados perpendicular al mango del instrumento Observar constantemente: topes y referencias Pre-curvar instrumentos (No NiTi) Verificar la inclinación del instrumento dentro del conducto Irrigación abundante, continua y limpia en todo momento Uso de instrumentos en forma secuencial

1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO: 1.1. A. BLOQUEO DE CONDUCTOS

BLOQUEO “OBSTRUCCION QUE IMPIDE EL ACCESO A LA CONTRICCION APICAL” “Taponamiento” 1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO: 1.1. A. BLOQUEO DE CONDUCTOS

CAUSAS 1. Empaquetamiento de restos de tejidos debridados, material obturación etc. 2. Fractura instrumentos dentro del sistema 1.1. ERRORES DE PROCEDIMIENTO 1.1.A. BLOQUEO DE CONDUCTOS

MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Eliminar caries, restos obt., esmalte etc. 2. Paredes de acceso deben ser expulsivas 3. El acceso se modificará toda vez que se impida la visión directa. 4. Uso de abundante irrigación en la eliminación de pulpa cameral. 5. Abundante irrigación: evitar acumulación de partículas en cámara y entrada de cond.

6. Cambiar el irrigante constantemente (aspirar-irrigar-aspirar-etc) 7. Limpiar los instrumentos cada vez que sean insertados en los conductos

-108- 1.1.A. BLOQUEO DE CONDUCTOS MEDIDAS PREVENTIVAS 8. Todo instrumento rotatorio o manual se usa en forma secuencial 9. Cada instrumento tiene su propia indicación de uso ¡¡RESPETELAS!! 10. Recapitule siempre 11. JAMAS use instrumentos en conductos secos 1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO 1.1.B. FORMACION DE ESCALONES

ESCALON “IRREGULARIDAD ARTIFICIAL CREADA EN LA PARED DEL CONDUCTO”ESCALON

CAUSA

Uso de instrumentos con L.T. corta Instrumentos no precurvados Excesiva presión a nivel apical Uso no secuencial de los instrumentos

MEDIDAS PREVENTIVAS Usar una correcta odontometría Instrumentos precurvados en sus 3 o 4 mm apicales No forzar ni “saltarse” los instrumentos Correcto acceso y exploración del sistema

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MEDIDAS PREVENTIVAS Usar los instrumentos según su diseño Solo pasar al número siguiente cuando el anterior quede holgado.

1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO RECUERDE “Rotar un instrumento a nivel apical en un conducto curvo, producirá desviación de su curva normal, rectificándolo y creando un escalón, o un acodamiento” “Un rápido avance en la numeración de las limas o en su diámetro, formará inevitablemente un escalón” “Si un instrumento queda apretado en las paredes RECAPITULE” IRRIGE, ASPIRE, IRRIGE, ASPIRE, RECAPITULE, IRRIGE.................... “El conducto jamás se ahogará” “No use sustancias quelantes en conductos finos y curvos..... Es el camino más seguro para formar escalones y perforaciones SIEMPRE Y DURANTE TODO EL PROCEDIMIENTO, COMPRUEBE SU LONGITUD DE TRABAJO LA TECNICA CROW-DOWN AYUDA A PREVENIR ESCALONES 1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO RECUERDE “Esté atento a la formación de escalón. Un escalón producido con instrumento pequeño, siempre será más fácil de corregir y manejar con éxito” Si se forma escalón y no logra sobrepasarlo, ensanche y obture el conducto hasta ese nivel. Controle periódicamente con Rx.

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1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO 1.1.C. FRACTURA DE INSTRUMENTOS CONSIDERE La fractura de instrumentos en conductos finos y curvos, es un riesgo SIEMPRE presente. No aumente Ud. estos riesgos con el uso incorrecto de ellos” La fractura más común es a nivel apical, donde es casi imposible retirarlos o sobre pasarlos. 1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO 1.1.C. FRACTURA DE INSTRUMENTOS

MEDIDAS PREVENTIVAS 1. CONOCER LA ANATOMIA RADICULAR 2. CARACTERISTICAS FISICAS Y DE DISEÑO DEL INSTRUMENTO 3. CONOCER LAS NORMAS DE USO Y DESECHO DE LOS INSTRUMENTOS ¿CUANDO DESECHAR UN INSTRUMENTO? 1. Uso excesivo 2. Defecto en sus pasos: estirados,acortados 3. Sobre esterilización 4. Corrosión 5. Enrrollamiento o enrroscamiento de la punta 6. Deformación por pre-curvado 7. Melladura en sus filos ACCIDENTES EN ENDODONCIA

CAUSAS DE FRACTURA DE INSTRUMENTOS Empleo de instrumentos en mal estado Aquellos que han tenido demasiado uso Instrumentos deformados Instrumentos oxidados o con sus metales fatigados

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FRACTURA DE INSTRUMENTOS CAUSAS Instrumentos sobre esterilizados Forzar instrumentos trabados Rotar instrumentos en conductos curvos.

FRACTURA DE INSTRUMENTOS NIVELES DE FRACTURA Niveles de Fractura

a.- Tercio cervical. b.- Tercio medio. c.- Tercio apical. FRACTURA DE INSTRUMENTOS SOLUCIONES a.- Retirar el fragmento. b.- Dejarlo como parte de la obturación radicular c.- Cirugía Endodóntica. ERRORES EN LIMPIEZA Y CONFORMACION

ZIP (Elipticación) STRIPPING ACODAMIENTO

TRANSPORTACION DEL CONDUCTO ZIP (Elipticación) TRANSPORTACIÓN DE LA PORCION APICAL DEL CONDUCTO SIN PERFORACION

ZIP (Elipticación)

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TRANSPORTACION DEL CONDUCTO ZIP : CAUSAS

No precurvar los instrumentos Rotar los instrumentos en la curva Usar instrumento rígidos

TRANSPORTACION DEL CONDUCTO ZIP : TRATAMIENTO

SIN PERFORACIÓN Obturar con técnicas termoplastificadas Controlar, si hay signos y síntomas : Cirugía

SIN PERFORACIÓN EVIDENTE

Obturar con cemento de H de Ca. Controlar Si hay signos o síntomas : Cirugía

ERRORES LIMPIEZA Y CONFORMACION : ACODAMIENTO

ACODAMIENTO Cuando se rota un instrumento dentro del conducto se produce un defecto coronario a la elipse apical. (Porción más estrecha del conducto) ERRORES LIMPIEZA Y CONFORMACION : ACODAMIENTO

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ERRORES LIMPIEZA Y CONFORMACION : STRIPPING

STRIPPING Adelgazamiento con perforación de la pared lateral de la raíz

¿COMO SE DETECTA?

Seque el conducto y ubique un cono de papel, si la hemorragia se ubica a un costado, lo más probable es que sea stripping, si es en la punta lo más probable será perforación apical

STRIPPING : TRATAMIENTO

¿COMO TRATAR? Selle de inmediato con h de ca. Durante 6 a 8 sem. para formar puente. Limpie y obture con cemento a base de h de ca.

Controle: si hay signos y síntomas, reparación quirúrgica o radectomía ERRORES EN LA P.B.M: PERFORACIONES RECUERDE

Una perforación tendrá mejor pronóstico cuando solo involucra tejido circundante y sin comunicación con la cavidad oral

Perforación de furcas debe sellarlas de inmediato por su gran riesgo de

contaminarse con saliva. PREPARACION INADECUADA DEL SISTEMA DE CONDUCTOS

SOBREINSTRUMENTACION SOBREPEREPARACION SUBPREPARACION

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PREPARACION INADECUADA SOBREINSTRUMENTACION Instrumentación de los conductos mas allá del limite cemento - dentinario PRODUCIRA:

daño del ligamento periodontal daño hueso alveolar

PREPARACION INADECUADA SOBREPREPARACION Excesiva remoción de las paredes de los conductos radiculares PREPARACION INADECUADA SUBPREPARACION No remoción del tejido pulpar, debridación, eliminación de bacteria, modelado inadecuado, y p.b.m. deficiente ACCIDENTES EN ENDODONCIA Métodos contemporáneos de limpieza y conformación del sistema de conductos TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA STEP-BACK Preparación de apical a coronario. Conocida como telescópica Para conductos con curvas de más de 20º

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TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA: STEP-BACK

TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA: STEP-BACK

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TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA

STEP-DOWN

4 Primero se establece el acceso de los 2/3 coronarios con limas y fresas Gates-Glidden.

4 Establezca LT, ensanche el 1/3 apical. 4 Lime circunferencialmente toda la preparación, suavizándola

TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA: STEP-DOWN

CROWN-DOWN

4 EXPLORE EL CONDUCTO 4 ENSANCHE EL TERCIO CORONARIO

CON G-G (1-3-2). 4 ESTABLEZCA LONGITUD DE TRABAJO 4 REALICE SU PBM HASTA EL Nº 35-40 4 LIME Y SUAVICE LA PBM

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TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA : CROWN-DOWN

TAREAS A DESARROLLAR 1.- Que errores podría cometer al trabajar en una pieza de paredes socovadas y sin reconstituir. 2.- Averigüe propiedades, usos y mecanismo de acción del M.T.A.

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RESOLVIENDO LOS PROBLEMAS EN ENDODONCIA

ÉXITO Y FRACASO

PROBLEMAS EN LA EVALUACION DEL ÉXITO Y FRACASO Y SU INTEGRACION EN LA PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO

CONCEPTO DE ÉXITO Y FRACASO

1950: CENTRADO EN Esterilización del sistema de conductos Necesidad de sellado apical hermético

TRIADA HISTÓRICA DE ÉXITO

Esterilización del sistema de conductos +Debridación del sistema de conductos + Sellado apical hermético.

LA TRIADA CONTEMPORANEA Diagnostico + Debridación sistema conductos + anatomía

DIAGNOSTICO APROPIADO Requiere integrar la información SUBJETIVA (paciente) , con los resultados OBJETIVOS (examen, clínico, radiográfico y pruebas pulpares)

OBJETIVOS: Determinar categorías de salud- enfermedad de los tejidos. Diseñar el tratamiento que asegure la cicatrización de los tejidos

pulpares y periapicales.

ANATOMIA DENTARIA

CONCEPTOS: Anatomía coronaria Anatomía radicular externa Anatomía radicular interna Visión tridimensional del espacio pulpar

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DEBRIDACION

No hay éxito sin un adecuado acceso y una cuidadosa debridación de los tejidos del sistema de conductos “ La debridación, a través de la limpieza y conformado apropiado de los conductos, es IMPORTANTISIMO PARA EL ÉXITO, ya que asegurará el rol de la obturación radicular”

ROL OBTURACION RADICULAR Sellar los vestigios de contaminantes en el sistema de conductos que

no puedan ser removidos por las técnicas actuales. Minimizar el potencial rol de la percolación apical Evitar la filtración coronaria

ÉXITO Y FRACASO

Factores que influyen en el éxito o fracaso de la terapia endodóntica

FRACASO Imposibilidad de lograr los objetivos deseados por la terapia endodóntica

CAUSAS: Son múltiples y no siempre Son el resultado de un mal

TRATAMIENTO ENDODONTICO CAUSAS CITADAS:

RAZONES PROTESICAS Y PERIODONTALES CAUSAS CITADAS:

El 8% de los fracasos en endodoncia son por causas endodónticas El 59.4 % de los fracasos son por fallas en la rehabilitación El 32% por fracasos periodontales Las restauraciones inapropiadas producen más fracasos en las piezas

endodónticamente tratadas, que los fracasos por la terapia misma El sellado coronario es de gran importancia para el éxito del tratamiento La obturación del sistema de conductos no es una barrera adecuada a

la filtración”

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“La calidad técnica de la restauración coronaria es mas importante que la calidad técnica del tratamiento, para la salud del periodonto apical” EJEMPLO: Una fractura vertical se asocia al fracaso después del tratamiento de endodoncia.........PERO....... ¿A QUE SE ASOCIA REALMENTE ESTE FACTOR?

• Oclusión • Tipo restauración • Material usado en restauración • Cantidad de dentina removida • Tipo de preparación operatoria, etc.

“TODO AQUEL QUE REALICE ENDODONCIA DEBE CONOCER E INTEGRAR LOS FACTORES DE ÉXITO Y FRACASO DURANTE EL PROCESO DE RESOLUCIÓN DE UN PROBLEMA”. FACTORES QUE INFLUIRAN EN EL ÉXITO DE TODOS LOS CASOS ÉXITO Y FRACASO 1.- Interpretación radiográfica 2.- Anatomía radicular 3.- Acuciosidad en la debridación y nivel de instrumentación. 4.- Sellado apical (límite cto/dent) 5.- Sellado coronario y calidad de la obturación. 6.- Asepsia durante el tratamiento 7.- Salud y estado sistémico del paciente. 8.- Destreza y experiencia del operador FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN EL ÉXITO O FRACASO DE UN CASO EN PARTICULAR ÉXITO Y FRACASO 1.- Estado pulpar 2.- Accidentes en el procedimiento 3.- Fractura coronaria y/o radicular 4.- Estado periodontal 5.- Fuerzas oclusales 6.- Tamaño y ubicación de la lesión apical.

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7.- Umbral del dolor del paciente. 8.- Nivel de la obturación radicular 9.- Grado de calcificación del conducto. 10.- Conductos laterales o accesorios. 11.- Presencia de reabsorción radicular. FACTORES QUE TIENEN POCA INFLUENCIA EN EL ÉXITO O FRACASO FINAL

EDAD Y SEXO CAUSA DEL DAÑO O MUERTE PULPAR UBICACIÓN DEL DIENTE

I.- EV. CLINICA II.- EV. RADIOGRAFICA III.- EV HISTOLOGICA

EVALUACION CLINICA Toda evaluación clínica requiere de pautas objetivas y reproducibles, en

que basarse para tomar una decisión CRITERIOS CLINICOS PARA EVALUAREL RESULTADO DEL TRATAMIENTO 1. SENSIBILIDAD A LA PALPACIÓN 2. MOVILIDAD DENTARIA 3. ENFERMEDAD PERIODONTAL 4. PRESENCIA DE FISTULA 5. SENSIBILIDAD A LA PERCUSIÓN 6. FUNCION DENTARIA 7. SIGNOS DE INFECCIÓN O AUMENTO DE VOLUMEN 8. SINTOMAS SUBJETIVOS EVALUACION CLINICA Existen 3 categorías de clasificación para los tratamientos 1.- CLINICAMENTE ACEPTABLE 2.- CLINICAMENTE CUESTIONABLE 3.- CLINICAMENTE INACEPTABLE

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CLINICAMENTE ACEPTABLES SI : 1.- No hay sensibilidad a la palpación y/o percusión. 2.- No hay movilidad anormal. 3.- No hay fístulas o enfermedad periodontal 4.- El diente ha recuperado su funcionalidad. 5.- No hay signos de infección o aumento de volumen. 6.- No hay malestar subjetivo CLINICAMENTE CUESTIONABLES CUANDO EXISTE: 1.- Síntomas vagos. 2.- Sensación de presión. 3.- Leve malestar a la percusión, palpación o masticación. 4.- Malestar al aplicar presión con la lengua 5.- Necesidad ocasional de analgésicos para aliviar el dolor. CLINICAMENTE CUESTIONABLES

Diagnóstico subjetivo. Depende de la percepción y objetivo clínico a conseguir Sintomatología vaga y no localizada Sin patrón predecible Resultados radiográficos no concluyentes

¿¿COMO PROCEDER??

EXISTEN 2 MODALIDADES A SEGUIR PRIMERA MODALIDAD. A.- Observación continua B.- Advertir al paciente sobre un recrudecimiento de síntomas y signos o alivio de ellos. C.- Necesidad de retratamiento a futuro SEGUNDA MODALIDAD Referir al paciente para resolver la naturaleza compleja de su problema

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EXITO Y FRACASO EVALUACION RADIOGRAFICA La evaluación radiográfica de los tejidos es altamente subjetiva El consenso interobservadores sobre presencia o ausencia de osteítis apical es menor al 50% Las radiografías no mienten pero engañan La radiografía ha de ser entendida como un apoyo del examen clínico, no como diagnostico por si solo La determinación del éxito o fracaso basado únicamente en criterios radiográficos no es aconsejable CRITERIOS RADIOGRAFICOS PARA LA EVALUACION POST TRATAMIENTO CRITERIOS RADIOGRAFICOS EXISTEN 3 CATEGORIAS

* RADIOGRAFICAMENTE ACEPTABLE * RADIOGRAFICAMENTE CUESTIONABLES * RADIOGRAFICAMENTE INACEPTABLES

RADIOGRAFICAMENTE ACEPTABLES

Ligamento periodontal Normal o ligeramente engrosado (< 1mm) Sin radiolucidez Lámina dura normal en relación a dientes vecinos Sin evidencia de reabsorción. Obturación tridimensional compacta y confinada en los límites del

espacio del sistema de conductos RADIOGRAFICAMENTE CUESTIONABLES

Aumento ligamento periodontal (< 2 mm) Radiolucidez de igual tamaño o ligera evidencia de reparación Lámina dura irregularmente engrosada en relación a diente vecinos Evidencia sugerente de leve reabsorción progresiva Vacíos en la densidad de la obturación, especialmente a nivel del tercio

apical. Salida del material de obturación a través del ápice anatómico

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RADIOGRAFICAMENTE INACEPTABLES

Aumento del espacio del ligamento periodontal > 2mm Falta de reparación ósea a nivel apical, o aumento en el tamaño Falta de nueva formación de lámina dura Visible falta de relleno en el conducto, o vacíos significativos en la

obturación Excesiva sobreobturación del material Evidencia clara de reabsorción progresiva.

COMO EVITAR INTERPRETACIONES ERRADAS CRITERIOS RADIOGRAFICOS Usar radiografías isométricas e isomorfas, en la medida que se pueda. Solo radiografías de calidad (nitidez). Idealmente el examen de evaluación a distancia (recall), deberá realizarse anualmente por 4 años, en los casos cuestionables Educación del paciente para asegurar el cumplimiento Interpretación de un solo individuo Comparación con radiografías previas ANALISIS HISTOLOGICO DEL ÉXITO Y DEL FRACASO HISTOLOGIA Es poco significativo en la práctica clínica. SIN EMBARGO: Si los tejidos no están inflamados y hay reparación ósea y del ligamento periodontal, aumentará el éxito del tratamiento. “La cicatrización completa ocurre solo en el 7% de los dientes, el 93% permanece con inflamación crónica”.

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CRITERIOS HISTOLOGICOS: • HISTOLOGICAMENTE ACEPTABLES • HISTOLOGICAMENTE CUESTIONABLES • HISTOLOGICAMENTE INACEPTABLES

EXITO Y FRACASO RESUMIENDO No existe consenso claro de lo que constituye éxito o fracaso entre los odontólogos. A menudo los parámetros usados son mas bien para satisfacer al profesional y no al paciente. La capacidad del profesional para evaluar objetivamente su trabajo y el de otros colegas esta influido por:

• Su experiencia personal • Información y manejo del caso • Disonancia cognitiva

El éxito y fracaso no solo debe determinarse por el resultado final, sino también por los procedimientos realizados para lograr el fin La mejor aproximación al éxito es la prevención de los problemas antes, durante y después del tratamiento La evaluación de un tratamiento endodóntico se complica cuando no hay claras evidencias de éxito o fracaso La determinación del fracaso en ausencia de síntomas es difícil. Mas vale esperar y observar Quien realice una terapia endodóntica debe considerar: diagnóstico, planificación del tratamiento, terapia endodóntica adecuada y correcta . Es sabio y prudente evaluar tanto el proceso como el tratamiento en su fin, desde una perspectiva clínica y radiográfica. Si los síntomas son vagos, no localizados y la radiografía no es concluyente, observe la evolución y luego tome la decisión de actuar o derivar.

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Resista la tentación de dar antibióticos o analgésicos en un intento por controlar los síntomas o por “conciencia” nuestra.

PESE A LA EVALUACIÓN DE TODOS Y CADA UNO DE ESTOS FACTORES, OCURRIRÁ ALGÚN FRACASO

TAREAS A DESARROLLAR 1.- Idee un caso clínico determinado donde en la evaluación de la pieza endodonciada tengamos una pieza clínicamente cuestionable y radiográficamente aceptable. Comente ¿Qué pudo suceder?. 2.- Comente la triada endodóntica moderna relacionando los pilares de este entre sí.

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