MANUAL DE FUNCIONAMIENTO DEL COMITÉ PARA LA … · MANUAL DE FUNCIONAMIENTO DEL CODECIN ---Página 1 de 27 ... procedimientos, criterios y sistemas de trabajo multidisciplinario

ÁREA EMISORA FECHA DE

EMISIÓN:

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HOSPITAL GENERAL LEÓN 05/01/2019 HGL-UVEH-P-15

TÍTULO REVISIÓN

MANUAL DE FUNCIONAMIENTO DEL CODECIN

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ELABORA REVISA CONTENIDO REVISA ESTRUCTURA Y FORMA SELLO DE LA DIRECCIÓN

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NOMBRE Dr. Adolfo Valdez

Escobedo Dr. Rogelio Tinajero

Pizano Dra. Vanessa Fabiola

Jacobo Zepeda

PUESTO Médico de Salud

Pública de la UVEH Jefe de la UVEH Jefa de Calidad

Hospitalaria AUTORIZA

Dra. Angélica Maldonado Mendoza

Directora

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MANUAL DE FUNCIONAMIENTO DEL

COMITÉ PARA LA DETECCIÓN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

(CODECIN)


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Página

1 Antecedentes. 3

2 Filosofía del CODECIN. 5

2.1 Misión 5

2.2 Visión 5

2.3 Valores 5

3 Objetivos. 6

4 Marco legal. 7

5 Políticas del comité. 8

6 Integración del comité. 9

7 Atribuciones. 10

8 Funciones de los integrantes. 11

8.1 Funciones del Presidente 11

8.2 Funciones del Coordinador 11


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8.3 Funciones del Secretario 11

8.4 Funciones de Vocales Clínicos 13

8.5 Funciones del Vocal de la UVEH 14

8.6 Funciones del Vocal Administrativo 15

8.7 Funciones de Vocales de Servicios Sustantivos 15

9 Documentos de Referencia 17


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1. ANTECEDENTES.

Las Infecciones Nosocomiales, actualmente citadas como Infecciones Asociadas a la Atención en Salud,

condicionan mayores tasas de morbilidad, mortalidad y complicaciones, así como un aumento

considerable en los días de estancia intrahospitalaria y por ende, aumenta considerablemente los costos

en salud. De igual manera se suman los gastos que ocasionan en los pacientes y familiares, pérdida de

días laborales, así como, la predisposición hacia un detrimento de la calidad de vida, secundario a

discapacidades o la muerte en si de pacientes. Por ello, adquiere una importancia tanto a nivel clínico

como epidemiológico y es considerado como un problema de salud pública a nivel mundial.

En México, se prevé la necesidad de contar con información confiable en unidades de segundo y tercer

nivel, que permita conocer los perfiles de morbilidad y mortalidad hospitalaria, identificando a su vez los

grupos de riesgo o brotes, para mejorar los programas de prevención y protección en salud, elevando de

esta forma los índices de calidad en la atención de los pacientes.

Ante ello, en el año de 1997 se crea la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE) con la

finalidad de contar con información oportuna y adecuada de las enfermedades, riesgos y daños a la salud

presentes en unidades de segundo y tercer nivel de atención, de tal manera que permita tener un

panorama epidemiológico y así poder orientar adecuadamente los programas de prevención y control.

La vigilancia de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud, abarca la aplicación de normas,

procedimientos, criterios y sistemas de trabajo multidisciplinario para la prevención, detección y control


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de este tipo de infecciones, lo cual requiere de un trabajo integral que abarca un registro, análisis y

difusión adecuada de la información para generar estrategias de prevención y control.

Particularmente para el Hospital General León, se cuenta desde hace más de 10 años con el Comité

para la Detección y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN), conformado por profesionales

responsables de las diferentes áreas clínicas, de apoyo y administrativas del presente hospital, con la

finalidad de enfocar acciones de prevención y control de infecciones asociadas a la atención en salud, de

acuerdo a los hallazgos de la Vigilancia Epidemiológica Activa y el análisis de datos que se realice el

presente hospital, garantizando con ello una atención médica basada en la seguridad y calidad en salud,

tanto de pacientes, familiares como del propio personal de salud.

El presente documento, pretende ser un instrumento de gestión que permita cumplir con un adecuado

funcionamiento del CODECIN, para fortalecer la vigilancia epidemiológica de Infecciones Asociadas a la

Atención en Salud, de tal forma que se establezcan políticas y medidas precisas dirigidas a la

disminución de este tipo de infecciones, tanto en pacientes como en el propio personal de salud,

contrinuyendo de igual manera en el fortalecimiento de la Vigilancia Epidemiológica del resto de las

Enfermedades de Notificación Obligatoria que marca la normatividad vigente.


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2. FILOSOFÍA DEL CODECIN.

2.1 Misión

Somos un órgano para el desarrollo e implementación de políticas y estrategias de vigilancia, prevención

y control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud y de Enfermedades de Notificación Obligatoria,

al interior del Hospital General León, basado en la coordinación y participación activa de un equipo

integral administrativo y operativo enfocado en la seguridad del paciente y trabajador.

2.2 Visión

Ser un órgano reconocido a nivel Estatal y Nacional por la generación de información, políticas y

estrategias de vigilancia, prevención y control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud y de

Enfermedades de Notificación Obligatoria, que estimulen al personal, pacientes y familiares para

establecer una cultura de seguridad en el Hospital General León.

2.3 Valores

• Honestidad: Como guía del diario proceder ético y moral, ante la institución, ante los prestadores de

servicio de la unidad y ante la población demandante de servicios.

• Profesionalismo: Como base para asegurar un trabajo eficiente en el ámbito técnico, a través de la

dedicación, preparación y actos éticos.


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• Trabajo en Equipo: Para que al realizar nuestras labores con sinergia se optimicen los esfuerzos y

recursos, de tal forma que permita lograr resultados con mayor trascendencia.

• Compromiso: Focalizado a entregar siempre lo mejor de uno mismo, con un alto grado de

responsabilidad y de nuestro bien proceder en el trabajo que realizamos.

• Respeto: Dirigido a contribuir con mejores relaciones profesionales a través de la consideración hacia

la opinión y trabajo de todos los dirigentes y del propio personal del Hospital.


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3. OBJETIVOS.

3.1. Objetivo General.

Generar e implementar estrategias y políticas dirigidas a la Vigilancia Epidemiológica, Prevención

y Control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud en el Hospital General León.

3.2. Objetivos Específicos.

§ Identificar problemas y factores de riesgo para la adquisición de Infecciones Asociadas a la Atención

en Salud.

§ Implementar políticas de prevención de infecciones asociadas a la atención en salud, tomando como

base, los hallazgos de la Vigilancia Epidemiológica.

§ Diseñar e Implementar estrategias de vigilancia, prevención y control de Infecciones Asociadas a la

Atención en Salud.

§ Supervisar el cumplimiento de las estrategias encaminadas a la prevención y control de Infecciones

Asociadas a la Atención en Salud.

§ Sensibilizar y concientizar al personal, familiares y pacientes, sobre la importancia del correcto

proceder en la prevención de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.

§ Coadyuvar al mejoramiento de la calidad de la atención médica y paramédica en el hospital.


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§ Fortalecer el apoyo a los programas de prevención y protección de la salud con actividades

específicas dentro del hospital.

§ Fomentar la investigación epidemiológica en el hospital.

§ Favorecer el vínculo clínico-epidemiológico intrahospitalario y el vínculo epidemiológico extra

hospitalario tanto a nivel jurisdiccional como con el resto de instituciones de salud.

§ Favorecer los subsistemas específicos de vigilancia epidemiológica.


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4. MARCO LEGAL.

El marco legal de la presente memoria se sustenta en las siguientes normatividades:

§ Artículo 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

§ La Ley General de Salud.

§ Ley General para la Prevención y Gestión integral de los Residuos y Reglamento correspondiente.

§ Ley General de Salud y reglamento en materia de control sanitario de la disposición de órganos,

tejidos y cadáveres de seres humanos.

§ Reglamento de la Ley General de Salud en material de Prestación de Servicios de Atención Médica

D.O.F. 14/06/1986.

§ NOM-45-SSA-2-2005 Para la Vigilancia Epidemiológica, prevención y control de las Infecciones

Nosocomiales. D.O.F. 01/11/2009.

§ NOM-017-SSA2-2012 Para la Vigilancia Epidemiológica.

§ NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biológico-

infecciosos - Clasificación y especificaciones de manejo. D.O.F. 11/01/2003.

§ Otras que apliquen.


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5. POLITICAS DEL COMITÉ.

§ Es de observancia general y obligatoria de las autoridades y del CODECIN, la coordinación para

asegurar la existencia de insumos necesarios para establecer las acciones de prevención y control de

Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.

§ Es de observancia general y obligatoria para todos los integrantes del comité, asistir y participar en

las sesiones ordinarias y extraordinarias del presente comité para definir las estrategias y actividades

necesarias para la prevención y control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.

§ Es de observancia general y obligatoria de todo el personal, la participación en la vigilancia de

Infecciones Asociadas a la Atención en Salud y de enfermedades de interés epidemiológico según lo

marcan las Normas NOM-045-SSA2-2005 y NOM-017-SSA2-1994.

§ Es de observancia general y obligatoria para todos los servicios, el cumplimiento de las estrategias

para la prevención y control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.

§ Es de observancia general y obligatoria de todo el personal, usuarios y visitantes, reducir factores de

riesgo para la presentación de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud, mediante el apego a las

prácticas de precauciones estándar y específicas, difundidas por epidemiología. realizando en forma

sistemática prácticas de precauciones estándar y/o específicas.

§ Es de observancia general y obligatoria de los subdirectores, jefes y responsables de los servicios,

supervisoras de enfermería, personal de epidemiología y medicina preventiva, supervisar el


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cumplimiento de las precauciones estándar, estrategias y políticas encaminadas a la prevención y

control de Infecciones Asociadas a la atención en Salud.

§ Es de observancia general y obligatoria del presidente, coordinador y/o secretario, convocar con por

lo menos 8hrs de anticipación a sesión extraordinaria en caso de así requerirse.

§ Es de observancia general y obligatoria de los integrantes del comité participar en capacitaciones y

actualizaciones respecto a las actividades que realizan en el comité


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6. INTEGRACIÓN DEL COMITÉ.

§ La integración del Comité para la Detección y Control de Infecciones Nosocomiales es obligación del

Hospital General León, donde el Director General tendrá la responsabilidad de Presidirlo y a su vez

designar el nombramiento de los miembros que lo integrarán.

§ El comité será integrado por un grupo interdisciplinario de profesionales con pleno conocimiento en el

campo de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud, contando con miembros permanentes con

voz y voto, e Invitados en los casos especiales que se requiera, con voz más no con voto.

§ Los miembros permanentes son: el Director General en calidad de Presidente, el Jefe de

Epidemiología en calidad de Secretario Técnico, el Médico de Salud Pública en calidad de

Coordinador, y en calidad de vocales estarán representados por: la Administrador(a), Los Jefes de

Servicios clínicos y sustanciales, de acuerdo a las indicaciones de la Dirección General.

§ Los invitados serán personal del propio Hospital o Asesores Externos, invitados por el Presidente,

Secretario Técnico o Coordinador, en caso de que sea necesario contar con la experiencia en el

ámbito de su competencia.

§ Se debe contar con el Acta de Instalación del comité, firmada por cada uno de los integrantes del

mismo, y renovada anualmente.

§ En el caso de requerir cambio de algún miembro, será motivo para realizar un oficio de complemento

especificando el cambio en el acta. En caso de requerir cambio de 5 o más miembros, se deberá

realizar la reinstalación del comité.


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7. ATRIBUCIONES

§ El comité tiene carácter de obligatorio.

§ Proponer, desarrollar y actualizar políticas, guías o reglamentos dirigidos a la prevención y control de


§ Diseñar estrategias y recomendaciones para efectuar procedimientos seguros de acuerdo a la

normatividad vigente.

§ Evaluación de problemas y medidas preventivas ó correctivas para garantizar el adecuado desarrollo

del programa de prevención y control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.

§ Fomentar la sensibilización e integración del personal para la práctica segura de sus actividades.

§ Fomentar la capacitación continua del personal y los integrantes del comité para fortalecer las

prácticas de atención médica basada en evidencia.

§ Emitir recomendaciones al personal para mejorar la práctica segura de sus actividades.


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8. FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES

8.1 Presidente:

§ Presidir las reuniones del comité.

§ Indicar y coordinar las directrices en las diferentes áreas del hospital para el cumplimiento de las

estrategias de prevención y control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.

§ Crear conciencia en el personal del hospital acerca de las responsabilidades en las acciones de

prevención y control de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud para mejorar su apego.

§ Indicar las pautas del comité para fortalecer el cumplimiento y dar seguimiento puntual de la presente

memoria y de los acuerdos tomados en las sesiones del mismo.

8.2 Coordinador:

§ Presidir las reuniones del comité en ausencia del presidente.

§ Presentar al pleno del comité aquellos problemas seleccionados para su análisis.

§ Vigilar el adecuado cumplimiento de los lineamientos que rigen al comité.

§ Tomar decisiones consensuadas con las diferentes áreas del hospital, para el cumplimiento puntual

de las estrategias que se establezcan en materia de prevención y control de Infecciones Asociadas a

la Atención en Salud.


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§ Proponer medidas resolutivas planteadas previamente por el comité, encaminadas a la prevención y

control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.

§ Establecer los lineamientos para hacer cumplir las decisiones ante un evento ordinario o

extraordinario para la prevención y control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.

§ Facilitar los procesos de capacitación e investigación de los integrantes del comité y del personal del

hospital, respecto a la vigilancia epidemiológica, prevención y control de Infecciones Asociadas a la

Atención en Salud.

8.3 Secretario Técnico

§ Presentar conclusiones del análisis de la información recabada de las Infecciones Asociadas a la

Atención en Salud identificadas en el hospital y los factores asociados, de tal manera que permita al

cuerpo directivo y al comité, establecer medidas de control y prevención de este tipo de Infecciones.

§ Elaborar un programa de trabajo anual con las estrategias y acciones a seguir.

§ Proponer la agenda de trabajo, firmar y emitir la convocatoria para las sesiones extraordinarias, previa

autorización del presidente y/o coordinador del comité.

§ Confirmar Quórum Legal y coordinar las sesiones del comité.

§ Elaborar la minuta de cada reunión.

§ Elaborar las comunicaciones escritas sobre las medidas correctivas necesarias para lograr los

objetivos.


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§ Revisar, validar, autorizar y coordinar el envío de los informes con la periodicidad establecida.

§ Coordinar reuniones de análisis para determinar los casos de Infección Asociadas a la Atención en

Salud de difícil diagnóstico.

§ Tomar decisiones consensuadas con las diversas áreas del hospital, para dar cumplimiento efectivo

de las estrategias de prevención y control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.

§ Proponer al cuerpo directivo las medidas resolutivas que se presenten al comité para disminuir los

riesgos de adquirir Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.

§ Presentar los problemas seleccionados para su análisis al pleno del comité.

§ Convocar la participación de expertos en las diversas áreas del hospital para la elaboración y revisión

de normas, guías, y otros documentos emitidos por el comité para su consenso y aprobación.

§ Coordinar con las áreas administrativas la adquisición de los insumos adecuados y necesarios para el

funcionamiento de las estrategias de vigilancia, prevención y control de Infecciones Asociadas a la

Atención en Salud en el hospital.

§ Clasificar los casos de Infección Asociadas a la Atención en Salud en confirmados o descartados con

apoyo del comité en los casos difíciles de diagnosticar.

§ Participar en la capacitación del personal con enfoque en la vigilancia epidemiológica, prevención y

control de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.


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§ Participar en congresos, seminarios y cursos de actualización en la vigilancia, prevención y control de


8.4 Vocales Clínicos (Médicos y Enfermeras).

§ Asistir a las sesiones ordinarias, de acuerdo al calendario establecido, y las sesiones extraordinarias

a las que sea convocado para el análisis de alguna situación de riesgo especial.

§ Presentar al comité y a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH), todos los casos

de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud y problemas identificados en las diferentes áreas del

hospital, proponiendo las herramientas necesarias para su análisis y resolución, para ser discutidos

en el pleno del comité.

§ Participar activamente en la vigilancia epidemiológica en busca de casos o riesgos de Infecciones

Asociadas a la Atención en Salud, en las diferentes áreas del hospital.

§ Participar de manera proactiva en la supervisión de las políticas y estrategias encaminadas a la

prevención y control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud y de seguridad del paciente.

§ Participar en la planeación del plan anual de trabajo del comité.

§ Participar en la capacitación del personal, con enfoque en la prevención y control de Infecciones

Asociadas a la Atención en Salud.

§ Buscar la participación de expertos de otros servicios para la revisión de normas, guías y diferentes

documentos emitidos por el comité.


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§ Establecer una supervisión de las estrategias de seguridad, prevención y control de Infecciones

Asociadas a la Atención en Salud en el personal de enfermería.

§ Presentar al comité y a la UVEH los casos de prácticas de riesgo de personal médico, y paramédico

que se identifiquen en los diferentes turnos para su análisis en el pleno del comité.

§ Difundir las medias de prevención y control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud en el

personal de enfermería.

§ Supervisar el cumplimiento de las medidas de prevención y control de Infecciones Asociadas a la

Atención en Salud.

8.5 Vocal de Enfermería de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria.

§ Realizar visita diaria a los servicios de hospitalización con la finalidad de detectar Infecciones

Asociadas a la Atención en Salud y eventos de riesgo.

§ Manejar la “Hoja Maestra para la Vigilancia de Infecciones Nosocomiales” con mayor énfasis en los

servicios y pacientes de riesgo.

§ Llenar la hoja de reporte de Infecciones Nosocomiales que se designe por el comité, y dar

seguimiento a las infecciones identificadas.

§ Notificar a la RHOVE estatal todas las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud que se

identifiquen en el Hospital.

§ Participar en la discusión de los casos junto con los vocales médicos para su revisión y aprobación.


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§ Acudir diariamente al servicio de microbiología y parasitología para obtener reportes de aislamientos,

colocando nota en los expedientes cuando se aíslen “Bacilos Gram Negativos” en hemocultivo,

líquido cefaloraquídeo, urocultivos y secreciones, debido a que estos microorganismos presentan una

importancia clínica y epidemiológica en la generación de Infecciones Asociadas a la Atención en

Salud.

§ Investigar todos los cultivos positivos para confirmar o descartar una Infección Asociada a la Atención

en Salud, estableciendo las medidas de precaución conducentes según el medio de transmisión del

microorganismo involucrado.

§ Vigilar diariamente los diferentes métodos invasivos utilizados en los pacientes hospitalizados

llevando registro en formato establecido.

§ Reportar la falta de aplicación o seguimiento de las medidas o estrategias de prevención y control de

Infecciones Asociadas a la Atención en Salud por parte del personal.

§ Realizar la capacitación por medio de talleres y pláticas al personal, familiares, pacientes, becarios y

otros visitantes del hospital.

§ Capacitación y actualización en áreas afines a la actividad realizada en el comité.

8.6 Vocal Administrativo

§ Informar de las existencias de los principales insumos para la adecuada realización de las estrategias

encaminadas a la prevención y control de infecciones asociadas a la atención.


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§ Facilitar la gestión, adquisición y distribución de los insumos adecuados y necesarios para la

realización de las estrategias encaminadas a la prevención y control de infecciones asociadas a la

atención.

§ Facilitar la gestión, adquisición y colocación de las modificaciones físicas necesarias y previamente

autorizadas por el comité y/o cuerpo de gobierno, que permita realizar los procedimientos médicos y

resto de procesos con seguridad e higiene dentro del hospital.

§ Garantizar la existencia de los insumos, material y equipo adecuados para el correcto desempeño de

las estrategias encaminadas a vigilar, prevenir y controlar las Infecciones Nosocomiales.

8.7 Vocales de otros servicios sustantivos o de apoyo

§ Asistir a las sesiones ordinarias, de acuerdo al calendario establecido, y las sesiones extraordinarias

a las que sea convocado para el análisis de alguna situación de riesgo especial.

§ Presentar al comité y a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH), problemas o

factores de riesgo para presentar Infecciones Asociadas a la Atención en Salud identificadas en las

diferentes áreas del hospital, proponiendo las herramientas necesarias para su análisis y resolución,

para ser discutidos en el pleno del comité.

§ Participar en la planeación del plan anual de trabajo del comité.

§ Participar en la capacitación del personal, con enfoque en la prevención y control de Infecciones

Asociadas a la Atención en Salud, en el área de su competencia.


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§ Gestionar los cambios o insumos mínimos necesarios para garantizar la seguridad de los pacientes y

del propio personal en el área de su competencia.

§ Dar seguimiento a los acuerdos y estrategias determinados por el comité, en el área de su

competencia.

§ Participar en congresos, seminarios y cursos de actualización en materia de sus funciones en este

comité.

§ Realizar protocolos de investigación y publicación en el área de su competencia con un enfoque en la

vigilancia, supervisión, prevención y control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.

§ Buscar la participación de expertos de otros servicios para la revisión de normas, guías y diferentes

documentos emitidos por el comité.


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9. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

§ Sitio WEB Oficial de la Organización Mundial de la Salud. Washington DC. 2015.

§ Sitio WEB Oficial del Centro para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, USA.

2015.

§ Sitio WEB Oficial de la Dirección General de Epidemiología, de la Secretaría de Salud. México. 2015.

§ Prevención de las Infecciones Nosocomiales OMS.

§ Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud Federal.

§ Programa Nacional de Salud 2013 – 2018.

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