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MANUAL DE GUAS CLNICAS Cdigo: MG-SAF-49
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Rev. 01
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Elabor: Revis: Autoriz:
Puesto Mdico Adscrito al Servicio de Otoneurologa Jefe del
Servicio de Otoneurologa Subdirectora de Audiologa, Foniatra y
Patologa de Lenguaje
Firma
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE GUA CLNICA DE FSTULA PERILINFTICA
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1.Propsito
Establecer los lineamientos que permitan establecer
correctamente el diagnstico y que permitan establecer tratamientos
adecuados y oportunos, que correspondan con los estndares de
calidad del Instituto Nacional de Rehabilitacin Luis Guillermo
Ibarra Ibarra. 2.Alcance
A todos los mdicos adscritos a la Divisin de Audiologa y
Otoneurologa para estandarizar criterios y otorgar servicios de
calidad, que repercutan en el adecuado abordaje de los pacientes
que acuden al Instituto Nacional de Rehabilitacin Luis Guillermo
Ibarra Ibarra 3.Responsabilidades
Subdirector:
Implementar y verificar el cumplimiento de ste procedimiento
Brindar los recursos necesarios.
Jefe de Servicio:
Elaborar la gua del padecimiento Supervisar el cumplimiento de
la misma Procurar el cumplimiento de la misma
Mdico Adscrito:
Ejecutar la gua Participar en la revisin
4.Polticas de operacin y normas.
Revisin ser cada dos aos o antes si fuera necesario.
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5. Definicin
5.1 Definicin del padecimiento Fstula perilinftica: Apertura
anormal de la capsula tica, de forma que se establece una
comunicacin entre el espacio perilinftico que rodea al laberinto
membranoso y el odo medio, generalmente a travs de la membrana de
la ventana oval o redonda, aunque tambin pueden presentarse por
otras fisuras en el laberinto seo. 6. Diagnstico
6.1 Cuadro clnico Es difcil conocer exactamente la incidencia de
una patologa que se esconde tras la sintomatologa cambiante y con
frecuencia de difcil interpretacin. Sin embargo, se han sealado
algunos datos epidemiolgicos de cierto inters, indicndose que sera
la responsable de un 6% de los casos de hipoacusia neurosensorial
de origen desconocido en la edad peditrica. Otros autores sealan
que puede producir hasta el 11% de los casos. Se conoce igualmente
que existe una relacin entre traumatismo craneal y presencia de
fstula perilinftica, pero hasta el momento actual no ha podido
establecerse una relacin cuantitativa de esta asociacin.
Aparentemente existe una preponderancia del sexo femenino para la
presentacin de fstula perilinftica secundaria a trauma craneal. Se
ha sealado igualmente una mayor predileccin en el odo izquierdo
cuando es unilateral, invocndose razones anatmicas, como la
diferencia del tamao del seno lateral derecho con respecto al
izquierdo en dos tercios de las personas con una mayor difusin de
la presin de presin hacia ese odo. No ha podido corroborarse ni
demostrarse esta afirmacin. La sintomatologa de una fstula
perilinftica es muy variable y puede ser engaosa. Casi siempre
representada por la trada que incluye vrtigo, acfeno e hipoacusia.
La hipoacusia puede ser sbita, progresiva o fluctuante. En cuanto
al acfeno se ha reportado presente en un 70% de los pacientes. El
vrtigo puede observarse en ms del 80% de los pacientes,
particularmente de tipo posicional o bien desencadenado con los
esfuerzos.
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6.2 Laboratorio y gabinete El diagnstico seguro de la patologa
descansa en la ciruga, con la observacin de la salida de lquido
perlinftico que puede ser de manera espontnea o provocada por
maniobras que aumentan la presin del odo interno. Aun as, la
demostracin de la existencia de una fstula perilifatica sigue
siendo un problema incluso en la exploracin quirrgica. El problema
del diagnstico radica en la escasez de criterios diagnsticos
objetivos, quedando toda la responsabilidad en manos del cirujano
otolgico. No existe una prueba nica o combinacin de ellas que
identifique una fstula por lo que la sospecha diagnstica es clave
para iniciar una serie de pasos que conducirn a la valoracin
quirrgica del paciente. Son fundamentales los datos de la anamnesis
del paciente, en ellos podemos poner de manifiesto la existencia de
una hipoacusia progresiva y fluctuante que pueden agravarse
rpidamente tras un esfuerzo fsico. Despus de la descripcin de
Hennebert de que los cambios en la presin en el odo medio producan
desviacin conjugada y nistagmus, origin un gran inters por la
posibilidad fstulas en pacientes con membrana timpnica intacta. Se
ha demostrado una baja sensibilidad y especificidad de la prueba,
habindose comprobado 40% de falsos positivos y 40% de falsos en
pacientes con hidrops endolinftico y un 52% tras la estapedectoma.
Existe una variante del test de Hennebert en que se realiza el test
sobre una plataforma de posturografa y encuentran una sensibilidad
de 93%.
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La audiometra es un estudio que se realiza de manera
estandarizada, sin embargo la severidad y el mismo patrn de la
hipoacusia no tienen una significancia patognomnica para
identificar acuciosamente al paciente con fistula perilinftica. En
un 50% de los pacientes puede encontrase una perfil de hipoacusia
neurosensorial descendente, en ocasiones puede encontrarse un patrn
conductivo si se asocia a traumatismo del a cadena oscicular. . En
los estudios de electronistagmografa y recientemente la
videonistagmografa han reportado resultados muy variables dentro de
los que se pueden observar: Nistagmus espontneo, nistagmus
postural, hipoexcitabilidad calrica e inclusive respuestas
normales. Las pruebas de fstula reporta una sensibilidad del 25 al
77%. En la electrococleografa se puede encontrar un incremento en
la tasa de los potenciales de suma contra los potenciales de accin.
6.3 Estudios Especiales El empleo de estudios de imagen puede ser
til para el diagnstico, particularmente la tomografa computada, ya
que puede indicar datos positivos para fstula como pneumolaberinto
o bien lquido retrotimpnico. Estos datos son los nicos que han sido
considerados como patognomnicos para el diagnstico de este
padecimiento; sin embrago estas condiciones son extremadamente
raras de identificar an en pacientes con fstulas francas. 6.4
Clasificacin Una de las clasificaciones ms usada es acorde a la
etiologa de la fstula perilinftica: Congnita y Adquirida. Cada una
de ellas se subdivide en relacin con caractersticas
individuales.
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La fstula perilinftica congnita es la que est presente al
nacimiento. Este tipo se subdivide dependiendo de la coexistencia o
no de malformaciones acompaantes del hueso temporal, craneales o
extracraneales asociadas (Mondini, craneosinostosis). Ms del 80% de
los pacientes con fstula perilinftica congnita presentan adems una
malformacin de odo medio y 25% una malformacin en odo interno. Las
de causa adquirida, segn su posible mecanismo de produccin. Las
fstulas que se originan como consecuencia de barotrauma o trauma
indirecto, exhaustivamente estudiada por Goodhill, producen lesin
por dos mecanismos distintos, uno explosivo con transmisin de la
presin va intracraneal acueducto coclear o el conducto auditivo
interno hasta el odo medio; y el implosivo con produccin de
maniobra de Valsalva y comunicacin de la presin a travs de la
trompa de Eustaquio al odo medio y recorrido a la inversa. En
cuanto a las de causa iatrognica, la ms conocida y ms frecuente es
la que se produce en relacin con la ciruga estapedial, inmediata o
tarda as como tras ciruga para implante coclear.
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7. Tratamiento 7.1 Mdico 7.1.2 Medicamentos. Conservador: reposo
en cama de 2 a 3 das ya que se refiere que la fistula perilinftica
sana espontneamente en un gran porcentaje de los casos. En caso de
presentarse sintomatologa importante se pueden utilizar frenadores
labernticos. 7.1.3 Rehabilitacin: El tiempo de compensacin
vestibular vara de 7 a 10 meses con resultados a largo plazo muy
favorables con la indicacin de ejercicios de rehabilitacin
vestibular. En caso de la hipoacusia se sugiere la adaptacin de
auxiliar auditivo en los casos necesarios. 7.2 Quirrgicos El
tratamiento generalmente es quirrgico, se realiza timpanotoma
exploradora con sellado de ambas ventanas con tejido autlogo. Al
momento de la ciruga se ha comprobado la existencia de la fstula
con mayor frecuencia en la ventana oval 60% seguida de la ventana
redonda 30%, aunque con frecuencia es difcil ubicar el punto
preciso de fuga de la perilinfa.. Tambin se han localizado en la
sutura petroescamosa, fisura de Hirtl, espacio epitimpnico o antro
mastoideo, para el sellado de la fstula se han empleado
anteriormente tejido adiposo del lbulo del pabelln que
frecuentemente refistulizaba, actualmente se estn empleando
pegamentos de fibrina autloga o tejido areolar as como fragmentos
de msculo temporal con buenos resultados. Solucionada
satisfactoriamente la fstula, podra haber recuperacin o, a lo
menos, estabilizacin de los sntomas. 8. Evaluacin del Resultado 8.1
Cuantitativo El control cuantitativo puede realizarse mediante
estudios vestibulares, valorando la respuesta trmica y mediante la
posturografa dinmica computarizada. 8.2 Cualitativo La evolucin
clnica del paciente es el indicador de la progresin o la mejora del
cuadro. 9. Criterios de alta La periodicidad de los episodios
determinar la frecuencia de las valoraciones audiolgicas y
vestibulares. Si un paciente est controlado se sugiere una
valoracin semestral o anual.
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10. Anexos 10.1Flujograma
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10.2 Referencias bibliogrficas y Guas clnicas especficas 1.
Bartual Pastor J, Prez Fernndez N, El sistema vestibular y sus
alteraciones
Masson S.A. 1998. 2. Gil- Carcedo. Tratado de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello: Tomo 2. Buenos
Aires, Panamericana, 2007. 3. Pane Pianes C. Temas Selectos en
Otologa y Neurotologa. Chromatos, S.A. DE C.V. Mxico, 2006. 4.
Baloh RW, Halmagyi GM. Disorders of the vestibular system, New York
Oxford University Press 1996. 5. Alharethy S. Oval window perilymph
fistula caused by accidental stapedectomy during ear toilet.Medical
Journal, 2008; 20 (6): 910-912. 6. Hajilcannuo J.K, Bathala S. Case
of pelilymphatic fistula caused by medially displaced tympanostomy
tube. Journal of Laryngology and Otology 2009; 123(8): 928-930. 7.
Kim S.H, Kazahaya K. Traumatic perilymphatic fistula in children:
etiology, diagnosis and management. Internacional Journal of
Pediatric Otorhinolaryngology. 2001; 60(2): 147-153. 8. Carlos C,
Patricio T, Nicols A, Cesar T. Fstula perilinftica traumtica:
Entidad otorrinolaringolgica poco Frecuente. Rev. Otorrinolaringol.
Cir. Cabeza Cuello 2008; 68: 283-287 9. Reis H, Marques R,
Moussalle S. Fstula perilinftica: presentacin de un caso con
resolucin espontnea en cinco das y revisin de la literatura. Rev
Neurol 2002; 34: 838-40. 10. Jong A. Congenital perylymphatic
fistula. Archives of Otolaryngology Head & Neck Surgery 1998;
124(11): 1279 -1281. 11. Brunas RL, Corvera BJ, Neurologa Clnica,
Sistema vestibular y trastornos oculomotores. Buenos aires: El
Ateneo 1985. 12. Carmona S, Marelli E, Neurotologa, 2da edicin,
Buenos Aires Argentina Editorial Akadia, 2009. 13. Corvera BJ.
Neurologa clnica, Mxico Salvat Mexicana, 1990. 14. Prez S, Fernndez
P. Sndrome vestibular perifrico. Rev Med Univ Navarra 2003; 47(4):
38-50. 15. Goodhill V, El odo: enfermedades sordera y vrtigo,
Salvat Editores, S.A, 1986. 16. Jackler R.k Neurotology. St
Louis;Mosby, 1994. 17. Robert S. Porter, Justin L. Kaplan, Barbara
P. Homeier - 2010 Manual Merck De Signos y sntomas Del Paciente.
Editorial Mdica Panamericana 18. Hess C. Juan Carlos. Causas de
hipoacusia sensorineural. Revista Mdica de Clnica de Las Condes
2003; volumen 14 nmero 1. 19. Goycoolea MV, Iguez R, Prez M.
Diseases of the Ear: Acquired diseases. En: De Souza C, Goycoolea
M, Ruah C, Eds Textbook of the Ear Nose and Trota. Orient Longman
Ltd. Hyderbad 1995; 71-7.
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11. Control de cambios
Revisin Descripcin del cambio Fecha 00 Incorporacin a la
Documentacin del SGC Sept 2012
01 Actualizacin de la imagen institucional, actualizacin del
contenido, actualizacin del nombre del instituto. JUN 15
1.Propsito2.Alcance3.Responsabilidades4.Polticas de operacin y
normas.5. Definicin6. Diagnstico11. Control de cambios
