CONSIDERACIONES GENERALES Y DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTESMANUAL DE INCAPACIDADES

Para EPS Famisanar es de vital importancia dar a conocer a IPS, Médicos y Odontólogos de forma completa, clara y práctica el Manual de Incapacidades, el cual se constituirá en un elemento de consulta diaria que les permitirá orientar a los usuarios, apoyar sus decisiones clínicas y generar de manera razonable la incapacidad correspondiente. Este manual también podrá ser consultado a través de la página web www.famisanar.com.co Menú IPS/ Médicos opción medicina del trabajo.

El Manual de Incapacidades de EPS Famisanar fue elaborado con base en estudios realizados en la Universidad de Barcelona (España) y la Universidad de Antioquia (Colombia) permitiendo obtener mayor información relacionada con los días de incapacidad por diagnostico según la clasificación CIE 10 y corresponde a una guía para la definición de la conducta por parte del Medico u Odontólogo en la generación razonable de los días de incapacidad según la patología; siempre bajo un escenario netamente científico y con base en el criterio profesional.

En caso de considerar que el usuario amerita más días de incapacidad que los días sugeridos por patología, se deberá registrar la respectiva justificación en la Historia Clínica por parte del Profesional.

INTRODUCCIÓN:

Orientar a las IPS, Médicos y Odontólogos de la red de servicios de EPS Famisanar acerca de la generación justa y razonable de la incapacidad temporal acorde al diagnóstico médico, para encaminar el reintegro laboral oportuno y seguro de los usuarios cotizantes.

El presente Manual está dirigido a IPS, Médicos y Odontólogos de la red de servicios de EPS Famisanar, en donde se registran los 200 diagnósticos más frecuentes en la práctica diaria en la expedición de incapacidades, con los topes máximos de días de incapacidad.

OBJETIVO:

ALCANCE:

El auxilio por incapacidad se define como el reconocimiento de la prestación de tipo económico y pago de la misma que hacen las EPS a sus afiliados cotizantes, por todo el tiempo en que estén inhabilitados física o mentalmente para desempeñar en forma temporal su profesión u oficio habitual, debido a un accidente o una enfermedad.

Dado que el trabajador debe suspender su jornada laboral y por consecuencia no recibe ingresos para su manutención, la EPS, ARL o el Empleador según corresponda, deberán retribuir al afectado en el tiempo que se encuentre impedido para trabajar.

CONSIDERACIONES GENERALES¿Qué es incapacidad temporal?

CLASIFICACIÓN DEINCAPACIDAD TEMPORAL

Criterios de Incapacidad

Es la incapacidad generada por una enfermedad o accidente no calificado como de origen laboral, la cual es reconocida por la EPS a la que el usuario se encuentre afiliado (Código Sustantivo del Trabajo)

Existencia de una situación definida (diagnóstico) que afecte el estado de salud de un usuario cotizante.

Necesidad de un período de recuperación (reposo) para lograr la rehabilitación del afiliado.

Confirmación de imposibilidad del usuario para realizar las actividades cotidianas (ABC), acorde al diagnóstico clínico.

Existencia de evolución médica que justifica la incapacidad la cual no permite realizar el trabajo habitual, aun contemplando la posibilidad de reintegro laboral con recomendaciones.

Consideración de riesgo epidemiológico para la persona o la comunidad, con implicaciones mayores para la salud individual o colectiva, aún en aquellos casos en que el paciente esté física, mental y anímicamente apto para reintegrarse a su trabajo.

1. Incapacidad por enfermedad laboral o accidente de trabajo:

Se entiende por incapacidad temporal, aquella que según el cuadro agudo de la enfermedad o lesión que presente el afiliado al Sistema General de Riesgos Laborales, le impida desempeñar su capacidad laboral por un tiempo determinado (Artículo 2, Ley 776/2002)

2. Incapacidad por enfermedad general:

La expedición de una Incapacidad “por complacencia” (exigencias, peticiones, parentesco, afinidad, en general por requerimientos ajenos a la causa científica que origina una Incapacidad) es equivalente a la expedición de un certificado falso y por tanto falta grave. (Ley de Ética Médica artículo 51 Ley 23 de 1981).

Acorde a lo anterior, los Profesionales de la Salud no pueden expedir Incapacidades retroactivas y/o prospectivas.

Se considera que existirá prorroga de incapacidad , cuando entre la incapacidad inicial y la siguiente no existe interrupción mayor a 30 días calendario.

Ley de Ética Médica:

COMO TODO ACTO MÉDICO U ODONTOLÓGICO, LA PRESCRIPCIÓN DE INCAPACIDADES TIENE

IMPLICACIONES LEGALES Y DE RESPONSABILIDAD CIVIL PARA EL PROFESIONAL

El Grupo Médico tratante deberá tener en cuenta los siguientes aspectos para determinar los días razonables de la incapacidad:

1. Diagnóstico clínico, pronóstico terapéutico y complicaciones del mismo.

2. Localización anatómica de las lesiones.

3. Influencia que sobre los anteriores tienen la edad, el sexo, el tiempo de hospitalización y la ocupación.

4. Utilización del Manual de Incapacidades de la EPS, en donde podrán encontrar los días aproximados de incapacidad según Diagnostico.

El tiempo justo de incapacidad:

Reglamentar el procedimiento para la revisión periódica de las incapacidades por enfermedad general de origen común por parte de las EPS, el momento de calificación definitiva y las situaciones de abuso del derecho que generen la suspensión del pago de esas incapacidades.

Aplica a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las demás Entidades Obligadas a Compensar (EOC), a los aportantes, los cotizantes, incluidos los pensionados que realizan aportes adicionales a su mesada pensional y a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).

DECRETO 1333 del 27 de Julio/2018

OBJETO:

CAMPO DE APLICACIÓN:

La revisión periódica de la incapacidad por enfermedad general de origen común será adelantada por las EPS y demás EOC, quienes deberán adelantar las siguientes acciones:

1. Detectar los casos en los que los tiempos de rehabilitación y recuperación del paciente se desvíen de los previstos para una condición de salud específica, identificando el grupo de pacientes que está en riesgo de presentar incapacidad prolongada.

2. Realizar a los pacientes mencionados un plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación, que permita valorar cada sesenta (60) días calendario el avance de la recuperación de su capacidad laboral, constatando el curso normal de la evolución del tratamiento regular y efectivo y el estado de la recuperación. La valoración podrá realizarse antes del plazo señalado si así lo considera el médico tratante de acuerdo con la evolución del estado del paciente

3. Consignar en la historia clínica por parte del médico u odontólogo tratante el resultado de las acciones de que tratan los numerales anteriores y comunicar al área de prestaciones económicas de la EPS o AFP que tenga a cargo el reconocimiento y pago de la incapacidad, según sea el caso.

Revisión periódica de la incapacidad:

Es de vital importancia registrar en la Historia Clínica el concepto de Mejoría Médica Máxima o Alta Médica del usuario, como requisito para la generación de la Calificación de Pérdida de Capacidad Laboral en los casos que presenten concepto de rehabilitación Desfavorable.

Reconocimiento y pago de incapacidades superioresa 540 días:Las EPS y demás EOC reconocerán y pagarán a los cotizantes las incapacidades derivadas de enfermedad general de origen común superiores a 540 días en los siguientes casos:

1. Cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante, en virtud del cual se requiera continuar en tratamiento médico.

2. Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad por enfermedad general de origen común, habiéndose seguido con los protocolos y guías de atención y las recomendaciones del médico tratante.

3. Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.

De presentar el afiliado cualquiera de las situaciones antes previstas, la EPS deberá reiniciar el pago de la prestación económica a partir del día quinientos cuarenta y uno (541).

1. Cuando se establezca por parte de la EPS o EOC que el cotizante no ha seguido el tratamiento y terapias ordenadas por el médico tratante, no asista a las valoraciones, exámenes y controles o no cumpla con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su rehabilitación en al menos el 30% de las situaciones descritas. (Debe ser resuelta por EPS o EOC)

2. Cuando el cotizante no asista a los exámenes y valoraciones para determinar la pérdida de capacidad laboral. (Debe ser resuelta por EPS o EOC)

3. Cuando se detecte presunta alteración o posible fraude en alguna de las etapas del curso de la incapacidad, para lo cual el caso se pondrá en conocimiento de las autoridades competentes, quedando obligado a ello quien detecte tal situación (Debe ponerse en conocimiento de la Fiscalía General de la Nación)

4. La comisión por parte del usuario de actos o conductas presuntamente contrarias a la ley relacionadas con su estado de salud (Debe ponerse en conocimiento de la Fiscalía General de la Nación)

5. Cuando se detecte fraude al otorgar la certificación de incapacidad. (Debe ponerse en conocimiento de la Fiscalía General de la Nación)

6. Cuando se detecte que el cotizante busca el reconocimiento y pago de la incapacidad tanto en la EPS-EOC como en la ARL por la misma causa, generando un doble cobro al Sistema General de Seguridad Social en Salud. (Debe ser resuelta por EPS o EOC)

7. Cuando se efectúen cobros al Sistema General de Seguridad Social en Salud con datos falsos. (Debe ponerse en conocimiento de la Fiscalía General de la Nación)

8. Cuando se detecte durante el tiempo de incapacidad que el cotizante se encuentra emprendiendo una actividad alterna que le impide su recuperación y de la cual deriva ingresos. (Deberá ser puesta en conocimiento por parte del empleador a la EPS)

Las pruebas que se aporten a la Fiscalía General de la Nación tienen como fin determinar la posible existencia de hechos punibles y su eventual traslado a la Jurisdicción Penal.

Situaciones del abuso del derecho:

En el anexo encontrará los diagnósticos frecuentes con los rangos de días máximos y mínimos, y las observaciones a tener en cuenta en el momento de expedir incapacidades por los mismos.

ANEXO No. 1:MANUAL DE INCAPACIDADES POR DIAGNÓSTICOS FRECUENTES