MANUAL DE INTEGRACIÓN Y … Y FUNCIONES DEL COMITÉ 16 V. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES ESPECÍFICAS DE LOS INTEGRANTES 19 VI. LINEAMIENTOS 23 VII. GLOSARIO 25 VIII. VALIDACIÓN POR

SECRETARÍA DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS ISMAEL COSÍO VILLEGAS

MANUAL DE INTEGRACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL INSTITUTO

NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ISMAEL COSÍO VILLEGAS

JUNIO, 2017

MANUAL DE INTEGRACIÓN Y

FUNCIONAMIENTO DEL COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL

PACIENTE

ÍNDICE

PRESENTACIÓN 1

I. OBJETIVO DEL MANUAL 2

II. MARCO JURÍDICO 3

III. INTEGRACIÓN DEL COMITÉ 14

IV. OBJETIVO Y FUNCIONES DEL COMITÉ 16

V. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES ESPECÍFICAS DE LOS

INTEGRANTES 19

VI. LINEAMIENTOS 23

VII. GLOSARIO 25

VIII. VALIDACIÓN POR PARTE DE LOS INTEGRANTES DEL COMITÉ 26

IX. APROBACIÓN DEL MANUAL 29



PACIENTE

1

PRESENTACIÓN

El Comité de Calidad y Seguridad del Paciente del Instituto Nacional de Enfermedades

Respiratorias, Ismael Cosío Villegas fue reestructurado en el año 2008 siguiendo las

instrucciones del programa SIcalidad y teniendo como último fin garantizar el funcionamiento

regular de un cuerpo colegiado que haga visible al usuario interno y externo el compromiso y la

preocupación del Instituto por brindar una atención de calidad y segura para el paciente,

quedando como Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP).

Además de vincular calidad y seguridad del paciente, el COCASEP busca ser una estructura

obligada para conducir la calidad en el INER como un espacio técnico consultivo, integrador de

otros comités dedicados a la calidad, evitando la dispersión de esfuerzos y la atomización e

incomunicación de las propuestas de mejora continua que se desarrolla en los establecimientos

médicos.

El presente documento resume la estructura y las funciones básicas para la operación del

Comité centrando su atención en la integración de diferentes estrategias, calidad técnica,

percibida y en la gestión de servicios de salud.

La integración de este documento ha sido lograda con la participación conjunta del

Departamento de Calidad y la Dirección de Planeación Estratégica y Desarrollo Organizacional;

sancionado por el Departamento de Planeación y; autorizado por la Dirección General.

Este manual debe actualizarse conforme a las necesidades del Comité de Calidad y Seguridad

del Paciente y a los lineamientos que dicten autoridades superiores.



PACIENTE

2

I. OBJETIVO DEL MANUAL Establecer las bases para la organización y funcionamiento del Comité de Calidad y Seguridad para

el Paciente del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, definir su

ámbito funcional de autoridad y responsabilidad así como, las actividades, competencias y

obligaciones de sus integrantes.



PACIENTE

3

II. MARCO JURÍDICO

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 05-II-1917. Ref. 24-II-2017.

LEYES

Ley de Amparo, Reglamentaria de los artículos 103 y 107 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 02-IV-2013. Ref. 17-VI-2016. Ley Sobre Delitos de Imprenta. D.O.F. 12-IV-1917. Ley Reglamentaria del Artículo 5º Constitucional, Relativo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito Federal. D.O.F.26-V-1945. Ref. 03-V-2006. Ley Federal del Trabajo. D.O.F. 01-IV-1970. Ref. 12-VI-2015. Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado B del Artículo 123 Constitucional. D.O.F. 28-XII-1963. Ref. 02-IV-2014. Ley de Premios, Estímulos y Recompensas Civiles. D.O.F. 31-XII-1975. Ref. 17-XII-201. Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública. D.O.F. 09-V-2016. Ref. 27-I-2017. Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública. D.O.F. 04-V-2015. Ley Orgánica de la Administración Pública Federal. D.O.F. 29-XII-1976. Ref. 19-V-2017. Ley para la Coordinación de la Educación Superior. D.O.F. 29-XII-1978.



PACIENTE

4

Ley del Impuesto al Valor Agregado. D.O.F. 29-XII-1978. Ref. 30-IX-2016. Ley Federal de Derechos. D.O.F. 31-XII-1981. Ref. 23-XII-2016. Ley de Planeación. D.O.F. 05-I-1983. Ref. 13-VI-03. Ley General de Salud. D.O.F. 07-II-1984. Ref. 22-VI-2017. Ley Federal de las Entidades Paraestatales. D.O.F.14-V-1986. Ref. 18-XII-2015. Ley de la Propiedad Industrial. D.O.F. 27-VI-1991. Ref. 01-VI-2016. Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente. D.O.F. 28-I-1988. Ref. 24-I-2017. Ley Federal Sobre Metrología y Normalización. D.O.F. 01-VII-1992. Ref. 18-XII-2015. Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos. D.O.F. 29-VI-1992. Ref. 26-VI-2017. Ley General de Educación. D.O.F. 13-VII-1993. Ref. 22-III-2017. Ley Federal de Procedimiento Administrativo. D.O.F. 04-VIII-1994. Ref. 02-V-2017. Ley Federal del Derecho de Autor. D.O.F. 24-XII-1996. Ref. 13-I-2016. Ley de los Institutos Nacionales de Salud. D.O.F. 26-V-2000. Ref. 27-I-2015.



PACIENTE

5

Ley de Nacionalidad. D.O.F. 23-I-1998. Ref. 23-IV-2012. Ley de Coordinación Fiscal. D.O.F. 27-XII-1978. Ref. 18-VII-2016. Ley del Impuesto Sobre la Renta. D.O.F. 11-XII-2013. Ref. 24-IX-2016.

Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. D.O.F. 31-III-2007. Ref. 24-III-2016 Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores. D.O.F. 25-VI-2002. Ref. 27-XII-2016. Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminación. D.O.F. 11-VI-2003. Ref. 01-XII-2016. Ley Federal del Procedimiento Contencioso Administrativo. D.O.F. 01-XII-2005. Ref. 27-I-2017. Ley Federal de Responsabilidad Patrimonial del Estado. D.O.F. 31-XII-2004. Ref. 12-VI-2009. Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria. D.O.F. 30-III-2006. Ref. 13-XII-2015. Ley de Ingresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal de 2017. D.O.F. 15-IX-2016. Ley General de Contabilidad Gubernamental. D.O.F. 31-XII-2008. Ref: 18-VII-2016. Ley General de Protección Civil. D.O.F. 12-V-2000. Ref. 23-VI-2017. Ley para la Protección de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes. D.O.F. 29-V-2000. Ref. 23-VI-2017.



PACIENTE

6

Ley General de Responsabilidades Administrativas. D.O.F. 18-VII-2017. Ley General para la Prevención y Gestión Integral de los Residuos. D.O.F. 08-X-2003. Ref. 22-V-2015. Ley General para la Inclusión de las Personas con Discapacidad. D.O.F. 30-V-2011. Ref. 17-XII-2015. Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres. D.O.F. 02-VIII-2006. Ref. 24-III-2016. Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia. D.O.F. 01-II-2007. Ref. 22-VI-2017. CÓDIGOS

Código Civil Federal. D.O.F. 26-V-1928. Ref. 24-XII-2013. Código Penal Federal. D.O.F. 14-VIII-1931. Ref. 07-IV-2016. Código Federal de Procedimientos Civiles. D.O.F. 24-II-1943. Ref. 09-IV-2012. Código Nacional de Procedimientos Penales. D.O.F. 05-III-2014. Ref. 17-VI-2016. Código Fiscal de la Federación. D.O.F. 31-XII-1981. Ref. 16-V-2016.

REGLAMENTOS

Reglamento del Código Fiscal de la Federación. D.O.F. 2-IV-2014. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos. D.O.F. 20-II-1985. Ref. 21-I-2012.



PACIENTE

7

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Medica. D.O.F. 14-V-1986. Ref. 12-XII-2016. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. D.O.F. 06-I-1987. Ref. 02-IV-2014. Reglamento General de Seguridad Radiológica. D.O.F. 22-XI-1988. Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales. D.O.F. 26-I-1990. Ref. 23-XI-2010. Reglamento de la Ley Federal del Derecho de Autor. D.O.F. 22-V-1998. Ref. 14-IX-2005. Reglamento de la Ley del Impuesto sobre la Renta. D.O.F. 17-X-2003. Ref. 06-V-2016. Reglamento de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria. D.O.F. 28-VI-2006. Ref. 30-III-2016. Reglamento de la Ley del Impuesto al Valor Agregado. D.O.F. 04-XII-2006. Ref. 25-IX-2014. Reglamento del Sistema Nacional de Investigación. D.O.F. 27-I-2017. Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente de Trabajo. D.O.F. 21-I-1997. Aclaración D.O.F. 28-I-1997. Reglamento de Insumos para la Salud. D.O.F. 04-II-1998. Ref. 14-III-2014. Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios. D.O.F. 09-VIII-1999. Ref. 12-II-2016. Reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente en Materia de Evaluación del Impacto Ambiental. D.O.F. 30-V-2000. Ref 31-X-2014.



PACIENTE

8

Reglamento de procedimientos para la atención de quejas médicas y gestión pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. D.O.F, 21-I-2003. Ref. 25-VII- 2006. Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental. D.O.F. 11-VI-2003. Reglamento de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente en el Trabajo del Sector Público Federal. D.O.F. 29-XI-2006. Reglamento de la Ley General para la Prevención y Gestión Integral de los Residuos. D.O.F. 30-XI-2006. DECRETOS Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevención de Accidentes con el objeto de proponer las acciones en materia de prevención y control de accidentes a que se refiere el artículo 163 de la Ley General de Salud. D.O.F. 20-III-1987. Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. D.O.F. 03-VI-1996. Decreto por el que se establece el Sistema de Cartillas Nacionales de Salud. D.O.F. 24-III-2002. F. de E. 24-XII-2002 Decreto que establece las medidas de austeridad y disciplina del gasto de la Administración Pública Federal. D.O.F. 04-XII-2006. ACUERDOS Acuerdo por el que se establecen las disposiciones generales del Sistema de Evaluación del Desempeño. D.O.F. 31-III-2008. Ref. 14-X-2016. Acuerdo que crea la Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 26-XII-1984. Acuerdo 86 Número por el que se crea la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud. D.O.F. 25-VIII-1989. Ref. 07-IX-2011.



PACIENTE

9

Acuerdo por el que los titulares de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal del sector salud, consultarán a la Academia Nacional de Medicina y a la Academia Mexicana de Cirugía para la instrumentación de las políticas en materia de salud. D.O.F. 26-IX-1994. Acuerdo 130 por el que se crea el Comité́ Nacional de Vigilancia Epidemiológica. D.O.F. 06-IX-1995. Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentación del Programa Nacional de Certificación de Hospitales. D.O.F. 01-IV-1999. Acuerdo que establece las disposiciones que deberán observar los servidores públicos al separarse de su empleo, cargo, comisión, para realizar la entrega-recepción del informe de los asuntos a su cargo y de los recursos que tengan asignados. D.O.F. 13-X-2005. Acuerdo por el que se crea el Comité́ Nacional por la Calidad en Salud. D.O.F. 24-XII-2007. Acuerdo por el que se establecen las disposiciones generales del Sistema de Evaluación del Desempeño. D.O.F. 31-III-2008. Acuerdo por el que se establecen las Disposiciones Generales para la Realización de Auditorías, Revisiones y Visitas de Inspección. D.O.F. 12-VII-2010. Ref. 31-VII-2012. Acuerdo que autoriza los Lineamientos de Racionalidad y Austeridad Presupuestaria para el Ejercicio Fiscal 2016, así como la autorización para su publicación. D.O.F. 22-II-2013 Ref. 22- II-2016 Acuerdo por el que se establece el Sistema Nacional de Información Básica en Materia de Salud. D.O.F. 05-IX-2012 Acuerdo por el que se crea el Comité́ Nacional de Guías de Práctica Clínica. D.O.F. 13-VI-2008. Acuerdo que establece los lineamientos que deberán observarse en los establecimientos públicos que presten servicios de atención médica para regular su relación con los fabricantes y distribuidores de medicamentos y otros insumos para la salud, derivada de la promoción de productos o la realización de actividades académicas, de investigación o científicas. D.O.F. 12-VIII-2008. NORMAS OFICIALES MEXICANAS Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012 para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. D.O.F. 26-X-2012.



PACIENTE

10

Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA3-2012 Educación en la Salud. Para la organización y funcionamiento de las Residencias Médicas. D.O.F. 04-I-2013. Norma Oficial Mexicana NOM-002-SSA3-2007 para la organización, funcionamiento e ingeniería sanitaria del servicio de radioterapia D.O.F. 11-VI-2009. Norma Oficial Mexicana NOM- 010-SSA2-2010 para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana D.O.F. 10-XI-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-2005 estabilidad de fármacos y medicamentos. D.O.F. 08-III-1996. Ref. 04-I-2006. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 para la vigilancia epidemiológica. D.O.F. 11-X-1999. Norma Oficial Mexicana NOM-005-STPS-1998. Relativa a las condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo para el manejo, transporte y almacenamiento de sustancias químicas peligrosas. D.O.F. 02-II-1999. Norma Oficial Mexicana NOM-004-STPS-1999. Sistemas de protección y dispositivos de seguridad en la maquinaria y equipo que se utilice en los centros de trabajo. (Con la entrada en vigor de la presente norma se cancelan las siguientes normas oficiales mexicanas: NOM-107-STPS-1994 y NOM-108-STPS- 1). D.O.F. 31-V-1999. Ref. 16-VII-1999. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico. D.O.F. 30-IX-2012. Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA3-2010, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios. D.O.F. 16-VIII-2010 Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, para la atención integral a personas con discapacidad. D.O.F. 19-XI-1999. Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. D-O.F. 08-I-2013 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011 para la práctica de anestesiología. D.O.F. 23-III-2012.



PACIENTE

11

Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1997 para la Organización y Funcionamiento de los Laboratorios Clínicos D.O.F. 13-I-2000. Norma Oficial Mexicana NOM-010-STPS-1999. Condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo donde se manejen, transporten, procesen o almacenen sustancias químicas capaces de generar contaminación en el medio ambiente laboral. F. De E. 12-VIII-2000. D.O.F. 13-III-2000. Norma Oficial Mexicana NOM-018-STPS-2015, Sistema armonizado para la identificación y comunicación de peligros y riesgos por sustancias químicas peligrosas en los centros de trabajo. D.O.F. 09-X-2015. Norma Oficial Mexicana NOM-002-STPS-2010, Condiciones de seguridad, prevención, protección y combate de incendios en los centros de trabajo. D.O.F. 08-XII-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999 para la atención a la salud del niño. D.O.F. 09-II-2001. Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental -Salud ambiental- Residuos peligrosos biológico-infecciosos - Clasificación y especificaciones de manejo. D.O.F. 17-II-2003. Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002. Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano. D.O.F. 17-VII-2003. Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-SSA2-002-2003, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las enfermedades nosocomiales. D.O.F. 26-XI-2003. Norma Oficial Mexicana NOM-208-SSA1-2002 Regulación de los Servicios de Salud para la práctica de ultrasonografía diagnóstica. D.O.F. 04-III-2004. Norma Oficial Mexicana NOM-205-SSA1-2002, Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria. D.O.F. 27-VII-2004. Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-032-SSA2- 2014, Para la vigilancia epidemiológica, promoción, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vectores. D.O.F. 16-IV-2015. LINEAMIENTOS Lineamientos para la Organización y Conservación de los Archivos de las Dependencias y Entidades de la Administración Pública. D.O.F. 20-II-2004. Ref. 04-V-2016.



PACIENTE

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Lineamientos para la creación, operación e interconexión informática de los Registros de Personas Acreditadas de las dependencias y organismos descentralizados de la Administración Pública Federal. D.O.F. 02-VII-2004. Acuerdo que establece el calendario y los lineamientos para la presentación de los Programas de Mejora Regulatoria 2017-2018, así como de los reportes periódicos de avances de las dependencias y organismos descentralizados de la Administración Pública Federal. D.O.F. 31-III-2017. PLANES Y PROGRAMAS

Programa Nacional de Salud 2013-2018. D.O.F. 12-XII-2013. Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018. D.O.F. 20-V-2013 Programa Sectorial de Salud 2013-2018. D.O.F. 12-XII-2013. DOCUMENTOS NORMATIVOS Norma de Información Financiera Gubernamental para el Sector Paraestatal NIFGG SP 033. D.O.F. 17-XII-2013. Lineamientos para la elaboración e integración de Libros Blancos y de Memorias Documentales. D.O.F. 10-X-2011. Relación única de la normativa del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas. D.O.F. 10-IX-2010. Adición a la Relación única de la normativa del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas. D.O.F. 01-VI-2011. CUADROS BÁSICOS Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos. Edición 2016. Cuadro Básico y Catálogo de Instrumental y Equipo Médico Edición 2016. Cuadro Básico y Catálogo de Material de Curación. Edición 2016. Cuadro Básico y Catálogo de Auxiliares de Diagnóstico. Edición 2015.



PACIENTE

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OFICIOS Oficio Circular por el que se da a conocer el Código de Ética de los Servidores Públicos de la Administración Pública Federal. D.O.F. 20-VIII-2015. OTROS Estándares para la Certificación de Clínicas de Atención Primaria y Consulta de Especialidades. D.O.F. 01-VI-2015 Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud 2016-2019. Relación de entidades paraestatales de la Administración Pública Federal sujetas a la Ley Federal de las Entidades Paraestatales y su Reglamento D.O.F. 15-VIII-2016. Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas. 05-X-2016 NOTA: El presente marco normativo incorpora disposiciones vigentes al momento de su elaboración, con independencia de la expedición y/o modificación de disposiciones realizadas de manera posterior, particularmente de aquellas cuya vigencia queda sujeta al ejercicio fiscal en curso.



PACIENTE

14

III. INTEGRACIÓN DEL COMITÉ

En cumplimiento con las disposiciones generadas por la Dirección General de Calidad y

Educación en Salud, el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente está integrado por:

Cargo en el Comité Cargo en el Instituto

Presidente Director General

Secretario Ejecutivo Director (a) de Planeación Estratégica y Desarrollo Organizacional

Secretario Técnico Jefe (a) del Departamento de Calidad

Vocales Director (a) Médico y Presidente del Comité de Morbi-Mortalidad

Director (a) de Enseñanza

Director (a) de Administración.

Subdirector (a) de Atención Médica de Neumología.

Subdirector (a) de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Paramédicos.

Subdirector (a) de Cirugía

Subdirector (a) de Administración y Desarrollo de Personal.

Subdirector (a) de Recursos Materiales y Servicios Generales.

Jefe (a) de la Unidad de Urgencias Respiratorias.

Jefe (a) del Departamento de Enfermería.

Jefe (a) del Departamento de Trabajo Social.

Secretario (a) Ejecutivo del Comité para el Control y Detección de

Infecciones Nosocomiales

Presidente (a) del Comité del Expediente Clínico

Jefe (a) de la Unidad de Investigación en Farmacología

Secretario (a) Técnica del Comité de Farmacia y Terapéutica

Secretario (a) Técnico del Comité de Medicina Transfusional

Secretario (a) Técnica del Comité Hospitalario de Emergencias,

Desastres y Protección Civil.



PACIENTE

15

Cargo en el Comité Cargo en el Instituto

Invitados permanentes Jefe (a) del Servicio Clínico de Neumología Clínica

Jefe (a) del Departamento de Farmacia Hospitalaria.

Jefe (a) del Departamento de Relaciones Públicas y

Comunicación.

Jefe (a) del Departamento de Planeación.

Jefe (a) del Departamento de Coordinación Técnica.

La nominación voluntaria de todos y cada uno de los miembros permanentes lo efectuará el

Director General o el Representante de la Dirección, en su papel de Presidente del Comité. El

nombramiento de los suplentes será notificado por los mismos miembros permanente con

anticipación al Secretario Técnico. Los invitados permanentes o temporales, tendrán voz pero no

voto.

Las funciones del Presidente, Secretario Ejecutivo, Secretario Técnico, y Vocales son externar

voz y voto de temas relacionados. En caso de no poder asistir a alguna de las reuniones

programadas, los vocales, podrán enviar a su suplente. Los invitados tendrán derecho a voz pero

no a voto ya que darán su opinión de temas relacionados.

Se podrán incorporar al Comité como invitados: los Jefes de Departamento, Servicio u Oficina de

las áreas sustantivas, que estén relacionados con los asuntos tratados en el orden del día y

apoyarán en la solución de los problemas planteados, con derecho a voz pero sin voto.

SUPLENCIAS

Los vocales designarán por escrito en cualquier momento a los servidores públicos que les

suplirán en su ausencia con voz y voto, quienes deberán tener el nivel jerárquico inmediato

inferior al titular.

Dicha designación será ratificada en la primera sesión del Comité de cada año.



PACIENTE

16

IV. OBJETIVOS Y FUNCIONES DEL COMITÉ

OBJETIVO: Ser un foro de gestión en donde se permita la toma de decisiones enfocadas a la mejora de la

calidad de la atención a la persona, la seguridad del paciente y de los profesionales de la salud,

mediante la articulación de políticas de calidad y seguridad.

FUNCIONES:

• Analizar los problemas y avances en relación con la calidad percibida, la calidad técnica y la

seguridad del paciente y establecer acciones para la mejora continua de la calidad y

seguridad del paciente, a través del trabajo multidisciplinario y el compromiso de la alta

dirección para la coordinación de actividades entre las áreas, comités y/o comisiones.

• Elaborar y proponer a la Dirección General, el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente (PCSP).

• Realizar el seguimiento de las acciones contenidas en el Plan de Calidad y Seguridad del

Paciente (PCSP).

• Actualizar contenidos y metas del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente (PCSP).

• Coordinar los siguientes subcomités de calidad, formulando recomendaciones para la mejora

de la calidad percibida, la calidad técnica y la seguridad de los pacientes a la Alta Dirección y

personal de salud.

a. Comité para la Detección y Control de Infecciones Nosocomiales, (CODECIN)

b. Comité de Farmacia y Terapéutica, (COFAT)

c. Comité Hospitalario de Bioética.

d. Comité Hospitalario de Emergencias, Desastres y Protección Civil.

e. Comité de Trasplante Pulmonar.

f. Comité Interno de Medicina Transfusional.

g. Comité de Ética en Investigación.

h. Comité de Investigación.

i. Comité de Bioseguridad.

j. Comité de Evaluación del Expediente Clínico.

k. Comité de Morbi-Mortalidad y

l. Comité de Influenza.



PACIENTE

17

• Promover la adhesión, asociación y participación del Instituto a las distintas líneas de acción e

iniciativas sectoriales destinadas a mejorar la calidad y seguridad de los pacientes.

• Adoptar iniciativas destinadas a difundir y actualizar el conocimiento de la normatividad

aplicable en materia de calidad, especificamente las Normas Oficiales Mexicanas.

• Analizar y formular recomendaciones sobre los principales procesos asistenciales del

Instituto, promoviendo medidas correctivas para la mejora de la satisfación de los usuarios y

sus familias.

• Asegurar la atención basada en evidencias, mediante la incorporación a la práctica

profesional de las Guías de Práctica Clínica (GPC) y los Planes de Cuidados de Enfermería

(PLACE).

• Apoyar al Instituto para lograr la acreditación y certificación, realizando el seguimiento en el

seno del COCASEP de los avances e incumplimientos observados.

• Desarrollar las propuestas contenidas en el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente (PCSP)

del Instituto, fomentando el registro de los eventos adversos, generando una cultura de

seguridad del paciente y promover el Análisis de los incidentes de salud, a fin de generar

líneas de acción y establecer barreras de seguridad en los procesos de atención.

• En colaboración con el Comité de Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales

(CODECIN), articular desde el COCASEP un modelo de gestión de riesgos destinado a

prevenir y reducir la infección nosocomial en el Instituto.

• Conocer los resultados anuales del Programa de Estímulos a la Calidad del Desempeño para

el Personal de Salud en el componente de calidad, proponiendo medidas para mejorar las

evidencias presentadas y destacar las buenas prácticas profesionales.

• Analizar con regularidad las propuestas de mejora que formula el Aval Ciudadano del

Instituto y el grado de cumplimiento de la Carta Compromiso.

• Analizar la casuística de las quejas y sugerencias que los pacientes y familiares formulan.

• Promover la realización de encuestas de satisfacción al usuario, analizando sus resultados en

el COCASEP.

• Analizar los resultados de la aplicación del Modelo de Evaluación del Expediente Clínico

Integrado y de Calidad.

• Trabajar en coordinación con el Comité de Farmacia y Terapéutica (COFAT) en la prevención

e identificación de los principales errores de medicación y reportes de farmacovigilancia.



PACIENTE

18

• Mantener el Modelo de Calidad Total como una herramienta de promoción de la cultura

organizacional basada en la mejora continua de procesos estratégicos y de apoyo.

• Impulsar la participación del Instituto en las convocatorias de incentivos de la mejora continua,

proyectos de capacitación en calidad, mejora de indicadores de calidad y jornadas técnicas

de calidad y seguridad del paciente tanto internas como externas.

• Apoyar la difusión, reconocimiento y publicación de experiencias exitosas desarrolladas en el

instituto para la mejora de la calidad y la seguridad del paciente.

• Elaborar en el primer trimestre del año la Memoria Anual del COCASEP del año inmediato

anterior, como informe de actividades.

• Atender todas aquellas observaciones derivadas de los procesos de auditoría externa sobre

procedimientos, desempeño, cumplimiento de metas, que los órganos fiscalizadores,

legislativos, de derechos humanos y otros formulen al instituto; y que se refieran a

deficiencias en la atención de calidad, trato digno y seguridad del paciente.

• Participar como órgano técnico permanente para el asesoramiento de la Dirección General en

temas de calidad y seguridad del paciente.



PACIENTE

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V. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES ESPECÍFICAS DE LOS INTEGRANTES

Del Presidente:

a. Presidir las reuniones del Comité.

b. Aprobar y proponer el orden del día de las reuniones ordinarias y extraordinarias.

c. Proponer las recomendaciones que deben ser sometidas a acuerdo en el seno del

COCASEP.

d. Favorecer el consenso y adoptar voto de calidad en caso de empate.

e. Determinar los criterios para elaborar la Memoria Anual y realizar su presentación a todo el

personal del establecimiento de salud.

f. Autorizar la creación de subcomités de calidad y seguridad del paciente.

g. Firmar las minutas de las sesiones del Comité.

h. Vigilar el cumplimiento de las recomendaciones en el ámbito de su competencia

i. Coordinar entre las diferentes áreas del Instituto su participación en la calidad de los

servicios.

j. Sensibilizar al personal médico, paramédico y administrativo sobre su responsabilidad en

la mejora continua de la calidad.

k. Difundir los alcances del Comité.

l. Apoyar las acciones del comité a través de la gestión de recursos.

m. Vigilar el cumplimiento de los lineamientos que rigen el funcionamiento del Comité.

n. Vigilar que los acuerdos se cumplan en tiempo y forma.

Del Secretario Ejecutivo:

a. Elaborar la agenda de trabajo del Comité, coordinar la convocatoria para las sesiones.

b. Identificar y proponer al Presidente los colaboradores para ocupar la Secretaría y Vocalías

del Comité correspondiente.

c. Elaborar un programa de trabajo anual con las estrategias y acciones a seguir.

d. Presentar información y conclusiones emitidas al seno del Comité, para facilitar la toma de

decisiones del cuerpo directivo y del mismo modo se establezcan medidas o estrategias

correctivas para solucionar y evitar los problemas detectados tendientes a mejorar los



PACIENTE

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servicios que presta el Instituto.

e. Firmar las Actas correspondientes a cada sesión

f. Elaborar y presentar al pleno del Comité un informe escrito de los casos presentados y el

avance en su solución.

g. Presentar conclusiones que permitan a la Alta Dirección establecer las medidas o

estrategias correctivas para solucionar y evitar los problemas detectados tendientes a

mejorar los servicios que presta el Instituto.

h. Elaborar el informe anual de los logros obtenidos por el Comité.

Del Secretario Técnico:

a. Coordinar la elaboración del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente (PCSP).

b. Proponer en el pleno del Comité la calendarización de sesiones del mismo.

c. Realizar y enviar la convocatoria para las sesiones ordinaria y extraordinarias con los

documentos e información de los casos a tratarse.

d. Distribuir el orden del día y los documentos preparatorios.

e. Elaborar el acta de acuerdos de los asuntos tratados en las sesiones del Comité, recabar

las firmas y garantizar su custodia.

f. Distribuir las recomendaciones al personal y departamentos afectados.

g. Realizar seguimiento de las recomendaciones al personal y departamentos afectados.

h. Asistir en representación del Instituto cuando sea invitado por los diferentes Comités de

Calidad de otros Hospitales e Institutos, Coordinación de los Institutos y otras instituciones

del sector, y presentar un informe al pleno del Comité, dirigido al Presidente, sobre los

acuerdos propuestos y realizados en tales reuniones.

i. Coordinar la elaboración de la Memoria Anual del COCASEP.

j. Convocar a los avales ciudadanos e informar a estos de las recomendaciones adoptadas

por el COCASEP que les resulten de interés en términos de contraloría social y demás que

se deriven de la naturaleza de su representación y aquellas que le sean atribuidas por el

Presidente del COCASEP.

k. Firmar las Actas correspondientes a cada sesión.

l. Las demás que se deriven de la naturaleza de su representación y aquellas que le sean

atribuidas por el Presidente del COCASEP.



PACIENTE

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De los Vocales:

a. Participar en la selección de casos a tratar.

b. Aplicar la metodología y revisión que el comité establezca derivado de las

recomendaciones adoptadas en las sesiones del Comité.

c. Participar en la discusión de estrategias, acciones, criterios y procedimientos en su caso,

en base a los temas a tratar.

d. Opinar sobre la factibilidad y oportunidad de las acciones a realizar para la solución de las

oportunidades de mejora detectadas.

e. Elaborar los informes o documentos adicionales sobre los acuerdos tomados que se

soliciten en el seno del Comité.

f. Implementar y mantener vigentes los lineamientos del Comité en cada área que

representan.

g. Asistir a las reuniones del Comité cuando sean requeridos.

h. Designar a su suplente, quienes deberán tener el rango inmediato inferior.

i. Elaborar y proponer una agenda de trabajo para dar seguimiento a los compromisos

establecidos por el Comité, informando mensualmente de los avances obtenidos y los

problemas detectados.

j. Firmar las Actas correspondientes a cada sesión.

k. Recibir, organizar y difundir la información referente a la calidad, proveniente del área que

representan, en torno al Comité.

l. Nombrar a miembros de la Institución, dependientes de su área, cuya función principal

consista en ser enlace entre ellos y los operativos y provean conocimiento técnico o

especializado con respecto al problema que fue o será auditado, permitiendo la madurez y

seguimiento para fortalecer las decisiones del comité.

m. Motivar dentro de su área el cambio de actitudes y habilidades, hacia el logro de los

objetivos del Comité.



PACIENTE

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De los Invitados Permanentes:

a. Asistir a las reuniones del Comité; pueden ser miembros de la Institución o personal

externo.

b. Apoyar a otros miembros del Comité cuando así se requiera.

c. Presentar a los integrantes del Comité, los temas, casos y problemas solicitados para su

discusión.

d. Dar seguimiento a los casos revisados dentro del pleno y vigilar la apropiada aplicación de

las disposiciones dictadas por el Comité.

e. Recibir capacitación, interna o externa, en los programas de Calidad.

f. Firmar las Actas correspondientes a cada sesión en la que se presenten.



PACIENTE

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VI. LINEAMIENTOS

1. Promover el compromiso del personal institucional para el desarrollo de acciones de

mejora continua en el ámbito de la investigación, enseñanza y asistencia, que permitan

satisfacer las necesidades del usuario interno y externo.

2. El Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) se establece como órgano

colegiado de asesoría, coordinación, apoyo y evaluación de medidas tendientes a mejorar

la calidad de la atención médica a partir del análisis, discusión y adopción de medidas

comunes en materia de calidad.

3. La vigencia del COCASEP es permanente, sin embargo la estancia de cada uno de los

miembros del Comité es anual, su continuidad, baja y/o sustitución será ratificada por la

alta dirección en turno acorde con su desempeño anual; la notificación se realizará por

escrito.

4. El Comité solamente podrá ser renovado en un 50% al terminar los tres años, para evitar

la pérdida en la continuidad de las actividades y compromisos establecidos.

5. El Comité de Calidad y Seguridad del Paciente se reunirá en la Sala de Juntas de la

Dirección General el segundo lunes de cada mes, a las 9:00 hrs.

6. Las sesiones ordinarias deberán ser convocadas 5 días hábiles previos a la fecha de

celebración de la reunión y enviarse la documentación soporte de los asuntos a tratar. Las

reuniones extraordinarias se requerirán con veinticuatro horas de anticipación a esta y se

adjuntará exclusivamente el órden del día.

7. El Comité sesionará válidamente con la asistencia de por lo menos la mitad más uno de

los miembros; y siempre que se encuentre el Presidente o su representante.

8. La ausencia de cualquiera de los miembros debe ser comunicada al Secretario Técnico

para que justifique su ausencia. La inasistencia injustificada por tres ocasiones

consecutivas será motivo de una primera llamada de atención por escrito y firmada por el

Secretario Ejecutivo con copia para el Presidente, y de continuar, será dado de baja.

9. Los integrantes del COCASEP sólo podrán ser suplidos en sus funciones por servidores

públicos designados específicamente por los miembros titulares de aquellos, quienes

deberán tener el rango inmediato inferior.

10. El COCASEP adoptará sus decisiones por mayoría de votos.



PACIENTE

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11. El Aval Ciudadano del Instituto deberá estar presente como invitado cuando se aborden

temas relacionados con sus propuestas, avances de los compromisos de mejora, entre

otros.

12. El Comité podrá integrar a sus reuniones a los servidores públicos que considere

necesarios con el fin de asesorarlos y apoyarlos en sus funciones, quienes asistirán a las

reuniones con voz pero sin voto.

13. Los acuerdos del COCASEP adoptarán siempre la forma de recomendaciones y se

incluirán en el acta de las sesiones. Se informará a todo el personal de salud involucrado.

14. Las actas se harán llegar a los integrantes a más tardar 15 días hábiles posteriores a la

reunión.

15. Las actas del COCASEP que se generen de las reuniones celebradas deberán ser

firmadas por todos los integrantes

16. La inclusión de invitados especiales deberá contar con el visto bueno del Secretario

Ejecutivo y Secretario Técnico.



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VII. GLOSARIO

CALIDAD. Es la totalidad de los rasgos y características de un producto o servicio que se

sustenta en su habilidad para satisfacer las necesidades establecidas implícitas.

DOF: Diario Oficial de la Federación.

MEJORA CONTINUA. Actividad recurrente para aumentar la capacidad para cumplir los

requisitos.

NOM: Norma Oficial Mexicana.

PCSP: Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.

USUARIO. A toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestación de

servicios de atención médica.

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MANUAL DE INTEGRACIÓN Y … Y FUNCIONES DEL COMITÉ 16 V. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES ESPECÍFICAS DE LOS INTEGRANTES 19 VI. LINEAMIENTOS 23 VII. GLOSARIO 25 VIII. VALIDACIÓN POR