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MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos
Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"
ELPACIENTENEUTROPENICOFEBRILENAREASCRITICAS
AUTORES:GustavoGuzmánRivera-AlejandroMartínezLeón
INDICE
1-Introducción
2-Definición
3-Epidemiología
4-Etiología
5-Evaluacióndelpacienteconneutropenia
6-Categorizacióndelriesgo
7-Tratamiento
8-Puntosclaves
9-Referencias
1- INTRODUCCIÓN
En losúltimosaños, la frecuenciadepacientescon inmunodepresiónseha incrementadoen
formaexponencial,debidoa ladetección tempranaymayorsobrevidadepatologíasgraves,
generalmenteonco-hematológicas.Elingresodeestospacientesenlasunidadesdecuidados
intensivossehavueltounhechohabitual.
El origen de la inmunodepresión en la población pediátrica es diverso: 1) secundaria a
fármacos(quimioterapia(QT),inmunomoduladores,antibióticos,etc.),2)infecciosa(infección
por HIV, herpes virus, etc.), 3) inmunodeficiencias congénitas o 4) defectos funcionales
(corticosteroides,deficienciademieloperoxidasa,enfermedadgranulomatosatóxica,etc.).
Lacomplicaciónmásfrecuentedeestacondicióneslainfección.Másdelamitaddelos
pacientestieneunainfecciónestablecidauoculta,generalmentedeetiologíabacteriana.
2- DEFINICIÓN
LaNeutropeniaFebril(NF)esdefinidacomolapresenciadetemperaturaoralmayora38,3°C
odoslecturasconsecutivasdemásde38°Cpor2horasyunrecuentoabsolutodeneutrófilos
(RAN)menora0,5x109/l,oundescensoesperadodelmismomenora0,5x109/l(1,2,3).
NeutropeniaprofundaesdefinidacomoRANmenora100/mm3(3).
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3- EPIDEMIOLOGÍA
La NF es observada en 8 por 1000 pacientes que reciben quimioterapia. Es responsable de
morbilidad en 20 – 30%de los pacientes que requierenhospitalización, conunamortalidad
hospitalaria que oscila alrededor del 10%.Hay una relación directa entre la severidad de la
neutropeniaylaintensidaddequimioterapia(2).
En EstadosUnidos deAmérica (EEUU) el costo de hospitalización oscila alrededor de 15000
USD.Sibienexistenpocosdatosactualesenpaíses latinoamericanos;podemosdecirqueen
Argentinasedetectaronmásde7500casosdeniñosconcáncerentre losaños2000a2005,
siendo la primera causa demuerte en losmenores de 15 años. También Chile reporta una
incidenciade12a14casosdecáncerpor100,000niñosmenoresde15años(3).
Los pacientes hemato-oncológicos y portadores de tumores sólidos son el grupo más
importante de niños que presentan NF (90%), siendo la misma secundaria al efecto
inmunosupresor de la quimioterapia. Entre otras causas de Neutropenia, que pueden
presentarseconuncuadrodeNFpodemosmencionarlassiguientes(2):
1. Congénitas:neutropeniacíclica,neutropeniaseveracongénitaoenfermedaddeKostmanny
síndromedeChediak-Higashi.
2. Adquiridas: autoinmune, asociadas a colagenopatías, déficit nutricional o
inmunodeficiencias,hiperesplenismoeinfiltraciónmedular.
3. Medicamentosas:ibuprofeno,ranitidina,fenitoína,carbamazepinas,antibióticos(penicilina,
sulfas,cloranfenicol).
4. Neonatales:prematurez,bajopeso,infeccionescongénitas,sepsis,enterocolitis.
Las infecciones en general constituyen la complicaciónmás frecuente en esta población. Se
estima que un niño quién recibe quimioterapia por 2 años como tratamiento por leucemia
linfoblásticaaguda,presentaráalmenos6episodiosdeNF(3).Aproximadamente15a25%de
los niños tendrán bacteremia, y otro porcentaje similar tendrá infecciones bacterianas
localizadas.
HasidodemostradoqueotrosfactoressonresponsablesdelincrementoderiesgodeNFysus
complicaciones.Entreellos laedad juegaunrolmayor,con incrementode la tasademorbi-
mortalidad,entreestos:
- Enfermedadavanzada
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- HistoriaanteriordeNF
- Nousodeprofilaxisantibióticaofactorestimulantedecoloniasdegranulocitos
(G-CSF)
- Mucositis
- Estadopobrededesarrollo(desnutrición)
- Enfermedadcardiovascular
El riesgo de NF aumenta cuando uno omás co-morbilidades severas están presentes en el
paciente.
4- ETIOLOGÍA
ElespectrodeorganismoscausantesdeinfecciónenpacientesNFesvariadoyserelacionacon
laepidemiologíalocalylacomplejidaddecadainstitución.
Laprevalenciadepatógenosvaríaentrelospaíses,inclusoencentroshospitalariosdiferentes
en una misma locación, por lo que es recomendable realizar vigilancia epidemiológica de
agentes infecciososenformaconstanteen loscentrosdondeseatiendanniñosconcáncery
NFsecundariaalaquimioterapia(3).
En las últimas dos décadas, se han observado cambios en el patrón epidemiológico de las
infeccionesbacterianas.Enladécadadelos80,lasbacteriasgramnegativascomoPseudomona
aeruginosayenterobacterias(E.Coli,especiesdeKleibsiellayEnterobacter)representabanel
70% de las infecciones. En los años 90, comenzó a observarse el surgimiento de bacterias
grampositivas (Staphylococcus coagulasa negativo, S. aureus, Enterococcus, Streptococcus
viridans).
Este cambio obedece a varios factores: 1) protocolos de quimioterapia más agresivos que
producenmucositis ydiarreaconel subsecuentedañodebarreasmucosas,2)elempleode
catéteres venosos centrales (CVC) o puertos implantadosque facilitan la entradade la flora
cutánea, 3) el uso de profilaxis con fluoroquinolonas, mayor número de procedimientos
invasivos,hospitalizacionesprolongadasypresiónselectivaporelusodeantimicrobianos(1-
3).
Losdatosactualesindicanqueloscocosgrampositivoscausanentreel45a70%deinfecciones
documentadasenpacientesconNF.Lasbacteriasanaerobiasrepresentanmenosdel5%delos
aislamientos, las infecciones asociadas a estos gérmenes son las intraabdominales, la colitis
neutropénicaylosabscesosperirrectalesyodontógenos.
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Hay que tener en cuenta el aumento de gérmenes nosocomiales resistentes, como
Staphylococcus coagulasa negativo que presentan resistencia a la meticilina (70 – 90%),
enterococcus resistentes a vancomicina (30%), enterobacterias con productoras de
betalactamasasconespectroextendido(BLEE)sonmásfrecuentesconresistenciaalamayoría
de betalactámicos excepto a carbapenemas; bacilos grampositivos y gramnegativos
(Acinetobacter,Stenotrophomonasmatophilia,Burkholderiacepacia)(2,3)
Las infecciones fúngicas son generalmente secundarias en pacientes con NF profunda y
prolongada.Losfactoresderiesgoestánasociadosalusodeantibióticosdeamplioespectroy
usode corticoides. Sonproducidaspor especiesdeCandida seguidaporAspergillus en80 a
90%deloscasos.Menosfrecuentessonlasinfeccionessecundariasavirus,máscomúnsonlas
reactivacionesporvirusdelherpessimpleyvaricelazóster.
Enlatabla1sedescribenlospatógenosmáscomunesenlaactualidadcomocausantesdeNF
Tabla1.Gérmenesquecausanneutropeniafebril
GérmenesGram
positivosGérmenesGram
negativos Hongos Virus
- Staphylococcusepidermidis
- Staphylococcus aureus(SAMR)
- Enterococcus- Streptococcusviridians- Streptococcus
pneumonia- Streptococcuspyogenes
- Escherichiacoli- Kleibsiellaspp.- Enterobacterspp.- Pseudomona
aeruginosa- Citrobacterspp.- Acinetobacterspp.- Stenotrophomona
maltophilia
- Candidaspp.- Aspergillus
spp.- Pneumocitis
jirovecci
- Herpes (HVS)- Rinovirus- Virussincitial
respiratorio- Adenovirus- Influenza- Parainfluenza- Metapneumo
virus
5- EVALUACIONDELPACIENTECONNEUTROPENIA
5.1 EvaluaciónClínica
Laevaluaciónclínicaalingresoesclaveparatresaspectos:1)realizarcategorizaciónderiesgo,
2)detectarposiblesfocosdeinfeccióny3)orientarhacialaetiologíadelepisodio.(3)Elinterrogatorioalingresodebesermeticulosoycontemplar:1)tipodeenfermedaddebase
yQTrecibida,2)prediccióndeltiempodeneutropenia,3)infeccionespreviasalaconsultay/o
hospitalización,4)antecedentedeenfermedades transmisiblesy5)profilaxisantimicrobiana
recibida.
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Laneutropeniareducelosfenómenosde inflamación, locualsetraduceenmenorexpresión
clínica y radiológica. Los pacientes inmunodeprimidos críticos presentan otras causas que
puedenconfundirylimitarlaexpresiónclínica,porejemplo,sedaciónysobrecargahídrica.La
fiebre es muchas veces el único signo de infección. Esta ocurre en frecuencia durante
quimioterapiasqueinducenneutropenia:10-40%depacientescontumoressólidosy>80%
enenfermedadesonco-hematológicas.(1,2)
Las infeccionesclínicamentedocumentadasocurrenenel20a30%deepisodiosfebriles, los
sitiosmáscomunessoneltractogastrointestinal,pulmónypiel.Labacteremiasepresentaen
10 a 20% de todos los pacientes, asociados frecuentemente a translocación bacteriana
intestinal,ylamayoríadurantelaneutropeniaprolongadayprofunda.(2)
Esfundamentalinterrogarsobresíntomasespecíficoscomodisuria,tos,diarreaycambiosen
la piel, profilaxis antibiótica, infecciones o colonización previa, coexistencia de causas no
infecciosasdefiebre.
Lossíndromesdepresentaciónclínicamáscomunesson:fiebreosepsisconsíntomasosignos
de infección localizada o sin ella, infección respiratoria (lesiones focales, enfermedad
intersticialoalveolar,traqueobronquitis),infecciónmucocutánea(estomatitis,esofagitis,rash
difuso, lesiones cutáneas), infección del SNC (encefalitis, meningitis, meningoencefalitis),
gastrointestinales(diarrea,obstrucción,perforación,hemorragia)ysíndromesdiseminadosde
dosomásórganos.
Sedebepracticarunexamen físicoexhaustivo,detalladoy repetido, enbúsquedade signos
sutilesdefocalizacióndeinfecciones,estadodedispositivosinvasivos(CVC,puertos); laboca
deberá examinarse de manera cuidadosa en busca de signos de mucositis. Debe incluir
medición de temperatura corporal a nivel axilar, evitar rectal por riesgo de precipitar
bacteremia)ysignosvitales.
Laaproximacióndiagnósticaen laevaluación inicial delpaciente conNFes visualizadaenel
algoritmodelafigura1.
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Evaluación inicial
Fig.1.Algoritmodeenfoqueinicialantepacienteconneutropeniafebril.
5.2 Estudioscomplementarios
5.2.2 LaboratorioGeneral
- Hemogramaconrecuentoleucocitarioyplaquetario.
- Pruebasdefunciónrenal:ureaycreatinina
- Hepatograma
- Ionograma
- Gasometríaarterial
- Copro-parasitológico
- Lactato
- Procalcitonina
- ProteínaCreactiva(PCR)
- Citoquinas:interleuquina8(IL-8).
5.2.3 Microbiología
- PacientessinCVC.2hemocultivosperiféricos(aislamiento80–90%).
- PacientesconCVC:Unretro-cultivomásunhemocultivoperiférico.
- AnálisisdeorinayUrocultivo:SerecomiendatomarentodoniñoconNF,yaquesólo
10%conRAN<100cel/mm3presentarapiuria.
- Coprocultivo:Antepresenciadediarrea,adicionardeteccióndetoxinaAyBpara
Clostridiumdifficile.
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Fiebre >= 38,3 °C Neutropenia (=< 500 cel/mm3)
Exámenes complementarios � HMC x 2 (retrocultivo en paciente con CVC � Analisis orina + Urocultivo � Rx de tórax � Coproparasitólogico + coporcultivo + Tox A y B C. difficile � Ecografía abdonimal � TC abdominal (colitis neutropénica)
Laboratorio General � Hemograma � Hepatograma � Función renal � PCR � Procalcitonina � Ionograma
Examen físico
� General � Piel y mucosas � Periné � Dispositivos
Interrogatorio
� ATB previo � Inf/colonizac previas � Exposiciones
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5.2.4 LíquidocefalorraquídeoSibienelcompromisodelSNCcomofocoprobablees infrecuente, loscambiosneurológicos
puedenestarasociadosaotrascausascomosepsis,shock,alteracionesmetabólicasoefecto
de los fármacos (2). La tomografía computarizada (TC) simple es adecuada para detectar
hemorragia, edema cerebral, procesos subdurales y efecto de masa que contraindica la
realizacióndeunapunción lumbar. La resonanciamagnética contrastadaes superiora laTC
contrastadaenladeteccióndeabscesosylesionesdelasustanciablanca.
La punción lumbar y análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) se indica en sospecha de
meningitisomeningoencefalitis.Sedeberealizarunanálisisfisicoquímico,tinciónGram,tinta
china, Ziehl Nelseen, cultivos y detección de antígenos para Criptococcus neoformans, PCR
paraHVS,citomegalovirus,varicelazóster(2,3).
5.2.5 PielypartesblandasObtenermuestraporpunciónaspiraciónobiopsiade foco supurativo.Ante sospechadede
lesiones compatible con infecciones por herpes o varicela solicitar inmunofluorescencia
indirecta(IFD).
5.2.6 Boca,faringeyesófagoEvaluar lagravedaddemucositissegúnlaclasificaciónOMS:1)eritemadelamucosaqueno
impidelaalimentaciónoral,2)eritemayúlcerasenlamucosaquenodificultalaalimentación
oral,3)ulceraciónconsiderable,solopuedetomarlíquidos,4)Formamásgrave,imposibilidad
paraalimentarse,soporteparenteralrequerido.
5.2.7 Muestrasrespiratoria
Antelasospechadeunfocopulmonarelprimerestudioeslaradiografíadetórax,cuyopatrón
puedesugeriralgunaetiología:
- Infiltradoalveolointersticial:P.Jirovecci,CMV,VSR,influenza,adenovirus
- Infiltradolobar-segmentario:Gérmenescomunes,VSR,influenza.
- Infiltradoreticulonodular:Tuberculosis,micobacterias.
- Infiltradonodular:Gérmenescomunes,Aspergillus,Nocardia,hongos,M.tuberculosis.
LaTCrevelalesionesquenosonvisualizadasenlaradiografíasimple.
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TambiénsedebenenviarmuestrasdeesputoparatincióndeGram,ZiehlNelseen,Giemsa,y
cultivosparagérmenescomunesyhongos.
Enlospacientesconlesionespleuralesoinfiltradopulmonardifuso,sesugiereconsiderarla
biopsiapleuralportoracoscopía.
5.2.8 Utilidaddeladeteccióndegalactomananos
Los galactomananos son polisacáridos componentes de la pared celular de especies de
Aspergillusqueseliberandurantesucrecimientoypuedendetectarseenelsueroantesdela
presencia de signos y síntomas clínicos de la enfermedad. Tiene una sensibilidad de 71% y
especificidaddel89%.Cuandoseloutilizaparasudetección,esnecesarioconsideraralgunas
limitaciones:
- Falsos negativos: cuando se administra de manera concomitante o como profilaxis
antifúngica.
- Falsos positivos: cuando se utilizan algunos betalactámicos por la presencia de
galactomananoen su formulación.Reacción cruzada conotroshongos (Hystoplasma
capsulatum), mucositis grave que permite una reacción cruzada por epítopes
presentesenalimentos.
Puededetectarsetambiénenmuestrasdeorina,LCR,pleural.
5.2.9 Estudiosdediagnósticoporimágenes
- Radiografíadetórax:serecomiendarealizarlaentodopacienteconsintomatologíade
víarespiratoriabajayenelcomienzodelestudiodeNF.
- Ecografía abdominal: Cuando existan datos de enteritis neutropénica (dolor
abdominal, distensión, diarrea y/o vómitos). Un engrosamiento> 5mm de la pared
intestinalesconsideradoanormaly>10mmselorelacionaconmayormortalidad.
- Ecocardiografía:EnsospechadeendocarditisyentodopacienteconCVC.
- Tomografía axial computada: en sospecha de patología pulmonar, muchos más
sensibles que la radiografía de tórax. También de senos para nasales, abdomen
(sospechadetiflitis,candidiasishepato-esplénicaenbuscadesignode“ojodebuey”),
pelvisoSNC.
- Resonancia magnética: Más útil para el seguimiento de pacientes con candidiasis
diseminadacrónica.Mayor sensibilidadyespecificidadcon relacióna laTC,permite
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diferenciarlosestadiosdeinfiltracióndelparénquimayútilenladeteccióndelesiones
inflamatoriasprecoceseninfeccionesdelSNC.
6- CATEGORIZACIÓNDELRIESGO
Lacategorizaciónde lospacientesengruposderiesgohapermitido implementarestrategias
demanejopara losepisodiosdebajoriesgo,conefectosbenéficosnosoloparaelpaciente,
sinoparaelmismosistemadesalud.Sehapropuestodiferentesmodelosparalapredicciónde
riesgoenniñosconcánceryNF.
Diversosestudiosde latinoamericanos identificaronunaseriede factoresde riesgoenniños
conNFqueseresumenenlaTabla2(3,6,7):
Tabla2:Factoresdealto riesgode infecciónbacteriana invasora, sepsisy/omortalidaden
niñosconcáncer,neutropeniayfiebre
FactoresdeRiesgo
Edad<1añoy>12añosTipodecáncer:leucemia,enfermedaddebaseeninducción,recaídaosegundotumorIntervaloentreeltérmicodelúltimociclodeQTyeliniciodelafiebremenora7díasPrediccióndeduracióndelaneutropenia>7díasFiebre>39°CaxilarSignosclínicosdesepsisCompromisorespiratorioy/ointestinalCo-morbilidadasociadaRAN=<100cel/mm3RAM=<100celmm3Recuentodeplaquetas=<50000cel/mm3PCRsérica>=90mg/LInterleuquina8>300pg/mlPresenciadebacteriemia
Los pacientes con cualquiera de los siguientes criterios son considerados de alto riesgo de
padecercomplicacionesdurantelafiebreyneutropenia,porloquerequierenhospitalizacióne
iniciodetratamientoempíricoalabrevedad(2):
- Neutropeniaprofunda(RAN=<100cel/mm3)queseextiendepormásde7días
- Presenciade:inestabilidadhemodinámica,mucositisoralogastrointestinalque
interfiereladegluciónocausediarreagrave,síntomasgastrointestinales,cambio
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Evaluación clínica Estudios complementarios Categorización del riesgo
BAJO RIESGO � Evaluar tolerancia a la VO � Facilidad de acceso a la consulta � MASCC > 21
ALTO RIESGO � Infección documentada � MASCC <21
Criterios para agregar glucopéptido
Criterios para agregar aminoglucósidos
del estatus metal o neurológico de reciente comienzo, infección relacionada al
catéter, nuevo infiltrado pulmonar, hipoxemia, infección pulmonar crónica de
base.
- Pruebasdeinsuficienciahepática(transaminasasmayoresde5vecessuvalor
normal),oinsuficienciarenal.
LaaplicacióndelapuntuaciónMASCC(MultinationalAssociationforSupportiveCarein
Cancer)conunpuntajemenora21puededefiniraunpacientecomodealtoriesgo(Tabla3).
Tabla3.PuntuacióndeMASCC
Variables PuntuaciónSíntomasleves 5Síntomasmoderados 3Ausenciadehipotensiónarterial 5Ausenciadeenfermedadpulmonarcrónica(EPOC) 4Tumorsólidoohematológicoconausenciadeinfecciónfúngicaprevia
4
Ausenciadedeshidratación 3Posibilidaddemanejoambulatorio 3Edad=<60años 2
Lafigura2nosmuestraunenfoqueracionalparalacategorizacióndelriegoenelpacienteconNF.
Fig.2.Algoritmoparacategorizaciónderiesgoeiniciodetratamientoempíricoinicial.
10
Tratamiento empirico inicial (TEI) � Ceftazidima � Cefepime � Piperacilina-tazobactam
SI Ajustar TEI al foco clínico Presencia de foco clínico
Hospitalizado Terapia IV
Ceftriaxona (+ amikacina)
Ambulatorio
Terapia IV u Oral
Ceftriaxona IV Cefixima VO
Cefuroxima VO Amoxicilina/Ac, clavulánico
(Ciprofloxacino) SI Ajustar TEI a gérmenes
resistentes
SI Agregar vancomicina
SI Agregar aminoglucósidos
Factores de riesgo para gérmenes resistentes
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7- TRATAMIENTO
7.1 Medidasgeneralesenelpaciente
- Ambienteprotegido:Usodehabitacionesindividualesquecuentenconfiltrosdemuy
altaeficaciaoporlomenos,quecuentesconfiltrosportátilesqueprevean12cambios
de aire por hora. Considerarlos particularmente en aquellos casos que exista alto
riesgo de infección por Aspergillus, como en pacientes receptores TPH alogénico,
neutropeniaprolongadaylosquepresentaranunaextensamucositispostQT.
- Limpieza: de acuerdo con guías institucionales, con enfoque en eliminación de
microorganismosquesobrevivenenlahabitación.
- Higienedemanos:Medidafundamental,antesydespuésdelcontactoconelpaciente
y previo a cualquier procedimiento. Alternativa es el uso de preparados en base a
alcohol,tomandoencuentaqueestosnodestruyenlasesporas.
- Usodedispositivosdebarrera,guantes,mascarillaybata.
- Higiene corporal: ducha diaria, higiene perineal después de evacuación de
deposiciones, lavado de mano frecuentes. Higiene oral considerando soluciones de
enjuaguebucalmediantesoluciónsalinaestérilybicarbonatodesodio.
- Visitasrestringidasysupervisadas
7.2 Tratamientoantimicrobiano
Ante la dificultad de distinguir de manera confiable la fiebre de origen infeccioso de la
originadaporotracausa,yconsiderandolaelevadamortalidadanteelretrasodeltratamiento,
todopacienteconNFdeberecibirtratamientoantibióticoempíricodemanerarápida.
Sibiennoexisteunrégimenantibióticoquehayamostradosuperioridadypuedaaplicarsede
manera generalizada, el antibiótico elegido debe presentar ciertas características: ser
bactericidas,teneractividadantipseudomona,mínimatoxicidad.
Laeleccióndeltratamientodebebasarseen(3):
- Categorizacióndelriesgodelepisodio(altoobajoriesgo)
- Manifestacionesclínicasqueorientaaunadeterminadalocalizacióndelainfección
- Epidemiología de los patógenos potenciales, tomando en cuenta la prevalencia de
microorganismoypatróndesensibilidadalosantibióticosdecadacentro.
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7.2.1 Tratamientoempíricoenpacientesdebajoriesgo
En episodios de bajo riesgo se recomienda el tratamiento con ceftriaxona sola o asociada a
amikacinadurantelasprimeras48horas.Norecomiendalacoberturaantipseudomonayaque
elriegoenestegrupodepacientesesmenoral5%(3).
Lospacientespuedenrecibirtratamientoporvíaoral.Elesquemamásutilizadoesamoxicilina-
ácidoclavulánicomásciprofloxacino(2).
Enpacientesconalergiaabetalactámicosclindamicinamásamoxicilina-ácidoclavulánico.
Enpacientesquenotolerenlavíaoraloconfococlínicoseprefierelavíaintravenosa.
7.2.2 Tratamientoempíricoenpacientesdealtoriesgo
Lospacientesdebenserinternadosyrecibirtratamientointravenoso.Existendosesquemas:
Monoterapia:Betalactámicosdeamplioespectro(cefalosporinasde3ªy4ªgeneración)ycon
actividadantipseudomona:
- Cefepima,Piperacilina-tazobactam,carbapenemas.
Tratamientocombinado:
- Betalactámicomás aminoglucósidos: En todo paciente con NF se recomienda cubrir
frenteaP.aureginosa, la combinacióndeestosdosgruposes recomendada,yaque
tiene la ventaja de ampliar espectro, poseer un efecto bactericida y reducir
emergenciadecepasresistentes.
- Betalactámico más Vancomicina: en inestabilidad hemodinámica, sospecha de
infecciónrelacionadaaCVC,neumonía,infeccióndepielypartesblandas,colonización
conocida por SAMR o neumococos resistentes a penicilina, hemocultivos positivos
paracocosgrampositivos.
7.2.3 Tratamientoensituacionesespeciales
- Ladaptomicinaylaquinupristina-dalfopristinadebenserconsideradaseninfecciones
documentadosporgérmenesresistentesavancomicina.
- Enterococoresistenteavancomicina:AgregarLinezolidodaptomicina.
- EnterobacteriasproductorasdeBLEE:Carbapenemas
- EnterobacteriasproductorasdecarbapenemasastipoKPC:UtilizarColistino
tigeciclina.
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- Pseudomonamultirresistente:Colistin.
- Acinetobacterbaumannimultirresistente:Colistin.
- Ganciclovir:lesionesvesicularesosospechadeinfecciónviral.
7.2.4 Focosclínicosfrecuente(1,2)
- Gingivitisnecrosante:coberturaparaanaerobios.AgregarmetronidazolIVsiseutiliza
Cefepima.Piperacilina-tazobactam,carbapenemastienenbuenacobertura
- Colitis neutropénica: Cobertura antianaerobios (metronidazol, piperacilina-
tazobactam,carbapenemas)
- Diarrea:CoberturaparaC.Difficile,administrarmetronidazolovancomicinaoral.
- Infeccióndepielytejidosblandos,relacionadasalCVConeumonía:coberturaacocos
grampositivosresistentes.Agregarvancomicina.
- Sospecha de meningitis o meningoencefalitis: ceftazidima asociada a ampicilina
(Listeriamonocytogenes)omeropenem.AltasdosisAciclovirenencefalitis.
- Pacientes con CVC: realizar estudios microbiológicos para confirmar infección,
tratamiento intravenoso en hospitalización. Incluir cobertura contra S. aureus
meticilino resistente y P. aeruginosa en tratamiento inicial. Se recomienda retirar el
CVCcuandosesospechedesepsisoshocksépticosinpresenciadeotrofoco,faltade
respuesta a tratamiento o presencia de complicaciones (osteomielitis, endocarditis,
infecciónfúngica,formacióndeabscesos).
- Paciente con infiltrado pulmonar: Realizar un lavado broncoalveolar (LBA) o biopsia
pulmonarpareeldiagnósticoetiológico.Iniciartratamientoempíricoqueincluyauna
cefalosporinade3ªgeneración,adicionandomacrólidoycotrimoxazol siel infiltrado
esdifuso,terapiaantifúngicasielinfiltradoesrefractariootardío.Enlugaresdondela
tasadeinfecciónporS.aureusmeticilinoresistentedelacomunidadseaalta(>15%)y
existasospechaclínicayradiológica,deberáasociarseglucopéptidoaltratamiento.
7.3 ContinuaciónyevaluacióndelarespuestaterapéuticaTodopacienteconNFdeberáserevaluadodeformadiariahastaqueelRANsea>500
cel/mm3yseencuentresinfiebre.Laevoluciónsecatalogaráenbasea:
- Evaluaciónclínica:estadogeneral,curvatérmica,estadohemodinámicoyhallazgosal
examenfísico.
- Estudios complementarios de laboratorio: cuantificación del PCR, RAN y RAM,
recuentoplaquetario.
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“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos
Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"
- Evaluaciónmicrobiológica.
Generalmente,lamediadeduracióndelafiebreesde2a3díasenpacientesdebajoriesgoy
5a7díasenlosdealtoriesgo.
7.3.1 EvaluaciónatercerdíaLaeficaciaterapéuticaseevalúaalas72horasycualquiercambioseefectuaráenese
momento,amenosqueelpacientesedeterioreoseaislégermenmultirresistente.
- La sola presencia de fiebre en un paciente estable no es indicación de cambio de
tratamiento.
- Los pacientes que permanezcan febriles deben ser reevaluados mediante pruebas
adicionales, cultivos, imágenes, pruebas invasivas en busca de focos ocultos o
infecciónfúngica.Sedebeconsiderartambiéncausasnoinfecciosascomosecundaria
afármacos,tromboflebitis,enfermedadbasal.
- Si laevoluciónesfavorable(pacienteestablehemodinámicamenteysinpresenciade
foconuevo)sedeberácontinuarelesquema.
- Si se identifica al patógeno, puede ajustarse la terapia para reducir toxicidad, pero
debemantenersecoberturaampliaparaevitarlasinfeccionesbrecha.
- Silaevoluciónesdesfavorable,sedeberáampliaromodificarlacoberturaparabacilos
gramnegativosresistentesycocosgrampositivos.
- Si seencuentraun foco infeccioso, seajustará la terapiaantimicrobiana teniendoen
cuentalasetiologíasposiblesyelpatróndesensibilidaddecadacentro.
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Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"
Sin cambios
Fig.3.Algoritmodeevaluaciónal3°díadetratamiento(2).
7.3.2 EvaluaciónalquintodíaLospacientesquesemantenganfebrilesal5°díaapesarderecibirtratamientoantibiótico,se
lesdeberá iniciarantifúngicodemaneraempírica(TEA).Previoalmismosedeberáhacer los
esfuerzosparadiagnosticarunaposibleinfecciónfúngicainvasivamedianteexamendefondo
de ojo, búsqueda de hifas en esputo, biopsia y cultivos de piel, estudios de imágenes: TC
abdominal,pulmónysenosparanasales;pruebasmicrobiológicas:galactomananosyPCRpara
hongosensangre.
- AnfotericinaB,evaluarsuusoenpacientescondeterioroocompromisodelafunción
renal.
- CaspofunginayAnfotericinaBliposomal:menoresefectosadversos.
- Voriconazol:BuenaactividadparaespeciesdeCandida.
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Evaluación al 3° día
Reevaluar: Imágenes (Rx, TC, RNM) y nuevos cultivos
Ajustar el tratamiento
según foco y/o aislamiento
� Ampliar cobertura para Bacilos Gram negativos (carbapenemas � Agregar vancomicina
Presencia de foco clínico y/o cultivos positivos
Inestabilidad clínica Estabilidad clínica
Febril Afebril
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Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"
Fig.4.Algoritmodeevaluaciónal5°díadetratamiento(2).Enlasfiguras3y4sepresentanalgoritmosadoptadosCornisteinyLespada,paraelmanejode
pacienteconNF(2)
7.4 Duracióndeltratamiento
7.4.1 Antimicrobiano
Elfactormás importanteparadecidir laduracióndeltratamientosebasaen larecuperación
delaneutropenia,ademássedebetomarencuentalapresenciadefococlínico,losrescates
microbiológicos,resolucióndelafiebreyestadoclínico:
- Pacientesconinfeccióndocumentadaybuenarespuestaclínica:
o PMN>500/mm3:laduraciónestácondicionadaalainfecciónidentificada.
Infeccionesdepiel,neumoníasyasociadasaCVCentre10a14días
o PMN<500/mm3:proseguireltratamientohastalarecuperaciónomejoradel
conteodeneutrófilos.
- Pacientessininfeccióndocumentadayafebriles:
o PMN>500/mm3:recuentomayora500mm/3endosdíasseguidosypaciente
conapirexiapor48horas,eltratamientopuedesuspenderse.
o PMN < 500/mm3: Se puede continuar el tratamiento hasta recuperación del
conteo de neutrófilos hasta día 14, suspender con vigilancia de la evolución
clínica,osuspenderycontinuarconprofilaxisconquinolonas.
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Evaluación al 5° día
Sin cambios Reevaluar: Imágenes (Rx, TC, RNM) y
nuevos cultivos, antígenos y PCR en busca de hongos y virus
Agregar tratamiento empírico antifúngico
Febril Afebril
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7.4.2 AntifúngicoDependerádelrescatemicrobiológico,evoluciónclínicayrecuperacióndeneutrófilos.
- Infecciónconfirmadaporrescatemicrobiológico:14díascomomínimoydependeráde
agentecausal,localizaciónyextensióndelaenfermedad.
- Sinrescatemicrobiológico
o PMN>500/mm3:eltratamientopuedesersuspendido.
o PMN < 500/mm3: Se puede suspender una vez completados 14 días de
tratamiento.Siexistecompromisoclínico,continuarhastalarecuperaciónde
neutrófilos.
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Tabla4.Dosis,intervaloyvíadeadministracióndeantimicrobianosyantifúngicosenniñosconNFdealtoybajoriesgo
Antimicrobiano
Dosis
(mg/kg/día)
Víade
administración
Intervalode
administración(horas)
Dosismáximadiaria(gr)
Ceftriaxona 75–100 IV 24 4Cefotaxima 100–300 IV 6 12Ceftazidima 100–150 IV 8 6Cefepima 100–150 IV 8 2Cefixima 8 VO 24 400Meropenem 60–120 IV 8 6Imipenem 60–100 IV 6 2Ampicilina 100–400 IV 6 12Cloxacilina 100 IV 6 8PenicilinaG 100000-
250000UIIV 6 12millonesUI
Piperacilina-Tazobactam
200–400(piperacilina)
IV 6 12
Amoxicilina/Ac.Clavulánico
50–100(amoxicilina)
VO 8–12 3
Amikacina 15–20 IV 24 1,5Vancomicina 40–60 IV 6 2Clindamicina 30 IV/VO 6 4,8IV/1,8VOCiprofloxacino 20–30 IV/VO 8–12 1.5/800Eritromicina 40 VO 6 2Claritoromicina 10–20 VO 12 1Cotrimoxazol 100(sulfa) IV/VO 6 3,2(sulfa)Metronidazol 30 IV 6
Antifúngico
Dosis(mg/kg/día)
Víadeadministración
Intervalodeadministración
(horas)
Dosismáximadiaria(gr)
AnfotericinaBdeoxicolato
0,5–1 IV 24 50
AnfotericinaBliposomal
3–5 IV 24 500
Anfotericinacomplejolipídico
2,5–5 IV 24 500
Anfotericinadispersióncoloidal
3–5 IV 24 500
Fluconazol 6–12 IV/VO 24 600Itraconazol 3–8 IV/VO 24 800Voriconazol 14 IV/VO 12 800IV/600VOCaspofungina 70–50mg/m2 IV 24 70Anidulafungina 3–1,5 IV 24 200/100Micafungina 2–4 IV 24 325
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7.4.3 Factorestimulantedecoloniasdegranulocitos(G-CSF)
Muchosmetaanálisis sugierenque laprofilaxisprimariaconG-CSF (administradadespuésde
unciclodequimioterapia)reduceelriesgodeNFenun50%enpacientescontumoressólidos.
(1)
LamayoríadelasguíasrecomiendanadministrarG-CSFprofilácticamentesielriesgodeNFes
mayoral20%.ExistenclasificacionesparaestratificarelriesgodeNF,aquellospacientescon
riesgo intermedio (10–20%),es importanteconsiderarademás laedady la coexistenciade
estadoscomórbidos.
Existen pocas complicaciones asociadas al uso de G-CSF, generalmente dolor óseo que
respondeaanalgésicos.
Filgastrim:dosisde5µg/kg/díadeG-CSFsubcutáneo14a72horasdespuésdeúltimodíade
quimioterapiahastalaestabilidadposterioralafasenadir.
Pegfilgastrim:100µg/kg/díasubcutáneoodosistotalde6mg,esigualefectivaIndicacionesensituacionesdealtoriesgo:terapiadeleucemiasagudas,trasplanteautólogoo
alogénicodecélulasmadrequeconducenamayorriesgodeNFycomplicacionesletales.
8- PUNTOSCLAVES
• LaNeutropeniaFebril(NF)esdefinidacomolapresenciadetemperaturaoralmayora
38,3°Codoslecturasconsecutivasdemásde38°Cpor2horasyunrecuentoabsoluto
deneutrófilos(RAN)menora0,5x109/l,oundescensoesperadodelmismomenora
0,5x109/l
• Los cocos grampositivos causan entre el 45 a 70% de infecciones documentadas en
pacientesconNF.
• Noexisteunrégimenantibióticoquehayamostradosuperioridadypuedaaplicarsede
manerageneralizada.Elantibióticoelegidodebepresentarciertascaracterísticas:ser
bactericidas,teneractividadantipseudomona,mínimatoxicidad.
• Laeleccióndeltratamientodebebasarseen3premisas:
Categorizacióndelriesgodelepisodio(altoobajoriesgo)
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Manifestacionesclínicasqueorientaaunadeterminadalocalizacióndelainfección
Epidemiologíadelospatógenospotenciales,tomandoencuentalaprevalenciade
microorganismoypatróndesensibilidadalosantibióticosdecadacentro.
9- REFERENCIAS
1. KlasterskyJ,deNauroisJ,RolstonK,RapaportB,MaschmeyerG,AaproM,Herrstedt.
Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of
Oncology2016;27:111-118.
2. CornisteinW,LespadaMI.Infeccionesenpacientesneutropénicosfebriles.EnBalasini
C, Reina R, Llerena MC editores. Infectología crítica. Buenos Aires: Ed Med
PanamericanaS.A.;2014.p.485–496.
3. PaganiniH,SantolayaME,AlvarezM,ArañaMJ,ArteagaR,BonillaAetal.Diagnóstico
y tratamientode laneutropenia febrilenniñosconcáncer.Consensode laSociedad
LatinoamericanadeInfectologíaPediátrica.RevChilInfect2011;28:10-38
4. SantolayaME, Rabagliati R, Bidart T, Paya E, Guzmán A,Morales R et al. Consenso:
Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect
2005;22:79-110.
5. LópezP,LópezE.NeutropeniafebrilenPediatría.AsocColombiaPed2008;12.64-70
6. SantolayaME,ÁlvarezA,AvilésC L,BeckerA,Cofré J, EnríquezN, et al. Prospective
evaluationofamodelofpredictionofinvasivebacterialinfectionriskamongchildren
withcancer,feverandneutropenia.ClinInfectDis2002;35:678-83.
7. SantolayaME,ÁlvarezAM,AvilésCL,BeckerA,KingA,MossoC.Predictorsofsevere
sepsis not clinically apparent during the first twenty-four hours of hospitalization in
childrenwithcancer,neutropenia,andfever:aprospective,multicentertrial.Pediatr
InfectDisJ2008;27:538-43.
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