DE LA PRESION ARTERIAL

MANUAL DE

MONITOREOAMBULATORIO

DR. JOS Z. PARRA CARRILLODR. SALVADOR FONSECA REYES

DR. JOS Z. PARRA CARRILLO MDICO NEFRLOGO, DOCTOR EN CIENCIAS.

Director del Instituto de Investigacin Cardiovascular del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara.

Jefe del Departamento de Clnicas Mdicas del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara.

Clinica de Hipertensin Arterial Nuevo Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca.

DR. SALVADOR FONSECA REYES MDICO INTERNISTA, DOCTOR EN CIENCIAS.

Clinica de Hipertensin Arterial, Nuevo Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca.

Investigador Titular del Instituto de Investigacin Cardiovascular del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara.

La medicin de la presin arterial como parte de la evaluacin clnica de un individuo, se realiza mediante la tcnica auscultatoria inventada por Scipione Riva-Rocci y Nikolai Korotkoff desde hace ms de un siglo. Sin embargo, las lecturas obtenidas en forma casual u ocasional en el consultorio solo representan una pequea parte de un continuo de informacin. Las pocas mediciones obtenidas en la consulta as como su variabilidad intrnseca, la no utilizacin de esfigmomanmetros validados y calibrados, el no apego a una tcnica correcta de medicin pueden influir importantemente para que los valores de presin arterial no reflejen en realidad el verdadero promedio de un individuo. Algunas de estas limitaciones de la tcnica auscultatoria propiciaron hace ms de cuatro dcadas el desarrollo de otras tcnicas de medicin de presin arterial. Una de ellas, el monitoreo ambulatorio de la presin arterial conocido por sus siglas como MAPA, proporciona mediciones automatizadas en el ambiente natural de un paciente durante las actividades ms representativas como su trabajo, durante el traslado a su hogar o durante las comidas, durante reposo, sueo y muchas otras actividades. Las mediciones obtenidas en estos escenarios nos han permitido identificar un patrn circadiano reproducible de presin arterial con valores ms altos durante el perodo de actividad y ms bajos durante el perodo de reposo o sueo.

La posibilidad de medir la presin arterial en circunstancias diferentes al reposo y en forma repetida durante un da completo nos ha presentado nuevos horizontes y nos ha enseado que la hipertensin arterial no es un simple trastorno patolgico identificado slo por un nivel arbitrario de presin arterial. En realidad rene caractersticas de un sndrome clnico que se manifiesta por diferentes perfiles de presin arterial. Los ms estudiados y que han mostrado asociacin con la morbi-mortalidad cardiovascular son: La hipertensin por la bata blanca, la hipertensin enmascarada, el aumento matutino de la

PRLOGO

II

III

presin arterial, la hipertensin nocturna aislada y el descenso nocturno de la presin arterial. La importancia de identificar estos subtipos reside en que puede influenciar el pronstico y la eleccin del tratamiento. No slo se han tenido importantes avances en el estudio de la presin arterial al identificar ms exactamente estos subgrupos, tambin el MAPA ha demostrado ser ms preciso para predecir lesin a rganos vulnerables por la hipertensin.

Por otro lado, este mtodo de medicin y su aplicacin en la clnica es de considerable inters para un mejor conocimiento de los efectos de los diferentes frmacos utilizados en el tratamiento de la hipertensin arterial. En la actualidad el MAPA prcticamente ha cambiado el significado y las posibilidades de evaluacin de los efectos de la medicacin antihipertensiva. En el momento actual, no es concebible un estudio farmacolgico de la eficacia teraputica de un antihipertensivo sin MAPA, ya que este mtodo permite la inclusin de un gran nmero de mediciones sobre el perodo de 24 horas, la apreciacin de los efectos del tratamiento durante el da y la noche o las variaciones de la accin mnima y mxima de un medicamento. Estas y otras ventajas no pueden ser obtenidas con la tcnica habitual de medicin. Nuestro mayor conocimiento de la presin arterial mediante el MAPA se beneficia considerablemente con este moderno sistema de medicin dirigindonos a nuevas actitudes y nuevas formas de pensar, distintas a las que haban sido con el mtodo tradicional, para mejorar la calidad en el estudio y seguimiento de la hipertensin arterial.

En aos recientes se ha publicado cada vez ms informacin relacionada al monitoreo ambulatorio en artculos, captulos de libros o como parte de guas internacionales. Algunas veces de manera muy especializada dirigida al experto y en otras ocasiones de manera muy general dirigida al estudiante o insuficiente para que el mdico modifique sus decisiones en sus pacientes hipertensos. Nosotros deseamos que este manual, pensado y escrito en el mdico interesado en la hipertensin arterial, le facilite la comprensin del comportamiento de la presin arterial fuera del consultorio y proporcione la suficiente informacin para incentivarlo a enriquecerla ms y al mismo tiempo le ample su habilidad para el correcto diagnstico y seguimiento de la hipertensin arterial en su prctica clnica diaria.

Los autores agradecemos al Dr. Omar Jacques Camarena, Dr. en

Farmacologa por la Universidad de Guadalajara, por su apoyo editorial y

valiosas sugerencias para la elaboracin de este manual.

Dr. Salvador Fonseca ReyesDr. Jos Z. Parra Carrillo

IV

CONTENIDO

PRLOGO II

LA VARIABILIDAD DE LA PRESIN ARTERIAL SISTMICA 1

Registro intra-arterial 2

Monitoreo ambulatorio de la presin arterial 2

La variabilidad de la presin arterial 3

Patrones de la presin arterial por el ritmo circadiano 5

Variabilidad absoluta de la presin arterial 7

Carga total hipertensiva 7

Cambios en la variabilidad de la presin arterial y riesgo cardiovascular 8

Referencias bibliogrficas 13

EL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIN ARTERIAL 16

Dispositivos del MAPA 18

Esfigmomanmetro automtico 18

Brazalete 22

VI

Software y computadora 22

Entrenamiento. 22

Procedimiento del MAPA 23

Presentacin de los datos. 26

Perodo de 24 horas. 27

Mapa para el diagnstico de hipertensin arterial 30

Mapa para evaluar el tratamiento 33

Referencias bibliogrficas 34

LA HIPERTENSIN POR LA BATA BLANCA 37

Referencias bibliogrficas 41

EL AUMENTO MATUTINO DE LA PRESIN ARTERIAL 42

Hipertensin matutina y dao a rgano blanco 44

Manejo de la Hipertensin Matutina 45

Referencias bibliogrficas 47

LA HIPERTENSIN ENMASCARADA Y EL DESCONTROL ENMASCARADO 50

Caso clnico de hipertensin arterial enmascarada 52

Referencias bibliogrficas 54

VII

LA HIPERTENSIN NOCTURNA AISLADA 55

Hipertensin enmascarada nocturna en pacientes diabticos 56

Apnea obstructiva del sueo 56

Referencias bibliogrficas 58

NDICE ALFABTICO 60

VIII

1LA VARIABILIDAD DE LA PRESIN ARTERIAL SISTMICA

La variabilidad de la presin arterial se conoce desde que Stephen Hales, en

1733, midi por primera vez la presin arterial (PA) en una yegua. Introdujo un tubo de cobre en una arteria y agreg otro de vidrio al de cobre y, desde

entonces, report que la presin no es igual ni cada dos minutos durante

toda la vida del animal 1 (Figura 1).

La PA y la Frecuencia

Cardiaca (FC) siguen un ritmo circadiano estrechamente

asociado al ciclo vigilia-sueo.

Durante el da, periodo

de actividad, se observan

oscilaciones importantes que

puedes estar relacionadas con

las condiciones ambientales o

de actividad fsica y mental

del sujeto.

Por la noche, durante el reposo,

se produce una disminucin

importante de la PA. Por

la maana, se observa un

aumento importante de la PA,

coincidente con el despertar

y el inicio de actividad 2.

El ritmo circadiano de la frecuencia cardiaca lleva un paralelismo muy

cercano al de la PA, con el mismo patrn de ascensos y descensos 3.

Figura 1. Dibujo que muestra la forma en que Stephen Hales determin por primera vez la PA en una yegua.

2Desde el punto de vista tecnolgico la PA y su variabilidad pueden medirse por medio de:

Registro intra-arterial

Aunque se acepta como el estndar de oro, su uso clnico es muy limitado

por ser invasivo, costoso y requerir de estancia hospitalaria. Utiliza una lnea

delgada que conecte la arteria y el transductor, lo que puede afectar la

fidelidad de la presin intra-arterial que se registra, adems posibilita la presencia de pequeas burbujas que pueden causar distorsin de la seal y

modificacin de los valores de presin 4.

Monitoreo ambulatorio de la presin arterial

Con el desarrollo de dispositivos automatizados para la toma de la PA,

baratos y validados en su precisin, que pueden ser fcilmente cargados

por el paciente, nos permiten obtener un nmero importante de lecturas que

son representativas del ambiente natural en el que se desenvuelve el sujeto,

obteniendo as, un registro que nos permita apreciar las distintas variaciones

de la presin durante todas las 24 horas del da o periodos an mas largos,

programando la frecuencia en que se desee tomar las presiones durante los

periodos de actividad o reposo, por ejemplo, cada 15 min. durante el da y cada 20 o 30 min. durante la noche 5.

Los valores de PA obtenidos con este procedimiento se caracterizan por su

alta reproducibilidad, no estn sujetos a sesgos del observador o preferencia

a dgitos, cinco o cero, minimiza el aumento transitorio en respuesta a la

presencia del mdico o del ambiente hospitalario o del consultorio (efecto por la bata blanca) y nos permiten conocer los valores de PA en el entorno cotidiano de actividad y reposo del sujeto 6.

Con el advenimiento de la medicin de la presin intra-arterial y con

el monitoreo ambulatorio de la PA, se sabe que la variabilidad de la PA

depende, fundamentalmente, de la actividad-reposo y de error aleatorio

(Figura 2).

3Respiratorio (3s)

Mayer waves (10s)

Ultradiano (90m)

Circadiano (24h)

Estacional (1a)

Error aleatorioActividad fsicay mental

Figura 2. Principales fuentes de variabilidad de la presin arterial. s = segundos, m = minutos, h = horas, a = aos

La variabilidad de la presin arterial

La variabilidad de la PA se clasifica: 7-9

De muy corto plazo. La relacionada al ritmo respiratorio, cada tres segundos,

y al tono simptico, cada seis segundos (Figura 3).

Figura 3. Se aprecia como la PA tomada con tcnica intra-arterial sigue en sus cambios al ritmo respiratorio.

Acostado Parado

Respiracin

Presin Sangunea

4De corto plazo. El llamado ritmo ultradiano con cambios cada 90 a 120 minutos, y el ritmo circadiano de 24 horas, fundamentalmente bifsico, con

valores ms altos durante el periodo de actividad y ms bajo durante el

periodo de reposo (Figura 4).

Figura 4. Monitoreo ambulatorio de 24 horas de un paciente con hipertensin arterial. Muestra los cambios continuos de la PA durante el ciclo de 24 hrs. y el descenso de la misma durante la noche (reposo).

Perodo diurno Despertar

Perodo nocturno

De largo plazo. Con cambios durante el transcurso del ao o estacional, con PA ms alta en el periodo de invierno y ms baja durante el verano

(Figura 5).

Cambios en la presin durante el ao

Figura 5. La PA sistlica se encuentra ms elevada durante el invierno que durante el verano.

5Patrones de la presin arterial por el ritmo circadiano

De lo anterior lo ms importante por su relacin con dao cardiovascular es

el ritmo circadiano, del que se han definido cuatro patrones:

Descendedor nocturno. En el que los valores promedio durante el reposo, habitualmente nocturno, descienden entre el 10 y 20% comparados con el periodo de actividad, habitualmente diurno (Figura 6).

Horario

Horario

Figura 6. MAPA en un mdico residente, en la parte superior durante un da de no guardia en que el descenso inicia aproximadamente a las 10 PM. En la parte inferior, el da de guardia, reposa aproximadamente a las 2 AM, siendo claro que el descenso corresponde a la hora y tiempo de reposo. Se observa tambin el ascenso brusco de la PA y frecuencia cardiaca (flecha) al despertar y levantarse aproximadamente a las 6 AM.

6No descendedor nocturno. En el que desciende menos del 10% durante el reposo, en relacin al valor durante la actividad (Figura 7).

Figura 7. Es evidente la ausencia del descenso durante las horas de reposo, a partir de las 22 hrs.

Horario

Descendedor extremo. En el que se presenta durante el reposo, descenso mayor a 20% comparado con el valor diurno o en actividad.

Ascendedor nocturno. En el que los valores promedio en el periodo de reposo son superiores a los de actividad. Descenso en reposo

7Figura 8. En este paciente con nefropata diabtica es evidente el ascenso nocturno de la PA.

Horario

Variabilidad absoluta de la presin arterial

La variabilidad absoluta es otro aspecto reconocido de la variabilidad de

la PA. Es importante no confundir estos dos trminos. El primero se refiere a las oscilaciones de la PA durante el periodo de 24 horas, se mide como la

desviacin estndar del promedio de valores en este periodo, es decir, mide

la dispersin de los valores obtenidos. El segundo incluye a todos los cambios

que pueden suceder en la PA desde muy corto hasta largo plazo.

Carga total hipertensiva

Se refiere al porcentaje o tiempo de los registros de la PA en que los valores se encuentran por encima de los programados como normales, habitualmente

135/ 85 mmHg en el periodo diurno o de actividad, as como 120/70 mmHg para el periodo nocturno o en reposo.

8Cambios en la variabilidad de la presin arterial y riesgo cardiovascular

Los cambios en la variabilidad que se han relacionado con riesgo

cardiovascular, estudiados principalmente en pacientes hipertensos, son:

No descenso nocturno de la PA. En el que existe evidencia sobre todo en mujeres- que se acompaa de hipertrofia ventricular izquierda y tambin de ms enfermedad cardiovascular 10,11 (Figura 9).

ndice de Masa Ventricular Izquierda y Reduccin Nocturna de la PA

Figura 9. Es claro, especialmente en mujeres, como a ms elevada la PA de cuartila 1 a cuartila 4 el IMVI es mayor, por lo que el nivel de la PA es un factor independiente de riesgo cardiovascular y que el no descenso es otro factor de riesgo cardiovascular independiente ya que al mismo nivel de PA los no descendedores tienen mayor IMVI.

Descenso extremo. Ha sido reportado como ms deletreo que el descendedor o el no descendedor, sobre todo a nivel microvascular 12

(Figura 10).

9

Figura 10. Las lesiones lacunares e hiperlucencias periventriculares observadas con RMN son mayores en el cerebro de pacientes descendores mximos cuando se comparan con pacientes con descenso normal o con pacientes no descendedores.

Hiperlucencias periventriculares

reas de hiperlucencias periventriculares

Hiperlucencias PV

Lacunar

Lacunar

Lacunar

Variabilidad absoluta. Se ha demostrado, en pacientes hipertensos, que a mayor variabilidad, existe mayor nmero de eventos cardiovasculares a

largo plazo. Parati y cols. 13 con monitoreo intra-arterial de la PA y Pessina y

cols. 14 y otros, 15,16 han demostrado que el aumento de la variabilidad de la

PA correlaciona con mayor dao a rganos blanco o vctima (Figura 11).

10

Figura 11. En este esquema un paciente con PA sistlica promedio de 170 mmHg, oscilando entre 150 y 190, 40 mmHg, (rojo), el medicamento A (caf) le disminuye a un promedio de 140 mmhg pero manteniendo la misma variabilidad, 40 mmHg. El medicamento B (verde), disminuye la PA promedio tambin a 140 mmHg pero disminuye variabilidad a 20 mmHg. El medicamento C (azul) disminuye ms la PA y la variabilidad.

La variabilidad de la PA sistlica en pacientes con ataques previos de

isquemia cerebral transitoria es predictora de accidentes vasculares

cerebrales subsecuentes. Los medicamentos que ms reducen esta

variabilidad sistlica son los bloqueadores de canal de calcio (BCC) y las tiazidas, y puede incrementarse con beta bloquadores (atenolol) (BB), inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de receptores de angiotensina II tipo 1 (ARAII). La combinacin de BCC o tiazidas con BB, IECA o ARAII puede minimizar sus efectos colaterales, entre

ellos, la variabilidad de la PA sistlica 17.

Aumento matutino de la PA. Se refiere al cambio que sufre la PA en el momento de despertar en el que existe un incremento importante al levantarse. Este

incremento se ha asociado con el aumento de la incidencia de: infarto agudo

de miocardio, isquemia transitoria, evento cerebro-vascular, entre otros.

11

Figura 12. Durante las primeras horas del da despus del despertar, la isquemia transitoria, la muerte sbita y el infarto agudo del miocardio tienen un incremento en su incidencia de aproximadamente 40% cuando se comparan con el resto del da.

Lo anterior fundamentalmente en las tres primeras horas despus del despertar 18-20 (Figura 12).

Recientemente se ha reportado la importancia de valorar el efecto

antihipertensivo de algunos medicamentos, no solo en el control nocturno

de la presin arterial, sino sobre el control en la ltimas cuatro horas del

intervalo de dosificacin, con objeto de disminuir el aumento matutino y disminuir sus riesgos, lo que favorece a los frmacos de larga accin que

adecuadamente controlan este periodo 21-23 como es el caso del aliskireno 24 (Figura 13).

12

Figura 13. El aliskireno con vida media prolongada disminuye en forma significativa el aumento al despertar o pico matutino.

Muchos estudios han demostrado que el dao a rganos blanco o vctima

como hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, as como el riesgo de sufrir una complicacin cardiovascular, correlaciona mucho mejor con

los valores de PA ambulatoria que con la presin convencional tomada en

el consultorio 5,25,26 y es un mejor predictor, que la toma convencional, de

morbilidad y mortalidad cardiovascular 27. El estudio Sist-Eur de tratamiento

de hipertensin sistlica aislada en pacientes aosos y otros, reportan que

la presin arterial nocturna basal correlaciona mejor con las complicaciones

futuras que la diurna 28,29. Los resultados de que la reduccin o ausencia del

descenso nocturno de la presin empeora el pronstico apuntan en esta

misma direccin 10

Los cambios en la variabilidad que se han asociado con incremento en el

riesgo cardiovascular son: el no descenso nocturno, el descenso extremo, el

incremento de la variabilidad absoluta y el aumento matutina de la PA.

Por todo lo anterior, es importante conocer, tanto en el sujeto normal como

en el hipertenso, no slo el valor ocasional de la PA, como habitualmente

13

lo hacemos en el consultorio, sino evaluar los valores que existen durante

todo el periodo de 24 horas, el perfil del ritmo circadiano de la PA y sus diferentes aspectos de variabilidad para de esta manera adecuar el

tratamiento antihipertensivo con medicamentos que permiten un efecto

suave, con efecto durante las 24 horas, que mantengan el perfil normal del ritmo circadiano de la presin arterial o que en caso de ser anormal tiendan

a normalizarlo y que disminuyan la variabilidad absoluta.

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16

EL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIN ARTERIAL

La utilizacin del esfigmomanmetro de mercurio en la medicin de la presin arterial introducido por Scipione Riva-Rocci y Nicolai Korotkoff hace

ms de un siglo, tcnica conocida como auscultatoria, ha sido el sustento

del conocimiento epidemiolgico y clnico sobre hipertensin arterial. Se

acepta que la hipertensin arterial es una entidad clnica especfica que se asocia a un riesgo cardiovascular mayor en individuos que la padecen

y no parece existir un lmite preciso por debajo del cual no haya mayor

reduccin del riesgo cardiovascular. No obstante, para propsitos clnicos

existen valores umbral de presin arterial que identifican a un paciente que se beneficiara de recibir tratamiento y en donde los riesgos y los costos derivados de ste son menores que la no accin y justifican la necesidad de medirla de manera exacta 1.

Se asume que los efectos adversos de la hipertensin arterial sobre las arterias

y otros tejidos son ocasionados por el valor promedio o verdadero de

presin arterial durante amplios perodos de tiempo, y que ste parmetro

es un exacto reflejo del que se obtiene de un individuo en el consultorio a travs de la medicin por tcnica auscultatoria. Sin embargo, esta

conclusin no es del todo exacta, la identificacin de la presin arterial por tcnica auscultatoria posee caractersticas intrnsecas que pueden

ocasionar una identificacin errnea de hipertensos que en realidad no lo son (hipertensos por la bata blanca), as como de otros pacientes con presin arterial normal en el consultorio pero que en realidad son hipertensos en la

medicin ambulatoria (hipertensos enmascarados) y que poseen alto riesgo cardiovascular 2. Las lecturas de presin arterial tomadas en el consultorio

en forma casual y ocasional slo son una pequea parte de un continuo de

informacin como lo es el ciclo circadiano de presin arterial. Existen por lo

menos cuatro situaciones que influyen para que la medicin auscultatoria no sea tan precisa; 1) la variabilidad inherente de la presin arterial, 2) la aplicacin defectuosa de la tcnica de medicin, 3) la confiabilidad y precisin de los dispositivos de medicin y 4) el fenmeno por la bata

17

blanca 3-5. La obtencin de la presin arterial sin considerar stos factores

puede ocasionar errores de diagnstico y la prescripcin o no utilizacin de

medicamentos antihipertensivos de manera correcta 6,7.

Las limitaciones de la tcnica auscultatoria propiciaron desde hace casi

50 aos el diseo y desarrollo de tcnicas alternas de medicin de presin

arterial ms exactas y confiables con registros en lugares ms representativos del ambiente de un individuo. Una de estas metodologas se le conoce como

monitoreo ambulatorio de presin arterial (MAPA) 8,9. En el mejor de los casos la presin arterial registrada en la consulta es el promedio de dos a tres lecturas,

aunque por lo general slo se obtiene una, mientras que con el MAPA se

obtienen valores promedio de entre 60 y 80 mediciones as como informacin adicional sobre el ritmo circadiano de presin arterial, el incremento de la

presin al despertar, la variabilidad durante 24 horas o la relacin de presin

arterial con los diferentes medicamentos antihipertensivos o ante diferentes

situaciones como hipotensin ortosttica, carga tensional, etc 8.

El MAPA es una tcnica de medicin no invasiva que proporciona mediciones

completamente automatizadas de presin arterial en la arteria humeral por

perodos de 24 y hasta 48 horas durante actividad fsica, trabajo, reposo y sueo en cualquier individuo, muy diferente a la circunstancia artificial del consultorio u hospital. Inicialmente se utilizaba casi de manera exclusiva de

estudios de investigacin, pero desde hace algunos aos se acepta como

un auxiliar muy til en el ejercicio clnico del estudio de la hipertensin arterial

sistmica tanto en ambiente de consulta de especialidad como su reciente

recomendacin para su empleo en el nivel primario de atencin 10,11. La

medicin obtenida en stos ambientes ha permitido identificar un perfil circadiano altamente reproducible de presin arterial, con valores ms altos

cuando el paciente est despierto, mental y fsicamente activo, y valores

ms bajos durante el reposo y sueo, con aumento matutino temprano que

dura aproximadamente dos a tres horas durante la transicin del sueo al

despertar (Figura 4).

ste mtodo se utiliza con mayor frecuencia en investigacin clnica en

pacientes con hipertensin arterial y trastornos asociados 12. La evidencia

proveniente de estudios longitudinales muestran como el MAPA es

18

Figura 14. Dispositivos para realizar un MAPA

mejor predictor de morbi-morbilidad cardiovascular que la medicin

en el consultorio 13,14. sta y otras ventajas han propiciado que diferentes

sociedades internacionales hayan publicado recomendaciones para

el uso e interpretacin del MAPA en la prctica clnica y reconocen que

esta tcnica de medicin debera estar disponible para la evaluacin y

seguimiento de la mayora de pacientes hipertensos 15-18.

Dispositivos del MAPA

La mayora de esfigmomanmetros automatizados para medicin ambulatoria

de presin arterial utilizan un micrfono

que identifica los sonidos de Korotkoff o un sensor que detecta las ondas arteriales por

el mtodo oscilomtrico. Los dispositivos

necesarios para realizar el MAPA son: un

monitor o esfigmomanmetro automtico, brazaletes de diferente tamao y un

software que se instala en una computadora

personal (Figura 14). A continuacin se describen sus principales caractersticas.

Esfigmomanmetro automtico.

Se prefieren los esfigmomanmetros oscilomtricos que suelen ser de colocacin ms rpida y prctica. Dependiendo del modelo y la marca

del fabricante los diferentes modelos han ido evolucionando y se han

transformado en dispositivos por lo general muy livianos (300 a 600 gramos) y pequeos. Poseen un mecanismo de inflado que opera con una bomba de aire mecnica o alimentada por una cpsula de gas comprimido que

genera poco ruido.

Utilizan como fuente de energa, pilas de uso comn (doble o triple A segn el modelo), de preferencia las de tipo alcalino que proporciona

19

suficiente solvencia para la realizacin de registros hasta por 48 horas. Las pilas recargables son quizs la mejor alternativa debido a que pueden

utilizarse decenas de ocasiones y proveen mayor ahorro con mucha menor

contaminacin ambiental.

La informacin se almacena en una memoria de estado slido que

posteriormente se descarga a una computadora personal para el manejo

de los datos. La capacidad de almacenamiento es de varias decenas

de datos que incluyen: presin sistlica, presin diastlica, presin arterial

media, presin de pulso y frecuencia cardiaca, los cuales presenta en forma

individual y en forma de sumario separndolos por; a) perodo de 24 horas, b) perodo diurno y c) perodo nocturno.

Pueden programarse cada x minutos hasta cada hora para funcionar

automticamente, dependiendo del fenmeno que se desee estudiar. Por

lo general, se espacian ms los intervalos durante las horas del sueo. Tiene

un costo aproximado de entre 1500 y 3000 dlares, segn el fabricante y el modelo.

Para optimizar la tcnica del MAPA, debe utilizarse un esfigmomanmetro que previamente haya sido validado y recomendado para uso clnico en

acuerdo a alguno de los tres protocolos internacionales:

1) El de la Sociedad Britnica de Hipertensin (BHS por sus siglas en ingls) 19 determina un sistema de graduacin utilizando letras, desde A hasta D,

para evaluar la exactitud de un monitor comparado con el de mercurio.

El grado A indica que el 60% o ms de los registros tuvieron error de menos de 5 mm Hg, el 85% menos de 10 mm Hg y el 95% de menos de 15 mm Hg. La A se asigna cuando el monitor en estudio para validacin se aproxima al

estndar de mercurio y D cuando existe poca concordancia.

Slo son recomendados los monitores que obtienen grado A o B en sistlica

como en diastlica.

2) El protocolo de la Asociacin para el Avance de la Instrumentacin Mdica (AAMI) 20 exige que el promedio de todas las diferencias de los registros de

20

presin arterial entre el monitor evaluado y el de mercurio sea menor de 5

mm Hg y que la desviacin estndar del promedio de las diferencias sea

menor de 8 mm Hg.

3) El Protocolo Internacional de la Sociedad Europea de Hipertensin (IP) 21, es menos complejo que los dos anteriores, considera dos fases e incluye

menos individuos a evaluar. Para conocer a ms detalle las caractersticas

necesarias para validar un dispositivo mediante este protocolo se recomienda

visitar la pgina web Dabl educational 22.

La disponibilidad de estos monitores en el mercado se est incrementando

cada vez ms a medida que su uso tambin se extiende. En la pgina Dabl

educational se proporciona la actualizacin ms reciente de los monitores

en el mercado 22.

En el Cuadro 1 se muestran slo los que han sido validados y las recomendaciones clnicas de los diferentes modelos de monitores para su uso en MAPA.

21

Cuaadro1. Esfigmomanmetros validados y disponibles para MAPA.

Modelo de Monitor

Tipo AAIM SBH SEH Circunstancia Recomendacin

A&D TM-2430 Osc Aceptado A/A En reposo Recomendado

Cardiette BP One Osc A/A En reposo Recomendado

IEMMobil O Graph (version 12)

Osc Aceptado B/A En reposo Recomendado

Meditech ABPM-04

Osc Aceptado B/B En reposo Recomendado

Meditech ABPM-05

Osc Aceptado B/B Equivalencia del ABPM-4 Recomendado

Meditech card(X)plore

Osc Aceptado B/B Equivalencia del ABPM-4 Recomendado

Microlife WatchBPO3 3MZ0

Osc Aceptado En reposo Recomendado

Aus Aceptado Recomendado

Save 33, Model 2 Osc Aceptado B/B En reposo Recomendado

Aceptado B/B En reposo Recomendado

Aceptado B/B En embarazo Recomendado

Aceptado A/BAncianos de pie y sentados Presin arterial sistlica

22

Brazalete.

Hay disponibilidad de diferentes tamaos de brazalete para utilizar el

ms apropiado a la circunferencia del brazo de cada individuo, los tres

principales tamaos son el adulto estndar (para circunferencia de 24 a 32.9 cm), el adulto grande (circunferencia de 33 a 42 cm) y el extragrande (circunferencia mayor de 42 cm). Dentro de la porcin de tela va colocada la bolsa inflable, este dispositivo integra un sensor o micrfono dependiendo del modelo, que en conjunto se coloca sobre la arterial humeral. nicamente

tiene una manguera de conexin lo suficientemente larga para rodear el trax y conectarse al esfigmomanmetro. La mayora de los diferentes modelos de monitores tienen como opcin diferentes tamaos de brazalete

a un costo extra aproximado de 250 a 350 dlares cada uno. Entre mayor

sea el tamao del brazalete el costo tambin se incrementa.

Software y computadora.

La programacin del esfigmomanmetro, as como el anlisis de la informacin es posible mediante un programa de cmputo especfico a travs de una interface especial (cuyo costo ya est incluido en el precio total del monitor) y una computadora personal. Por lo general, el esfigmomanmetro se programa para realizar mediciones de manera automtica a intervalos

variables, desde algunos minutos hasta cada hora y en diferentes periodos

durante las 24 horas. La ventaja de estos esfigmomanmetros es la posibilidad de efectuar mediciones adicionales a libre demanda dependiendo de las

necesidades del estudio, nicamente oprimiendo el paciente un botn que

est localizado en el monitor.

Entrenamiento.

Esta tcnica de medicin es especializada y de preferencia el personal a

cargo de ella debe entrenarse para optimizar su resultado. Puede constituirse

un servicio especialmente diseado para la realizacin del MAPA como parte

de una clnica de hipertensin a donde es referido un paciente, a menudo

casos complejos o complicados para una evaluacin completa de riesgo

cardiovascular. O tambin como un servicio de acceso abierto integrado a un

23

departamento de cardiologa o de medicina interna slo para la realizacin

del MAPA. Desde luego que es imprescindible conocer y entender los

principios bsicos de variabilidad de la presin arterial y su tcnica correcta

de medicin, conocer las caractersticas del funcionamiento del monitor e

indicaciones y disponibilidad de los diferentes tamaos de brazaletes, as

como, capacitacin para el anlisis e interpretacin de los resultados.

Una enfermera o un tcnico con inters y experiencia en hipertensin

pueden entrenarse por un breve perodo de tiempo para encargarse de

la colocacin y uso del equipo de MAPA. No obstante, es indispensable un

mdico entrenado y con experiencia en la tcnica de MAPA, as como en

la evaluacin y tratamiento de la hipertensin y del riesgo cardiovascular

para el anlisis e interpretacin de los diferentes perfiles de presin arterial ambulatoria 23.

Procedimiento del MAPA

La prueba no requiere una especial preparacin. Es importante que el

paciente acuda al consultorio o clnica con ropa holgada, especficamente en lo referente a las mangas, para facilitar la colocacin y correcto

funcionamiento del brazalete de presin.

El tiempo de permanencia usual ser de 24 horas. En algunos centros de

investigacin clnica han utilizado perodos de hasta 48 horas, pero no parece haber ventajas adicionales importantes y si poca tolerancia por

parte del paciente 24.

Previamente a su colocacin el equipo deber programarse a intervalos

regulares mediante el software especfico instalado previamente en la computadora personal para efectuar las tomas de presin arterial. De

acuerdo con las necesidades, se pueden realizar modificaciones en la programacin del equipo en cuanto a la presin mxima de inflado, velocidad de desinflado, intervalo entre mediciones, duracin del estudio y perodos diurno y nocturno.

24

El esquema vara poco pero una programacin tpica consiste en:

Cada 15-20 minutos durante el perodo diurno o de actividad y

Cada 20 o 30 minutos durante la noche o sueo.

Este criterio puede variar en funcin de los hbitos particulares de cada

paciente. Se elige el brazalete de tamao apropiado a su circunferencia

y se coloca con el brazo relajado por lo general en el lado no dominante

para evitar al mximo la interferencia de las actividades del sujeto, a

menos que en la evaluacin inicial se hubiese encontrado una diferencia

de presin arterial mayor de 10 mm Hg entre ambos brazos, en tal caso se coloca en el brazo de mayor presin arterial. Las principales causas de

registros inexactos con el uso del MAPA son; el movimiento del brazo donde se coloc el brazalete al momento de realizar la lectura, error intrnseco del

dispositivo electrnico de medicin, inadecuada eleccin del tamao del

brazalete para la circunferencia de brazo de cada paciente o individuos

con brazos muy obesos independientemente que se utilice un brazalete

grande o extragrande 25.

En nuestra experiencia clnica, individuos con circunferencia braquial de ms

de 44 cm frecuentemente no toleran el estudio debido a que las numerosas

mediciones ocasionan incomodidad por la compresin del brazalete y en

muchos ocasiones presentan algunos efectos secundarios, como edema

del brazo, equimosis o entumecimiento por compresin nerviosa.

El brazalete posee una pequea marca para indicar el sitio que debe

descansar sobre la arteria humeral. Es necesario dejar libre el pliegue del

brazo para no interferir con los movimientos de flexin y evitar apretarlo o dejarlo demasiado holgado puesto que permanecer durante un da

completo, tiempo durante el cual el paciente debe realizar en lo posible

todas sus actividades cotidianas; trabajo, comidas, siesta, etc. El paciente deber sentirse cmodo con el monitor y brazalete. Pacientes bien motivados

y preparados toleran mejor el procedimiento y las presiones sern ms

representativas de sus valores habituales 26.

25

Para un MAPA exitoso, es imprescindible una buena instruccin del paciente

en relacin al procedimiento. Se le explicar en forma clara y precisa que

el monitor tiene una programacin de tomas de PA durante el da y durante

la noche de forma automtica. No puede baarse, hacer ejercicios

extenuantes, trotar, nadar, etc, ni deber retirar o movilizar el brazalete.

Si est bajo tratamiento, debe seguirlo de acuerdo a la indicacin de su

mdico tratante. Cuando el monitor no logra hacer una determinacin

correcta de presin arterial, dos o tres minutos despus, el dispositivo de

medicin intenta automticamente otra adicional. Movimientos del brazo

durante la medicin, doblamiento o fugas de aire de la manguera de

conexin entre el brazalete y el monitor pueden explicar en ocasiones este

inconveniente. Si esta situacin se repite constantemente, puede ocasionar

incomodidad al paciente por la mayor frecuencia de mediciones.

Algunos monitores emiten un sonido de baja intensidad pero audible por

algunos segundos previo a cada medicin para alertar al paciente y as

evite realizar movimientos con el brazo durante la inflacin del brazalete. Al programar el monitor, se debe deshabilitar la alarma durante las mediciones

del perodo nocturno para evitar incomodidad durante el sueo. El individuo

notar el inflado hasta llegar a la presin mxima (previamente establecida en la programacin del monitor), por ello suele notarse una sensacin de presin importante, as como sensacin de falta de riego en la extremidad,

incluso se puede sentir el pulso de la arteria humeral a la altura del codo.

Esta sensacin, en ocasiones algo incomoda persiste unos pocos segundos

conforme se desinfla el brazalete. Durante este proceso se recomienda mantener el brazo quieto para no desplazar el brazalete a otra posicin y

ocasionar mediciones incorrectas. El paciente no debe observar la pantalla

del equipo con las lecturas de la presin para no inducir algn efecto de

reactividad presora que contamine el estudio.

Finalmente, la manguera de conexin se dirige hacia arriba, se pasa por

detrs del cuello rodeando el trax para conectarse al monitor, que se

coloca en una funda protectora para evitar que el monitor se estropee.

26

Puede aadirse una banda para colgrselo al

paciente o tambin se puede colocar sujeto a

un cinturn alrededor de la cintura (Figura 15).

Es recomendable que el paciente utilice un

diario o libreta donde anotar los aspectos

relevantes de su actividad cotidiana, horas

de trabajo, comidas, horas de siesta y horas

de sueo y momento de levantarse, as como

cualquier sntoma o situacin que lo hubiese

perturbado. Posteriormente el paciente deber

regresar a las 24 horas para retirar el equipo y

transferir la informacin a la computadora.

Presentacin de los datos.

Los datos son elaborados y presentados en forma numrica y grfica. El programa rechaza automticamente registros que se consideran errneos

por ser disparatados, (Ej. sistlicas de ms de 240 mm Hg o diastlicas menores de 40 mm Hg) aunque durante la programacin del estudio en cada paciente se pueden modificar estos criterios de eliminacin segn se requiera.

Como se puede observar en la Figura 4, la grfica muestra la representacin horaria sobre el eje de las abscisas y los valores de presin arterial en el

eje de las ordenadas lo que permite apreciar todos los registros durante el

perodo de 24 horas para reconocer el patrn circadiano de presin arterial.

Todos los equipos de MAPA proporcionan un reporte de los resultados

distribuidos en 5 o ms hojas tamao carta que pueden imprimirse o

guardarse en una base de datos que contiene el software. El resumen es una

de las partes importantes del reporte y contiene el valor promedio, mnimo

y mximo de cada uno de los datos y por cada uno de los tres perodos en

que habitualmente se divide el estudio (Figura 16).

Figura 15. Monitoreo ambulatorio de presin arterial.

27

Figura 16. Presentacin numrica de los datos. Dividida en resumen general o de 24 horas, perodo diurno o despierto y perodo nocturno o de sueo.

Perodo de 24 horas.

Perodo diurno o despierto. Se puede utilizar un tiempo pre-establecido en el programa de cmputo, 06:00 a 23:00 horas, 07:00 a 22:00, etc. o

acomodarlos a los tiempos reales de sueo y despertar de cada individuo,

lo cual es ms preferible.

Perodo nocturno. 23:00 a 06:00 o 22:00 a 07:00. Tambin puede programarse en el horario real de cada paciente.

De manera adicional, entre parntesis se registra la hora y minutos del valor

mnimo y mximo de la presin arterial sistlica y diastlica.

28

La calidad del estudio del MAPA es importante para determinar la fiabilidad y precisin del registro. Se considera como aceptable cuando el porcentaje

de lecturas realizadas sobre las programadas es igual o mayor del 80% y al menos una lectura por cada hora del perodo completo de 24 horas (en promedio 2 o 3 por hora).

Los valores normales obtenidos por MAPA son diferentes y ms bajos que

los registrados en la consulta. Es motivo de debate el punto de corte para

considerar a un paciente como hipertenso con la tcnica de MAPA. En

el pasado se consideraba como normalidad los mismos valores que los

obtenidos en consultorio, no obstante en la actualidad el promedio de las

mediciones del periodo diurno debern ser menores de 135 mm Hg de sistlica y menores de 85 mm Hg de diastlica 17,18.

El Cuadro 2 muestra los valores de presin arterial considerados como

normales y anormales por MAPA de acuerdo a la American Heart

Association27.

Promedio (mm Hg) Normal Limtrofe Anormal

24 horas < 130 / 80 130-135 / 80-85 > 135 / 85 Perodo diurno < 135 / 85 135-140 / 85-90 > 140 / 90 Perodo nocturno 120 / 70 121-125 / 71-75 > 125 / 75

Carga hipertensiva Sistlica / Diastlica (%) 24 horas < 15 / 15 15-30 > 30 Perodo diurno < 15 / 15 15-30 > 30 Perodo nocturno < 15 / 15 15-30 > 30

Cuadro 2. Clasificacin de los valores de presin arterial por monitoreo ambulatorio (MAPA)

29

Se carece de una referencia de normalidad para la variabilidad intrnseca

porque sta debe evaluarse en el contexto de los valores medios de la presin

arterial, as mismo la normalidad del incremento matutino depende del nivel de

la presin arterial nocturna de cada individuo.

Los valores de presin arterial por MAPA de 24 horas tienen pobre correlacin

con los valores de presin arterial medida en consultorio, por lo general no

mayor de 0.50, lo que indica una importante discrepancia inter-individual,

mientras una es alta la otra es baja y viceversa.

La interrogante que se desprende de este hecho es, cul de las presiones tiene

mayor significancia clnica para tomarla como mejor predictora del riesgo cardiovascular de un paciente o mejor indicador de proteccin inducido

por tratamiento? En este sentido el MAPA ha demostrado mejor correlacin 28, buena reproducibilidad 29, evita sesgos del observador y no despierta el

fenmeno por la bata blanca. Las principales ventajas y limitaciones del

MAPA se muestran el Cuadro 3.

Cuadro 3. Ventajas y limitaciones del monitoreo ambulatorio de presin arterial

Ventajas Evita sesgo del observador y preferencia de dgitos Mayor nmero de registros de presin arterial en un perodo de 24 horas No despierta fenmeno de alerta ni efecto de bata blanca Mayor reproducibilidad del promedio de presin arterial durante 24 horas No efecto placebo Identifica presin arterial durante el da y noche y promedio horario Permite identificar la variabilidad de presin arterial Identifica el descenso nocturno de presin arterial Predice mejor la asociacin con el dao a rgano blanco Valora mejor el efecto del tratamiento farmacolgico a travs de ndices matemticos como el efecto valle-pico. Desventajas Inexactitud de algunos dispositivos de medicin Interferencia con las actividades habituales del individuo Afecta en mayor o menor grado la calidad del sueo Limitada reproducibilidad de los valores horarios de presin arterial Aun en debate los valores considerados como normales de presin arterial ambulatoria Alto costo

30

MAPA para el diagnstico de hipertensin arterial

El diagnstico de hipertensin arterial, en ocasiones no resulta tan sencillo.

Existe una cantidad no despreciable de pacientes (entre el 15 y 30%) con supuesto diagnstico de hipertensin arterial que en realidad no lo son.

Se ha observado en ensayos clnicos que algunos pacientes por el slo hecho

de ingresar al estudio o por la asignacin de un placebo, con el seguimiento

normalizan su presin arterial.

As mismo algunos hipertensos leves o estadio I despus de suspender los

antihipertensivos, permanecen normotensos durante mucho tiempo 28.

La comparacin entre los promedios de presin arterial obtenidos en

la consulta con los registrados mediante el MAPA ha agregado mayor

complejidad en la identificacin del valor real de presin arterial y en el diagnstico de hipertensin.

En un individuo puede encontrase discrepancia entre ambos valores,

propiciando cuatro diferentes grupos (Cuadro 4):

Cuadro 4. Diagnstico de los diferentes niveles de presin arterial obtenidos por medicin en consultorio y MAPA diurna.

PA ambulatoria diurna PA ambulatoria diurna

31

Normotensin verdadera. Presin arterial normal en ambos mtodos de medicin. Individuos normotensos o no hipertensos. Si son hipertensos y

reciben tratamiento entonces son pacientes bien controlados.

Hipertensin arterial verdadera. Presin arterial alta con los dos mtodos. Si es en la fase de diagnstico entonces son Hipertensos Sostenidos o si reciben

tratamiento se trata de pacientes descontrolados.

Hipertensin por la bata blanca. Hipertensos en la consulta y normotensos en el MAPA. Si estaban en tratamiento antihipertensivo entonces en realidad

son pacientes pseudo-descontrolados o falsos resistentes.

Hipertensin enmascarada. Pacientes normotensos en la consulta pero hipertensos en el MAPA, en realidad son hipertensos. Si reciban

antihipertensivos se trata de pacientes descontrolados o falsos controlados.

Ms adelante se discutirn los dos ltimos grupos. En el Cuadro 5 se muestran

las principales indicaciones del MAPA 30.

Diagnstico Sospecha de hipertensin de bata blanca Sospecha de hipertensin nocturna Elevaciones intermitentes de presin arterial Evaluacin de hipotensin o insuficiencia autonmica Tratamiento Proporciona una mejor idea de respuesta al tratamiento Evala ms adecuadamente la necesidad de modificar dosis

Valora la posibilidad de resistencia o pseudo-resistencia Discrepancia entre buen control clnico pero progresin de dao a rgano blanco

Cuadro 5. Indicaciones clnicas para realizar medicin ambulatoria de presin arterial.

32

Por otra parte, el MAPA proporciona no slo el promedio de 24 horas, con

mayor frecuencia aparecen reportes hacia ciertos componentes que pueden

tener trascendencia clnica. Los ms estudiados son: el aumento matutino

de presin arterial, el descenso nocturno de presin arterial, la variabilidad

de corto plazo y la carga total hipertensiva. El aumento matutino de presin

arterial se ha asociado con incremento de eventos cardiovasculares

sobre todo con afectacin cerebrovascular 31. Sin embargo, el beneficio potencial de modificar este aumento matutino a travs de tratamiento an se encuentra en investigacin.

Quiz uno de los componentes ms importantes es el fenmeno de descenso

nocturno de presin arterial. Un sujeto descendedor es aquel cuyo promedio

de presin arterial nocturna desciende 10% del nivel registrado durante el periodo diurno. Si no se presenta descenso o es menor de 10% se denomina no descendedor, y si el descenso cae excesivamente, mayor de 20%, se denomina descendedor extremo. Estas dos ltimas caractersticas tienen un significado adverso para que se desarrolle dao cardiovascular 32,33. Son numerosos

los trastornos que se asocian a no descenso nocturno de la presin arterial,

hipertensin maligna, insuficiencia renal, enfermedad vascular cerebral, diabetes asociada a neuropata autonmica, feocromocitoma, insuficiencia cardiaca, preeclampsia, menopausia y apnea del sueo (Cuadro 6).

Cuadro 6. Condiciones asociadas con anormalidades del estado de no descendedor nocturno.

Descendedor Extremo Pacientes ancianos. Hipertensin ortosttica

Aumento matutino exagerado de la PA. Esclerosis artica?

Deshidratacin? Hiperactividad alfa

adrenrgica?

No descendedor/Ascendedor Incremento del volumen

intravascular (ICC, IRC) Anormalidades del SNA (DM,

Parkinson, Transplante cardiaco, hipotensin ortosttica, etc.) Sensibilidad a la sal Pacientes de raza negra

Mala calidad del sueo Desordenes del sueo

(apnea del sueo) Sndrome metablico

(Obesidad) Hipertensin secundaria

(Aldosteronismo primario, Sndrome de Cushing, Feocromocitoma)

Problemas de la funcin cognitiva Depresin Pacientes ancianos Dao a rgano vctima por la

Hipertensin (Infartos cerebrales silentes, Hipertrofia cardiaca, Microalbuminuria)

DM; Diabetes mellitus, ICC; insuficiencia cardiaca congestiva, IRC; insuficiencia renal crnica, PA; presin arterial, SNA; Sistema nervioso autnomo.

33

La carga total hipertensiva, corresponde al porcentaje de valores que estn

por encima de los normales y se le asocia con una mayor prediccin de dao

cardiovascular que la observada con los valores promedio de presin arterial.

MAPA para evaluar el tratamiento.

Una de las principales indicaciones clnicas donde el MAPA demuestra su

utilidad es en evaluar la eficacia antihipertensiva de diferentes frmacos durante un perodo de 24 horas, lo cual facilita una prescripcin ms racional

en lugar de basar la decisin en una o unas pocas mediciones de consultorio

que slo son una pequea parte del ciclo diurno de la presin arterial.

El estudio espaol sobre MAPA que se realiz en el ambiente primario de

atencin mdica en casi trece mil individuos, demostr que el grado de

control de la presin arterial en pacientes hipertensos en tratamiento, se

hubiese subestimado en aproximadamente un 30% frente a la toma casual de la consulta, lo que indic un alto porcentaje de efecto de bata blanca.

En este estudio tambin se detect un 5.4% de hipertensin enmascarada 34. El control de la presin arterial fue ms frecuentemente subestimado en

ancianos, mujeres, obesos o cuando la presin arterial fue determinada en

la maana, mientras que fue sobreestimado en pacientes jvenes, hombres,

delgados, fumadores o cuando las mediciones de presin arterial fueron

identificadas por la tarde.

Se han diseado algunos ndices numricos para definir el perfil farmacolgico de un antihipertensivo, el ndice valle-pico y el ndice de descenso suave 35.

Estos ndices son utilizados en investigacin farmacolgica para identificar que antihipertensivo posee el mejor perfil de reduccin de presin arterial.

En los siguientes captulos revisaremos los tpicos derivados de la comparacin

entre la medicin realizada en consultorio y la efectuada en el ambiente

ambulatorio.

34

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37

LA HIPERTENSIN POR LA BATA BLANCA

El MAPA disminuye importantemente la reaccin de alerta que genera

la medicin de la presin arterial en el ambiente clnico, situacin

particularmente de inters en los ancianos quienes la desarrollan con ms

frecuencia, adems de exhibir una mayor variabilidad de la presin arterial.

Una de las principales indicaciones del MAPA, es en pacientes con sospecha

de presentar el fenmeno conocido como hipertensin por la bata blanca

o tambin denominado hipertensin desarrollada en el consultorio 1,2.

Se identifica cuando un paciente tiene promedio de presin arterial en consultorio (despus de por lo menos 2 visitas y al menos dos mediciones por visita) igual o mayor a 140 mm Hg de sistlica y/o 90 mm Hg de diastlica, y la medicin ambulatoria del periodo diurno es menor de 135/85 mmHg de sistlica y diastlica respectivamente.

Su frecuencia es variable dependiendo del criterio tomado como valor normal

del MAPA, el rango oscila entre un 15% y 30% de pacientes con diagnstico de hipertensin arterial de reciente inicio. En un estudio realizado en nuestro

instituto con pacientes que tenan diagnstico previo de hipertensin

establecido por mdicos familiares en una unidad mdica familiar, se

encontr 20% de hipertensin por la bata blanca 1. Desafortunadamente, no existen marcadores clnicos precisos para saber cules pacientes presentan

esta situacin clnica. La disyuntiva es, por consideraciones de costo, si

necesariamente a todos los pacientes se les debe realizar un MAPA.

En este sentido, desde hace algunos aos se recomienda que si un individuo

presenta presin arterial alta persistentemente en la clnica por la tcnica

auscultatoria y si no existe dao a rgano blanco, primero se deba realizar

automedicin. En caso de que por automedicin se obtenga un promedio

de todas las mediciones de que consta el estudio, igual o mayor de 135/85 mm Hg, se confirma hipertensin. Pero si la presin arterial por automedicin es normal, entonces se debe realizar el MAPA (Figura 17) 3.

38

Figura 17. Algoritmo para evaluar a un paciente con sospecha de hipertensin.

sta recomendacin fue confirmada por nosotros en un estudio con pacientes hipertensos leves o grado I provenientes de una consulta mdica familiar a

los cuales se les midi la presin arterial con automedicin, MAPA y tcnica

auscultatoria. Encontramos que cuando la automedicin fue alta, haba

una coincidencia con el MAPA en 96% de los pacientes. En contraparte, cuando la automedicin fue normal slo haba coincidencia con el MAPA

en un 70% de los casos 1.

En la Figura 18 se muestra el resultado de un MAPA con el dispositivo modelo SpaceLab de un paciente sin dao a rgano blanco que en las mediciones

en consultorio su presin arterial haba sido de 150/92 mm Hg. (promedio de seis lecturas en dos visitas). En este paciente, la presin ambulatoria del perodo diurno fue de 129/80 mm Hg, lo que estableci el diagnstico de

S

Presin arterialen el consultorio

persistentemente alta

Dao a rgano blanco?

Automedicin alta?

MAPA de 24 horas alta?

Hipertensin por bata blanca Cambios al estilo de vida

Diagnstico dehipertensin arterial

Tratamiento

Con sndrome metablico?

Continuar seguimirntoRepetir MAPA o Automedicin

en 6-12 meses

S

S

S

S

No

No

No

No

39

hipertensin por la bata blanca. Otra informacin obtenida fue que la PA

del perodo nocturno (115/70 mm Hg) en relacin a la presin arterial diurna lo ubic como descendedor, dado que el descenso sistlico fue del 10.8% y el diastlico de 12.5%. Adems, la carga total hipertensiva en sistlica y diastlica fue entre el 12.5% y 12.7%. La decisin clnica en ste paciente fue

Figura 18. Resumen de los datos del Monitoreo Ambulatorio de un paciente con Presin arterial alta en el consultorio. Con estos resultados se estableci el diagnstico de hipertensin por la bata blanca.

RESUMEN MNIMA MEDIA MXIMA DESV.EST.

Sistlica 75 (1-05:30) 130 135 (1-07:32) 11.10 mmHg Diastlica 60 (1-03:15) 74 89 (1-15:25) 10.27 mmHg PAM 53 84 102 8.59 mmHg Frec. Card. 52 75 112 11.27 LPM Porcentaje de lecturas de Sistlica que exceden lmites del perodo: 12.7% Porcentaje de lecturas de Diastlica que exceden lmites del perodo: 12.5% Porcentaje del tiempo con Sistlica. excede lmite del perodo: 6.0% Porcentaje del tiempo con Diastlica. excede lmites del perodo: 10.3% PERIODO: 7:00 A 23:00

MNIMA MEDIA MXIMA DESV.EST. Sistlica 119 (1-04:45) 129 135 (1-07:32) 13:15 mmHg Diastlica 65 (1-10:40) 80 89 (1-15:25) 8:20 mmHg PAM 80 92 105 8.16 mmHg Frec. Card. 62 78 110 8.43 LPM Porcentaje de lecturas de Sistlica > 135 mmHg: 14.2% Porcentaje de lecturas de Diastlica >85 mmHg: 9.1% Porcentaje del tiempo con Sistlica >135 mmHg: 7.4% Porcentaje del tiempo con Diastlica >85 mmHg: 10.9%

PERIODO: 23:00 A 7:00 MNIMA MEDIA MXIMA DESV.EST Sistlica 104 (1-02:10) 115 110 (1-23:00) 11:10 mmHg Diastlica 70 (1-03:34) 70 71 (1-23:36) 7:29 mmHg PAM 71 78 105 5.0 mmHg Frec. Card. 64 70 74 5.0 LPM Porcentaje de lecturas de Sistlica > 120 mmHg: 11.6% Porcentaje de lecturas de Diastlica >70 mmHg: 15.4% Porcentaje del tiempo con Sistlica >120 mmHg: 4.2% Porcentaje del tiempo con Diastlica >70 mmHg: 9.8%

40

no prescribir antihipertensivos y nicamente se le indicaron modificaciones al estilo de vida. Sin embargo, aunque la presin arterial por MAPA fue normal,

stos pacientes requieren seguimiento. Como se describe en la Figura 17, se debe continuar con mediciones en consultorio y repetir el MAPA en un

tiempo conveniente.

Se reporta que una proporcin de stos pacientes con el tiempo desarrollan

hipertensin arterial sostenida 4. En nuestro instituto nosotros tambin hemos

encontrado el mismo hallazgo 5, por lo que se aconseja repetir el MAPA

cada uno o dos aos.

El aspecto ms relevante de identificar pacientes con hipertensin por la bata blanca radica principalmente en el hecho de que a estos individuos,

por lo general slo se les prescribe modificaciones al estilo de vida como tratamiento, dado que no existe evidencia an de que los frmacos

antihipertensivos modifiquen su pronstico 6. No obstante, tal parece que los pacientes con hipertensin por la bata blanca son un grupo heterogneo

y entre ellos existen algunos con mayor riesgo cardiovascular, por ejemplo,

los que tienen evidencia de dao a rgano blanco o el llamado sndrome

metablico 7,8. La presencia de una o ambas alteraciones justifican el tratamiento farmacolgico de stos pacientes.

A pesar de los avances en este sistema de medicin, el MAPA no se debe

utilizar como una prueba de rutina en todos los pacientes con sospecha de

hipertensin arterial, sobre todo si ya existe dao a rgano blanco. No se

debe abandonar la medicin auscultatoria, al contrario, se debe medir en

forma repetida siguiendo una tcnica validada con dispositivos confiables y de preferencia visualizarse como una prueba de tamizaje 9. Dejando a la

automedicin y al MAPA para aquellas condiciones en donde ha demostrado

su utilidad, como individuos con exagerada variabilidad o efecto de bata

blanca y por lo tanto con diagnstico errneo de hipertensin o pacientes

ya hipertensos con tratamientos complejos y que no han alcanzado un

aceptable grado de control de su presin arterial 10.

41

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42

EL AUMENTO MATUTINO DE LA PRESIN ARTERIAL

La presin arterial (PA) sistmica utiliza como estndar clnico la tcnica auscultatoria mediante el empleo del esfigmomanmetro de mercurio. Aunque aparentemente simple, sta tcnica posee importantes variaciones

intrnsecas relacionadas con las principales caractersticas involucradas

con la propia medicin: a) el individuo al cual se le medir la PA, b) del observador que realizar las mediciones, c) de los dispositivos necesarios para la medicin y, d) la tcnica correcta para la determinacin de PA.

El perfeccionamiento de dispositivos automatizados para la tcnica de la

toma de la PA ha logrado que se desarrolle la metodologa del monitoreo

ambulatorio de la presin arterial (MAPA). Los valores de PA obtenidos con este procedimiento se caracterizan por su alta reproducibilidad, no estn

sujetos a sesgos del observador como la preferencia a cerrar los valores en

cero o cinco, minimiza el aumento transitorio en respuesta a la presencia

del mdico o del ambiente hospitalario o del consultorio (efecto por la bata blanca) y nos permiten conocer los valores de PA en el entorno cotidiano de actividad y reposo del sujeto 1. La PA y la frecuencia cardiaca (FC) siguen un ritmo circadiano estrechamente asociado al ciclo vigilia-sueo. Por la noche,

durante el reposo, se produce una disminucin importante de la PA y FC. Por

la maana se observa un aumento importante de ambas, coincidente con

el despertar y el inicio de actividad 2.

Existe evidencia sobre la importancia que tiene el aumento de la PA que el

individuo presenta al momento de levantarse y en las horas siguientes, y su

relacin con un incremento simultaneo de eventos cardiovasculares: infarto

del miocardio, muerte sbita, enfermedad cerebrovascular (ECV) isqumica y hemorrgica 3. Este aumento en la morbi-mortalidad cardiovascular se

observa fundamentalmente en las tres primeras horas despus del despertar.

Concomitantemente en ste mismo periodo se ha observado mayor

actividad plaquetaria, hipercoagulabilidad e hipofibrinolisis, que tambin tienen efectos negativos sobre el riesgo cardiovascular.

43

An es controversial la definicin del aumento matutino de PA, sin embargo, se reportan dos tipos: 1.- el aumento al despertarse y caminar, definida como la presin sistlica (PAS) matutina menos la PAS previa al despertar; y 2.- el aumento previo al levantarse definida como la PAS previa al levantarse menos la PAS nocturna ms baja. El aumento previo al levantarse se asocia a

la calidad del sueo y el aumento al despertarse se asocia con la alteracin

de reflejos barorreceptores. La presin matutina se define como el promedio de la presin durante las primeras dos horas despus del despertar. El

excesivo aumento de la presin matutina parece ser un factor de riesgo

cardiovascular, especialmente en pacientes ancianos 4,5.

La PA puede variar importantemente en los pacientes, por lo que la PA tomada

con la tcnica auscultatoria o incluso con automedicin en casa puede no

detectar incrementos peligrosos de PA al momento del despertar, fenmeno

al que se la ha llamado hipertensin matutina enmascarada, sta puede tener dos patrones que dependen del perfil nocturno de la PA: el patrn de aumento matutino caracterizado por un aumento exagerada de la PA al levantarse; y el de ascendedor/ no descendedor nocturno 6 (Figura 19).

Figura 19. Patrones de hipertensin matutina. Modificado de Kario K, Am J Hypertens 2005;18:149-151.

44

La definicin de no descendedor nocturno de la PA se refiere al porcentaje de descenso durante el reposo (habitualmente nocturno) en relacin a los valores diurnos o de actividad. De acuerdo a lo anterior se han clasificado los siguientes patrones: descendedor cuando el descenso es del 10 al 20%, no descendedor 0 a 10%, ascendedores 20%.

Diferentes condiciones clnicas se han asociado al estado de no descendedor

y descendedor extremo de la PA (Cuadro 6).

Hipertensin Matutina y dao a rgano Blanco

En un estudio prospectivo de largo plazo se demostr el valor predictivo del

aumento matutino de la PA para eventos cardiovasculares, por cada 10 mmHg de incremento en la PAS el riesgo de ECV se increment en 22% 5. En otro estudio el cambio en la magnitud del incremento de la PA predijo

significativamente eventos cardiovasculares, independientemente del promedio de PA de 24 h, edad e ndice de masa ventricular 7. Otro estudio

a largo plazo con seguimiento por 10 aos, mostr que el aumento matutino importante de la PA se asocia con el desarrollo de ECV hemorrgica 8.

El incremento matutino exagerado de la PA tiene mejor correlacin con

anormalidades en la repolarizacin ventricular e hipertrofia ventricular izquierda, que la PA tomada en la clnica, independientemente del

promedio de PA de 24 horas 7,9. En un estudio transversal reciente que incluy

743 sujetos, hipertensos tratados y no tratados; diabticos tipo2 y sujetos normotensos normoglucmicos, el ndice de masa ventricular izquierda

correlacion ms significativamente con el aumento matutino que con la diferencia entre la PA de la maana y la tarde o la variabilidad de la PA

durante el periodo diurno 10. Tambin se ha correlacionado con la velocidad

de pulso artico y con el grosor de la intima-media carotdea, marcadores

ambos de endurecimiento arterial 11.

Otro aspecto reconocido es que el aumento matutino de la PA puede ser

daina para la materia blanca del cerebro, un estudio con resonancia

magntica mostr que existe correlacin positiva entre ese incremento e

45

infarto cerebral en pacientes hipertensos ancianos, as como con el riesgo

de futuros ECV y con dao funcional 5.

Especialmente importante es la relacin del aumento de la PA matutina en

pacientes con diabetes mellitus tipo 2: la PA matutina y su pico al levantarse

fueron ms elevados en pacientes con microalbuminuria que sin ella,

aunque no existieran diferencias en la PA diurna ni nocturna 12. Otro estudio

en diabticos mostr que aquellos con hipertensin matutina tuvieron ms

enfermedad renal, enfermedad microvascular, retinopata y enfermedad

coronaria y cerebrovascular 13.

Un reciente editorial por William B. White, menciona que por cada incremento

de 10 mmHg de presin arterial sistlica en el pico matutino, el riesgo de evento cerebro-vascular aumenta 22%, sobre el riesgo basal. El incremento de la PAS

46

aldosterona 17,18. Los frmacos antihipertensivos de vida media larga que

mantienen sus efectos farmacodinmicos hasta el periodo matutino

temprano, es ms probable que tengan un efecto superior que aquellos de

accin ms corta.

Analizaremos las caractersticas de las diferentes clases de antihipertensivos:

Los diurticos, por su largo periodo de accin, han probado su eficacia para prevenir eventos cardiovasculares, cuando pacientes no descendedores

son tratados con estos frmacos tienden a volverse descendedores, mientras

que los descendedores se mantienen sin cambio 19.

Los calcioantagonistas de larga accin como el amlodipino o la forma de liberacin lenta de verapamilo han mostrado reducir en forma efectiva la

PA matutina 20.

Los bloqueadores alfa y alfa/beta adrenrgicos son efectivos para reducir el aumento matutina de la PA en pacientes hipertensos, en especial,

la administracin nocturna de alfa adrenrgicos resulta en una mayor

reduccin de la misma 17,21. Los beta bloqueadores no han demostrado que

especficamente puedan reducir la hipertensin matutina.

Los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina disminuyen la PA ambulatoria sin modificacin de la variabilidad diurna. El trandolapril con la ms larga accin inhibitoria, especialmente administrado a la hora de

acostarse puede lograr una mayor reduccin de la presin matutina en

pacientes hipertensos 22.

Bloqueadores de receptores de angiotensina II tipo 1 (BRA). Diferentes BRA tienen diferentes efectos en la presin matutina y en el aumento al

levantarse, sus efectos para descender la PA dependen de su vida media

y de las caractersticas de fijacin y disociacin del receptor vascular de angiotensina II.

La PA en las primeras horas al levantarse deber ser evaluada para diagnosticar

hipertensin matutina enmascarada, an en hipertensos que parecen estar

47

bien controlados en la clnica o consultorio, ya que el manejo de la hipertensin

matutina puede proporcionar beneficios adicionales en la prevencin de dao a rganos blanco o vctima y eventos cardiovasculares 23.

El estudio ACAMPA demostr que en pacientes con buen control de la

PA en la clnica, el 51.9% tuvieron valores de PAS y PAD superiores al valor normal (135/85 mmHg) en las primeras horas y en los de pobre control se elev a 80.8% 24. Manfredini y cols. sugieren que ya que el aumento matutino temprano puede ser daino, an para sujetos normotensos, la evaluacin

de la misma en este periodo puede ser til 23.

Inhibidores directos de renina. El aliskireno con vida media de 40 horas provee de eficacia antihipertensiva durante todo el periodo de 24 hrs. Existe evidencia de descenso del pico matutino de 10 mmHg con dosis de 300mg diarios, por lo que es un medicamento adecuado para el control la PA en

el periodo diurno y nocturno y por su eficacia ms all de las 24 horas evita los riesgos de este aumento en las primeras horas despus del despertar 25.

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