MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE …€¦ · · 2017-09-29El presente manual integra los diferentes criterios, métodos e información técnica que requiere el personal

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO“DR. EDUARDO LICEAGA”, O.D.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

DEL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA

AGOSTO 2013


SERVICIO DE CARDIOLOGÍA

Código: DM-SCA-MP

Rev. 1

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

I.- OBJETIVO DEL MANUAL

II.- MARCO JURÍDICO

III.- PROCEDIMIENTOS

1.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN A PACIENTES DE PRIMERA VEZ EN LAS UNIDADES DE CONSULTA EXTERNA Y PREVENCIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR.

2.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN LAS UNIDADES DE CONSULTA EXTERNA Y PREVENCIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR

3.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN A PACIENTES EN LA UNIDAD DE ELECTROFISIOLOGÍA.

4.- PROCEDIMIENTO PARA LA UNIDAD DE CIRUGÍA CARDIÁCA.

5.- PROCEDIMIENTO PARA LA UNIDAD DE CARDIOLOGÍA INTERVENSIONISTA.

6.- PROCEDIMIENTO PARA SOLICITUD Y REALIZACIÓN DE INTERCONSULTAS MÉDICAS.

7.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN SERVICIOS PERIFÉRICOS VÍA CONSULTA EXTERNA.

8.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN SERVICIOS PERIFÉRICOS VÍA URGENCIAS.

9.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE PERMISOS PARA ASISTIR A EVENTOS ACADÉMICOS.

10.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIÓN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PARA SU INGRESO A HOSPITALIZACIÓN VÍA CONSULTA EXTERNA.

11.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIÓN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PARA SU INGRESO A HOSPITALIZACIÓN VÍA URGENCIAS.

12.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO DEL PACIENTE, CONTROL DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y LIBERACIÓN DE CAMAS CENSABLES.

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13.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO POR DEFUNCIÓN, RECEPCIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y LIBERACIÓN AUTOMÁTICA DE CAMAS.

14.- PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO INTERNO DE PACIENTES EN HOSPITALIZACIÓN.

15.- PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO INTERNO DE PECIENTES A TERAPIA MÉDICA INTENSIVA.

16.- PROCEDIMIENTO PARA EL LLENADO Y SOLICITUD DE FIRMA DEL FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.

17.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD, PRÉSTAMO Y ENTREGA DE DISPOSITIVOS DE APOYO MECÁNICO VENTILATORIO.

18- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

19.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABÓN EN EL PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA

20.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIÓN ALCOHOLADA EN EL PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA

21.- PROCEDIMIENTO PARA LA PREPARACIÓN Y MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

22.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR ERRORES POR ÓRDENES VERBALES O TELEFÓNICAS.

23.- PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO POR CAUSA DE CAÍDAS EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO.

24. PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO POR CAUSA DE CAÍDAS EN EL PACIENTE AMBULATORIO.

25.- PROCEDIMIENTO PARA LA PRESCRIPCIÓN Y TRANSCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN LOS SERVICIOS MÉDICOS.

26.- PROCEDIMIENTO PARA VERIFICAR LA IDONEIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DENTRO DE LOS SERVICIOS MÉDICOS.

27.- PROCEDIMIENTO PARA SOLICITUD Y ENTREGA DE RESUMEN CLÍNICO.

28.- PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO E INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.



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INTRODUCCIÓN

El presente manual integra los diferentes criterios, métodos e información técnica que requiere el personal directivo y operativo del Servicio de Cardiología, como un instrumento de consulta, completo, actualizado y accesible, que permita conocer la organización del servicio. Integra los diferentas elementos, criterios y métodos, e incluye la información básica que requiere el personal operativo del Servicio, para que con criterios uniformes, pueda identificar y definir los procedimientos administrativos a seguir para la atención adecuada del paciente.

Se considera este manual, como el instrumento que establece los mecanismos esenciales para el desempeño organizacional, de las entidades administrativas del servicio. En el se definen las actividades necesarias que deben desarrollar los órganos de línea, su intervención en las diferentes etapas del proceso, sus responsabilidades y formas de participación,. Asimismo, proporciona la información básica para orientar al personal en general respecto a la dinámica funcional de la organización.

El presente manual comparado con el último autorizado (el 25 de marzo de 2011), sufrió los siguientes cambios:

• Se incrementó de 20 a 28 procedimientos.

• Se agregaron los procedimientos: 4.- Para la Unidad de Cirugía Cardiaca,19.- Para evaluar la higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica; 20.- Para evaluar la higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica; 21.- Para la preparación y ministración de medicamentos de alto riesgo; 22.- Para prevenir errores por órdenes verbales o telefónicas; 23.- Para reducir el riesgo de daño por causa de caídas en el paciente hospitalizado; 24. Para reducir el riesgo de daño por causa de caídas en el paciente ambulatorio; 25.- Para la prescripción y transcripción de medicamentos en los servicios médicos; 26.- Para verificar la idoneidad de la prescripción dentro de los servicios médicos; 27.- Para solicitud y entrega de resumen clínico; 28.- Para el manejo e integración del expediente clínico.

• Se eliminaron los procedimientos 18.- Para solicitar medicamentos al almacén; 19.- Para el ingreso hospitalario, y 20.- Para el egreso hospitalario; debido a que el primero ya se encuentra en el manual de la Subdirección de Enfermería y los dos siguientes en el manual del Departamento de Trabajo Social.

• Actualización del nombre del Hospital General de México por Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, O.D.



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I.- OBJETIVO DEL MANUAL

Establecer las políticas, normas y procedimientos que permitan conocer al personal del Servicio cada una de las actividades a desarrollar para otorgar en forma eficiente y con calidad la atención al paciente con padecimientos del área cardiológica.



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II.- MARCO JURÍDICO

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.D.O.F. 05-II-1917, Última Reforma D.O.F. II-VI-2013.

LEYES.

Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.D.O.F. 29-XII-1976, Última Reforma D.O.F. 02-IV-2013.

Ley Federal de las Entidades Paraestatales.D.O.F. 14-V-1986, Última Reforma D.O.F. 9-IV-2012.

Ley General de Salud.D.O.F. 07-II-1984, Última Reforma D.O.F. 24-IV-2013

Ley de los Institutos Nacionales de Salud.D.O.F. 26-V-2000, Última Reforma D.O.F. 30-V-2012.

Ley General de Bienes Nacionales.D.O.F. 20-V-2004, Última reforma D.O.F. 16-I-2012.

Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos.D.O.F. 13-III-2002, Última Reforma D.O.F. 15-VI-2012.

Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos.D.O.F. 31-XII-1982, Última Reforma D.O.F. 09-IV-2012.

Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado B) del Artículo 123 Constitucional.D.O.F. 28-XII-1963, Última Reforma D.O.F. 03-V-2006.

Ley Federal del Trabajo.D.O.F. 01-IV-1970, Última Reforma D.O.F. 30-XI-2012.

Ley General de Educación.D.O.F. 13-VII-1993, Última Reforma D.O.F. 09-IV-2012.

Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.D.O.F. 28-V-2012.

Ley de Premios, Estímulos y Recompensas Civiles.D.O.F. 31-XII-1975, Última Reforma D.O.F. 9-IV-2012.

Ley Federal de Derechos.D.O.F. 31-XII-1981, Última Reforma D.O.F. 9-IV-2012.



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Ley Reglamentaria del artículo 5º Constitucional, relativo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito Federal.D.O.F. 26-V-1945, Última Reforma D.O.F. 19-VIII-2010

Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental.D.O.F. 11-VI-2002, Última Reforma D.O.F. 08-VI-2012.

Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos.D.O.F. 29-VI-1992, Última Reforma D.O.F. 10-VI-2013.

Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores.D.O.F. 25-VI-2002, Última Reforma D.O.F. 25-IV-2012.

Ley de los Sistemas de Ahorro para el Retiro.D.O.F. 23-V-1996, Última Reforma D.O.F. 9-IV-2012.

Ley de Asistencia Social.D.O.F. 02-IX-2004. Última Reforma D.O.F. 23-IV-2013.

Ley General para el Control del tabaco.D.O.F. 30-V-2008. Última Reforma D.O.F. 1-XI-2011.

Ley de ayuda alimentaria para los trabajadores.D.O.F. 17-I-2011.

Ley federal para prevenir y eliminar la discriminación.D.O.F. 11-VI-2003, Última Reforma D.O.F. 27-XI-2007.

Ley General para la inclusión de las personas con discapacidad.D.O.F. 30-V-2011.

Ley para la protección de los derechos de niñas, niños y adolescentes.D.O.F. 29-V-2000, Última Reforma D.O.F. 19-VIII-2010.

Ley General para la Igualdad entre mujeres y hombres.D.O.F. 02-VIII-2006, Última Reforma D.O.F. 6-III-2012

Ley General de acceso de las mujeres a una vida libre de violencia.D.O.F. 01-II-2007, Última Reforma D.O.F. 15-I-2013.

Ley del Instituto Nacional de las Mujeres.D.O.F. 12-I-2001. Última Reforma D.O.F. 9-IV-2012.

Ley de Salud Mental del Distrito FederalG.O.D.F. 23-II-2011.



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REGLAMENTOS.

Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.D.O.F. 19-I-2004. Última Reforma D.O.F. 10-I-2011.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.D.O.F. 14-V-1986. Última Reforma 4-XII-2009

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos.D.O.F. 20-II-1985, Última Reforma D.O.F. 27-I-2012.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.D.O.F. 06-I-1987.

Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.D.O.F. 21-I-2003, Última Reforma 25-VII-2006.

Reglamento de la Ley General para el Control del Tabaco.D.O.F. 31-V-2009, Última Reforma D.O.F.9-X-2012.

Reglamento Interior del Consejo Nacional contra las Adicciones.D.O.F. 10-I-2011.

Reglamento para la Prestación del Servicio Social de los Estudiantes de las Instituciones de Educación Superior de la República.D.O.F. 30-III-1981.

Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental.D.O.F. 11-VI-2003.

Reglamento Interno de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.D.O.F. 10-X-2002, Última Reforma D.O.F. 03-II-2004.

Reglamento para el Transporte Terrestre de Materiales y Residuos Peligrosos.D.O.F. 07-IV-1993. Última Reforma 20-XI-2012.

PLANES Y PROGRAMAS.

Programa Nacional de Salud 2007-2012.D.O.F. 17-I-2008.

Programa Nacional de Rendición de Cuentas, Combate a la Corrupción y Fomento a la Transparencia y el Desarrollo Administrativo 2008-2012.D.O.F. 11-XII-2008.

Programa Nacional para la Igualdad entre Mujeres y Hombre 2009-2012.



Código: DM-SCA-MP

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D.O.F. 18-VIII-2009.

Programa Nacional de Derechos Humanos 2008-2012.D.O.F. 29-VIII-2008. Última Reforma 18-XII-2008.

Programa Nacional para la Prevención y Gestión Integral de los Residuos 2009-2012.D.O.F 2-X-2009.

DECRETOS.

Decreto por el que se reforma y adiciona la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal (donde cambia de Secretaría de Salubridad y Asistencia a Secretaría de Salud).D.O.F. 21-I-1985.

Decreto por el que se crea el Hospital General Dr. Manuel Gea González.D.O.F. 22-VIII-1988.

Decreto para realizar la Entrega-Recepción del informe de los asuntos a cargo de los servidores públicos y de los recursos que tengan asignados al momento de separarse de su empleo, cargo o comisión.D.O.F. 14-IX-2005.

Decreto por el que se establece en favor de los trabajadores al servicio de la Administración Pública Federal que estén sujetos al régimen obligatorio de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, un sistema de ahorro para el retiro.D.O.F. 27-III-1992. Última Reforma 27-XII-2011.

Decreto por el que se crea el Organismo Descentralizado Hospital General de México.D.O.F. 11-V-1995. Última Modificación 30-IV-2012

Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.D.O.F. 03-VI-1996.

Decreto por el que se crea el Consejo Nacional de Vacunación.D.O.F. 05-VII-2001.

Decreto por el que se establece el Sistema de Cartillas Nacionales de Salud.D.O.F. 24-XII-2002.

Decreto por el que se establece la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer.D.O.F. 06-III-1998, Última Reforma 24-XII-2002.

Decreto por el que se crea la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios.D.O.F. 05-VII-2001.

Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevención y el Tratamiento del Cáncer en la Infancia y la Adolescencia.D.O.F. 5-I-2005.



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Decreto por el que se crea el Hospital Juárez de México, como un Organismo Descentralizado de la Administración Pública.D.O.F. 26-I-2005.Decreto por el que se crea el Órgano Desconcentrado denominado Comisión Nacional de Bioética.D.O.F. 07-IX-2005.

Decreto por el que se crea el Instituto de Geriatría.D.O.F. 29-VII-2008.

Decreto por el que se establece el Reconocimiento al Mérito en Enfermería Graciela Arroyo de Cordero, el cual tiene por objeto reconocer y honrar a los profesionales destacados en materia de Enfermería.D.O.F. 10-IV-2006.

Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevención y el Tratamiento de las Enfermedades Visuales.D.O.F. 04-III-2005.

Decreto por el que se ordenan diversas acciones en materia de salubridad general, para prevenir, controlar y combatir la existencia y transmisión del virus de influenza estacional epidémica.D.O.F. 25-IV-2009, Última Reforma 24-IX-2010.

ACUERDOS.

Acuerdo por el que se establece el reconocimiento al mérito médico.D.O.F. 17-X-1995.

Acuerdo por el que se abroga el diverso por el que se crea la Comisión para la Transparencia y el Combate a la Corrupción de la Administración Pública Federal, como una Comisión Intersecretarial de carácter permanente.D.O.F. 04-XII-2000. Última Reforma 19-XII-2011.

Acuerdo por el que se establece que las Instituciones Públicas del Sistema Nacional de Salud sólo deberán utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Básico para el Primer Nivel de atención médica y, para el Segundo y Tercer nivel, el catálogo de insumos.D.O.F. 24-XII-2002.

Acuerdo de coordinación que celebran la Secretaría de Salud con la participación de la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud y la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios, y el Gobierno del Distrito Federal, para el ejercicio de facultades en materia de control y fomento sanitarios, así como de Sanidad Internacional.D.O.F. 16-I-2006.

Acuerdo por el que se abroga el diverso que interpreta el Decreto Presidencial que estableció el uso de las siglas SSA y determina que tanto éstas como su logotipo se sigan utilizando para designar a la Secretaría de Salud, publicado el 22 de febrero de 1985.D.O.F. 25-III-2004.



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Acuerdo número 55, por el que se integran patronatos en las unidades hospitalarias de la Secretaría de Salud y se promueve su creación en los institutos nacionales de salud.D.O.F. 17-III-1986.Acuerdo número 88, por el que se restringen áreas para consumo de tabaco en las unidades médicas de la Secretaría de Salud y en los institutos nacionales de salud.D.O.F. 17-IV-1990.

Acuerdo número 106, por el que se establece el Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor, con sede en el Hospital General de México.D.O.F. 19-X-1992.

Acuerdo número 127, por el que se crea el Comité Nacional para Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal.D.O.F. 02-VIII-1995.

Acuerdo por el que se abroga el diverso por el que se reestructura el Centro Nacional de Displasias, publicado el 6 de octubre de 1997.D.O.F. 29-XII-2012.

Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica.D.O.F. 13-VI-2008.

Acuerdo por el que se delegan en el titular de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y en su Director General de Administración, las funciones y facultades que se indican.D.O.F. 19-VI-2000.

Acuerdo mediante el cual se establecen los lineamientos para la asignación y distribución de órganos y tejidos de cadáveres de seres humanos para trasplante.D.O.F. 23-IV-2009.

Acuerdo por el se establece la aplicación obligatoria en las instituciones públicas y privadas del Sistema Nacional de Salud, de los componentes sustantivos y estratégicos del Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida y de la Vigilancia Epidemiológica Activa de las Defunciones Maternas.D.O.F. 01-XI-2004.

Acuerdo por el que se establecen disposiciones generales obligatorias para la prevención, atención y control del VIH/SIDA en las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud.D.O.F. 12-XI-2004.

Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional por la Calidad en Salud.D.O.F. 24-XII-2007.

Acuerdo por el cual se establecen la disposiciones relativas a la vigencia de derechos de las familias con al menos un niño nacido en territorio nacional a partir del 1 de diciembre de 2006 que sean incorporados al Sistema de Protección Social en Salud, así como a la aplicación de recursos que por concepto de cuota social y aportaciones solidarias efectuarán los gobiernos federal, estatal y del Distrito Federal.D.O.F. 21-II-2007. Última Modificación 1-II-2012.

Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica.



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D.O.F. 13-VI-2008.

Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da a conocer los formatos de certificados de defunción y de muerte fetal.D.O.F. 30-I-2009. Última modificación 29-XII-2011.

Acuerdo por el que se adiciona y modifica la relación de especialidades farmacéuticas susceptibles de incorporarse al Catálogo de Medicamentos Genéricos.D.O.F. 29-VII-2008. Última Reforma 19-VIII-2011.

Acuerdo por el que se emiten reglas, requisitos y los modelos de contratos para formalizar el otorgamiento de donativos.D.O.F. 28-VIII-2008.

Acuerdo por el que se deroga el Acuerdo que declara a la influenza humana A H1N1 enfermedad grave de atención prioritaria.D.O.F. 2-V-2009. Última Reforma 20-VIII-2010

Acuerdo por el que se establecen los lineamientos que regulan la práctica de la cirugía bariátrica en México.D.O.F. 11-IX-2009.

Acuerdo mediante el cual se expide el Manual de Percepciones de los Servidores Públicos de las Dependencias y Entidades de la Administración Pública Federal.D.O.F. 31-V-2006. Actualización 31-V-2013.

Acuerdo por el que se establece el procedimiento para la recepción y disposición de obsequios, donativos o beneficios en general, que reciban los servidores públicos de la Administración Pública Federal.D.O.F. 28-VI-2013.

NORMAS OFICIALES MEXICANAS.

Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012, para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.D.O.F. 26-X-2012.

Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificación familiar.D.O.F. 30-V-1994. Modificación D.O.F. 16-VI-2004.

Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006- SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud, para quedar como Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-006-SSA2-2010, Para la prevención y control de la tuberculosis.D.O.F. 26-I-1995. Modificación D.O.F. 13-IX-2012.

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio, para quedar como Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-007-SSA2- 2010, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y del recién nacido.D.O.F. 22-VI-1995. Modificación D.O.F. 05-XI-2012.



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Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011, para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos.D.O.F. 27-III-2012.

Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.D.O.F. 12-IV-2000. Modificación D.O.F. 4-VIII-2010.

Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, para la prevención y el control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana.D.O.F. 17-I-1995. Modificación D.O.F. 10-XI-2010.

Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, para la prevención y control de enfermedades bucales.D.O.F. 8-X-2008.

Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino.D.O.F. 16-I-1995. Modificación a la norma D.O.F. 31-V-2007.

Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus.D.O.F. 20-X-2009. Modificación D.O.F. 23-XI-2010.

Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiológica.D.O.F. 19-II-2013.

Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud.D.O.F. 08-IX-2010.

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico D.O.F. 15-X-2012.

Norma Oficial Mexicana NOM-237-SSA1-2004, Regulación de los servicios de salud. Atención prehospitalaria de las urgencias médicasD.O.F. 15-VI-2006.

Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, para la prevención tratamiento y control de adicciones.D.O.F. 21-VIII-2009.

Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009, para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica.D.O.F. 31-V-2010.

Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atención a la salud del niño.D.O.F. 09-II-2001. Modificación D.O.F. 26-IX-2006.

Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-034-SSA2-2010, Para la prevención y control de los defectos al nacimiento.D.O.F. 27-X-2003. Modificación D.O.F. 18-X-2012.



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Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2012, Para la prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar atención médica.D.O.F. 07-I-2013.Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2012, Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, faboterápicos, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.D.O.F. 12-X-2012.

Norma Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual.D.O.F. 19-IX-2003.

Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012, En materia de información en salud.D.O.F. 30-XI-2012.

Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.D.O.F. 17-IX-2003. Modificación D.O.F.9-VI-2011.

Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación.D.O.F. 22-I-2013.

Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.D.O.F. 20-XI-2009.

Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-2005 estabilidad de fármacos y medicamentos.D.O.F. 4-I-2006. Modificación D.O.F. 1-II-2012

Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA3-2012, Educación en salud. Para la organización y funcionamiento de residencias médicas.D.O.F. 04-I-2013.

Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección Ambiental – Salud Ambiental – Residuos peligrosos biológico – infecciosos – Clasificación y especificaciones de manejo.D.O.F. 17-II-2003.

Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002 Salud Ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimiento de diagnóstico médico con rayos “X”.D.O.F. 15-IX-2006. Modificación D.O.F. 26-XII-2011.

Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2007, para la práctica de anestesiología.D.O.F. 10-I-2000. Modificación D.O.F. 23-III-2012.

Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA3-2010, para la práctica de la hemodiálisis.D.O.F. 08-VII-2010.



Código: DM-SCA-MP

Rev. 1

Hoja: 12 de 13

Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA3-2012, Para la atención integral a personas con discapacidad.D.O.F. 14-IX-2012.

Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.D.O.F. 08-III-2000. Modificación 16-IV-2009.

Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA3-2012, Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria.D.O.F. 07-VIII-2012.

Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA3-2012, Regulación de los servicios de salud. Para la práctica de la ultrasonografía diagnóstica.D.O.F. 07-I-2013.

Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.D.O.F. 08-I-2013.

Norma Oficial Mexicana NOM-234-SSA1-2003, utilización de campos clínicos para ciclos clínicos e internado de pregrado.D.O.F. 06-I-2005.

Norma Oficial Mexicana NOM-249-SSA1-2010, Mezclas estériles: nutricionales y medicamentosas e instalaciones para su preparación.D.O.F. 04-III-2011.

Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2010, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vector.D.O.F. 30-IX-2008. Modificación D.O.F. 1-VI-2011.

Norma Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2012, Instalación y operación de la farmacovigilancia.DOF: 07-I-2013

OTROS ORDENAMIENTOS JURÍDICOS.

Edición 2012 del Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos (Primera Actualización)D.O.F. 20-VI-2013.

Cuadro Básico y Catálogo de Material de Curación: (Primera Actual), Edición 2012.D.O.F. 12-VI-2013.

Edición 2012 del Cuadro Básico y Catálogo de Auxiliares de Diagnóstico. Primera actualización.D.O.F. 12-VI-2013.

Edición 2012 del Cuadro Básico y Catálogo de Instrumental y Equipo Médico. D.O.F. 10-VI-2013.

Acuerdo por el que se expide el manual de Normas Presupuestarias para la Administración Pública Federal.



Código: DM-SCA-MP

Rev. 1

Hoja: 13 de 13

D.O.F. 31-XII-2004.

Catálogo de medicamentos genéricos. (Sexagésima Tercera Actualización)D.O.F. 07-XI-2008. Modificación D.O.F. 21-II-2012.

Lineamientos de protección de datos personales.D.O.F. 22-IX-2005. Última Reforma 23-I-2013.

Normas para la operación del Registro de Servidores Públicos.D.O.F. 04-I-2006. Última Reforma 24-IX-2013.

Manual de Percepciones de los Servidores Públicos de las Dependencias y Entidades de la Administración Pública Federal.D.O.F. 31-V-2006. Actualización 31-V-2012.

Estatuto Orgánico del Hospital General de México, Dr. Eduardo Liceaga”, O.D.Autorización por la Junta de Gobierno del Hospital en Sesión XLIV del 16-VI-2006, Última Reforma 24-VI-2013.

Oficio-Circular por el que se da a conocer el Código de Ética de los Servidores Públicos de la Administración Pública Federal.D.O.F. 31-VII-2002.

Lineamientos para evaluar la satisfacción del usuario del Sistema de Protección Social en Salud.D.O.F. 27-IX-2007. Modificación D.O.F. 30-XI-2012.

Relación de Entidades Paraestatales de la Administración Pública Federal sujetas a la Ley Federal de las Entidades Paraestatales y su Reglamento.D.O.F. 15-VIII-2008. Última Reforma D.O.F 14-VIII-2012.

Lineamientos generales para el establecimiento de acciones permanentes que aseguren la integridad y el comportamiento ético de los servidores públicos en el desempeño de sus empleos, cargos o comisiones.D.O.F. 06-III-2012.

Aviso de consulta pública del Proyecto de Norma Mexicana PROY-NMX-R-025-SCFI-2012, Que establece los requisitos para la certificación de las prácticas para la igualdad laboral entre mujeres y hombres (cancelará a la NMX-R-025-SCFI-2009).D.O.F. 13-VII-2012.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOSCódigo: DM-SCA-MP01


1.- Procedimiento para la atención a pacientes de primera vez en las unidades de consulta externa y prevención de riesgo cardiovascular.

Rev. 1

Hoja: 1 de 6

1.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN A PACIENTES DE PRIMERA VEZ EN LAS UNIDADES DE CONSULTA EXTERNA Y PREVENCIÓN DE RIESGO

CARDIOVASCULAR




Rev. 1

Hoja: 2 de 6

1.0 Propósito

1.1 Determinar los pasos y requisitos a seguir para el otorgamiento de atención a los pacientes de primera vez de Cardiología, con la finalidad de simplificar trámites y disminuir tiempos de espera.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable al Servicio de Cardiología, al resto de los Servicios del Hospital General de México y a las Direcciones y Subdirecciones del área médica.

3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos

3.1 Todo paciente de primera vez, será atendido inicialmente por el personal de la ventanilla correspondiente sin apertura de expediente, ni clasificación socioeconómica.

3.2 Todo paciente de primera vez, será atendido sin apertura de expediente, ni clasificación socioeconómica.

3.3 El paciente deberá cubrir la cuota de atención de acuerdo a lo establecido para la atención de consulta de primera vez.

3.4 El paciente deberá presentarse en el día y horario indicado con anterioridad de lo contrario se reprograma su cita.

3.5 Los pacientes enviados directamente por la Dirección Médica deberán presentar los documento por parte de esta.

3.6 El personal del administrativo en ventanilla revisará el recibo único de ingresos que presente el paciente e indicará consultorio.

3.7 El paciente deberá recibir un trato cordial y amable con calidad en su atención.

3.8 El tiempo de espera será de 60 a 90 minutos dependiendo del horario de entrega en consultorio de los documentos.

3.9 Los Trabajadores del Hospital General de México que soliciten atención médica, serán los únicosbeneficiados al pagar el 50% del nivel 1, a los familiares directos (padre, madre, cónyuge e hijos) de éstos se les cobrará basándose en el nivel 1 siempre y cuando comprueben parentesco por medio de la documentación requerida.

a) Copia del acta de nacimiento, acta de matrimonio (en su caso) y credencial IFE del paciente.b) Copia del gafete y del último talón de pago del trabajador.

A los demás familiares (tíos, sobrinos, hermanos, etc.) se les realizará un estudio socioeconómico y pagarán los servicios médicos de acuerdo al nivel de clasificación asignado.




Rev. 1

Hoja: 3 de 6

4.0 Descripción del procedimientoSecuencia de Etapas Actividad Responsable

1.0 Recepción del paciente con documentos

1.1 Recibe del paciente o familiar en el área de ventanilla: Carnet, Recibo de pago, hoja de interconsulta, hoja de referencia y/o documentación cuando proviene de otras Instituciones.• Carnet / Recibo de pago / Hoja de interconsulta / Hoja de referencia

Personal Administrativo de Cardiología

2.0 Recepción e identificación del paciente

2.1 Recibe e identifica al paciente, toma signos vitales e informa al médico.

Personal de enfermería de Cardiología.

3.0 Valoración de paciente de 1ª. vez

3.1 Valora al paciente de consulta de primera vez, determina si es paciente cardiológico.

PROCEDE:No: Termina el procedimiento.Si: Remite a paciente a la apertura de expediente.• Expediente.

Médico Especialista de Cardiología.

4.0 Otorgamiento de consulta de primera vez

4.1 Otorga la consulta de primera vez en subespecialidad cardiológico.4.2 Solicita exámenes de laboratorio y gabinete para confirmar diagnóstico.4.3 Agenda cita subsecuente con resultados.• Formatos de exámenes.

Médico Especialista de Cardiología.

5.0 Apertura de expediente clínico

5.1 Realiza apertura de expediente clínico y lo canaliza al consultorio de subespecialidad que corresponda y le solicita que espere en la sala a ser llamado para recibir su consulta.• Expediente clínico

Personal Administrativo de Cardiología

6.0 Distribución de expedientes.

6.1 Distribuye a los diversos consultorios de subespecialidad los expedientes clínicos de los pacientes que van a recibir consulta de primera vez.• Expediente clínico

Personal Administrativo de Archivo de Cardiología

TERMINA PROCEDIMIENTO




Rev. 1

Hoja: 4 de 6

5.0 Diagrama de Flujo

HOJA DEREFERENCIA

INTERCONSULTA

RECIBODE PAGO

CARNET

PERSONAL ADMINISTRATIVO DECARDIOLOGÍA

INICIO

PERSONAL ADMINISTRATIVO DEARCHIVO DE CARDIOLOGÍA

1

RECEPCIÓN DEL PACIENTE CONDOCUMENTOS

PERSONAL DE ENFERMERÍA DECARDIOLOGÍA. MÉDICO ESPECIALISTA DE CARDIOLOGÍA

PROCEDENO

SI

2

RECEPCIÓN E IDENTIFICACIÓNDEL PACIENTE

EXPEDIENTE

3

VALORACIÓN DE PACIENTE DE1ª.VEZ

REMITE A PACIENTE A LAAPERTURA DE EXPEDIENTE.

TERMINO

EXÁMENES

4

OTORGAMIENTO DE CONSULTADE PRIMERA VEZ

EXPEDIENTE

5

APERTURA DE EXPEDIENTECLÍNICO

EXPEDIENTE

6

DISTRIBUCIÓN DE EXPEDIENTES.

TERMINO




Rev. 1

Hoja: 5 de 6

6.0 Documentos de referenciaDocumentos Código (cuando aplique)

Guía técnica para la elaboración de Manuales de Procedimientos de la Secretaría de Salud No Aplica

Manual de Organización del Servicio de Cardiología No AplicaNOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico No aplicaGuías de diagnóstico y tratamiento del Servicio de Cardiología. No aplica

7.0 Registros

Registros Tiempo de conservación Responsable de conservarlo Código de registro o

identificación únicaExpediente clínico 5 años Archivo clínico No aplica

8.0 Glosario

8.1 Cardiología.- Rama de la medicina que se dedica a estudiar, tratar y prevenir las enfermedades del corazón y sus grandes vasos

8.2 Carnet.- Documento en donde se registran las citas de las consultas subsecuentes y en que servicio será atendida la paciente.

8.3 Consentimiento informado.- Documento en donde se informa al paciente del padecimiento que tiene, las opciones terapéuticas, los riesgos y beneficios de estas opciones y que el paciente, el familiar responsable y un testigo deben de firmar de enterados y de que están de acuerdo con el tratamiento elegido.

8.4 Consulta Externa.- Área del Hospital que consta de consultorios dedicados a atender a los pacientes no hospitalizados, en donde se realiza el interrogatorio y la exploración, se solicitan estudios de laboratorio y gabinete, se revisan los resultados de estos y se lleva el seguimiento de los pacientes.

8.5 Expediente clínico.- Documento médico legal, en el cual se encuentra anexada la Historia Clínica, los resultados de los estudios de laboratorio y gabinete solicitados, el consentimiento informado, las diferentes notas médicas del paciente, así como de los procedimientos médicos y quirúrgicos que se realizan en el paciente. Se integra con apego a la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.,

8.6 Historia clínica.- Parte del expediente clínico en donde se recoge el interrogatorio y la exploración física del paciente y se llega a un diagnóstico presuntivo que se corrobora en las consultas subsecuentes.




Rev. 1

Hoja: 6 de 6

9.0 Cambios de esta versiónNúmero de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio

1 Marzo 2011Cambio el nombre del procedimiento, se le agregó lo siguiente: Prevención de riesgo cardiovascular, electrofisiología y cardiología conductual.

2 Agosto 2013

Cambio de nombre del procedimiento, se eliminaron las palabras y Cardiología Conductual. Modificación de la Norma del Expediente Clínico en documentos de referencia y glosario.

10.0 Anexos

10.1 Carnet10.2 Recibo único de ingresos (RUI )10.3 Solicitud de interconsulta10.4 Hoja de referencia10.5 Formatos de exámenes



2.- Procedimiento para la atención subsecuente del paciente en las unidades de consulta externa y prevención de riesgo cardiovascular.

Rev. 1

Hoja: 1 de 6

2.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN SUBSECUENTE DEL PACIENTEEN LAS UNIDADES DE CONSULTA EXTERNA Y PREVENCIÓN DE RIESGO

CARDIOVASCULAR




Rev. 1

Hoja: 2 de 6

1.0 Propósito1.1 Establecer los lineamientos administrativos que sirvan de guía para la atención a los pacientes que requieran consulta subsecuente de la especialidad de cardiología, en donde se incluye la prevención, diagnóstico y tratamiento, así como normar el quehacer diario del personal médico y paramédico que labora en el Servicio de Cardiología del Hospital, para mejorar la atención médica y lograr la satisfacción de los usuarios que demandan los servicios.

2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable al Servicio de Cardiología, al resto de los Servicios del Hospital General de México, las Direcciones y a las Subdirecciones del área médica.


3.1 Es responsabilidad del jefe del Unidad de consulta externa, vigilar que todo paciente de subsecuente, sea atendido inicialmente por el personal de la ventanilla correspondiente sin apertura de expediente, ni clasificación socioeconómica.

3.2 Todo paciente en condiciones de urgencia sentida o real, deberá ser canalizado de inmediato al Servicio de Urgencias del hospital, pues el servicio no cuenta con área de urgencias.

3.3 Es responsabilidad del personal administrativo del servicio revisar y verificar que el paciente cuente con el carnet de citas y el comprobante de pago para poder ser atendido en la consulta de cardiología de manera subsecuente.

3.4 Es responsabilidad del médico de base proporcionar adecuada información al paciente y sus familiares sobre el padecimiento del mismo.

3.5 Los pacientes enviados directamente por la dirección Médica deberán presentar los documento por parte de esta.

3.6 El personal del administrativo en ventanilla revisará el recibo único de ingresos que presente el paciente e indicará consultorio.

3.7 El paciente deberá recibir un trato cordial y amable con calidad en su atención

3.8 El tiempo de espera será de 60 a 90 minutos dependiendo del horario de entrega en consultorio de los documentos.

3.9 Los Trabajadores del Hospital que soliciten atención médica, serán los únicos beneficiados al pagar el 50% del nivel 1, a los familiares directos (padre, madre, cónyuge e hijos) de estos se les cobrará basándose en el nivel 1 siempre y cuando comprueben parentesco por medio de la documentación requerida.

a) Copia del acta de nacimiento, acta de matrimonio (en su caso) y credencial IFE del paciente.b) Copia del gafete y del último talón de pago del trabajador.

A los demás familiares (tíos, sobrinos, hermanos, etc.) se les realizará un estudio socioeconómico y pagarán los servicios médicos de acuerdo al nivel de clasificación asignado.

3.10 Es responsabilidad del jefe de servicio dar a conocer este manual de procedimientos a todos los jefes de unidad y al personal a su cargo para su conocimiento y buen funcionamiento de las actividades dentro del hospital y del propio servicio, en especial de la consulta externa.




Rev. 1

Hoja: 3 de 6


1.0 Recepción del paciente con documentos.

1.1 Recibe del paciente o familiar en el área de ventanilla: Carnet, Recibo de pago, sella el recibo original de pago y entrega al paciente, guarda la copia para su registro y control e indica número de consultorio.• Carnet / Recibo de pago.

Personal Administrativo de Archivo de cardiología

2.0 Ordenamiento de los expedientes.

2.1 Busca el expediente clínico del paciente y lo acomoda de acuerdo al orden en que se recibe. Los expedientes se trasladan al consultorio correspondiente.• Expediente / Carnet.

Personal Administrativo de Archivo de cardiología

3.0 Toma de electrocardiograma y de signos vitales.

3.1 Realiza la toma de electrocardiograma y signos vitales, peso, talla, etc.

Personal de Enfermería del Servicio de Cardiología

4.0 Otorgamiento de la consulta médica.

4.1 Otorga consulta con calidad y calidez, solicita estudios de laboratorio, electrocardiograma en reposo o de esfuerzo y/o ecocardiograma, etc.• Estudios.

Médico Especialista

5.0 Agenda de citas subsecuentes.

5.1 Agenda cita subsecuente y requisita los formatos de estudios de laboratorio y gabinete solicitados con los datos del paciente. • Formatos de exámenes.

Personal Administrativo del Servicio de Cardiología





Rev. 1

Hoja: 4 de 6

5.0 Diagrama de FlujoPERSONAL ADMINISTRATIVO DE

ARCHIVO DE CARDIOLOGÍAPERSONAL ADMINISTRATIVO DEL

SERVICIO DE CARDIOLOGÍAPERSONAL DE ENFERMERÍA DE

CARDIOLOGÍA. MÉDICO ESPECIALISTA DE CARDIOLOGÍA

RECIBODE PAGO

CARNET

INICIO

1

RECEPCIÓN DEL PACIENTECON DOCUMENTOS.

3

TOMA DEELECTROCARDIOGRAMA Y

DE SIGNOS VITALES.

ESTUDIOS

4

OTORGAMIENTO DE LACONSULTA MÉDICA.

FORMATOS DEEXÁMENES

5

AGENDA DE CITASSUBSECUENTES.

CARNET

EXPEDIENTE

2

ORDENAMIENTO DE LOSEXPEDIENTES.

TERMINO




Rev. 1

Hoja: 5 de 6


Guía técnica para la elaboración de Manuales de Procedimientos de la Secretaría de Salud No Aplica

Manual de Organización del Servicio de Cardiología No AplicaNOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico No aplica

7.0 Registros


identificación únicaExpediente clínico 5 años Archivo clínico No aplica

8.0 Glosario

8.1 Cardiología.- Rama de la medicina que se dedica a estudiar, tratar y prevenir las enfermedades del corazón y sus grandes vasos




8.5 Consulta subsecuente.- Consultas posteriores a la de primera vez y en la que se valora la evolución del padecimiento, se revisan estudios de laboratorio y gabinete, se toman decisiones terapéuticas y se lleva el seguimiento de los pacientes.

8.6 Expediente clínico.- Documento médico legal, en el cual se encuentra anexada la Historia Clínica, los resultados de los estudios de laboratorio y gabinete solicitados, el consentimiento informado, las diferentes notas médicas del paciente, así como de los procedimientos médicos y quirúrgicos que se realizan en el paciente. Se integra con apego a la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.,

8.7 Historia clínica.- Parte del expediente clínico en donde se recoge el interrogatorio y la exploración física del paciente y se llega a un diagnóstico presuntivo que se corrobora en las consultas subsecuentes.

8.8 Hospital.- Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, O. D.




Rev. 1

Hoja: 6 de 6

8.9 Unidad de Cardiología Conductual.- es la Unidad que consta de consultorios dedicados a atender a los pacientes no hospitalizados, en donde se realiza el interrogatorio y la exploración, se solicitan estudios de laboratorio y gabinete, las pruebas psicológicas, se revisan los resultados de estos y se lleva el seguimiento de los pacientes.

8.10 Unidad de prevención de riesgo Cardiovascular.- Unidad que consta de consultorios dedicados a atender a los pacientes no hospitalizados, en donde se realiza el interrogatorio y la exploración, se solicitan estudios de laboratorio y gabinete, se revisan los resultados de estos y se lleva el seguimiento de los pacientes, en áreas de prevención del riesgo cardiovascular (Hipertensión arterial, sobrepeso, tabaquismo, dislipidemia y disglicemia).


1 Marzo 2011

Cambio del nombre del procedimiento, se le agregaron las palabras finales: prevención de riesgo cardiovascular y cardiología conductual. Se agregó al glosario los conceptos: Unidad de Prevención de Riesgo Cardiovascular y Unidad de Cardiología Conductual.

2 Agosto 2013 Modificación de la Norma del Expediente Clínico en documentos de referencia y glosario.

10.0 Anexos

10.1 Carnet. Ver anexos del procedimiento 1.10.2 Recibo único de ingresos (RUI ) Ver anexos del procedimiento 1.10.3 Estudios de laboratorio. Ver anexos del procedimiento 1.



3.- Procedimiento para la atención a pacientes en la unidad de electrofisiología.

Rev. 1

Hoja: 1 de 6

3.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN A PACIENTESEN LA UNIDAD DE ELECTROFISIOLOGÍA.




Rev. 1

Hoja: 2 de 6

1.0 Propósito

1.1 Diagnosticar alteraciones del ritmo cardiaco de los pacientes con características clínicas y Electrocardiografías que deban ser sometidos a estudio Electrofisiológico y tratamiento por medio de Ablación o colocación de Marcapasos Electrónicos para solucionar problemas de arritmias cardiacas.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno este procedimiento aplica al Servicio de Cardiología.


3.1 Es responsabilidad del jefe de servicio dar a conocer este manual de procedimientos, a todos los jefes de unidad, y el personal a su cargo, para su conocimiento y buen funcionamiento de las actividades dentro del Hospital y del propio servicio, en especial de la consulta externa.

3.2 Será responsabilidad del jefe de servicio y jefe de unidad el cumplir y hacer cumplir el presente manual.

3.3 El médico de base de la Unidad correspondiente será el responsable de capacitar al personal a su cargo para la atención de las ínter consultas de urgencias, con apego al procedimiento correspondiente y de resolverlas según la especialidad de que se trate, el mismo día de la solicitud de la misma, en caso de que la urgencia ocurriera en horario crítico, la responsabilidad será del médico residente de mayor jerarquía.

3.4 El personal administrativo de la unidad será responsable de verificar que el paciente cuente con el carnet y la solicitud de ínter consulta y/o hoja de referencia.

3.5 El médico tratante de la subespecialidad correspondiente será responsable de solicitar y verificar la apertura del expediente clínico, el cual se elaborará en los formatos que ya existen para ello.

3.6 Es responsabilidad del médico tratante dar información verídica y amplia al paciente y sus familiares, sobre el estado patológico que lo aqueja y de que el paciente y sus familiares firme la hoja de consentimiento informado. En caso de no encontrarse el médico de base, el médico residente de mayor jerarquía será el responsable de esta actividad.

3.7 Todo paciente sometido a un procedimiento intervensionista deberá ser sujeto a un procedimiento de seguridad que realizará el médico responsable y su equipo de trabajo.

3.8 El médico especialidad tratante, será el responsable de solicitar las citas subsecuentes a los pacientes, tratando de que estas sean lo más ponto posible de así ameritarlo.

3.9 Todo incumplimiento de este Manual, será sancionado por la Autoridad competente del Hospital.




Rev. 1

Hoja: 3 de 6


1.0 Revisión del paciente y orden de internamiento.

1.1 Revisa al paciente en consulta de marcapaso, explica al paciente padecimiento quirúrgico y agenda cita 1.2 Extiende solicitud de programación, orden de internamiento con fecha probable de internamiento, y fecha de confirmación.• Solicitud de programación / Orden de internamiento.


2.0 Recepción del paciente y verificación de documentos.

2.1 Recibe al paciente y verifica que cuente con hoja de internamiento, carnet y recibo de pago.• Documentos


3.0 Verificación de disponibilidad de cama.

3.1 Verifica documentos y disponibilidad de cama censable en el servicio.• Carnet / Hoja de internamiento

Personal de enfermería

4.0 Recepción e identificación del paciente.

4.1 Recibe e identifica al paciente, revisa orden de internamiento y coloca al paciente en la cama asignada por Admisión.• Orden de internamiento / Hoja de enfermería


5.0 Revisión de paciente y expediente.

5.1 Acude a la cama asignada al paciente, revisa hoja de enfermería y verifica que el expediente esté completo.• Hoja de enfermería / Expediente.

Médico especialista

6.0 Realización de indicaciones médicas para preparación para implante de marcapaso.

6.1 Realiza indicaciones en el expediente clínico y verifica preparación para implante de marcapaso.PROCEDE:NO: Inicia tratamiento médico y regresa a la actividad 5.SI: Continua el procedimiento.• Expediente.


7.0 Solicitud de traslado a quirófano.

7.1 Solicita a camillería el traslado del paciente al quirófano de la UME.


8.0 Traslado de paciente. 8.1 Traslada al paciente a quirófano Personal de Camilleros

9.0 Aplicación de la Lista de Verificación y realización del procedimiento.

9.1 Checa y efectúa la Lista de Verificación de Seguridad de la cirugía y el consentimiento informado del paciente y realiza el procedimiento indicado• Lista.


10.0 Traslado del paciente

10.1 Traslada al paciente a la unidad de hospitalización. Personal de Camilleros

11.0 Vigilancia en internamiento.

11.1 Vigila al paciente durante su internamiento Médico Especialista

12.0 Autorización de alta. 12.1 Firma el alta del Servicio• Hoja de alta


13.0 Seguimiento de procedimiento.

13.1 Sigue el procedimiento de altas. Personal Administrativo.





Rev. 1

Hoja: 4 de 6


LISTA

EXPEDIENTE

HOJA DEENFERMERÍA

REVISIÓN DE PACIENTE YEXPEDIENTE.

ORDEN DEINTERNAMIENTO

SOLICITUD DEPROGRAMACIÓN

HOJA DE ALTA

MÉDICO ESPECIALISTA

INICIO

PERSONAL ADMINISTRATIVO

1

REVISIÓN DEL PACIENTE YORDEN DE INTERNAMIENTO

PERSONAL DE ENFERMERÍA DECARDIOLOGÍA. PERSONAL DE CAMILLEROS

3

8

TRASLADO DE PACIENTE

5

13

SEGUIMIENTO DEPROCEDIMIENTO.

TERMINO

DOCUMENTOS

2

RECEPCIÓN DEL PACIENTE YVERIFICACIÓN DE

DOCUMENTOS.

HOJA DEINTERNAMIENTO

CARNET

REVISIÓN DEL PACIENTE YORDEN DE INTERNAMIENTO

4

HOJA DEENFERMERÍA

ORDEN DEINTERNAMIENTO

RECEPCIÓN E IDENTIFICACIÓNDEL PACIENTE.

EXPEDIENTE

INDICACIONES MÉDICAS PARAPREPARACIÓN PARA IMPLANTE

DE MARCAPASO.

6

PROCEDENO

SI

7

SOLICITUD DE TRASLADO AQUIRÓFANO.

APLICACIÓN DE LA LISTA DEVERIFICACIÓN Y REALIZACIÓN

DEL PROCEDIMIENTO.

9

10

TRASLADO DE PACIENTE

VIGILANCIA EN INTERNAMIENTO.

11

AUTORIZACIÓN DE ALTA

12

5




Rev. 1

Hoja: 5 de 6


Guía Técnica para la elaboración de Manuales de Organización y Procedimientos de la Secretaría de Salud No Aplica

NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico No AplicaManual de Organización de Cardiología No AplicaLista de Verificación de Seguridad de la Cirugía, establecida por la Organización Mundial de la Salud. No Aplica

7.0 Registros


identificación únicaLibreta de Control de citas

subsecuentes 5 años Personal administrativo del Servicio No Aplica

Formato de solicitud de programación quirúrgica 5 años Personal administrativo del

Servicio No Aplica

8.0 Glosario

8.1 Cardiología.- Rama de la Medicina que se dedica a estudiar, tratar y prevenir las enfermedades del corazón y sus grandes vasos.




8.5 Consulta subsecuente.- Consultas posteriores a la de primera vez y en la que se valora la evolución del padecimiento, se revisan estudios de laboratorio y gabinete, se toman decisiones terapéuticas y se lleva el seguimiento de los pacientes.

8.6 Historia Clínica.- Documento médico legal, en el cual se encuentra anexada la Historia Clínica, los resultados de los estudios de laboratorio y gabinete solicitados, el consentimiento informado, las diferentes notas médicas del paciente, así como de los procedimientos médicos y quirúrgicos que se realizan en el paciente. Se integra con apego a la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.




Rev. 1

Hoja: 6 de 6


1 Marzo 2011

Cambio del nombre del procedimiento, decía: Procedimiento para la atención a pacientes en la Sección de marcapasos en el Consulta Externa de Cardiología, dice: Procedimiento para la atención a pacientes en la Unidad de Electrofisiología.Se agregó la política 3.7 y adecuación de la actividad 9 del procedimiento.Se agregó en el punto 6.0 documentos de referencia, la lista de verificación de la seguridad de la cirugía.

2 Agosto 2013 Modificación de la Norma del Expediente Clínico en documentos de referencia y glosario.

10.0 Anexos

10.1 Carnet (Ver anexos del Procedimiento 1)10.2 Solicitud de internamiento10.3 Orden de Internamiento10.4 Hoja de enfermería10.5 Hoja de alta



4.- Procedimiento para la Unidad de Cirugía CardiacaRev. 1

Hoja: 1 de 5

4.- PROCEDIMIENTO PARA LA UNIDAD DE CIRUGÍA CARDIACA




Hoja: 2 de 5

1.0 Propósito

1.1 Corregir malformaciones cardiacas congénitas del paciente, a fin de tratar o prevenir enfermedades como la endocarditis secundaria, con el propósito de curar y mejorar al paciente.

2.0 Alcance



3.1 Es responsabilidad del jefe de servicio dar a conocer este manual de procedimientos, a todos los jefes de unidad, y el personal a su cargo, para su conocimiento y buen funcionamiento de las actividades dentro del Hospital y del propio servicio, en especial de la consulta externa.

3.2 Será responsabilidad del jefe de servicio y jefe de unidad el cumplir y hacer cumplir el presente manual.

3.3 El médico de base de la unidad correspondiente será el responsable de capacitar al personal a su cargo para la atención de las ínter consultas de urgencias, con apego al procedimiento correspondiente y de resolverlas según la especialidad de que se trate, el mismo día de la solicitud de la misma, en caso de que la urgencia ocurriera en horario crítico, la responsabilidad será del médico residente de mayor jerarquía.

3.4 El personal administrativo de la unidad será responsable de verificar que el paciente cuente con el carnet y la solicitud de ínter consulta y/o hoja de referencia.









Hoja: 3 de 5


1.0 Recepción del paciente en sesión médica.

1.1 Recibe al paciente en la sesión médico quirúrgica y determina el procedimiento a seguir; Cateterismos y/o procedimientos internencionistas en lo vascular, Angioplastía, Valvuloplastía, Cirugía cardiaca, etc,

Médico Especialista.

2.0 Información al familiar y/o paciente.

2.1 Informa al familiar la necesidad de intervenirlo hemodinámicamente para precisar la magnitud de su problema clínico


3.0 Solicitud de material. 3.1 Solicita el material necesario para su adquisición y trámite a la Beneficencia Pública.


4.0 Solicitud oficial a la Beneficencia Publica.

4.1 Elabora oficio para la Beneficencia Publica de los recursos necesarios para el estudio correspondiente y envía al médico.

Personal Administrativo

5.0 Recepción, revisión y firma de oficio.

5.1 Recibe y revisa oficio por el médico tratante y Vo Bo del Jefe de Servicio.PROCEDE:No: Regresa a la actividad 4.Si: Continua con el procedimiento.• Oficio.


6.0 Recepción del material y programación de estudio

6.1 Recibe el material de la Beneficencia Pública y se hace entrega al médico responsable que practicará la intervención.6.2 Programa el estudio.


7.0 Traslado del paciente 7.1 El día del estudio traslada al paciente a RX con una hora de antelación

Camilleros

8.0 Revisión de lista de verificación de seguridad y realización del estudio.

8.1 El médico especialista operador y sus ayudantes, revisan el consentimiento informado y la Lista de Verificación de Seguridad de la Cirugía y practican el estudio.• Lista / Consentimiento informado.


9.0 Registro de reporte de intervención.

9.1 Registra en libreta reporte de la intervención.• Libreta


10.0 Traslado del paciente al Servicio.

10.1 Traslada al paciente a la unidad coronaria del Servicio.

Camilleros

11.0 Vigilancia post procedimiento.

11.1 El paciente es vigilado por personal de la unidad coronaria hasta su estabilización


12.0 Alta de Unidad coronaria.

12.1 Da de alta al paciente de la unidad coronaria.• Alta.


13.0 Traslado a hospitalización.

13.1 Trasladada al paciente a Hospitalización Camilleros

14.0 Egreso del paciente. 14.1 En caso de egreso se realiza el procedimiento establecido






Hoja: 4 de 5

5.0 Diagrama de flujo.

ALTA

LISTA

CONSENTIMIENTO

OFICIO

FIRMA DE SOLICITUD


INICIO

PERSONAL DE ENFERMERÍA

1

RECEPCIÓN DEL PACIENTE ENSESIÓN MÉDICA.

PERSONAL ADMINISTRATIVO CAMILLEROS

4 7

TRASLADO DEL PACIENTE

5

14

EGRESO DEL PACIENTE.

TÉRMINO

2

INFORMACIÓN AL FAMILIAR Y/OPACIENTE.

SOLICITUD

SOLICITUD OFICIAL A LABENEFICENCIA PUBLICA

RECEPCIÓN DEL MATERIAL YPROGRAMACIÓN

DE ESTUDIO

6

10

VIGILANCIA POSTPROCEDIMIENTO

11

LIBRETA

ALTA DE UNIDAD CORONARIA

12

3

SOLICITUD DE MATERIAL.

REVISIÓN DE LISTA DEVERIFICACIÓN DE SEGURIDAD Y

REALIZACIÓN DEL ESTUDIO.

8

REGISTRO DE REPORTE DELESTUDIO.

9

TRASLADO DEL PACIENTE ALSERVICIO

13

TRASLADO A HOSPITALIZACIÓN

PROCEDE

4




Hoja: 5 de 5


Guía Técnica para la elaboración de Manuales de Procedimientos de la Secretaría de Salud No aplica.

NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico No AplicaManual de Organización de Cardiología No AplicaLista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía establecida por la Organización Mundial de la Salud.

No Aplica

7.0 Registros


identificación únicaExpediente Clínico 5 años Archivo Clínico No aplica

8.0 Glosario

8.1 Egreso.- Es la salida de un paciente de un servicio de hospitalización, se emplea también el termino “Alta”, que puede ser por curación, mejoría, fuga voluntaria o traslado.

8.2 Gafete.- Artefacto metálico o de papel que sirve para identificar y autorizar la permanencia legal de una persona en el Hospital.

8.3 Ingreso.- Es la entrada oficial de un paciente en un servicio de hospitalización con fines de diagnóstico, tratamiento o estudios; también se conoce como admisión.


No aplica No aplica No aplica

10.0 Anexos

10.1 Formato de consentimiento informado.



5.- Procedimiento para Cardiología Intervensionista.Rev. 1

Hoja: 1 de 5

5.- PROCEDIMIENTO PARA CARDIOLOGÍA INTERVENSIONISTA.




Hoja: 2 de 5

1.0 Propósito

1.1 Reparar las alteraciones que de acuerdo por siento de enfermedades cardiacas que pueden ser de tipo congénito o adquirido que requieren de dispositivos intra vasculares para la reparación o relación de estos padecimientos evitando así la cirugía de corazón abierto o cirugía vascular abierta de alto riesgo, entre estos métodos se tiene la colocación de prótesis endo vasculares (SIENI) intra vasculares en arterias coronarias, aorta o arterial periférica en todos los territorios. La apertura de válvulas estrechas como el caso de las estenosis mitral mediante un balón qmediante un balón que abre la válvula mitral con un balón que abre la estenosis pulmonar o aortica.

2.0 Alcance



3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio dar a conocer este manual de procedimientos, a todos los Jefes de Unidad, y el personal a su cargo, para su conocimiento y buen funcionamiento de las actividades dentro del Hospital y del propio servicio, en especial de la consulta externa.

3.2 Será responsabilidad del Jefe de Servicio y Jefe de Unidad el cumplir y hacer cumplir el presente manual.

3.3 El médico de base de la Unidad correspondiente será el responsable de capacitar al personal a su cargo para la atención de las ínter consultas de urgencias, con apego al procedimiento correspondiente y de resolverlas según la especialidad de que se trate, el mismo día de la solicitud de la misma, en caso de que la urgencia ocurriera en horario crítico, la responsabilidad será del médico residente de mayor jerarquía.

3.4 El personal administrativo de la Unidad será responsable de verificar que el paciente cuente con el carnet y la solicitud de ínter consulta y/o hoja de referencia.









Hoja: 3 de 5


1.0 Recepción del paciente en sesión médica.

1.1 Recibe al paciente en la sesión médico quirúrgica y determina el procedimiento a seguir; Cateterismos, Angioplastía, Valvuloplastía, etc.

Médico Especialista.

2.0 Información al familiar y/o paciente

2.0 Informa al familiar la necesidad de intervenirlo hemodinámicamente para precisar la magnitud de su problema clínico


3.0 Solicitud de material. 3.1 Solicita el material necesario para su adquisición y trámite a la Beneficencia Pública.


4.0 Solicitud oficial a la Beneficencia Publica.

4.1 Elabora oficio para la Beneficencia Publica de los recursos necesarios para el estudio correspondientePROCEDE:No: Regresa a la actividad 3.Si: Continua procedimiento.• Oficio.

Personal Administrativo

5.0 Firma de oficio 5.0 Firma oficio por el médico tratante y Vo Bo del Jefe de Servicio.PROCEDE:No: Regresa a la actividad 4.Si: Continua con el procedimiento.• Oficio.


6.0 Recepción del material y programación de estudio

6.1 Recibe el material de la Beneficencia Pública y se hace entrega al médico responsable que practicará la intervención.6.2 Programa el estudio.


7.0 Traslado del paciente 7.1 El día del estudio se traslada el paciente a RX con una hora de antelación

Personal de camilleros

8.0 Revisión de lista de verificación de seguridad y realización del estudio.

8.1 El médico especialista operador y sus ayudantes, revisan el consentimiento informado y la Lista de Verificación de Seguridad de la Cirugía y practican el estudio.• Lista / Consentimiento informado.


9.0 Reporte de intervención.

9.1 Registra en libreta reporte de la intervención.• Libreta


10.0 Traslado del paciente al Servicio.

10.1 Traslada al paciente a la unidad coronaria del Servicio.

Personal de camilleros

11.0 Vigilancia post procedimiento.

11.1 El paciente es vigilado por personal de la unidad coronaria hasta su estabilización


12.0 Alta de Unidad coronaria.

12.1 Da de alta al paciente de la unidad coronaria.• Alta.


13.0 Traslado a hospitalización.

13.1 Trasladada al paciente a Hospitalización Personal de camilleros

14.0 Egreso del paciente. 14.1 En caso de egreso se realiza el procedimiento establecido






Hoja: 4 de 5


ALTA

LISTA

CONSENTIMIENTO

OFICIO

FIRMA DE SOLICITUD


INICIO


1

RECEPCIÓN DEL PACIENTE ENSESIÓN MÉDICA.

PERSONAL ADMINISTRATIVO PERSONAL DE CAMILLEROS

4 7

TRASLADO DEL PACIENTE

5

14

EGRESO DEL PACIENTE.

TÉRMINO

2

INFORMACIÓN AL FAMILIAR Y/OPACIENTE.

SOLICITUD

SOLICITUD OFICIAL A LABENEFICENCIA PUBLICA

RECEPCIÓN DEL MATERIAL YPROGRAMACIÓN

DE ESTUDIO

6

10

VIGILANCIA POSTPROCEDIMIENTO

11

LIBRETA

ALTA DE UNIDAD CORONARIA

12

3

SOLICITUD DE MATERIAL.

REVISIÓN DE LISTA DEVERIFICACIÓN DE SEGURIDAD Y

REALIZACIÓN DEL ESTUDIO.

8

REPORTE DEL ESTUDIO.

9

TRASLADO DEL PACIENTE ALSERVICIO

13

TRASLADO A HOSPITALIZACIÓN

PROCEDE

4

PROCEDE

3




Hoja: 5 de 5


Guía Técnica para la elaboración de Manuales de Procedimientos de la Secretaría de Salud No aplica.

NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico No AplicaManual de Organización de Cardiología No AplicaLista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía establecida por la Organización Mundial de la Salud.

No Aplica

7.0 Registros



8.0 Glosario

8.1 Egreso: Es la salida de un paciente de un servicio de hospitalización, se emplea también el termino “Alta”, que puede ser por curación, mejoría, fuga voluntaria o traslado.

8.2 Gafete.- Artefacto metálico o de papel que sirve para identificar y autorizar la permanencia legal de una persona en el Hospital.

8.3 Ingreso: Es la entrada oficial de un paciente en un servicio de hospitalización con fines de diagnóstico, tratamiento o estudios; también se conoce como admisión.


1 Marzo 2011

Se agregó al nombre del procedimiento: Unidad de.Adecuación del propósito, se agregó la política 3.8 y una decisión del procedimiento y se reestructuraron las actividades 6 al 14.Se agregó en 6.0 Documentos de referencia, la lista de verificación de la seguridad de la cirugía.

2 Agosto 2013 Modificación de la Norma del Expediente Clínico en documentos de referencia.

10.0 Anexos

10.1 Formato de consentimiento informado.



6- Procedimiento para solicitud y realización de Interconsultas Médicas.Rev. 1

Hoja: 1 de 6

6 - PROCEDIMIENTO PARA SOLICITUD Y REALIZACIÓN DE INTERCONSULTAS MÉDICAS




Hoja: 2 de 6

1.0 Propósito

1.1 Establecer los lineamientos, normas, políticas y procedimientos administrativos de las actividades de los servicios médicos que intervienen en la realización de Interconsultas Médicas, con el fin de brindar una atención médica de calidad a los pacientes hospitalizados en el Hospital.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a las Jefaturas de los Servicios que integran las Direcciones Médica, Quirúrgica y de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento del Hospital.


3.1 La Dirección General Adjunta Médica será la responsable de establecer los procedimientos para la solicitud y realización de Interconsultas Médicas.

3.2 Será responsabilidad de las Direcciones Médica, Quirúrgica y de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento la difusión, vigilancia y verificación de este procedimiento a todos los servicios correspondientes para la solicitud y realización de Interconsultas Médicas.

3.3 Los servicios dependientes de las distintas Direcciones serán responsables de la solicitud y realización de Interconsultas Médicas y deberán cumplir con los lineamientos establecidos en este procedimiento.

3.4 Serán las distintas Direcciones las responsables de revisar y verificar que se haya cumplido con los procedimientos establecidos para la solicitud y realización de Interconsultas Médicas de los Servicios a su cargo.

3.5 El incumplimiento de este procedimiento será sancionado por las autoridades correspondientes y de acuerdo a las Condiciones Generales de Trabajo del Hospital.

3.6 Todas las Jefaturas de Departamento y de Servicios tendrán la obligación de solicitar y, en su caso, realizar las Interconsultas Médicas correspondientes.

3.7 La solicitud de Interconsultas del Servicio de Urgencias Médicas se hará apegada a los lineamientos establecidos en los Procedimientos Generales para la Atención de los Pacientes Hospitalizados en Servicios Periféricos.

3.8 La solicitud de Interconsultas del servicio de Anestesiología al servicio de Terapia Médica Intensiva se apegará al Reglamento de Quirófanos Central y Periféricos.

3.9 En las jornadas que no cuenten con un médico de base, la interconsulta será atendida por el médico residente de mayor jerarquía.




Hoja: 3 de 6


1.0 Emisión de Solicitud de Interconsulta Médica.

1.1 Emite la solicitud de Interconsulta Médica, de acuerdo a la evolución clínica del paciente hospitalizado en el servicio a su cargo, a través del formato de interconsulta firmado en original y copia, lo turna al médico residente o médico interno de pregrado para su trámite.• Formato de interconsulta.

Jefe de Servicio o Médico de Base Interconsultante.

2.0 Entrega de solicitud de Interconsulta Médica.

2.1 Entrega de solicitud de interconsulta médica al Jefe de Servicio o médico de base del servicio Interconsultado.• Formato de Interconsulta.

Médico Residente o Médico Interno de Pregrado del Servicio interconsultante.

3.0 Recepción de solicitud de Interconsulta médica.

3.1 Recibe el formato original de la solicitud de interconsulta médica.

3.2 Firma la copia del formato, anotando fecha y hora de recepción y la entrega al médico interconsultante.• Formato de Interconsulta.

Jefe de Servicio o Médico de Base de Servicio Interconsultado.

4.0 Recepción y archivo de copia del formato.

4.1 Recibe la copia del formato de interconsulta, acude a su servicio y la archiva en el expediente clínico del enfermo.• Formato de interconsulta / Expediente clínico

Médico Residente o Médico Interno de Pregrado del Servicio interconsultante.

5.0 Asignación del caso al Médico de Base responsable de Interconsulta.

5.1 Asigna el caso, motivo de interconsulta, a médico de base de su Servicio, enfatizando en la atención del paciente del servicio interconsultante en un lapso no mayor de 3 horas. Entrega original del formato de interconsulta al médico asignado.

5.2 En las jornadas laborales que no cuenten con un médico de Base, la interconsulta será atendida por el Médico Residente de mayor Jerarquía.• Formato de Interconsulta.

Jefe de Servicio o Interconsultado.

6.0 Revisión del paciente del servicio interconsultante.

6.1 Acude al servicio interconsultante y revisa al paciente, motivo de interconsulta.

Médico de Base de Servicio Interconsultado.

7.0 Realización de nota clínica de interconsulta

7.1 Realiza la nota de hallazgos clínicos e indicaciones médicas en el expediente del paciente, siguiendo lineamientos de la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.

7.2 De ser necesario, traslada al paciente a su servicio para hacerse cargo de él.• Expediente Clínico / Nota de interconsulta.

Médico de Base de Servicio Interconsultado.




Hoja: 4 de 6

Secuencia de Etapas Actividad Responsable8.0 Verificación de indicaciones médicas.

8.1 Verifica que las indicaciones médicas anotadas por el servicio interconsultado sean seguidas por el personal médico y de enfermería del servicio a su cargo.

PROCEDE:

No: Solicita supervisión a la Jefatura de Enfermería y regresa a la actividad 7.Si: Continúa el Procedimiento.• Expediente clínico.

Jefe de Servicio o Médico de Base del Servicio Interconsultante.

9.0 Archivo de formato de interconsulta y llenado de reporte mensual.

9.1 Archiva original de interconsulta en el expediente clínico del paciente.

9.2 Llena formato de reporte mensual de interconsultas realizadas y lo envía a la Direcciónde Planeación y Desarrollo de Sistemas Administrativos.• Expediente Clínico / Formato de Interconsulta / Formato Reporte mensual de Interconsultas.

Jefe de Servicio o médico de Base del Servicio Interconsultante.





Hoja: 5 de 6

5.0 Diagrama de FlujoJEFE DE SERVICIO O MÉDICO DE

BASE DE SERVICIOINTERCONSULTANTE

FORMATO DE INTERCONSULTAMÉDICA.

EMISIÓN DE SOLICITUD DEINTERCONSULTA MÉDICA

INICIO

MÉDICO DE BASE DE SERVICIOINTERCONSULTADO

REVISIÓN DEL PACIENTE DELSERVICIO INTERCONSULTANTE

EXPEDIENTE CLÍNICO

FORMATO DE INTERCONSULTAMÉDICA 0/1

RECEPCIÓN DE SOLICITUD DEINTERCONSULTA MÉDICA

FORMATO DE INTERCONSULTAMÉDICA 0/1

ENTREGA DE SOLICITUD DEINTERCONSULTA MÉDICA

MÉDICO RESIDENTE O MÉDICO INTERNODE PREGRADO DEL SERVICIO

INTERCONSULTANTEJEFE DE SERVICIO INTERCONSULTADO

1 2 3 6

EXPEDIENTE CLÍNICO

FORMATO DE INTERCONSULTAMÉDICA (COPIA)

RECEPCIÓN Y ARCHIVO DECOPIA DEL FORMATO

4

FORMATO DE INTERCONSULTA

ASIGNACIÓN DEL CASO ALMÉDICO DE BASE RESPONSABLE

DE INTERCONSULTA

5NOTA DE INTERCONSULTA

REALIZACIÓN DE NOTA CLÍNICADE INTERCONSULTA

7

EXPEDIENTE CLÍNICO

EXPEDIENTE CLÍNICO

VERIFICACIÓN DE INDICACIONESMÉDICAS.

8

REPORTE MENSUAL

FORMATO DE INTERCONSULTA(ORIGINAL)

ARCHIVO DE FORMATO DEINTERCONSULTA Y LLENADO DE

REPORTE MENSUAL

9

TERMINO

PROCEDE 7NO

SI




Hoja: 6 de 6


Guía Técnica para la elaboración de Manuales de Procedimientos, ISO 9001-2000 de la Secretaría de Salud. No Aplica

Procedimientos Generales para la Atención de los pacientes hospitalizados en Servicios Periféricos. No Aplica

Reglamento Interno de Quirófanos Central y Periféricos. No AplicaNOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico. No Aplica

7.0 Registros


identificación únicaFormato de solicitud de Interconsultas Médicas. 5 años Encargado de Archivo de

Expedientes No aplica

Expediente Clínico. 5 años Encargado de Archivo de Expedientes. No aplica

Reporte Mensual de Interconsultantes. 5 años Archivo del Servicio No aplica

8.0 Glosario

8.1 Formato de Interconsulta Médica: Documento mediante el cual se solicita la Interconsulta Médica del servicio Interconsultante.

8.2 Hospital: Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, O.D.

8.3 Médico Interno de Pregrado: Médico que se encuentra realizando su Internado Rotatorio de Pregrado, según lineamientos de la carrera de Médico Cirujano, de cualquier Universidad o Escuela con reconocimiento oficial.

8.4 Médico Residente: Médico en fase de entrenamiento en cualquier especialización médica.

8.5 Servicio Interconsultado: Servicio que otorga la interconsulta médica.

8.6 Servicio Interconsultante: Servicio que solicita la interconsulta médica.


1 Febrero 2008 Readecuación del procedimiento

2 Agosto 2013En documentos de referencia se actualizó la Norma del Expediente Clínico, así como en el glosario de términos y en la actividad 7.

10.0 Anexos10.1 Formato de Interconsulta.*10.2 Historia Clínica.*10.3 Formato de reporte Mensual de Interconsultas.*Ver formatos del procedimiento 1



7- Procedimiento para la atención de pacientes hospitalizados en Servicios Periféricos vía Consulta Externa.

Rev. 1

Hoja: 1 de 6

7. - PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN SERVICIOS PERIFÉRICOS VÍA CONSULTA EXTERNA.




Rev. 1

Hoja: 2 de 6

1.0 Propósito

1.1 Contar con lineamientos administrativos que sirvan de guía al personal médico y paramédico de los servicios que cuentan con hospitalización para los casos de pacientes que acuden a solicitar los servicios médicos a través de la Consulta Externa y requieran internamiento, éste se haga en los servicios periféricos, independientemente del servicio tratante, con el fin de optimizar recursos humanos, materiales y la infraestructura instalada, para obtener la satisfacción del usuario del Hospital.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno, este procedimiento tiene alcance para todo el personal médico y paramédico de los servicios que cuenten con camas censables disponibles para hospitalización, la Subdirección de Enfermería el Departamento de Trabajo Social y al personal administrativo del Departamento de Admisión.


3.1 Los pacientes podrán ser hospitalizados en las camas censables de que encuentren disponibles en los servicios y/o unidades, de acuerdo al registro del sistema CORTEX del Hospital y el personal administrativo del Departamento de Admisión será responsable de asignar la cama censable disponible, en los casos que el servicio tratante se encuentre con ocupación del 100%.

3.2 Si el paciente ingresa a través de la Consulta Externa de cualquier especialidad médica o quirúrgica, el departamento de Trabajo Social del edificio 401 (Consulta Externa) será responsable de elaborar el estudio socioeconómico, para otorgar la clasificación del nivel de pago, misma que se anexará al formato de solicitud de internamiento y se enviará al departamento de Admisión hospitalaria del mismo edificio 401.

3.3 El médico tratante del servicio de Consulta Externa que indique el internamiento del paciente será responsable de informar por escrito en el formato correspondiente al Jefe de Servicio y/o Unidad del servicio periférico asignado la cama donde se ingresó al paciente y al Jefe de Servicio y/o Unidad que estará a cargo del paciente como servicio tratante.

3.4 Al ingreso del paciente a la cama del servicio periférico que le fue asignada, el personal médico y de enfermería del mismo serán los responsables de otorgar atención médica adecuada, en base a las indicaciones giradas por el servicio tratante; ante cualquier eventualidad médica, que requiera la atención urgente, la atenderá e informará de la misma a los médicos del servicio tratante.

3.5 Es responsabilidad del personal médico y paramédico del servicio periférico donde físicamente el paciente permanecerá de manera temporal, otorgar los recursos materiales e insumos necesarios para la atención del paciente, de acuerdo a las indicaciones del servicio tratante.

3.6 Los médicos del servicio tratante serán responsables de la atención médica, asistirán al paso de visita y revisiones médicas, con la periodicidad que el estado clínico del paciente lo requiera, con estricto apego a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico.

3.7 Será responsabilidad del Jefe del Servicio tratante el traslado del paciente hospitalizado en un Servicio periférico tan pronto como se cuente con la disponibilidad de espacio físico (cama censable desocupada) y de realizar el trámite de traslado correspondiente, con estricto apego al procedimiento de Ingresos, Egresos y Traslados emitido por la Dirección General Adjunta Médica.

3.8 Todas las actividades que conlleven relaciones interpersonales, se realizarán con apego a los lineamientos establecidos en el Código de Bioética y al Decálogo de Ética vigentes en el Hospital.




Rev. 1

Hoja: 3 de 6


1.0 Revisión del paciente e indicación de internamiento.

1.1 Revisa al paciente y de acuerdo a condiciones clínicas, indica que deberá internarse para tratamiento médico quirúrgico, llena formato de indicación de ingreso hospitalario, envía al paciente a Trabajo Social.• Formato de indicación.

Médico Tratante.

2.0 Recepción de paciente y elaboración de estudio socioeconómico.

2.1 Recibe al paciente, realiza el estudio socioeconómico, indica en el carnet el nivel de pago correspondiente y anexa la ficha socioeconómica al formato de ingreso, envía al paciente al Departamento de Admisión.• Ficha de estudio socio económico /Carnet de citas.

Trabajadora Social.

3.0 Verificación de disponibilidad de camas censables.

3.1 Recibe al paciente, verifica falta de disponibilidad de camas censables en el servicio tratante que indica el internamiento.

PROCEDE:No: Asigna cama censable disponible en el servicio tratante y termina procedimiento.Si: Confirma disponibilidad de camas censables en otros servicios (servicios periféricos).

Personal Administrativo de Admisión.

4.0 Asignación de cama censable en servicio periférico.

4.1 Asigna cama censable disponible en servicios periféricos, de acuerdo a “Criterios de asignación de servicio equitativo por especialidad”.

4.2 Notifica vía telefónica a los servicios tratante y periférico del ingreso del paciente.

4.3 Indica al paciente y/o familiar la cama y el servicio donde se va a internar y lo envía con el médico tratante para notificación.


5.0 Notificación de cama asignada.

5.1 Recibe al paciente, quien le notifica la cama y servicio asignados, lo envía con el personal de enfermería del servicio periférico para continuar proceso de internamiento.

5.2 Llena formato de notificación de ingreso hospitalario en servicio periférico y lo envía al Jefe del Servicio periférico.

5.3 Elabora indicaciones médicas y las envía con el paciente.• Formato de notificación.

Médico Tratante.




Rev. 1

Hoja: 4 de 6

Secuencia de Etapas Actividad Responsable6.0 Recepción del paciente y reporte de ingreso.

6.1 Recibe al paciente, le indica cama asignada.

6.2 Revisa y sigue las indicaciones del médico tratante.

6.3 Reporta al Jefe de servicio y/o unidad acerca del ingreso del paciente y que servicio es tratante responsable.

6.4 Notifica al médico del servicio tratante acerca del ingreso del paciente en el servicio periférico.• Expediente clínico.

Enfermera de Servicio Periférico.

7.0 Informe de ingreso y paso de visita.

7.1 Recibe notificación de ingreso de paciente en servicio periférico por la enfermera encargada.

7.2 Realiza paso de visita diaria, elabora notas e indicaciones en el expediente clínico, comenta con el personal médico de servicio periférico para comentar el tratamiento.• Expediente clínico.

Médico del Servicio Tratante.

8.0 Supervisión de tratamiento.

8.1 Recibe comentario acerca del estado físico y tratamiento del paciente por parte del médico tratante.

8.2 Supervisa el cumplimiento de la prescripción médica indicada por servicio tratante, vigila la evolución del paciente y está en contacto con el médico tratante para el momento del traslado a su servicio.

Médico del Servicio Periférico.

9.0 Traslado del paciente a servicio tratante.

9.1 Una vez que hay disponibilidad de espacio físico (cama censable), decide el traslado del paciente, o de ser necesario, el egreso del Hospital.






Rev. 1

Hoja: 5 de 6


MÉDICO TRATANTE

INICIO

TRABAJADOR SOCIALPERSONAL

ADMINISTRATIVO DEADMISIÓN

ENFERMERA DE SERVICIOPERIFÉRICO

MÉDICO DEL SERVICIOTRATANTE

MÉDICO DEL SERVICIOPERIFÉRICO

FORMATO DEINDICACIÓN

REVISIÓN DELPACIENTE E

INDICACIÓN DEINTERNAMIENTO

PROCEDENO

SI

1

CARNET DE CITAS

FICHA DE ESTUDIOSOCIOECONÓMICO

RECEPCIÓN DEPACIENTE Y

ELABORACIÓN DEESTUDIO

SOCIOECONÓMICO

2

VERIFICACIÓN DEDISPONIBILIDAD DECAMAS CENSABLES

3

TÉRMINO

CONFIRMADISPONIBILIDAD

DE CAMAS

ASIGNACIÓN DE CAMACENSABLE EN

SERVICIO PERIFÉRICO

4

FORMATO DENOTIFICACIÓN

NOTIFICACIÓN DECAMA ASIGNADA

5

EXPEDIENTE CLÍNICO

RECEPCIÓN DELPACIENTE Y REPORTE

DE INGRESO

6 EXPEDIENTE CLÍNICO

INFORME DE INGRESOY PASO DE VISITA

7

SUPERVISIÓN DETRATAMIENTO

8

TRASLADO DELPACIENTE A SERVICIO

TRATANTE

9

TÉRMINO




Rev. 1

Hoja: 6 de 6


Guías para la elaboración de Manuales de Organización y Procedimientos de la Secretaría de Salud. No Aplica

Manual de Organización del Servicio de Alergia e Inmunología. No AplicaNOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico No AplicaManual de Procedimientos de la Dirección General Adjunta Médica. No Aplica

7.0 Registros


identificación únicaExpediente Clínico 5 años Archivo Clínico No Aplica

8.0 Glosario8.1 Cama censable.- Cama en servicio instalada en el área de hospitalización para uso de pacientes internos, debe contar con los recursos indispensables de espacio, así como los recursos materiales y de personal para la atención médica de un paciente. El servicio de admisión la controla o asigna al paciente al momento de su ingreso al Hospital para ser sometido a observación, diagnóstico, cuidado o tratamiento.

8.2 Ficha socioeconómica.- Documento que resume la situación socio económica del paciente, para fines de categorización de cuotas de recuperación, es realizada por el Departamento de Trabajo Social.

8.3 Hospital.- Hospital General de México, “Dr. Eduardo Liceaga”, O.D.

8.4 Hospitalización.- Procedimiento mediante el cual un paciente es ingresado en una cama censable para su atención y/o vigilancia estrecha, si sus condiciones clínicas lo ameritan.

8.5 Servicio Periférico.- Servicio que recibe al paciente durante su ingreso temporal por falta de espacio físico disponible (cama censable) en el servicio tratante.

8.6 Servicio Tratante.- Servicio que genera el ingreso del paciente.

8.7 Sistema CORTEX.- Programa de computación tipo administrativo que sirve para realizar el control de las camas, para ingresos, egresos y traslados, contiene además otras aplicaciones de información de los pacientes como diagnósticos de ingreso y egreso , fechas de ingreso y egreso, etc.

8.8 Traslado.- Es la transferencia de un paciente de un servicio a otro dentro del mismo hospital con el propósito de que continúe con el tratamiento.


1 Febrero 2008 Readecuación del procedimiento2 Marzo 2011 Se eliminó la política 3.8

3 Agosto 2013 Actualización de la Norma del Expediente Clínico en la política 3.6 y documentos de referencia.

10.0 Anexos10.1 Carnet de citas. Ver formato del procedimiento 1.10.2 Formato de indicación hospitalaria.10.3 Formato de notificación de ingreso hospitalario en servicio periférico.10.4 Ficha socioeconómica. Ver formato del procedimiento 1.



8- Procedimiento para la Atención de Pacientes Hospitalizados en Servicios Periféricos Vía Urgencias.

Rev. 1

Hoja: 1 de 7

8. - PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN SERVICIOS PERIFÉRICOS VIA URGENCIAS




Rev. 1

Hoja: 2 de 7

1.0 Propósito

1.1 Contar con los lineamientos administrativos que sirvan de guía al personal médico y paramédico de los servicios que cuentan con hospitalización para los casos en que los pacientes que acuden a solicitar los servicios médicos a través del Servicio de Urgencias que requieran ser internados y por falta de espacio físico disponible en los servicios correspondientes a la especialidad, éste se haga en los servicios periféricos, con el fin de optimizar recursos humanos, materiales y la infraestructura instalada para obtener la satisfacción del usuario del Hospital.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno, este procedimiento tiene alcance para todo el personal médico y paramédico de los servicios que cuenten con camas censables disponibles para hospitalización, la Subdirección de Enfermería, al Departamento de Trabajo Social, al personal administrativo del Servicio de Urgencias adultos.


3.1 Los pacientes podrán ser hospitalizados en las camas censables que se encuentren disponibles en los servicios y/o unidades, de acuerdo al registro del sistema CORTEX del Hospital General de México, O.D. y el personal administrativo del servicio de Urgencias Adultos será responsable de asignar la cama censable disponible, inicialmente en la especialidad troncal del padecimiento, y en caso de ocupación del 100%, en el servicio periférico existente.

3.2 En caso de que el paciente sea ingresado a través del servicio de Urgencias, el personal administrativo del mismo servicio será responsable de asignar la cama censable disponible, de acuerdo al registro del sistema CORTEX, al cual tendrá acceso directo.

3.3 El médico tratante del los servicios de Urgencias Adultos que indique el internamiento del paciente es responsable de informar por escrito en el formato correspondiente al Jefe de Servicio y/o Unidad del servicio periférico asignado la cama donde se ingresó al paciente y al Jefe de Servicio y/o Unidad que estará a cargo del paciente como servicio tratante.

3.4 Al ingreso del paciente a la cama del servicio periférico que le fue asignada, el personal médico y de enfermería del mismo serán los responsables de otorgar atención médica adecuada, en base a las indicaciones giradas por el servicio tratante o por el servicio de urgencias; ante cualquier eventualidad médica, que requiera la atención urgente, la atenderá e informará de la misma a los médicos del servicio tratante.

3.5 Es responsabilidad del personal médico y paramédico del servicio periférico donde físicamente el paciente permanecerá de manera temporal, otorgar los recursos materiales e insumos necesarios para la atención del paciente, de acuerdo a las indicaciones del servicio tratante.

3.6 Los médicos del servicio tratante serán responsables de la atención médica, asistirán al paso de visita y revisiones médicas, con la periodicidad que el estado clínico del paciente lo requiera, con estricto apego a la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.




Rev. 1

Hoja: 3 de 7

3.7 Será responsabilidad del Jefe del Servicio tratante el traslado del paciente hospitalizado en un servicio periférico tan pronto como se cuente con la disponibilidad de espacio físico (cama censable desocupada) y de realizar el trámite de traslado correspondiente, con estricto apego al procedimiento de Ingresos, Egresos y Traslados emitido por la Dirección General Adjunta Médica.

3.8 Es responsabilidad del médico de base del servicio de Urgencias estabilizar las condiciones clínicas del paciente (estado hemodinámico) antes de proceder a su traslado al servicio periférico, con el fin de proporcionar seguridad.

3.9 Todas las actividades que conlleven relaciones interpersonales, se realizarán con apego a los lineamientos establecidos en el Código de Bioética y al Decálogo de Ética vigentes en el Hospital.




Rev. 1

Hoja: 4 de 7


1.0 Revisión del paciente e indicación de internamiento.

1.1 Revisa al paciente y de acuerdo a condiciones clínicas, indica que deberá internarse para tratamiento médico quirúrgico, llena formato de indicación de ingreso hospitalario, envía al familiar a Trabajo Social.• Formato de indicación.

Médico Tratante de Urgencias Adultos.

2.0 Recepción de familiar del paciente y elaboración de estudio socioeconómico.

2.1 Recibe al familiar, realiza el estudio socioeconómico, indica en el carnet el nivel de pago correspondiente y anexa la ficha socioeconómica al formato de ingreso, envía al familiar al Departamento de Admisión de Urgencias Adultos.• Ficha de estudio socioeconómico /Carnet de citas.

Trabajadora Social.

3.0 Verificación de disponibilidad de camas censables.

3.1 Recibe al familiar del paciente, verifica pago y disponibilidad de camas censables en el servicio tratante que indica el internamiento.

PROCEDE:NO: Asigna cama censable disponible en el servicio tratante y termina procedimiento.SI: Confirma disponibilidad de camas censables en otros servicios (servicios periféricos).• Recibo único de pagos.

Personal administrativo de Admisión de Urgencias Adultos.

4.0 Asignación de cama censable en servicio periférico.

4.1 Asigna cama censable disponible en servicios periféricos, de acuerdo a “Criterios de asignación de servicio equitativo por especialidad”.

4.2 Indica al familiar la cama y el servicio donde se va a internar y lo envía con el médico tratante de Urgencias Adultos para notificación.

Personal administrativo de Admisión de Urgencias Adultos.


5.1 Recibe al familiar, quien le notifica la cama y servicio asignados, envía al paciente con el personal de enfermería del servicio de Urgencias Adultos para continuar entregar al servicio de enfermería del servicio periférico.paciente.

5.2 Llena formato de notificación de ingreso hospitalario en servicio periférico y lo envía al Jefe del Servicio periférico.

5.3 Elabora indicaciones médicas y las envía con el paciente.• Formato de notificación.

Médico Tratante de Urgencias Adultos.




Rev. 1

Hoja: 5 de 7

Secuencia de Etapas Actividad Responsable6.0 Recepción del paciente y reporte de ingreso.

6.1 Recibe al paciente, lo coloca en cama asignada.

6.2 Revisa y sigue las indicaciones del médico tratante.

6.3 Reporta al Jefe de servicio y/o unidad acerca del ingreso del paciente y que servicio es tratante responsable.

6.4 Notifica al médico del servicio tratante acerca del ingreso del paciente en el servicio periférico.• Expediente clínico.

Enfermera de Servicio Periférico.

7.0 Informe de ingreso y paso de visita.

7.1 Recibe notificación de ingreso de paciente en servicio periférico por la enfermera encargada.

7.2 Realiza paso de visita diaria, elabora notas e indicaciones, comenta con el personal médico de servicio periférico para comentar el tratamiento.

7.3 En caso necesario, atiende cualquier urgencia que presente el paciente durante su estancia.


8.0 Recepción de comentario y atención de la urgencia.

8.1 Recibe comentario acerca del estado físico y tratamiento del paciente por parte del médico tratante.

8.2 Atiende cualquier urgencia que presente el paciente durante su estancia.

Médico del Servicio periférico.

9.0 Supervisión de prescripción médica indicada.

9.1 Supervisa el cumplimiento de la prescripción médica indicada por servicio tratante, vigila la evolución del paciente y está en contacto con el médico tratante para el momento del traslado a su servicio.

Médico del Servicio Periférico.

10.0 Traslado del paciente a servicio tratante.

10.1 Una vez que hay disponibilidad de espacio físico (cama censable), decide el traslado del paciente, o de ser necesario, el egreso del hospital.






Rev. 1

Hoja: 6 de 7

5.0 Diagrama de FlujoMÉDICO TRATANTE DEURGENCIAS ADULTOS

INICIO

TRABAJADORA SOCIAL

PERSONALADMINISTRATIVO DE

ADMISIÓN DE URGENCIASADULTOS

ENFERMERA DE SERVICIOPERIFÉRICO

MÉDICO DEL SERVICIOTRATANTE

MÉDICO DEL SERVICIOPERIFÉRICO

FORMATO DEINDICACIÓN

REVISIÓN DELPACIENTE E

INDICACIÓN DEINTERNAMIENTO

PROCEDENO

SI

1

CARNET DE CITAS

ESTUDIOSOCIOECONÓMICO

RECEPCIÓN DEFAMILIAR DELPACIENTE Y

ELABORACIÓN DEESTUDIO

SOCIOECONÓMICO

2

VERIFICACIÓN DEDISPONIBILIDAD DECAMAS CENSABLES

3

TÉRMINO

CONFIRMADISPONIBILIDAD

DE CAMASCENSABLES

ASIGNACIÓN DE CAMACENSABLE EN

SERVICIO PERIFÉRICO

4


5

EXPEDIENTE CLÍNICO

RECEPCIÓN DELPACIENTE Y REPORTE

DE INGRESO

6

INFORME DE INGRESOY PASO DE VISITA

7

RECEPCIÓN DECOMENTARIO Y

ATENCIÓN DE LAURGENCIA

8

TRASLADO DELPACIENTE A SERVICIO

TRATANTE

10

SUPERVISIÓN DEPRESCRIPCIÓN MÉDICA

INDICADA

9

TÉRMINO




Rev. 1

Hoja: 7 de 7


Guías para la elaboración de Manuales de Organización y Procedimientos de la Secretaría de Salud. No Aplica

Manual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica. No AplicaNOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico. No Aplica

7.0 Registros


identificación únicaExpediente Clínico 5 años Archivo Clínico No Aplica

8.0 Glosario

8.1 Cama censable.- Cama en servicio instalada en el área de hospitalización para uso de pacientes internos, debe contar con los recursos indispensables de espacio, así como los recursos materiales y de personal para la atención médica de un paciente. El servicio de admisión la controla o asigna al paciente al momento de su ingreso al hospital para ser sometido a observación, diagnóstico, cuidado o tratamiento.8.2 Ficha socioeconómica.- Documento que resume la situación socio económica del paciente, para fines de categorización de cuotas de recuperación, es realizada por el Departamento de Trabajo Social.8.3 Hospitalización.- Procedimiento mediante el cual un paciente es ingresado en una cama censable para su atención y/o vigilancia estrecha, si sus condiciones clínicas lo ameritan.8.4 Servicio Periférico.- Servicio que recibe al paciente durante su ingreso temporal por falta de espacio físico disponible (cama censable) en el servicio tratante.8.5 Servicio Tratante.- Servicio que genera el ingreso del paciente.8.6 Sistema CORTEX.- Programa de computación tipo administrativo que sirve para realizar el control de las camas, para ingresos, egresos y traslados, contiene además otras aplicaciones de información de los pacientes como diagnósticos de ingreso y egreso , fechas de ingreso y egreso.8.7 Traslado.- Es la transferencia de un paciente de un servicio a otro dentro del mismo Hospital con el propósito de que continúe con el tratamiento.8.8 Urgencia.- Situación en la cual las condiciones clínicas de un paciente requieren atención inmediata por presentar peligro inminente de muerte.


1 Febrero 2008 Readecuación del procedimiento

2 Agosto 2013 Actualización de la Norma del Expediente Clínico en la política 3.6 y documentos de referencia.

10.0 Anexos10.1 Carnet de citas. *10.2 Formato de indicación de ingreso hospitalario. *10.3 Formato de notificación de ingreso hospitalario en servicio periférico. *10.4 Ficha socioeconómica. *

* Ver formatos y referencias del procedimiento 7.



9- Procedimiento para la Solicitud y Autorización de Permisos para Asistir a Eventos Académicos.

Rev. 1

Hoja:1 de 7

9. - PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE PERMISOS PARA ASISTIR A EVENTOS ACADÉMICOS




Rev. 1

Hoja:2 de 7

1.0 Propósito

1.1 Establecer el mecanismo administrativo por medio del cual se autorice la solicitud de permisos para asistir a eventos académicos intra y extrahospitalarios, nacionales e internacionales, como una extensión del Programa de Entrenamiento y Capacitación del personal médico de base del Hospital que establecen las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud y el Reglamento Interno de Capacitación de las mismas, con el fin de apoyar la superación profesional y científica.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno , este procedimiento es aplicable a la Dirección General Adjunta Médica, a las Direcciones de Área (Médica, Quirúrgica y de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento), a las Jefaturas de Servicio, al Departamento de Servicios y Prestaciones, al Departamento de Empleo y Capacitación y a los Médicos de Base del Hospital.

2.2 Este procedimiento no tiene alcance a nivel externo.


3.1 Las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud no establecen la autorización de permisos para eventos académicos como tal, sin embargo, se tomará en consideración lo establecido en las mismas en el Artículo 106, fracción V que a la letra estipula:

Art. 106 fracción V.- CAPACITACION PARA EL DESARROLLO.- A todas aquellas acciones que favorezcan el cumplimiento de los perfiles de los puestos superiores, a fin de que el trabajador esté en posibilidad de solicitar su participación en los procesos escalafonarios mediante su inscripción y acreditación en los programas: específico de capacitación o de capacitación académica”.

De la misma manera la Carta de los derechos de los Médicos establece el derecho a “Tener accesos a educación médica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo personal”.En base a lo anterior, la Dirección General Adjunta Médica y las Direcciones de Área serán las responsables de difundir y vigilar que se realice el presente procedimiento.

3.2 La autorización de eventos académicos en el documento múltiple de incidencias se hará bajo el rubro de “Justificación oficial para asistir a curso”, de acuerdo al Art. 143 fracción VII de las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud, firmado con el visto bueno del Jefe de Servicio y el personal administrativo del Servicio del médico solicitante será responsable de tramitarlo ante la Dirección de área correspondiente

3.3 La petición de permiso será a través del formato “Solicitud de permiso para eventos académicos” en original y copia, acompañado del documento de incidencias múltiples correspondiente, en original y dos copias, debidamente llenados, donde se especifiquen las fechas de inicio y término del curso, o en su caso, fecha de participación, mismas que deben coincidir con los días laborables a cubrir, así como del comprobante de inscripción o participación al curso y el tríptico informativo, el personal administrativo del Servicio del médico solicitante será responsable de tramitarlo ante la Dirección de Área correspondiente.

3.4 Solamente se autorizarán permisos para eventos académicos relacionados con la especialidad o el área de trabajo del médico solicitante, la Dirección de Área correspondiente será responsable de verificar esta condición.




Rev. 1

Hoja:3 de 7

3.5 La Dirección General Adjunta Médica, en coordinación con las Direcciones de Área, se responsabilizarán de autorizar el permiso correspondiente para evento académico, de acuerdo al historial de eventos autorizados al médico solicitante.

3.6 Será responsabilidad de la Dirección General Adjunta Médica y/o de las Direcciones de Área el autorizar o denegar el permiso y de verificar que el número total de permisos para asistir a eventos académicos no exceda de 2 veces al año.

3.7 El Jefe de Servicio será responsable de observar que, en caso de múltiples solicitudes en el Servicio a su cargo para un mismo evento, y para no entorpecer las funciones asistenciales del Hospital, lo hará en base a:

a) Si el solicitante asistirá como ponente o solo como participante.b) Si existe o no invitación expresa de los organizadores del evento.c) Si se hará una presentación en el curso y esto implicara o no una proyección de la imagen

del Hospital.d) Si el solicitante forma parte o no del Comité de organización del evento.e) Los antecedentes del solicitante en rubros como puntualidad, asistencia y permanencia, y

específicamente su productividad en el área asistencial.

3.8 El personal administrativo y el médico solicitante serán responsables de tramitar el permiso para asistir a eventos académicos con 10 días de anticipación.

3.9 Al regreso del evento académico autorizado, será responsabilidad del médico solicitante entregar constancia de asistencia o participación al mismo al Departamento de Empleo y Capacitación y de enviar una copia a la Dirección de Área correspondiente para su resguardo.

3.10 Es responsabilidad de la Dirección General Adjunta Médica y/o las Direcciones de Área observar y sancionar el incumplimiento del presente procedimiento.

3.11 Todas las relaciones interpersonales se realizarán con apego al Código de Bioética y al Decálogo de Ética vigentes en el Hospital.




Rev. 1

Hoja:4 de 7


1.0 Solicitud de permiso para asistir a evento académico.

1.1 Solicita al personal administrativo realizar el llenado del formato “Solicitud de permiso para eventos académicos”, de acuerdo a lasnecesidades personales de Capacitación y Desarrollo, de superación profesional académica, que esté relacionado con su especialidad y/o su área de trabajo, acompañado de comprobante de inscripción o confirmación como ponente, tríptico del curso, además del documento de múltiples incidencias, firmados por el Jefe de Servicio.• Formato “Solicitud de permiso para eventos académicos”./Comprobante de inscripción y/o confirmación de asistencia como ponente / Tríptico del curso / Formato “Documento de múltiples incidencias.

Médico del Servicio.

2.0 Envío de solicitud y documentos.

2.1 Envía el formato “solicitud de permiso para eventos académicos”, comprobante de inscripción, tríptico del curso y del formato de incidencias múltiples firmados por él a la Dirección de Área correspondiente.• Documentos.

Jefatura de Servicio.

3.0 Recepción, firma y envío de documentos.

3.1 Recibe formatos y documentos relacionados, firmados por el Jefe de Servicio, analiza historial de cursos del médico solicitante y firma de Visto Bueno.

3.2 Envía formatos y documentos relacionados ya firmados a la Dirección General Adjunta Médica.• Documentos.

Dirección de Área.

4.0 Recepción, firma y envío de formatos con documentos relacionados.

4.1 Recibe formatos y documentos relacionados, firmados, los verifica, firma de autorización y los envía al Departamento de Servicios y Prestaciones y al de Empleo y Capacitación para el trámite correspondiente.

PROCEDE:No: Solicita correcciones y regresa a la actividad 3.

Sí: Continúa el procedimiento.• Documentos.

Dirección General Adjunta Médica.

5.0 Recepción y entrega de formato de incidencias múltiples y trámite.

5.1 Recibe formato de múltiples incidencias, lo sella y realiza el trámite del permiso correspondiente, lo entrega al mensajero.• Formato de múltiples incidencias.

Departamento de Servicios y Prestaciones.




Rev. 1

Hoja:5 de 7

Secuencia de Etapas Actividad Responsable6.0 Recepción y entrega de permiso para eventos académicos y trámite.

6.1 Recibe formato de solicitud de permiso para eventos académicos firmado, lo sella y realiza el trámite correspondiente, lo entrega al mensajero.• Formato “Solicitud de permiso para eventos académicos”.

Departamento de Empleo y Capacitación.

7.0 Recepción de comprobantes de trámite.

7.1 Recibe comprobantes de trámites realizados, conserva fotocopia de los mismos para archivo de la Dirección de Área.

7.2 La secretaria se comunica vía telefónica al Servicio correspondiente para que acudan a recoger comprobantes de trámites realizados.• Documentos.

Dirección de Área. (Personal administrativo).

8.0 Entrega de comprobantes de trámites realizados.

8.0 Entrega comprobantes de trámites realizados, debidamente sellados al Servicio correspondiente.• Documentos sellados.

Dirección de Área(Personal administrativo).

9.0 Asistencia al evento académico.

9.1 Asiste al evento académico autorizado en las fechas establecidas.


10.0 Entrega de constancia de asistencia al evento académico.

10.1 Entrega constancia de la asistencia y/o ponencia en el evento autorizado a la Dirección de Área y al Departamento de Empleo y Capacitación.• Constancia de evento académico.


11.0 Archivo de constancia de asistencia o ponencia.

11.1 Archiva la constancia de asistencia o ponencia del médico solicitante en su expediente personal en el servicio a su cargo.

11.2 Envía copia de la constancia a la Dirección de Área médica correspondiente y al Departamento de Empleo y Capacitación.• Constancia de evento académico.

Jefatura de Servicio.





Rev. 1

Hoja:6 de 7

5.0 Diagrama de FlujoMÉDICO DEL

SERVICIO

INICIO

3

DOCTO. MÚLTIPLE

TRÍPTICO

COMPROBANTE

SOLICITUD

SOLICITUD DEPERMISO PARA

ASISTIR A EVENTOACADÉMICO

JEFATURA DESERVICIO DIRECCIÓN DE ÁREA DIRECCIÓN GENERAL

ADJUNTA MÉDICA

DEPARTAMENTO DESERVICIOS Y

PRESTACIONES

DEPARTAMENTO DEEMPLEO Y

CAPACITACIÓN

DIRECCIÓN DE ÁREA(PERSONAL

ADMINISTRATIVO)

PROCEDENO

SI

1

DOCUMENTOS

ENVÍO DESOLICITUD Y

DOCUMENTOS

2

DOCUMENTOS

RECEPCIÓN,FIRMA Y ENVÍO DE

DOCUMENTOS

3

DOCUMENTOS

RECEPCIÓN,FIRMA Y ENVÍO DEFORMATOS CONDOCUMENTOS

RELACIONADOS

4

FORMATO

RECEPCIÓN YENTREGA DE

FORMATO DE INCI-DENCIAS MÚLTI-PLES Y TRÁMITE

5

SOLICITUD

RECEPCIÓN YENTREGA DE

PERMISO PARAEVENTOS ACADÉ-MICOS Y TRÁMITE

6

DOCUMENTOS

RECEPCIÓN DECOMPROBANTES

DE TRÁMITE

7

DOCUMENTOSSELLADOS

ENTREGA DECOMPROBANTES

DE TRÁMITESREALIZADOS

8

ASISTENCIA ALEVENTO

ACADÉMICO

9

CONSTANCIA

ENTREGA DECONSTANCIA DEASISTENCIA AL

EVENTOACADÉMICO

10

CONSTANCIA

ARCHIVO DECONSTANCIA DE

ASISTENCIA OPONENCIA

11

TÉRMINO




Rev. 1

Hoja:7 de 7


Normas sobre permisos para eventos académicos del personal profesional del Área Médica. No Aplica

Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud. No AplicaReglamento Interno de Capacitación de la Secretaría de Salud. No AplicaManual de Organización del Hospital General de México. No Aplica

7.0 Registros


identificación únicaArchivo histórico de los

Servicios 5 años Archivo de la Dirección de Área Correspondiente No Aplica

8.0 Glosario

8.1 Capacitación para el Desempeño de la Calidad y para la Calidad.- Todas aquellas acciones previstaspara incrementar la capacidad de los servidores públicos en la realización de las actividades y funciones del puesto que actualmente ocupan.

8.2 Comité de Capacitación y Desarrollo.- Órgano de Coordinación Institucional, integrado por el Subcomité Técnico Médico y el Subcomité Técnico Administrativo, cuyo propósito es fomentar y evaluar la operatividad del Programa Institucional de Capacitación.

8.3 Enseñanza.- Acciones o eventos tendientes a incrementar el acervo de conocimientos del personal, realizadas a través de programas elaborados o validados por instituciones de enseñanza oficiales.

8.4 Formación Académica.- Todas aquellas acciones realizadas en coordinación con la secretaría de Educación Pública tendientes a certificar estudios de primaria, secundaria o bachillerato.

8.5 Hospital.- Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, O.D.

8.6 Programa específico de Capacitación.- Documento formal de carácter anual, de las acciones y/o eventos de capacitación de cada una de las Unidades Administrativas del Sector Central de la Secretaría de Salud y sus Órganos Desconcentrados, así como los Organismos Descentralizados en los Estados.


1 Agosto 2013 Se agregó el punto 8.5 del glosario.

10.0 Anexos10.1 Formato “Solicitud de Permiso para Eventos Académicos”.



10- Procedimiento para la Recepción del Paciente y del Expediente Clínico para su Ingreso a Hospitalización Vía Consulta Externa.

Rev. 1

Hoja: 1 de 7

10.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIÓN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PARA SU INGRESO A HOSPITALIZACIÓN VÍA CONSULTA EXTERNA




Rev. 1

Hoja: 2 de 7

1.0 Propósito

1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para controlar el expediente clínico y las solicitudes de internamiento que se generan en todos los servicios médico-quirúrgicos del Hospital, además de realizar el registro de pacientes que ingresan para su hospitalización vía consulta externa, el fin de proporcionar una adecuada atención médica y lograr la satisfacción del usuario que acude a solicitar los servicios.

2.0 Alcance2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a todos los servicios médico-quirúrgicos del Hospital, el Departamento de Trabajo Social, la Oficina de Admisión y la Subdirección de Enfermería.


3.1 Es responsabilidad del médico de base de los servicios médico-quirúrgicos solicitar el ingreso de los pacientes al Hospital para su tratamiento en una cama censable.

3.2 Es responsabilidad del personal administrativo y de enfermería el informar y dar a conocer las normas de ingreso a los pacientes con anticipación, cuando el ingreso sea solicitado por Consulta Externa.

3.3. El Departamento de Trabajo Social es responsable de realizar el estudio socioeconómico del paciente y su clasificación de nivel de pago, de acuerdo a su Manual de Procedimientos, previa elaboración de Carnet y asignación de Número de Expediente Único (ECU) por el Servicio de Admisión.

3.4 El personal administrativo de la Oficina de Admisión será responsable de asignar la cama censable a los pacientes que requieran hospitalización, ya sea en la especialidad tratante o en un servicio periférico, de acuerdo al manual de procedimientos correspondiente.

3.5 Los trabajadores del Hospital General de México, que soliciten atención médica, serán los únicos beneficiados al pagar 50% del nivel UNO. A los familiares directos (padre, madre, cónyuge e hijos) de éstos se les cobrará basándose en el nivel UNO, siempre y cuando comprueben parentesco por medio de la documentación requerida:

a) Copia del acta de nacimiento y credencial de elector del paciente.b) Copia de la credencial vigente y del último talón de pago del trabajador.c) Copia del acta de matrimonio del cónyuge del trabajador, en su caso.




Rev. 1

Hoja: 3 de 7

4.0 Descripción del procedimientoSecuencia de Etapas Actividad Responsable1.0 Determinación de hospitalización del paciente.

1.1 Decide hospitalizar al paciente para estudio o tratamiento en forma integral, llena formato de admisión hospitalaria, hojas de consentimiento informado y envía a Trabajo Social.• Solicitud de internamiento / Hojas de consentimiento informado.

Médico Especialista de Base de Consulta Externa.

2.0 Recepción del familiar y documentación.

2.1 Recibe al familiar con solicitud de internamiento, hojas de consentimiento informado.2.2 Elabora carnet y expediente clínico.• Solicitud de internamiento / Hojas de consentimiento informado.

Oficina de Admisión.

3.0. Verificación de disponibilidad de cama.

3.1. Verifica en sistema de cómputo (CORTEX) disponibilidad de cama censable en el servicio de la especialidad tratante.PROCEDE:No: Realiza internamiento en servicio periférico (ver Procedimiento de atención a pacientes hospitalizados en servicios periféricos).Si: Envía al familiar a Trabajo Social.


4.0. Realización de ficha socioeconómica y clasificación.

4.1 Recibe al familiar, realiza ficha socioeconómica inicial, clasifica el nivel de pago y lo reenvía a Oficina de Admisión. (Ver Procedimiento de Trabajo Social).• Ficha socioeconómica/Documentos / Carnet.

Trabajo Social.

5.0 Registro del paciente e integración.

5.1 Registra al paciente, integra al expediente la hoja de Ingreso/Egreso, hoja de historia clínica, notas de evolución y de enfermería, así como la hoja de autorización de consentimiento informado.• Expediente / Hoja de ingreso – egreso / Historia clínica / Notas de evolución / Hoja de consentimiento informado.


6.0 Elaboración de hoja de admisión y registro.

6.1 Elabora hoja de admisión y registra en el sistema CORTEX y anota hora de elaboración de la hoja de internamiento.• Hoja de admisión / Hoja de internamiento.


7.0 Entrega de hoja de internamiento.

7.1 Entrega hoja de internamiento al familiar.• Hoja de internamiento.


8.0 Solicitud de vale y entrega de expediente.

8.1 Solicita vale y entrega el expediente en el Servicio correspondiente en un lapso no mayor de 45 minutos posterior a la entrega de la hoja de internamiento a la Jefe de enfermeras o responsable del Servicio. (Con vale correspondiente).• Vale / Expediente.


9.0 Traslado de paciente a servicio tratante.

9.1 Recibe al paciente, lo registra e informa del ingreso al médico tratante.9.2 Inicia tratamiento o preparación . (Ver Manual de Procedimientos de Enfermería).

Enfermera del Servicio Tratante.





Rev. 1

Hoja: 4 de 7


HOJAS DE CONSENTIMIENTOINFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

MÉDICO ESPECIALISTA DE BASE DECONSULTA EXTERNA

INICIO

ENFERMERA DEL SERVICIO TRATANTE

HOJAS DE CONSENTIMIENTOINFORMADO

SOLICITUD DE INTERNAMIENTO

DETERMINACIÓN DEHOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE

OFICINA DE ADMISIÓN TRABAJO SOCIAL

PROCEDE

A

NOSI

1

SOLICITUD DE INTERNAMIENTO

RECEPCIÓN DEL FAMILIAR YDOCUMENTACIÓN

2

VERIFICACIÓN DEDISPONIBILIDAD DE CAMA

3

REALIZA INTERNAMIENTO ENSERVICIO PERIFÉRICO

CARNET

DOCUMENTOS

FICHA SOCIOECONÓMICA

REALIZACIÓN DE FICHASOCIOECONÓMICA Y

CLASIFICACIÓN

4

NOTA DE EVOLUCIÓN

HISTORIA CLÍNICA

HOJA INGRESO-EGRESO

EXPEDIENTE

REGISTRO DEL PACIENTE EINTEGRACIÓN.

5




Rev. 1

Hoja: 5 de 7

HOJA DE INTERNAMIENTO

MÉDICO ESPECIALISTA DE BASE DECONSULTA EXTERNA

TÉRMINO

ENFERMERA DEL SERVICIO TRATANTE

EXPEDIENTE

VALE

SOLICITUD DE VALE Y ENTREGADE EXPEDIENTE

OFICINA DE ADMISIÓN TRABAJO SOCIAL

A

8

HOJA DE ADMISIÓN

ELABORACIÓN DE HOJA DEADMISIÓN Y REGISTRO

HOJA DE INTERNAMIENTO

ENTREGA DE HOJA DEINTERNAMIENTO

7

TRASLADO DE PACIENTE ASERVICIO TRATANTE

9

6




Rev. 1

Hoja: 6 de 7


Guía Técnica para la elaboración de Manuales de Procedimientos de la Secretaría de Salud. No Aplica

Manual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica No AplicaManual de Organización del Servicio de Alergia e Inmunología. No AplicaProcedimiento para la atención de pacientes en Servicios Periféricos. No AplicaManual de Procedimientos de la Subdirección de Enfermería. No AplicaNOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico. No Aplica

7.0 Registros


identificación única

Expediente Clínico 5 años Personal Administrativo del Hospital No Aplica

8.0 Glosario

8.1 Cama censable.- La cama en servicio instalada en el área de hospitalización para el uso regular de pacientes internos; debe contar con los recursos indispensables de espacio, materiales y de personal para la atención médica del paciente. El servicio de admisión la controla y asigna al paciente al momento de ingreso al hospital para ser sometido a observación, diagnóstico, cuidado o tratamiento. Es la única que produce egresos hospitalarios sobre los cuales se genera información estadística de ocupación y días estancia.

8.2 Cama no censable.- La que se destina a la atención transitoria o provisional para observación del paciente, iniciar tratamiento o intensificar la aplicación de procedimientos médico-quirúrgicos. También es denominada cama de tránsito y cuya característica fundamental es que no genera egresos hospitalarios. Aquí se incluyen las camas de urgencias, de terapia intensiva, de trabajo de parto, corta estancia, camillas, canastillas, cunas de recién nacido.

8.3 Expediente Clínico.- Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificacionescorrespondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

8.4 Hojas de Consentimiento Informado.- Cartas de consentimiento bajo información, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.

8.5 Hospital.- Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” O.D.




Rev. 1

Hoja: 7 de 7

8.6 Hospitalización.- Servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes internos, proporcionar atención médica con el fin de realizar diagnósticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos de enfermería.

8.7 Ingreso.- El paciente que entra a un servicio del hospital e implica la ocupación de una cama censable; con fines de diagnóstico, tratamiento, o estudios; también se conoce como admisión.

8.8 Referencia y Contrarreferencia.- Procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.

8.9 Urgencia.- Es la atención médica inmediata que se proporciona a un paciente debido a una causa por él sentida o que sufre una alteración que pone en peligro su vida, una función o un órgano. Se efectúa en el área de urgencias de la unidad médica.


1 Agosto 2013 Se agregó en documentos de referencia la Norma del Expediente Clínico.

10.0 Anexos10.1 Solicitud de Internamiento.10.2 Hojas de Consentimiento Informado.10.3 Hoja de Admisión Hospitalaria. (Ver formato del procedimiento 7)10.4 Carnet. *10.5 Ficha Socioeconómica. *10.6 Hoja de Ingreso – Egreso.10.7 Historia Clínica. *

* Ver formato del procedimiento 1)



11.- Procedimiento para la Recepción del Paciente y del Expediente Clínico para su Ingreso a Hospitalización Vía Urgencias.

Rev. 1

Hoja: 1 de 7

11. - PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIÓN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PARA SU INGRESO A HOSPITALIZACIÓN VÍA URGENCIAS




Rev. 1

Hoja: 2 de 7

1.0 Propósito

1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para controlar el expediente clínico y las solicitudes de internamiento que se generan y tramitan en el servicio de Urgencias del Hospital, además de realizar el registro de pacientes que ingresan para su hospitalización por esa vía con el fin de proporcionar una adecuada atención médica, colaborar con la red federal de Hospitales de referencia y contrarreferencia y lograr la satisfacción del usuario que acude a solicitar los servicios.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección General Adjunta Médica, a la Jefatura de Servicio y personal médico de Urgencias Adultos, el Departamento de Trabajo Social, la Oficina de Admisión, La Subdirección de Enfermería.

2.2 A nivel externo el procedimiento tiene alcance para los Hospitales de la red federal de Hospitales de Referencia y Contrarreferencia.


3.1 Es responsabilidad del médico de base de los servicios de Urgencia indicar y solicitar el ingreso de los pacientes al Hospital para su tratamiento en una cama no censable del Servicio de Urgencias.

3.2. Es responsabilidad de la Dirección General Adjunta Médica autorizar los casos de traslado de pacientes internados en los Hospitales de la Red Federal de Referencia y Contrarreferencia que han cumplido con los requisitos establecidos, así como de informar al Jefe de Servicio de Urgencias del ingreso aceptado.

3.3 Es responsabilidad del personal administrativo y de enfermería el informar y dar a conocer las normas de ingreso a los pacientes en el momento de su internamiento.

3.4 Una vez que se decida el internamiento definitivo por el Médico de Base del servicio de Urgencias, el Área de Admisión será responsable de asignar la cama censable a los pacientes, ya sea en la Especialidad tratante o en un servicio periférico, de acuerdo al manual correspondiente.

3.5 El Departamento de Trabajo Social es responsable de realizar el estudio socioeconómico del paciente y su clasificación de nivel de pago, de acuerdo a su Manual de Procedimientos, previa elaboración de Carnet y asignación de Número de Expediente Único (ECU) por el Servicio de Admisión.




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1.0 Determinación de hospitalización del paciente.

1.1 Decide hospitalizar al paciente para estudio o tratamiento en forma integral determina si el ingreso no es referido de otro hospital.

PROCEDE:No: Ingresa al paciente a la cama asignada por la DGAM y Termina el procedimiento.Si: Llena formato de admisión hospitalaria, hoja de autorización de consentimiento informado y de autorización de ingreso hospitalario y envía al familiar a Trabajo Social.

• Solicitud de internamiento / Hoja de autorización de ingreso hospitalario / Hoja de consentimiento informado.

Médico de Base de Consulta Externa.

2.0 Realización de ficha socioeconómica yclasificación.

2.1 Recibe al familiar, realiza ficha socioeconómica inicial, clasifica el nivel de pago y lo envía a Oficina de Admisión. (Ver Procedimiento de Trabajo Social).• Ficha socioeconómica.

Trabajo Social.

3.0 Recepción del familiar y documentación.

3.1 Recibe al familiar con solicitud de internamiento, hoja de autorización de consentimiento informado, carnet.• Documentos / Carnet / Expediente clínico.


4.0 Verificación de disponibilidad de cama.

4.1 Verifica en sistema de cómputo (CORTEX) disponibilidad de cama de la especialidad tratante.

PROCEDE:No: Realiza internamiento en servicio periférico (ver procedimiento de atención a pacientes hospitalizados en servicios periféricos).Si: Continua el procedimiento.


5.0 Registro del paciente e integración.

5.1 Registra al paciente, integra al expediente la hoja de Ingreso / Egreso, hoja de historia clínica, notas de evolución y de enfermería, así como la hoja de autorización de consentimiento informado.• Expediente / Hoja de ingreso – egreso / Hoja de historia clínica / Notas de evolución / Hoja de consentimiento informado.


6.0 Elaboración de hoja de admisión y registro.

6.1 Elabora hoja de admisión y registra en el sistema CORTEX y anota hoja de elaboración de la hoja de internamiento.

• Hoja de admisión / Hoja de internamiento.





Rev. 1

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Secuencia de Etapas Actividad Responsable7.0 Entrega de hoja de internamiento.

7.1 Entrega hoja de internamiento al familiar.• Hoja de internamiento.


8.0 Entrega de hoja de internamiento.

8.1 Recibe del familiar hoja de internamiento para ingreso, espera traslado a servicio tratante.• Hoja de internamiento.

Enfermera del Servicio.

9.0 Traslado de paciente a Servicio tratante.

9.1 Traslada al paciente, acompañada de camillero y en caso necesario, de un médico residente al Servicio tratante asignado.9.2 Entrega al paciente a la enfermera del Servicio tratante.

Enfermera de Urgencias.

10.0 Recepción del paciente y registro.

10.1 Recibe al paciente, lo registra e informa del ingreso al médico tratante.

Enfermera del Servicio Tratante.

TÉRMINO DE PROCEDIMIENTO




Rev. 1

Hoja: 5 de 7

5.0 Diagrama de FlujoMÉDICO DE BASE DECONSULTA EXTERNA

INICIO

TRABAJO SOCIAL OFICINA DE ADMISIÓN ENFERMERA DEL SERVICIO ENFERMERA DEURGENCIAS

ENFERMERA DELSERVICIO TRATANTE

LLENAFORMATOS DE

ADMISIÓNHOSPITALARIA

HOJACONSENTIMIENTO

HOJA AUTORIZACIÓN

SOLICITUD INT.

DETERMINACIÓN DEHOSPITALIZACIÓN DEL

PACIENTE

PROCEDENO

SI

1

TÉRMINO

FICHASOCIOECONÓMICA

REALIZACIÓN DE FICHASOCIOECONÓMICA Y

CLASIFICACIÓN

2

EXPEDIENTE CLÍNICO

CARNET

DOCUMENTOS

RECEPCIÓN DELFAMILIAR Y

DOCUMENTACIÓN

3

VERIFICACIÓN DEDISPONIBILIDAD DE

CAMA

4

PROCEDESI

REALIZAINTERNAMIENTO

EN SERVICIOPERIFÉRICO

NO

HOJACONSENTIMIENTO

NOTA EVALUACIÓN

HOJA HISTORIACLÍNICA

HOJA DE ING-EGRESO

EXPEDIENTE

REGISTRO DELPACIENTE E

INTEGRACIÓN

5

HOJA INTERNAMIENTO

HOJA ADMISIÓN

ELABORACIÓN DEHOJA DE ADMISIÓN Y

REGISTRO

6

HOJA INTERNAMIENTO


7

HOJA DEINTERNAMIENTO


8

TRASLADO DEPACIENTE A SERVICIO

TRATANTE

9

RECEPCIÓN DELPACIENTE Y REGISTRO

10

TÉRMINO




Rev. 1

Hoja: 6 de 7



Manual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica. No AplicaProcedimiento para la Atención de Pacientes en Servicios Periféricos. No AplicaNOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico. No Aplica

7.0 Registros



Expediente Clínico 5 años Personal Administrativo del Hospital No Aplica

8.0 Glosario



8.3 Expediente Clínico.- Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

8.4 Hojas de Consentimiento Informado.- Cartas de consentimiento bajo información, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.

8.5 Hospital.- Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” O.D.





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Hoja: 7 de 7

8.7 Ingreso.- El paciente que entra a un Servicio del Hospital e implica la ocupación de una cama censable; con fines de diagnóstico, tratamiento, o estudios; también se conoce como admisión.

8.8 Referencia y Contrarreferencia.- Procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.



1 Marzo 2008 Readecuación del procedimiento

2 Agosto 2013 Se agregó en documentos de referencia la Norma del Expediente Clínico.

10.0 Anexos10.1 Solicitud de Internamiento. *10.2 Hoja de Ingreso – Egreso Hospitalario. *10.3 Hoja de Consentimiento Informado. *10.4 Hoja de Admisión Hospitalaria. *10.5 Ficha Socioeconómica.*10.6 Historia Clínica. *10.7 Hoja de Internamiento. *10.8 Carnet. *

* Ver formatos y referencias del Procedimiento 10.



12.- Procedimiento para el egreso del paciente, control del expediente clínico y liberación de camas censables.

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12. - PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO DEL PACIENTE, CONTROL DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y LIBERACIÓN DE CAMAS CENSABLES.




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Hoja: 2 de 9

1.0 Propósito

1.1 Contar con los mecanismos administrativos que sirvan de guía al personal médico y paramédico para la realización del egreso hospitalario del paciente, con el fin de disminuir los tiempos de espera, tener un control estricto y oportuno del flujo del expediente clínico y liberar de manera automática las camas censables para mayor disponibilidad de las mismas.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección General Adjunta Médica, a las Direcciones y Subdirecciones de Área, a las Jefaturas de Servicios y/o Unidades, al personal Administrativo y de Enfermería de los servicios que cuenten con hospitalización, al Departamento de Trabajo Social y al personal Administrativo de la Oficina de Admisión.


3.1 La Dirección General Adjunta Médica en conjunto con las Direcciones y Subdirecciones de Áreas, se responsabilizarán de vigilar que se realice adecuadamente el presente procedimiento.

3.2 Es responsabilidad de los Jefes de Servicio en las áreas de su responsabilidad, vigilar que se aplique este procedimiento de manera correcta.

3.3 Es responsabilidad del médico tratante elaborar y firmar la documentación necesaria (prealta, nota de alta, hoja de procedimientos médicos y hoja de hospitalización SIS-HGM-HOSP-03-P) para el egreso hospitalario.

3.4 En el egreso hospitalario el Jefe de la unidad donde se encuentra hospitalizado el paciente, será responsable de supervisar y confirmar el envío del expediente clínico debidamente ordenado al archivo clínico en las primeras 24 hrs., salvo en caso de contingencia (ausencia del sistema).

3.5 El Personal de Enfermería es responsable de verificar que el expediente clínico este ordenado, completo y cuente con los documentos necesarios para el egreso.

3.6 El Personal Administrativo de la unidad en hospitalización es responsable de generar la captura de lainformación del egreso del paciente (diagnóstico, tipo de movimiento, motivo del egreso).

3.7 El Personal Administrativo de la Oficina de Admisión deberá apoyar a la unidad en hospitalización en la captura del egreso, cuando no exista personal administrativo en el turno vespertino, nocturno, fin de semana y días festivos.

3.8 El Personal de Trabajo Social se responsabilizará de emitir el pase de salida a través de su sistema de cómputo, una vez que se haya realizado la captura del egreso por el personal administrativo. Al realizar esta actividad, el sistema liberará la cama censable de manera automática, a excepción de casos de contingencia (ausencia del sistema).




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Hoja: 3 de 9

3.9 Personal Administrativo de la Oficina de Admisión es responsable de liberar las camas censables en el caso de traslado interno de pacientes.

3.10 En caso de egreso definitivo y directo de camas no censables, la unidad en hospitalización será responsable de realizar la captura de información (Diagnóstico, Tipo de Movimiento, Motivo del egreso) y la consecuente liberación de cama censable reservada.

3.11 El personal de Trabajo Social deberá realizar el trámite de egreso, con base en su Manual de Procedimientos.

3.12 En caso de ausencia del sistema en el Hospital General, el personal Administrativo de la unidad deberá capturar en la Bitácora de Egresos “Ausencia del Sistema” los movimientos de egreso generados, ingresarlos al sistema una vez restablecida la operación y enviar el expediente clínico completo a Trabajo Social, antes de 24 hrs., para la liberación de la cama censable.

3.13 En caso de ausencia temporal del sistema en el Hospital, el personal de Trabajo Social de la unidad deberá elaborar el Pase de Salida de Contingencia de manera manual y cuando se restablezca la operación del sistema deberá generarlos de manera electrónica, con base a la previa revisión del expediente clínico, para la liberación de la cama censable.

3.14 La “Operación en Contingencia” del personal de Trabajo Social y del personal Administrativo en la unidad, deberá ser autorizada previamente por la Jefatura de Trabajo Social y la Coordinación de Delegados Administrativos; en ausencia de éstos, los asistentes médicos deberán dar la autorización.

3.15 Todas las relaciones interpersonales deberán apegarse a los lineamientos establecidos en el código de bioética y el decálogo de ética vigente en el hospital.




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Hoja: 4 de 9


1.0 Realización de visita médica e información de Prealta.

1.1 Realiza visita médica diaria y si existe indicación, decide la “Prealta” por medio de un sello en la hoja de indicaciones médicas y le notifica al paciente y a enfermería para que informe a Trabajo Social.• Hoja de Indicaciones.

Médico de Base Tratante.

2.0 Notificación de Prealta médica.

2.1 Informa a Trabajo Social de la Prealta, envía al familiar a Trabajo Social para anticipar trámites de egreso.

Personal de Enfermería.

3.0 Verificación de expediente y generación de orden de pago anticipado.

3.1 Verifica los documentos en expediente y genera la orden de pago al día en que será dado de alta el paciente, la entrega al familiar y lo envía a realizar el pago correspondiente.• Orden de Pago / Expediente

Personal de Trabajo Social.

4.0 Recepción de comprobantes de pago y donación sanguínea.

4.1 Entrega citatorio al familiar para facilitar su entrada al hospital.

4.2 Recibe al familiar con las copias de los comprobantes de pago realizados (RUI) y de la donación de sangre e integra al expediente.• Recibo Único de Ingresos/ Comprobante de Donación.


5.0 Realización de visita médica, notificación y elaboración de Alta.

5.1 Realiza visita médica al paciente. Determina confirmación de alta hospitalaria.

PROCEDE:

NO: Regresa a la actividad 1.

SI: Informa al paciente y a enfermería, elabora nota de alta, llena y firma la hoja de hospitalización (SIS-HGM-HOSP-03-P).


6.0 Integración del expediente.

6.1 Ordena los documentos clínicos, los integra al expediente de acuerdo a formato establecido por la Dirección General Adjunta Médica y los entrega a enfermería.

6.2 Solicita a enfermería que informe del alta a personal de Trabajo Social.• Expediente Clínico.





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Hoja: 5 de 9

Secuencia de Etapas Actividad Responsable7.0 Notificación de Alta y verificación de expediente.

7.1 Informa a Trabajo Social del alta.

7.2 Verifica que el expediente este ordenado y que contenga la nota de alta, receta médica y hoja de hospitalización (SIS-HGM-HOSP-03-9) debidamente requisitadas.

PROCEDE:

NO: Solicita documentos faltantes y regresa a actividad 5.

SI: Entrega hoja de hospitalización a personal administrativo y solicita captura del egreso en Sistema de Información Cortex.• Expediente Clínico Completo / hoja de hospitalización.


8.0 Captura de los datos del egreso.

8.1 Captura la información registrada por los médicos en la hoja de hospitalización (SIS-HGM-HOSP-03-P): Diagnóstico CIE-10, CIE-09, Tipo de Movimiento, Motivo del Egreso.

8.2 Regresa la hoja de hospitalización (SIS-HGM-HOSP-03-P) a la enfermera para que la integre al expediente.• Hoja de hospitalización.

Personal Administrativo.

9.0 Envío del familiar a Trabajo Social.

9.1 Recibe documentos y envía al familiar a Trabajo Social para concluir el trámite de egreso con la siguiente documentación: Hoja de hospitalización (SIS-HGM-HOSP-03-P), ficha socioeconómica inicial (TSFSOC.1), hoja de procedimientos en hospitalización y carnet.• Documentos


10.0 Recepción y verificación de requisitos cubiertos.

10.1 Recibe documentos y verifica requisitos cubiertos para realizar el egreso con base en el procedimiento correspondiente. (Ver Manual del Departamento de Trabajo Social).• Documentos


11.0 Emisión de Pase de Salida automático e indicaciones de egreso.

11.1 Emite e imprime pase de salida electrónico (dos copias), engrapa una copia a la hoja de hospitalización y la otra lo entrega al familiar; envía al familiar con el personal de enfermería para que le sea proporcionado el plan de alta e indicaciones médicas del paciente.• Pase de Salida / Documentos





Rev. 1

Hoja: 6 de 9

Secuencia de Etapas Actividad Responsable12.0 Entrega del Plan de Alta e indicaciones médicas.

12.1 Recibe el plan de alta, verifica que se encuentre el pase de salida en impresión electrónica y los entrega al familiar junto el carnet y la receta para concluir con el egreso.• Documentos


13.0 Envío del expediente a archivo.

13.1 Revisa que el expediente clínico se encuentre completo y ordenado de acuerdo al formato establecido, lo registra en bitácora y lo envía a archivo central en menos de 24 hrs., solicitando firma de recibido por el personal correspondiente.• Expediente Clínico / Bitácora de Egreso.






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Hoja: 7 de 9


HOJA DE HOSPITALIZACIÓN

EXPEDIENTE CLÍNICO


MÉDICO DE BASE TRATANTE

1

INICIO

PERSONAL ADMINISTRATIVO

1

HOJA DE INDICACIONES

REALIZACIÓN DE VISITA MÉDICAE INFORMACIÓN DE PREALTA

PERSONAL DE ENFERMERÍA PERSONAL DE TRABAJO SOCIAL

PROCEDENO

SI

NOTIFICACIÓN DE PREALTAMÉDICA

CAPTURA DE LOS DATOS DELEGRESO

5


REALIZACIÓN DE VISITA MÉDICA,NOTIFICACIÓN Y ELABORACIÓN

DE ALTA

EXPEDIENTE CLÍNICO

INTEGRACIÓN DE EXPEDIENTE

6

NOTIFICACIÓN DE ALTA YVERIFICACIÓN DE EXPEDIENTE

5PROCEDENO

SI

DOCUMENTOS

ENVÍO DEL FAMILIAR A TRABAJOSOCIAL

2

7

9

12

DOCUMENTOS

ENTREGA DEL PLAN DE ALTA EINDICACIONES MÉDICAS

EXPEDIENTE

ORDEN DE PAGO

VERIFICACIÓN DE EXPEDIENTE YGENERACIÓN DE ORDEN DE

PAGO ANTICIPADO

COMPROBANTE DE DONACIÓN

RECIBO UNICO DE INGRESOS

RECEPCIÓN DE COMPROBANTESDE PAGO Y DONACIÓN

SANGUÍNEA

3

4

DOCUMENTOS

RECEPCIÓN Y VERIFICACIÓN DEREQUISITOS CUBIERTOS

10

DOCUMENTOS

PASE DE SALIDA

EMISIÓN DE PASE AUTOMÁTICOE INDICACIONES DE EGRESO

11

BITÁCORA DE EGRESOS

EXPEDIENTE CLÍNICO

ENVÍO DEL EXPEDIENTE AARCHIVO

13

TÉRMINO

8

ELABORA Y FIRMA HOJA DEHOSPITALIZACIÓN

ENTREGA HOJA DEHOSPITALIZACIÓN




Rev. 1

Hoja: 8 de 9


Manual de Organización del Hospital General de México. No AplicaManual de Procedimientos de Enfermería. No AplicaManual de Procedimientos del Departamento de Trabajo Social. No AplicaCódigo de Bioética para el personal del Hospital. No AplicaNOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico. No Aplica

7.0 Registros

Registros Tiempo de conservación

Responsable de conservarlo

Código de registro o identificación única

Expediente Clínico 5 años Archivo Clínico No AplicaBitácora de Egresos

“Ausencia del Sistema” 5 años Archivo del Servicio No Aplica

8.0 Glosario

8.1 Cama Censable: Es la cama en servicio instalada en el área de hospitalización, para el uso regular de paciente internos; debe contar con los recursos indispensables de espacio, así como los recursos materiales y de personal para la atención médica del paciente. El servicio de admisión la asigna al paciente en el momento de ingreso al Hospital para ser sometido a observación, diagnóstico, cuidado o tratamiento. Es la única que produce los egresos hospitalarios sobre los cuales se genera información estadística de ocupación y días estancia.

8.2 Cama Hospitalaria: Es la cama disponible para la atención continua de pacientes, admitidos para observación, cuidado, diagnóstico o tratamiento médico, quirúrgico y no quirúrgico, comúnmente desagregadas por tipo de servicio (incluye camas de internamiento, urgencias, recuperación, trabajo de parto, cirugía ambulatoria, cuidados intermedios, terapia intensiva, cunas de sanos e incubadoras de traslado).

8.3 Cama no Censable: Es la cama que se destina a la atención transitoria o provisional, para observación del paciente, iniciar tratamiento o intensificar la aplicación de procedimientos médico-quirúrgico. También es denominada cama de tránsito y su característica fundamental es que no genera egresos hospitalarios. Aquí se incluyen las camas de urgencias, de terapia intensiva, de trabajo de parto, corta estancia, camillas, canastillas, cunas de recién nacido.

8.4 Egreso: Es la salida de un paciente de un servicio de hospitalización, se emplea también el término “Alta”, que puede ser por curación, mejoría, fuga voluntaria o traslado.

8.5 Expediente Clínico: Es el conjunto de documentos básicos escritos de manera específica, exacta y ordenada que reflejan con claridad el historial de salud de un paciente.

8.6 Ingreso: Es la entrada oficial de un paciente en un servicio de hospitalización con fines de diagnóstico, tratamiento o estudios; también se conoce como admisión.




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Hoja: 9 de 9


1 Octubre 2008

Sustituye al Procedimiento 12 titulado “Procedimiento para la recepción del paciente y control del expediente clínico para su egreso” con recaudación del mismo.

2 Agosto 2013 Se actualizó la Norma del Expediente Clínico en documentos de referencia.

10.0 Anexos10.1 Carnet. *10.2 Ficha Socioeconómica Inicial. TSF Soc.1. *10.3 Pase de Salida. (TSH9) / Impresión electrónica. 10.4 Hoja de Procedimientos.10.5 Hoja de Hospitalización (SIS-HGM-HOSP-03-P). 10.6 Recibo Único de Ingresos. *10.7 Plan de Alta

* Ver referencias del procedimiento 1.



13.- Procedimiento para el egreso por defunción, recepción del expediente clínico y liberación automática de camas.

Rev. 1

Hoja: 1 de 8

13. - PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO POR DEFUNCIÓN, RECEPCIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y LIBERACIÓN AUTOMÁTICA DE CAMAS




Rev. 1

Hoja: 2 de 8

1.0 Propósito

1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan de guía al personal médico, paramédico y administrativo de las actividades a realizar en los casos que ocurra la defunción del paciente del Hospital General de México, para el traslado del cuerpo a Patología, con el fin coadyuvar a que los trámites se agilicen por las partes que intervienen en el proceso para registrar la baja en el sistema de información y liberar la cama de manera automática.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a los servicios que cuenten con pacientes hospitalizados, al Departamento de Trabajo Social, al servicio de Patología y a la Oficina de Admisión.


3.1 Es responsabilidad del médico de base de la unidad en hospitalización, donde se encuentra internado el paciente, verificar la defunción del paciente, realizar la nota correspondiente inmediatamente después de ocurrida ésta, comunicar la veracidad del acontecimiento a los familiares y coordinarse con el personal de enfermería para el traslado del cadáver al servicio de Patología.

3.2 El personal administrativo del servicio donde fallezca el paciente es responsable de emitir el formato de notificación de defunción (FN-DD) por sistema al momento de la captura del egreso por defunción (Diagnóstico, Tipo de Movimiento, Motivo del Egreso) y entregarlo a enfermería. (La cama censable será liberada de manera automática al momento de la captura del egreso por defunción, en un lapso máximo de 2 hrs. posteriores a la captura del egreso).

3.3 Es responsabilidad del personal administrativo de la Oficina de Admisión apoyar a la unidad en hospitalización en la captura de los datos del egreso por defunción e impresión del formato de notificación de defunción (FN-DD), cuando no exista personal administrativo en el turno vespertino, nocturno, fin de semana y días festivos.

3.4 Es responsabilidad del personal de Enfermería de la unidad en hospitalización notificar, vía telefónica, la defunción del paciente al Servicio de Anatomía Patológica y entregar el formato electrónico (FN-DD) impreso junto con el expediente clínico del paciente en el momento de entregar el cadáver.

3.5 El servicio Patología es responsable de realizar la entrega del cadáver al familiar responsable, además de realizar el llenado del Certificado de Defunción y de enviar en un lapso no mayor a 30 días el expediente clínico del fallecido al archivo central, independientemente de si se efectúo o no la Necropsia.

3.6 Todas la actividades que conlleven relaciones interpersonales, se apegarán al Código de Ética y al Decálogo de Bioética vigente del Hospital.

3.7 El personal de Trabajo Social deberá realizar su trámite de egresos con base a su manual de procedimientos.




Rev. 1

Hoja: 3 de 8

3.8 En caso de ausencia del sistema en el Hospital, el personal Administrativo de la unidad deberá generar el formato FN-DD de Notificación de Defunción de Contingencia (ver anexo 10.3), de manera manual así como registrar en Bitácora de Egresos “Ausencia del Sistema” todos los movimientos de defunción generados.

3.9 La “Operación en Contingencia” del personal Administrativo en la unidad, deberá ser autorizada previamente por la Coordinación de Delegados Administrativos; en ausencia de éste, los asistentes médicos deberán dar la autorización.




Rev. 1

Hoja: 4 de 8


1.0 Verificación del fallecimiento.

1.1 Verifica fallecimiento del enfermo.

PROCEDE:NO: Termina procedimiento.SI: Informa vía verbal al personal de enfermería para la preparación post-mortem y solicita la presencia del familiar para informar el acontecimiento.


2.0 Solicitud de localización de familiar.

2.1 Informa del acontecimiento al familiar.2.2 En caso de que no se encuentre el familiar responsable , solicita a personal de Trabajo Social la localización vía telefónica del familiar responsable


3.0 Localización del familiar.

3.1 Localiza vía telefónica a los familiares y solicita su presencia en el servicio tratante.3.2 Una vez presente el familiar, lo envía con el médico tratante.


4.0 Información a familiares y generación de documentación.

4.1 Informa al familiar sobre la confirmación del deceso.4.2 Realiza la documentación necesaria (nota de defunción, hoja de hospitalización), las integra al expediente clínico, lo ordena de acuerdo al formato establecido por la Dirección General Adjunta Médica, lo entrega al personal de enfermería y le solicita la preparación post- mortem del cuerpo• Expediente clínico / Hoja de Hospitalización


5.0 Realización de preparación post-mortem y notificación.

5.1 Realiza la preparación post-mortem (amortajamiento) del cadáver, notifica vía telefónica al personal de Trabajo Social y envía a familiares a Trabajo Social.


6.0 Orientación de trámites.

6.1 Informa a familiares sobre trámites a seguir y verifica situación del occiso en relación al pago hospitalario, los envía a realizar el pago y posteriormente con el personal de enfermería.


7.0 Verificación de expediente completo.

7.1 Verifica que el expediente esté completo y ordenado de acuerdo al formato de armado de expedientes.Debe contener la nota de defunción y la hoja de hospitalización (SIS-HGM-HOSP-03-P) debidamente requisitados así como los comprobantes de pago.

PROCEDE:NO: Solicita documentación completa al médico y regresa a actividad 4.SI: Entrega hoja de hospitalización a personal administrativo de la unidad para su captura.7.2 Envía a familiares al servicio de Patología.• Hoja de Hospitalización / RUI / Formato de Armado de Expedientes.

Personal de Enfermería




Rev. 1

Hoja: 5 de 8

Secuencia de Etapas Actividad Responsable8.0 Captura del egreso y entrega formato de notificación de defunción.

8.1 Captura la información de la defunción registrada por los médicos en la hoja de hospitalización (SIS-HGM-HOSP-03-P): Diagnóstico CIE-10, CIE-09.Tipo de Movimiento, Motivo del Egreso (Defunción).

8.2. Imprime el formato de notificación de defunción FN-DD por sistema (dos copias).

8.3 Entrega la hoja de hospitalización (SIS-HGM-HOSP-03-P) y el formato FN-DD (impresión electrónica) a la enfermera para que la integre al expediente.Nota: Se libera la cama censable de forma automática en un lapso de 2hrs.• Formato FN-DD.


9.0 Solicitud de traslado de cadáver.

9.1 Notifica vía telefónica a Patología, entrega formato FN-DD (impresión electrónica) y solicita que pasen a recoger el cadáver a la unidad.• Formato FN-DD.


10.0 Traslado del Cadáver.

10.1 Acude al servicio que notificó la defunción a recoger el cuerpo.

Personal de camillería de Patología

11.0 Entrega de cadáver y expediente clínico.

11.1 Entrega el cadáver a camilleros de Patología, junto con el expediente clínico completo, solicita firma de entrega (con fecha y hora) en la copia del formato FN-DD.11.2 Entrega la copia del formato FN-DD firmado al personal administrativo para archivo.• Formato FN-DD / Expediente Clínico


12.0 Recepción de cadáver y expediente clínico.

12.1 Recibe el cadáver en la unidad en hospitalización junto con el expediente clínico completo, formato FN-DD (impresión electrónica) y lo traslada a Post Mortem.• Formato FN-DD/ Expediente Clínico

Personal de Camillería de Patología.

13.0 Elaboración de certificado de defunción.

13.1 Elabora el certificado de defunción y lo entrega al familiar.• Certificado de Defunción.

Médico de Base de Patología

14.0 Elaboración de nota y envío de expediente.

14.1 Elabora nota con diagnóstico del certificado de defunción e integra al expediente clínico, lo entrega al personal administrativo para su envío al Archivo Central en un lapso no mayor a 30 días. • Expediente Clínico.

Médico de Base de Patología





Rev. 1

Hoja: 6 de 8





Rev. 1

Hoja: 7 de 8

FORMATO DE ARMADODE EXPEDIENTES.

RUI

HOJA DEHOSPITALIZACIÓN

HOJA DEHOSPITALIZACIÓN

EXPEDIENTE CLÍNICO

MÉDICO DE BASETRATANTE

TÉRMINO

PERSONAL DETRABAJO SOCIAL PERSONAL DE ENFERMERÍA PERSONAL

ADMINISTRATIVO

PERSONAL DECAMILLERÍA DE

PATOLOGÍA

MÉDICO DE BASE DEPATOLOGÍA

1

VERIFICACIÓN DELFALLECIMIENTO

PROCEDE

NO

SI

4

CERTIFICADO DEDEFUNCIÓN

ELABORACIÓN DELCERTIFICADO DE

DEFUNCIÓN

EXPEDIENTE CLÍNICO

ELABORACIÓN DENOTA Y ENVÍO DE

EXPEDIENTE

FORMATO FN-DD

SOLICITUD DETRASLADO DEL

CADAVER

INICIO

SOLICITAPREPARACIÓN POST-

MORTEM

SOLICITUD DELOCALIZACIÓN DE

FAMILIAR

INFORMACIÓN AFAMILIARES Y

GENERACIÓN DEDOCUMENTACIÓN

LOCALIZACIÓN DEFAMILIAR

ORIENTACIÓN DETRÁMITES

REALIZACIÓN DEPREPARACIÓN POST

MORTEM YNOTIFICACIÓN

VERIFICA EXPEDIENTECOMPLETO

PROCEDESI

NO

FORMATO FN-DD

EXPEDIENTE CLÍNICO

ENTREGA DE CADAVERY EXPEDIENTE CLÍNICO

FORMATO FN-DD

CAPTURA DEL EGRESOY ENTREGA DEFORMATO DE

NOTIFICACIÓN DEDEFUNCIÓN

TRASLADO DELCADAVER

EXPEDIENTE CLÍNICO

FORMATO FN-DD

RECEPCIÓN DELCADAVER Y

EXPEDIENTE CLÍNICO

TÉRMINO

2

4

3

6

5

7

9

11

8

10

12

13

14

6.0 Documentos de referencia




Rev. 1

Hoja: 8 de 8

Documentos Código (cuando aplique)Guía Técnica para la elaboración de Manuales de Procedimientos de la Secretaría de Salud. No Aplica

Manual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica. No AplicaManual de Procedimientos del Departamento de Trabajo Social. No AplicaClasificación Internacional de las Enfermedades (CIE9). No AplicaClasificación Internacional de las Enfermedades (CIE10). No AplicaNOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico. No Aplica

7.0 Registros




Expediente Clínico 5 años Personal Administrativo del Archivo del Hospital No Aplica

Bitácora de Egresos “Ausencia del Sistema” 5 años Archivo del Servicio No Aplica

8.0 Glosario



8.3 Certificado de defunción.- Documento de importancia epidemiológica, médico legal, jurídica y administrativa, debe expedirse en el momento de que ocurra la muerte y con los diagnósticos definitivos causantes de la misma, de preferencia por el médico tratante.

8.4 Defunción Hospitalaria.- Es la que ocurre en el interior de alguno de los servicios hospitalarios que dispongan de camas censables y no censables (incluye urgencias, labor, recuperación, corta estancia, cuneros, etc.). Para fines de evaluación se tomará como mortalidad neta o bruta aquélla que ocurre en todo el hospital sin considerar el tiempo de estancia y como mortalidad ajustada las ocurridas después de las 48 hrs. de ingreso al hospital; y como egreso hospitalario por defunción la que ocurre en una cama censable.

8.5 Egreso.- El paciente que sale de un servicio del hospital e implica la desocupación de una cama censable; incluye altas por curación, mejoría, traslado a otra unidad, defunción, alta voluntaria o fuga.




Rev. 1

Hoja: 9 de 8





1 Noviembre 2008

Sustituye al procedimiento No.13 “Procedimiento para la Recepción de la Hoja de Egreso y del Expediente Clínico para Egreso por Defunción” del Manual de la Dirección General Adjunta Médica. Se integra la liberación automática de camas, la emisión electrónica de la Notificación de Defunción y se readecua procedimiento.

2 Agosto 2013 Se agregó la Norma del Expediente Clínico en documentos de referencia.

10.0 Anexos

10.1 Formato FN-DD. Notificación de Defunción / Impresión electrónica.10.2 Formato de Armado de Expedientes de Egreso.10.3. Formato FN-DD. Notificación de Defunción de Contingencia/ manual.10.4 Hoja de Hospitalización. *10.5 RUI. Recibo Único de Ingresos. *

* Ver formatos y referencias del procedimiento 12.



14.- Procedimiento para el Traslado Interno de Pacientes en Hospitalización.

Rev. 1

Hoja:1 de 7

14. - PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO INTERNO DE PACIENTES EN HOSPITALIZACIÓN




Rev. 1

Hoja:2 de 7

1.0 Propósito

1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para realizar de manera oportuna el traslado del paciente que requiera la atención en otro servicio diferente al que se encuentra hospitalizado, o bien de realizar la incorporación a una cama censable del servicio tratante, en el caso de pacientes que fueron hospitalizado en un servicio periférico, con el fin de proporcionar la atención médica adecuada y lograr la satisfacción del usuario.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al personal médico de los servicios, a la Subdirección de Enfermería, al personal de camillería y al personal administrativo de la Oficina de Admisión.


3.1 Es responsabilidad del médico de base del servicio tratante solicitar la interconsulta médica con apego al procedimiento correspondiente para valoración del traslado

3.2 Es responsabilidad del médico de base interconsultado valorar al paciente en un lapso no mayor a 24 horas siguientes a la solicitud de interconsulta y tramitar el traslado al servicio interconsultado, de acuerdo a capacidad física instalada.

3.3 Es responsabilidad del personal de enfermería dar aviso al personal administrativo de la Oficina de Admisión acerca del traslado del paciente a otro servicio, mediante el llenado del formado correspondiente (traslado interno).

3.4 Es responsabilidad del personal administrativo de la Oficina de Admisión realizar el traslado interno administrativo del paciente en el sistema de información (CORTEX), en la cama asignada por el médico del servicio interconsultado.

3.5 Es responsabilidad del personal de Enfermería del servicio interconsultante acompañar y entregar al paciente al personal de Enfermería del servicio interconsultado, quien lo recibirá y atenderá adecuadamente, de acuerdo a las indicaciones del médico que tramitó el traslado.

3.6 Todas la actividades que conlleven relaciones interpersonales, se apegarán al Código de Ética y al Decálogo de Bioética vigente del Hospital General de México, O.D.




Rev. 1

Hoja:3 de 7


1.0 Solicitud de Interconsulta.

1.1 Valora estado clínico de paciente hospitalizado en su servicio, solicita interconsulta (Ver procedimiento correspondiente)• Formato de interconsulta.

Médico de Base del Servicio Tratante.

2.0 Realización de interconsulta y valoración del paciente.

2.1 Realiza la interconsulta.2.2 Valora estado clínico del paciente, realiza nota de interconsulta en el expediente clínico.• Expediente Clínico.

Médico de Base del Servicio Interconsultado.

3.0 Determinación de traslado del paciente.

3.1 Determina traslado del paciente al servicio interconsultado.

PROCEDE:NO: Informa negativa de traslado y termina el procedimiento.SI: Continúa el procedimiento.


4.0 Elaboración de nota envío y notificación.

4.1 Elabora nota de envío del paciente al servicio interconsultado.4.2 Notifica al personal de Enfermería, Trabajo Social y a los familiares acerca de la cama asignada en el servicio interconsultado.4.3 Realiza llenado del formato de traslado.• Formato de traslado / Nota.


5.0 Recepción de indicaciones de traslado.

5.1 Recibe indicaciones del traslado del paciente y revisa expediente clínico con formato de traslado completamente requisitada.

Personal de Enfermería del Servicio Interconsultante.


6.1 Notifica a la Oficina de Admisión el traslado del paciente, indicando nombre, servicio interconsultado y cama asignada.


7.0 Registro de traslado administrativo en sistema de información.

7.1 Recibe la información del traslado del paciente, recaba los datos y los incluye en el sistema de cómputo (CORTEX) para actualizar la cama en el servicio interconsultado.7.2 Simultáneamente realiza la baja del paciente en la cama que ocupaba.


8.0 Notificación de traslado a servicio interconsultado.

8.1 Notifica vía telefónica al personal de enfermería del servicio interconsultado del traslado del paciente.8.2 Solicita a camillería el traslado del paciente y lo acompaña.


9.0 Realización de traslado del paciente.

9.1 Recibe indicaciones y procede a trasladar al paciente al servicio que corresponda (interconsultado), acompañado del personal de Enfermería del servicio interconsultante.

Personal de camillería del Servicio Interconsultante.




Rev. 1

Hoja:4 de 7

Secuencia de Etapas Actividad Responsable10.0 Entrega del paciente al servicio interconsultado.

10.1 Realiza la entrega del paciente trasladado al personal de enfermería del servicio interconsultado, lo instala en su cama asignada.10.2 Entrega el expediente completo.• Expediente Clínico.


11.0 Recepción del paciente trasladado.

11.1 Recibe al paciente, revisa el expediente que incluya el formato de envío y toma signos vitales.11.2 Notifica al médico de base de la llegada del paciente.• Expediente Clínico.

Personal de Enfermería de servicio Interconsultado.

12.0 Valoración del paciente trasladado, revisión de expediente e indicaciones médicas.

12.1 Revisa al paciente, valora su estado físico.12.2 Revisa el expediente clínico.12.3 Realiza indicaciones médicas e inicia tratamiento.• Expediente Clínico.


TERMINA EL PROCEDIMIENTO




Rev. 1

Hoja:5 de 7

5.0 Diagrama de FlujoMÉDICO DE BASE DELSERVICIO TRATANTE

INICIO

PERSONAL DE CAMILLERÍA DELSERVICIO INTERCONSULTANTE

FORMATODEINTERCONSULTA

SOLICITUD DEINTERCONSULTA

MÉDICO DE BASE DELSERVICIO INTERCONSULTADO

PERSONAL DE ENFERMERÍADEL SERVICIO

INTERCONSULTANTE

PERSONAL ADMINISTRATIVODE ADMISIÓN

PROCEDENO

SI

1

EXPEDIENTE CLÍNICO

REALIZACIÓN DEINTERCONSULTA YVALORACIÓN DEL

PACIENTE

2

DETERMINACIÓN DETRASLADO DEL

PACIENTE

3

TÉRMINO

NOTA

FORMATO DETRASLADO

ELABORACIÓN DENOTA, ENVÍO YNOTIFICACIÓN

4

RECEPCIÓN DEINDICADIONES DE

TRASLADO

5


6

REGISTRO DETRASLADO

ADMINISTRATIVO ENSISTEMA DE

INFORMACIÓN

7

NOTIFICACIÓN DETRASLADO A SERVICIO

INTERCONSULTADO

8

REALIZACIÓN DETRASLADO DEL

PACIENTE

9

EXPEDIENTE CLÍNICO

ENTREGA DELPACIENTE AL SERVICIO

INTERCONSULTADO

10

EXPEDIENTE CLÍNICO

RECEPCIÓN DELPACIENTE

TRASLADADO

11

EXPEDIENTE CLÍNICO

VALORACIÓN DELPACIENTE

TRASLADADO,REVISIÓN DE

EXPEDIENTE EINDICACIONES

MÉDICAS

12

TÉRMINO




Rev. 1

Hoja:6 de 7



Manual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica. No AplicaManual de Procedimientos del Departamento de Trabajo Social. No AplicaProcedimiento para la Solicitud y Realización de Interconsultas Médicas. No AplicaNOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico. No Aplica

7.0 Registros



Formato de Traslado 5 años Personal Administrativo del Archivo del Hospital No Aplica


8.0 Glosario



8.3 Egreso.- El paciente que sale de un servicio del hospital e implica la desocupación de una cama censable; incluye altas por curación, mejoría, traslado a otra unidad, defunción, alta voluntaria o fuga.



8.6 Traslado.- Es la transferencia de un servicio a otro dentro del mismo hospital con el propósito de que continúe su tratamiento.




Rev. 1

Hoja:7 de 7


1 Marzo 2011 Adecuación de líneas del diagrama de flujo.

2 Agosto 2013 Se agregó la Norma del Expediente Clínico en documentos de referencia.

10.0 Anexos10.1 Formato de Hoja de Traslado.



15.- Procedimiento para el Traslado Interno de Pacientes a Terapia Médica Intensiva.

Rev. 1

Hoja: 1 de 6

15. - PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO INTERNO DE PACIENTES A TERAPIA MÉDICA INTENSIVA




Rev. 1

Hoja: 2 de 6

1.0 Propósito

1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para realizar de manera oportuna el traslado del paciente que se encuentra hospitalizado en cualquier servicio del Hospital y que requiera la atención en las terapia médicas intensivas, con el fin de proporcionar la atención médica adecuada y lograr la satisfacción del usuario que solicita los servicio en el Hospital.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al personal médico de los servicios, a los servicios que cuentan con unidades de Terapia Médica Intensiva, a la Subdirección de Enfermería, al personal de camillería y al personal administrativo de la Oficina de Admisión.2.2 A nivel externo este procedimiento no tiene alcance.


3.1 Es responsabilidad del médico de base del servicio tratante solicitar la interconsulta médica con apego al procedimiento correspondiente para valoración del traslado a las Unidades de Terapia Médica Intensiva.

3.2 Es responsabilidad del médico de base interconsultado atender la solicitud de interconsulta en un lapso máximo de 2 horas, valorar al paciente, verificar que cumpla con los criterios de ingreso a la Terapia Médica Intensiva y autorizar el traslado.

3.3 Es responsabilidad del personal de enfermería dar aviso al personal administrativo de la Oficina de Admisión acerca del traslado del paciente a la Unidad de Terapia Médica Intensiva, mediante el llenado del formado correspondiente (traslado interno).

3.4 Es responsabilidad del personal administrativo de la Oficina de Admisión realizar el traslado interno administrativo del paciente en el sistema de información (CORTEX) y conservar la cama asignada por el médico del servicio interconsultado.

3.5 Es responsabilidad del personal de Enfermería del servicio interconsultante acompañar y entregar al paciente al personal de Enfermería de la Unidad de Terapia Médica Intensiva, quien lo recibirá y atenderá adecuadamente, de acuerdo a las indicaciones del médico que autorizó el traslado.

3.6 En caso de fallecimiento del paciente en las unidades de Terapia Médica Intensiva, es responsabilidad del médico de la misma de informar del acontecimiento, con apego estricto al procedimiento para la recepción de la hoja de egreso y expediente clínico por defunción.

3.7 Todas la actividades que conlleven relaciones interpersonales, se apegarán al Código de Ética y al Decálogo de Bioética vigente del Hospital.




Rev. 1

Hoja: 3 de 6


1.0 Solicitud de Interconsulta.

1.1 Valora estado clínico de paciente hospitalizado en su servicio, solicita interconsulta a las distintas Unidad de Terapia Médica Intensiva (TMI) (Ver procedimiento correspondiente).• Formato de Interconsulta.


2.0 Realización de interconsulta y valoración del paciente.

2.1 Realiza la interconsulta.2.2 Valora estado clínico del paciente, realiza nota de interconsulta en el expediente clínico.• Expediente Clínico.

Médico de Base de Terapia Médica Intensiva.

3.0 Determinación de traslado del paciente.

3.1 Determina traslado a la unidad de TMI.

PROCEDE:NO: Informa negativa de traslado, indicando las causas y termina el procedimiento.SI: Continúa el procedimiento.


4.0 Autorización de traslado y designación de cama.

4.1 Autoriza el traslado y asigna el número de cama en la TMI en el formato HGA-3 en original y 2 copias e informa a su servicio.• Formato HGA-3


5.0 Notificación de autorización de traslado.

5.1.Notifica al personal de Enfermería, Trabajo Social y a los familiares acerca de la cama asignada en la TMI.5.2 Entrega al personal de enfermería el expediente clínico completo, incluyendo el formato HGA-3.• Expediente Clínico.


6.0 Recepción de indicaciones de traslado.

6.1 Recibe indicaciones del traslado del paciente y revisa expediente clínico con la nota y formato de autorización de traslado completamente requisitada.6.2 Informa vía telefónica a la enfermera jefe o encargada del servicio de TMI del traslado del paciente y el estado general en que se encuentra.• Expediente Clínico.


7.0 Preparación física del paciente.

7.1 Realiza la preparación física del paciente para su traslado.

7.2 Solicita apoyo al personal de camillería para el traslado y lo realiza, acompañada del médico del servicio interconsultante.


8.0 Realización de traslado del paciente.

8.1 Recibe indicaciones y procede a trasladar al paciente a la unidad de TMI, acompañado del médico y del personal de Enfermería del servicio interconsultante.

Personal de camillería del Servicio Interconsultante.




Rev. 1

Hoja: 4 de 6

Secuencia de Etapas Actividad Responsable9.0 Entrega del paciente a la Unidad de TMI.

9.1 Realiza la entrega del paciente trasladado al personal de enfermería de la unidad de TMI, lo instala en su cama asignada.

9.2 Entrega el expediente completo, incluyendo la hoja de enfermería.9.3 Solicita firma del formato HGA-3.• Formato HGA-3.


10.0 Envío de documentación del traslado.

10.1 Entrega una copia del formato HGA-3 al servicio de hospitalización que corresponde al paciente.

10.2 Envía formato original HGA-3 a la Oficina de Admisión y acuse de recibido para el servicio de origen. Todos los servicios se quedaran con 2 copias, excepto urgencias.• Expediente Clínico Completo.


11.0 Registro de traslado. 11.1 Recibe el formato de autorización de traslado y registra el traslado transitorio.

11.2 Mantiene reservada la cama del paciente.• Formato HGA-3.

Personal Administrativo de la Oficina de Admisión.

12.0 Valoración del paciente trasladado, revisión del expediente e indicaciones médicas.

12.1 Revisa al paciente, valora su estado físico.

12.2 Revisa el expediente clínico.

12.3 Realiza indicaciones médicas e inicia tratamiento.• Expediente Clínico.


TERMINA EL PROCEDIMIENTO




Rev. 1

Hoja: 5 de 6


FORMATO HGA-3

MÉDICO DE BASE DELSERVICIO TRATANTE

INICIO

PERSONAL ADMINISTRATIVODE LA OFICINA DE ADMISIÓN

FORMATO DEINTERCONSULTA

SOLICITUD DEINTERCONSULTA

MÉDICO DE BASE DE TERAPIAMÉDICA INTENSIVA

PERSONAL DE ENFERMERÍADEL SERVICIO

INTERCONSULTANTE

PERSONAL DE CAMILLERÍA DELSERVICIO INTERCONSULTANTE

PROCEDENO

SI

1

EXPEDIENTE CLÍNICO

REALIZACIÓN DEINTERCONSULTA YVALORACIÓN DEL

PACIENTE

2

DETERMINACIÓN DETRASLADO DEL

PACIENTE

3

TÉRMINO

FORMATO HGA-3

AUTORIZACIÓN DETRASLADO Y

DESIGNACIÓN DE CAMA

4

EXPEDIENTE CLÍNICO

NOTIFICACIÓN DEAUTORIZACIÓN DE

TRASLADO

5

EXPEDIENTE CLÍNICO

RECEPCIÓN DEINDICACIONES DE

TRASLADO

6

PREPARACIÓN FÍSICADEL PACIENTE

7

REALIZACIÓN DETRASLADO DEL

PACIENTE

8

ENTREGA DELPACIENTE A LA UNIDAD

DE TERAPIA MÉDICAINTENSIVA

9

EXPEDIENTE CLÍNICOCOMPLETO

ENVÍO DEDOCUMENTACIÓN DEL

TRASLADO

10

FORMATO HGA-3

REGISTRO DETRASLADO

11

EXPEDIENTE CLÍNICO

VALORACIÓN DELPACIENTE

TRASLADADO,REVISIÓN DELEXPEDIENTE EINDICACIONES

MÉDICAS

12

TÉRMINO




Rev. 1

Hoja: 6 de 6


Manual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica. No AplicaManual de Procedimientos del Servicio de Terapia Médica Intensiva. No AplicaNOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico. No Aplica

7.0 Registros




8.0 Glosario




8.4 Hospital.- Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, O.D.


8.6 Traslado.- Es la transferencia de un servicio a otro dentro del mismo Hospital con el propósito de que continúe su tratamiento.


1 Febrero 2010 Adecuación de líneas del diagrama de flujo.

2 Agosto 2013 Se agregó la Norma del Expediente Clínico en documentos de referencia y se depuró información.

10.0 Anexos10.1 Formato de Autorización de Traslado HGA-3. Ver formato de Procedimiento 14



16.- Procedimiento para el llenado y solicitud de firma del formato de consentimiento informado.

Rev. 1

Hoja: 1 de 5

16. - PROCEDIMIENTO PARA EL LLENADO Y SOLICITUD DE FIRMA DEL FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.




Rev. 1

Hoja: 2 de 5

1.0 Propósito

1.1 Contar con el procedimiento administrativo que sirvan para realizar el llenado correcto y completo de los formatos de consentimiento informado del expediente clínico en los que se incluye la información clara, sencilla y entendible para el paciente y su familiar responsable sobre los motivos de la realización de cada procedimiento médico y/o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos y de rehabilitación. Además de hacer conciencia en el personal médico de la importancia del llenado completo y adecuado del formato, incluyendo la firma de testigos, del familiar responsable y de ser posible del paciente con el fin de cumplir con la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección General Adjunta Médica, las Direcciones y Subdirecciones de área, a la Jefatura de Servicios Médicos y Quirúrgicos, al personal médico y de enfermería de los servicios


3.1 Es responsabilidad de la Dirección General Adjunta Médica, Direcciones y Subdirecciones de área la supervisión del cumplimiento del presente procedimiento.

3.2 Es responsabilidad del médico tratante de base, informar claramente al paciente y su familiar responsable, la necesidad de firmar la autorización voluntaria de aceptación, bajo la debida información de riesgos, complicaciones, efectos secundarios, secuelas beneficios esperados y tipo de procedimiento por realizar.

3.3 Es responsabilidad del médico tratante realizar el llenado completo solicitando credencial con fotografía para los rubros de identificación del paciente, tipo de procedimiento a realizar, firma obligatoria del paciente si esta en condiciones o familiar responsable, del médico tratante y dos testigos.

3.4 Es responsabilidad del personal de enfermería verificar que los formatos de consentimiento informado estén completamente llenados al momento de ingreso y antes de la realización de cualquier procedimiento.

3.5 El médico tratante es el responsable de informar al paciente y los familiares del mismo a satisfacción sobre el procedimiento con la aclaración de todas las dudas al respecto.

3.6 La omisión de la firma del médico tratante en cualquiera de los formatos de consentimiento informado obliga a suspender los procedimientos.




Rev. 1

Hoja: 3 de 5


1.0 Determinación de hospitalización y realización de procedimientos al paciente.

1.1 Revisa al paciente y determina hospitalizar para estudio o tratamiento en forma integral.

PROCEDE:NO: Termina el procedimientoSI: Llena formato de admisión hospitalaria, hoja de autorización y consentimiento informado y de autorización de ingreso hospitalario.• Solicitud de internamiento / Hoja de autorización de ingreso hospitalario/ Hoja de consentimiento informado.

Médico de base tratante

2.0 Información del procedimiento y solicitud de firma

2.1 Recibe al paciente y familiar responsable.

2.2 Explica los motivos de hospitalización, tipos de procedimientos a realizar, riesgos, beneficios, complicaciones, secuelas efectos secundarios para fines diagnósticos, terapéuticos o de rehabilitación.

2.3 Solicita el comprobante de identificación y firma correspondiente de: Ingreso Hospitalarios/ Hoja de consentimiento informado de procedimientos diagnóstico y terapéuticos de alto riesgo/ Amputación quirúrgica / Procedimientos anestésicos / Empleo de modos definitivos de planificación familiar / Transfusiones / Uso de medios de contraste de alto riesgo / Investigación clínica en seres humanos / Necropsia• Documentos.


3.0 Firma de formatos de consentimiento por el médico y testigos

3.1 Una vez que el paciente y su familiar responsable han firmado el formato de consentimiento y han quedado a satisfacción informados el médico de base procede a firmar los formatos junto con dos testigos.• Documentos.


4.0 Envió a admisión 4.1 Envía al paciente y/o su familiar a la oficina de admisión para continuar procedimiento de admisión.


5.0 Realización del trámite de ingreso

5.1 Recibe al paciente y/o familiar, verifica formatos firmados e inicia el procedimiento de admisión hospitalaria• Formatos

Admisión

TERMINO DE PROCEDIMIENTO




Rev. 1

Hoja: 4 de 5


FORMATOS

HOJA DEINGRESO

SOLICITUD DEINTERNAMIENTO

HOJA DECONSENTIMIENTOINFORMADO

MEDICO DE BASE TRATANTE

INICIO

PERSONAL ADMINISTRATIVO ADMISION

DETERMINACIONHOSPITALIZACION Y

REALIZACION DEPROCEDIMIENTOS AL PACIENTE

1

DOCUMENTOS

2

DOCUMENTOS

FIRMA DE FORMATOS DECONSENTIMIENTO POR EL

MEDICO Y TESTIGOS

3

REALIZACION DE TRAMITE DEINGRESO

4

ENVIO DEL PACIENTE AADMISION

5

INFORMACION DEPROCEDIMIENTO Y SOLICITUD

DE FIRMA

TERMINO

PROCEDENO

SI

TERMINO

LLENADO DE FORMATOS




Rev. 1

Hoja: 5 de 5


Guía Técnica para la elaboración de Manuales de Procedimientos de la Secretaría de Salud No Aplica

Manual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica No AplicaNOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico. No Aplica

7.0 Registros


identificación únicaExpediente Clínico 5 años Archivo Central No Aplica

8.0 Glosario

8.1 Expediente Clínico.- Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.8.2 Hojas de Consentimiento Informado.- Cartas de consentimiento bajo información, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.8.3 Hospitalización.- Servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes internos, proporcionar atención médica con el fin de realizar diagnósticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos de enfermería.8.4 Ingreso.- El paciente que entra a un servicio del hospital e implica la ocupación de una cama censable; con fines de diagnóstico, tratamiento, o estudios; también se conoce como admisión.


1 Agosto 2013 Se agregó la Norma del Expediente Clínico del propósito y documentos de referencia.

10.0 Anexos10.1 Hoja de Admisión Hospitalaria. *10.2 Hoja de consentimiento bajo información de ingreso hospitalario.10.3 Hoja de consentimiento bajo información de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de alto riesgo10.4 Hoja de consentimiento bajo información de amputación quirúrgica.10.5 Hoja de consentimiento bajo información de procedimientos anestésicos.10.6 Hoja de consentimiento bajo información para transplante de sangre, componentes sanguíneos y/o

cédulas progenitoras hematopoyéticas (receptor).10.7 Hoja de consentimiento bajo información para atención obstétrica.10.8 Hoja de consentimiento bajo información para empleo de modos definitivos para planificación familiar.10.9 Hoja de consentimiento bajo información para necropsia.

* Ver formato del procedimiento 7.



17- Procedimiento para la solicitud, préstamo y entrega de dispositivos de apoyo mecánico ventilatorio.

Rev. 1

Hoja: 1 de 6

17. - PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD, PRÉSTAMO Y ENTREGA DE DISPOSITIVOS DE APOYO MECÁNICO VENTILATORIO.




Rev. 1

Hoja: 2 de 6

1.0 Propósito

1.1 Contar con los lineamientos administrativos que sirvan de guía al personal médico y paramédico en los casos en que se requiera solicitar un dispositivo de apoyo mecánico ventilatorio para los pacientes que cursen con patologías respiratorias que ameriten la asistencia ventilatoria mecánica (AMV).

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento tiene alcance para los servicios que cuenten con dispositivos de apoyo mecánico ventilatorio y los de los servicios de hospitalización donde se ubiquen los pacientes que requieran asistencia mecánica ventilatoria (AMV)


3.1 Es responsabilidad del Asistente de la Dirección, por solicitud del Médico de Base o residente de la especialidad y de acuerdo a las condiciones de los pacientes, apoyar en la solicitud del ventilador por vía telefónica a los servicios que cuenten con ellos, como Terapia Intensiva Central, Oncología, Gineco-Obstetricia, Neumología, Infectología, Pediatría y Neurología y Neurocirugía

3.2 Una vez localizada la disponibilidad del equipo, el médico de base o residente se responsabilizarán de indicar al Delegado Administrativo que realice y firme el vale correspondiente para la solicitud del ventilador, de acuerdo al formato anexo.

3.3 Es responsabilidad del Delegado Administrativo realizar y firmar el vale correspondiente, además de enviar por el ventilador; en los servicios que no cuenten con Delegado administrativo, el vale lo realizará y firmará la jefe de enfermeras o la encargada de enfermería.

3.4 En los turnos vespertino, nocturno, fines de semana y días festivos, el vale lo realizará la enfermera responsable del paciente y se canjeará en el servicio que prestó el ventilador el día hábil siguiente con la firma del Delegado Administrativo o la Jefe de Enfermeras.

3.5 Es responsabilidad del Servicio solicitante mantener y entregar en óptimas condiciones el equipo prestado, con los aditamentos limpios, funcionales y completos.




Rev. 1

Hoja: 3 de 6

4.0 Descripción del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad Responsable1.0 Determinación de necesidad de apoyo mecánico ventilatorio.

1.1 Revisa al paciente y establece la necesidad de apoyo mecánico ventilatorio.

Médico de Base Tratante

2.0 Solicitud de equipo.

2.1 Solicita vía telefónica el equipo necesario a los servicios correspondientes.Determina la disponibilidad de equipo.

PROCEDE:

NO: Solicita apoyo a los Asistentes de la Dirección para localizar equipo disponible. Regresa a la Actividad 1SI: Continua el procedimiento


3.0 Solicitud de realización de vale.

3.1 Recibe respuesta acerca de disponibilidad del ventilador, informa al Delegado administrativo o Jefe de Enfermeras acerca de la misma, solicita realice el vale (formato) y acuda al servicio correspondiente.


4.0 Realización de vale y recepción del ventilador.

4.1 Realiza el vale de solicitud de dispositivos de apoyo mecánico equipo ventilatorio.

4.2 Se presenta en el servicio con disponibilidad de equipo ventilatorio, entrega el vale y recibe el ventilador, lo checa y lo traslada al servicio solicitante.• Vale para la solicitud de dispositivos

Delegado Administrativo o Jefe de Enfermeras

5.0 Entrega de ventilador.

5.1 Entrega el equipo de apoyo ventilatorio al médico de base tratante para su instalación


6.0. Instalación y vigilancia del apoyo ventilatorio mecánico.

6.1 Instala y realiza indicaciones acerca del mantenimiento del apoyo mecánico ventilatorio.


7.0 Mantenimiento y resguardo del equipo.

7.1 Realiza indicaciones, mantiene limpio y en óptimas condiciones el ventilador durante el tiempo que se utilice.


8.0 Determinación de retiro del apoyo mecánico ventilatorio.

8.1 Determina el retiro de la Asistencia mecánica ventilatoria.

PROCEDE:

NO: Regresa a la actividad 5.SI: Solicita al personal de enfermería que retire del paciente el circuito del ventilador.





Rev. 1

Hoja: 4 de 6

4.0 Descripción del procedimientoSecuencia de Etapas Actividad Responsable9.0 Retiro de circuito. 9.1 Retira y lava el circuito del ventilador, verifica

los aditamentos, los lava y los seca.

9.2 Empaca el circuito del ventilador, los entrega al Delegado Administrativo para su devolución.


10.0 Recepción y devolución del ventilador.

10.1 Recibe el ventilador, lo traslada al servicio correspondiente y lo entrega el mismo día..

10.2 Solicita la devolución del vale correspondiente• Vale para la solicitud de dispositivos.


11.0 Recepción del equipo y entrega del vale.

11.1 Recibe el equipo, verifica que esté completo y funcional.

PROCEDE:

NO: Realiza aclaraciones con el servicio solicitante. Regresa a ala actividad 9.SI: Devuelve el vale al Delegado Administrativo o Jefe de Enfermeras.• Vale para la solicitud de dispositivos.






Rev. 1

Hoja: 5 de 6


VALE PARA LA SOLICITUD DEDISPOSITIVOS.

VALE PARA LA SOLICITUD DEDISPOSITIVOS

MEDICO DE BASE TRATANTE

DETERMINACION DENECESIDAD DE APOYO

MECANICO VENTILATORIO

5

INICIO

DELEGADO ADMINISTRATIVO O JEFE DE ENFERMERAS

PROCEDENO

SI

1

SOLICITUD DE EQUIPO

2

SOLICITUD DE REALIZACION DEVALE

3

4

INSTALACION Y VIGILANCIADEL APOYO VENTILATORIO

5

MANTENIMIENTO YRESGUARDO DEL EQUIPO

6

7

8

9

TÉRMINO

PERSONAL DE ENFERMERIA

1PROCEDENO

SI

DETERMINACION DE RETIRODEL APOYO MECANICO

VENTILATORIO RETIRO DE CIRCUITO

REALIZACION DE VALE YRECEPCION DE VENTILADOR

ENTREGA DE VENTILADOR

SOLICITA RETIRO DELCIRCUITO

RECEPCIÓN DEL EQUIPO YENTREGA DEL VALE.

11

DEVUELVE EL VALE ALDELEGADO ADMINISTRATIVO O

JEFE DE ENFERMERAS

9PROCEDENO

SI

VALE PARA LA SOLICITUD DEDISPOSITIVOS.

10

RECEPCIÓN Y DEVOLUCIÓNDEL VENTILADOR.




Rev. 1

Hoja: 6 de 6


Manuales de operaciones de los equipos de apoyo ventilatorio mecánico. No aplica.Manual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica. No AplicaManual de procedimientos del Servicio de Terapia Intensiva Central. No AplicaCódigo de Bioética del Hospital General de México. No Aplica

7.0 Registros




Formato Vale para solicitud de Dispositivos de apoyo mecánico ventilatorio

3 a 6 meses Delegado Administrativo o Jefe de Enfermeras No aplica

8.0 Glosario

8.1 Asistencia mecánica ventilatoria.- Es el procedimiento de sustitución temporal de la función ventilatoria normal, se emplea en situaciones en que ésta, por diversos motivos no cumple con los objetivos fisiológicos que le son propios, de tal manera que se requiere ser ejercido por medio de los ventiladores mecánicos que permiten garantizar un soporte ventilatorio ante situaciones de insuficiencia respiratoria, independientemente de cual sea el origen de ésta.

8.2 Ventiladores o respiradores.- Los ventiladores mecánicos son equipos electromecánicos que brindan soporte o asistencia respiratoria a pacientes que no pueden respirar por su propia cuenta o que necesitan asistencia ventilatoria para mantener una ventilación adecuada que les permita mantener un nivel de oxigenación compatible con la vida en sangre. Este soporte o asistencia a la respiración es llevado a cabo mediante la entrega de gas a los pulmones del paciente por medio de una fuente de presión positiva, en este caso el ventilador mecánico.

8.3 Ventilación controlada por volumen.- Es aquel que suministra flujo inspiratorio hasta alcanzar el volumen corriente fijado previamente.

8.4 Ventilación controlada por presión.- Es aquel que suministra flujo inspiratorio hasta alcanzar la presión establecida previamente.



10.0 Anexos10.1 Formato de vale para la solicitud de dispositivos de apoyo mecánico ventilatorio.



18.- Procedimiento para evaluar la identificación del paciente.Rev. 0

Hoja: 1 de 10

18- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.




Hoja: 2 de 10

1.0 Propósito

1.1 Describir la secuencia de etapas para evaluar la identificación del paciente a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente 1. “Identificar correctamente a los pacientes”.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en áreas de atención médica: Hospitalización, Consulta Externa y Servicios de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento.


3.1 El indicador institucional “Identificación del paciente” será la base metodológica para la aplicación de este procedimiento.

3.2 Se considera personal sujeto a evaluación, todo prestador de atención médica en atención directa (clínico) al paciente: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapia, entre otros. Y en atención indirecta (no clínico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.

3.3 Se considerarán medios de identificación gráfica en el paciente hospitalizado: brazalete, tarjeta de identificación, expediente clínico, kardex, entre otros.

3.4 Se considerarán medios de identificación gráfica en el paciente ambulatorio: identificación oficial, carnet, expediente clínico, entre otros.

3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermería y Delegado Administrativo:

Conocer, difundir y supervisar la “Técnica para identificar correctamente a los pacientes” entre el personal a su cargo.Programar de forma semestral capacitación para todo el personal adscrito al servicio y documentar la misma.Gestionar el abasto de medios gráficos para la identificación del paciente hospitalizado (brazaletes, tarjetas de identificación, entre otros).Utilizar conforme a la normativa institucional los identificadores gráficos.Informar al personal a su cargo los periodos de evaluación del indicador y promover la colaboración de los mismos.Conocer los intervalos de semaforización que aplican en esta evaluación y ejecutar acciones de mejora en cada medición.Implementar y dar seguimiento a las acciones de mejora.

3.6 Es responsabilidad del prestador de atención médica:

Conocer y aplicar la “Técnica para identificar correctamente a los pacientes” (ver anexo 1).Generar y promover acciones que garanticen la correcta identificación del paciente.




Hoja: 3 de 10

3.7 El Subcomité de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermería (SCOCASEPSE) es responsable de:

Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluación con: calendario de levantamiento de datos, instructivo y formato de recolección de datos del indicador “Identificación del paciente”Emitir el informe de resultados generales y por servicio, el cual incluye el análisis de las oportunidades de mejora detectadas y, las recomendaciones y/o líneas de acción a implementar.

3.8 Es responsabilidad del personal evaluador:

Conocer la “Técnica para identificar correctamente a los pacientes”Conocer la metodología del indicador “Identificación del paciente”Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medición.Garantizar la confidencialidad de la información de acuerdo con el artículo 39 de la Ley Federal de Información Estadística y Geográfica.




Hoja: 4 de 10

4.0 Descripción del procedimientoSecuencia de etapas Actividad Responsable

1.0 Notificación de inicio de evaluación.

1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Médico del servicio el inicio de la evaluación del indicador “Identificación del paciente”.Oficio

Dirección General Adjunta Médica

2.0 Recepción de oficio e información.

2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio.Oficio.

Jefe de servicio

3.0 Requisición de plantilla activa del personal

3.1 Requiere al Jefe de Servicio la plantilla activa del personal adscrito al servicio a evaluar.

SCOCASEPSE

4.0 Verificación y entrega de plantilla activa.

4.1 Verifica la plantilla de personal activo (por turno, categoría y asignación del personal adscrito al servicio a evaluar).PROCEDE:No: regresa a la actividad 3Si: Entrega la plantilla al SCOCASEPSE.Plantilla activa.

Jefe de Servicio

5.0 Integración de carpetas y entrega al DGCE.

5.1 Integra las carpetas para evaluación y entrega al Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería (DGCE).Carpeta para evaluación.

SCOCASEPSE

6.0 Recepción de carpetas.

6.1 Recibe carpeta e inicia monitorización de la “Técnica para identificar correctamente a los pacientes” por parte del prestador de atención médica.

Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería.

7.0 Identificación del paciente

7.1 Identifica el tipo de paciente (hospitalizado o ambulatorio).

Prestador de Atención Médica

8.0 Verificación del servicio o tratamiento a realizar

8.1 Verifica el servicio de atención médica, tratamiento o procedimiento que se va a otorgar al paciente.


9.0 Identificación verbal del paciente

9.1 Identifica verbalmente al paciente con el nombre completo, dando prioridad a los procesos utilizados para identificar a un paciente antes de: la administración de medicamentos, sangre o hemoderivados; la extracción de sangre y otras muestras para análisis clínicos; la realizacion de cualquier otro tratamiento o procedimiento (invasivos o no Invasivos) y la dotación de dietas, cotejando la información proporcionada por el paciente (familiar o tutor) con un medio de identificación gráfica (verificación cruzada).PROCEDE:No: regresa a la actividad 8Si: Continua el procedimiento.





Hoja: 5 de 10

Secuencia de etapas Actividad Responsable10.0 Identificación gráfica del paciente

10.1 Verifica que el número de Expediente Clínico Único (ECU) del paciente corresponda al plasmado en brazalete de identificación, carnet, tarjeta de identificación, expediente clínico u otro medio gráfico, según corresponda.PROCEDE:No: regresa a la actividad 9Si: Continua el procedimiento.


11.0 Proporciona atención médica

11.1 Inicia la atención médica o tratamiento. Prestador de Atención Médica

12.0 Evaluación de la identificación del paciente

12.1 Evalúa y requisita el formato de recolección de datos para la monitorización de la identificación del paciente e integra a la carpeta de evaluación.Técnica / Carpeta.

Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería.

13.0 Recepción de carpetas y elaboración de informe de resultados.

13.1 Recibe carpetas, elabora informe de resultados de acuerdo con la recolección de datos y envía a Subdirección de Enfermería.Informe/ carpetas para evaluación.

SCOCASEPSE

14.0 Emisión de resultados

14.1 Emite informe de resultados generales y por servicio y entrega a la Dirección General Adjunta MédicaInforme

Subdirección de Enfermería

15.0 Recepción de informe de resultados.

15.1. Recibe informe de resultados generales y por servicio y entrega al Médico Jefe de Servicio.Informe


16.0 Recepción de resultados e implementación.

16.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal médico.Informe.

Jefe de Servicio


17.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal de enfermería.Informe.

Jefe de Enfermeras


18.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal a su cargo.Informe.

Delegado Administrativo

TERMINA PROCEDIMIENTO.




Hoja: 6 de 10

5.0 Diagrama de flujo

Oficio

DIRECCIÓNGENERAL

ADJUNTA MÉDICASCOCASEPSE

DEPARTAMENTODE GESTIÓN DEL

CUIDADO ENENFERMERÍA

JEFE DESERVICIO

PRESTADOR DEATENCIÓN MÉDICA

SUBDIRECCIÓN DEENFERMERÍA

DELEGADOADMINISTRATIVO

INICIO

Oficio

Notificación deinicio de

evaluación.

1

Recepción deoficio e

información.

2

Requisición deplantilla activa del

personal.

3

PROCEDE

NO

3

Verificación yentrega de

plantilla activa.

4

Plantilla Activa

Entrega la plantilla al SCOCASEPSE.

Carpeta paraevaluación

Integración decarpetas y

entrega al DGCE.

5

A

Recepción decarpetas

6

JEFE DEENFERMERAS

si




Hoja: 7 de 10

A

Identificación delpaciente

7

DIRECCIÓNGENERAL




JEFE DESERVICIO




Verificación delservicio o

tratamiento arealizar

8

Pasa a la Actividad 10.0

Proporcionaatención médica

11

Identificaciónverbal delpaciente

9

Pasa a la Actividad 11.0

Identificacióngráfica delpaciente

10

AB

JEFE DEENFERMERAS

PROCEDE

NO

8

si

PROCEDE

NO

9

si




Hoja: 8 de 10

DIRECCIÓNGENERAL




JEFE DESERVICIO




Informe

Emisión deresultados

14

AB

Técnica/carpeta

Evaluación de laidentificación del

paciente

12

Informe/carpetas

Recepciónde carpetas y

elaboración deinforme deresultados

13

Informe

Recepción deinforme deresultados.

15

Informe

Recepción deresultados e

implementación.

16

Informe


implementación

18

JEFE DEENFERMERAS

17

Informe


implementación

FIN




Hoja: 9 de 10


Manual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica. No aplicaManual de Técnicas de Enfermería No aplicaEstándares para la certificación de hospitales. Consejo de Salubridad General. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica. Pág. 227- 228.

No aplica

Manual del Proceso de Certificación de Hospitales. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica. Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica.

No aplica

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico. No aplica

7.0 Registros


identificación únicaFormato de recolección de datos para la monitorización de la identificación del paciente.

5 años SCOCASEPSE (IP/SCOCASEPSE/10).

Instructivo del formato de recolección de datos para la monitorización de la identificación del paciente.

5 años SCOCASEPSE (IP/SCOCASEPSE/10).

Informes y gráficas de los resultados generales y por servicio

5 años SCOCASEPSE No aplica

Expediente Clínico Único. 5 años Archivo clínico No aplica

8. 0 Glosario

8.1 Brazalete de identificación. Pulsera de tela u otro material que rodea la muñeca y en casos especiales el tobillo y que sirve como distintivo fijo reconocible por el personal de salud. El brazalete contiene los siguientes datos: nombre (s) y apellidos completos, Expediente clínico único, edad, sexo, fecha de nacimiento, diagnóstico médico, número de cama y fecha de ingreso.8.2 Carnet. Tarjeta que emite la institución y contiene en la parte frontal nombre completo del paciente, número de Expediente clínico único, edad, fecha de nacimiento y especialidad que solicita el carnet.8.3 Expediente clínico. Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenologia o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.8.4 Hemoderivados. Componentes o sustancias derivadas de la sangre, fracciones separadas de una unidad de sangre como son el plasma, albumina, concentrado de eritrocitos y plaquetas.8.5 Identificación del paciente. Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención8.6 Identificador institucional. Dato informativo (nombre completo y expediente clínico único) que permite confirmar la identidad de una persona.




Hoja: 10 de 10

8.7 Identificación oficial. Documento oficial emitido por un organismo oficial que contiene datos únicos de la persona.8.8 Identificación verbal: Es la emisión verbal y en tono alto del nombre del paciente y número de expediente clínico único entre otros datos. Esta identificación se realiza teniendo un emisor de la comunicación que es la persona que realiza el procedimiento y un receptor de la comunicación que puede ser el paciente o el familiar.8.9 Identificación gráfica: Es toda aquella tipificación que se encuentra por escrito en diferentes documentos y dispositivos de identificación que pueden ser: identificación oficial, brazalete de identificación, tarjeta de identificación del paciente, Expediente clínico único, carnet, kardex, entre otros.8.10 Personal administrativo. Personal que labora en la institución y desempeña funciones secretariales.8.11 Prestador de atención médica: Personal de salud (clínico y no clínico) que proporciona atención directa o indirecta al paciente: Es personal clínico: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapía, entre otros. Es personal no clínico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros.8.12 Servicios de atención médica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.8.13 Subcomité de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermería (SCOCASEPSE).Es un Comité que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relación con la calidad percibida, la calidad técnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermería, y esta integra por personal de la Subdirección de Enfermería.8.14 Tarjeta de identificación del paciente. Medio gráfico que consiste en una tarjeta colocada en la cabecera del paciente y contiene datos como nombre (s) y apellidos completo, Expediente clínico único, edad, sexo y diagnóstico médico.8.15 Verificación cruzada. Procedimiento mediante el cual el prestador de atención identifica a una persona determinada (paciente) a través de dos mecanismos como ejemplo: verbal y brazalete de identificación o verbal e identificación oficial.

9.0 Cambios de esta versión

Número de Revisión Fecha de actualización Descripción del cambio

1 Marzo 2012

Cambia párrafo “Técnica para identificar correctamente a los pacientes” en la política 3.5, 3.6, 3.8, 6.1 y en la actividad 9.1.

Se actualiza el glosario de términos 8.14

10. Anexo

10.1 Técnica para Identificar correctamente a los pacientes10.2 Formato e instructivo para la recolección de datos para la monitorización de la identificación del paciente.(IP/SCOCASEPSE/10).



19.-Procedimiento para evaluar la higiene de manoscon agua y jabón en el prestador de atención médica.

Rev. 0

Hoja: 1 de 9

19.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOSCON AGUA Y JABÓN EN EL PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA




Rev. 0

Hoja: 2 de 9

1.0 Propósito

1.1 Evaluar al prestador de la atención médica que realiza la higiene de manos con agua y jabón, con base en las recomendaciones emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente 5: “Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atención médica” y el Capítulo Prevención y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles específicos.

2.0 Alcance



3.1 El indicador institucional “Higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica” será la base metodológica para la aplicación de este procedimiento.

3.2 El personal de la Institución deberá apegarse a las estrategias que derivan de la Campaña Sectorial “Una atención limpia es una atención más segura”.

3.3 Se considerará personal sujeto a evaluación, todo prestador de atención médica en atención directa (clínico) al paciente: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapia, entre otros. Y en atención indirecta (no clínico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.

3.4 Es responsabilidad de todos los prestadores de atención médica, cumplir con el Estándar PCI 9, en sus elementos medibles:

El establecimiento identifica las áreas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las manos, o aplicar procedimientos de desinfección de superficies.Los procedimientos de lavado y desinfección de manos se emplean correctamente en dichas áreas y se evalúa su cumplimiento.El establecimiento adopta lineamientos para la higiene de las manos de una fuente de autoridad.

3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermería y Delegado Administrativo:Conocer, difundir y supervisar la técnica de higiene de manos con agua y jabón entre el personal a su cargo.Programar de forma semestral capacitación para todo el personal adscrito al servicio y documentar la misma.Supervisar el abastecimiento de insumos para la realización de la técnica de higiene de manos con agua y jabón.Informar al personal a su cargo los periodos de evaluación y promover la colaboración de los mismos.Conocer los intervalos de semaforización que aplican en esta evaluación y ejecutar acciones de mejora en cada medición.Realizar el seguimiento de acciones de mejora.Difundir los logros y avances en la adhesión a la técnica para la higiene de manos con agua y jabón.




Rev. 0

Hoja: 3 de 9


Conocer y aplicar la técnica de higiene de manos con agua y jabón (ver anexo 1).Generar y promover acciones preventivas y correctivas a favor de la ejecución de la higiene de manos con agua y jabón.


Realizar diagnóstico situacional por medio de visita a los servicios para conocer y registrar la dotación de insumos para la higiene de manos con agua y jabón y evaluar las condiciones estructurales (lavabos, localización y funcionalidad).Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluación anexando: calendario de levantamiento de datos, instructivo y formato de recolección de datos del indicador “Higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica”.Emitir el informe de resultados generales y por servicio, el cual incluye el análisis de las oportunidades de mejora detectadas y, las recomendaciones y/o líneas de acción a implementar.


Conocer la técnica de higiene de manos con agua y jabón Conocer la metodología del indicador Higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica.Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medición.Garantizar la confidencialidad de la información de acuerdo con el artículo 39 de la Ley Federal de Información Estadística y Geográfica.




Rev. 0

Hoja: 4 de 9


1.0 Notificación de inicio de evaluación

1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Médico del servicio el inicio de la evaluación del indicador “Higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica”.Oficio



2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio. Oficio

Jefe de Servicio



SCOCASEPSE

4.0 Verificación y entrega de plantilla activa

4.1 Verifica de la plantilla de personal activo (por turno, categoría y asignación del personal adscrito al servicio a evaluar).PROCEDE:No: Regresa a la actividad 4Si: Entrega la plantilla del personal activo al SCOCASEPSE.Plantilla activa

Jefe de Servicio

5.0 Integración de carpetas y entrega al DGCE

5.1 Integra las carpetas para evaluación y entrega al Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería (DGCE). Carpeta para evaluación

SCOCASEPSE

6.0 Recepción de carpetas 6.1 Recibe carpeta e inicia monitorización de la técnica de higiene de manos con agua y jabón por parte del prestador de atención médica.

Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería

7.0 Realización de la higiene de manos con agua y jabón

7.1 Realiza higiene de manos con agua y jabón:Prepara con anticipación la toalla de papel

para el secado.Abre el grifo y mojar las manos.Deposita en la palma de la mano una cantidad

de jabón suficiente para cubrir todas las superficies de las manos.

Frota:Las palmas de las manos entre sí.La palma de la mano derecha contra el dorso

de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa.

Las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.

El dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos, con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha, y viceversa.





Rev. 0

Hoja: 5 de 9

Secuencia de etapas Actividad ResponsableLa punta de los dedos de la mano derecha

contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa.

Enjuaga las manos con agua.Seca con papel para secado de manos.Cierra el grifo con la toalla de papel.

8.0 Recepción de carpetas y elaboración de informe de resultados


SCOCASEPSE

9.0 Emisión de resultados 9.1 Emite informe de resultados generales y por servicio y entrega a la Dirección General Adjunta MédicaInforme.


10.0 Recepción de informe de resultados

10.1. Recibe informe de resultados generales y por servicio y entrega al Médico Jefe de Servicio.Informe.


11.0 Recepción de resultados e implementación


Jefe de Servicio


12.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal de enfermería.Informe.

Jefe de Enfermeras








Rev. 0

Hoja: 6 de 9


Oficio

DIRECCIÓNGENERAL




JEFE DESERVICIO




INICIO

Oficio

Notificación de inicio deevaluación.

1

Recepción de oficio einformación.

2


personal.

3

Verificación y entrega deplantilla activa.

4

Plantilla Activa



Integración decarpetas y entrega al

DGCE.

5

A


6

JEFE DEENFERMERAS

PROCEDE

SI

NO3




Rev. 0

Hoja: 7 de 9

Informe

Informe

A

Realización de lahigiene de manos con

agua y jabón

7

DIRECCIÓNGENERAL




JEFE DESERVICIO




Recepción de carpetas yelaboración de informe

de resultados

8

Emisión de resultados

9

JEFE DEENFERMERAS

Informe

Recepción de informe deresultados

10

Informe

Recepción de resultadose implementación

11

Informe


implementación

12

Informe


implementación

13

FIN




Rev. 0

Hoja: 8 de 9


Manual de Organización de la Direccion General Adjunta Médica No aplicaManual de Técnicas de Enfermería No aplicaNorma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiológica, prevención, y control de las infecciones nosocomiales. No aplica


No aplica

Estándares para la Certificación de Hospitales. Consejo de Salubridad General. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica No aplica

7.0 Registros




Formato de recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica.

5 años SCOCASEPSE (HMPAM / SCOCASEPSE / 10).

Instructivo del formato de recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica.


Informes y gráficas de los resultados generales y por servicio. 5 años SCOCASEPSE No aplica

8. 0 Glosario8.1 Estándar: una declaración que define las expectativas de desempeño, estructuras o procesos que deben estar implementados para que una organización brinde atención, tratamiento y servicios seguros y de alta calidad.

8.2 Infección nosocomial: el proceso infecciosos que se presenta después de 48 hrs del ingreso del paciente al hospital o después de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba presente o en período de incubación al momento del ingreso y requiere de comprobación de laboratorio.

8.3 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfacción de los clientes y usuarios.

8.4 Prestador de atención médica: Personal de salud (clínico y no clínico) que proporciona atención directa o indirecta al paciente. Es personal clínico: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapia, entre otros. Es personal no clínico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros.




Rev. 0

Hoja: 9 de 9

8.5 Seguridad del paciente: conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultados de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos.

8.6 Servicios de atención médica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.

8.7 Subcomité de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermería (SCOCASEPSE). Es un Comité que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relación con la calidad percibida, la calidad técnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermería y está integrado por personal de la Subdirección de Enfermería.

9.0 Cambios de esta versiónNúmero de Revisión Fecha de actualización Descripción del cambio


10. Anexo

10.1 Técnica de higiene de manos con agua y jabón.10.2 Formato e instructivo para la recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica (HMPAM / SCOCASEPSE / 10).



20.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos consolución alcoholada en el prestador de atención médica.

Rev. 0

Hoja: 1 de 9

20.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CONSOLUCIÓN ALCOHOLADA EN EL PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA




Rev. 0

Hoja: 2 de 9

1.0 Propósito

1.1 Evaluar al prestador de la atención médica que realiza la higiene de manos con solución alcoholada, con base en las recomendaciones emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente 5: “Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atención médica” y el Capítulo Prevención y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles específicos.

2.0 Alcance



3.1 El indicador institucional “Higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica” será la base metodológica para la aplicación de este procedimiento.

3.2 El personal de la Institución deberá apegarse a las estrategias que derivan de la Campaña Sectorial “Una atención limpia es una atención más segura”.

3.3 Se considerará personal sujeto a evaluación, todo prestador de atención médica en atención directa (clínico) al paciente: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapía, entre otros. Y en atención indirecta (no clínico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.

3.4 Es responsabilidadd de todos los prestadores de atención médica, cumplir con el Estándar PCI 9, en sus elementos medibles:

El establecimiento identifica las áreas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las manos, o aplicar procedimientos de desinfección de superficies.Los procedimientos de lavado y desinfección de manos se emplean correctamente en dichas áreas y se evalúa su cumplimiento.El establecimiento adopta lineamientos para la higiene de las manos de una fuente de autoridad.

3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermería y Delegado Administrativo:

Conocer, difundir y supervisar la técnica de higiene de manos con solución alcoholada, entre el personal a su cargo.Programar de forma semestral capacitación para el todo el personal adscrito al servicio y documentar la misma.Supervisar el abastecimiento de insumos para la realización de la técnica de higiene de manos con solución alcoholada.Informar al personal a su cargo los periodos de evaluación y promover la colaboración de los mismos.Conocer los intervalos de semaforización que aplican en esta evaluación y ejecutar acciones de mejora en cada medición.Realizar el seguimiento de acciones de mejora.




Rev. 0

Hoja: 3 de 9

Difundir los logros y avances en la adhesión a la técnica para la higiene de manos con solución alcoholada.


Conocer y aplicar la técnica de higiene de manos con solución alcoholada (ver anexo 1).Generar y promover acciones preventivas y correctivas a favor de la ejecución de la higiene de manos con solución alcoholada.


Realizar diagnóstico situacional por medio de visita a los servicios para conocer y registrar la dotación de insumos para la higiene de manos con solución alcoholada y evaluar las condiciones estructurales.Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluación anexando: calendario de levantamiento de datos, instructivo y formato de recolección de datos del indicador “Higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica”.Emitir el informe de resultados generales y por servicio, el cual incluye el análisis de las oportunidades de mejora detectadas y, las recomendaciones y/o líneas de acción a implementar.


Conocer la técnica de higiene de manos con solución alcoholada.Conocer la metodología del indicador “Higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica”.Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medición.Garantizar la confidencialidad de la información de acuerdo con el artículo 39 de la Ley Federal de Información Estadística y Geográfica.




Rev. 0

Hoja: 4 de 9


1.0 Notificación de inicio de evaluación

1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Médico del servicio el inicio de la evaluación del indicador “Higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica”.Oficio



2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio. Oficio

Jefe de Servicio



SCOCASEPSE

4.0 Verificación y entrega de plantilla activa

4.1 Verifica de la plantilla de personal activo (por turno, categoría y asignación del personal adscrito al servicio a evaluar).PROCEDE:No: Regresa a la actividad 3.Si: Entrega la plantilla del personal activo al SCOCASEPSE.Plantilla activa

Jefe de Servicio

5.0 Integración de carpetas y entrega al DGCE

5.1 Integra las carpetas para evaluación y entrega al Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería (DGCE). Carpeta para evaluación

SCOCASEPSE

6.0 Recepción de carpetas 6.1 Recibe carpeta e inicia monitorización de la técnica de higiene de manos con solución alcoholada por parte del prestador de atención médica.

Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería




Rev. 0

Hoja: 5 de 9

Secuencia de etapas Actividad Responsable7.0 Realización de la higiene de manos con solución alcoholada.

7.1 Realiza higiene de manos con solución alcoholada:a).- Deposita en la palma de la mano seca la

cantidad de suficiente de solución alcoholada para cubrir toda la superficie a tratar.

b).- Frota:Las palmas de las manos entre sí.La palma de la mano derecha contra el dorso de

la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa.

Las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.

El dorso de los dedos de una mano con la palma opuesta, agarrándose los dedos, con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa.

La punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa.

Continúe frotando hasta que se evapore el producto y sus manos se encuentren secas.


8.0 Recepción de carpetas y elaboración de informe de resultados


SCOCASEPSE

9.0 Emisión de resultados 9.1 Emite informe de resultados generales y por servicio y entrega a la Dirección General Adjunta MédicaInforme.


10.0 Recepción de informe de resultados

10.1. Recibe informe de resultados generales y por servicio y entrega al Médico Jefe de Servicio.Informe.




Jefe de Servicio


12.1 Recibe informe, difunde resultados e implementaacciones de mejora con el personal de enfermería.Informe.

Jefe de Enfermeras








Rev. 0

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Oficio

DIRECCIÓNGENERAL




JEFE DESERVICIO




INICIO

Oficio

Notificación deinicio de

evaluación.

1

Recepción deoficio e

información.

2


personal.

3

Verificación yentrega de

plantilla activa.

4

Plantilla Activa



Integración decarpetas y

entrega al DGCE.

5

A


6

JEFE DEENFERMERAS

PROCEDE

SI

NO4




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Informe

Informe

A

Realización de lahigiene de manos

con soluciónalcoholada

7

DIRECCIÓNGENERAL




JEFE DESERVICIO




Recepción decarpetas y

elaboración deinforme deresultados

8

Emisión deresultados

9

JEFE DEENFERMERAS

Informe

Recepción deinforme deresultados

10

Informe


implementación

11

Informe


implementación

12

Informe


implementación

13

FIN




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Manual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica No aplicaManual de Técnicas de Enfermería No aplicaNorma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiológica, prevención, y control de las infecciones nosocomiales. No aplica


No aplica

Estándares para la Certificación de Hospitales. Consejo de Salubridad General. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica No aplica

7.0 Registros




Formato de recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica.


Instructivo del formato de recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica.


Informes y gráficas de los resultados generales y por servicio. 5 años SCOCASEPSE No aplica

8. 0 Glosario

8.1 Estándar: una declaración que define las expectativas de desempeño, estructuras o procesos que deben estar implementados para que una organización brinde atención, tratamiento y servicios seguros y de alta calidad.

8.2 Infección nosocomial: el proceso infecciosos que se presenta después de 48 hrs del ingreso del paciente al hospital o después de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba presente o en período de incubación al momento del ingreso y requiere de comprobación de laboratorio.

8.3 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfacción de los clientes y usuarios.

8.4 Prestador de atención médica: Personal de salud (clínico y no clínico) que proporciona atención directa o indirecta al paciente. Es personal clínico: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapia, entre otros. Es personal no clínico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros.




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8.5 Seguridad del paciente: conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultados de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos.

8.6 Servicios de atención médica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.

8.7 Subcomité de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermería (SCOCASEPSE). Es un Comité que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relación con la calidad percibida, la calidad técnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermería y está integrado por personal de la Subdirección de Enfermería.



10. Anexo

10.1 Técnica de higiene de manos con solución alcoholada.10.2 Formato e instructivo para la recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica (HMPAM/SCOCASEPSE/10)



21.- Procedimiento para la preparacióny ministración de medicamentos de alto riesgo

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21.- PROCEDIMIENTO PARA LA PREPARACIÓN YMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO




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1.0 Propósito

1.1 Describir la secuencia de etapas para la preparación y ministración de medicamentos a fin de cumplir con el Estándar para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica“Manejo y Uso de Medicamentos (MMU)” y con la Meta 3 “Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo”.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a las áreas de atención médica en donde se preparan y ministran medicamentos.


3.1 Es responsabilidad del personal de Enfermería cumplir con las siguientes políticas y normas para el almacenamiento de medicamentos:

Mantener en refrigeración los medicamentos a la temperatura que indique el fabricante.Si se cuenta con refrigerador este deberá de ser para uso exclusivo de almacenamiento de medicamentos y se llevará una gráfica para monitorizar la temperatura del refrigerador (anexo formato e instructivo de manejo).

Verificar que las ámpulas, frascos u otros recipientes que contengan medicamentos se encuentren libres de polvo y de no ser así, realizar las medidas necesarias para lograrlo.

Conservarlos medicamentos en su empaque primario, en la gaveta o en el espacio destinado para cada paciente, conservando únicamente la dosis para 24 hrs.

Registrar en la “bitácora para control interno de medicamentos narcóticos” conforme al “Procedimiento para la solicitud y control de narcóticos”.

Verificar que los electrólitos concentrados (Cloruro de Potasio, Cloruro de Sodio, Fosfato de Potasio, Sulfato de Magnesio y Gluconato de Calcio) se encuentren en el lugar y recipientes específicos, para evitar su administración errónea. NO DEJARLOS EN LA UNIDAD DEL PACIENTE. Ver recomendaciones para el manejo de electrolitos concentrados.

Preservar la estabilidad de los medicamentos y productos nutricionales (enterales y parenterales), identificar la temperatura ambiente que requieren y resguardar los que necesiten refrigeración.Verificar que los medicamentos que se utilizan en caso de urgencia se almacenen en las áreas estipuladas.

3.1.1 Los medicamentos “que el paciente trae consigo al establecimiento” se identificaran con el nombre del paciente y se colocaran en el lugar que designe el Jefe de Servicio y/o Jefe de Enfermeras.

3.2 Es responsabilidad del personal de Enfermería cumplir con las siguientes políticas y normas para la transcripción de indicaciones de medicamentos:

Revisar, por turno, las prescripciones de medicamentos (registradas en la hoja de indicaciones médicas) y anotar el nombre completo, firma de la enfermera (o) fecha y hora en que realizó esta actividad.En caso de que la prescripción no sea legible solicitará al médico responsable aclare su registro.




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Transcribir los medicamentos, en la tarjeta de prescripción médica (kárdex) del paciente, conforme al instructivo.

3.3 Es responsabilidad del personal de Enfermería cumplir con las siguientes políticas y normas para la preparación de medicamentos:

Utilizar charola (previamente desinfectada) para uso exclusivo de la preparación de medicamentos. En caso de utilizar la superficie de la tarja se deberá dividir (imaginariamente) en “limpio” y “sucio”.

Desinfectar la tarja y mesa de trabajo, así como las charolas con hipoclorito de sodio (en presentación al 6%) a la siguiente dilución:83ml x cada litro

Delimitar la superficie de preparación de medicamentos por medio de un campo estéril (cuando no se cuenta con charola de acero inoxidable desinfectada) y retirar al término del procedimiento.

Evitar cubrir las áreas de preparación y tarjas con compresas y/o campos quirúrgicos.

Preparar los medicamentos en un sitio: limpio, privado, donde el tránsito de personal sea mínimo, existan el mínimo de interrupciones, adecuada iluminación, bajo riesgo de contaminación, o corrientes de aire y lejano al séptico de la unidad. No se permite comer, ingerir bebidas o usar cosméticos en el área de preparación.

Retirar anillos (incluso la argolla matrimonial) pulsera, reloj y cualquier joyería en manos y brazos (Categoría II)y mantener el cabello recogido.

Mantener las uñas cortas (puntas de menos de 0.5 cm. de largo) y sin esmalte (Categoría II).Nunca usar uñas artificiales, ni extensiones, cuando se tenga contacto directo con pacientes (Categoría IA).

Realizar higiene de manos con agua y jabón antes de iniciar la preparación de medicamentos.

Evitar preparar medicamentos en mesas Pasteur, en la unidad del paciente o en las mesas puente.

Trasladar los medicamentos en las mesas de trabajo o charolas, delimitando imaginariamente el lado limpio y sucio.

Verificar la aplicación de los seis correctos en la preparación de medicamentos: Paciente correcto, medicamento correcto, dosis correcta, horario correcto, vía de ministración correcta y caducidad.

Membretar los medicamentos ya preparados, con nombre del paciente, número de expediente clínico único (ECU), nombre del medicamento, vía y dosis, para evitar equívocos en su ministración.

3.3.1 Para preparar medicamentos vía parenteral se deberá:

Usar una jeringa para cada medicamento y paciente.

Verificar la dilución y/o combinación del medicamento así como su velocidad de ministración.

Garantizar que la solución sea de uso exclusivo para dilución, membretarla con fecha y finalidad del uso y desecharla al final del turno.




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Tomar la dosis requerida de su recipiente primario (frasco, ampolleta, etc.) y no reintroducir el sobrante.

Para la reutilización de medicamentos en presentación frasco multidosis, realizar la asepsia del tapón de goma cada que se vaya a utilizar y rotular con fecha de apertura para identificar su vigencia después de abierto. No cubrir el tapón de goma con gasa o torunda.

Observar a contraluz los frascos, las ampolletas o frascos multidosis para identificar rastros, sedimentos o cambio de color, en caso de presentarlos, NO UTILIZARLOS e informar a la Jefe de Enfermeras.

En dosis sobrantes (de medicamentos parenterales que se puedan conservar) se deberán cargar en una jeringa y rotular con fecha de apertura, hora, dosis y en caso de haber sido diluido indicar, para hacer seguro su próximo uso.

Desechar las ampolletas de vidrio ámbar o transparente, en los recipientes específicos según el color.

3.4 Es responsabilidad del personal de Enfermería cumplir con las siguientes políticas y normas para la ministración de medicamentos:

Ministrar los medicamentos conforme a las Técnicas de Enfermería.Verificar, preguntando al paciente y revisar por medio de expediente clínico si es alérgico a algún medicamento.

Verificar los “seis correctos” para la ministración de medicamentos: Paciente correcto, medicamento correcto, dosis correcta, horario correcto, vía de ministración correcta y caducidad.

Corroborar cuando sean medicamentos intravenosos: Dilución y/o combinación así como velocidad de ministración.

Dar aviso de inmediato al médico, si hay presencia de signos y síntomas de alergia secundarios a la ministración de medicamentos. Ante la sospecha de una reacción adversa por medicamentos notificar al Centro Institucional de Farmacovigilancia.

Evitar ministrar medicamentos que se dictaminen verbalmente, salvo en situaciones de urgencias, posteriormente el médico deberá registrar la indicación en el expediente clínico.

Registrar en el “Plan terapéutico” de los Registros Clínicos de Enfermería el medicamento después de ministrarlo (conforme al instructivo). Si no se ministró el medicamento anotar el motivo. En caso de presentar algún problema o reacción adversa, avisar al médico y, anotar las medidas y acciones que se realicen.

Informar al médico si el paciente trae medicamentos de uso personal para que se anoten en la hoja de indicaciones médicas y los pueda ministrar.

3.5 El personal de enfermería que labora en el servicio es el único autorizado para preparar y ministrar medicamentos, por lo que deberá supervisar a los estudiantes durante la preparación y ministración de medicamentos al paciente, siempre y cuando la práctica clínica incluya esta actividad.

3.6 Es responsabilidad de la Jefe de Enfermeras para el almacenamiento de medicamentos:




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Conservar cada uno de los electrólitos concentrados en un recipiente membretado con etiqueta del color correspondiente (ver recomendaciones para el manejo de electrólitos concentrados).Etiqueta roja: Cloruro de potasio Etiqueta lila: Fosfato de potasio Etiqueta gris: Sulfato de magnesio Etiqueta azul cielo: Bicarbonato de sodio frasco ámpula 7.5 % Etiqueta blanca: Bicarbonato de sodio ámpula 750mg/10ml Etiqueta amarilla: Cloruro de sodio ámpula 17.7% Etiqueta rosa: Gluconato de calcio ámpula

Supervisar que el almacenamiento de medicamentos se realice en el área establecida y se encuentren dentro de su envase primario.

Inspeccionar periódicamente las áreas de almacenamiento de medicamentos para asegurar que estén bajo condiciones adecuadas (humedad, temperatura, luz y evitar fuentes de contaminación) para la estabilidad del producto e identificar los medicamentos caducos.

Identificar y clasificar los medicamentos cuya presentación o nombre es similar o muy parecido.

Supervisar la estabilidad de los medicamentos y productos nutricionales (enterales y parenterales), identificando la temperatura ambiente que requieren y resguardar los que necesiten refrigeración (verificando la gráfica para monitorizar la temperatura del refrigerador).

Almacenar los medicamentos, que se utilizan en caso de urgencia, en las áreas estipuladas y supervisar periódicamente para asegurar que estén bajo condiciones adecuada.

Resguardar los medicamentos de urgencia en lugares específicos (carro de reanimación cardiopulmonar “carro rojo”). Ver procedimiento para el funcionamiento y resguardo de carro de reanimación cardio-pulmonar.

Contar con una bitácora del reporte de utilización de insumos del carro de R.C.P.

Reemplazar oportunamente los medicamentos de urgencia que se hayan usado, caducado o dañado.

Apegarse al procedimiento para la devolución de bienes de los servicios a los Subalmacenes Centrales.

3.7 Es responsabilidad de la Jefe de Enfermeras (o a quien ella delegue)observar las siguientes políticas parala transcripción, preparación y ministración de medicamentos:

Revisar diariamente la hoja de indicaciones médicas para transcribir en el kardex las prescripciones de medicamentos, en caso de que la prescripción no sea legible solicitará al médico responsable aclare su registro.

Verificar la correcta transcripción en la tarjeta de prescripción médica (kardex) del paciente.

Gestionar los insumos necesarios (en tiempo y forma) para la prescripción y ministración de medicamentos.




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Supervisar que el personal de enfermería prepare los medicamentos conforme a lo que se señala en la política 3.3.Verificar que sólo el personal que labora en el servicio sea el que prepare y ministre los medicamentos o en su caso supervisar que los alumnos lo realicen bajo la asesoría del personal de enfermería responsable del paciente.

Asegurar que los medicamentos estén disponibles, en las cantidades prescritas.

Supervisar la correcta realización de las técnicas para ministración de medicamentos.

Verificar en los Registros Clínicos de Enfermeríael correcto llenado del “Plan terapéutico” conforme al instructivo.

3.8 Es responsabilidad del Jefe del Servicio y médico cumplir con los elementos de una prescripción completa, y los tipos de órdenes cuyo uso es aceptable, entre ellos:

a) Los datos necesarios para identificar al paciente con exactitud. b) Los elementos de la prescripción (vía, dosis, velocidad de infusión y horario) con letra legible.c) Cuándo son aceptables o necesarios medicamentos genéricos o de marca. d) Si se necesitan indicaciones de uso a PRN (por razón necesaria) u otro tipo de indicaciones de medicamento.e) En el caso de que el paciente traiga sus medicamentos se deberá realizar la conciliación y anotarlos en la hoja de indicaciones médicas, para que el personal de enfermería los ministre.f) Precauciones o procedimientos especiales para prescribir fármacos con aspecto o nombre parecidos. g) Las medidas a tomar ante órdenes de medicamentos incompletas, ilegibles o confusas. h) Los tipos de órdenes adicionales permitidas tales como órdenes de urgencia, permanentes, de detención automática y todo elemento requerido en tales órdenes. i) La aceptación de órdenes verbales y/o telefónicas, y el proceso para verificar dichas órdenes. j) Los tipos de órdenes basadas en el peso, por ejemplo en pacientes pediátricos.

3.9 Los medicamentos que se dictaminen verbalmente (sólo en situaciones de urgencias) el médico deberá registrar la indicación en el expediente clínico posteriormente.

3.10 Es responsabilidad del Jefe del Servicio supervisar que los médicos realicen correctamente la prescripción de medicamentos con letra legible.

3.11 Es responsabilidad de los prestadores de atención médica dar cumplimiento a las recomendaciones para el manejo de electrólitos concentrados.




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ACTIVIDAD RECOMENDACIÓNAlmacenamiento Retirar los electrólitos concentrados de las unidades de atención al paciente (a

excepción de las áreas donde los electrolitos concentrados son necesarios desde el punto de vista clínico) y designar un área restringida para almacenar la cantidad que cubra el requerimiento de 24 horas.

Clasificación y etiquetado de electrolitos concentrados

Membretar con etiqueta del color correspondiente, el recipiente que contiene los electrólitos concentrados de acuerdo a la normativa institucional:Etiqueta roja: Cloruro de potasio Etiqueta lila: Fosfato de potasio Etiqueta gris: Sulfato de magnesio Etiqueta azul cielo: Bicarbonato de sodio frasco ámpula 7.5 % Etiqueta blanca: Bicarbonato de sodio ámpula 750mg/10ml Etiqueta amarilla: Cloruro de sodio ámpula 17.7% Etiqueta rosa: Gluconato de calcio ámpula

Prescripción médica

Corroborar nombre y ECU del paciente y anotar en la hoja de indicación médica: nombre del electrolito concentrado, vía, dosis, cantidad de solución a diluir, velocidad de infusión y horario de ministración.

Trascripción de indicaciones médicas

Corroborar nombre y ECU del paciente y registrar en el Kárdex y/o Formato de registros clínicos de Enfermería: nombre del electrolito concentrado, vía, dosis, cantidad de solución a diluir, velocidad de infusión y horario de ministración.

Preparación Corroborar los seis correctos para la preparación de medicamentos.Preparar la solución a infundir con el electrólito concentrado en el área exclusiva para la preparación de medicamentos.Membretar la solución a infundir con el electrólito concentrado con los siguientes datos: nombre del paciente, fecha, ECU, servicio, solución a infundir, electrólito concentrado, hora de inicio, para cuantas horas, gotas por minuto y nombre completo de la enfermera (o) que instaló.Utilizar doble verificación en la preparación de soluciones con electrólitos concentrados.

Ministración Corroborar los seis correctos para la ministración de medicamentos.Utilizar doble verificación en la ministración de soluciones con electrolitos concentradosRegistra en el formato de registros clínicos de enfermería: nombre del electrolito concentrado, vía, dosis, cantidad de solución a diluir, velocidad de infusión y horario de ministración.

Bitácora de control de electrolitos concentrados

Registra en bitácora de control de electrolitos concentrados




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1.0 Prescripción de medicamentos.

1.1 Prescribe los medicamentos por escrito en la hoja de indicaciones médicas del expediente clínico de cada paciente hospitalizado y entrega a la Jefe de Enfermeras y/o personal de enfermería.Hoja de indicaciones médicas.

Médico de Base.

2.0 Revisión de indicaciones médicas.

2.1 Revisa la hoja de indicaciones médicas actualizadas y anota al final de la indicación: fecha, hora y nombre de la Jefe de Enfermeras que realiza la revisión.2.2 Entrega las hojas de indicaciones médicas de los pacientes al personal administrativo para elaborar recetario. Enlaza con procedimiento No. 10, de la Subdirección de Enfermería, para solicitar medicamentos al Almacén.Hoja de indicaciones médicas.

Jefa de Enfermeras.

3.0 Elaboración de kardex.

3.1 Elabora tarjeta de prescripción médica (kardex) del paciente conforme a lo establecido.Kardex.


4.0 Recepción y verificación de especificaciones de medicamentos.

4.1 Recibe los medicamentos y verifica que cumplan con las especificaciones establecidas, la cantidad solicitada y determina

PROCEDE:No: Informa al médico Jefe de Servicio o médico autorizado, de los medicamentos que no hubo en existencia en almacén y procede a efectuar el procedimiento para solicitar la compra del medicamento.Termina procedimientoSi: Distribuye los medicamentos para 24 horas, indicado nombre y fecha de caducidad de cada uno de los medicamentos.Coloca los medicamentos en el refrigerador en caso necesario y verifica gráfica para monitorizar la temperatura del refrigerador.Gráfica.

Jefe de Enfermeras.

5.0 Revisión de kardex. 5.1 Revisa tarjeta de prescripción médica (kardex).kardex

Jefe de Enfermeras.

6.0 Desinfección del área.

6.1 Realiza desinfección del área para preparación de medicamentos.


7.0 Realización de higiene de manos.

7.1 Efectúa higiene de manos con agua y jabón de acuerdo a la técnica establecida.Técnica





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Secuencia de Etapas Actividad Responsable8.0 Preparación de medicamentos.

8.1 Prepara medicamentos con base en los 6 correctos: Paciente correcto, medicamento correcto, dosis correcta, horario correcto, vía de ministración correcta y caducidad.Conforme a las políticas y técnicas de Enfermería para la ministración de medicamentos. Técnicas para ministración de medicamentos.


9.0 Colocación de membretes.

9.1 Membreta los medicamentos con nombre del paciente, No. de Expediente Clínico Único (ECU) nombre del medicamento, vía y dosis.


10.0 Traslado de medicamentos.

10.1 Traslada medicamentos a la unidad del paciente, en la mesa de trabajo o charola.


11.0 Verificación de los 6 correctos

11.1 Verifica los 6 correctos:Paciente correcto, medicamento correcto, dosis correcta, horario correcto, vía de ministración correcta y caducidad.PROCEDE:No: Regresa a la actividad 8.Si: Pasa a la actividad12.0


12.0 Ministración de medicamentos.

12.1 Ministra medicamentos al paciente conforme a las políticas y técnicas de Enfermería para la ministración de medicamentos.Técnicas para ministración de medicamentos.


13.0 Supervisión de preparación y ministración demedicamentos.

13.1 Supervisa las técnicas de Enfermería para la ministración de medicamentos.

Jefe de Enfermeras.

14.0 Anotación en Registros Clínicos de Enfermería y kardex.

14.1 Anota en el “Plan terapéutico” del formato de Registros Clínicos de Enfermería los medicamentos ministrados.14.2 Registra al reverso del kardex los medicamentos ministrados y número de empleadoRegistros Clínicos / kardex.


15.0 Supervisión de Registros Clínicos de Enfermería.

15.1 Supervisa el correcto llenado del “Plan terapéutico” en los Registros Clínicos de Enfermería y firma.Registros Clínicos.

Jefe de Enfermeras.





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Gráfica

Kárdex

Hoja de indicacionesmédicas

Kárdex


MEDICO JEFA DE ENFERMERAS PERSONAL DE ENFERMERÍA

PRESCRIPCIÓN DEMEDICAMENTOS

1

REVISIÓN DE INDICACIONESMÉDICAS

2

RECEPCIÓN Y VERIFICACIONDE ESPECIFICACIONES DE

MEDICAMENTOS

ELABORACIÓN DE KÁRDEX

3

DISTRIBUYE MEDICAMENTOS PARA24 HRS. Y COLOCAMEDICAMENTOS EN

REFRIGERADOR EN CASONECESARIO

4

REVISIÓN DE KÁRDEX

5

INICIO

PROCEDE

NO

SI

6

DESINFECCIÓN DEL ÁREA

Técnica

REALIZACIÓN DE HIGIENEDE MANOS

7

TERMINO




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Técnicas para ministraciónde medicamentos

Técnica para ministraciónde medicamentos

Registros Clínicos/Kárdex

MEDICO JEFA DE ENFERMERAS PERSONAL DE ENFERMERÍA

PREPARACIÓN DEMEDICAMENTOS

8

COLOCACIÓN DEMEMBRETES

TRASLADO DEMEDICAMENTOS

9

VERIFICACIÓN DE LOS 6CORRECTOS

10

MINISTRACIÓN DEMEDICAMENTOS

13

FIN

PROCEDENO

SI

8.0

SUPERVISIÓN DEPREPARACIÓN Y

MINISTRACIÓN DEMEDICAMENTOS.

11

12

ANOTACIÓN EN REGISTROSCLÍNICOS DE ENFERMERÍA Y

KÁRDEX

14

SUPERVISIÓN DEREGISTROS CLÍNICOS DE

ENFERMERÍA

15




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Manual de Organización de la Subdirección de Enfermería. No aplicaManual de Procedimientos de la Subdirección de Enfermería. No aplicaManual de Técnicas de Enfermería. No aplicaEstándares para la Certificación de Hospitales. Consejo de Salubridad General. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica.

No aplica


7.0 Registros




Hoja de Indicaciones Médicas (Expediente Clínico Único.)

5 años Archivo clínico No aplica

Registros Clínicos de Enfermería. 5 años Archivo clínico No aplicaGráfica para monitorizar la temperatura del refrigerador.

6 meses Jefe de Enfermeras del Servicio

No aplica

8.0 Glosario

8.1 Almacén: Establecimiento asignado para el mantenimiento, conservación y distribución de los insumos para la salud en condiciones adecuadas, cumpliendo con las disposiciones aplicables.

8.2Concentración: Calidad del principio activo en el total del producto.

8.3Conciliación de medicamentos. Proceso formal y estandarizado que consiste en obtener un listado completo y exacto de la medicación previa del paciente y compararla con la que se le ha prescrito al ingreso al hospital, traslados, cambios de responsable y al egreso. Las discrepancias encontradas se deben de comentar con el médico que prescribe y si se requiere se deben de corregir. Los cambios realizados se deben de documentar y comunicarse adecuadamente al siguiente responsable del paciente y al mismo paciente.

8.4 Desinfección: Es la destrucción de los microorganismos patógenos en todos los ambientes, materias, o partes en que pueden ser nocivos, por los distintos medios mecánicos, físicos o químicos.

8.5 Envase primario: Elementos del sistema de envase que están en contacto directo con el insumo.

8.6 Expediente clínico. Informe escrito de la variedad de información de salud del paciente, como por ejemplo hallazgos de las evaluaciones del tratamiento, notas sobre la evolución y resumen del alta. Este registro es creado por médicos y otros profesionales de la salud

8.7 Fecha de caducidad: Día, mes y año en que pierde su actividad terapéutica un medicamento.

8.8 Hoja de indicaciones médicas: Formato donde realiza la prescripción del medicamento el médico autorizado.




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8.9 Identificación del paciente. Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención por medio del nombre completo del paciente y Expediente Clínico Único (ECU).

8.10 Kardex: Documento en el cual se transcriben las indicaciones médicas (régimen dietético, terapia medicamentosa y medidas generales)

8.11 Medicamentos de mezclas: Son los antibióticos, la quimioterapia y la nutrición parenteral.

8.12 Ministración de medicamentos: Aplicar o hacer tomar un medicamento.

8.13 Paciente: persona que recibe atención, tratamiento y servicios. Para los estándares de la JCI, el paciente y su familia son considerados una sola unidad de atención

8.14 Preparación de medicamentos: Proceso que realiza el personal de enfermería para obtener y proporcionar la dosis exacta de fármaco a través de técnica específica, para garantizar la esterilidad de lassoluciones o medicamentos a ministrar.

8.15 Prescribir: Recetar un medicamento.

8.16 Prescripción: Receta de un medicamento prescrito por el médico autorizado.


1 Marzo 2012

Se agrega la política:3.11 Es responsabilidad de los prestadores de atención médica dar cumplimiento a las recomendaciones para el manejo de electrólitos concentrados.

Se excluye el Anexo 10.6 Recomendaciones para el manejo de electrólitos concentrados.

10. Anexos

10.1 Hoja de indicaciones médicas.10.2 Kardex10.3 Grafica para monitorizar la temperatura del refrigerador.10.4 Formato de Registros Clínicos de Enfermería.10.5 Técnicas de ministración de medicamentos: Vía oral, intravenosa, intramuscular, subcutánea y ocular.10.6 Bitácora para control interno de medicamentos narcóticos.



22.- Procedimiento para prevenir errorespor ordenes verbales o telefónicas.

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22.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR ERRORES POR ÓRDENES VERBALES O TELEFÓNICAS.




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1.0 Propósito

1.1 Describir las actividades que se realizan para prevenir errores por órdenes verbales y telefónicas, en situaciones de urgencias médicas así como cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente Número 2: “Mejorar la comunicación efectiva”.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en las áreas de atención médica: Hospitalización, Consulta Externa y Servicios de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento.


3.1 Para fines de este procedimiento “comunicación efectiva” es la información oportuna, precisa, completa, inequívoca y comprendida por quien la recibe (receptor) y el prestador de atención médica que la emite (emisor).

3.2 El médico responsable de la atención del paciente queda facultado para dar indicaciones médicas verbales o por vía telefónica, únicamente en situaciones de urgencia (todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata).

3.3 Es responsabilidad del médico ratificar en la hoja de indicaciones médicas, la orden emitida de manera verbal o vía telefónica, anotando nombre completo y firma, antes del término de turno o máximo en el siguiente.

3.4 Únicamente en situaciones de urgencia, el personal de laboratorios o radiología y diagnóstico por imagen, queda facultado para dar resultados de manera verbal sobre procedimientos que efectúe (principalmente en el servicio de Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos o Quirófano).

3.5 Es responsabilidad del personal de laboratorios o radiología y diagnóstico por imagen, emitir por escrito antes del término de turno o máximo en el siguiente, en los formatos establecidos por la Institución, los resultados que haya emitido verbalmente.

3.6 En caso de evento adverso, el prestador de atención médica será el responsable de realizar el reporte y enviarlo a la Unidad de Calidad y Seguridad en la Atención Médica, conforme al procedimiento establecido para este fin.

3.7 Es responsabilidad del prestador de atención médica clínico, así como del personal en formación:

Cumplir con el procedimiento para mejorar la comunicación efectiva, con la finalidad de garantizar la precisión de las indicaciones verbales y telefónicas.Confirmar los datos identificatorios del paciente: nombre completo y Número de Expediente Clínico Único (ECU).Realizar el proceso Escuchar -Escribir–Leer-Confirmar para indicaciones y resultados de laboratorio y gabinete dados de manera verbal y / o telefónica.Confirmar al receptor que la información es exacta con las palabras: “SÍ, ES CORRECTO”.




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Hoja: 3 de 7

3.10 Apegarse a los estándares y sus Elementos Medibles (EM) del capítulo Servicios Auxiliares y de Diagnóstico (SAD):

SAD.1.3.1: Los resultados de los análisis de los Servicios de Laboratorio se informan por escrito o de manera verbal correctamente. SAD 1.3.1 EM 2: Cuando los resultados de laboratorio se informan de manera verbal o telefónica, se realiza el proceso de escribir, leer y confirmar. SAD.2.4.1 Los resultados de radiología y diagnóstico por imagen se informan por escrito o de manera verbal correctamente. SAD.2.4.1 EM 2. Cuando los resultados se informan de manera verbal o telefónica, se realiza el proceso de escribir, leer y confirmar.

3.11 Apegarse a los estándares y elementos medibles (EM) del capítulo Manejo y Uso de Medicamentos (MMU):

MMU 4 Hay políticas y procedimientos, basadas en buenas prácticas y en la normatividad correspondiente, que guían la prescripción y transcripción de medicamentos. MMU 4 EM 1: Las políticas y procedimientos guían la prescripción de medicamentos en el establecimiento. MMU 4.4 Los medicamentos prescritos y administrados se documentan en el expediente clínico del paciente. MMU 4.4 EM 1: Se registran los medicamentos prescritos a cada paciente.

3.12 Apegarse a los estándares y elementos medibles (EM) del capítulo Atención de Pacientes (COP):COP.2.2 Los profesionales que participan en la atención del paciente registran las órdenes, indicaciones, sugerencias y recomendaciones en los formatos correspondientes que se integran al expediente clínico, en un lugar uniforme. COP.2.2 EM 1: Las órdenes o indicaciones cumplen la política del establecimiento. COP.2.2 EM 3: Sólo emiten órdenes o indicaciones quienes están autorizados para hacerlo. COP.2.3 EM 1: Los procedimientos realizados se anotan en el expediente clínico del paciente.COP.2.3 EM 2: Los resultados de los procedimientos realizados se anotan en el expediente clínico del paciente.




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Hoja: 4 de 7


1.0 Emisión, verbal o vía telefónica, de indicación médica o resultado.

1.1 Emite al receptor, con voz clara y audible, la indicación médica o resultado del análisis clínico precisando los datos identificatorios del paciente: nombre completo y Número de Expediente Clínico Único.

EMISORPrestador de atención médica clínico

2.0 Recepción de la indicación médica o resultado.

Escucha indicación médica o información de resultados del paciente y escribe en hoja de indicaciones médicas, precisando: fecha, hora y nombre del emisor.Hoja de indicaciones médicas

RECEPTORPrestador de atención médica clínico

3.0 Verificación de la indicación médica o resultado.

Lee al emisor, con voz clara y audible, la indicación médica o información de resultado.Hoja de indicaciones médicas


4.0 Confirmación de la indicación médica o resultado.

4.1 Confirma con el receptor que la información es correcta.PROCEDE:No: Regresa a 3.1Si: Confirma con las palabras “Sí, es correcto”.


5.0 Ejecución de indicación médica.

Ejecuta indicación médica recibida (de manera verbal o vía telefónica).


6.0 Ratificación de indicación médica.

6.1 Ratifica la orden emitida de manera verbal o vía telefónica, anotando en la hoja de indicaciones médicas: su nombre completo y firma, antes del término de turno o máximo en el siguiente.Hoja de indicaciones médicas.


FIN DEL PROCEDIMIENTO




Rev. 0

Hoja: 5 de 7

5.0 Diagrama de flujoEMISOR

(Prestador de atención médica clínico)

PROCEDE

EMISIÓN, VERBAL O VÍATELÉFONICA, DE INDICACIÓN

MÉDICA O RESULTADO

1

SI

NO


Confirma con laspalabras

"Sí, es correcto"

2

3

INICIO

FIN

RECEPTORPrestador de atención médica clinico)

RECEPCIÓN DE LA INDICACIÓNMÉDICA O RESULTADO


VERIFICACIÓN DE LA INDICACIÓNMÉDICA O RESULTADO

CONFIRMACIÓN DE LA INDICACIÓNMÉDICA O RESULTADO

4

5

EJECUCIÓN DE INDICACIÓNMÉDICA

3.1

6

RATIFICACIÓN DE INDICACIÓNMÉDICA




Rev. 0

Hoja: 6 de 7


Manual de Organización del Hospital General de México. No aplicaEstándares para la Certificación de Hospitales. Consejo de Salubridad General. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica, versión 2011.

No aplica


No aplica


7.0 Registros




Hoja de indicaciones médicas 5 años Archivo clínico No aplicaExpediente Clínico Único. 5 años Archivo clínico No aplica

8.0 Glosario

8.1 Atención médica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.

8.2 Comunicación efectiva: es la información oportuna, precisa, completa, inequívoca y comprendida por quien la recibe (receptor) y el prestador de atención médica que la emite (emisor).

8.3 Emisor: Persona que emite un mensaje en un acto de comunicación.

8.4 Evento adverso: Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otros sucesos desfavorables que ocurren directamente asociados con la prestación de atención.

8.5 Expediente clínico: Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento de atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud (médicos y otros profesionales de la salud) deberá hacer los registros, anotaciones, como por ejemplo hallazgos de las evaluaciones, detalles del tratamiento, notas sobre la evolución y resumen del alta, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

8.6 Identificación del paciente. Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención.

8.7 Identificador institucional. Dato informativo (nombre completo y Expediente Clínico Único) que permite confirmar la identidad de una persona.




Rev. 0

Hoja: 7 de 7

8.8 Paciente: persona que recibe atención, tratamiento y servicios. Para los estándares, el paciente y la familia son considerados una sola unidad de atención.

8.9 Personal de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento: Son los profesionales, técnicos y auxiliares que trabajan en los servicios de apoyo a la atención médica, como: Laboratorios de análisis clínicos, radiología, anatomía patológica, electrografía, endoscopía, radioterapia e isótopos radiactivos, medicina física, fisioterapia y rehabilitación.

8.10 Prestador de atención médica clínico: Personal de salud que proporciona atención directa al paciente: Es personal clínico: enfermera, médico, laboratorista, radiólogo.

8.11 Receptor: En el proceso de comunicación, se refiere a quién va dirigido el mensaje, el que recibe o quien lo interpreta.

8.12 Seguridad del paciente: Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable.

8.13 Urgencia: Todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata.

9.0 Cambios de esta versión

Número de Revisión Fecha de actualización Descripción del cambio

1 Marzo 2012

Política 3.7: se modifica a…Realizar el proceso Escuchar -Escribir–Leer-Confirmar para indicaciones y resultados de laboratorio y gabinete dados de manera verbal y / o telefónica.

10.0 Anexos.

10.1 Hoja de indicaciones médicas. Ver procedimiento 21.



23.- Procedimiento para reducir el riesgo de dañopor causa de caídas en el paciente hospitalizado.

Rev. 0

Hoja: 1 de 8

23.- PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO POR CAUSA DE CAÍDAS EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO.




Rev. 0

Hoja: 2 de 8

1.0 Propósito

1.1 Identificar y valorar el riesgo de caída en el paciente hospitalizado a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente, número 6 “Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas”.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en los Servicios o Unidades de atención médica donde se encuentren pacientes hospitalizados.


3.1 Es responsabilidad del prestador de atención médica:Identificar los procesos y desperfectosen las instalaciones, equipo o mobiliario de la unidad, que represente riesgo de caída en el paciente (factores extrínsecos).Identificar factores de riesgo de caída en el paciente(factores intrínsecos). Conocer el nivel de riesgo de caída del paciente antes de procedimientos o tratamientos que impliquen movilización o traslado.Implementar medidas de seguridad para reducir el riesgo de caída del paciente.

3.2 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermería y Delegado Administrativo:Gestionar la disponibilidad de equipo y mobiliario para prevenir el riesgo de caída en el paciente hospitalizado (barandales, bancos de altura, pasamanos, piso antiderrapante, entre otros).Gestionar con el área correspondiente al mantenimiento preventivo y correctivo de las instalaciones, equipo y mobiliario que represente riesgo de caída en el paciente hospitalizado.Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo de caída al paciente hospitalizado.Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo, las medidas de seguridad tendientes a reducir la probabilidad de caída en el paciente hospitalizado.Programar de forma semestral capacitación sobre la participación del prestador de atención médica adscrito al servicio, en la prevención de caídas y documentar la misma.

3.3 Es responsabilidad del personal de Enfermería:Valorar el riesgo de caídas al ingreso del paciente y revalorar por turno, o cuando así lo determine un cambio en el estado del paciente.Registrar el nivel de riesgo de caída del paciente en los registros clínicos de Enfermería o en la escala de riesgo de caída autorizada por la Subdirección de Enfermería.Informar al resto de prestadores de atención médica el nivel de riesgo de caída del paciente, antes de procedimientos o tratamientos que impliquen movilización o traslado.Proporcionar educación al paciente y su familia con respecto a las medidas de seguridad para reducir el riesgo de caída.Planificar y ejecutar intervenciones para reducir el riesgo de caídas.




Rev. 0

Hoja: 3 de 8


1.0 Identificación de factores de riesgo extrínsecos.

1.1 Identifica factores de riesgo en las instalaciones, equipo, mobiliario o en los procesos.

Jefe de Servicio

2.0 Indicación de mantenimiento.

2.1 Indica al Delegado Administrativo gestionar el mantenimiento preventivo o correctivo en las instalaciones, equipo y/o mobiliario del servicio.

Jefe de Servicio

3.0 Gestión de mantenimiento.

3.1 Gestiona mantenimiento preventivo o correctivo en las instalaciones, equipo y/o mobiliario del Servicio.

3.2 Elabora y tramita solicitud de trabajo.Solicitud de trabajo


4.0 Seguimiento de solicitud de trabajo e información.

4.1 Da seguimiento a la solicitud de trabajo con la finalidad de reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas en las áreas de hospitalización.PROCEDE:No: El mantenimiento solicitado no es posible, notifica las causas y termina el procedimiento.Si: Informa al Jefe del Servicio el tiempo de respuesta o solución.Solicitud de trabajo


5.0 Verificación de mantenimiento y emisión de informe.

5.1 Verifica realización del mantenimiento solicitado y emite informe por escrito, al Jefe del Servicio, de las acciones para reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas en las áreas de hospitalización.Informe


6.0 Supervisión de las medidas de seguridad.

6.1 Supervisa entre el personal a su cargo, la implementación de medidas de seguridad tendientes a reducir la probabilidad de caída en el paciente hospitalizado.

Jefe de Servicio

7.0 Valoración y registro del riesgo de caída.

7.1 Valora al paciente a su ingreso, una vez por turno o cuando cambie el estado de salud y determina el nivel de riesgo de caída.

7.2 Registra el nivel de riesgo de caída del paciente en los formatos de registros clínicos de Enfermería o Escala de riesgo de caídas.Registros clínicos/ Escala de riesgo.


8.0 Planificación e implementación de medidas.

8.1 Planifica, en el formato de registros clínicos de Enfermería, las medidas de prevención para reducir el riesgo de caída se implementa.

Registros clínicos





Rev. 0

Hoja: 4 de 8

Secuencia de etapas Actividad Responsable9.0 Supervisión del plan de cuidados y firma.

9.1 Supervisa la valoración del riesgo de caída, la planificación e implementación de medidas de prevención.

9.2 Firma en el formato de registros clínicos de Enfermería del paciente.

Registros clínicos.

Jefe de Enfermeras

10.0 Información del nivel de riesgo de caída.

10.1 Informa verbalmente al prestador de atención médica, paciente y familiar, el nivel de riesgo de caída; antes de procedimientos o tratamientos que impliquen movilización o traslado.


11.0 Implementación de medidas de prevención.

11.1 Implementa medidas de prevención para reducir el riesgo de caídas con base en la “Guía para prevenir accidentes por caída en pacientes durante su estancia hospitalaria”.

Guía para prevenir accidentes por caída.






Rev. 0

Hoja: 5 de 8


JEFE DE SERVICIO DELEGADOADMINISTRATIVO

PERSONAL DEENFERMERÍA JEFE DE ENFERMERAS

Solicitud detrabajo


Identificación defactores de riesgo

extrinsecos

1

INICIO

Indicación demantenimiento

2

Gestión demantenimiento

3

Solicitud de trabajo

Seguimiento desolicitud de trabajo e

información

4

Informe

Verificación demantenimiento y emisión de

informe

5

Supervisión de lasmedidas de seguridad

6

Informa al Jefe delServicio el tiempo derespuesta o solución

A

PROCEDE

SI

NOtermina




Rev. 0

Hoja: 6 de 8

6.0 Documentos de referencia

Guíaparapreveniraccidentesporcaída

Escala de riesgos

JEFE DE SERVICIO DELEGADOADMINISTRATIVO

PERSONAL DEENFERMERÍA JEFE DE ENFERMERAS PRESTADOR DE

ATENCIÓN MÉDICA

Registrosclínicos

Valoración y registrodelriesgo de caída

7

Registrosclínicos

Planificación eimplementación de

medidas

8

Registrosclínicos

Supervisión del plan deCuidados y firma

9

Información del nivel deriesgo de caída

10

Implementación demedidas de prevención

11

FIN

A




Rev. 0

Hoja: 7 de 8

Documentos CódigoManual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica. No aplicaManual de Procedimientos de la Subdirección de Enfermería. No aplicaEstándares para la certificación de hospitales. Consejo de Salubridad General. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica, versión 2011.

No aplica

NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. No aplica

Protocolo para la prevención de caídas en pacientes hospitalizados. Secretaría de salud. 2011 No aplica

Recomendaciones específicas para Enfermería relacionadas con la prevención de caída de pacientes durante la hospitalización. Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

No aplica

Registros Clínicos de Enfermería, Hospital General de México, Subdirección de Enfermería, Coordinación de Modelos de Atención de Enfermería. No Aplica

Manual de procedimientos del Departamento de Delegados No aplica

7.0 Registros




Formato de registros clínicos de Enfermería. 5 años Archivo clínico No aplica

Escala de riesgo de caídas. 5 años Archivo clínico No aplicaSolicitud de trabajo 5 años Archivo del Servicio No aplicaInforme 5 años Archivo del Servicio No aplica

8. 0 Glosario

8.1 Caída: es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su voluntad.

8.2 Daño: Deterioro, destrucción, mal o sufrimiento que causa a las personas.

8.3 Escala de caídas: Instrumento por medio del cual se mide el riesgo de caídas en el paciente hospitalizado, considerando los criterios: caídas previas, medicamentos, déficit sensorial, estado mental y problemas de deambulación.

8.4 Factor de riesgo: Elemento o condición que implica el aumento de la probabilidad o posibilidad de que suceda un evento determinado.

8.5 Factores intrínsecos: Son aquellos que están relacionados con el propio paciente y estarán determinados por cambios fisiológicos relacionados con la edad, patologías agudas o crónicas y por el consumo de fármacos.




Rev. 0

Hoja: 8 de 8

8.6 Factores extrínsecos: Corresponden a los llamados factores ambientales, del entorno arquitectónico, instalaciones, equipo, mobiliario y aditamentos. Estos contribuyen hasta 50% para que se produzcan caídas.

8.7 Medidas de seguridad: Acciones encaminadas a minimizar los riesgos y posibles daños por caídas.

8.8 Paciente hospitalizado: Persona que recibe atención médica durante su estancia en servicios de hospitalización.

8.9 Prestador de atención médica: Personal de salud (clínico y no clínico) que proporciona atención directa o indirecta al paciente: Es personal clínico: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapista, entre otros. Es personal no clínico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros.

8.10 Prevención de caída: Se refiere a todos las acciones que se proporcionan al paciente con la finalidad de evitar su precipitación al suelo en contra de su voluntad; para mantener cubierta la necesidad de seguridad del paciente y su entorno.

8.11 Riesgo de caída: Aumento de la susceptibilidad a sufrir caídas que pueden causar daño físico.

8.12 Valoración de Enfermería: Es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de información que permite determinar la situación de salud que están viviendo las personas y su respuesta a ésta.



10.0 Anexo10.1 Escala de riesgo de caídas.10.2 Solicitud de trabajo.10.3 Guía para prevenir accidentes por caída en pacientes durante su estancia hospitalaria.



24.- Procedimiento para reducir el riesgo de dañopor causa de caídas en el paciente ambulatorio.

Rev. 0

Hoja: 1 de 6

24. PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAÑOPOR CAUSA DE CAÍDAS EN EL PACIENTE AMBULATORIO.




Rev. 0

Hoja: 2 de 6

1.0 Propósito

1.1 Identificar el riesgo de caída en el paciente ambulatorio e implementar medidas de seguridad, a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente, número 6 “Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas”.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a la Subdirección de Conservación y Mantenimiento, y a los Servicios o Unidades donde transiten pacientes ambulatorios.


3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y Jefe de Enfermeras del Servicio.Conocer los factores del entorno y del paciente, que pueden ocasionar caídas.Identificar y dar aviso al Delegado Administrativo de los desperfectos en los equipos, mobiliario, instalaciones e inmuebles del Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre otros y que representen riesgo de caída en el paciente (factores del entorno).Gestionar la disponibilidad de equipo y mobiliario para prevenir el riesgo de caída en el paciente ambulatorio (barandales, bancos de altura, pasamanos, piso antiderrapante, entre otros).Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo de caída al paciente ambulatorio.Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo, las medidas de seguridad tendientes a reducir la probabilidad de caída en el paciente ambulatorio.

3.2 Es responsabilidad del Delegado Administrativo del Servicio.Conocer los factores del entorno y del paciente, que pueden ocasionar caídas.Identificar y dar aviso a la Subdirección de Conservación y Mantenimiento de los desperfectos en los equipos, mobiliario, instalaciones e inmuebles del Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre otros y que representen riesgo de caída en el paciente (factores del entorno).Gestionar con el área correspondiente el mantenimiento preventivo y correctivo de las instalaciones, equipo y mobiliario que represente riesgo de caída en el paciente ambulatorio.Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo de caída al paciente ambulatorio.Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo, las medidas de seguridad tendientes a reducir la probabilidad de caída en el paciente ambulatorio.

3.3 Es responsabilidad del prestador de atención médica del servicio:Conocer los factores del entorno y del paciente, que pueden ocasionar caídas.Identificar y dar aviso a la instancia correspondiente de los desperfectos en equipos, mobiliario, instalaciones e inmuebles del Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre otros y que representen riesgo de caída en el paciente (factores del entorno).Identificar factores de riesgo de caída en el paciente ambulatorio (factores del paciente)Implementar medidas de seguridad para reducir la probabilidad de caída en el paciente ambulatorio.Orientar al paciente y su familia en las medidas de seguridad para reducir el riesgo de caída durante su permanencia en el hospital.Establecer estrategias para la comunicación interna con la finalidad de solicitar apoyo a pacientes con riesgo de caída inminente.Facilitar los medios necesarios para minimizar el riesgo de caída del paciente (silla de ruedas para traslado, entre otros).




Rev. 0

Hoja: 3 de 6


1.0 Identificación de factores de riesgo extrínsecos

1.1 Identifica factores de riesgo equipos, mobiliario, instalaciones e inmuebles del Servicio que puedan causar caídas en el paciente ambulatorio.

Jefe de Servicio o Jefe de Enfermería

2.0 Indicación de mantenimiento.

2.1 Indica al Delegado Administrativo gestionar el mantenimiento preventivo o correctivo de equipos, mobiliario, instalaciones e inmuebles del Servicio.

Jefe de Servicio o Jefe de Enfermería

3.0 Elaboración y trámite de solicitud.

3.1 Elabora y tramita, ante la Subdirección de Conservación y Mantenimiento,la solicitud de trabajo para el mantenimiento preventivo o correctivo de equipos, mobiliario, instalaciones e inmuebles del Servicio.Solicitud de trabajo


4.0 Seguimiento de solicitud de trabajo e información.

4.1 Da seguimiento a la solicitud de trabajo con la finalidad de reducir el riesgo de daño por causa de caídas en el paciente ambulatorio.PROCEDE:No: El mantenimiento solicitado no es posible, notifica las causas y termina procedimiento.Si: Informa al Jefe de Servicio o Jefe de Enfermería el tiempo de respuesta o solución.Solicitud de trabajo.

Delegado Administrativo.

5.0 Supervisión del cumplimiento de acciones para mantenimiento.

5.1 Supervisa que la instancia correspondiente cumpla con las acciones para mantenimiento preventivo o correctivo tendientes a reducir la probabilidad de caída en el paciente ambulatorio.

Delegado administrativo.

6.0 Difusión de las medidas de seguridad.

6.1 Difunde las medidas de seguridad entre el prestador de atención médica a su cargo, para reducir el riesgo de daño por caída en el paciente ambulatorio.

Jefe de Servicio o Jefe de Enfermería.

7.0 Conocimiento de medidas de seguridad.

7.1 Conoce las medidas de seguridad para reducir el riesgo de daño por caída en el paciente ambulatorio.

Prestador de atención de médica del Servicio

8.0 Identificación de factores del entorno

8.1 Identifica factores del entorno que impliquen riesgo de caída en el paciente ambulatorio.Factores del entorno


9.0 Orientación al paciente y familiar.

9.1 Orienta al paciente y su familiar sobre medidas de seguridad para prevenir caída durante su permanencia en el hospital.






Rev. 0

Hoja: 4 de 6


JEFE DE SERVICIO O JEFE DE ENFERMERÍA

Solicitud detrabajo

Identificación de factoresde riesgo extrinsecos

1

INICIO

Indicación demantenimiento

2

Elaboración y trámite desolicitud

3

Seguimiento de solicitudde trabajo e información

4

Solicitud de trabajo

9

FIN

DELEGADO ADMINISTRATIVO PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA DEL SERVICIO

PROCEDE

SI

NO

Informa al Jefe de Servicio oJefe de Enfermeras el tiempo

de respuesta o solución

7

Supervisión del cumplimientode acciones paramantenimiento

5

Difusión de las medidas deseguridad

6

Conocimiento de medidas deseguridad

Identificación de factores delentorno

8

Orientación al paciente yfamiliar

FIN




Rev. 0

Hoja: 5 de 6

6.0 Documentos de referenciaDocumentos Código

Manual de Organización del Hospital General de México. No aplicaManual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica.Manual de Procedimientos de la Subdirección de Enfermería. No aplicaEstándares para la Certificación de hospitales. Consejo de Salubridad General. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica, versión 2011.

No aplica

NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. No aplica

Manual de procedimientos del Departamento de Delegados No aplica

7.0 Registros




Solicitud de trabajo 5 años Archivo del Servicio No aplica

8. 0 Glosario

8.1 Atención Externa: Tipos de servicios de atención médica que se brindan a los pacientes en régimen ambulatorio. Los servicios de atención externa se proporcionan en varios entornos, que van desde instalaciones quirúrgicas independientes hasta centros de cateterismo cardiaco.

8.2 Caída: es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su voluntad.

8.3 Daño: Deterioro, destrucción, mal o sufrimiento que causa a las personas.

8.4 Factor de riesgo: Elemento o condición que implica el aumento de la probabilidad o posibilidad de que suceda un evento determinado.

8.5 Factores del paciente o intrínsecos: Son aquellos que están relacionados con el propio paciente y estarán determinados por cambios fisiológicos relacionados con la edad, patologías agudas o crónicas y por el consumo de fármacos.

8.6 Factores del entorno o extrínsecos: Corresponden a los llamados factores ambientales, del entorno arquitectónico, instalaciones, equipo, mobiliario y aditamentos. Estos contribuyen hasta 50% para que se produzcan caídas.

8.7 Medidas de seguridad: Acciones encaminadas a minimizar los riesgos y posibles daños por caídas.

8.8 Paciente: Persona que recibe atención, tratamiento y servicios. Para los estándares de la JCI, el paciente y su familia son considerados una sola unidad de atención.




Rev. 0

Hoja: 6 de 6

8.9 Paciente ambulatorio: Generalmente, personas que no necesitan el nivel de atención asociado con el entorno más estructurado de la internación o de un programa residencial. En muchos países, la atención ambulatoria se conoce también como “atención externa”. En algunos países, los pacientes ambulatorios se consideran “admitidos” en una organización de asistencia sanitaria; en otros, dichos pacientes se consideran “inscritos”.

8.10 Prestador de atención médica: Personal de salud (clínico y no clínico) que proporciona atención directa o indirecta al paciente: Es personal clínico: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapia, entre otros. Es personal no clínico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros.

8.11 Prevención de caída: Se refiere a todos las acciones que se proporcionan al paciente con la finalidad de evitar su precipitación al suelo en contra de su voluntad; para mantener cubierta la necesidad de seguridad del paciente y su entorno.

8.12 Riesgo de caída: Aumento de la susceptibilidad a sufrir caídas que pueden causar daño físico.



10. Anexo10.1 Solicitud de trabajo. Ver procedimiento 23.10.2 Factores del entorno.10.3 Factores del paciente.



25.- Procedimiento para la prescripción y trascripción de medicamentos en los Servicios médicos

Rev. 0

Hoja: 1 de 7

25.- PROCEDIMIENTO PARA LA PRESCRIPCIÓN Y TRANSCRIPCIÓNDE MEDICAMENTOS EN LOS SERVICIOS MÉDICOS.




Rev. 0

Hoja: 2 de 7

1.0 Propósito.

1.1 Establecer los lineamientos para la prescripción y transcripción de medicamentos en los servicios médicos a fin de asegurar el adecuado tratamiento farmacológico en los pacientes de este nosocomio.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a la Dirección General Adjunta Médica, Direcciones Médica, Quirúrgica y del Diagnostico y Tratamiento, Subdirección de Enfermería, jefes de servicio, jefes de unidad y de áreas médicas

3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos.

3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y/o Jefe de Unidad el cumplimiento de los lineamientos establecidos en este procedimiento

3.2. Es responsabilidad del médico de base verificar la prescripción de los médicos residentes de mayor jerarquía en el servicio, autorizados para prescribir medicamentos.

3.3 Es responsabilidad del médico de base y del personal de enfermería, verificar las prescripciones de los medicamentos en base a los siguientes elementos:

Los dos identificadores institucionales para identificar al paciente con exactitud (Nombre completo y Expediente Clínico Único (ECU)).

Los elementos de la prescripción o la solicitud de medicamentos.

Cuando son aceptables o necesarios medicamentos genéricos o de marca (por ley cuando haya genérico debe utilizarse).

Precauciones para prescribir fármacos con aspecto o nombres parecidos.

Las medidas a tomar, ante órdenes de medicamentos incompletas, ilegibles o confusas.

Los tipos de órdenes adicionales tales como órdenes de urgencia, permanentes, de detección, automática y los elementos requeridos para elaborar dichas órdenes.

La aceptación de órdenes verbales y/o telefónicas, y el proceso para verificar dichas ordenes.

3.4 El médico será responsable de prescribir de manera clara y concisa el tratamiento farmacológico durante el proceso de atención y plasmarlo en el expediente clínico hasta el momento de su alta o su tranferencia.

3.5 Es responsabilidad del personal de enfermería, transcribir los medicamentos de la hoja de indicaciones médicas a los registros clínicos de enfermería y/o kardex de manera correcta, para que el tratamiento farmacológico sea seguro para el paciente (si hay medicamento genérico por ley debe utilizarse).

3.6 Es responsabilidad del médico utilizar solamente los símbolos y abreviaturas establecidos y estandarizados por la institución, para expresar la dosis, vía y frecuencia de la administración de medicamentos.




Rev. 0

Hoja: 3 de 7

3.7 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y/o Jefe de Unidad que las prescripciones realizadas en su servicio médico cumplan los siguientes requisitos:

Identificadores completa de acuerdo a los dos identificadores institucionales (Nombre Completo y el Expediente Clínico Único (ECU).

Nombre completo del medicamento (Especificando la denominación genérica y evitando las siglas).

Presentación del medicamento (frasco ámpula, suspensión, tabletas, solución, etc.).

Dosis exacta (cantidad en gramos, miligramos, microgramos, mililitros, unidades, etc. En caso de dosis fraccionadas utilizar puntos decimales).

Vía de administración (intravenosas, vía oral, inhalado, intramuscular, etc.).

Horario o frecuencia de la medicación (ejemplo: cada 8 hrs).

Duración de la medicación (si aplica, (ejemplo: por dos dosis, por tres días).

En los casos de dosis única (DU) precisar los motivos para su administración (ejemplo: en caso de dolor, Dosis Precisa y Cantidad Máxima).

Verificar que su letra sea legible o si utiliza algún instrumento como PC o máquina de escribir, que la impresión sea clara.

Evitar el uso de abreviaturas, por significar un riesgo de seguridad para el paciente.

Evitar dejar campos vacíos.

Registrar diariamente la fecha, hora, su nombre, cedula profesional y firma en la hoja de indicaciones médicas.

3.8 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y/o Unidad y médico de base, verificar la elección de de los medicamentos prescritos por sus colegas mediante los siguientes elementos:

La idoneidad del fármaco, frecuencia y la vía de administración.

Duplicidad farmacéutica.

Las alergias o sensibilidad.

Las interacciones medicamentosas, farmacéuticas y con alimentos.

Variación respecto al criterio de uso del establecimiento.

Peso del paciente y demás información fisiológica.

Otras contraindicaciones.




Rev. 0

Hoja: 4 de 7

3.9. El Jefe de Servicio y/o Unidad, debe verificar que las indicaciones médicas siempre estén por escrito. En caso de urgencia, los medicamentos que se prescriban verbalmente el personal médico y de enfermería, deberá seguir los siguientes pasos: escuchar, escribir, leer y confirmar la indicación médica y así deberán registrarse en el menor tiempo posible en el expediente clínico.

3.10 El Jefe de Servicio y/o Jefe de Unidad, debe respetar los derechos y preferencias del paciente respecto a omitir los servicios de reanimación y a renunciar a tratamientos para prolongar la vida. Se registra en el expediente clínico del paciente su decisión de rechazo o suspender tratamiento, con firma del médico, paciente o familiar responsable y testigo, asentado con fecha y hora.

3.11 El médico de base es responsable de verificar que los medicamentos que el paciente trae consigo se encuentren en su envase secundario y en caso de narcóticos solicitar la receta médica, y que enfermería los resguarde.

3.12 El médico de base o medico tratante será responsable de realizar el proceso de conciliación de medicamentos a todos los pacientes, cuando exista un cambio de médico responsable, de área de hospital, a su ingreso y egreso, mediante los siguientes puntos:

Verificar los medicamentos que tomaban los pacientes antes de su admisión y enlistarlos en el expediente clínico.

Comparar las indicaciones médicas a su ingreso vs con la lista de medicamentos que tomaba antes de la admisión.

3.13 El Comité de Antibióticos, debe permanentemente supervisar la terapéutica de antibióticos en los Servicios Médicos de este nosocomio.

3.14 El Departamento de Farmacia Hospitalaria verificará aleatoriamente la idoneidad de la prescripción y transcripción de la terapia farmacológica.

3.15 El personal médico y de enfermería en caso duda sobre el manejo y uso de medicamentos, podrá comunicarse al Servicio de Información de Medicamentos (SIME) para solicitar información.

3.16 El personal de enfermería será responsable de la transcripción adecuada de los medicamentos en la tarjeta de prescripción médica.




Rev. 0

Hoja: 5 de 7


1. Diagnóstico del paciente. 1.1 Diagnostica al paciente que se encuentra hospitalizado.

Medico de base.

2.0 Prescripción del tratamiento farmacológico.

2.1 Prescribe el tratamiento farmacológico completo y adecuado para el diagnostico del paciente hospitalizado y ambulatorio y lo registra en la hoja de indicaciones médicas del expediente clínico.Hoja de indicaciones.

Medico de base.

3.0 Revisión y entrega hoja de indicaciones médicas.

3.1 Revisa las indicaciones médicas del presente día

PROCEDE:No: Las indicaciones son ilegibles regresa a la actividad 2.Si: Elabora tarjeta de prescripción médica (kardex del paciente conforme a lo establecido) y en entrega las hojas de indicaciones médicas al personal administrativo para elaborar el recetario.Hoja de indicaciones / Kardex


4.0 Captura de receta médica y envía.

4.1 Captura la receta médica y envía al subalmacén médico.Receta médica


5.0 Entrega de medicamentos.

5.1 Entrega los medicamentos al personal de enfermería conforme a la receta médica.Receta Médica


6.0 Recepción y suministro del medicamento.

6.1 Recibe medicamentos, prepara, membreta y los aplica adecuadamente en los horarios establecidos por el médico.Receta Médica


7.0 Registro de medicamentos.

7.1 Registra los medicamentos ministrados en los Registros Clínicos de Enfermería del expediente clínico.Registros Clínicos.






Rev. 0

Hoja: 6 de 7

5.0 Diagrama de flujoMÉDICO DE BASE

2

INICIO

DELEGADO ADMINISTRATIVOPERSONAL DE ENFERMERÍA

PROCEDENO

SI

DIAGNÓSTICO DELPACIENTE

1

HOJA DENDICACIONES

PRESCRIPCIÓN DELTRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

2

3

KARDEX

HOJA DENDICACIONES

REVISIÓN Y ENTREGAHOJA DE INDICACIONES

MÉDICAS

RECETA MÉDICA

CAPTURA DE RECETAMÉDICA Y ENVÍA

4

RECETA MÉDICA

ENTREGA DEMEDICAMENTOS

5

RECETA MÉDICA

RECEPCIÓN YSUMINISTRO DELMEDICAMENTO

6

REGISTROSCLÍNICOS

REGISTRO DEMEDICAMENTOS

7

TERMINO

ELABORA KARDEX DELPACIENTE Y ENTREGA

LAS HOJAS DEINDICACIONES MÉDICAS

PARA ELABORAR ELRECETARIO




Rev. 0

Hoja: 7 de 7


Ley General de Salud. No aplicaReglamento de Insumos para la Salud No aplicaManual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica No aplicaManual de procedimientos de la Subdirección de Almacenes No aplicaManual de procedimientos de la Subdirección de Enfermería. No aplicaModelo de Farmacia Hospitalaria No aplicaSuplemento para establecimientos dedicados a la venta y suministro de medicamentos y demás insumos para la salud No aplica

7.0 Registros




Salida de almacén (Receta médica). 5 años Archivo clínico No aplicaHoja de indicaciones médicas 5 años Archivo clínico No aplicaHoja de registro de enfermería 5 años Archivo clínico No aplica

8.0 Glosario

8.1 Envase secundario: Empaque exterior en el cual se comercializa el insumo y no está en contacto directo con él.

8.2 Hoja de indicaciones médicas: Formato donde el médico autorizado realiza la prescripción del medicamento.

8.3 Kardex: Documento en el cual se transcribe las indicaciones médicas (régimen dietético, terapia medicamentosas y medidas generales)

8.4 Medicamento: Toda sustancia o mezcla de substancias de origen natural o sintético que tenga efecto terapéutico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacéutica y se identifique como tal por su actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas.

8.5 Medicamento de mezclas: Son los antibióticos, la quimioterapia y la nutrición parenteral.


9.0 Cambios de esta versiónNúmero de revisión Fecha de autorización Descripción del cambio

No aplica No aplica No plica

10. 0 Anexos10.1 Hoja de Indicaciones Médicas. Ver formato del procedimiento 21.10.2 Kardex. Ver formato del procedimiento 21.10.3 Receta Médica.10.4 Registros Clínicos de Enfermería. Ver formato del procedimiento 21.



26.- Procedimiento para verificar la idoneidad de la prescripción dentro de los Servicios médicos.

Rev. 0

Hoja: 1 de 7

26.- PROCEDIMIENTO PARA VERIFICAR LA IDONEIDAD DE LAPRESCRIPCIÓN DENTRO DE LOS SERVICIOS MÉDICOS.




Rev. 0

Hoja: 2 de 7

1.0 Propósito.

Establecer los lineamientos para verificar la idoneidad en la prescripción de medicamentos en los servicios médicos a fin de asegurar el adecuado tratamiento farmacológico, garantizando la seguridad del paciente y minimizando los errores a través de una adecuada prescripción.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a la Dirección General Adjunta Médica, Dirección Médica, Quirúrgica, Diagnostico y Tratamiento, Subdirección de Enfermería, jefes de servicio, jefes de unidad y de áreas médicas.

3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos.

3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y/o Jefe de Unidad el cumplimiento de los lineamientos establecidos en este procedimiento.

3.2 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Unidad y Médico de base realizar una revisión específica de la idoneidad de la prescripción médica mediante los siguientes elementos:

a) Definir el o los problemas de salud del paciente.

Enfermedad o trastornoSigno de enfermedad de baseProblemas psicológicos o socialesEfectos indeseables de fármacosDemanda de repetición de la receta (polifarmacia)Falta de adhesión al tratamientoPetición de tratamiento preventivoCombinación de las anteriores.

b) Especificar los objetivos.

Especificar el objetivo terapéutico antes de tomar la decisión de prescribir un tratamiento es esencial.Esto ayudara a evitar el uso de una gran cantidad de fármacos innecesarios.Impedir tratar al mismo tiempo dos enfermedades si no se puede elegir entre ellas.Ayudar a evitar la prescripción profiláctica innecesaria.Convertir al paciente en un socio informado y mejora su adhesión al tratamiento.

c) Indicar el tratamiento farmacológico (escribir la receta) mediante los siguiente requisitos establecidos en la política del procedimiento Prescripción y Trascripción de medicamentos.

Los dos identificadores institucionales del paciente (nombre completo y el expediente clínico único (ECU).Nombre completo del medicamento (Especificando la denominación genérica y evitando las siglas).Presentación del medicamento (frasco ámpula, suspensión, tabletas, solución, etc.).




Rev. 0

Hoja: 3 de 7

Dosis exacta (cantidad en gramos, miligramos, microgramos, mililitros, unidades, etc. En caso de dosis fraccionadas utilizar puntos decimales).Vía de administración (intravenosas, vía oral, inhalado, intramuscular, etc.).Horario o frecuencia de la medicación (ejemplo: cada 8 hrs).Duración de la medicación si aplica, (ejemplo: por dos dosis, por tres días).En los casos de dosis única (DU) precisar los motivos para su administración (ejemplo: en caso de dolor, Dosis Precisa y Cantidad Máxima).Verificar que su letra sea legible o si utiliza algún instrumento como computadora o máquina de escribir, que la impresión sea clara.Evitar el uso de abreviaturas, por significar un riesgo de seguridad para el paciente.Evitar dejar campos vacíos.Registrar diariamente la fecha, hora, su nombre, cedula profesional y firma en la hoja de indicaciones médicas.

3.3 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Unidad, Médico de base y/o médicos residentes de mayor jerarquía entregar información, instrucciones y advertencias al paciente entre ellas:

1.- Efectos farmacológicos Síntomas que desaparecen y cuando; lo importante que es tomar el medicamento; lo que ocurre si no se toma.

2.- Efectos indeseados Qué efectos indeseados pueden ocurrir; cómo reconócelos; cuanto durarán; que gravedad tienen; que hacer si aparecen.

3.- Instrucciones Cuando tomarlo; como guardarlo; cuanto debe durar el tratamiento; qué hace en caso de problemas.

4.- Advertencias Qué no hacer (conducción de vehículos, manejo de maquinaria); dosis máxima (fármacos tóxicos); necesidad de proseguir el tratamiento (antibióticos).

5.- Próxima cita Cuando volver (o no); en que caso volver antes; qué hacer con el medicamento sobrante; que información debe traer.

6.- ¿Está todo claro? Todo entendido; repita la información; ¿alguna pregunta?

3.4 Será responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Unidad, Médico de base y/o Médico residente de mayor jerarquía, diseñar un esquema terapéutico apropiado mediante el registro adecuado en el Formato para la Validación de la Idoneidad en la Prescripción Médica.

3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Unidad, y/o Médico de base verificar la idoneidad de las prescripciones médicas, antes de la dispensación o administración de los medicamentos:




Rev. 0

Hoja: 4 de 7

4.0. Descripción del procedimientoSecuencia de etapas Actividad Responsable

1. Diagnóstico del paciente y especifica objetivos terapéuticos.

1.1 Define el o los problemas de salud del paciente.

1.2 Diagnostica al paciente que se encuentra hospitalizado ambulatorio y especifica objetivos terapéuticos.

Medico de base.

2.0 Prescripción del tratamiento farmacológico.

2.1 El médico prescribe el tratamiento farmacológico completo y adecuado para el diagnóstico del paciente hospitalizado y lo registra en la hoja de indicaciones médicas del expediente clínico.Hoja de indicaciones medicas.

Medico de base.

3.0 Revisión de la prescripción e idoneidad de la misma.

3.1 Revisa idoneidad: frecuencia, vía de administración, duplicidad farmacéutica, las alergias o sensibilidades, interacciones medicamentosas, farmacéuticas y con alimentos, conforme al formato para la validación de la idoneidad de la prescripción médica

PROCEDE:

No: Encuentra anomalías, regresa a la actividad 2.

Si: El medico entrega al paciente la información relacionada a los efectos farmacológicos y los indeseados de los medicamentos, así como instrucciones y advertencias de uso.Formato para la validación de la idoneidad.

Jefe de Servicio, Jefe de Unidad o Médico de base.

4.0 Verificación de la prescripción médica.

4.1 Revisa las indicaciones médicas del presente día

PROCEDE:No: Las indicaciones son ilegibles y regresa a la actividad 2.Si: Elabora tarjeta de prescripción médica (kardex del paciente conforme a lo establecido) y entrega las hojas de indicaciones médicas al personal administrativo para elaborar el recetario.Hoja de indicaciones médicas / Kardex





Rev. 0

Hoja: 5 de 7

Secuencia de etapas Actividad Responsable5.0 Captura de receta médica y envía.

5.1 Captura la receta médica y envía al subalmacén médico.Receta médica.


6.0 Entrega de medicamentos. 6.1 Entrega los medicamentos al personal de enfermería conforme a la receta médica.Receta Médica


7.0 Recepción y suministro del medicamento.

7.1 Recibe, prepara, membreta y lo aplica adecuadamente en los horarios establecidos por el médico.


8.0 Registro de medicamentos. 8.1 Registra los medicamentos ministrados en los Registros Clínicos de Enfermería del expediente clínico.Registros Clínicos de Enfermería.






Rev. 0

Hoja: 6 de 7

5.0 Diagrama

VALIDACIÓNDE LA IDONEIDAD

KARDEX

MÉDICO DE BASE

2

INICIO

DELEGADO ADMINISTRATIVO

INDICACIONESMÉDICAS

ELABORA KARDEX DELPACIENTE Y ENTREGA

LAS HOJAS DEINDICACIONES MÉDICAS

PARA ELABORAR ELRECETARIO

JEFE DE SERVICIO, JEFE DE UNIDAD OMÉDICO DE BASE PERSONAL DE ENFERMERÍA

PROCEDENO

SI

1

DIAGNOSTICO DELPACIENTE Y ESPECIFICA

OBJETIVOSTERAPÉUTICOS

2

PRESCRIPCIÓN DELTRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

3

REVISIÓN DE LAPRESCRIPCIÓN E

IDONEIDAD DE LA MISMA

EL MEDICO ENTREGAINFORMACIÓN Y DAINSTRUCCIONES AL

PACIENTE ACERCA DELOS EFECTOS Y USO DE

LOS MEDICAMENTOS

2PROCEDENO

SI

4

VERIFICACIÓN DE LAPRESCRIPCIÓN MÉDICA

5

RECETA MÉDICA

CAPTURA DE RECETAMÉDICA Y ENVÍA

RECETA MÉDICA

ENTREGA DEMEDICAMENTOS

6

RECEPCIÓN YSUMINISTRO DELMEDICAMENTO

8

REGISTROS CLÍNICOSDE ENFERMERÍA

REGISTRO DEMEDICAMENTOS

TERMINO




Rev. 0

Hoja: 7 de 7


Ley General de Salud No aplicaReglamento de Insumos para la Salud No aplicaManual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica No aplicaModelo de Farmacia Hospitalaria No aplica

7.0 Registros




Salida de almacén (Receta médica). 5 años Archivo clínico No aplicaHoja de indicaciones médicas 5 años Archivo clínico No aplicaHoja de registro de enfermería 5 años Archivo clínico No aplica

8.0 Glosario

8.1 Envase secundario: Componentes que forman parte del empaque en el cual se comercializa el insumo y no están en contacto directo con él.

8.2 Hoja de indicaciones médicas: Formato donde el médico autorizado realiza la prescripción del medicamento.

8.3 Kardex: Documento en el cual se transcribe las indicaciones médicas (régimen dietético, terapia medicamentosas y medidas generales)

8.4 Medicamento: Toda sustancia o mezcla de substancias de origen natural o sintético que tenga efecto terapéutico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacéutica y se identifique como tal por su actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas.

8.5 Medicamento de mezclas: Son los antibióticos, la quimioterapia y la nutrición parenteral.


9.0 Cambios de esta versiónNúmero de revisión Fecha de autorización Descripción del cambio

No aplica No aplica No plica

10. 0 Anexos10.1 Hoja de Indicaciones Médicas. *10.2 Formato para la validación de la idoneidad de la prescripción médica. *10.3 Kardex. *10.4 Receta Médica. *10.5 Registros Clínicos de Enfermería. *

*Ver anexos y referencias del procedimiento 25.



27.- Procedimiento para solicitud y entrega de resumen clínico.

Rev. 0

Hoja: 1 de 9

27.- PROCEDIMIENTO PARA SOLICITUD Y ENTREGA DE RESUMEN CLÍNICO.




Rev. 0

Hoja: 2 de 9

1.0 Propósito

1.1 Señalar los mecanismos y requisitos necesarios para la solicitud de resúmenes clínicos de pacientes atendidos en el Hospital General de México; por parte del interesado, familiar directo, tutor, personas autorizadas por el interesado o por una autoridad competente; así como el proceso de entrega de la información a los solicitantes.

2.0 Alcance

2.1 De manera interna este procedimiento es aplicable a la Dirección General Adjunta Médica, Archivo Clínico y los servicios de Atención Médica.

2.2 De forma externa, este procedimiento es aplicable a los pacientes, familiares directos de primera línea, tutores, personas autorizadas por el interesado o por una autoridad competente que desean solicitar la elaboración de un resumen clínico.


3.1 Será responsabilidad de la Dirección General Adjunta Médica informar los requisitos y el procedimiento para la solicitud resúmenes clínicos a toda persona que requiera dicha información; así como el solicitarlos al área correspondiente y la entrega de estos a los solicitantes.

3.2 El horario para la otorgar información, recibir solicitudes y entrega de los resúmenes clínicos será de las 08:30 hrs. a las 15:00 hrs. De lunes a viernes.

3.3 Los requisitos para solicitar resumen clínico son: Formato de Solicitud de Resumen Clínico, debidamente llenado, carnet o número de E.C.U. (Expediente Clínico Único), identificación oficial (credencial de elector, cartilla del servicio militar, pasaporte), carta poder o documento de la autoridad competente que autorice la solicitud de la información y acta o certificado de defunción (cuando aplique).

3.4 Se creará un expediente por cada solicitud de resumen clínico, se le asignará un número de folio y registrará en una base de datos.

3.5 Posterior a la elaboración y envío del Oficio donde se solicita el resumen clínico al Jefe de Servicio correspondiente, se darán 5 días hábiles como máximo para el envío del mismo a la DGAM.

3.6 El resumen clínico será elaborado en base a la NOM-004-SSA3-2012, numeral 4.9, que a la letra dice: “...documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete”.

3.7 Para le entrega del resumen clínico es necesario la presentación de la copia del Formato de Solicitud de Resumen Clínico.

3.8 El solicitante podrá realizar una llamada telefónica a la Dirección General Adjunta Médica para confirmar la elaboración del resumen clínico; y de esta manera pueda recogerlo.




Rev. 0

Hoja: 3 de 9

3.9 Los resúmenes clínicos se resguardarán 30 días naturales, posterior a la fecha de recepción por parte de la Dirección General Adjunta Médica. Posteriormente, se enviarán con oficio al Archivo Clínico para que sea resguardado en el expediente clínico correspondiente.

3.10 En caso de que el solicitante acuda por la información y esta ya haya sido enviada al expediente correspondiente, se pedirá que acuda al Archivo Clínico para que le sea entregado, previa presentación de documentos que compruebe la solicitud antes realizada.




Rev. 0

Hoja: 4 de 9


1.0 Recepción de solicitud de resumen clínico.

1.1 Recibe solicitud por parte del interesado o persona autorizada de resumen clínico.

Dirección General Adjunta Médica.(Personal Administrativo)

2.0 Información de los requisitos y personas autorizadas para la solicitud.

2.1 Informa al paciente, familiar o persona autorizada, los requisitos para la solicitud el resumen clínico 2.2 Verifica que el paciente, familiar directo o persona autorizada cubra los requisitos para la solicitud

PROCEDE:NO: Invita a cubrir con los requisitos y regresa a la actividad 1SI: Continua el procedimiento.


3.0 Identificación del interesado, familiar directo o persona autorizada para solicitar el resumen clínico.

3.1 Comprueba identidad de la persona que solicita el resumen clínico.

Identificación Oficial (Credencial de elector, cartilla de servicio militar, pasaporte)Carta poder con copia de identificación oficial del solicitante, dos testigos y de la persona que autoriza.Documentos.


4.0 Entrega de Formato para la Solicitud de Resumen Clínico.

4.1 Entrega el Formato para la Solicitud de Resumen Clínico, para que la persona que solicita lo llene.Formato de solicitud


5.0 Solicitud de documentos necesarios para la solicitud del Resumen Clínico.

5.1 Solicita los documentos necesarios para la solicitud del Resumen Clínico.Formato adecuadamente llenado de la solicitud del

resumen clínico.Identificación Oficial (Credencial de elector, cartilla

de servicio militar, pasaporte)Carta poder con copia de identificación oficial del

interesado, dos testigos y de la persona que autoriza. En este caso, se conserva el documento original y se otorga una copia.

Carnet de atención médica del Hospital General de México.

Acta y/o Certificado de Defunción (en caso de que corresponda) de quien se solicita el resumen clínico.





Rev. 0

Hoja: 5 de 9

Secuencia de Etapas Actividad Responsable5.0 Solicitud de documentos necesarios para la solicitud del Resumen Clínico.

5.2 Verifica que estén completos y obtiene una copia fotostática.PROCEDE:No: Regresa a la actividad 2.Si: Continua el procedimiento.Documentos.


6.0 Integración del expediente de la solicitud de resumen clínico.

6.1 Integra el expediente con las copias de los documentos necesarios para la solicitud del resumen clínico.Expediente de Solicitud de resumen clínico.Formato adecuadamente llenado de la solicitud del

resumen clínico (Original).Identificación Oficial (Copia).Carta poder con copia de identificación oficial del

interesado, dos testigos y de la persona que autoriza. (Original).

Carnet de atención médica del Hospital General de México (Copia).

Acta y/o Certificado de Defunción (en caso de que corresponda) de quien se solicita el resumen clínico (Copia)

Expediente.


7.0 Entrega de copia de Formato de Solicitud de Resumen Clínico.

7.1 Entrega la copia del Formato de Solicitud de resumen clínico al solicitante.Formato de Solicitud


8.0 Información del tiempo en que estará el resumen elaborado.

8.1 Informa al interesado que el resumen estará realizado en 5 días hábiles, posteriores a la fecha de solicitud y otorga los números telefónicos de la Dirección General Adjunta Médica, para que corroboré su elaboración, antes de acudir a recogerlo.


9.0 Registro del expediente de solicitud.

9.1 Anota número de folio y se registra en el Control de Registro de Solicitudes de Resumen Clínico.Control de Registro.


10.0 Elaboración de Oficio de solicitud de resumen clínico.

10.1 Elabora y envía oficio a la Dirección General Adjunta Médica en el cual solicita resumen clínico al Jefe de Servicio correspondiente.Oficio.


11.0 Autorización y envío de oficio para solicitud de resumen clínico.

11.1 Firma oficio y solicita su envío al Jefe de Servicio Correspondiente.Oficio





Rev. 0

Hoja: 6 de 9

Secuencia de Etapas Actividad Responsable12.0 Recepción de oficio de solicitud de resumen clínico y envío.

12.1 Recibe oficio de solicitud y elabora resumen clínico.

12.2 Envía resumen clínico elaborado a la DirecciónGeneral Adjunta MédicaOficio / Resumen.

Jefe de Servicio

13.0 Recepción del resumen clínico y registro

13.1 Recibe el resumen clínico en la Dirección General Adjunta MédicaResumen Clínico.

13.2 Registra en el Control de Registro de Solicitudes de Resumen Clínico la recepción del resumen clínico.Control de Registro / Resumen


14.0 Incorporación de resumen clínico al expediente de solicitud.

14.1 Agrega el resumen clínico al expediente de solicitud de este.Expediente


15.0 Entrega del resumen clínico.

15.1 Solicita la copia del Formato de Solicitud de Resumen Clínico al solicitante, corrobora los datos y entrega el resumen clínico al solicitante.Formato de Solicitud / Resumen


16.0 Registro de entrega de resumen clínico.

16.1 Recibe la copia del Formato de Solicitud de Resumen Clínico, con firma y fecha de recibido; y registra la entrega en la base de datos.Formato de Solicitud


17.0 Resguardo del expediente de solicitud dentro de la carpeta correspondiente.

17.1 Agrega la copia del Formato de Solicitud de Resumen Clínico, con firma y fecha de recibido en el expediente de solicitud y se resguarda en la carpeta correspondiente.Expediente






Rev. 0

Hoja: 7 de 9


DOCUMENTOS

FORMATODE SOLICITUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA.(PERSONAL ADMINISTRATIVO)

INICIO

JEFE DE SERVICIODIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA

RECEPCIÓN DE SOLICITUD DERESUMEN CLÍNICO.

PROCEDE

A

NO

SI

1

INFORMACIÓN DE LOS REQUISITOS YPERSONAS AUTORIZADAS PARA LA

SOLICITUD

2

1

DOCUMENTOS

IDENTIFICACIÓN DEL INTERESADO,FAMILIAR DIRECTO O PERSONA

AUTORIZADA PARA SOLICITAR ELRESUMEN CLÍNICO.

3

ENTREGA DE FORMATO PARA LASOLICITUD DE RESUMEN CLÍNICO.

4

SOLICITUD DE DOCUMENTOSNECESARIOS PARA LA SOLICITUD DEL

RESUMEN CLÍNICO.

5

PROCEDENO

SI

2

EXPEDIENTE

INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE DE LASOLICITUD DE RESUMEN CLÍNICO.

6

FORMATO DESOLICITUD

ENTREGA DE COPIA DE FORMATO DESOLICITUD DE RESUMEN CLÍNICO.

7

INFORMACIÓN DEL TIEMPO EN QUEESTARÁ EL RESUMEN ELABORADO.

8

CONTROL DEREGISTRO

REGISTRO DEL EXPEDIENTE DESOLICITUD.

9




Rev. 0

Hoja: 8 de 9

RESUMEN

OFICIOOFICIO

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA.(PERSONAL ADMINISTRATIVO) JEFE DE SERVICIODIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA

A

TERMINO

10

OFICIO

ELABORACIÓN DE OFICIO DESOLICITUD DE RESUMEN CLÍNICO.

AUTORIZACIÓN Y ENVÍO DE OFICIOPARA SOLICITUD DE RESUMEN

CLÍNICO.

11

RECEPCIÓN DE OFICIO DE SOLICITUDDE RESUMEN CLÍNICO Y ENVÍO.

12

RESUMEN

CONTROL DEREGISTRO

RECEPCIÓN DEL RESUMEN CLÍNICO YREGISTRO

13

EXPEDIENTE

INCORPORACIÓN DE RESUMENCLÍNICO AL EXPEDIENTE DE

SOLICITUD.

14

RESUMEN

FORMATO DESOLICITUD

ENTREGA DEL RESUMEN CLÍNICO.

15

FORMATO DESOLICITUD

REGISTRO DE ENTREGA DE RESUMENCLÍNICO.

16

EXPEDIENTE

RESGUARDO DEL EXPEDIENTE DESOLICITUD DENTRO DE LA CARPETA

CORRESPONDIENTE.

17




Rev. 0

Hoja: 9 de 9


Manual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica No aplicaNOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico No aplica

7.0 Registros




Formato de Solicitud de Resumen Clínico.

30 días Dirección General Adjunta Médica No aplica

8.0 Glosario

8.1 Formato: Documento específico en el que se concentran datos cuantitativos y/o cualitativos. Documento escrito que ilustra acerca de algún hecho que se realiza de manera periódica o incidental.

8.2 Resumen Clínico: Documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica y que se encuentran contenidos en el Expediente Clínico.

8.3 Servicios de Atención Médica: El conjunto de recursos que interviene sistemáticamente para la prevención y curación de las enfermedades que afectan a los individuos, así como de la rehabilitación de los mismos.


1 Agosto 2013 Modificación de la Norma del Expediente Clínico de los documentos de referencia.

10.0 Anexos.10.1 Formato de solicitud de resumen clínico



28.- Procedimiento para el manejo eintegración del Expediente Clínico.

Rev. 0

Hoja: 1 de 8

28.- PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO E INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.




Rev. 0

Hoja: 2 de 8

1.0 Propósito

1.1 Señalar los mecanismos para el manejo, integración y resguardo del Expediente Clínico en el Hospital General de México., O.D.

2.0 Alcance

2.1 De manera interna este procedimiento es aplicable a la Dirección General Adjunta Médica, Dirección General Adjunta de Administración y Finanzas y los Servicios de Atención Médica.

3.0 Políticas de aplicación, Normas y Lineamientos

3.1 La elaboración e integración del expediente clínico, se apegara a la NOM-004-SSA3-2012, así como a los lineamientos establecidos por el Consejo de Salubridad General para la Certificación de Hospitales.

3.2 Se creará un solo expediente para cada paciente que solicite atención médica en el Hospital General de México, O.D. El número del expediente clínico es el único autorizado para identificar al paciente en todo la institución y se identifica como E.C.U (Expediente Clínico Único).

3.3 La información contenida en el expediente debe ser clara y comprensible, además de justificar el diagnóstico, los procedimientos realizados, la terapéutica empleada y la evolución del paciente. No están permitidas las abreviaturas en los registros que integran el expediente clínico. Las abreviaturas que serán utilizadas son las que representen las unidades de medida internacional.

3.4 El expediente clínico y toda la información que se genere de la atención brindada a los pacientes, será manejada con privacidad y confidencialidad, y sólo será proporcionada, previa solicitud por escrito, al paciente, familiar directo en primera línea, tutor, representante jurídico o autoridad competente que la solicite.

3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio resguardar adecuadamente el expediente clínico y la información que de este emane, limitando el acceso al personal previamente autorizado.

3.6 Es responsabilidad del jefe de servicio resguardar los expedientes clínicos y la información que se genere de los usuarios en un área que evite la pérdida, alteración o acceso de personal no autorizado a éstos.

3.7 El personal que contará con autorización para tener acceso a la información contenida en el expediente clínico será el siguiente: Personal médico (Médicos, Residentes, Internos, Estudiantes bajo la supervisión de un médico responsable de estos), de Enfermería, Nutrición, Trabajo Social y Psicología.

3.8 El personal autorizado para agregar información es el personal médico (Médicos, Residentes, Internos), de enfermería, nutrición, trabajo social y psicología; de acuerdo a los formatos y categoría de información correspondiente.

3.9 El expediente se actualizará, registrando todos los datos que la atención del paciente genere: estado de salud, evolución, diagnósticos y procedimientos; como lo dicta la NOM-004-SSA3-2012.




Rev. 0

Hoja: 3 de 8

3.10 Las notas del expediente clínico (evolución, interconsulta, urgencia, transfusión, pre y postoperatorias y pre y postanestésicas, hoja de indicaciones), incluirán: nombre y E.C.U. del paciente, fecha y hora de elaboración, signos vitales, nombre, cédula y firma del médico tratante y del personal que la elabora. Será realizada utilizando lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible y sin alteraciones.

3.11 La evaluación inicial del área médica incluye: historia clínica, exploración física, evaluación nutricional, evaluación de criterios para identificar a los pacientes que requieren evaluaciones especializadas adicionales, evaluación de criterios para identificar a los pacientes que requieren la planeación temprana del alta, evaluación del dolor.

3.12 La evaluación inicial del área de enfermería incluye: evaluación de enfermería, evaluación psicológica de tamizaje, evaluación funcional, identificación del riesgo de caídas, identificación de las necesidades de educación, evaluación de las barreras para el aprendizaje, evaluación de la disposición para aprender, evaluación del dolor, evaluación de criterios para identificar a los pacientes que requieren la planeación temprana del alta.

3.13 La evaluación inicial del área de Trabajo Social incluye: evaluación social, evaluación económica, evaluación cultural (valores y creencias)

3.14 La evaluación inicial tanto médica como de enfermería y de trabajo social de los pacientes hospitalizados se realizará dentro de las primeras 24 horas de ingreso, de acuerdo a la condición general del paciente y la información obtenida encontrándose la misma en los formatos y el expediente clínico correspondiente.

3.15 En una urgencia, las evaluaciones iniciales médicas y de enfermería, podrán solamente enfocarse a las necesidades y al estado del paciente. Cuando no hay tiempo de registrar la historia clínica completa en un paciente de urgencia que requiera cirugía, se incluye una nota con el diagnóstico preoperatorio y se completará posteriormente.

3.16 La historia clínica será elaborada por el médico interno de pregrado y/o médico residente, con la supervisión del médico de base o residente de guardia de mayor jerarquía.

3.17 La nota de ingreso será elaborada por el médico residente de guardia, bajo la supervisión del médico de base o médico residente de mayor jerarquía, en caso de que el turno no cuente con el primero.

3.18 La hoja de valoración inicial del Servicio de Urgencias Médicas (Triage) será anexada al expediente clínico, si es el caso que el paciente ingresara por este servicio.

3.19 Los eventos adversos, errores en la medicación, reacciones adversas a medicamentos, cuasi fallas, accidentes y eventos centinelas ocurridos durante la atención del paciente serán registrados en el expediente clínico además de apegarse al procedimiento de registro, análisis y seguimiento de eventos adversos por parte de la Unidad de Calidad y Seguridad de la Atención Médica. (Ver Procedimiento de Registro, Análisis y Seguimiento de Eventos Adversos)

3.20 Las indicaciones médicas serán numeradas, sin abreviaturas ni símbolos. En el caso de indicaciones vía telefónica deberá seguirse el procedimiento correspondiente (Procedimiento para Prevenir Errores por Órdenes Verbales o Telefónicas)




Rev. 0

Hoja: 4 de 8

3.21 Las cartas de consentimiento bajo información serán explicadas detenidamente al paciente, cuando sea posible, y a los familiares para autorizar el acto a realizar, aclarando previamente toda duda que surja al usuario o a sus familiares; la falta del nombre, cédula y firma del médico responsable, del paciente o de la persona responsable a autorizar los procedimientos es un impedimento para llevar a cabo el acto. Excepto en casos de urgencia, donde se elaborará nota en el expediente clínico describiendo la situación.

3.22 En caso de que el paciente o los familiares decidieran en base a la información proporcionada por el médico tratante o residente de mayor jerarquía, así como de la enfermedad del paciente, no aplicar maniobras de reanimación cardiopulmonar básica y avanzada y/o tratamientos que prolonguen la vida; se describirá la información proporcionada al paciente y/o familiar en el expediente clínico y firmarán el personal que proporcionó la información así como el paciente y/o los familiares de conformidad.

3.23 Los familiares del paciente tienen la obligación de respetar la decisión que de manera voluntaria tome el paciente para evitar la obstinación terapéutica.

3.24 Es responsabilidad del médico tratante emplear los códigos de diagnóstico y de procedimiento de acuerdo a la CIE 9 y CIE 10, en la hoja de alta hospitalaria.

3.25 En caso de traslado a otro servicio médico, es responsabilidad del médico de base del servicio tratante, corroborar que el expediente del paciente a trasladar se encuentre completo, así como elaborar la nota de envío y resumen clínico con la información de la atención proporcionada, ésta estará integrada como mínimo por los siguientes elementos: motivo de ingreso, padecimiento actual, diagnóstico y procedimientos realizados, así como la terapéutica empleada.

3.26 Durante el cambio de turno, el personal encargado comunicará la información necesaria y suficiente del estado de salud del paciente, al personal que quedará a cargo de este; esta información consistirá como mínimo en: padecimiento actual, diagnóstico, tratamiento, evolución, estudios realizados y actividades pendientes por realizar.

3.27 La información del estado de salud, diagnóstico, tratamiento y pronóstico será otorgada a la persona que el paciente tenga a bien designar, siempre y cuando, se encuentre en condiciones de hacerlo.

3.28 Los informes del estado de salud del paciente o a sus familiares se darán en un horario y lugar establecido por cada servicio, con el fin de dar a conocer la atención brindada: diagnóstico, tratamiento, procedimientos, resultados, plan terapéutico, pronóstico, beneficios, riesgos y alternativas de atención, aclarando cualquier duda que surja por parte del usuario o sus familiares.

3.29 La información proporcionada a los pacientes o a sus familiares del estado de salud, diagnóstico, tratamiento, procedimientos, resultados, plan terapéutico y pronóstico, quedará registrada en el expediente clínico o bitácora específica y firmada de conformidad por el usuario o familiares responsables de este; así como por el médico tratante y será integrada con los siguientes elementos: fecha, hora, nombre completo y firma de conformidad por parte de los usuarios, nombre completo, cédula y firma del médico tratante.




Rev. 0

Hoja: 5 de 8


1.0 Recepción del paciente y del Expediente Clínico en el Servicio Médico asignado.

1.1 Recibe paciente y Hoja de internamiento, Hoja de ingreso – egreso, Hoja de consentimiento informado, Hoja de trabajo social, Hoja de enfermería, Nota de ingreso, Historia clínica, Nota de evolución, Nota de traslado de acuerdo al Servicio procedente (Consulta Externa, Urgencias o Servicio médico interconsultado)

Documentos

Jefe de Servicio o Jefa de Enfermeras o Personal Autorizado.

2.0 Entrega el Expediente Clínico.

2.1 Entrega Hoja de internamiento, Hoja de ingreso – egreso, Hoja de consentimiento informado, Hoja de trabajo social, Hoja de enfermería, Nota de ingreso, Historia clínica, Nota de evolución, Nota de traslado al Médico Tratante del paciente.

Documentos

Jefe de Servicio o Jefa de Enfermeras o Personal Autorizado.

3.0 Recepción e Integración del Expediente Clínico por el médico tratante.

3.1 Recibe los documentos e integra el Expediente Clínico

Expediente Clínico.

Médico Tratante o Personal de Enfermería.

4.0 Resguardo del Expediente Clínico en carpeta metálica.

4.1 Resguarda el Expediente Clínico en la carpeta correspondiente a la cama del paciente.

Expediente Clínico.

Médico Tratante o Personal de Enfermería.

5.0 Elaboración de nota de ingreso médico.

5.1 Elabora nota médica de ingreso al servicioNota de Ingreso.

Médico Tratante

6.0 Verificación de que el paciente cuente con estudios.

6.1 Verifica si el paciente cuenta con estudios complementarios de laboratorio y/o imagenPROCEDE:No Solicitan los estudios o exámenes necesarios.Si Continua el procedimiento.

Médico Tratante

7.0 Registro de actividades de Enfermería.

7.1 Inicia el Registro en los formatos correspondientes al servicio de Enfermería.

Formatos de Registros de Enfermería





Rev. 0

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Secuencia de Etapas Actividad Responsable8.0 Registro de evolución del estado de salud del paciente.

8.1 Evalúa el estado de salud del paciente, realiza las indicaciones médicas, implementa las acciones para obtener un diagnóstico, establece éste, o el tratamiento necesario para restaurar la salud del paciente y registra en el expediente clínico.

Nota de evolución del estado de salud del pacienteNota de urgenciaNota de transfusiónNota preoperatoriaNota postoperatoriaNota preanestésicaNota postanestésicaHoja de indicaciones médicas

Documentos de registro

Médico Tratante

9.0 Verificación de que la evaluación del paciente es suficiente con un solo servicio.

9.1 Verifica si la evaluación del paciente es suficiente con un solo servicio.PROCEDE:No: Se realiza la actividad de acuerdo al “Procedimiento para la Solicitud y Realización de Interconsultas Médicas” del Manual de Procedimientos de la Dirección General Adjunta Médica Si: Continúa con el procedimiento

Procedimiento

Médico Tratante

10.0 Registro de egreso del paciente.

10.1 De acuerdo a la adecuada evolución del estado de salud dictamina la prealta del paciente, de conformidad con el ”Procedimiento para el Egreso del Paciente, Control del Expediente Clínico y Liberación de Camas Censables”.

Procedimiento.

Médico Tratante





Rev. 0

Hoja: 7 de 8

5.0 Diagrama de FlujoJEFE DE SERVICIO O JEFA DEENFERMERAS O PERSONAL

AUTORIZADO

INICIO


1

DOCUMENTOS

RECEPCIÓN DELPACIENTE Y DEL

EXPEDIENTE CLÍNICOEN EL SERVICIO MÉDICO

ASIGNADO

MÉDICO TRATANTE O PERSONAL DEENFERMERÍA MÉDICO TRATANTE

PROCEDENO

SI

3

EXPEDIENTECLÍNICO

RECEPCIÓN EINTEGRACIÓN DEL

EXPEDIENTE CLÍNICOPOR EL MÉDICO

TRATANTE

2

DOCUMENTOS

ENTREGA ELEXPEDIENTE CLÍNICO

4

EXPEDIENTECLÍNICO

RESGUARDO DELEXPEDIENTE CLÍNICO

EN CARPETA METÁLICA

5

NOTA DEINGRESO

ELABORACIÓN DE NOTADE INGRESO MÉDICO

6

VERIFICACIÓN DE QUEEL PACIENTE CUENTE

CON ESTUDIOS

7

FORMATOS

REGISTRO DEACTIVIDADES DE

ENFERMERÍA

8

DOCUMENTOS DEREGISTRO

REGISTRO DEEVOLUCIÓN DEL

ESTADO DE SALUD DELPACIENTE

9

PROCEDIMIENTO

VERIFICACIÓN DE QUELA EVALUACIÓN DEL

PACIENTE ESSUFICIENTE CON UN

SOLO SERVICIO

10

PROCEDIMIENTO

REGISTRO DE EGRESODEL PACIENTE

TERMINO

7

TERMINO




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Manual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica No AplicaNOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico No Aplica

7.0 Registros



8.0 Glosario

8.1 E.C.U.: Expediente Clínico Único, número irrepetible, con que se identifica el expediente del paciente.

8.2 Evento adverso: Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de atención.

8.3 Expediente Clínico: Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

8.4 Médico interno de pregrado: Estudiante de medicina que cubre el ciclo académico teórico-práctico, el cual forma parte de la Licenciatura de Medicina.

8.5 Medico residente: Profesional de la medicina con título legalmente expedido que realiza estudios y prácticas de posgrado respecto de la disciplina de la salud a que pretenda dedicarse.

8.6 Médico tratante: Profesional que practica la medicina y que intenta mantener y recuperar la salud del paciente asignado a su cargo.

8.7 Servicios de Atención Médica: El conjunto de recursos que interviene sistemáticamente para la prevención y curación de las enfermedades que afectan a los individuos, así como de la rehabilitación de los mismos.


1 Agosto 2013 Modificación de la Norma del Expediente Clínico de los documentos de referencia.

10.0 Anexos

10.1 Formatos autorizados que integran el expediente clínico.

IDENTIFICACIÓN DE FIRMAS DE VALIDACIÓN DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA

NOMBRE Y CARGO FIRMA

DR. CÉSAR ATHIE GUTIÉRREZ

Director General Adjunto Médico

DRA. VERÓNICA GARZA SÁNCHEZ

Directora Médica

DR. RUBÉN ARGÜERO SÁNCHEZ

Jefe del Servicio de Cardiología

El presente Manual contiene 28 Procedimientos y fue elaborado con base en la estructura

orgánica del Servicio de Cardiología, autorizada en el Manual de Organización del 28 de

mayo de 2013.

Documents

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE …€¦ · · 2017-09-29El presente manual integra los diferentes criterios, métodos e información técnica que requiere el personal