MANUAL DE USUARIO DE HISTORIA CLINICA CONSULTA … · SISTEMAS CITISALUD SAS. ESTA PROTEGIDO POR LEYES Y TRATADOS INTERNACIONALES SOBRE DERECHOS DE AUTOR 4 INTRODUCCIÓN El módulo

SISTEMAS CITISALUD SAS. ESTA PROTEGIDO POR LEYES Y TRATADOS INTERNACIONALES SOBRE DERECHOS DE AUTOR

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MANUAL DE USUARIO DE

HISTORIA CLINICA CONSULTA

EXTERNA

DICIEMBRE 2015


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Tabla de contenido INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................. 4 INICIO MÓDULO ................................................................................................................................................. 4 MENU EMERGENTE ............................................................................................................................................ 7 ARCHIVO ........................................................................................................................................................... 10

Exportar a PDF Hclinica................................................................................................................................. 10 Responder Interconsultas ............................................................................................................................. 11 Salir ............................................................................................................................................................... 14

CONSULTAS ...................................................................................................................................................... 14 Historias Clínica ............................................................................................................................................ 15 Documentos Historia Clínica ........................................................................................................................ 19

REPORTES ......................................................................................................................................................... 21 Reportes Generales ...................................................................................................................................... 21

FORMULARIO CONSULTA EXTERNA ................................................................................................................. 23 1. OBSERVACIONES ESPECIALES ................................................................................................................... 24 2. DATOS PERSONALES ................................................................................................................................. 24 3. TIPOS DE HISTORIA CLINICA ..................................................................................................................... 25 4. SECCIONES DE CADA TIPO DE HISTORIA ................................................................................................... 26 5. CONTENEDOR DE SECCIONES HISTORIA CLÍNICA CONSULTA EXTERNA. .................................................. 27

SUGERIDOS ................................................................................................................................................... 27 Sección-DATOS ACUDIENTE O PERSONA RESPONSABLE. ............................................................................. 28 Sección-MOTIVO DE CONSULTA/ ENFERMEDAD ACTUAL. ........................................................................... 29 Sección-REVISION POR SISTEMAS. ............................................................................................................... 29 Sección-ANTECEDENTES PERSONALES. ........................................................................................................ 31 Sección-ANTECEDENTES FAMILIARES. .......................................................................................................... 32 Sección-EXAMEN FISICO. .............................................................................................................................. 33 Sección-DIAGNOSTICO PRESUNTIVO ............................................................................................................ 36 Sección-SISVAN ............................................................................................................................................. 38 Sección-PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO ................................................................................................ 40

CONCILIACIÓN MÉDICA. ........................................................................................................................... 41 PRESCRIPCIÓN DE MÉDICAMENTOS. ....................................................................................................... 44 ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS. ........................................................................................ 46 ORDEN DE PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS (QX). ................................................................................ 48 REMISIÓN ................................................................................................................................................. 50 INCAPACIDAD ........................................................................................................................................... 52 CERTIFICADO DE ASISTENCIA ................................................................................................................... 53 CERTIFICADO DE MEDICO ......................................................................................................................... 53

Sección-TEST DE FINDRISC ............................................................................................................................ 54 Sección-PLAN DE TRABAJO. .......................................................................................................................... 55 Sección-ANTECEDENTES DEL NACIMIENTO. ................................................................................................. 56 Sección-ANTECEDENTES ALIMENTARIOS. .................................................................................................... 57 Sección-ANTECEDENTES PATOLOGICOS. ...................................................................................................... 58 Sección-FACTORES DE RIESGO. .................................................................................................................... 59 Sección-ESCALA ABREVIADA. ....................................................................................................................... 60 Sección-ENCUESTA AIEPI 0 A 2 MESES. ........................................................................................................ 61 Sección-ANTECEDENTES Y DESARROLLO. ..................................................................................................... 66 Sección-ENCUESTA AIEPI 2 MESES A 5 AÑOS. .............................................................................................. 67 Sección-SIGNOS GENERALES. ....................................................................................................................... 74 Sección-ANTECEDENTE GINECOLOGICOS - OBSTRETICOS. ........................................................................... 76 Sección-GESTACION ACTUAL. ....................................................................................................................... 77


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Sección-LABORATORIOS. .............................................................................................................................. 78 Sección-OBSTETRICIA. .................................................................................................................................. 80 Sección-ENCUESTA RIESGO MATERNO BIOPSICOSOCIAL. ............................................................................ 82 Sección-PLAN DE MANEJO............................................................................................................................ 83 Sección-RECOMENDACIONES. ...................................................................................................................... 85 Sección– RESULTADOS DE LABORATORIOS. ................................................................................................. 85 Sección– ANTECEDENTES ANTICONCEPTIVOS.............................................................................................. 87 Sección– SITUACION PERSONAL. .................................................................................................................. 87 Sección– TANNER. ........................................................................................................................................ 89 Sección– TOMA DE CITOLOGIA..................................................................................................................... 91 Sección– ANTECEDENTES GINECOLOGICOS. ................................................................................................ 92 Sección– OTROS............................................................................................................................................ 92 Sección– RESULTADOS DE LABORATORIOS. ................................................................................................. 93 Sección– NOTAS ACLARATORIAS. ................................................................................................................. 95 HL7 - SIUS ..................................................................................................................................................... 97

6. HISTORIALES DE CONSULTA ................................................................................................................... 103 7. MENU DE HISTORIA CLINICA .................................................................................................................. 107

ARCHIVO ..................................................................................................................................................... 107 GUARDAR ............................................................................................................................................... 108 GUARDAR E IMPRIMIR............................................................................................................................ 109 IMPRIMIR ................................................................................................................................................ 110 SALIR ....................................................................................................................................................... 111

INTERCONSULTAS ....................................................................................................................................... 111 SOLICITAR ............................................................................................................................................... 111 CONSULTAR ............................................................................................................................................ 113

MEDICAMENTOS ........................................................................................................................................ 115 FORMATO DE JUSTIFICACION NO POS ................................................................................................... 116

CONSENTIMIENTOS .................................................................................................................................... 117 CONSULTA/IMPRESIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO ..................................................................... 118

VER ............................................................................................................................................................. 118 OBSERVACIONES ESPECIALES ................................................................................................................. 119 HISTORIAL ............................................................................................................................................... 119 CARNET DE VACUNACIÓN ...................................................................................................................... 120

OPCIONES ................................................................................................................................................... 124 SOLICITUD AUTORIZACIÓN ..................................................................................................................... 124 INGRESO No AUTORIZACIÓN ................................................................................................................. 127

VENTANA HISTORIAS CLINICAS...................................................................................................................... 129 ARCHIVO ..................................................................................................................................................... 130

PERMISOLOGIA ....................................................................................................................................... 130 SALIR ....................................................................................................................................................... 133

APLICACIONES ............................................................................................................................................ 133 REPORTES ................................................................................................................................................... 134 ACERCA DE .................................................................................................................................................. 135


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INTRODUCCIÓN El módulo de HISTORIA CLINICA (Ingreso Consulta Externa) es un programa Monousuario y/o

Multiusuario se encuentra desarrollado en Visual Basic 6.0 para trabajar en ambientes Windows,

donde podrá registrar todos los datos de la atención brindada al paciente en la atención

ambulatoria.

El módulo permite registrar la información de la atención médica resolutiva o por los programas

de promoción y prevención (PYP), partiendo del tipo de cita asignada y las características de sexo y

edad del paciente.

CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION. Estas son algunas de las restricciones presentadas para el manejo de este módulo:

Los tipos de Historia Clínica se pueden habilitar para que sean sólo de lectura por el profesional que la diligenció.

Se les habilita permiso a los profesionales, pero únicamente para la consulta del mismo. Para usuarios de áreas de estadísticas o auditoria clínica se les puede autorizar permiso para

consulta, esto siempre y cuando sea autorizado por la entidad.

INICIO MÓDULO

Para poder acceder al módulo debe buscar el siguiente icono en el escritorio de su equipo de trabajo:

Se da doble clic sobre el icono y este dará acceso al programa generando el siguiente pantallazo que se debe diligenciar correctamente:


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Como precaución el código del usuario y la clave deben ser digitados correctamente, de lo

contrario no permite el ingreso al módulo, y aparecería el siguiente mensaje informativo en

pantalla:

Es obligatorio seleccionar la vía de ingreso para acceder al módulo, en caso de no seleccionar presentara el siguiente mensaje informativo: Al ingresar el profesional al módulo por la vía de ingreso consulta externa se abre la siguiente pantalla donde carga automáticamente las citas del día en que se encuentre el computador, con las siguientes características:

Cuando el profesional está asociado a más de un lugar de atención y a más de una especialidad se debe seleccionar el lugar de atención y la especialidad, en los listados de la imagen.


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El estado de la cita se identifica mediante los siguientes colores:

Para hacer el diligenciamiento de la Historia Clínica el profesional puede usar 3 eventos:

1) Doble clic sobre la cita a diligenciar. 2) Clic derecho sobre la cita a diligenciar. 3) Ubicarse en la cita y dirigirse al menú ejecutar.

Cuando el profesional realiza el evento doble clic se puede presentar los siguientes controles antes de entrar al diligenciamiento de la historia:

Historia sin control de facturado

Historia con control de facturado


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Cuando la cita está en color blanco, el software valida si el tipo de historia se puede atender sin haber realizado facturación de la cita; en caso que no presenta mensaje informativo al profesional.

Si la cita está en color rosado al dar clic muestra el siguiente mensaje de información. Si la cita se encuentra en color naranja al dar clic muestra el mensaje informativo.

Si la cita se encuentra en color verde, morado y naranja claro al dar clic muestra el progreso para la apertura al diligenciamiento de la consulta.

MENU EMERGENTE

Cuando el profesional realiza el evento clic derecho o el de menú ejecutar se manejan las siguientes opciones del menú:


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a) Visualizar consulta o el acceso rápido F12: Esta opción cumple la información anteriormente explicada en el evento doble clic.

b) Actualizar datos: Al dar clic en esta opción muestra un formulario en donde permite visualizar los datos personales del paciente y modificar el campo sexo (Recuadro Rojo).

c) Cita Inasistida: Al dar clic en esta opción muestra una ventana para registrar una

observación de la inasistencia de la cita, Si se da clic en aceptar sin dejar ninguna observación muestra el mensaje informativo.


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Al dejar la observación y dar aceptar el estado de la cita cambia a color rosado.

d) Cita asistida: Esta opción se muestra solo en la cita que están en color rosado, de la

misma forma que en la opción cita inasistida se debe dejar una observación y dar aceptar, la cita se colocara en el estado que anteriormente estaba.

e) Paciente no responde: Al dar clic en esta opción la cita cambiara a color naranja y activara la opción Paciente Regresa en las opciones.

f) Paciente Regresa: Esta opción se habilita cuando la cita está en color naranja, al

dar clic la cita vuelve al estado anterior.

g) Visualizar Impresión: En esta opción carga el histórico de las atenciones registradas al paciente en la entidad, en el formulario Consultar Historia Clínica.


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h) Copiar: Esta opción copia el documento y lo guarda en memoria para después pegar la información en donde sea necesaria.

La ventana principal de consulta externa Citas Pacientes/ Consultorio maneja los menús de la imagen, los cuales cumplen funciones sobre histórico del módulo o acciones sobre la cita.

ARCHIVO En archivo tiene las siguientes opciones:

Exportar a PDF HClínica El módulo de historia clínica permite exportar las historias clínicas a PDF de acuerdo a ciertos criterios de búsqueda, se encuentra en el menú Archivo opción Exportar a PDF HClínica de la ventana Citas Pacientes/ Consultorio o accediendo con la combinación de teclas Ctrl+P, carga la ventana Exportar HClínica a Formato PDF. Para realizar la exportación se debe definir los siguientes criterios:


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Seleccionar la especialidad o la opción todas.

En el recuadro Pacientes definir el criterio de búsqueda entre uno o rango, para estos se debe digitar el documento en los campos Doc. Inicial y Doc. Final, cuando se desea todos activar la opción Todos.

Se habilita la opción de rango de fecha, donde se debe seleccionar en el primer calendario la fecha inicial y en el segundo la fecha final, en caso de que no se requiera por rango se

desactiva la casilla de verificación .

Después de haber seleccionado los criterios se da clic en Exportar.

En el recuadro amarillo va listando las historias de las que se han generado exportación.

Al terminar el proceso presenta el siguiente mensaje informativo.

Responder Interconsultas

En este formulario pueden responder las interconsultas pendientes de acuerdo a la especialidad del profesional que esta logueado. Para ingresar a esta opción se da clic en e l menú Archivo opción Responder Interconsultas o accediendo con la combinación de teclas Ctrl + I, en caso de no haber interconsultas para la especialidad del profesional presenta el siguiente mensaje.


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Al haber interconsultas para responder se abre la ventana Interconsulta - Solicitud.

Para diligenciar este formulario el profesional debe definir los siguientes criterios:

Seleccionar el campo Tipo Identificación.

Se ingresa el campo Nro Identificación dando clic en el

botón de búsqueda , muestra la ventana de ayuda, esta carga la información de los pacientes que tienen Interconsultas.


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Al seleccionar el paciente que tiene la interconsulta carga el nombre y apellido.

En el recuadro Solicitudes Pendientes carga la información de la interconsulta.

Cuando se selecciona la interconsulta el registro se coloca en color verde y carga

información en el recuadro Motivo por el cual se solicita la Interconsulta y en el recuadro Diagnostico Solicitud.

De acuerdo a la información anterior el profesional que responde diligencia el recuadro Diagnostico(s) de Respuesta y Respuesta.


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En el campo Dx del recuadro Diagnostico(s) de Respuesta se digita el código del

diagnóstico, de no saberlo se oprime la tecla F1, carga la ventana de ayuda para seleccionar el diagnóstico para el paciente de la interconsulta.

Después de tener diligenciada la respuesta de interconsulta se oprime el botón .

Salir

Esta opción permite salir del formulario Citas Pacientes /Consultorio.

CONSULTAS En esta opción se puede generar consultas o los documentos de la historia clínica, las opciones que tiene este menú son las siguientes:


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Historias Clínica El módulo de Historia clínica implementa la opción de consultar la historia clínica que lleva el paciente en la institución, esta opción se habilita cuando no se ha seleccionado ninguna cita, en caso de haber seleccionado la cita se inhabilita, pero se puede generar la consulta dando clic derecho en la cita y seleccionando Visualizar Impresión, estas dos opciones tienen el mismo alcance. Se encuentra en el menú Consultas la opción Historia Clínica de la ventana Citas Pacientes/ Consultorio, despliega una ventana con nombre Consultar Historia Clínica.

Para diligenciar el formulario se deben realizar los siguientes pasos:

Se digita el campo Documento Paciente , de no saber el documento se oprime la tecla F1 para mostrar la ventana de ayuda.


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En la ventana de ayuda se genera la búsqueda del paciente por tres parámetros que son los campos de cedula, Primer Nombre y primer apellido, al momento de realizar la búsqueda se pueden indicar un parámetro o los tres al mismo tiempo.

Después de digitar el documento se oprime el botón , carga información en el campo de Tipo de historia, en este campo se selecciona el ítem a consultar, los tipos de historias cambian según el historial del paciente.

Después de seleccionar el tipo de historia carga la información de los datos de atención a consultar, se debe seleccionar el que se desee consultar. Los datos de atención, son la cantidad de atenciones consultas o revisiones que se le han hecho al paciente en cada historia clínica que tenga asociado.


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Si se requiere consultar la encuesta de AIEPI/ERBP se selecciona la necesaria, es opcional y aplica en caso de que el paciente tenga diligenciada con anterioridad este tipo de encuesta.

Al tener los campos seleccionados la información se muestra en siguiente formato:

Este formato se puede manejar con los botones que están en la parte izquierda de la pantalla:

Si se requiere visualizar los anexos que tenga el paciente en la historia clínica se debe

oprimir el botón

El botón se muestra cuando se ubica en la primera hoja de la historia clínica y si se oprime muestra el mensaje informativo.


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El botón se muestra cuando se ubica en la última hoja de la historia clínica y si se oprime muestra el mensaje informativo.

Los botones y se utilizan para moverse entre las hojas del resultado de la Historia Clínica.

El botón Zoom se selecciona para manejar el tamaño del formato .

El botón actualiza la historia clínica en el momento de la consulta.

El botón envía a imprimir la historia clínica del paciente.

El botón Scanner le muestra al profesional a consultar todos los archivos escaneados que tenga el paciente durante las atenciones que le ha prestado la institución.


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El botón salir cierra la consulta de la Historia Clínica del paciente.

Documentos Historia Clínica

En esta opción se puede consultar los documentos que se generan en la atención a un paciente. Esta opción la encuentras en el formulario Citas Pacientes/ Consultorio en el menú Consultas la opción Documentos Historia Clínica despliega un formulario con nombre Consultar Documentos de Historia Clínica.

Para realizar la consulta de documentos se debe seguir los pasos a continuación:

Se selecciona el tipo de documento Se digita el número de documento, si

el profesional no sabe el documento se presiona la tecla F1 y despliega la ventana de ayuda. En la ventana de ayuda se puede definir tres parámetros de búsqueda, que son los campos de: Cedula. Primer Nombre. Primer Apellido. En la búsqueda se puede utilizar los tres parámetros al mismo tiempo si lo es requerido.

Se define un rango de fecha y el tipo de ingreso.


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Se digita el número de cita para la búsqueda del documento , este campo es obligatorio si se define un tipo de ingreso especifico.

Después de diligenciar la información anterior se pueden definir de dos maneras la

búsqueda, si se activa la casilla todos la búsqueda se realizara por todas las

historias clínicas y datos de la atención, si no se selecciona la casilla se debe seleccionar el tipo de historia y datos de la atención.

Al seleccionar la casilla Todos se activa el botón al oprimir el botón llena la grilla Tipo Documentos, se puede seleccionar todos los documentos activando la

casilla o uno por uno.

Teniendo seleccionado los documentos o el documento muestran la información en

pantalla, si se requiere imprimir el documento se ejecuta la orden con el botón , después de impreso el documento muestra el siguiente mensaje informativo.

Si no se selecciona la casilla todos y se oprime el botón buscar se activa la lista desplegable en el campo Tipo Historia.

Al seleccionar un ítem en el campo de Tipo Historia carga la información de la atención que haya tenido esa historia clínica en el campo Datos de la Atención, según el rango de fecha asignado, después se selecciona un ítem.


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Cuando se selecciona un ítem en Datos de la Atención, carga la información de los tipos de documentos en el campo Tipo Documentos se escoge un tipo de documento. Teniendo el tipo de documento seleccionado carga el campo detalle de documentos, se selecciona el detalle del documento que se necesite consultar.

REPORTES

En esta opción se descarga información necesaria para llevar controles específicos, la opción que tiene este menú es:

Reportes Generales

Esta opción permite al profesional generar diferentes reportes, se ingresa por la ruta Reportes opción Reportes Generales o la combinación de teclas Ctrl + R. Se visualiza un formulario el cual tiene varios reportes ya predeterminados.


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Dependiendo del reporte seleccionado solicita unos parámetros como fechas, usuario, meses…

Después de ingresar los parámetros se oprime el botón aceptar y carga la información en el

formato predeterminado.


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En caso la información se cargue en varias hojas se pueden cambiar con los botones de la parte inferior e imprimir el reporte en caso de así requerirlo.

El formulario cuenta con el menú de Archivo, despliega las siguientes opciones para dar el

manejo a la información.

o Reportes: Muestra el formulario para sacar otro reporte en caso de que el usuario lo requiera.

o Impresora: Permite configurar la propiedades de la impresora.

o Imprimir: Envía a impresión el reporte. o Exportar a Excel: Abre una hoja de Excel con la

información del reporte. o Cerrar: Saca al profesional del formulario de reporte.

FORMULARIO CONSULTA EXTERNA

En el momento de iniciar la atención de un paciente carga la ventana Consulta Externa:


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La ventana principal Consulta Externa presenta unas divisiones los cuales cumplen funciones para el manejo de la consulta del paciente. Las divisiones son las siguientes:

1. Observaciones especiales. 2. Datos personales del paciente. 3. Tipos de Historia clínica. 4. Secciones de cada tipo de historia clínica. 5. Contenedor de secciones historia clínica consulta externa. 6. Historiales de consulta. 7. Menú Consulta externa.

1. OBSERVACIONES ESPECIALES Al momento de ingresar a la ventana Consulta Externa muestra la ventana de Observaciones Especiales, la cual cumple la función de cargar el histórico de observaciones de las citas realizadas por diferentes profesionales o el mismo profesional.

2. DATOS PERSONALES

Es el encabezado de la cita, donde se muestran datos del paciente, profesional y de la cita

En la parte de datos del paciente cargan datos como los siguientes:

Documento.


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Paciente / nombre.

Sexo, fecha de nacimiento y edad.

Estado civil y ocupación.

Ciudad, dirección, teléfono y carnet.

Empresa aseguradora, contrato y tipo Vinculación.

En la parte de datos del profesional cargan datos como los siguientes:

Código y nombre del profesional.

En la parte de datos de la consulta cargan datos como los siguientes:

Fecha, Hora de la consulta y de la atención.

Tiempo que transcurre desde el inicio de la consulta.

Numero de cita.

Opción para dejar un comentario o nota para la próxima consulta.

3. TIPOS DE HISTORIA CLINICA

Despliega y muestra los tipos de historia configurados para el uso de historia clínica del paciente, cada tipo de historia está definida por la edad y sexo del paciente, contiene diferentes secciones, acordes a la configuración dada por el administrador en donde se guardará la información necesaria para el paciente en esta cita o consulta, hay diferentes tipos de historia clínica esto dependerá de los servicios que presta la entidad, las historias clínicas varían dependiendo el requerimiento de la institución.


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4. SECCIONES DE CADA TIPO DE HISTORIA Al seleccionar el tipo de Historia, se cargaran las secciones correspondientes o asignadas a esta, son secciones disponibles y configurable para el módulo de historia clínica (Consulta externa). Algunas secciones se repiten en las historias clínicas, Las secciones que manejan cada tipo de historia son independientes y ajustables según la necesidad de la entidad y dependiendo el tipo de paciente que vaya a ser atendido. Estas son las secciones de algunas historias clínicas, pueden variar dependiendo la institución:


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5. CONTENEDOR DE SECCIONES HISTORIA CLÍNICA CONSULTA EXTERNA.

Carga y muestra la sección seleccionada de cada tipo de historia en el selector, si ya contiene datos los carga de lo contrario muestra la sección vacía para su respectivo diligenciamiento. En el momento de la implementación del módulo de historia clínica se puede configurar para que las secciones quede obligatorias o no.

SUGERIDOS

El módulo de historia clínica cuenta con una ayuda adicional en las diferentes secciones del software. Ayudas que le permite al profesional agilizar el tiempo de consulta con cada uno de los pacientes. Vale la pena aclarar que dichos sugeridos deben ser parametrizados con anterioridad o durante el transcurso de las atenciones en los diferentes tipos de historias. Durante el transcurso de la atención, el profesional encontrara en las diferentes secciones esta ayuda (Imagen anterior), que le indica que la sección que se está diligenciando cuenta con la ayuda de sugeridos. Para crear un sugerido durante la atención se debe digitar el texto a guardar como sugerido en la

caja de texto, posterior a esto se oprime la combinación de teclas Ctrl + F7. , el sistema solicitara confirmar la creación del contenido como texto sugerido con el siguiente mensaje: Se debe dar clic en la opción SI Y muestra el siguiente mensaje informativo:

Se oprime aceptar y se visualizara en la lista de sugeridos de la sección.


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Para mostrar el listado de sugeridos en cada una de las secciones durante la atención se debe

oprimir la tecla F7 , y seleccionar el sugerido a cargar en la caja de texto.

Lo siguiente es la explicación de cada sección que pertenece a cada tipo de historia clínica:

Sección-DATOS ACUDIENTE O PERSONA RESPONSABLE.

En esta sección se ingresa la información personal de la persona responsable y del acompañante. Al cambiar de sección guarda automáticamente.

1. Dato responsable y acompañante: se diligencia la información personal del acompañante o

responsable de la persona que tiene la consulta (especialmente para menores de edad).

2. En caso de que ya tenga diligenciado información del acompañante y responsable y se

requiera cambiar se oprime el botón borrar para limpiar los campo e ingresarlos

nuevamente.

3. Si el acompañante es el mismo responsable se da clic en el botón copiar.


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Sección-MOTIVO DE CONSULTA/ ENFERMEDAD ACTUAL.

Se diligencia la información que suministra el paciente. Al cambiar de sección guarda automáticamente.

1. Motivo de consulta: Campo o Caja de Texto para ingresar el motivo por el cual el paciente se dirige a la consulta.

2. Enfermedad Actual: Digite si es necesario, si presenta el paciente alguna enfermedad en el momento de la consulta. El sistema indica cuando la sección esta de forma obligatoria

Sección-REVISION POR SISTEMAS.

En esta sección se ingresa la información de cada sistema del cuerpo humano, no se requiere ingresar de todos los sistemas. Al cambiar de sección guarda automáticamente.


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1. Muestra los ítems u observaciones a evaluar al paciente se utiliza de la siguiente forma:

La grilla o lista se compone de dos columnas Ítems y S/N, los ítem con el nombre de los

sistemas a evaluar están en la columna Ítem, esta columna es informativa.

En la columna (S/N), se selecciona si el paciente cumple con ese ítem de evaluación u

observación, para seleccionarlo se da clic en la casilla correspondiente, posteriormente

cambia la letra N por la S, se procede a dejar la información por este ítem escogido.

2. Observación: en esta caja de texto se deja la información del Ítem seleccionado, se puede visualizar el nombre del ítem seleccionado. Nota: si el ítem cuenta con una observación, al momento de borrarla mostrará un mensaje confirmando si desea borrar esa descripción y marca para el ítem seleccionado.

3. Ayuda de sugeridos explicada anteriormente nota (Opción Sugeridos en la tabla de contenido).


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Sección-ANTECEDENTES PERSONALES. En esta sección se ingresa la información de los antecedentes personales del paciente, si se requiere actualizar el grupo sanguíneo se realiza por esta opción. Al cambiar de sección guarda automáticamente.

1. Actualizar el grupo sanguíneo: para realizar la actualización se debe activar la casilla que está en este recuadro, muestra el botón ok para guardar los cambios.

Al oprimir OK, muestra el siguiente mensaje informativo del cambio de información.


La grilla o lista se compone de dos columnas Ítems y S/N, los ítem con la información a

evaluar están en la columna Ítem, esta columna es informativa.



cambia la letra N por la S, se procede a dejar la observación por el ítem escogido.

3. Observación: en esta caja de texto se deja la información del Ítem seleccionado, se puede visualizar el nombre del ítem seleccionado.


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Nota: si el ítem cuenta con una observación, al momento de borrarla mostrará un mensaje confirmando si desea borrar esa descripción y marca para el ítem seleccionado.


5. Antecedentes Anteriores: Muestra la información y antecedentes anteriores, ingresados en

consultas anteriores (histórico de antecedentes).

Sección-ANTECEDENTES FAMILIARES.

En esta sección se ingresan los antecedentes familiares que indique el paciente en la consulta, al cambiar de sección guarda automáticamente. En otras historias clínicas pueden cambiar la descripción del Ítem pero el manejo es el mismo.


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1. Muestra los ítems u observaciones a evaluar al paciente, se utiliza de la siguiente forma:










Sección-EXAMEN FISICO.

En esta sección se diligencia la información del examen físico que el profesional evalué del paciente, al cambiar de sección guarda automáticamente.


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1. Signos Vitales: En esta parte se diligencia la información que el profesional evalué del

paciente, en esta opción se debe llenar los siguientes campos;

Tensión Arterial: La manera correcta de ingresar

esta información es así valor/valor, ejemplo

(100/80) en caso de ingresar mal este dato muestra

el siguiente mensaje:

Glasgow: Los números para ingresar son del 3 al 15,

si se ingresa un valor diferente muestra el siguiente

mensaje:

Se ingresa los datos de Frecuencia cardiaca, peso, talla.

Perímetro cefálico: se ingresa un valor valido de 30

a 60 cm, en caso de no ingresar muestra el mensaje

informativo.

Los campos de Índice de Masa Corporal (IMC), Superficie Corporal (SUP), Cintura

(CINT) y Tensión Arterial Media (TAM) se calculan automáticamente dependiendo

de la información que se ingresó en los campos de peso y talla, estos se

encuentran resaltados.

Frecuencia Respiratoria: se ingresa el valor de 1 a

65 x min en adultos y en niños 1 a 80 x min, en

caso de ingresar un valor diferente muestra el

mensaje informativo:

Temperatura: se ingresa el valor de 26°C a 43°C

en caso de ingresar un valor diferente muestra el

mensaje informativo:


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2. Patrones de crecimiento (Menores de 18 años): En esta opción se carga los datos de

acuerdo a la información registrada en signos vitales y a

los datos personales del paciente (Edad).

Para evaluar los patrones de crecimiento y desarrollo

de menores y Posterior al diligenciamiento de los signos

vitales se da clic en botón calcular para que se cargue a

las gráficas la información digitada anteriormente en

los signos vitales de la atención actual del paciente.

Al oprimir el botón de graficas muestra en una ventana de cuadro adicional las

gráficas con los patrones de seguimiento, cada botón muestra una gráfica diferente

dependiendo de la edad actual del paciente en el momento de la atención.

Al oprimir el botón Historial muestra una ventana de cuadro adicional con la

información relevante del paciente para las gráficas de crecimiento y desarrollo. (Edad,

peso, talla, Imc y perímetro cefálico), esto con el fin de mostrar al profesional en la

atención actual el histórico de patrones que trae el paciente y que fueron evaluados en

atenciones anteriores a la actual. Así mismo como la explicación grafica de cada uno de los

puntos demarcados por el sistema.


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3. Examen físico: Muestra los ítems y observaciones a evaluar al paciente se utiliza de la siguiente forma:






Los ítems de esta sección cambian dependiendo la historia clínica que se seleccione y de acuerdo a la configuración que requiera la institución.

4. Observación: en esta caja de texto se deja la información del Ítem seleccionado, se puede visualizar el nombre del ítem seleccionado, Cuenta con la ayuda de sugeridos explicada anteriormente en la página 29 del manual.

Sección-DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

En esta opción se ingresa el diagnóstico que determina el profesional al paciente, al cambiar de sección guarda automáticamente.

1. Diagnósticos: Se ingresa el diagnostico principal, en caso de no saber el código se oprime la

tecla F1 para mostrar la ventana de ayuda y seleccionar el diagnostico indicado.


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En la ventana de ayuda se digita un indicio en el campo Código Dx o una descripción, se da

enter si se requiere la búsqueda total se coloca o se da clic en el comodín %, se oprime el

botón ok, carga la información de los diagnósticos encontrados con los indicios dados o la

búsqueda total, se selecciona el que se requiera.

Si se requiere agregar un diagnostico relacionado se selecciona de la misma forma y se

selecciona la opción Oportunista o Morbilidad (obligatorio).

Oportunista: Cuando es encadenado por otra enfermedad principal (obligatorio).

Morbilidad: Cuando no se relaciona con el diagnostico principal (obligatorio).

2. Observación: se ingresa una observación del o de los diagnósticos seleccionados.

3. Tipo de Diagnóstico: se selecciona el tipo de diagnóstico que se indicó al paciente.

Impresión diagnostica: El paciente trae un resultado de laboratorio o tipo de análisis para el

diagnóstico seleccionado.

Confirmado Nuevo: Es el diagnóstico que el profesional asigna por primera vez al paciente.

Confirmado Repetido: Es el diagnóstico que el profesional asigna al paciente, cuando en el

historial ya se ha presentado en otra atención.

4. Se indica la Causa Externa y Finalidad Consulta en las listas de selección.

Causa externa: Es la causa que origina la atención del paciente.

Finalidad Consulta:


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Sección-SISVAN

En esta opción muestra diferentes opciones de encuestas según las condiciones del paciente, se

debe seleccionar la encuesta que se requiera evaluar, hay encuesta para menor de 18 años, mayor

de 18 años y gestante.

Al oprimir el botón diligenciar muestra la encuesta según la selección.

1. Encuesta Sisvan- Menores 18 Años: Se debe seleccionar la información según la evaluación realizada al paciente por parte del profesional.


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Para guardar la información, se da en la ruta del mismo formulario Archivo – Guardar y Salir o la combinación de teclas Ctrl + S.

Si se guardó la información y se requiere cambiar algún dato o ingresarla nuevamente se da clic en la ruta del formulario Archivo – Opciones - Limpiar o la combinación de teclas Ctrl + L.

Posterior al guardado muestra el formulario de encuesta con la alerta de que la encuesta ya se encuentra diligenciada.

2.

Encuesta Sisvan- Gestantes: Se debe seleccionar la información según la evaluación realizada al paciente por parte del profesional.

Para guardar la información se da en la ruta del mismo formulario Archivo – Guardar y Salir o la combinación de teclas Ctrl + S.


40

Si se guardó la información y se requiere cambiar alguna información o ingresarla nuevamente se da clic en la ruta del formulario Archivo – Opciones - Limpiar o la combinación de teclas Ctrl + L.

Posterior al guardado muestra el formulario de encuesta con la alerta de que la encuesta ya se encuentra diligenciada.

En caso de no poder almacenar la encuesta el sistema muestra el mensaje de error:

Sección-PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO

En esta opción se ingresa la información del tratamiento que debe cumplir el paciente, se ingresa las observaciones que se les indican a los familiares, se generan los documentos que se necesiten en la cita. Esta sección en otras historias clínicas se conoce como plan de intervención.


41

1. Plan de Manejo y Tratamiento: Se ingresa el plan de manejo que requiera el paciente, En esta parte de la sección cuenta con la ayuda de sugeridos explicada anteriormente Nota (Opción sugerido en la Tabla de contenido).

3. Se ingresan las observaciones que el profesional le indican a los familiares. 4. En este recuadro se visualizan los diferentes documentos que se pueden generar al

paciente.

CONCILIACIÓN MÉDICA. Esta opción se registra los medicamentos que está tomando el paciente con las fechas respectivas.

1. Es la grilla en donde se ingresa la información del medicamento de la conciliación se conforma de los siguientes campos:


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Código: Se digita el código del medicamento, en caso de no saberlo se oprime la tecla F1 y se selecciona el medicamento que se requiera, esta acción traerá la información del campo Código y del campo Medicamento.

Vía: Se selecciona la vía de ingreso del medicamento.

Dosis: Se indica la dosis del medicamento que son las unidades, cantidad y frecuencia.

Ultima dosis: Se define la fecha de la última dosis, la fecha no puede ser mayor a la fecha actual.

Medicamento Suspendido: Se indica si el medicamento está suspendido.

Reacción alérgica al medicamento: se indica si se tuvo una reacción alérgica al medicamento.

Se digitan las observaciones del paciente y del profesional.

Se selecciona la recomendación médica, si selecciona DC es descontinuar uso del medicamento, si selecciona C es que continua uso del medicamento.

2. En el campo Observación generales: Se ingresan las observaciones generales de la conciliación médica.

3. Estas opciones se utilizan para modificar la grilla de medicamentos y guardar la información.

F1<Ayuda>: Esta opción despliega la ventana para seleccionar los medicamentos a ingresar a la grilla.

F2<Borrar Celda>: borra la información de las celdas de la grilla.


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<Enter>: Avanza entre celdas de la grilla.

<Mayus + Supr>: Esta combinación de teclas borra toda la fila.

<Ctrl + P>: Esta combinación de teclas Guarda e Imprime la conciliación.

4. En este punto se encuentra el menú del formulario para su diferente manejo.

Archivo: Este menú se divide en varias opciones: Nuevo: al oprimir esta opción habilita el formulario

para realizar una nueva conciliación médica. Guarda: Guarda la conciliación realizada. Guardar e Imprimir: Guarda e imprime la

conciliación realizada. Imprimir: Imprime la conciliación. Salir: sale del formulario de conciliación.

Opciones: Este menú se utiliza para realizar modificaciones en la grilla de medicamentos.

Historial: en este menú trae información de conciliaciones médicas en las citas actuales o anteriores y formulación de la cita anterior. En caso de que no tenga información histórica muestra el mensaje informativo:

En caso de que cuente con la información histórica de la formulación la muestra en la siguiente ventana.


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PRESCRIPCIÓN DE MÉDICAMENTOS.

En este formulario se genera la fórmula de medicamentos que se le recetan al paciente según el diagnóstico que tengan, carga los Rips (09 Materiales e insumos, 12 Medicamentos pos, 13 medicamentos no Pos).

1. Diagnostico Principal: Carga la información del diagnóstico principal y los diagnósticos relacionados que se indicó en la sección de Diagnóstico, al oprimir el botón de sugeridos automáticamente carga en la grilla los medicamentos sugeridos que tenga este diagnóstico, muestra el número de fórmula que tenga este paciente.

2. En la grilla se carga la información de la prescripción de medicamentos, los campos que se cargan son los siguientes:

Código y Medicamento: Se digita el código y carga la descripción del medicamento, de no saber el código se oprime la tecla de ayuda F1 y muestra una ventana con los medicamentos que se pueden seleccionar.

Se selecciona la Vía de ingreso y la unidad de medicamento.

Se indica la cantidad total del medicamento que se receta.

Se indica la dosis que es la frecuencia con la que se debe administrar el medicamento.

Se indica el tiempo de tratamiento.

Se escribe una observación para el medicamento.


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3. Se escribe una observación general de la prescripción médica.

4. Estas opciones se utilizan para modificar la grilla y guardar la información.

F1<Ayuda>: Esta opción despliega la ventana para seleccionar los medicamentos a ingresar a la grilla.

F2<Editar Celda>: coloca la información de las celdas de la grilla en amarillo para ser editada.

<Ctrl + Enter>: Avanza entre celdas de la grilla.

<Delete>: Esta tecla borra toda la fila.

<Ctrl + P>: Esta combinación de teclas Guarda e Imprime la prescripción médica.


Archivo: En este menú se muestran diferentes opciones que tienen como fin almacenar y crear prescripciones médicas.

Opciones: En este menú muestra las opciones que se tienen a disposición para generar la modificación de la grilla de medicamento. Agregar Registro: Agrega una fila en blanco para ingresar otro medicamento. Quitar Registro: Quita una fila de la grilla. Copiar Registro: Copia el registro seleccionado. Copiar Celda: Copia la celda seleccionada. Pegar Registro: Pega el registro. Pegar Contenido: Pega el contenido de la celda copeada.


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ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS. Es la solicitud de procedimientos para saber el estado del paciente, carga Rips 02 (Procedimientos de diagnósticos).

1. Carga el diagnostico principal y el consecutivo de las ordenes realizadas.

2. En la grilla se carga los procedimientos requeridos para saber el estado del paciente, se ubica en el campo código y se digita el código de no saberlo se oprime la tecla F1 para desplegar la ventana de ayuda, en esta se busca por indicios de código o de descripción se selecciona el que se requiera.


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Teniendo seleccionado el procedimiento se carga la cantidad puede ser modificable y se deja una observación para el mismo.

3. Se deja una observación general en la orden. 4. Este campo es una ayuda para modificar la grilla y guardar la información ingresada, se

pueden utilizar la combinación de teclas que está en la parte inferior de la imagen.


Archivo: En este menú se muestran diferentes opciones que tienen como fin almacenar y crear órdenes de procedimientos.

Historial: en este menú se trae información de órdenes de procedimientos actuales o de citas anteriores. Si tiene información en la atención actual o anterior, muestra la información en la siguiente ventana: En caso de que no tenga información histórica muestra el mensaje informativo:


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ORDEN DE PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS (QX). Es la acción que se va a generar al paciente, carga Rips (03 Procedimientos terapéuticos no quirúrgicos y 04 Procedimientos terapéuticos quirúrgicos).

1. Carga el diagnostico principal y el consecutivo de las ordenes realizadas. 2. En la grilla se carga los procedimientos requeridos para saber el estado del paciente, se

ubica en el campo código y se digita el código de no saberlo se oprime la tecla F1 para desplegar la ventana de ayuda, en esta se busca por indicios de código o de descripción se selecciona el que se requiera.


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Teniendo seleccionado el procedimiento se carga la cantidad puede ser modificable y se deja una observación para el mismo.

3. Se deja una observación general en la orden. 4. Este campo es una ayuda para modificar la grilla y guardar la información ingresada, se

pueden utilizar la combinación de teclas que está en la parte inferior de la imagen.

5. En este punto se encuentra el menú del formulario para su diferente

manejo.

Archivo: En este menú se muestran diferentes opciones que tienen con el fin de almacenar y crear órdenes de procedimientos.

Historial: en este menú se trae información de órdenes de procedimientos actuales o de citas anteriores. Si tiene información en la atención actual o anterior, muestra la información en la siguiente ventana: En caso de que no tenga información histórica muestra el mensaje informativo:


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REMISIÓN En esta opción se genera la remisión o traslado del paciente ya sea por un procedimiento que no se encuentra en la institución, una hospitalización, requiere otro nivel de atención etc.…

1. Datos del paciente: Se muestra la información del paciente que se va a remitir a otra institución (no se diligencia esta información).

2. Se selecciona el diagnostico por el cual se va remitir, esto en caso de que en la sección diagnósticos se hayan dejado diagnósticos relacionados.

3. Causas: Se activa la causa del traslado si se activa Servicio Solicitado se activa en el punto 4 la opción de servicio solicitado.

Si se activa Consulta y/o Procedimiento se activa en el punto 4 la opción de procedimiento.


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4. Especialidad: se selecciona la especialidad por la cual se va a realizar la remisión.

5. Se selecciona los siguientes campos: Remisión autorizada por: Se indica el profesional que realiza la remisión.

Ente Referido: Se debe seleccionar al ente a que se va a remitir. Motivo Remisión: Se indica el motivo de la remisión del paciente. Servicio al que se remite: es la vía de ingreso por la cual asistió el paciente a la consulta. Descripción del Motivo de Remisión: Este campo se habilita cuando se selecciona Otro en el campo Motivo Remisión, para ingresarla descripción del motivo. Resumen Remisión: Se escribe de la remisión del paciente.

6. En este punto se encuentra el menú del formulario para su diferente

manejo.

Archivo: En este menú se muestran diferentes opciones que tienen con el fin de almacenar y crear remisiones.

Historial: en este menú se trae información de remisiones actuales o de remisiones anteriores. Si tiene información en la atención actual o anterior, muestra la información en la siguiente ventana:

En caso de que no tenga información histórica muestra el mensaje informativo:


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INCAPACIDAD

En esta opción se genera la incapacidad al paciente, el tiempo lo define el profesional.

1. Datos del paciente: Se muestra la información del paciente que se le va a dar incapacidad (no se diligencia esta información).

2. Datos a diligenciar de la incapacidad: Incapacidad: Se selecciona el tipo de incapacidad que se da al paciente

Rango de Fecha: Se define un rango de fecha que durara la incapacidad. Total Días: Este campo se totaliza Los días que durara la incapacidad. Observaciones: Se digita una observación general sobre la incapacidad.

3. Este campo se visualizan la combinación de teclas para ejecutar procesos o acciones para la información del formulario.

4. En este punto se encuentra el menú del formulario para su diferente manejo. Archivo: En este menú se muestran diferentes opciones que tienen con el fin de guardar e imprimir la información de incapacidades. Salir: Este menú se selecciona para salir del formulario.


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CERTIFICADO DE ASISTENCIA Por medio de este formulario se genera un certificado de asistencia a la consulta médica.

Se ingresa la observación que se requiera escribir y se oprime el botón Imprimir el cual carga el documento para la respectiva impresión.

CERTIFICADO DE MEDICO Por medio de este formulario se genera un certificado de médico para el paciente.

Se ingresa la observación que se requiera escribir y se oprime el botón Imprimir el cual carga el documento para la respectiva impresión.


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Sección-TEST DE FINDRISC

Se ingresa a esta sección con el fin de llevar un control y generar alarmas de personas propensas a desarrollar diabetes o DM2.

La manera de diligenciar esta encuesta es leer la pregunta al paciente que está encerrado en el recuadro rojo, se indica las posibles respuestas. Dependiendo la respuesta va generando un puntaje por pregunta son los que están encerrado en el recuadro azul, este puntaje se totaliza en la parte que está encerrado en el recuadro verde, muestra si tiene algún riego de padecer diabetes o DM2. Para guardar la información de la encuesta se debe dirigir al menú Archivo opción Guardar y salir o con la combinación de teclas Ctrl + S.

Si se requiere Limpiar el formulario se oprime la opción Limpiar o con la combinación de teclas Ctrl + L, se puede enviar a Imprimir la información diligenciada o salir del formulario con la opción Salir.


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Sección-PLAN DE TRABAJO. En esta sección se ingresa el plan de trabajo a seguir o que se debe cumplir según el profesional lo Indique, se encuentra en varias historias clínicas, los ítems cambian dependiendo la historia clínica en la que se encuentre y el sexo del paciente.

1. Muestra los ítems u observaciones a recomendar o que debe hacer el paciente, se utiliza de la siguiente forma:











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Sección-ANTECEDENTES DEL NACIMIENTO. En esta sección se ingresa la información de los antecedentes del nacimiento del paciente, si se requiere actualizar el grupo sanguíneo se realiza por esta opción. Al cambiar de sección guarda automáticamente. Esta sección se utiliza en la historia clínica 1. Alteraciones del crecimiento y desarrollo.

1. Actualizar el grupo sanguíneo: para realizar la actualización se debe activar la casilla que está en este recuadro, muestra el botón ok para guardar los cambios.

Al oprimir OK, muestra el siguiente mensaje informativo del cambio de información.









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Sección-ANTECEDENTES ALIMENTARIOS. En esta sección se ingresa los hábitos alimenticios que le indica el paciente al profesional.

1. Muestra los ítems en los que se puede evaluar al paciente, se utiliza de la siguiente forma:


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Sección-ANTECEDENTES PATOLOGICOS. En esta sección se ingresa antecedentes patológicos que le indica el paciente al profesional.



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Sección-FACTORES DE RIESGO. En esta sección se determinan factores de riesgo en el paciente, dependiendo sus hábitos diarios.





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Sección-ESCALA ABREVIADA.

Esta sección se ingresa para pacientes menores de 10 años, con el fin de detectar alteraciones del crecimiento y desarrollo en el paciente.

Aspectos Psicosociales: En este recuadro se indica cada aspecto psicosocial, se oprime el botón según sea la respuesta del paciente. Para evidenciar si el botón esta oprimido se ve de forma más clara y sombreado, dependiendo de los botones que están oprimidos generan una totalidad que está en el recuadro de verde.

En los recuadros siguientes se genera 6 tipos de preguntas por cada uno, se activan en caso de ser positiva, se pueden activar todas en caso


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de que las cumpla, a medida de que se activen van generado un total y a su misma ves un resultado favorable o desfavorable en el recuadro verde.

Entre mayor sea el numero en la opción Ultima Conducta el resultado es favorable.

Sección-ENCUESTA AIEPI 0 A 2 MESES.

En esta sección se maneja las planillas las cuales tiene el gobierno para AIEPI (Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia). Se debe oprimir en cada botón verificar para contestar la encuesta relacionada con la descripción que se encuentra al lado izquierdo del botón

1. Encuesta 1:

Al oprimir el botón verificar se muestra la siguiente ventana:


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Para llenar la encuesta de AIEPI se debe tener en cuenta los objetos para diligenciar, hay 5 tipos de forma para llenar la encuesta:

Por botón: Se oprime el botón si es una respuesta afirmativa o negativa, el botón seleccionado se vera de forma clara.

Por texto: Se ingresa el dato que se requiere en la caja de texto.

Por lista de múltiple selección: Se selecciona las opciones posibles.

Por lista de única selección: Solo es posible seleccionar una opción.

Por opciones chequeadas: Se activan las opciones necesarias.

Después de diligenciar la encuesta se debe tener en cuenta la clasificación de la atención del menor, es la parte más importante de este formulario.

Para guardar la información de la encuesta se dirige en la opción archivo guardar y salir, en la opción limpiar es para el diligenciamiento de la encuesta nuevamente.


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Después de Salir de este formulario se evidencia la clasificación seleccionada en la encuesta.

2. Encuesta 2:

Si se oprime el botón no se sigue con la siguiente encuesta, si se oprime si muestra la siguiente ventana:

La manera de diligenciar la información se ejecuta de la misma forma que la encuesta anterior:

Por botón: Se oprime el botón si es una respuesta afirmativa o negativa, el botón seleccionado se vera de forma clara.

Por texto: Se ingresa el dato que se requiere en la caja de texto.

Por lista de única selección: Solo es posible seleccionar una opción.


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Por opciones chequeadas: Se activan la opción si es necesaria.

Después de diligenciar la encuesta se debe tener en cuenta la clasificación de la atención del menor, es la parte más importante de este formulario.

Para guardar la información de la encuesta se dirige en la opción archivo guardar y salir, en la opción limpiar es para el diligenciamiento de la encuesta nuevamente.

3. Encuesta 3:

Al oprimir el botón verificar se muestra la siguiente ventana se debe tener en cuenta

siempre oprimir un botón de clasificación que se encuentran en el recuadro rojo.


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La manera de llenar las encuestas Aiepi es general para todas, se guarda la encuesta o se limpia dependiendo del requerimiento.

Si se deja un espacio en blanco el aplicativo muestra la información para confirmar el guardado de los datos

Se visualiza la clasificación registradas en las encuestas registradas.

4. Encuesta 4: Al oprimir el botón verificar se muestra la siguiente ventana:

La manera de llenar las encuestas Aiepi es general para todas, se guarda la encuesta o se limpia dependiendo del requerimiento.


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Si se deja un espacio en blanco el aplicativo muestra la información para confirmar el guardado de los datos

Se visualiza la clasificación de la encuesta registrada.

5. Pregunta: se indica si el niño está registrado se indica sí o no.

Sección-ANTECEDENTES Y DESARROLLO.

En esta sección se ingresa antecedentes y desarrollos que presenta el paciente.





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Sección-ENCUESTA AIEPI 2 MESES A 5 AÑOS.

En esta sección se maneja las planillas las cuales tiene el gobierno para AIEPI (Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia). Se debe oprimir en cada botón verificar para contestar la encuesta relacionada con la descripción que se encuentra al lado izquierdo del botón.


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1. AIEPI – Atención del niño de 2 meses a 5 años; En esta parte maneja varias encuestas para el respectivo diligenciamiento, las encuestas manejan las mismas formas de ingreso de la información, en el momento que se diligencia la encuesta se debe oprimir el botón final del estado de la atención, los cuales se encuentran en el lado derecho del formulario o encerrados en recuadro rojos:

Al seleccionar el botón SI, muestra la encuesta:


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Al seleccionar el botón SI, muestra la encuesta:

Al seleccionar el botón SI muestra la encuesta:


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Se oprime la tecla verificar para ingresar a la encuesta.

Las anteriores encuestas son un ejemplo de las encuestas de AIEPI, en general cumplen con este mismo modelo y esta forma de diligenciamiento.

2. AIEPI – Atención al niño con tuberculosis; En esta parte maneja la encuesta para los pacientes infantes que tengan tuberculosis.

Se oprime el botón de verificar y carga la información de la encuesta


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Encuesta atención del niño con tuberculosis

3. AIEPI – Atención al niño con epilepsia; En esta parte maneja la encuesta para los pacientes infantes que tengan epilepsia.

Si el niño padece esta enfermad se oprime la opción Sí.


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4. AIEPI – Detección de cáncer infantil; En esta parte maneja la encuesta para detectar cáncer infantil. Se oprime el botón verificar para ingresar a la encuesta.

Esta encuesta tiene una sección de preguntas al paciente, el profesional observa y determina y por último se indica una clasificación (Recuadro rojo).


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5. AIEPI – Detección de diabetes infantil; En esta parte maneja la encuesta para detectar cáncer infantil Al seleccionar el botón SI muestra la encuesta:

Esta encuesta tiene una sección de preguntas al paciente y determinar el estado de hidratación y por último se indica una clasificación (Recuadro rojo).

Cada encuesta se guarda en el menú archivo de cada formulario en la opción Guardar y Salir o con la combinación de teclas Ctrl + S, si se requiere limpiar la encuesta para un nuevo diligenciamiento de la misma se da en el submenú Opciones opción Limpiar o con la combinación de teclas Ctrl + L.


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Al finalizar esta sección se debe identificar que en cada encuesta realizada tenga una clasificación. (Recuadro rojo).

Sección-SIGNOS GENERALES. En esta sección se ingresa los signos generales que se observa del paciente. Se utiliza en la historia clínica Aiepi – 2 Meses a 4 Años.


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En caso de que esta sección no tenga sugeridos muestra el mensaje informativo




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Sección-ANTECEDENTE GINECOLOGICOS - OBSTRETICOS.

En esta sección se ingresa los antecedentes ginecológicos de una paciente en estado de embarazo, con el fin de determinar información de partos anteriores si los ha tenido o generar cualquier alerta que se pueda dar, estas secciones son exclusivas para las historias clínicas maternas.









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Sección-GESTACION ACTUAL.

En esta sección se ingresa la información actual de la paciente en gestación, esta sección se configura en las historias clínicas 1. Detección Temprana Alteraciones del Embarazo, C. Detección Temprana Alteraciones del Embarazo, dependiendo la configuración que requiera la entidad.





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Sección-LABORATORIOS.

En estas secciones se ingresa los laboratorios que se solicitan a la paciente durante el periodo de gestación, esta sección se encuentra en varias historias clínicas y no importa el paciente, los ítem varían dependiendo el paciente e historia clínica.

1. Muestra los ítems u observaciones a ingresar al paciente, se utiliza de la siguiente forma:



En la columna (S/N), se selecciona si el paciente cumple con ese ítem de evaluación u observación, que es el resultado del laboratorio, para seleccionarlo se da clic en la casilla correspondiente, posteriormente cambia la letra N por la S, se procede a dejar la observación por el ítem escogido, esta sección se encuentran en otras historias clínicas y los ítem pueden cambiar según requerimiento de la institución.


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Sección-OBSTETRICIA.

En esta sección se ingresa todo lo referente al embarazo, el parto y todo lo posterior a este.

Para el diligenciamiento de esta sección se tiene en cuenta los siguientes pasos:

1. Fecha de ultima regla: Se digita la fecha de la última menstruación o se selecciona, al ingresar la fecha el sistema valida que la fecha no sea mayor a la fecha de la cita.

2. Fecha probable de parto: En esta parte se indica la fecha en que probablemente nace él bebe, se calcula con el botón Calcular FPP.

3. Se ingresa la Hemoclasificación de la paciente.

4. Se indica si el paciente tiene el habito de fumar o no.

5. Se indica la fecha del último embarazo que la paciente haya

tenido.


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6. Se indica el peso del hijo mayor durante los partos anteriores.

7. Se ingresa una complicación que la paciente tenga en su estado o anteriores partos.

8. Detalle: se diligencia el detalle en cada ítem de la tabla, por cada celda seleccionada para

ingresar información muestra los valores permitidos a ingresar a la celda, edad gestacional es automática de acuerdo al cálculo de fecha de la última regla, el peso, la talla e IMC los trae de acuerdo a la información diligenciada en la sección signos vitales de la atención actual.

9. Observaciones se deja una observación general del estado de la paciente. 10. Graficas Maternas: Muestra las gráficas que la paciente lleva para los respectivos controles

de IMC, PRESION ARTERIAL DIASTOLICA Y ALTURA DEL FONDO UTERINO VS LA EDAD GESTACIONAL.

La explicación de los colores están dentro de la gráfica IMC vs Edad Gestacional.


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Sección-ENCUESTA RIESGO MATERNO BIOPSICOSOCIAL. Esta sección es una encuesta para hacer evidente el riesgo que podría tener la paciente en estado de gestación, estas secciones son exclusivas para las historias clínicas maternas.

En esta encuesta tienen en cuenta 6 aspectos de la vida de la paciente que son:

Antecedentes Reproductivos: En este recuadro se ingresa cuantos partos ha tenido, si ha tenido abortos, hemorragias, legrados, cesarías, si ha tenido preeclampsia o hipertensión en otros partos.

Antecedentes Personales: En este recuadro se ingresa los hábitos normales de la paciente, si tiene alguna enfermedad renal, cardiaca, diabetes o sida.

Otras Enfermedades médicas: Se ingresan otras enfermedades no registradas anteriormente, se califican de acuerdo a su gravedad de 1 a 3.

Embarazo Actual: En esta opción se activa la información de riesgo que pueda ser positiva

en el embarazo actual de la paciente.


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Riesgo biopsicosocial: Este recuadro identifica como esta emocionalmente la paciente en el estado de gestación.

Soporte Familiar: Este recuadro identifica si la paciente siente el apoyo y compañía de la familia.

La encuesta cuenta con tres eventos para diligenciar la información:

Por casilla verificadora: El cual se activa si la descripción de la casilla aplica para el paciente.

Por caja de Texto: El cual se ingresa la información en la caja de texto.

Por botón: Se oprime el botón que corresponda a la descripción.

Según la respuesta genera un total el cual clasifica si el riesgo es alto o no, si la suma muestra un total de 3 es un riesgo bajo, si la suma muestra un número igual a 4 o mayor el riesgo el alto en el paciente.

Para guardar la encuesta se cambia de sección y el sistema valida los campos que se dejan en blanco, se debe indicar que si ya que ningún campo es obligatorio, la encuesta ya queda guardada si se requiere modificar algo vuelve a ingresar a la sección.

Sección-PLAN DE MANEJO.

En esta sección se diligencia los hábitos que la paciente gestante debe tener durante el embarazo, como medidas higiénicas, ejercicio, dietas etc.


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En la columna (S/N), se selecciona si el paciente cumple con ese ítem de evaluación u observación, que es el resultado del laboratorio, para seleccionarlo se da clic en la casilla correspondiente, posteriormente cambia la letra N por la S, se procede a dejar la observación por el ítem escogido.



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Sección-RECOMENDACIONES.

En esta sección se diligencia las recomendaciones o educación que el profesional le indica al paciente, con respecto a la Auto-medicación, consumo de tabaco, alcohol y sustancias psico – activas durante la gestación.






3. Historial de Observaciones: Muestra el historial de observaciones de consultas anteriores de la paciente.

Sección– RESULTADOS DE LABORATORIOS.

En estas secciones se ingresa los resultados de los laboratorios que se realizó durante el periodo de gestación.






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4. Antecedentes Anteriores: Muestra la información y antecedentes, ingresados en consultas

anteriores (histórico de antecedentes).


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Sección– ANTECEDENTES ANTICONCEPTIVOS.

En esta sección se ingresa los antecedentes de anticonceptivos información sexual que la paciente haya tenido o tenga hasta el momento de la consulta de planificación, esta sección aplica para pacientes de ambos sexos.







Sección– SITUACION PERSONAL.

En esta sección se describe la situación personal que vive el paciente con respecto a todo lo que lo rodea, como colegio, amigos, padres, hábitos, familiares etc… 1. Muestra los ítems u observaciones a ingresar al paciente, se utiliza de la siguiente forma:


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Sección– TANNER.

En esta sección es en donde el profesional realiza una valoración de la maduración sexual a través del desarrollo físico de los niños, adolescentes y adultos. Al ingresar a esta sección muestra una pantalla web con varias imágenes de diferentes etapas de maduración sexual tanto en el hombre como en la mujer el siguiente ejemplo es de la escala de tanner para una mujer.

Para ingresar los estados se selecciona una opción del desarrollo mamario niñas y una opción del desarrollo del vello pubiano niñas, en caso de la escala de tanner en pacientes hombres se selecciona una opción desarrollo genital niños y una opción del desarrollo del vello pubiano niños,

cuando están seleccionados se colocan en color distinto a los demás. Si se requiere dejar observaciones para cada estado se deja en la parte inferior de la hoja.


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Después de dejar las observaciones correspondientes en la escala de tanner se oprime el botón guardar, el cual muestra el siguiente mensaje. Si se requiere limpiar la información diligenciada se oprime el botón limpiar y muestra la pantalla sin ninguna selección. Para imprimir se deben tener los datos guardados si no lo están muestra el mensaje informativo. Si se requiere saber información del paciente se oprime el botón en el recuadro rojo y muestra los datos del paciente.


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Sección– TOMA DE CITOLOGIA.

En esta sección se ingresa el resultado de la citología de la paciente y la calidad de la muestra.








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Sección– ANTECEDENTES GINECOLOGICOS. En esta sección se ingresa el antecedente ginecológico de la paciente, es importante conocer todos los datos para cualquier tipo de repercusión física o sicológica que se pueda evidenciar.








Sección– OTROS. En esta sección se ingresa información de cualquier patología o estilo de vida que tenga el paciente, la sección se encuentra configurada para pacientes adultos mayores. 1. Muestra los ítems u observaciones a ingresar al paciente, se utiliza de la siguiente forma:




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En la columna (S/N), se selecciona si el paciente cumple con ese ítem de evaluación u observación, que es el resultado del laboratorio, para seleccionarlo se da clic en la casilla

correspondiente, posteriormente cambia la letra N por la S, se procede a dejar la observación por el ítem escogido.



Sección– RESULTADOS DE LABORATORIOS.

En esta sección se ingresa los resultados de los laboratorios que tengan relación con la norma 4505, como citologías, vacunación, serología etc. Al ingresar a esta sección carga el siguiente pantallazo.


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1. Cargar Resultado desde: se debe seleccionar desde que fecha se requiere cargar la información de los laboratorios.

2. Al seleccionar el mes en el punto anterior, carga en la grilla el campo procedimiento y fecha de orden, se debe ingresar el campo fecha de toma y fecha de resultado.

Se selecciona el campo 4505, las opciones dependen del procedimiento al que se está ingresando la información, en algunos casos se puede digitar la información.

Carga el resultado de laboratorios o se puede ingresar manual

Se selecciona una opción en calidad de muestra algunos casos se puede digitar la información.


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Se digita el código de Habilitación y Observaciones.

3. Muestra los campos que aplica el procedimiento en la resolución 4505. 4. Se oprime el botón Crear fila el cual adiciona una fila.

5. Se oprime el botón Eliminar fila y elimina la fila seleccionada.

6. Se oprime el botón Guardar fila, guarda la información diligenciada y muestra el formulario en blanco

7. Las opciones de teclas son ayudas para agilizar el proceso de diligenciamiento en esta sección.

Sección– NOTAS ACLARATORIAS.

Esta sección esta oculta en el sistema y solo aparece en las historias clínicas que se encuentran cerradas, con el fin de dejar información adicional en la historia clínica del paciente.


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1. Nro Nota: Este es el consecutivo de notas aclaratoria que lleve el paciente. 2. Motivo: En esta parte se muestran los diferentes motivos que se pueden seleccionar

para ingresar la nota aclaratoria

En caso de no seleccionar el motivo y oprimir el botón guardar muestra el mensaje informativo.

3. En esta parte se ingresa la nota aclaratoria, en caso de no digitar las observaciones y dar guardar el sistema muestra el mensaje informativo.

4. Notas aclaratorias anteriores: En esta parte se visualizan las notas aclaratorias de atenciones anteriores del paciente.

5. Guardar o Guardar e imprimir: Estos botones cumplen con la acción de guardar la información y llevarla a un documento físico, muestra el mensaje de confirmación del guarde de la información.


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HL7 - SIUS Sistema Información Unificado de salud (SIUS), esta parte es fundamental en el módulo de consulta externa, por esta opción se visualiza toda la historia clínica del paciente que tenga en diferentes entidades primarias de salud de Cundinamarca, con el fin de consolidar la información en tiempo real. Para ingresar a esta parte del módulo de historia clínica se da clic en la imagen HL7 SIUS, como se visualiza en la siguiente imagen.

Después de dar clic muestra una página web de la secretaria general de salud con la información del paciente en relación, esta página se divide en varias partes para la respectiva consulta de la información.


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Cuando el profesional se ubique en la página principal del SIUS se encuentra con la siguiente información:

1. Información del nombre y edad del paciente. 2. Pestañas para la visualización de la información del paciente.

a. Pestaña Datos Paciente: Al ingresar en esta pestaña se visualiza los datos personales del paciente, se evidencia el Tipo y número de documento, números de contacto, dirección y lugar de residencia, si pertenece a una población especial o a una etnia, la EPS a la que está afiliada, el acudiente, fecha y lugar de nacimiento, sexo, estado civil, tipo de régimen, número y tipo de afiliación, nivel de educación, ocupación y nacionalidad. No todos los campos anteriores se van a encontrar diligenciados.

b. Pestaña Folios: Al ingresar a esta pestaña se visualiza las atenciones que ha tenido el paciente, se visualiza la fecha de la atención, la Ips o entidad de salud a la que se acercó para la atención, el tipo de servicio si fue de urgencias, ambulatorio etc… Y la especialidad de la atención, al seleccionar uno quedara en color gris.

En esta pestaña se encuentran la siguiente forma de visualizar la información: 1. Estos números son la cantidad de registros que se requieren ver en la vista de

la hoja.


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2. En esta parte es la cantidad de páginas que ocupan la información del paciente, estos números varían de acuerdo a los registros que se visualizan por hoja (punto 1).

3. Ver Folio: Al seleccionar un registro de esta pestaña y dar clic muestra la información correspondiente de esa atención en una ventana adicional. La información que muestra son los datos de la consulta, diagnostico, antecedentes, órdenes y plan de manejo, en caso de que no muestre información es porque al momento de generar la atención no se ingresó esta información. Datos de la consulta Diagnóstico: Al seleccionar el diagnóstico, en el campo observación muestra las observaciones que se dejaron al diagnóstico.


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Antecedentes: Muestra información de la atención seleccionada, los diferentes antecedentes tienen su respectivo detalle. Ordenes: En caso de que tenga órdenes de la atención seleccionado se pueden visualizar en esta ventana, de no tenerlo la ventana se visualiza en blanco.


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Plan de manejo: Se muestra el plan de manejo que se le indico al paciente en esa atención.

c. Diagnóstico: Al ingresar a esta pestaña muestra todos los diagnósticos de las atenciones que haya tenido el paciente. Los campos a visualizar son el código del Diagnóstico, descripción del diagnóstico, fecha del diagnóstico, la Ips o entidad de salud a la que se acercó para la atención y muestra la casilla verificadora seleccionada en caso de que sea un diagnostico principal. Carga el detalle del diagnóstico que dejo el profesional. Al oprimir Ver Folio (Recuadro Rojo), muestra la información del folio al que pertenece ese diagnóstico, el botón ver folio en la pestaña diagnostico tiene el mismo alcance que el botón ver folio en la pestaña folios.


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d. Antecedentes: Al ingresar a esta pestaña muestra todos los antecedentes de las atenciones que haya tenido el paciente. Los campos a visualizar son el tipo de antecedentes, fecha y la Ips o entidad de salud a la que se acercó para la atención. Muestra información de los detalle de cada tipo de antecedentes que tenga registrado el paciente.

Al oprimir Ver Folio (Recuadro Rojo), muestra la información del folio al que pertenece ese Antecedente, el botón ver folio en la pestaña Antecedente tiene el mismo alcance que el botón ver folio en la pestaña folios.

e. Ordenes: Al ingresar a esta pestaña muestra todas las órdenes de las atenciones

que haya tenido el paciente. Los campos que se visualizan son la fecha de la orden, la Ips en donde se generó, El código y descripción del procedimiento, la cantidad que se debe realizar el procedimiento. Muestra el detalle que el profesional dejo para el procedimiento. Al oprimir Ver Folio (Recuadro Rojo), muestra la información del folio al que pertenece la orden, el botón ver folio en la pestaña ordenes tiene el mismo alcance que el botón ver folio en la pestaña folios.

f. Plan de Manejo: Al ingresar a esta pestaña muestra los planes de manejo que se le

han indicado al paciente en atenciones pasadas. Con el botón Muestra la ventana dividida en tipo de indicación y tipos de medicamentos, los campos a visualizar son la fecha del plan de manejo, la Ips que genero la atención al


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paciente, en tipo de medicamento el medicamento que se le indico al paciente y la cantidad total de ese medicamento. Muestra en el campo detalle la fórmula de administración del medicamento o la indicación para ese plan de manejo.

Al oprimir Ver Folio (Recuadro Rojo), muestra la información del folio al que pertenece el plan de manejo, el botón ver folio en la pestaña plan de manejo tiene el mismo alcance que el botón ver folio en la pestaña folios.

6. HISTORIALES DE CONSULTA Con estos botones se ingresa de manera directa a la información del paciente mientras se realiza la consulta.


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1. Al dar clic en este botón lleva de manera directa a la historia clínica del paciente, antes de ingresar a la consulta se puede validar la historia clínica en el menú Consultas la opción Historia Clínica de la ventana Citas Pacientes/ Consultorio, despliega una ventana con nombre Consultar Historia Clínica. Manejan el mismo alcance dentro y fuera de la consulta. Para visualizar la explicación se valida en el índice la opción que se llama Historias clínicas.

2. Al dar clic en este botón lleva a la ventana Laboratorios Resultados, en esta ventana se puede consultar e imprimir los resultados de laboratorios.


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Para realizar la consulta se puede de dos formas: La primera es ubicándose en el resultado a consultar, dar clic en el menú Acciones del mismo formulario la opción Resultado de procedimientos diagnósticos (COMPLETA) y muestra el siguiente formato: En caso de que tenga la opción Resultado de procedimientos diagnósticos (SIN RESULTADOS), Muestra el siguiente mensaje: La segunda es ubicarse en el resultado a consultar, el resultado debe estar de color naranja, se da clic derecho y muestra la opción Resultado de procedimientos diagnósticos (COMPLETA) y carga el siguiente formato:


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Si el resultado se encuentra de color morado o color amarillo y se da clic derecho muestra la opción Resultado de procedimientos diagnósticos (SIN RESULTADOS), Muestra el siguiente mensaje:

3. Al dar clic en este botón lleva al historial de admisiones del paciente por las diferentes vías de acceso, se selecciona la vía de acceso a consultar que es la lista desplegable en la opción Ordenar Por: Carga la información en la grilla de las admisiones del paciente.


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Se debe seleccionar y dar clic en el registro para visualizar los datos de la admisión.

Para ver la epicrisis de la admisión se da doble clic en el registro seleccionado

7. MENU DE HISTORIA CLINICA La ventana principal de la Consulta del paciente maneja los menús de la siguiente imagen, los cuales cumplen funciones sobre la consulta.

ARCHIVO

En el menú archivo se encuentran las opciones para guardar la información de la atención del paciente.


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GUARDAR Esta opción se utiliza en el momento de finalizar la consulta con el paciente para guardar la información que se diligencio. Se puede ejecutar la acción con la combinación de teclas CTRL + G Al dar clic carga las secciones que no se diligenciaron y solicita confirmación para dejar esa información en blanco. Después de terminar de diligenciar las secciones faltantes o de dar clic en el botón SI, muestra un mensaje de confirmación para guardar la consulta médica como definitiva.

Al oprimir No la historia clínica se guarda pero si se requiere modificar la consulta se podrá

realizar, muestra una ventana para ingresar observaciones de la consulta.


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Se debe indicar si la sintomatología requiere atención por urgencias, en caso de que se active la opción Si se realiza la remisión del paciente a urgencias, si se indica No el paciente no se remite a ningún servicio. Si no se requiere agregar observaciones adicionales se oprime el botón Cancelar. Si se requiere dejar la observación se digita las observaciones y se oprime el botón Guardar.

Al oprimir Si la historia clínica se guarda y no permitirá más adelante realizar modificaciones,

muestra la ventana para ingresar observaciones de la consulta anteriormente vista.

GUARDAR E IMPRIMIR

Esta opción se utiliza en el momento de finalizar la consulta con el paciente para guardar e imprimir la información que se diligencio, Se puede ejecutar la acción con la combinación de teclas CTRL + P, al dar clic en esta opción se ejecuta el mismo proceso del botón de guardar, adicional muestra la ventana Impresión Historia Clínica, en esta ventana se selecciona los ítems o secciones que se requiera imprimir.

Con el botón Mostrar Ítems carga todas las secciones a imprimir .

Se pueden seleccionar todos los ítems .


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Al oprimir Cancelar no ejecuta el proceso de impresión, pero guarda la información. Al oprimir Aceptar carga la ventana Imprimir para seleccionar la impresora y muestra el formato de cómo queda la impresión.

IMPRIMIR Esta opción se utiliza en el momento de finalizar la consulta con el paciente para imprimir la información que se diligencio, Se puede ejecutar la acción con la combinación de teclas CTRL + I, Este proceso de impresión es el mismo que en la opción guardar e imprimir.


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SALIR Esta opción saca al usuario del formulario de consulta y lo sitúa en el formulario de las citas, se puede realizar con la combinación de teclas CTRL + S.

INTERCONSULTAS Esta opción se utiliza para que el profesional tratante solicite valoración del estado del paciente a otro profesional para brindar una atención complementaria.

SOLICITAR

En esta opción se solicita la interconsulta para el paciente con otro profesional, al dar clic carga la siguiente ventana:


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1. Paciente: carga la información del paciente que está en consulta. 2. Solicitud Interconsulta: Automáticamente carga el formulario con esta pestaña activa, en la

cual se encuentra la siguiente información adicional: 2.1. Especialidad: Se selecciona la especialidad a la que se va a solicitar la interconsulta.

2.2. Diagnóstico: En esta lista muestra los diagnósticos seleccionados por el profesional en la sección de diagnóstico en el momento de la consulta, los diagnósticos que carga son el principal y los relacionados en caso de que se hayan asociado.

2.3. Motivo de Solicitud: En esta parte se digita el motivo de la solitud de la interconsulta.

3. Nro. Interconsulta: Es el consecutivo de interconsultas que el paciente tiene registradas. 4. Guardar: Este botón guarda la solicitud de la interconsulta, indica si se requiere imprimir la

interconsulta. Al oprimir la opción No muestra el siguiente mensaje de confirmación del guarde de la interconsulta.


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Al oprimir la opción Si muestra el mismo mensaje de confirmación pero adicional carga el siguiente formato de impresión más los datos de la interconsulta.

CONSULTAR

En esta opción se realiza la consulta de interconsultas que tenga el paciente, al dar clic en esta opción y si el paciente no se le ha solicitado interconsultas muestra el mensaje informativo:


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Al dar clic en esta opción a un paciente que tenga solicitudes de interconsultas muestra el histórico de interconsultas de la siguiente forma:

1. Paciente: Carga la información del paciente que está en consulta. 2. Historial de Interconsultas: Carga la información en la grilla con los siguientes campos:

Cita/ Admisión: Número de cita en la que solicito la interconsulta. No Inter: El consecutivo de la interconsulta. Fecha Solicita: La fecha en la que se realizó la solicitud de la interconsulta. Especialidad: La especialidad por la que se solicitó la interconsulta. Profesional: Profesional tratante que solicito la interconsulta.

Lo anterior se visualiza en la imagen anterior, cuando el registro se encuentra en color verde es porque la interconsulta ya se generó la respuesta, si el registro se encuentra de color blanco esta sin respuesta. Si el profesional requiere contestar la interconsulta del paciente se da clic derecho y

muestra la opción al dar clic habilita la pestaña Respuesta a interconsulta, explicada anteriormente en el menú de la ventana de Consulta Externa Citas.


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El profesional que responda la interconsulta debe pertenecer a la especialidad de la interconsulta, si este requerimiento no se cumple muestra el siguiente mensaje informativo: Para visualizar el detalle de la interconsulta se ubica en el registro y se da doble clic carga el formato de la interconsulta más los datos de la misma.

MEDICAMENTOS

En este menú se muestra las siguientes opciones:


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FORMATO DE JUSTIFICACION NO POS

En esta opción se ingresa la justificación del porque se realiza una prescripción médica con medicamentos que no se encuentran en el plan obligatorio de salud. Si se da clic en esta opción y el cliente no tiene ningún medicamento No pos muestra el siguiente mensaje: En caso de contrario se muestra el siguiente formato: Nota: (debe estar parametrizado el medicamento con anterioridad en el Módulo de Administrador de Historia Clínica por el menú Formatos opción Justificación de Medicamentos No Pos).


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Para diligenciar este formulario se debe seleccionar un medicamento no pos formulado, se colocara de color verde.

Se debe activar la opción o las opciones requeridas para la respectiva justificación.

Se determina que medicamento pos se utilizó y la formula de administración al paciente, se ingresa el resultado de medicamento pos, esta parte del formulario es opcional.

Para guardar la justificación se dirige en el menú Archivo del formulario opción Grabar o

Grabar/Imprimir y el medicamento queda de color verde. Para salir del formulario se da clic en la opción salir.

CONSENTIMIENTOS


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CONSULTA/IMPRESIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO

El consentimiento informado son para la realización de procedimientos con autorización de los pacientes en la cual el mismo acepta la realización del procedimiento y deja constancia de su aceptación. Se debe ubicar sobre el procedimiento para el cual se desea imprimir el consentimiento informado y dar clic en el botón Imprimir.

VER

Al oprimir este menú muestra las siguientes opciones:


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OBSERVACIONES ESPECIALES

Al oprimir esta opción muestra la ventana de observaciones especiales. Nota: (Se explicó anteriormente, remitirse al punto 1. OBSERVACIONES ESPECIALES).

HISTORIAL

Al oprimir esta opción carga el formulario de historia clínica del paciente que está en consulta, este formulario maneja el mismo alcance del formulario que se encuentran en el menú Consultas la opción Historia Clínica de la ventana Citas Pacientes/ Consultorio, para visualizar la explicación se valida en el índice la opción que se llama Historias clínicas.


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CARNET DE VACUNACIÓN

En esta opción muestra el formato del carnet de vacunas con la información pertinente del paciente, lo anterior para llevar un control de las vacunas y dosis administradas por la Ips primaria al paciente.

1. En esta parte del formulario muestra la información de la edad del paciente, de que enfermedad lo protege la vacuna y la dosis de la misma, se ingresa la información de la fecha de aplicación, laboratorio, jeringa, No Lote, Ips vacuna próxima cita de vacunación y el vacunado que aplico la vacuna. Los campos de Edad, Me protege de y Dosis cambian según la edad del paciente. Para ingresar datos de la vacunación al paciente se debe ubicar en los campos Me protege de, Dosis o fecha, automáticamente muestra una ventana el cual se debe diligenciar:


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Información de la vacuna: Como el nombre lo indica se ingresa la información pertinente de la dosis y tipo de vacuna que se va aplicar:

Se indica la fecha de aplicación de la vacuna.

Se selecciona la IPS primaria en la que se aplicó la vacuna al paciente.

Se ingresa el laboratorio del que procede la vacuna, para ingresarlo se oprime la tecla F1 muestra la ventana de ayuda, se realiza la búsqueda por el código de laboratorio o la descripción del mismo, en caso de requerir los diferentes laboratorios se coloca el carácter % y se da enter.

Carga lo laboratorios existentes que maneja la IPS, en caso de que no tenga asociado el laboratorio se selecciona el registro 00-No Maneja.


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Se registra la jeringa con la que inyecta la vacuna, se busca con la tecla F1 muestra la ventana de ayuda para realizar la búsqueda de insumos, se realiza la búsqueda de la misma forma que en el campo laboratorio. Carga los insumos que tenga la IPS, se selecciona la jeringa que se utilizó en la vacuna.

Se digita el No de lote de la vacuna.

Se activa la casilla verificadora si la vacuna hace parte del Programa Ampliado de Inmunizaciones.

Se indica el nombre del profesional que realizo el proceso de la vacunación, la búsqueda del nombre del profesional se realiza de la misma forma que se busca los laboratorios o jeringas en esta ventana.

El profesional sugiere o indica una próxima fecha de vacunación.


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Se oprime el botón Aplicar para cargar la información en la malla del formato de carnet de vacunación. Se debe tener en cuenta que este evento realiza la validación de la fecha de la siguiente aplicación y debe ser mayor a la fecha de aplicación de la vacuna, de no ser así muestra el siguiente mensaje. Si la validación se genera correctamente muestra la información de la siguiente manera.

Al oprimir el botón cancelar cierra automáticamente la ventana de Información de la vacunación.

Al oprimir el botón borrar muestra un mensaje de alerta para borrar la información.

Al oprimir la opción SI cierra el formulario Información de la vacunación. Al oprimir la opción NO permanece en el formulario Información de la vacunación.

Cuando la información de la vacunación ya está cargada en la grilla del formulario solo se podrá modificar la fecha de vacunación.

2. En el campo Observaciones se ingresa la observación general de la vacunación que se

realizó.


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3. Botón Guardar guarda la información en la grilla de la vacunación para una próxima cita de vacunación.

4. Botón Imprimir imprime el carnet de vacunas del paciente.

5. Botón salir cierra el formulario de carnet de vacunas.

OPCIONES

Al ingresar en este menú despliega las opciones de los anexos.

SOLICITUD AUTORIZACIÓN

En este formulario se genera la solicitud de autorización de servicios de salud posteriores a la atención, al dar clic en esta opción muestra el siguiente formulario.


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1. Datos del paciente: En esta parte del formulario carga automáticamente la información del paciente que se le realiza la solicitud de autorización.

2. Información de la atención y servicios solicitados: se debe ingresar la causa externa del porque se debe solicitar los procedimientos, el tipo de servicio y la prioridad de la atención.

3. Botón para agregar los procedimientos para solicitar la autorización, al dar clic en este

botón muestra la ventana para seleccionar el procedimiento, se debe seleccionar el tipo de procedimiento a elegir, indicar un Cód Proced ya la descripción del Procedimiento. Se selecciona el procedimiento requerido y lo carga en la grilla del formulario.

4. En esta parte se muestra los procedimientos a solicitar la autorización.


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Para guardar la solicitud se debe dirigir al menú Archivo y en esta parte despliega las siguientes opciones. Guardar Solicitud: Se oprime la opción y muestra una ventana con los profesionales relacionados con los procedimientos a los que se le realiza la solicitud de autorización, se puede ingresar con la combinación de teclas CTRL + G. Se selecciona el profesional y se da clic en Aceptar, muestra el mensaje de confirmación. Guardar e imprimir: Al dar clic en esta opción ejecuta el mismo evento de la opción Guardar Solicitud con la diferencia que genera el archivo de impresión. Salir: Esta opción saca el profesional del formulario de autorizaciones. En el menú Opciones se encuentra una opción agregar procedimiento, el cual despliega la ventana de ayuda para cargar los procedimientos en la grilla del formulario.


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INGRESO No AUTORIZACIÓN En esta opción muestra el formulario para ingresar el número de autorización que se le asignó a una solitud de autorización.

Para ingresar un número de solicitud se ingresa el consecutivo de la solicitud en el campo Num, si se ingresa un número de solicitud que ya se ingresó la autorización muestra el mensaje informativo


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Si se ingresa una solicitud que no existe muestra el mensaje informativo: De no saber el número de solicitud se puede oprimir la tecla F1, despliega la ventana de ayuda el cual tiene 5 parámetros de búsqueda, se puede utilizarlos todos o solo uno, se da enter y muestra los registros encontrados. Al seleccionar un registro carga toda la información del formulario y se debe completar los campos Número de Autorización, Fecha y el estado de la autorización

Se señalan los procedimientos autorizados .

Si se autorizaron todos se oprime el botón que se encuentra al final del formulario y marca todos los procedimientos.


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Para guardar el número de autorización se dirige en el menú Archivo en la opción Ingresar Autorización o con la combinación de teclas CTRL + I, muestra el mensaje de confirmación: Si se requiere Imprimir se oprime la opción Imprimir o la combinación de teclas CTRL + P, nuestra el formato y el mensaje de confirmación. Para salir de este formulario se da clic en la opción salir o con la combinación de teclas CTRL + S.

VENTANA HISTORIAS CLINICAS

Cuando el profesional abre el módulo de historia clínica automáticamente muestra la ventana en donde se visualizan las citas que tiene programado, al cerrar esta ventana muestra la ventana que complementa este módulo, con el siguiente menú:


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ARCHIVO

En esta opción se carga las siguientes opciones:

PERMISOLOGIA El profesional que ingrese a esta opción es porque tiene permisos de administrador y puede Crear Grupos Usuarios, Perfiles De usuarios o Asigna Perfil. Crear Grupos Usuarios: En esta opción se crean los diferentes grupos a los que se le asignan diferentes permisos y se le asocian a los profesionales. Se debe ingresar los siguientes campos:

Código Grupo: Es el identificador del grupo.

Descripción: Es el nombre del grupo.

Estado: Se selecciona el estado en el que va a quedar el grupo.

Guardar: Se oprime guardar el grupo, después de guardado lo muestra en la malla amarilla, se puede seleccionar y dar doble clic para actualizar.

Con el botón se dale del formulario.


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Perfiles de Usuarios: En esta opción se configuran los permisos de cada grupo y valida los usuarios que pertenecen a los grupos. Este formulario tiene varios botones de acceso rápido que son los siguientes:

Este botón envía al profesional a crear un grupo, como en el punto anterior, también se puede realizar en el menú del formulario Archivo opción Nuevo Grupo de Usuarios o con la combinación de teclas CTRL + N.

Este botón muestra los usuarios de cada grupo, como se ve en la imagen de perfiles de usuarios.

Este botón es para dar permisos a los grupos creados con anterioridad. También se puede realizar en el menú del formulario Archivo opción Configuración de Permisos o con la combinación de teclas CTRL + P.


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Para activar un permiso se debe ubicar en la opción de color rojo dar clic derecho y muestra la

opción de activar se selecciona y la opción cambia a color amarillo, en caso de que se requiera inactivar la opción se realiza el mismo proceso y se selecciona la opción Inactivar. En el menú de Archivo la opción Asignar Perfil a Usuarios o con la combinación teclas CTRL +A muestra la siguiente ventana para asociar el usuario a un perfil con sus respectivos permisos, también se encuentra en la ruta de la ventana de Historias Clínicas del menú Archivo submenú Permisologia opción Asigna Perfil. Se debe elegir el usuario que se va asociar a un perfil. Muestra el perfil actual del usuario. Se selecciona el perfil que se le va asignar al usuario, estos perfile se crean en la ventana Grupo de usuarios.

Carga la descripción del perfil.


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Se guarda la información con el botón guardar y muestra el mensaje de confirmación.

Si se requiere salir se oprime el botón salir .

SALIR

Sale del módulo de historia clínica.

APLICACIONES

En este menú carga la opción Login De Usuario al dar clic muestra la ventana de login para el ingreso a la ventana de las citas programadas o para el acceso a otra vía de ingreso.


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REPORTES Al hacer clic en esta opción se genera la ventana con los reportes que se encuentran configurados en este módulo, estos reportes pueden variar según la necesidad del cliente. Para llegar a esta opción se da clic en el menú Archivo la opción Generador de Reportes muestra una ventana que se llama Presentación Preliminar – Sistemas Citisalud y otra ventana en ella que es Listado de Reportes – Sistemas Citisalud.

Para seleccionar un reporte se debe ubicar en el formulario Listado de Reportes –

Sistemas Citisalud se selecciona el reporte a visualizar.

Al dar clic en el reporte a visualizar este solicitara unos parámetros para cargar la

información.


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ACERCA DE

Documents

MANUAL DE USUARIO DE HISTORIA CLINICA CONSULTA … · SISTEMAS CITISALUD SAS. ESTA PROTEGIDO POR LEYES Y TRATADOS INTERNACIONALES SOBRE DERECHOS DE AUTOR 4 INTRODUCCIÓN El módulo