Manual Habilidades y Competencias Básicas de …hsaiu.intramed.mx/documentos/enfermeria/competencias/MANUAL DE... · Gerencia de Enfermeria Dra. ... Concepto: Conjunto de acciones

M a n u a l d e H a b i l i a d a d e s y C o m p e t e n c i a

Gerencia de Enfermería

Habilidades y Competencias Basicas de Enfermería Código:

SAIU-MGO-GEN-02 Emisor

Enseñanza de Enfermería

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Manual Habilidades

y Competencias Básicas de Enfermería

Elaboró Autorizó Vo Bo

Lic. Enf. Rosa Ángela González Badillo

Coordinación de Enseñaza

de Enfermeria

Lic. Johanna Montoya Fuentes Gerencia de Enfermeria

Dra. Brenda Sanchez Silva

Direccion Medica






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Indice

1. Administración de Medicamentos……………………………………………… .3. 2. Admisión y egreso de pacientes ……………………………………………….. 20. 3. Detección Oportuna de Alergias ……………………………………………….. 27. 4. Transfusión de Sangre y sus componentes ………………………………….. 33. 5. Protocolo de caídas……………………………………………………………… 43. 6. Protocolo de cateterismo vesical………………………………………………. 56. 7. Control de Liquidos……………………………………………………………… 62. 8. Registros Clinicos de Enfermería …………………………………………….. 67. 9. Cuidados del Paciente con Dolor………………………………………………. 71. 10. Traslado y Movilización de Paciente…………………………………………… 76 11. Correcta identificación de paciente …………………………………………… 82. 12. Detección de Ulceras por Presión ……………………………………………. 90. 13. Manejo de Sonda Nasogastrica………………………………………………... 97. 14. Manejo de pacientes con Quimioterapia………………………………………. 108. 15. Proceso Atención de Enfemería (PAE)………………………………………... 113. 16. Asistencia de Enfermería en Codigo Azul…………………………………….. 121. 17. Manejo de Nutrición parenteral………………………………………………… 127. 18. Tecnica ASER……………………………………………………………………. 132. 19. Protocolo de Entrega y Recepción de pacientes…………………………….. 137. 20. Protocolo de Terapia de Infusión. ………………………………………………. 143.






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Administración de Medicamentos






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Administración de Medicamentos

Concepto: Conjunto de acciones que se efectúan para la aplicación de un fármaco, por diferentes vías, con un fin determinado, con base en una prescripción médica. Objetivos: Lograr una acción específica mediante la introducción de un medicamento ya sea con fines preventivos, diagnósticos o terapéuticos. El paciente recibirá la terapéutica, con la frecuencia y dosis prescrita. Medidas Generales para la Preparación en área de Medicamentos 1. Higiene de Manos con agua y jabon antes de entrar al área de preparación de Medicamentos 2. Mantener la Puerta Cerrada 3. Realizar limpieza de área de Preparación de Medicamentos con soluciones indicadas 4. Preferentemente debe realizar preparación de medicamentos 1 enfermero a la vez 5. Uso indispensable de cubrebocas en todas las ocasiones que se prepare medicamentos 6. Uso de guantes en la preparación de medicamentos en ampolleta o frasco ampula 7. Asegurar el área de preparación se encuentre libre de otros materiales y contenga solo los

medicamentos a preparar. Medidas Generales para administrar medicamentos, por cualquier vía: 1. Verificar la indicación médica en el expediente clínico y en el kárdex del paciente.

2. Presentarse con el paciente e informarle el procedimiento a realizar.

3. Valorar estado general del paciente y solicitar su colaboración, cuando sea pertinente.

4. Lavarse las manos previo a la preparación del medicamento.

5. Preparar y membretar el medicamento con los siguientes datos: dosis, vía y horario.

6. Trasladar el equipo a la habitación del paciente: medicamento preparado y kárdex.

7. Aplicar el protocolo de identificación del paciente (aplicar por lo menos 2 datos).

8. Para la administración de medicamentos parenterales, la asepsia de la piel debe realizarse

con alcohol isopropílico al 70%.

9. Aplicar la regla de los correctos:

Paciente correcto.

Dosis correcta.

Vía correcta.

Medicamento correcto.






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Horario correcto.

Registro correcto.

Velocidad de Infusión

10. Proteger la privacidad del paciente, de acuerdo a la vía de administración.

11. Observar durante y después de la administración del medicamento, la eventual presencia de

reacciones adversas.

12. Dejar al paciente en posición cómoda.

13. Lavarse las manos al finalizar el procedimiento.

14. Documentar oportunamente la administración del fármaco.

15. Desechar los residuos con base en la NOM 087- ECOL. SSA1.

Administración por vía oral Equipo: 1. Charola para traslado.

2. Medicamento prescrito etiquetado.

3. Instrumento dosificador (en caso necesario).

4. Vaso con agua.

5. Mortero (en caso de requerir triturar el medicamento).

6. Kárdex.

Procedimiento: 1. Colocar al paciente en posición fowler (si no existe contraindicación).

2. Valorar capacidad de deglución.

3. Entregar el medicamento al paciente si está en condiciones de tomarlo por él mismo.

4. Proporcionar líquido para facilitar la ingestión del medicamento.

5. Verificar la deglución del medicamento.

6. Desechar los residuos.

7. Colocar al paciente en posición cómoda una vez que ha ingerido el medicamento.






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Administración a través de sonda Equipo: 1. Charola para traslado.


3. Vaso con agua.

4. Jeringas.

5. Mortero.

6. Kárdex.

Procedimiento: 1. Triturar y diluir correctamente el fármaco.

2. Verificar permeabilidad de la sonda.

3. Cargar el fármaco en una jeringa y conectar ésta al extremo distal de la sonda, asegurando la

correcta conexión para evitar pérdidas de medicación.

4. Introducir el fármaco lentamente a través de la sonda.

5. Lavar la sonda con 30 cc de agua para evitar la obstrucción (en pacientes pediátricos esta

cantidad variará en función de edad y peso).

6. Verificar permeabilidad de la sonda después de la administración del medicamento.

7. Colocar tapón o pinzar la sonda.

Administración por vía sublingual Equipo: 1. Charola para traslado .


3. Kárdex.

Procedimiento: 1. Realizar el mismo procedimiento para administrar medicamentos por vía oral, teniendo en

cuenta las siguientes consideraciones:






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a. Explicar al paciente que no debe deglutir el medicamento, sino mantenerlo debajo de la

lengua hasta que sea absorbido completamente.

b. Colocar el medicamento debajo de la lengua del paciente, si el paciente está en

condiciones de realizar este proceso verificar que lo realice adecuadamente.

c. Asegurar el grado de hidratación de mucosa oral del paciente para que el

medicamento pueda ser absorbido y no ocasionar lesión.

Administración por vías parenterales Equipo: 1. Charola para traslado.


3. Kárdex.

4. Jeringas diferentes medidas.

5. Equipos de volumen medido (en caso necesario.

6. Soluciones para dilución.

7. Torundas.

8. Bomba de infusión.

9. Guantes.

Vía intradérmica Procedimiento: 1. Seleccionar sitio de punción:

Parte interna del brazo o región escapular.

Alternar los sitios de punción.

Asegurar que en la piel del sitio elegido no exista lesión, datos de infección o cambios

de coloración.

2. Colocarse guantes.

3. Realizar asepsia de la piel.

4. Retirar el protector de la aguja.






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5. Traccionar la piel en forma suave, para facilitar la introducción de la aguja.

6. Inyectar el fármaco con el bisel de la aguja hacia arriba, en ángulo de 15º.

7. Inyectar lentamente el medicamento.

8. Retirar la aguja, sin presionar, ni dar masaje, para evitar la dispersión del medicamento.

9. Retirar y desechar el material utilizado.

10. Quitarse los guantes y lavarse las manos.

Vía subcutánea Procedimiento: 1. Seleccionar el sitio de punción:

Cara externa del brazo, cara anterior del muslo, tejido subcutáneo del abdomen o

región escapular.

Alternar los sitios de punción en caso de tratamientos prolongados.

Asegurar que en la piel del sitio elegido no exista lesión, datos de infección o

cambios de coloración.

2. Colocar al paciente en posición cómoda de acuerdo al sitio de inyección.




6. Formar un pliegue con el dedo pulgar e índice. Esta maniobra asegura la introducción del

medicamento al tejido subcutáneo.

7. Introducir la aguja en un ángulo de 45º, con el bisel hacia arriba.

8. Aspirar antes de introducir el fármaco con el fin de detectar si puncionó algún vaso

sanguíneo

En caso de puncionar un vaso sanguíneo volver a preparar el medicamento o bien

cambiar la aguja de la jeringa e iniciar el procedimiento de puención en otro punto.

En caso de no puncionar ningún vaso sanguíneo proceder a inyectar el medicamento

lentamente.

9. Retirar la aguja y presionar suavemente la zona de inserción.






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Vía intramuscular Procedimiento: 1. Seleccionar el sitio de punción:

Cuadrante superior externo de ambos glúteos, cara anterior externa del muslo, brazo

región deltoidea del brazo.

Alternar los sitios de punción en caso de tratamientos prolongados.

2. Colocar al paciente en una posición cómoda, tanto para él como para la enfermera, de

acuerdo al sitio seleccionado.




6. Estirar la piel con el dedo índice y pulgar. En pacientes pediátricos y geriátricos formar un

pliegue con el dedo pulgar e índice, con el propósito de aumentar la masa muscular asegura la

introducción del medicamento al tejido muscular evitando pinchar el hueso.

7. Introducir la aguja un ángulo de acuerdo a la región seleccionada en forma directa con un

sólo movimiento rápido y seguro, para reducir el dolor de la punción.

8. Aspirar antes de introducir el fármaco con el fin de detectar si se puncionó algún vaso

sanguíneo

En caso de puncionar un vaso sanguíneo volver a preparar el medicamento o bien

cambiar la aguja de la jeringa e iniciar el procedimiento de punción en otro punto.

En caso de no puncionar ningún vaso sanguíneo proceder a inyectar el

medicamento lentamente.

9. Retirar la aguja con un sólo movimiento y presionar suavemente la zona de inserción.


11. Quitarse los guantes y lavarse las manos






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Método intramuscular en Z 1. Es el mismo procedimiento que se utiliza para la vía intramuscular, con la diferencia que para

el método en Z se desplaza la piel mientras se está introduciendo el medicamento la cual se

mantiene hasta el momento de retirar la aguja.

Vía intravenosa Procedimiento: 1. Observar el estado de la vía venosa, extravasación, infiltración, infección o flebitis.

2. Realizar asepsia del dispositivo libre de agujas por el que se va administrar el fármaco.

3. Comprobar permeabilidad de la vía.

4. Realizar dilución de acuerdo a las especificaciones del medicamento utilizando el equipo de

volumen medido.

5. Iniciar la administración del fármaco regulando el ritmo de administración.

6. Retirar el material utilizado y desecharlo.

Administración por vía oftálmica Equipo: 1. Charola para traslado.


3. Kárdex.

4. Gasas.

Procedimiento: 1. Colocar al paciente posición fowler o en decúbito supino, con el cuello en leve hiperextensión.

2. Limpiar suavemente la zona parpebral con una gasa húmeda con solución de irrigación,

iniciando del ángulo interno del ojo hacia el externo.






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3. Con el dedo índice de la mano no dominante presione el párpado inferior suavemente hacia

abajo, de tal manera que quede expuesto el saco conjuntival.

4. Pídale al paciente que mire hacia arriba.

5. Con la mano dominante presionar el gotero dejando caer la cantidad de gotas prescritas.

6. Administrar el medicamento siempre del ángulo interno al externo, nunca directamente a la

córnea, para evitar posibles lesiones.

7. Con una gasa estéril presionar suavemente el canto interno del ojo para impedir que el

medicamento se drene al orificio lagrimal.

8. Dejar de presionar el párpado.

9. Solicitarle al paciente que parpadee para que se distribuya el medicamento por todo el ojo.

10. Limpiar con una gasa estéril los residuos del medicamento.

11. Retirar el material utilizado y desecharlo.

Administración por vía ótica Equipo: 1. Charola para traslado.


3. Kárdex.

4. Gasas.

Procedimiento: 1. Colocar al paciente en posición fowler con la cabeza girada del lado contrario del oído dañado

o bien recostado, descansando la cabeza hacia el lado sano.

2. Tomar el pabellón auricular con los dedos índice y pulgar y tirar hacia arriba y hacia atrás

para exponer el canal auditivo, si se trata de un paciente pediátrico proyectarlo hacia abajo y

hacia atrás.

3. Con la mano dominante colocar el gotero y presionar, dejando instilar la cantidad de gotas

prescritas, dirigiéndolas hacia la superficie lateral del canal auditivo.

4. Sujetar el pabellón auricular hasta que el medicamento se haya introducido por completo.






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5. Mantener al paciente en esa posición durante unos minutos a fin de que el medicamento

llegue a todas las zonas del canal auditivo. (No utilizar gasas o torundas como tapón, ya que

absorbería el medicamento.

Administración por vía nasal Equipo: 1. Charola para traslado.


3. Kárdex.

4. Gasas.

Procedimiento: 1. Colocar al paciente con el cuello en extensión.

2. Limpiar los orificios nasales con un hisopo.

3. Presionar suavemente la punta de la nariz.

4. Colocar el frasco o gotero en el orificio nasal, hacia la línea media del cornete superior.

5. Instilar el medicamento, pidiendo al paciente que respire por la boca y no por la nariz, para

disminuir la sensación de estornudo, con lo cual podría impulsar el medicamento hacia los

senos paranasales.

6. Mantener al paciente con extensión del cuello por cinco minutos una vez administrado el

medicamento.

Administración por vía cutánea Equipo: 1. Charola para traslado

2. Medicamento prescrito etiquetado

3. Kárdex

4. Guantes






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Procedimiento: 1. Colocar al paciente en la posición correcta y cómoda de acuerdo al área que se va

administrar el medicamento.

2. Calzarse guantes.

3. Realizar asepsia de acuerdo a indicaciones médicas.

4. Aplicar el fármaco directamente sobre la piel del paciente.



Administración por vía rectal

Equipo: 1. Charola para traslado.


3. Kárdex.

4. Gasas.

5. Guantes.

6. Gel lubricante.

Procedimiento:

1. Colocar al paciente en posición de sims (decúbito lateral izquierdo con la pierna derecha

flexionada.

2. Calzarse guantes.

3. Sacar el medicamento de su envoltura y lubricar el extremo cónico del supositorio.

4. Separar los glúteos (para visualizar el orificio anal del paciente y pedirle que se relaje).

5. Introducir el medicamento (supositorio) por el orificio anal, haciéndolo avanzar con el dedo

índice a una profundidad aproximada de 5 a 7 cm, dependiendo de la edad del paciente.






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6. Pedir al paciente que mantenga la contracción de los glúteos hasta que desaparezca el

estímulo de defecar. En pacientes pediátricos presionar los glúteos durante 5 minutos

aproximadamente.



Administración por vía vaginal Equipo: 1. Charola para traslado.


3. Kárdex.

4. Guantes.

Procedimiento: 1. Colocar a la paciente en posición ginecológica.

2. Calzarse los guantes.

3. Sacar el medicamento de su envoltura.

4. Separar los labios mayores (para visualizar el orificio vaginal de la paciente y pedirle que se

relaje).

5. Introducir el medicamento (óvulos) por el orificio vaginal, avanzarlo con el dedo índice a una

profundidad tanto como sea posible, para evitar que éste se salga.

6. Colocar a la paciente en posición cómoda.



9. Orientar al paciente permanecer en reposo durante 30 minutos para asegurar la absorción del

medicamento.






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Administración por vía inhalada

Equipo: 1. Charola para traslado.


3. Kárdex.

Procedimiento:

1. Explicar al paciente el uso correcto del inhalador.

2. Quitar con cuidado la tapa (cabezal) del inhalador y girarla con cuidado lentamente.

3. Insertar el dispositivo en el orificio interior de la boquilla.

4. Invertir el recipiente del medicamento y agitarlo.

5. Pedir al paciente que realice 2 a 3 respiraciones profundas y en la última de ellas espirar la

mayor cantidad de aire posible.

6. Colocar la boquilla del medicamento en la boca del paciente y pedirle que cierre los labios.

7. Presionar con rapidez el recipiente del medicamento (con los dedos índice y pulgar, presionar

de arriba hacia abajo como si estuviese bombeando). Al mismo tiempo se le pide al paciente

que inspire profundamente.

8. Pedir al paciente que retenga la respiración por cinco segundos antes de espirar, para permitir

que el medicamento penetre y se deposite en los pulmones.

9. Retirar el inhalador y limpiar la boquilla y guardarlo.

Medidas de seguridad:

1. La administración de un medicamento siempre requiere de una prescripción médica por

escrito.

2. Verificar antecedentes alérgicos, antes de administrar cualquier fármaco.

3. No dejar los medicamentos accesibles al paciente y/o familiares (mesa, buró o a cargo del

familiar).






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1 gr gr.

4. Verificar la caducidad del medicamento, antes de administrarlo.

5. Conocer las características generales de los medicamentos que van aplicar. En caso de duda

consultar el diccionario de especialidades farmacéuticas (PLM), al experto de farmacia o al

médico.

6. No administrar un medicamento cuyo recipiente esté sin etiqueta o con leyendas ilegibles.

7. No administrar fármacos que hayan modificado su aspecto (color o consistencia).

8. Considerar el riesgo de la aplicación de medicamentos por vía intramuscular a personas con

terapia anticoagulante o con problemas de coagulación.

9. En caso de la administración de medicamentos por vía rectal en pacientes pediátricos, se

recomienda hacerlo con la presencia de la madre y/o familiar.

10. En caso de medicamentos oncológicos es de especial importancia no aplicar aire al frasco,

para evitar salpicaduras.

11. Considerar que a la vía enteral se puede accesar por diferentes tipos de sondas y que cada

una de ellas tiene cuidados específicos.

12. En la administración de medicamentos por sondas atender las siguientes recomendaciones:

Comprimidos normales: generalmente se pueden triturar con un mortero.

Comprimidos con cubierta entérica: retirar capa entérica antes de triturarse.

Cápsulas de liberación prolongada: se debe diluir y lavar la sonda con agua tibia

después de la administración.

Cápsulas de gelatina y jarabes: pueden abrirse, mezclar su contenido en agua,

administrar y lavar la sonda con agua tibia después de la administración.

Medicamentos citostáticos: procurar no triturarlos o manipularlos por el riesgo de

inhalación del medicamento. En caso de ser necesario triturarlos dentro de una

bolsa de plástico, con precaución para evitar su ruptura. Utilizar guantes, bata y

mascarilla.

13. La documentación de administración de medicamento se realiza de la siguiente manera:

Se anotan y se bolean los medicamentos una vez administrados, ejemplo

En caso de suspender su administración se marcará con un guión inclinado

( / ) para identificar que no se administró.






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14. Membretar correctamente los medicamentos multidosis con fecha, hora, nombre del paciente

y mantener en refrigeración.

15. En caso de administrar en la solución I. V. medicamentos de riesgo, se deben identificar

subrayando el membrete con un color fosforescente.

16. En caso de microdosis o de realizar conversiones, la enfermera responsable deberá solicitar la

ayuda de otra enfermera, a manera de verificar que la operación fue realizada correctamente.

17. No mezclar distintos medicamentos en la misma jeringa, ni buretra.

18. Observar al paciente durante los 30 minutos posteriores a la administración del medicamento,

para identificar, efectos del fármaco, o posibles reacciones adversas.

Sistema métrico decimal, conversiones y cálculo de dosis de medicamentos

Se utilizan seis prefijos básicos: los cuales significan la medida de la unidad e indican si la

medición es de peso volumen o longitud por ejemplo: la palabra miligramo contiene el prefijo

mili, indica la milésima parte de la unidad y gramo que se trata de una medición de peso.

Kilo 1 000 Unidades (K)

hecto 100 Unidades (h)

deca 10 Unidades (da)

deci 0.1 Unidad (d)

centi 0.01 Unidad (c)

mili 0.001 Unidad (m)

Equivalencias aproximadas entre los sistemas: métrico, apotecario y casero

Métrico Apotecario Casero

30 ml 1 onza líquida 2 cucharadas ó 360 gotas (gts)

4000 ml 1 galón -

30g 1 onza -

500g 1.1 libra -

El sistema métrico decimal cuenta con tres unidades de medición

Litro ( l ) Gramo (g)

Metro (m) =

Unidad de volumen Unidad de peso

Unidad de longitud






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- 6 onzas 1 taza

- 8 onzas 1 vaso

El sistema métrico decimal se basa en unidades de 10, un decimal se compone de un punto y números a izquierda y a su derecha.

Para las dosis en la administración de medicamentos, generalmente se utilizan tres unidades, de tal manera que para hacer conversiones se toman en cuenta las siguientes equivalencias: Kilogramo = 1,000 g Gramo = 1,000 mg Miligramo = 1,000 mcg Para realizar la conversión es necesario dividir o multiplicar por ejemplo: conversión de miligramos a gramos, los miligramos se dividen entre mil, la forma más sencilla de dividir es recorriendo el

punto decimal tres lugares a la izquierda. Ejemplo convertir 1000 mg a gr 1000 1000 = 1g Conversión de miligramos a microgramos, los miligramos se multiplican por mil, la forma más sencilla de multiplicar es agregar 000 a su derecha. Ejemplo convertir 1 mg a mcg 1x 1000 = mg (1 mg = 1000 mcg) Cálculo de dosis para la vía parenteral Ejemplo: La presentación del panatozol es de 40mg con una ampolleta de diluyente de 10ml de solución fisiológica. Indicación médica: administrar 4mg de pantozol IV cada 24 horas. Se puede emplear la siguiente fórmula: Dosis deseada x la cantidad de solución entre dosis total. Ejemplo 4mg x 10= 40 / 40 = 1ml

Unidad de

Milllar

Centena

Decena

Unidad

. Décim

a Centési

ma Milésim

a

Diez milésim

a

Cien milésim

a

Millonésima

1 gr Punto

decimal 0.1

gramo 0.01

gramo 0.001 gramo

0.0001 gramo

0.00001 gramo

0.000001 gramo

1000

miligramos

1000000 microgra

mos

1

miligramo

0 0 0






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Admision y Egreso de Pacientes






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Admisión del paciente

Concepto:

Son el conjunto de actividades clínicas y administrativas que realiza la enfermera para el ingreso

del paciente.

Tipos de ingreso:

Admisión hospitalaria

Urgencias

Objetivo:

Lograr que el primer contacto del paciente con la atención de enfermería sea correcto, a través de

la aplicación de los procesos clínicos y administrativos. Entre ellos la correcta identificación del

paciente con nombre completo y fecha de nacimiento.

Equipo:

1. Unidad del paciente equipada, limpia y funcional.

2. Carpeta y papelería para integrar el expediente clínico.

3. Material y equipo para toma de signos vitales y de uso personal del paciente.

Procedimiento:






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1. Acondicionar la unidad de acuerdo a las necesidades del paciente.

2. Recibir e instalar al paciente en la unidad y aplicar protocolo de presentación, asi como firmar

de recibido los documentos de ingreso al personal de Admisión.

3. Recibir documentación de ingreso (contrato, consentimiento informado y/o indicaciones

médicas) .

4. Verificar los datos de identificación y colocar brazalete al paciente.

5. En caso de ingreso por urgencias; elaborar hoja de pertenencias y entregar al familiar y/o

personal autorizado.

6. En la habitación orientar al paciente y/o familiar, sobre el manejo del intercomunicador,

teléfono, cama, caja de seguridad, T.V. así como de los principales servicios que ofrece el

hospital, capilla y cafetería.

7. Informar al médico tratante, adscrito y /o residente el ingreso del paciente.

8. Proporcionar camisón, y en caso necesario ayudar a colocárselo.

9. Integrar el expediente clínico (ver procedimiento específico).

10. Tomar y registrar signos vitales.

11. Participar con el médico en la exploración física del paciente.

12. Transcribir las prescripciones médicas a la hoja de registros clínicos de enfermería y kárdex, e

iniciar tratamiento.

13. Realizar valoración clínica de enfermería, identificar diagnósticos e implementar plan de

cuidados.

14. Informar al paciente y familiares sobre los procedimientos a realizar.






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1. En caso de que el paciente no cuente con familiares o persona responsable el personal de

enfermería deberá avisar a Relaciones Públicas para el resguardo de pertenencias.

2. En caso de ingreso de paciente pediátrico, senil y/o conductas especiales, deberá estar

acompañado por un familiar y/ o sugerir al médico tratante el servicio de una enfermera especial.

3. En casos médicos legales corroborar identificación.

4. En caso médico legal confirmado entregar pertenencias del paciente a supervisora o ministerio

público.

5. Notificación de ingresos en casos de vigilancia epidemiológica a la Coordinadora de Control de

Infecciones o Supervisora de guardia.

Egreso del Paciente

Concepto:

Es el conjunto de actividades clínicas y administrativas que se realizan para el alta hospitalaria

del paciente.

Tipos de alta:

Mejoría

Alta voluntaria

Defunción.

Objetivo:

Realizar las actividades clínicas y administrativas para que el egreso del paciente sea de

manera oportuna.






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Procedimiento:

1. Verificar la indicación del egreso del paciente: en las indicaciones médicas, contrato y

en la hoja de egreso.

2. Gestionar los trámites administrativos, notificando la autorización del egreso a los

departamentos correspondientes, según los procedimientos establecidos en el hospital.

3. Notificar a la Supervisora de guardia el alta hospitalaria de los casos médico legales.

4. Orientar a los familiares sobre el trámite de alta.

5. Proporcionar educación sanitaria sobre el plan de alta (continuidad de medicamentos,

higiene y otros)

6. Entregar las pertenencias del paciente al familiar ( equipo desechable, medicamentos

fuera de línea)

7. Asegurar el traslado del paciente hasta la salida del hospital, de acuerdo a su estado

de salud.

Alta Voluntaria:

Verificar que el formato de alta voluntaria este firmado por el paciente o por un familiar y/o

representante legal, así como el médico y por dos testigos, de acuerdo a las

especificaciones.

Alta por Defunción:

Notificar a la Supervisora de guardia.

Proporcionar cuidados post-mortem.

Orientar a los familiares sobre el trámite de egreso por defunción.

Retirar el expediente de la carpeta y resguardar.






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Medidas de Seguridad:

1. Dar aviso oportuno del alta y realizar el trámite administrativo en un lapso no mayor a 30

minutos transcurrido a partir de la firma de alta por el médico tratante en el expediente.

2. Verificar la devolución de sobrantes (medicamentos no utilizados por el paciente, material,

etc.).

3. Solicitar al paciente y/ o familiares el documento de egreso firmado y sellado por el área de

caja para permitirle la salida del servicio.






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Detección Oportuna de Alergias






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Detección Oportuna de Alergias

Concepto:

Es un proceso que incluye dos vertientes: el interrogatorio del paciente sobre antecedentes de

alergias y la observación clínica, dirigida a identificar signos y síntomas sobre una reacción

antígeno anticuerpo.

Objetivos:

Identificar el riesgo de alergia para evitar la exposición del paciente dentro del ámbito hospitalario a

agentes alergénicos capaces de producirle una reacción.

Proporcionar al paciente atención oportuna, para contrarrestar un eventual proceso inmunológico.

Proporcionar al paciente educación sanitaria para evitar el contacto con agentes a los que es

sensible.

Material y equipo:

1. Distintivo de alergias (etiqueta redonda, pequeña, amarilla, adherible)

2. Tarjeta de identificación de alergias






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Procedimiento:

1. Revisar en la historia clínica los antecedentes de alergias.

2. Antes de administrar cualquier medicamento preguntarle al paciente si se sabe alérgico,

específicamente al medicamento que se le administrará.

3. Observación estrecha después de la administración de medicamentos, alimentos o cualquier

sustancia potencialmente alergénica.

4. En caso de identificar riesgo de alergia, debe documentarse en el registro clínico de enfermería

y en el kárdex.

5. Colocar la tarjeta de identificación de alergias en la carpeta del expediente clínico.

6. Colocar el brazalete distintivo de alergias (azul con la leyenda Alergia) donde se registrará la

alergia mencionada por el paciente con tinta indeleble.

7. Informar al paciente y a sus familiares el riesgo de alergia.

8. En caso de presentar signos y/o síntomas de alergia durante el tratamiento se debe:

Suspender de inmediato el agente causal, si se conoce.

En caso de reacción a sangre o componentes sanguíneos, aplicar de inmediato el protocolo

establecido en la NOM 253-SSA-2012.

Si la reacción es moderada o severa, se debe mantener una vía venosa periférica permeable.

Tener disponible oxígeno, medicamentos de urgencia y el carro de paro.

La ruta crítica a seguir para la comunicación del evento es: 1) solicitar el apoyo del personal

del mismo servicio, 2) avisar de inmediato al médico de guardia, 3) avisar al médico tratante y

4) avisar a la Supervisora de Enfermería.






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Documentar la alergia en los registros correspondientes.


1. Procurar la utilización de materiales hipoalergénicos, durante el proceso asistencial.

2. Al egreso del paciente, retirar la etiqueta de alergias de la carpeta del expediente y pegarla en

el reverso del formato “Contrato de Admisión”.

3. En todos los pacientes que porten el distintivo de alergias en el brazalete, se debe consultar

en el expediente el agente alergénico, antes de realizarle cualquier procedimiento.

Formatos:






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I d e n t i f i c a c i ó n d e Al e r g i a s

Área HAB/CUNA NOMBRE DEL PACIENTE EXPEDIENTE

ALERGIAS A: Fecha de

Nacimiento Sexo

M F

Médico Tratante:

Mayorazgo N° 130, Col. Xoco. Benito Juarez 03339 Mexico D.F Tel (55) 5623 6363 SAI-FO-SAI-IM-ENF-XX

w w w . h o s p i t a l s a n a n g e l i n n . c o m

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Bibliografía:

1. Busse W, Rachelefsky G. 21st century management of upper respiratory allergic diseases:

a focus on allergy and asthma. J Allergy Clin Immunol 1997; 101: S345-S426.

2. Fireman P, Adkinson F, Atwater J, et. al. Role of the allergist/immunologist as a

subspecialist. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 288-289.

3. Research findings number 3: Access to healthcare–sources and barriers, 1996. Weinick

4. R, Zuvekas S, Drilea S. Agency for healthcare Policy and Research; 1998. AHCPR

publication98-0002.

http://www.hospitalsanangelinn.com/






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Transfusión de Sangre y sus Componentes






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Transfusión de Sangre y sus Componentes

Concepto:

Es la introducción directa de sangre y/o sus componentes al torrente circulatorio, con fines

terapéuticos.

Objetivo:

El paciente recibirá el componente sanguíneo indicado por el médico, a través de un procedimiento

seguro, disminuyendo los riesgos propios del tratamiento.

Equipo:

1. Formato de actos transfusionales.

2. Medicamento indicado en caso de premedicación.

3. Kit de venopunción, en caso de que el paciente no esté canalizado.

4. Tubo (para que se realice la tipificación y pruebas de compatibilidad) color lila.

5. Kit de curación, en caso de tener catéter de implante interno o externo.

6. Hemocomponente o hemoderivado

7. Equipo de administración de sangre con filtro o sin filtro en caso de plaquetas.

8. Tripié.


10. Guantes estériles.

11. Contenedor rojo desecho de las bolsas una vez utilizadas.






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Procedimiento:

1. Verificar la indicación de la transfusión en el expediente y elaborar la solicitud al Banco de

Sangre, especificando el número de unidades, tipo de hemocomponente o hemoderivado y

resto de datos solicitados en la solicitud vigente.

2. Verificar que el formato de consentimiento informado para la transfusión de sangre y

componentes, se encuentre debidamente requisitado.

3. Llamada vía telefonica para entrega de la solicitud y la toma de muestra sanguínea del

paciente a transfundir etiquetada correctamente, para que se realice la tipificación y pruebas de

compatibilidad.

4. Al recibir el componente a transfundir, verificar:

1. Etiqueta de reservación con el nombre del paciente.

2. Hemodeerivado o hemocomponente.

3. Grupo y RH correctos.

4. Volumen.

5. Fecha de caducidad.

6. Integridad de la bolsa y del producto: que no presente datos de ruptura, hemólisis o

coágulos.

5. Registrar en el expediente del Banco de sangre: hora, nombre y firma de quién la recibe en el

servicio.

6. Antes de administrar la sangre, corroborar todos los datos antes mencionados, por dos

personas.

7. Tomar signos vitales antes de instalar el producto.

8. Lavarse las manos antes de manejar el producto a transfundir.

9. Verificar la permeabilidad del acceso venoso periférico.

10. Realizar punción venosa, si es necesario, aplicando el protocolo de terapia de infusíon

periférica del Hospital San Angel Inn Universidad.

11. En caso de catéter central, aplicar el protocolo establecido y verificar la permeabilidad.

12. Iniciar la premedicación, si está indicada.






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14. Preparar el equipo de administración:

Concentrados eritrocitarios, crioprecipitados y plasma se debe utilizar filtro de 170 a 210

micras

Para plaquetas, equipo sin filtro.

15. Purgar el equipo.

16. Conectar el equipo y suspender las soluciones de base.

17. Permanecer con el paciente, por lo menos los primeros 15 minutos de iniciada la transfusión.

18. Regular la velocidad de infusión a velocidad media.

19. Orientar al paciente sobre los posibles síntomas que puede presentar durante el

procedimiento, mismos que deberá informar inmediatamente.

20. Monitorear los signos vitales del paciente, durante y al finalizar la transfusión.

21. Al término de la transfusión, permeabilizar el catéter IV con solución fisiológica, reiniciar la

terapia intravenosa indicada o sellar el catéter con técnica SASH.

22. Retirar el equipo y desecharlo en el contenedor rojo.

23. Registrar completa y oportunamente los datos de la hoja de actos transfusionales y en la nota

clínica de enfermería.

24. Si el componente sanguíneo no es utilizado es necesario regresarlo al Banco de Sangre en un

lapso no mayor a 30 minutos, de que fue recibido.

En caso de reacciones transfusionales:

1. Interrumpir la transfusión y notificar inmediatamente al médico y al Banco de Sangre.

2. Reemplazar el equipo por uno nuevo y mantener la vena permeable con solución salina al

0.9%.

3. Verificar que el Banco de Sangre aplique el protocolo de reacción transfusional y anexe el

reporte en el expediente.

4. Documentar el evento en la nota clínica de enfermería: datos de la reacción alérgica, hora de

inicio, medicamentos administrados, volumen transfundido y los estudios realizados por el

laboratorio.






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5. Mantener es resguardo la bolsa de hemoderivado o hemocomponente en el contenedor.


1. La unidades no pueden ser sometidas a ningún tipo de calentamiento, ni agitación por el riesgo

de hemólisis.

2. No administrar medicamentos simultáneamente con productos sanguíneos por la misma vía.

3. Utilizar bombas y equipos de administración, indicados para transfusiones.

4. Asegurar que toda la sangre y sus componentes sean entregadas 8dispensadas) por el Banco

de Sangre del Hospital.

5. La sangre y/o sus componentes sanguíneos, deben administrarse en un lapso no mayor a 4

horas.

6. En caso de tener indicado administrar algún componente en un lapso mayor de 4 horas,

solicitar al médico la indicación de fraccionar el paquete.

7. En caso de reacción transfusional, detener la transfusión y dar aviso al banco de Sangre y al

Medico tratante.

8. El personal debe conocer las diferentes reacciones transfusionales y la NOM-253-SSA1-2012

9. Si recibe un paciente en proceso de trasfusión, deberá efectuar la doble verificación del

producto sanguíneo, estado general del paciente y datos registrados en el expediente clínico.

Bibliografia:

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-253-SSA1-2012, “Para la disposición de sangre humana y

sus componentes con fines terapéuticos”.

Secretaria de Salud. Asociación Mexicana de Medicina Transfusional, A.C., Agrupación

Mexicana para el estudio de la Hematologia, A.C. Guía para el uso clínico de la sangre.

México. 3ra ed.






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Anexo:

Alternativas de transfusión en orden de preferencia para mayores de 4 meses y adultos.

GRUPO DEL

RECEPTOR CONCENTRADO DE ERITROCITOS PLASMA

1 2 3 1 2 3

0 0 NINGUNO NINGUNO 0 AB A o B

A A 0

NINGUNO A AB 0

B B 0

NINGUNO B AB 0

AB AB B o A 0 AB B o A 0

Grupo del

paciente/receptor Primera Segunda Tercera Cuarta

0 positivo 0 positivo 0 negativo Inexistente Inexistente

0 negativo 0 negativo Inexistente Inexistente Inexistente

A positivo A positivo A negativo 0 positivo 0 negativo

A negativo A negativo 0 negativo Inexistente Inexistente

B positivo B positivo B negativo 0 positivo 0 negativo

B negativo B negativo 0 negativo Inexistente Inexistente

AB positivo AB positivo o negativo A positivo o negativo B positivo o negativo 0 positivo o negativo

AB negativo AB negativo A negativo B negativo 0 negativo






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Grupo AB0 y Rh (D)

del receptor

Orden de preferencia en cuanto al grupo AB0 y Rh del plasma a transfundir

Primera Segunda Tercera Cuarta

0 positivo 0 positivo o negativo A positivo o negativo B positivo o negativo AB positivo o negativo

0 negativo 0 negativo o positivo A negativo o positivo B negativo o positivo AB negativo o positivo

A positivo A positivo A negativo AB positivo AB negativo

A negativo A negativo A positivo AB negativo AB positivo

B positivo B positivo B negativo AB positivo AB negativo

B negativo B negativo B positivo AB negativo AB positivo

AB positivo AB positivo AB negativo Inexistente Inexistente

AB negativo AB negativo AB positivo Inexistente Inexistente

Nota: - Los plasmas de grupo Rh (D) negativos que se pretendan transfundir a receptores Rh (D) positivos

deberán carecer de anticuerpos contra el antígeno D, conforme a lo establecido en el apartado 9.5.1.6 de

esta Norma, y

- Los plasmas de grupo Rh (D) positivos que se pretendan transfundir a receptores Rh (D) negativos deberán carecer de contaminación eritrocitaria.

Grupo sanguíneo de la madre Grupo sanguíneo del menor Concentrado de eritrocitos que pueden

transfundirse

0 negativo 0 positivo 0 negativo

A negativo A positivo A negativo u 0 negativo

B negativo B positivo B negativo u 0 negativo

AB negativo AB positivo AB negativo, A negativo B, negativo u 0 negativo

0 positivo A positivo 0 positivo

0 positivo B positivo 0 positivo

0 positivo AB cis positivo 0 positivo

0 positivo A negativo 0 negativo

0 positivo B negativo 0 negativo

0 positivo AB cis negativo 0 negativo

0 positivo 0 negativo 0 negativo

0 positivo 0 positivo 0 positivo

A positivo A positivo A positivo u 0 positivo

B positivo B positivo B positivo u 0 positivo

AB positivo AB positivo AB positivo, A positivo, B positivo u 0 positivo






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Protocolo de Prevención de Caídas






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C o n t e n i d o

Introducción

I. Políticas

II. Concepto

III. Objetivos

IV. Material

V. Criterios de Evaluación

VI. Criterios de Clasificación

VII. Medidas de Prevención

VIII. Medidas de Seguridad

IX. Actuación ante una caída

X. Bibliografía

Anexos






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Introducción:

La prevención de caídas de los pacientes es un componente esencial en la seguridad de la

atención hospitalaria.

El personal de salud que proporciona cuidado directo a los pacientes, son quienes mejor

puede identificar y atender, tanto los factores de riesgo potencial, como aquellas situaciones

reales que aumentan la posibilidad de que los pacientes a su cuidado sufran una caída.

Contar con un Protocolo para la prevención de caídas de los pacientes, pone de

manifiesto Este Protocolo es una iniciativa para guiar al personal de salud en la aplicación

de medidas preventivas que contribuyan a disminuir los riesgos propios de la atención.

En este documento se incluyen las normas de atención del Hospital San Angel Inn

universidad, para lograr una menor exposición de los pacientes, al riesgo de sufrir caídas

durante la estancia hospitalaria.

Describe el sistema de evaluación y clasificación del riesgo, el equipo y los procedimientos de

prevención así como medidas de seguridad adicionales.

Políticas

1. La prevención de caídas es una responsabilidad inherente a todos los integrantes de salud.

2. Todos los profesionales de salud, que proporcionan atención directa a los pacientes deben

de evaluar el riesgo de caída y aplicar las medidas de prevención establecidas en este protocolo.

3. Los jefes de servicio que proporcionan atención directa, son los responsables de capacitar

y supervisar al personal bajo su cargo.






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Concepto:

Son el conjunto de acciones dirigidas a identificar el riesgo y la aplicación de medidas preventivas

con el fin de evitar que los pacientes sufran caídas, durante su hospitalización.

Objetivos

General:

Disminuir el riesgo de caída de los pacientes.

Específico:

Contar con un sistema que permita evaluar el riesgo de caída de los pacientes.

Instituir medidas de prevención de caídas en los pacientes con riesgo.

Material:

1. Formato de notificación de riesgo de caída.

2. Sujetadores.

3. Tarjetas de “Aviso de Riesgo de Caída”

4. Etiquetas autoadheribles, redondas, color naranja

Criterios de Evaluación:

Los factores personales: son aquellos asociados a la situación particular y clínica de cada

paciente que puede determinar un aumento de riesgo y se evalúan de la siguiente manera:

1. Pacientes con problemas en el equilibrio.






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2. Pacientes con incapacidad física que afecte la movilidad y/o la deambulación.

3. Pacientes con problemas psiquiátricos, agitados, deprimidos o con riesgo suicida.

4. Pacientes con estado de confusión, desorientación mental o crisis convulsivas.

5. Pacientes post operados, dentro de las primeras 24 horas.

6. Pacientes con ayuno prolongado.

7. Pacientes con antecedentes de hipotensión ortostática.

8. Pacientes con problemas en la visión.

9. Pacientes con reposo prolongado.

10. Pacientes menores de 6 años.

11. Pacientes mayores de 70 años.

12. Alteraciones músculo esqueléticas y neuromusculares.

13. Postura anormal debido a dolor, fatigar, artritis, osteoporosis o enfermedad de Parkinson.

14. Pacientes con antecedentes de haberse caído.

15. Pacientes que se encuentran recibiendo substancias de los siguientes grupos:

a) Medicamentos psicotrópicos.

b) Substancias tóxicas.

c) Medicamentos antihipertensivos.

d) Medicamentos diuréticos

e) Medicamentos laxantes.

16. Pacientes con factores de riesgo y renuentes a pedir ayuda para realizar sus actividades de

la vida diaria.

17. Otros factores de riesgo, de acuerdo al criterio de la enfermera.






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Los factores ambientales: son aquellos presentes en el entorno inmediato en el que se mueve el paciente que pueden facilitar las caídas o pueden incrementar las consecuencias graves de éstas y se evalúan de la siguiente manera: 1. Iluminación insuficiente.

2. Suelos mojados o resbaladizos.

3. Ausencia o mal funcionamiento de los timbres de la cabecera y del baño.

4. Falta de pasamanos en la habitación o en los pasillos.

5. Carencia de ayudas técnicas para caminar o desplazarse.

6. Calzado inadecuado.

7. Falta de personal o cuidadores.

8. Camas altas.

9. Mobiliario deteriorado.

10. Alfombras sueltas u objetos caídos.

11. Limitación del espacio físico.

12. Ausencia de aditamentos de apoyo.

Criterios de clasificación del riesgo

Riesgo Alto: Todos aquellos pacientes que tengan presente uno varios de los criterios

incluidos en la evaluación.

Riesgo Medio: paciente que presenten los factores evaluados con alguna incidencia o

frecuencia.

Riesgo Bajo: Cualquier paciente, aún cuando no tenga ninguno de los factores antes

señalados.






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Criterios Calificación Limitación Física 2

Estado Mental Alterado 3

Tratamiento Farmacológico que implique riesgo 2

Problemas de Idioma o Socioculturales 2

Sin Factores aparentes 1

NIVEL RIESGO PUNTOS

Alto 4-10

Medio 2-3

Bajo 1

Medidas de prevención

1. Valorar al paciente e identificar factores de riesgo de caída.

2. Informar al paciente y a sus familiares el riesgo de caída, así como las medidas preventivas

que el Hospital aplicará y la forma en que ellos participarán.

3. Recabar firma de enterados en el formato de notificación del riesgo de caída.

4. Implementar los identificadores de pacientes con riesgo de caída, colocando etiquetas

anaranjadas, autoadheribles en los siguientes sitios:

En la placa del nombre del paciente, ubicado a la entrada de la habitación.

Parte inferior del kárdex.

5. Colocar la tarjeta de “Aviso de Riesgo de Caída” en la unidad del paciente






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6. Documentar los factores de riesgo en la hoja de registros clínicos de enfermería, en la

sección correspondiente.Mantener elevados los barandales de la cama, cuna o camilla y

poner los frenos.

7. Mantener la cama en su nivel más bajo, utilizando botón de seguridad o bloqueo de la

función.

8. Colocar el teléfono y el timbre de llamado, al alcance del paciente.

9. Acercar los objetos personales que el paciente prefiera tener a su alcance.

10. Realizar visitas frecuentes, anticipándose a las necesidades del paciente, recordándole la

importancia de solicitar ayuda, en caso necesario.

11. Ofrecer frecuentemente el orinal, el riñón o el cómodo al paciente.

12. Reafirmar al paciente y/o familiar las precauciones para su movilización y deambulación.

13. Mantener sentado al paciente, durante unos minutos, antes de bajarlo de la cama.

14. Asistirlo siempre que vaya al baño y utilizar silla WC, andadera o muletas, en caso necesario.

15. Acudir de inmediato al llamado del paciente.

16. Los pacientes agitados, desorientados o con confusión mental, permanecerán más seguros

si se les aplican medidas de sujeción. Sin embargo, antes de aplicarlas, es necesario seguir

las siguientes precauciones:

Verificar que haya indicación médica para la sujeción.

Recabar firma de consentimiento informado, del paciente o del familiar responsable del

mismo.

Vigilar estrechamente la circulación del segmento sujetado y anotar las observaciones

en las nota de registros clínicos de enfermería.

Registrar en la nota clínica de enfermería el motivo de la sujeción.

17. Mantener elevados los barandales de la cama, cuna o camilla en caso de trasladar al

paciente alguna área de diagnóstico o tratamiento.

18. Identificar a los pacientes renuentes a llevar a cabo las medidas de seguridad

implementadas y notificar al jefe de servicio, a la supervisora y al médico, con la finalidad de

solicitar la colaboración del familiar.

19. Registrar en la nota clínica de enfermería los casos de renuencia, así como las acciones

emprendidas y la respuesta obtenida.






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20. Valorar continuamente el buen funcionamiento de los barandales y frenos de la cama,

camillas y sillas de ruedas.

21. Recomendar al paciente que, de preferencia, utilice calzado antiderrapante.

22. Valorar la iluminación de la habitación.

23. Evitar que haya cables sueltos cuando el paciente este deambulando.


1. En los pacientes con medidas de sujeción, se deberá vigilar continuamente los segmentos

corporales en que se apliquen los sujetadores y ante la mínima presencia de signos de

compromiso circulatorio y/o la pérdida de la continuidad de la piel, se debe suspender de

inmediato la sujeción y acordar con el médico tratante y con el familiar, otras alternativas de

seguridad.

2. Retirar la tarjeta de riesgo de caída y la etiqueta autoadherible de la placa del nombre del

paciente, al egreso del mismo.

3. Verificar que todos los participantes en el proceso asistencial, conozcan el riesgo de caída

del paciente y apliquen las medidas de prevención.

4. Verificar que los familiares se involucren en las medidas de seguridad implementadas.

Actuación ante una Caída

1. Atención inmediata a la situación clínica del paciente.

2. Notificar al médico responsable del paciente y/o de guardia.

3. Llevar a cabo el tratamiento según indicación médica.

4. Notificar el incidente al personal inmediato o a la Supervisora de Enfermería.

5. Elaborar el registro de la caída con énfasis de los factores asociados a ella en el formato

establecido

6. Revalorar el riesgo del paciente.

7. Implementar nuevas medidas preventivas.






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Anexos

1. Tarjeta de Instalación de Aplicación de Protocolo de riesgo de caída.

IMPORTANTE

AYUDENOS A EVITAR CAÍDAS DE SU PACIENTE APLICANDO LAS SIGUIENTES

ACCIONES:

EN TODO MOMENTO

Mantener elevados los barandales de la cama, cuna o camilla. Mantener la cama, cuna o camilla al nivel más bajo. No dejar solo al paciente, si necesita salir de la habitación, por favor avise

a su Enfermera. Mantener el teléfono, timbre de llamado y los objetos de uso personal al

alcance del Paciente. No movilizar solo al paciente, solicitar ayuda de la Enfermera y Camillero.

¡ POR SU ATENCIÓN GRACIAS !

2. Brazaletes riesgos de caida

Bajo

Medio

Alto






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3 . Au t o r i zac ión pa r a Imp lementac ión de l P r o toco lo de Pr evenc ión de Ca ídas de l os Pac ien tes ( MISP 6 )

Yo representante o responsable del Paciente, manifiesto que he

sido informado respecto al riesgo de caída de mi representado, así como de la colaboración necesaria

de mi parte, para la aplicación de las siguientes medidas que he autorizado y que el hospital ha

implementado para evitarlo:

Mantener elevados los barandales de la cama, cuna o camilla.

Mantener la cama, cuna o camilla en el nivel más bajo.

No dejar solo al paciente, si necesita salir de la habitación, por favor avise a su enfermera.

Mantener el teléfono, timbre de llamado y los objetos de uso personal, al alcance del Paciente

No movilizar solo al Paciente, solicitar ayuda de enfermería.

Sujetar al paciente en caso de prescripción médica

Acepto, autorizo y comprendo totalmente los cuidados que fueron implementados para disminuir el

riesgo.

Nombre Nombre completo Firma

Responsable del Paciente

Enfermera Responsable

Testigo 1

Testigo 2

Nombre del Paciente Servicio

Número Hospitalario Fecha Hora






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lX. Bibliografías:

Florida Hospital Associatión (US). Building The Foundatións for Patient Safety. Patient Safety Steering Comimittee. ( INTERNET) fecha de acceso 5 de julio 2008. Disponible en : www.fha.org/acrobat/patientsafety2.pdf Prevención de caídas. Indicador de calidad del cuidado enfermero, Copyright © 2003: Sociedad Mexicana de Cardiología David J. Thurman, Judy A. Stevens and Jaya K. Rao. Practice Parameter: Assessing patients in a neurology practice for risk of falls (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurología

Caídas de un Hospital de Agudos Características del Paciente Rev Mul Gerontol 2002 (Internet) fecha de acceso 30 de Junio 2008 Disponible http://www.nexusediciones.com/pdf/gero2002_1/g-12-1-002.pdf

H. Houston Merritt, M.D. Tratado de Neurología 2ª Edición México 1982 Salvat Editores, S.A. Lippincott Wiliams y Wilkins. Tercera Edición 2004.

http://www.fha.org/acrobat/patientsafety2.pdf

http://www.nexusediciones.com/pdf/gero2002_1/g-12-1-002.pdf

http://www.nexusediciones.com/pdf/gero2002_1/g-12-1-002.pdf






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Protocolo de Cateterismo Vesical






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Cateterismo Vesical

Concepto:

Es la introducción de una sonda a través de la uretra, al interior de la vejiga urinaria con fines

diagnósticos y terapéuticos.

Equipo:

1. Sonda foley o de silástic del calibre adecuado.

2. Bolsa recolectora de orina con circuito cerrado.

3. Una ámpula de agua bidestilada de 5 ó 10 ml.

4. Fijador externo de sonda.

5. Kit de cateterismo vesical.

6. Frasco estéril, en caso de requerir muestra, para laboratorio.

Procedimiento:

1. Verificar en el expediente clínico la indicación de cateterismo vesical.

2. Integrar el material necesario.

3. Explicarle al paciente el procedimiento que se le va a realizar.

4. Asegurar la privacidad del paciente.

5. Lavarse las manos.

6. Preparar el equipo.

7. Colocar al paciente en posición de litotomía o ginecológica.

8. Cubrir las piernas del paciente dejando descubierta únicamente la región perineal.

9. Calzarse los guantes estériles, y colocar los campos estériles: el campo cerrado se utiliza para

colocar el material y así facilitar su manejo durante el procedimiento. El campo hendido se

coloca en la región perineal.

10. Sacar la sonda del empaque y verificar la integridad del balón con solución inyectable, en caso

de fuga cambiar la sonda.






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11. Realizar la asepsia perineal con la siguiente técnica:

En pacientes femeninas: con la mano izquierda, o no dominante, separar los labios

mayores y menores, para realizar la asepsia del meato urinario.

En pacientes masculinos: tomar el pene con la mano izquierda, o no dominante y

sostenerlo firmemente, en posición vertical.

En ambos géneros: con la mano dominante tomar la pinza estéril para aseo y montar en

ella una esponja de gasa empapada de solución antiséptica e iniciar la asepsia utilizando

una gasa en cada movimiento: de arriba hacia abajo, del centro a la periferia y de lo

proximal a lo distal

Repetir 3 veces la operación anterior.

Limpiar el antiséptico con solución para irrigación.

14. Realizar cambio de guantes estériles para introducir la sonda, o en su defecto mantener la

mano diestra con el guante estéril.

15. Localizar el orificio uretral e introducir la punta de la sonda previamente lubricada, en forma

suave y lenta, hasta que fluya la orina. En pacientes masculinos adultos, la sonda se debe

introducir aproximadamente 20 cm ó hasta que haya salida de orina.

16. Al finalizar la instalación de la sonda deberá colocar la fecha en la fijación de la sonda y en la

bolsa colectora. Al realizar cambio de bolsa colectora siempre colocara la fecha y personal de

enfemeria que realiza el cambio.

Mantenimiento de la sonda urinaria, cuando se dejará a permanencia:

1. Inyectar 5ml de solución para inflar el balón.

2. Jalar suavemente la sonda hasta notar resistencia, con el propósito de comprobar que el balón

está bien inflado y la sonda está anclada a la vejiga.

3. Tomar la muestra de orina, en caso de que se requiera.

4. Conectar la sonda a la bolsa recolectora y verificar el drenaje urinario.

5. Fijar la sonda aplicando las siguientes recomendaciones:

Mujeres: fijarla en la cara interna del muslo izquierdo o derecho.






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Hombres: fijarla en la cara antero superior del muslo izquierdo o derecho.

Revisar que la fijación permita la movilidad del paciente, que no obstruya el drenaje y que no

haga tracción de la sonda.

La fijación podrá ser diferente sólo en aquellos casos en los que se tenga indicación médica

específica: como en cirugías por malformaciones congénitas del área perineal, por cáncer en

uretra, cirugía plástica y otros.

6. Registrar en el expediente clínico los siguientes datos:

Fecha y hora de la realización del procedimiento.

Volumen de solución inyectable, utilizada para inflar el balón.

Cantidad y características de orina drenada.

Toma y envío de muestra al Laboratorio Clínico, en caso de haberla enviado.

7. Realizar diariamente y por turno asepsia del meato urinario y verificar la correcta fijación de la

sonda.

8. Mantener siempre cerrado y limpio el sistema de drenaje.

9. Evitar la desconeccción del catéter urinario y del tubo de drenaje, a excepción de los caso en

los que se requiera irrigar la vejiga, para lo cual se deberá emplear técnica estéril.

10. Drenar frecuentemente la bolsa colectora, evitando que la orina rebase el 75 % de su

capacidad.

11. Mantener siempre la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga, independientemente de

la posición del paciente.

12. En caso de elevar la bolsa por encima del nivel de la vejiga, al momento de movilizar al

paciente, pinzar la sonda en el tramo cercano al meato urinario y hacerlo por un lapso de

pocos segundos.

13. No pinzar la sonda durante los traslados del paciente, de un área a otra.

14. Corroborar continuamente la permeabilidad de la sonda y del tubo de drenaje, permitiendo

que la orina fluya libremente por gravedad, evitando pinzamientos, torceduras, acodamientos,

colapsos o presiones por objetos externos.

15. Verificar que no existan fugas de orina en ningún segmento del circuito.






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16. Informar al paciente y a su familia sobre las medidas de higiene, los cuidados de la sonda, del

tubo de drenaje y de bolsa colectora, durante su hospitalización.

17. Si el paciente egresa del hospital con la sonda instalada, será necesario un entrenamiento

integral y detallado, hasta asegurar su correcto autocuidado.


1. Instalar el catéter bajo condiciones estrictas de asepsia y utilizando equipo estéril.

2. Si al instalar el catéter se encuentra resistencia en la penetración de la sonda no forzar la

introducción y avisar al médico.

3. Hacer énfasis en el lavado de manos, sin excepción de personas, antes y después de

manipular cualquier parte del circuito.

4. Cada siete días se deberá recolectar una muestra para urocultivo, por el sitio designado para

ese fin, según diseño de la bolsa. (preferentemente, bajo indicación médica).

5. En caso de obtener un resultado positivo a hongos, se repetirá la toma de la muestra.

6. En caso de obtener cultivos negativos no cambiar sonda.

7. El catéter debe fijarse considerando la funcionalidad y movilidad del paciente, para evitar la

tracción uretral y el desplazamiento de la sonda. Fijación según el sexo del paciente.

8. Las muestras de orina deben tomarse con técnica estrictamente estéril.

9. No se debe realizar pinzamiento intermitente de la sonda, para el supuesto entrenamiento

vesical, ya que es ineficaz y aumenta el riesgo de infección.

10. Nunca movilizar la sonda de adentro hacia fuera, o viceversa. Si se requiere movilizarla debe

hacerse en sentido rotatorio.

11. No se debe irrigar el catéter, a menos que se sea muy necesario para prevenir o corregir la

obstrucción del mismo.

12. Recomendaciones para el cambio de bolsa:

Cuando se hace el cambio de sonda.

Si se rompe o presenta fuga de orina.

Cuando se acumulan sedimentos o presenta olor desagradable.






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Control de Liquidos






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Control de Líquidos

Concepto:

Es la cuantificación de los ingresos y egresos de líquidos, que ocurren en el organismo de un

paciente, en un lapso específico, incluyendo las pérdidas insensibles.

Objetivo:

Controlar los aportes y pérdidas de líquidos en el paciente, durante un tiempo determinado.

Equipo:

1. Hoja de registros clínicos de enfermería.

2. Probeta o recipiente graduado para la cuantificación de los egresos.

3. Un riñón.

4. Orinal y cómodo.

5. Termómetro.

6. Recipientes graduados, para alimentación del paciente.

7. Báscula.

8. Guantes desechables no estériles.

Procedimiento:

1. Verificar en el expediente clínico la indicación médica.

2. Pesar al paciente diariamente y de preferencia a la misma hora.

3. Informar al equipo de salud, al paciente y a sus familiares sobre este procedimiento para no

omitir ninguna ingesta o excreta.

4. Medir los líquidos administrados por vía oral, enteral y parenteral, según sea el caso.

5. Cuantificar y registrar en el expediente la cantidad de líquidos que egresan del paciente.

6. En paciente pediátrico colocar bolsa colectora y pesar el pañal antes de colocarlo y después

de quitarlo.






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7. En pacientes adultos que requieran usar pañal, pesarlo antes de colocarlo y después de

quitarlo.

8. Tomar la temperatura y calcular las pérdidas insensibles de acuerdo a la condición del

paciente, aplicando la fórmula indicada (ver anexo).

9. Cada turno registrará los ingresos y egresos en el rubro correspondiente de la hoja de

registros clínicos de enfermería, con los siguientes turnos para cuantificar los subtotales:

Turno Matutino.

Turno Vespertino.

Turno Nocturno.

10. El turno nocturno deberá realizar la cuantificación y el balance de 24 horas.

11. Resultados del balance:

Si los ingresos son superiores a los egresos: el balance es positivo.

Si los egresos son superiores a los ingresos: el balance es negativo.

12. Cotejar el balance actual con el día anterior y sacar la diferencia para obtener el balance

acumulado y documentarlo.

13. Identificar datos de exceso o déficit de líquidos.

14. Notificar al médico el resultado del balance y en su caso la presencia de complicaciones.

15. Realizar reposición de líquidos, de acuerdo con indicación médica.


1. Identificar los factores que influyen y modifican las pérdidas insensibles.

2. Aplicar las precauciones estándar, para la medición de los fluidos corporales.

3. Conocer el volumen urinario por hora.

4. Confirmar que el paciente y/o el familiar comprendan la importancia del control de líquidos y

participen en el procedimiento.

Bibliografía.

1. Rosales B. Fundamentos de Enfermería. Editorial El Manual Moderno 6ta Edición 2006.






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2. Kidd P. Surt P. Urgencias en Enfermería. Vol. I Editorial Harcourt. 5 ta Edición 2002.

3. TUCKER / CANOBBIO / PAQUETTE / WELL. Normas de Cuidados Del Paciente Vol.I

Editorial Harcourt/OCEANO. Edición 2002

4. Velásquez Jones L. Alteraciones Hidroelectolíticas en Pediatría. Ediciones Médicas del

Hospital Infantil de México Federico Gómez Edición 2002.

5. Enfermería Pediátrica, Editorial El Manual moderno, S.A. de C.V. Edición 2005.

6. Harriet Lane Manual de Pediatría, Editorial Elsewier Mosvy. Décimo séptima edición. Pág.

458 Tratado de Fisiología Médica, Décima Edición, McGraw Hill Interamericana 2002

Anexo: CONTROL DE LÍQUIDOS






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Registros Clínicos de Enfermería






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Registros clínicos de enfermería

Concepto:

Es la documentación escrita en el expediente clínico, de las intervenciones y observaciones de los

profesionales de enfermería, respecto de la atención que se le proporciona al paciente.

Objetivos:

Generar evidencia de las acciones asistenciales del personal de enfermería, así como de la

respuesta del paciente a la terapéutica aplicada.

Cumplir con los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012.

Material y equipo:

Formatos: autorizados Gerencia del Enfermería del Hospital San Angel Inn Universidad

Bolígrafo.

Procedimiento:

1. Elaborar los registros clínicos de enfermería, al ingreso del paciente y en cada cambio de

turno, con información completa y veraz, con base en los lineamientos establecidos en la

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012.

2. Procurar letra legible, sin abreviaturas, enmendaduras, ni tachaduras.

3. Registrar correctamente los datos de identificación del paciente, cotejándolos con el

contrato hospitalario de admisión.

4. Los registros deberán elaborarse con puño y letra de la enfermera responsable del

paciente.

5. Llenar completa y correctamente cada espacio de los registros clínicos de enfermería.

6. Elaborar las notas clínicas de enfermería, redactar en términos técnicos de servicios de

salud, e incluir los siguientes puntos:






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A antecedentes

Informar antecedentes de pacientes (medicamentos, alergias,

procedimientos)

S situación:

cambios en el estado del paciente

cambios en el plan de tratamiento

E evaluacion

Describir los problemas detectados

Evaluaciones de Escalas

Signos y sintomas, cambios de comportamiento, conciencia etc.

Otros: traslados, soporte familiar, etc

R recomendaciones

Transferencia urgente

Juicio sobre situaciones familiares o datos sobre el familiar

Recomendaciones especificas sobre dispositivos o cuidados

Sugerencias

Anotar el nombre completo y firma de la enfermera responsable del paciente. En

caso de no tener firma, deberá escribir su nombre completo dos veces.


No utilizar abreviaturas que no estén oficialmente aceptadas.

No utilizar tintas de gel, debido al riesgo de que se borren.

En cuanto se ejecute una acción documentarla de manera correcta y oportuna.

Escribir con claridad y especial cuidado en los números o letras que por su similitud puedan

ocasionar confusión, por ejemplo: los números 4 y 9, el 8 y 6, la u mayúscula con el cero,

etc.






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Cuidados del Paciente con Dolor






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Cuidado del Paciente con Dolor

Concepto:

Son el conjunto de acciones de enfermería, enfocadas a evaluar y aplicar medidas terapéuticas

que ayuden al paciente con dolor a disminuirlo o mitigarlo.

Objetivo:

Proporcionar al paciente con dolor el cuidado terapéutico, las medidas farmacológicas prescritas y

el apoyo emocional que le ayuden a disminuirlo o resolverlo.

Material y Equipo:

1. Bolígrafo .

2. Baumanómetro.

3. Estetoscopio.

4. Hojas blancas.

5. Escalas de evaluación del dolor: análoga o de caritas.

Procedimiento:

1. Informar al paciente y al familiar la importancia de su participación, para realizar una valoración

clínica completa del dolor.

2. Pedir al paciente que describa las características del dolor, con sus propias palabras. Observar

el lenguaje corporal que utiliza y la expresión de sus emociones.

3. Realizar la valoración con la Escala de Visual Análoga (EVA): solicitando al paciente que

indique la intensidad del dolor que está experimentando, en una escala de 0 a 10, donde cero

es sin dolor y 10 es un dolor intenso.

4. Tomar signos vitales.






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5. Correlacionar los datos subjetivos y objetivos del paciente.

6. En pacientes con alteraciones de la comunicación o en niños escolares, se deben utilizar otro

tipo de escalas alternativas, como análoga, caritas.

7. Considerar y respetar la diversidad cultural sobre el dolor.

8. Informar al médico el resultado de la valoración.

9. Identificar y evitar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente al

dolor, como la temperatura de la habitación, la iluminación, ruidos, movimientos, etc.

10. Aplicar medidas terapéuticas no farmacológicas, como músico terapia, medios físicos (calor o

frío), técnicas de relajación, que conforten al paciente.

11. Administrar los fármacos prescritos, con especial precisión en tiempo y forma. No deberán

pasar más de 10 minutos entre la prescripción médica y la administración del medicamento.

12. Valorar continuamente la efectividad del fármaco y si el dolor no ha cedido 30 minutos después

de administrar el medicamento y los cuidados de enfermería, notificar al médico tratante.

13. Continuar la valoración del dolor cada 30 minutos, hasta lograr una respuesta efectiva.

14. Valorar el riesgo de depresión respiratoria, en caso de administrar analgésicos opioides.

15. Informar al paciente y al familiar, las medidas aplicadas para el tratamiento del dolor.

16. Llenar la hoja de registros clínicos de enfermería, sin omitir ninguno de los datos solicitados en

el formato (ver anexo).

17. Describir la evolución del dolor, en la nota clínica de enfermería.


1. Permitir que la evaluación de la intensidad del dolor que realiza el paciente (EVA), se realice

libre de sesgos.

2. Evaluar las condiciones de la piel del paciente, antes y durante la aplicación de medios físicos,

como frío o calor.

3. Para la administración de fármacos analgésicos, deben aplicarse todas las técnicas y medidas

de precaución descritas en el protocolo de administración de medicamentos.






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Anexo

Bibliografía:

Guevara – López U, Covarrubias- Gómez A, Rodríguez – Cabrera R, Carrasco- Rojas A,

Parámetros de practica para el manejo del dolor en México. Cir Ciruj. 2007; 75:385- 407.

Roger Woodruff. Dolor por cáncer. Ed. Medigrapic Editores SA de CV. 1997. México.






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Traslado y Movilización de Paciente






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Traslado y Movilización del Paciente

Concepto:

Son el conjunto de técnicas que permiten colocar y mover a los pacientes de manera correcta,

en la cama, así como en la habitación o al momento de trasladarlo a otros lugares del hospital a

través de sillas de ruedas, camillas o en la propia cama.

Objetivos:

Disminuir los riesgos y favorecer la comodidad del paciente.

Disminuir el riesgo de lesiones en la columna vertebral del personal de salud, o lesiones

musculares o articulares en el paciente.

Posiciones más frecuentes que se utilizan para facilitar la exploración, el tratamiento y la

prevención de lesiones:

Decúbito supino: el paciente se encuentra recostado sobre su espalda, con los brazos y piernas

extendidos.

Decúbito prono: el paciente reposa sobre su abdomen, con las extremidades extendidas y la

cabeza girada hacia un lado.

Decúbito lateral: El paciente se encuentra recostado sobre uno de los laterales del cuerpo, con la

espalda recta y los brazos flexionados próximos a la cabeza. La pierna que reposa sobre la cama,

se encuentra ligeramente flexionada y la otra permanece flexionada a la altura de la cadera.

Posición de Fowler: Posición de semisentado con las rodillas ligeramente flexionadas y el respaldo

de la cama formando un ángulo de 45 grados.






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Equipo y material:

1. Sábanas

2. Deslizadores

3. Camilla

4. Almohadas

5. Procedimiento:

1. Valorar en el paciente la capacidad de movilización

Informar al paciente lo que se va hacer y explicarle como puede colaborar

El número de ayudantes dependerá del tamaño del paciente y la superficie de la cama, esto

requerirá menos esfuerzo de todos

Para deslizar al paciente se puede usar una sábana

2. Acercar al paciente al borde de la cama

Accionar los frenos de la cama o camilla

Mantener una amplia base de sustentación con un pie delante del otro.

Apoyarse en la cama con los muslos y flexionar las rodillas

Colocar las manos debajo de la sábana de traslado, acercarse y mantener la espalda

erguida

Si algún brazo del paciente estuviera paralizado deberá colocarlo sobre el abdomen del

paciente, para evitar que arrastre.

La señal uno, dos, tres, permite a los ayudantes actuar simultáneamente.

3. Movilización del paciente en posición sedente

Bajar la cama al nivel más bajo de altura

Elevar la cabecera paulatinamente hasta llegar a posición de fowler

Verificar la presencia de signos de hipotensión ortostática

Colocarse a un lado de la cama

Pedirle que gire el cuerpo apoyándose en el barandal, hacia el lado que desea sentarse

Girar las piernas de paciente fuera de la cama

Mantenerse frente al paciente para ofrecerle apoyo






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4. Movilización del paciente a decúbito lateral

El paciente deberá estar en decúbito dorsal

Pedir al paciente que flexiones las rodillas, y cruzar el brazo distal sobre el proximal.

Colocar una mano detrás del hombro distal y la otra atrás de la cresta ilíaca del paciente,

deslizar al paciente hasta que se encuentre en decúbito lateral.

Centrar al paciente y colocarle longitudinalmente la almohada a la espalda con una mano

y con la otra protegerlo considerando los principios de mecánica corporal y el peso del

paciente así como su colaboración, ésta dependerá de la información que se le

proporcione.

Asegurar que los equipos, sondas y catéteres queden libres de presiones

Trasladarse al lado opuesto de la cama y alinear la cadera y hombros del paciente.

Colocar un cojín o almohada en medio de las extremidades para proteger las

prominencias óseas.

Colocar una almohada en el brazo que queda libre

Elevar la cabecera de la cama

5. Movilización del paciente hacia la cabecera de la cama

Descubrir al paciente

Indicar al paciente que flexione las rodillas haciendo presión firme con los pies y codos

contra el colchón.

Colocar un brazo debajo del cuello y hombros y el otro debajo de los muslos

La señal uno, dos, tres, permite a los ayudantes actuar simultáneamente movilizándolo

hacia la cabecera

Pedir al paciente se impulse con los pies, si su condición lo permite

6. Movilización del paciente en bloque

Las personas que realicen la movilización deberán colocarse del mismo lado

La primera persona se coloca en la cabecera y fija cervicales

Una segunda desliza un brazo por debajo de los hombros del paciente y el otro por debajo

de la espalda






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Una tercera persona se sitúa al centro desliza el brazo debajo de la espalda del paciente y

la otra debajo de los glúteos

Una cuarta persona se coloca al nivel de los pies y desliza un brazo debajo de los muslos y

otro debajo de las piernas

A la señal de la primera persona los ayudantes actuaran simultáneamente para elevar y/o

girar al paciente


1. Utilizar los dispositivos de apoyo, como fajas, deslizadores y sábanas.

2. No tratar de movilizar a un paciente o un objeto solo si considera que el peso es superior a su

capacidad.

3. Aplicar las precauciones estándar y basadas en la transmisión.

4. Identificar las necesidades particulares del paciente, en función a su estado de salud y del

cuidado sondas y drenajes que tenga intaladas.






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Correcta Identificacion de Pacientes






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C o n t e n i d o

1- Concepto

2- Objetivo

3- Descripción del Proceso del Protocolo

4- Medidas de Seguridad

5- Bibliografía






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Concepto:

Conjunto de actividades que realiza el personal del Hospital, siempre que se dirige al paciente y

antes de la realización de cada procedimiento, para confirmar que es el paciente correcto.

Objetivo:

Asegurar que el paciente recibe la comunicación, el cuidado y la terapéutica individualizada y

propia de su problema de salud, con base en su correcta identificación.

Material y Equipo:

1. Pulsera o brazalete de identificación.

2. Contrato de admisión del paciente.

3. Hoja de registros clínicos y administrativos.

4. Kárdex del paciente.

Procedimiento:

Ingresa el paciente al Hospital por el Servicio de Admisión, en donde el personal le solicitará sus

datos generales e identificación oficial.

Personal de admisión elaborará:

1. Pulsera o brazalete de identificación.

2. Contrato de admisión del paciente.






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Ingreso de pacientes a hospitalización procedente de admisión.

1. El paciente ingresa al servico acompañado del personal de admisión, el cual entrega hoja

frontal al personal de enfermería asi como el brazalete impreso del paciente y coloca en la

entrada de la habitación identificación de medico tratante.

2. Al ingreso del paciente la enfermera verificará los datos contenidos en el contrato y en el

brazalete, corroborando la información con el paciente y/o familiar.

3. Antes de cada uno de los procedimientos a realizar, utilizar por lo menos dos datos para

identificarlo:

Nunca utilizar el número de habitación, como dato de identificación.

Identificación verbal: Llamar al paciente siempre por su nombre completo.

Identificación por escrito: brazalete, expediente clínico y kárdex.

Verificar que el brazalete cumpla con el estándar: nombre completo del paciente, dfecha de

nacimiento, genero, numero de episodio, numero de paciente.

La enfermera de la Unidad Toco quirurgica o quirofano debe elaborar y colocar ambas

pulseras desde que el niño nace, anotando todos los datos de identificación del niño, tales

como: apellidos de la mama, sexo, hora, apgar, peso fecha de nacimiento. Se coloca una

tercer pulcera con estos mismos datos a la madre.

En caso de pacientes neonatos, inconscientes, sedados, con problemas neurológicos,

conductas especiales, sin familiares y /o desconocidos, se le coloca un brazalete en la

muñeca y otro en el tobillo.

Asegurar que el paciente porte el brazalete durante toda su estancia hospitalaria.

Ingreso de pacientes al Servicio de Urgencias

1. El personal de enfermería deberá colocar el brazalete con los datos correctos de nombre y

fecha de nacimiento, numero de episodio, genero y numero de paciente. y en caso de no

contar con alguno de ellos, utilizar por lo menos dos datos, ejemplo: (nombre y edad) y

colocárselo al paciente.






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Ingreso de pacientes de urgencia al Quirófano, Unidad de Terapia Intensiva o Unidad de

Cuidados Coronarios

1. La enfermera debe verificar los datos del contrato y brazalete.

Medidas de Seguridad 1. Pedir al paciente o familiar que verifiquen la información de identificación para confirmar que

sea correcta.

2. Concientizar al paciente y a sus familiares sobre la importancia de portar el brazalete de

identificación, hasta su egreso.

3. Utilizar tinta indeleble en pulseras o brazaletes, realizados por enfermeria.

4. Evitar tachaduras o enmendaduras en los registros.

5. Todos los pacientes deben tener un brazalete identificativo en la muñeca o, cuando no sea

posible, en el tobillo.

6. En el brazalete tiene que constar legiblemente con los datos correctos

7. No deberán hacerse pruebas diagnósticas ni administrarse medicamentos o componentes

sanguíneos a pacientes que no dispongan del brazalete.

8. Los pacientes que sen trasladados a cualquier servicio del hospital ya sea para estudios o

tratamiento medico quirúrgico el personal de salud verificará los datos del contrato y

brazalete, corroborando la información con el procedimiento que se le va a realizar.






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Bibliografía:

1. Joint Commission International. Patient Safety Solutions [en línea] 2007. Vol 1, Solution 2. May

2007: http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/presskit/PS-Solution2.pdf (consulta enero 2008).

2. Mandirola BH. Métodos biométricos para la identificación de pacientes [en línea] 2005.

http://www.gibba.org.ar/act18_05.pdf (consultado agosto 2007).

3. Pedernera F. Manejo y depuración de registros electrónicos para la identificación unívoca de

pacientes [en línea].

http://www.zebra.com/id/zebra/na/en/documentlibrary/prmicrosites/Spanish_LA_Microsite/2007/Zeb

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4. Galán SA. Seguridad del paciente en la Comunidad Valenciana [en línea ] 2007.

http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/docs/archivos/antonio_galan.pdf (consultado en

agosto 2007).

5. Fernández MMA. Identificación inequívoca pacientes (en línea) 2007. Dirección General de Calidad

y Atención al Paciente. España.

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Detección

Ulceras por Presión






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Escaras o Ulceras por presión Las úlceras por presión constituyen un tipo especial de lesiones causadas por un trastorno de irrigación sanguínea y nutrición tisular como resultado de presión prolongada sobre prominencias óseas o cartilaginosas. Aún se utiliza el término de “úlceras por decúbito”, que es errado. Las lesiones no solo se producen en posición supina, sino también en los pacientes confinados a la silla de ruedas. Como el mecanismo primordial es la presión, es preferible denominarlos como “úlceras por presión”. Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada, pacientes confinados en cama o a silla de ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo familiar. Los sitios más comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro, trocánteres, nalgas, maléolos externos y talones. Manifestaciones clínicas. Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, pérdida epitelial, solución de continuidad o formación de escaras sobre prominencias óseas. Según su extensión se clasifican en : • Estadío 1 : eritema de la piel no blanqueable intacta. • Estadío 2: pérdida cutánea limitada a la epidermis o dermis. • Estadío 3 : necrosis cutánea con compromiso del tejido subcutáneo; puede comprometer la aponeurosis sin atravesarla. • Estadío 4 : compromiso muscular u óseo. Etiología y Patogenia. El factor causal primordial en la génesis de las úlceras es la fuerza de compresión. Ya sea fuerzas de compresión de alta intensidad por corto período o de baja intensidad por largos períodos pueden producir ulceraciones cutáneas. Los efectos negativos de la presión por compresión son exacerbados en presencia de : a) Fricción : determina un daño epitelial (por ejemplo: tironeo de sábanas) b) Humedad : condicionado por la orina y deposiciones. Facilita la maceración de la piel. c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los tejidos sacrocoxígeos profundos. Pueden causar la oclusión de los vasos glúteos y/o daño mecánico de los tejidos subcutáneos. El segundo componente esencial en el mecanismo de génesis de las úlceras es la isquemia., especialmente en las prominencias óseas. La presión ejercida en dichas áreas ocluye los vasos sanguíneos. Cuando transcurre corto tiempo se manifiesta por eritema blanqueable. En períodos más prolongados, por eritema no blanqueable y posteriormente daño subcutáneo y muscular. Ya nombramos los factores más importantes, que son pacientes confinados por diversas causas a la cama o silla de ruedas, en especial los pacientes que sufren de inmovilidad secundario a un accidente vascular encefálico. Otros son : la mala nutrición, incontinencia fecal y urinaria, fracturas. A nivel de la comunidad : destacan el tabaquismo, piel seca y descamativa, inactividad y la edad






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avanzada por sí sola; es porque el fenómeno del envejecimiento trae consigo una serie de cambios que facilitan la formación de úlceras : • regeneración epidérmica más lenta • disminución de la cohesión de las células epiteliales • menor densidad de vasos sanguíneos dérmicos • menor percepción del dolor • adelgazamiento de la dermis • trastornos a nivel de la formación y regeneración del colágeno y tejido elástico • menor reserva de ácido ascórbico que determina una mayor fragilidad capilar Manejo de las úlceras por presión. • Prevención Constituye la medida más importante. En todos los pacientes portadores de factores de riesgo, se deben instalar las siguientes medidas preventivas: -

cambios de posición cada 2 horas como mínimo de decúbito supino a decúbito lateral 30º. –

buen estado nutricional –

higiene de la piel: útil mantenerlo lubricado. –

uso de dispositivos anticompresión. Colchón “antiescaras” disminuye en un 50% aparición de úlceras.

manejo de la espasticidad muscular con kinesioterapia motora. En los casos ya se ha formado una lesión ulcerada por presión, es imprescindible evaluar periódicamente: -

Número, tamaño, estadío y localización. –

Cambios en cuanto a olor, aparición de eritema perilesional, purulencia.

Grado de extensión tejido necrótico, profundidad. Una evolución desfavorable o la persistencia de las lesiones nos obliga a reforzar las medidas preventivas y por otro lado cambios en el aspecto de la úlcera o la lentitud que ésta cicatrice puede ser los primeros indicios de una infección. Es útil tomar fotografías seriadas para evaluar continuamente el tratamiento.

Tratamiento. a) Sistémico: incluye

- Nutrición calórico proteica adecuada. – - Aporte vitamina C, Zinc. – - Uso de Antibióticos por vía sistémica : solo indicado en casos de bacteremia y/o

sepsis, celulitis u osteomielitis; los gérmenes más frecuentes son bacilos gram (-), enterococo y polimicrobiano.

b) Medidas locales: - la indicación de antibióticos tópicos y antisépticos en controvertido. Los antisépticos

locales como la sulfadiazina de plata obtuvo mejores resultados que la povidona






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yodada en disminuir los recuentos bacterianos en las lesiones, pero no superior que la irrigación con suero fisiológico. No se recomienda la aplicación tópica de povidona ya que disminuye la posibilidad de cicatrización por poseer un efecto tóxico sobre los fibroblastos.

- Eliminar el tejido necrótico: promueve la cicatrización y previene la infección. Cuando está cubierta por una escara dura, se sugiere una evaluación para un debridamiento quirúrgico.

- El uso de apósitos especializados, como los de poliuretano (Tegaderm) o de hidrocoloide (Duoderm) facilitan la cicatrización cuando se aplican sobre úlceras superficiales limpias y sin tejido necrótico. Acumulan líquido seroso sobre la herida y permite la inmigración de células epiteliales. No tienen utilidad sobre úlceras

Escala de Braden

Teniendo este concepto en consideración se puede plantear que en general las úlceras Grado I y II serán de tratamiento no quirúrgico, mientras que las Grado III y IV serán de resolución quirúrgica. 6. Previo a cualquier tratamiento quirúrgico o conservador deben optimizarse las condiciones tanto locales como sistémicas. Se utilizan una serie de medidas y cuidados que se enumeran a continuación, destinados principalmente al control de las causas que originaron la úlcera por presión.






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Cuidados con respeto al grado de Ulcera

a. Grado I: proteger indemnidad cutánea y evitar daño progresivo. b. Grado II: mantener el lecho de la úlcera húmeda y tejido perilesional seco, minimizando el dolor y protegiendo del trauma. c. Grado III y IV: mantener el lecho de la úlcera húmeda, debridar tejido necrótico, absorber exudado, proteger tejido de granulación y mantener tejido perilesional seco, minimizando el dolor. VIII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO






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Escala de Norton






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Manejo de Sonda Nasogastrica






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La técnica de colocación de una sonda nasogástrica es la siguiente:

Introducción:

El primer paso es medir la distancia entre la nariz y el ángulo mandibular, y desde ahí hasta el

aéndice xifoides para calcular la longitud de la sonda que se debe introducir. Una vez lubricada la

sonda adecuadamente, se introduce por uno de los orificios nasales con el paciente algo

incorporado (mejor sentado) hasta que llegue a la pared posterior de la faringe. Se indica al

paciente que trague cuando perciba la sonda en la faringe o cuando sienta náuseas. Una vez que

la sonda pasa al esófago, la molestia y el rechazo suelen disminuir.

Comprobación:

Normalmente, si la sonda se desvía hacia la traquea se produce tos pero, aunque no se produzca,

siempre es imprescindible confirmar la posición de la sonda por aspiración de jugo gástrico y/o por

auscultación mientras se insufla aire a través de la sonda. Si la sonda está bien colocada, se

produce un sonido de gorgoteocaracterístico. Sin embargo, con las sondas finas (de menos de 12

French) se recomienda hacer una radiografía toracoabdominal para confirmar la posición

adecuada de la sonda ya que la aspiración y la auscultación pueden ser confusas.

Fijación:

Inmediatamente después de comprobar que la sonda está bien colocada, se fija la sonda a la

pared nasal y se puede iniciar la nutrición enteral. No olvide que antes de empezar el

procedimiento debe explicárselo al paciente.






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Inserción de Sonda Nasogástrica

Concepto:

Es la introducción de un tubo (sonda) al tracto digestivo a través de las fosas nasales.

Objetivo:

a) Mantener una vía de acceso de la cavidad gástrica al exterior, con fines preventivos,

terapéuticos y diagnósticos.

Equipo y materiales:

Sonda Gastro-Levin ( del calibre adecuado al paciente)

Jalea lubricante

Guantes

Jeringa asepto, jeringa de 50 ml con sistema Luer

Cinta adhesiva antialérgica

Toalla

Gasas pequeñas

Frasco para muestra en caso de extracción para estudio de la misma

Agua estéril en caso de realizar lavado gástrico

Recipiente estéril (Riñón) para colocar la solución

Conector de Sims en caso de estar indicada la succión

Equipo de succión en caso de estar indicada

Receptal (contenedor, bolsa y manguera)

Procedimiento:

1. Explicar al paciente sobre el procedimiento que se le va a practicar y la importancia de

su colaboración.

2. Colocar al paciente en posición fowler.






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3. Valorar las condiciones en que se encuentran las fosas nasales, si existen lesiones o

irritaciones, deformidad u obstrucción etc., y así elegir la fosa por la cual el paciente

respira mejor.

4. Lavarse las manos.

5. Disponer la sonda, guantes y el material estéril respetando las reglas de asepsia.

Asimismo colocar una porción de jalea lubricante en una gasa pequeña.

6. Calzarse los guantes.

7. Calcular la longitud de la sonda, medir de la punta de la nariz, al lóbulo de la oreja y al

apéndice xifoides (las sondas viene marcadas a los 45 cm a 55 cm).

8. Lubricar la sonda, utilizando la jalea dispuesta en la gasa. El lubricante debe ser

hidrosoluble, teniendo en cuenta que accidentalmente el tubo pudiese introducirse a los

pulmones, el lubricante hidrosoluble tiene la ventaja que se disuelve, en tanto que el

lubricante oleaginoso como la vaselina no se disuelve pudiendo ocasionar problemas

respiratorios.

9. Introducir la sonda por la fosa nasal, hasta llegar a la faringe (inicia la situación

desagradable para el paciente). Continuar la introducción de la sonda coordinando con

los movimientos de deglución del paciente, facilitando así el desplazamiento de la

sonda.

10. Retroceder la inserción de la sonda en caso de que exista resistencia, no forzar la

introducción.

11. Reintentar la introducción de la sonda suavemente.

12. Rectificar que la sonda se encuentre colocada adecuadamente, observando la marca de

la sonda. Colocar la jeringa en el dispositivo de entrada de la sonda para aspirar el

contenido gástrico.

13. Fijar la sonda en el puente de la nariz.

a) Limpiar el puente de la nariz del exceso de grasa o crema para piel (para una mejor

fijación se puede pasar una gasa impregnada de tintura de benjuí).

b) Cortar una tira de cinta adhesiva aproximadamente. de 7.5 cm, cortar por la mitad

dejando 2.5 cm sin cortar, éste extremo sin cortar se adhiere al puente de la nariz y






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fijar las tiras (sueltas) alrededor de la sonda en forma de corbata. (con esta forma de

fijación evita que la sonda presione e irrite la nariz).

14. Conectar la sonda nasogástrica al sistema de drenaje o aparato de succión ya sea

intermitente o continua.

15. Fijar el extremo de la sonda a la bata del paciente con cinta adhesiva, con el fin de

evitar que se enrede o enganche a algún objeto etc.

16. Registrar los datos relevantes manifestados durante el procedimiento, la hora y

comprobación de que la sonda se instaló en cavidad gástrica. Presencia de malestar,

distensión abdominal etc.

17. Establecer un plan de cuidados diarios:

a) Mantener los orificios nasales y el tramo de la sonda a nivel nasal limpios, además de

vigilar si existe irritación o mucosidad.

b) Mantener lubricados los orificios nasales ya que puede presentar resequedad

(empleando lubricante hidrosoluble).

c) Mantener la higiene bucal del paciente, considerando que el paciente respira por boca,

además de que no puede beber.

18. Comprobar la permeabilidad de la sonda y de los tubos de succión si es que el paciente

está conectado al aparato de succión, administrando 30 ml. solución para irrigación y

aspirar la misma solución, esto realizarlo a intervalos regulares.

19. Registrar la cantidad de líquido drenado por la sonda, así como las características del

mismo.


Evitar maniobras bruscas que pudiesen ocasionar hemorragia nasal.

Evitar la introducción forzada de la sonda que pudiese provocar perforación esofágica

en pacientes con patología previa.






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Evitar el paso de la sonda hacia el árbol bronquial el cual se produce al haber una

incoordinación al avance de la sonda y los movimientos de deglución del paciente

durante la introducción de la sonda. La manifestación de tos, sensación de asfixia y

cianosis es indicador que la sonda se encuentra en la tráquea, por lo tanto se debe

retirar inmediatamente.

Evitar la broncoaspiración por la provocación de vómito en el momento en que se está

introduciendo la sonda.

Vigilar los signos vitales (puede el paciente presentar un reflejo vagal, en el que existe

depresión de la frecuencia cardiaca).

Elegir el calibre correcto de la sonda, según la indicación, patología, edad y complexión

del paciente.

Succión Gastrointestinal

Una vez que se ha realizado el procedimiento de instalación de sonda nasogástrica, se

puede iniciar la succión gástrica en la que se mantendrá la valoración del paciente

considerando las siguientes observaciones:

Determinar si existe distensión abdominal, a través de la palpación y auscultación

(valorar los sonidos intestinales y función gastrointestinal).

Medir el perímetro abdominal (tomar como referencia el perímetro inicial y continuar

valorándolo en forma sistemática)

Evaluar la condiciones de las fosas nasales, si existe irritación local y condiciones de

higiene.

Procedimiento:

1. Seguir todos los pasos descritos en la colocación de la sonda nasogástrica.

2. Verificar el funcionamiento del aparato de succión y ajustarlo según la indicación

médica, se pone en marcha el succionador; el cual tiene un foco rojo que indica que el

aparato está encendido y se prueba utilizando en un recipiente de riñón estéril, solución

para irrigación del cual se succiona un mililitro.






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3. Iniciar la succión gástrica: el frasco del depósito de fluidos contiene dos entradas; una

en la cual se conecta al vacío y la otra entrada que tiene la conexión al paciente a

través de la cual se conecta el extremo distal de la sonda nasogástrica.

4. Una vez iniciada la succión gástrica se debe observar durante unos minutos, las

aspiración del contenido gástrico en el frasco de depósito. En caso que el succionador

no funcione se debe verificar que la tapa del frasco se encuentre sellada

herméticamente, asimismo checar que los tubos y conexiones estén bien ensamblados,

y éstos no se encuentren obstruidos o con acodamientos.

5. Fijar la sonda y los tubos de aspiración, evitando que queden por debajo del nivel del

frasco de aspiración, ya que de estar en el nivel más bajo no tendría la presión

suficiente para succionar adecuadamente.

6. Valorar y registrar las características del contenido drenado como son: cantidad, color,

olor, consistencia del contenido gástrico. El contenido gástrico normal es de

consistencia mucosa, incoloro o amarillento verdoso debido a la presencia de bilis; la

apariencia de color marrón o cafesoso pude ser indicio de hemorragia. Por lo que es

recomendable corroborar el Ph y presencia de sangre por medio de tiras reactivas, si el

paciente fue intervenido quirúrgicamente de cirugía gástrica existe la posibilidad que

indique en la tira reactiva la presencia de sangre, lo cual es normal.

7. Registrar el procedimiento realizado y los datos relevantes como hora de inicio,

características del drenaje, presión del succionador, condiciones generales del paciente.

8. Plan de cuidado diario de la Sonda Nasogastrica

a) Vigilar que el sistema de succión se encuentre funcionando por espacio de 30 minutos

las dos primeras horas y posteriormente cada dos horas según las condiciones del

paciente. Sobretodo si el paciente se queja de sensación de plenitud, nauseas o dolor

epigástrico o bien si se aprecia que en el frasco para el drenaje no exista contenido

gástrico.

b) Realizar cambios posturales al paciente ( lado izquierdo y derecho) facilita el drenaje de

la sonda nasogástrica.






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c) Detectar y eliminar la causas que limitan una succión adecuada. Comprobar el

funcionamiento utilizando Solución para Irrigación, en un recipiente de riñón estéril

aspirar algunos mililitros empleando el tubo de aspiración.

d) Realizar irrigaciones en caso de que exista indicación médica.

e) Mantener al paciente cómodo, practicando la higiene de la fosas nasales, utilizando

aplicadores de algodón y mantenerlas lubricadas. Asimismo mantener la higiene bucal

del paciente.

f) Cambiar el contenedor del drenaje esté lleno en sus tres cuartas partes de la siguiente

forma:

I. Pinzar la sonda nasogástrica y desconectarla del aparato de succión.

II. Calzarse los guantes (como medida de protección)

III. Desconectar el recipiente.

IV. Desechar la bolsa cerrándola con el mismo circuito que contiene

V. Conectar nuevamente el frasco recolector, despinzar la sonda nasogástrica y

encender el aparato de succión.

VI. Observar y comprobar su funcionamiento durante unos minutos

9. Evaluar la cantidad de drenaje, anotando la cantidad drenada por turno.

10. Observar y registrar características del contenido gástrico.

11. Registrar los datos relevantes, valoración del paciente, datos sobre el sistema de

succión, medidas tomadas por la enfermera, todo ellos ocurridos durante el turno.






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Lavado Gástrico e Irrigación Gástrica

Concepto:

Es la introducción de solución para Irrigación y la extracción del mismo con fines terapéuticos

y preventivos.

Objetivo:

a) Vaciar el contenido gástrico de sólidos, líquidos, gases o sustancias tóxicas.

Procedimiento:

1. Seguir los pasos del 1 al 13 de la colocación de sonda nasogástrica.

2. Llenar la jeringa (50 ml) con solución para Irrigación y en caso de intoxicación, agregar

el antídoto, según la prescripción médica.

3. Conectar la jeringa a la entrada del extremo distal de la sonda nasogástrica y despinzar

la sonda.

4. Introducir lentamente el volumen de solución prescrita que generalmente es de 30 a 50

ml.

5. Aspirar con la jeringa suavemente el contenido gástrico, o bien dejarlo salir por

gravedad. Si se realiza en forma brusca la aspiración puede dañar la mucosa gástrica.

6. Repetir las maniobras de los puntos 10 y 11, hasta que se aplique la cantidad prescrita

en caso de realizar la irrigación. En el caso de lavado gástrico por intoxicación se

continuará con las maniobras hasta que el contenido del líquido aspirado sea claro.

7. En caso de presentar dificultad para extraer la solución de irrigación, se inyectarán 20

ml de aire y se hará cambio de postura del paciente; de Flowler a lateral derecho o

izquierdo. Con éstas medidas el extremo de la sonda se desplazará de la pared

gástrica.

8. Reinstalar la sonda al aparato de succión en caso que el paciente continúe con dicha

indicación (procedimiento descrito anteriormente).

9. Registrar datos relevantes como: estado de conciencia del paciente (en caso de

intoxicación), fecha y hora de la realización del procedimiento, cantidad de solución






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administrada durante la irrigación y cantidad extraída; así como las características del

contenido gástrico, color, olor, consistencia.

10. Identificar y enviar muestra de contenido gástrico a laboratorio clínico (sobretodo en

caso de intoxicación).

11. Vigilar los signos vitales y estado de conciencia (especialmente en el paciente con

intoxicación).


El lavado gástrico no es efectivo si se realiza después de cuatro horas de la ingestión

del tóxico.

El lavado gástrico tiende a disminuir el contacto del tóxico con el organismo, retrasa su

absorción y/o favorece su eliminación.

No debe practicarse lavado gástrico en pacientes que han ingerido productos cáusticos,

ácidos o alcalinos, petróleo o derivados o líquidos volátiles.

Vigilar el estado de conciencia del paciente durante la realización del procedimiento.

Vigilar los signos vitales del paciente (un reflejo vagal por la introducción de la sonda

puede deprimir la frecuencia cardiaca).

Obtener muestra para detectar la causa de la intoxicación y enviar a laboratorio antes

de realizar el lavado gástrico.

Considerar que el tamaño del calibre de la sonda sea el adecuado, teniendo en cuenta

el tamaño de las partículas y la viscosidad de las secreciones gástricas






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Manejo de Paciente con Quimioterapia






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Concepto:

Administración de fármacos citotóxicos capaces de destruir e inhibir el crecimiento y la

reproducción de las células malignas en pacientes con enfermedad oncológica.

Objetivo:

Proporcionar al paciente con quimioterapia el cuidado terapéutico, las medidas farmacológicas

prescritas y el apoyo emocional que le ayuden a realizar una administración segura para el

paciente con quimioterapia.

Material y Equipo:

6. Bolígrafo.

7. Baumanómetro.

8. Estetoscopio.

9. Registros clínicos de enfermería.

10. Quimioterapia.


Procedimiento:

1. Informar al paciente y al familiar la importancia de su participación, para realizar una

valoración clínica completa previo a la ministración de quimioterapéuticos.

2. Colocar al paciente en una posición cómoda.






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3. Recibe el medicamento verificando fecha de nacimiento del paciente, nombre completo,

medicamento correcto y dosis correcta cotejando con indicaciones médicas en farmacia.

(supervisor de enfermería).

4. Realizar una segunda verificación del nombre del paciente, fecha de nacimiento, dosis con

la enfermera a cargo del paciente.

5. Toma y registro de signos vitales.

6. Colocar acceso venoso periférico y/o abrir catete puerto para la aplicación

7. Iniciar con pre medicación.

8. Realizar asepsia del cuarto de preparación de medicamentos.

9. Realizar higiene de manos.

10. Colocarse bata, cubrebocas guantes y gafas protectoras, se realiza asepsia y se conecta

equipo a solución a infundir.

11. Se coloca la quimioterapia y se infunde verificando las indicaciones médicas

12. Valorar continuamente que el paciente no presente datos de reacción adversa del

medicamento y proporcionar los cuidados de enfermería, notificar al médico tratante y/o

médico de guarda del inicio de la quimioterapia así como la detección de alguna reacción

adversa.

13. Tomar signos vitales posterior al inicio de la quimioterapia.

14. Llenar la hoja de registros clínicos de enfermería colocando todos aquellos datos

relevantes de la aplicación.

15. Preferentemenmte se mantendra al paciente con monitorización de signos vitales.


1. Colocarse equipo de protección como guantes ya que los medicamentos citotóxicos son

sumamente teratogénos y se absorben por las mucosas.

2. Evaluar las condiciones del paciente previo a la ministración de medicamento.

3. Para la administración de fármacos para la premedicación, deben aplicarse todas las técnicas

y medidas de precaución descritas en el protocolo de administración de medicamentos.






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4. Administrar con los 7 correctos, realizando doble verificación a la administración ya que todos

los citotoxicos y citostaticos son medicamentos de alto riesgo con etiqueta roja.

5. Evaluar el estado emocional del paciente antes durante y después de a ministración de la

quimioterapia.

Complicaciones durante la aplicación de quimioterapia

Infección por la inmunodepresión y la neutropenia:

Fiebre (puede ser el único signo de la neutropenia).

Disminución de la TA.

Aumento de la FR.

Escalofríos.

Malestar general.

Anemia:

Fatiga.

Debilidad.

Palidez.

Mareos.

Debilidad progresiva.

Insuficiencia Renal (aumento de uratos y calcio excretados por orina):

Oliguria, Proteinuria.

Edemas.

Presencia de uratos y calcio en la orina.

Hipertensión arterial.

Hemorragias:

Aumento de la FC, disminución de la TA.

Mareo, intranquilidad, debilidad.

Hemorragia externa.






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Proceso Antención de Enfermería

(PAE)






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Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

Concepto: Método de solución de problemas que aplica el juicio clínico del personal de enfermería de forma

sistemática e individualizada, integrada por tres etapas relacionadas:

Valoración y diagnóstico: valoración sistemática de las necesidades reales o potenciales de

salud del paciente, para establecer los diagnósticos de enfermería.

Planeación y ejecución: desarrollar un plan de atención de necesidades reales o potenciales

y ejecutarlo.

Evaluación del cuidado: verificar la respuesta del paciente ante las intervenciones del personal

de enfermería.

Objetivo:

Proporcionar una guía de trabajo que permita satisfacer las necesidades individualizadas de los

pacientes a través de acciones de cuidado de enfermería.

Equipo:

1. Formato registros clínicos de enfermería (diferentes áreas).

2. Manual de diagnósticos enfermeros (NANDA).

3. Bolígrafo.

4. Kárdex.

5. Indicaciones médicas.

6. Equipo de somatometría (Baumanómetro, estetoscopio, termómetro, etc.).

7. Reloj con segundero.






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Procedimiento: I. Valoración y diagnóstico

1. Realizar la valoración clínica de enfermería cuando ingresa, al alta del paciente, por turno

y/o cada vez que ocurran cambios significativos en su estado de salud.

2. Valorar las necesidades universales, del desarrollo y de desviación de la salud, del

paciente con base en los formatos clínicos de enfermería.

Observar el estado general del paciente.

Realizar exploración física.

Interactuar durante la entrevista con el paciente.

Relacionar los datos objetivos y subjetivos.

Utilizar las fuentes de información directas e indirectas.

3. Determinar el nivel de dependencia y fuentes de dificultad.

4. Establecer diagnósticos de enfermería reales y potenciales, así como los problemas

interdependientes.

5. Identificar otros diagnósticos de enfermería no incluidos en el registro clínico, así como el

estándar de cuidado.

Diferencia entre diagnostico medico y diagnostico de enfermeria

MEDICO ENFERMERÍA

Describe una enfermedad concreta Describe una respuesta humana Permanece invariable durante el proceso Puede variar Implica tratamiento médico Implica cuidados de enfermería Hace referencias a alteraciones fisiopatológicas

Hace referencia a la percepción que el paciente tiene de su propio estado de salud

Se suele aplicar solo a individuos Puede aplicarse a individuos y grupos.






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Veamos unos ejemplos de estas diferencias:

DIAGNOSTICO MEDICO DIAGNOSTICO ENFERMERÍA

l. Miastenia grave. Deterioro de la comunicación relacionada con la fatiga de músculos faciales y respiratorios.

2. Gastroenteritis por ingesta de agente químico desconocido.

Déficit nutricional relacionado con las nauseas y vómitos disfagia y úlceras bucales.

3. Colostomia por enfermedad de Crohn. Disfunción sexual relacionada con el cambio de imagen y/o lesión de sistema nervioso.

4. Diabetes tipo I en pacientes de 6 años de edad.

Déficit de conocimiento relacionado con la reciente aparición de la enfermedad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE LA NANDA

Clasificación de Diagnósticos de Enfermería por Patrones Funcionales de Salud .

I. Percepción de salud – Modelo de control de la salud. II. Nutricional – Modelo metabólico III. Modelo de eliminación IV. Modelo de actividad – Ejercicio V. Modelo de sueño – Reposo VI. Modelo cognoscitivo de la percepción VII. Modelo de autopercepción – Autoconcepto VIII. Modelo de papel – Relación IX. Modelo sexual reproductivo X. Modelo de enfrentamiento – Tolerancia al estrés. XI. Modelo de valores – Creencias.






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Clasificación de Diagnósticos de Enfermería según los Modelos de Respuesta Humana

I. Cambio II. Comunicación III. Relación IV. Valoración V. Elección VI. Movimiento VII. Percepción VIII. Conocimiento IX. Sentimiento

Clasificación de Diagnósticos de Enfermería según las Necesidades Humanas Básicas .

1. Respiración 2. Alimentación / Hidratación 3. Eliminación 4. Movilización 5. Reposo / Sueño 6. Vestirse y elegir ropa adecuada. 7. Temperatura 8. Higiene / Piel 9. Seguridad 10. Comunicación 11. Religión / Creencias 12. Trabajar / Realizarse 13. Actividades lúdicas 14. Aprender

II. Planeación y ejecución

1. Planear el cuidado del paciente con base en los diagnósticos de enfermería prioritarios

identificados en la valoración clínica de enfermería.

2. Establecer objetivos de cuidado que permitan prevenir, mejorar o resolver problemas

reales o potenciales y documentarlos en la nota de enfermería.

3. Aplicar los estándares de cuidado acorde a las necesidades del paciente incluidos en los

formatos clínicos de enfermería y documentar de manera inmediata.

4. Identificar el sistema de enfermería a ejecutar con el paciente.






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5. Documentar problemas interdependientes y sus intervenciones.

6. Orientar al paciente y familiar sobre el plan de cuidados y solicitar su colaboración.

7. Valorar la efectividad del cuidado durante su ejecución y en caso necesario modificar plan de cuidados.

III. Evaluación del cuidado

1. Evaluar por turno el cumplimiento de los objetivos.

2. Seleccionar y señalar las intervenciones que se hayan efectuado, en caso de que algún

diagnóstico se cierre, circular en el turno correspondiente.

3. Reevaluar la efectividad del cuidado en función a la respuesta del paciente (EVALUAR –

CUIDAR – EVALUAR

4. Documentar en los registros clínicos de enfermería, los cambios logrados en el paciente.


1. La aplicación del cuidado interdependiente de enfermería requiere de una prescripción

médica por escrito.

2. Verificar que se haya realizado la valoración por turno y esté documentada.

3. Considerar que el plan de alta inicia desde el momento en el que el paciente ingresa al

hospital.

4. Solicitar apoyo de expertos en los casos que se requiera.

5. Comunicar los cambios significativos en el paciente y asegurar el registro correcto.

6. Asegurar el registro oportuno de todos los eventos.

Sistemas de Enfermeria:

1. Total mente Compensatoria: 2. Parcialmente –Compensatorio 3. Apoyo Educativo






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Bibliografía:

Ibarra –Ramírez B, Fractura expuesta en primero y segundo ortejo de miembro pélvico derecho. Rev. Desarrollo Científ de Enferm.2002; 10(abril):86 NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación. Madrid España. Ed. Harcourt. 2012-2014.

http://teleline.terra.es/personal/duenas Apuntes de enfermería realizados a partir de la siguiente bibliografía:

o R. Alfaro "Aplicación Del Proceso De Enfermería" Ed. Doyma 1986. o V. Aukamp. "Planes De Cuidados En Enfermería Materno - Infantil" Ed. Doyma

1984. o C. Campbe11 "Diagnósticos De Enfermería" Ed. Doyma 1984. o J.H. Carlson "Diagnósticos De Enfermería" Ed. Pirámide 1982. o L. Carpenito "Diagnosticos De Enfermeria" Ed. Interamericana 1983. o L. Carpenito "Diagnosticos De Enfermeria (39 Edición) " Ed. Interamericana 1990. o J.W. Griffith "P.A.E. Aplicación De Teorías Guías Y Modelos" Ed. Manual Moderno

1986. o N.M. Holoway "Planes De Cuidados En Enfermeria Medico-Quirúrgica". Ed. Doya

1988. o M.J. Kim. "Diagnosticos En Enfermeria" Ed Interamericana 1986. o M.J. Kim. "Manual De Diagnósticas De Enfermeria" Ed. Interamericana 1989. o P.W. Iyer. "Proceso De Atención De Enfermeria Y Diagnosticos De Enfermeria" Ed.

Interamericana 1986.






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Asistencia de Enfermería en Codigo Azul






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Concepto: Son las Actividades de Enfermería es cualquier situación que comprometa la vida de un paciente o cualquier persona dentro de las instalaciones del hospital, que presente un paro Cardio Respiratorio.

Objetivo General:

Garantizar la atención inmediata al paciente o persona que presente paro cardio respiratorio

dentro del Hospital San Angel Inn Universidad.

Objetivos Específicos:

Fortalecer el trabajo colectivo orientado a la atención de pacientes con una emergencia cardiopulmonar dirigidos bajo el mando del líder.

Conocer las características de carro de paro y de servicios del inmueble donde labora para poder realizar una mejor planeación de los simulacros o tener una respuesta rápida eficiente y organizada ante cualquier emergencia cardiopulmonar.

Difundir entre la comunidad médica, de enfermería y técnicos del Hospital San Angel Inn Universidad las normas de conducta de atención de pacientes con emergencias cardiopulmonares.

Evaluar el desarrollo de los simulacros y de los sucesos reales, en pos de la mejora continua.

Material y equipo:

1. Carro de paro

2. Desfibrilador

3. Mascarilla valvula reservorio

4. Marcador para el correcto etiquetado de medicamentos.

5. Equipo para Aspiración, canister, tubos para succión, contenedor reservorio, sonda

de aspiración).

6. Larisgoscopio y hojas de diferentes tamaños, rectas o curvas

7. Hoja de registro de Reanimación Cardio Pulmonar.






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1. Identificación de paciente en paro y actividades primarias de enfermería Evaluación:

1. Si el paciente no responde a la pregunta Esta Usted bien y al moverlo no responde;

2. Verifica la respiración o no lo hace con normalidad; 3. Debe comprobar el pulso del paciente si no detecta el pulso durante 10seg,

(localizar la tráquea utilizando dos o tres dedos, deslizar hasta el surco existente entre la tráquea y los músculos del cuello e identifique 5 seg mínimo y 10 seg máximo

4. Pide Ayuda y apoyo para la llegada del carro de paro del servicio y solicitar voceo de Codigo Azul

5. Inicia compresiones toracicas 6. Espera a la llegada del equipo azul y toma su lugar en la posicion disponible

(carro de paro, acceso vascular, registro del proceso de reanimación, o apoyo de la via aerea)

La solicitud del voceo se realiza de la siguiente forma: marca la extensión 1000 al contestar en conmutador informa CODIGO AZUL EN LA HABITACION ( ), MI NOMBRE ES ( ). 2. Reanimación: Iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar básica, antes de 10 segundos desde la identificación del paro, comprimir fuerte y rápido, profundidad de 5cm (2pulgadas), para adulto, permitir expansión torácica completa, minimizar interrupciones, realizar ventilación efectiva y evitar ventilación excesiva, ( 30 compresiones, 2 ventilaciones, 5 ciclos en 2 min.), mantener una frecuencia de compresiones por lo menos 100 comp/min. Todo esto mientras espera la llegada del carro de paro y el apoyo del equipo azul. 3. Ventilación: Debe situarse a un lado de la victima, colocar la mascarilla valvula reservorio conectada a la toma de oxigeno sobre el rosto de la victima utilizando el puente de la nariz como referencia, situé los dedos índice y pulgar en el borde de la mascarilla, coloque el pulgar de la otra mano en el borde inferior de la mascarilla, colocar los dedos restantes en la sección osea de la mandíbula y levantar esta ultima realizando una extensión de la cabeza y elevación del menton para lograr abrir la vía aérea, administre aire durante 1 segundo para lograr que se eleve el tórax.






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4. Posiciones de enfermeria en la Reanimación Enfermera encargada del acceso o los accesos vasculares, debera ministrar los medicamentos indiocados por el Medico lider del Codigo Azul, por los accesos vasculares que tenga el paciente o en su defecto debera buscar y obtener la via vascular permeable para la administración de los medicamentos necesarios para la Reanimación.

a) Enfermera en la via aerea deberá asistir en todo lo relacionado con la ventilación del

paciente asi mismo a la llegada del equipo azul, no moverse de esa posición a menos de ser relevada por tecnico de medicina respiratoria.

b) Enfermera de Registro. Encargada de llevar notas referentes al evento (medicamentos , dosis, frecuencia, eventos y duración total del evento hasta cese de maniobras.) y Realizar llenado de Formato de Reanimación Cardiopulmonar. Firmado por el equipo multidisciplinario.

c) Enfermera responsable del Carro de Paro. Realiza entrega de materiales y medicamentos solicitados del carro de paro, al equipo azul durante el evento y prepara el desfibrilador para la atención del paciente en caso de ser requierido.

5. Medidas de Seguridad

Dicho procedimiento se realizará cuando un paciente, su familiar, visitante o personal del hospital presenten cualquier situación que comprometa la vida, con especial atención a: pérdida de la conciencia o lipotimia, dolor torácico o angina, arritmias con compromiso hemodinámica, estado de choque, hemorragia evidente y persistente, crisis convulsivas, sobre sedación, insuficiencia respiratoria aguda.

Se define al líder y miembro del equipo de reanimación (equipo azul) a todo aquel personal

capacitado con credencial en el curso ACLS. Al médico tratante u otro médico cuando este se encuentre como líder, un integrante del

equipo azul amablemente le ofrecerá sustituirle como líder en caso de que no cuente con credencial en ACLS.

Se verificara el seguimiento de las indicaciones de apoyo mínimo. Uso de medidas estándar de protección hospitalaria. Manejo correcto de punzocortantes. Identificación de medicamentos. Mantener control de los profesionales que estén presentes en el código (solo personal

capacitado y el menos posible). Inventario de carro de paro de manera periódica así como verificación de caducidades.






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6. Acciones Conjuntas

Comunicación cercana

Mensajes claros (comunicación efectiva)

Responsabilidad y acciones claras

Conocer las propias limitaciones

Conocimiento e intercambio de información

Intervención constructiva

Resumen y reevaluación

Al término del evento el carro de paro debe ser contado y resurtir lo utilizado para inmediatamente después ser cerrado, anotando en el registro de recepción de carro de paro la apertura del mismo y el evento.

7. Factores de Riesgo

Contar con Personal entrenado y competente en RCP tanto médico como paramédico. Recabar de manera sistemática los datos y análisis de información para efecto de planeación

en mejora continua. Difusión para que el personal no involucrado en el evento no obstaculice la realización del

evento. Los hospitales escuela, con poca supervisión de los estudiantes. Altas tasas de rotación, ausentismo e impuntualidad del personal.






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Manejo de Nutrición Parenteral






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Concepto:

La nutrición parenteral es el suministro de nutrientes como: Carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos que se aportan al paciente por vía intravenosa; cuando por sus condiciones de salud no es posible utilizar las vías digestivas normales y con el propósito de conservar o mejorar su estado nutricional.

La nutrición parenteral se subdivide en dos categorías:

En la nutrición parenteral parcial (NPP) o nutrición parenteral periférica, la concentración de dextrosa es menor para proporcionar una fórmula que sea menos hiperosmolar, (osmolaridad 900 mOsm/l para evitar la trombosis venosa.

En la nutrición parenteral total (NPT) o nutrición parenteral central también se menciona a esta terapéutica como hiperalimentación.

Formas de la nutrición Parenteral:

CONTINUA: La administración de los nutrientes se realiza en forma continua, con bomba de infusión, durante las 24 horas.

CÍCLICA: La administración de la Nutrición parenteral se realiza en ciclos de 12, 14 o 16 horas (según tolerancia de cada paciente)

Nutrientes administrados en la nutrición parenteral

a) Carbohidratos (dextrosa hipertónica): Cubre los requerimientos calóricos, permite que los aminoácidos sean liberados para síntesis proteica (no energética) presentación al 5, 10 y 50%.

b) b) Proteínas: Son esenciales en la construcción, conservación y reparación de los tejidos del organismo, interviene en las funciones hormonales y enzimáticas

c) ) Grasas: Además de ser fuente de energía, además son necesarias para la absorción de las vitaminas liposolubles. d) Electrólitos (potasio, calcio, magnesio y cloruro de sodio): Proporciona el equilibrio hidroelectrolítico apropiado, transporta glucosa y aminoácidos a través de las membranas celulares

d) Vitaminas: Elementos que carecen de valor calórico, precursoras de coenzimas e) Oligoelementos: coadyuvan en el metabolismo corporal






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Objetivo de la competencia de nutrición parenteral

Reducir el riesgo de infección, estandarizando el proceso de instalación, mantenimiento de la

nutrición así como el retiro y cambio de la misma durante el proceso de hospitalización

Proporcionar una cantidad y calidad suficiente de sustancias nutritivas por vía intravenosa, para llevar a cabo los procesos anabólicos y promover el aumento de peso en algunos caso.

Material y Equipo:

Nutrición parenteral

Gorro

kit para cambio de NPT o Cubrebocas o Bata estéril o Guates dos pares esteriles o Campo simple absorbente hendido lateral o Campo esteril absorvente 60x50 o (2) Clorexhidina toalla o Gasas 2 gasas 5x5 o Gasa 3x2

Equipo de bomba

Bomba de infusión

Procedimiento:

N° Actividades

1 Identificar al paciente e Informarle acerca del procedimiento a realizar.

2 Reunir el material necesario.

3 Limpiar area de preparación de medicamentos con alcohol 70%

4 Colocación de gorro

5 Realizar Higiene de manos con agua y jabón.

6 Se realiza corte vertical a la bolsa protectora de Nutrición parenteral

7 Colocar el kit de Instalación y cambio de Nutrición Parenteral, abriendo la primera envoltura del kit

8 Colocarse el cubre bocas (cubriendo boca y nariz).

9 Se abre el kit y se vierte el equipo de bomba a utilizar

10 Realizar Higiene de Manos con solución antiséptica.






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11 Colocarse la bata estéril

12 Limpiar la tapa de la solución parenteral con solución antiséptica.

13 Calzarse el primer par de guantes estériles

14 Se realiza limpieza del sitio de conexión de la bolsa de Nutrición con toalla de clorhexidina con movimientos circulares

15 Sin soltar sitio de conexión, colocar el equipo de bomba y se envuelve con dos gasas estériles y se purga el equipo, y se retira los guantes cerrando campo de kit con todo y contenido.

16 Se toma el campo del kit con todo el contenido y se traslada a la unidad del paciente previa higiene de manos con antiséptico

17 En la unidad del paciente se apertura el kit nuevamente y se coloca el segundo par de cuentes, coloca el campo hendido en el lumen a utilizar (proximal) y se realiza asepsia con toalla de clorhexidina.

18 Se coloca la gasa que protege el lumen colocando fecha de instalación y membrete correspondiente.

Complicaciones:

Hipoglucemia

Hiperglucemia

Sobrecarga hídrica

Hipertermia


Evitar las desconexiones innecesarias. ( por ello la colocación de las gasas inhabilitando el lumen)

Cambio de Nutrición según indicación, esta no supera las 24 hrs.

Cuidados de catéter de a acuerdo a protocolo Identificar oportunamente datos infección local: (edema, eritema, presencia de secreción, etc.)

Identificar oportunamente datos de infección sistémica (Bacteriemia): Fiebre, escalofríos, taquicardia, hipotensión, etc. Dar aviso a: médico tratante, personal de Control de Infecciones y documentarlo en la nota clínica de enfermería.

Ante alguna contaminación o perforación será necesario cambiar equipo y la Nutrición

El lumen del catéter asignado debe ser el proximal (blanco) exclusivo para este fin, no debe estar infundiéndose ninguna otra sustancia o solución por esta vía.

Verificar cambios metabólicos posibles en glucosa, y/o sobrecarga hídrica.

LA Nutrición parenteral no deberá ser suspendida sin indicación médica, razón por la que se debe tener lista 20 a 15 min antes la siguiente nutrición, al término de la anterior. Esta debe ser resguardada en el refrigerador hasta el momento de la administración.






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Tecnica ASER (SBAR)






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Concepto.

ASER es una técnica utilizada para la comunicación rápida y adecuada en las organizaciones sanitarias. SBAR en ingles es un acrónimo que significa: Situación, Antecedentes, Evaluación,Recomendación. Se sigue el modelo de los procedimientos militares navales y fue adaptado a la asistencia sanitaria por Michael Leonard, Bonachum Doug, y Suzanne Graham, de Kaiser

Proposito El sistema SBAR o ASER se utiliza para crear un formato de comunicación estructurada y normalizada entre los trabajadores de la salud. Es particularmente útil para informar sobre cambios en el estado de un paciente y/odeterioro entre los servicios de salud o cambios. El uso más común de SBAR es durante los cambios de turno de enfermería y área médica. Objetivo Permitir la continuidad y calidad de los cuidados de enfermería durante las 24 horas.Reportar informe sobre el estado de salud de los paciente (Enfermero, supervision, medicos etc.) Realizar revisión del censo de pacientes para identificar necesidades y pendientes. Verificar su estado actual y los cambios presentados durante el turno. Informar las actividades de enfermería, procedimientos médicos y exámenes de diagnósticoque se realizaron y/o pendientes. Informar, entregar equipos asignados al servicio verificando novedades como: (daños,pérdidas o solicitudes realizadas a mantenimiento, solicitud de cultivo, prestamo etc). Reportarlas novedades en el estado de los recursos e infraestructura disponibles para el cuidado y atención de los pacientes. Alcance Inicia con la elaboración del formato de entrega y recepción de pacientes y la diligencia de entrega de cambio de turno de los pacientes. Se realiza entrega por parte de el enfermero saliente y termina cuando el enfermero entrante a recibido y verificado toda la información de cada uno de los pacientes a recibir según el servicio. En traslado de pacientes aplica con el pasaporte ASER.

Este protocolo se aplicará en todos los servicios de hospitalización y Unidad de Urgencias del Hospital. asi como en areas criticas que aplique una entrega y recepcion de paciente,

Caracteristicas de la técnica ASER

• Comunicación Estandarizada • Sencilla • Eficaz






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• Precisa • Mensajes Claros

Medios para establecer la comunicación con técnica ASER:

• Comunicación Verbal • Registro escritos • Expediente clínico • Expediente clínico electrónico

Estructura de la técnica ASER La técnica ASER está conformada por 4 secciones que permiten ordenar la información dentro de la comunicación. Las secciones son:

• A (Antecedentes) • S (Situación) • E (Evaluación) • R (Recomendaciones)

ANTECEDENTES: Proporcione información clinica de fondo fecha de ingreso, alergias, antecedentes personales patologicos, DATOS de filiación, diagnostico, tratamiento actual, principales resultados, dieta, aislamientos, etc. SITUACIÓN ACTUAL: Describa la situación: tema que se require comunicar, cambios en el estado del paciente, cambios en el plan de tratamiento, sexo, edad, fecha de nacimiento, expediente, etc. EVALUACIONES: evalue y describa el problema a travéz de los signos y sintomas del paciente describir el problema detectado y cambios desde ka ultima evaluación del paciente: atra vez de constantes vitales, signos y sintomas, cambios de estado de conciencia, traslados, soportes, dispositivos terapeuticos, sondas drenajes, evaluación de caidas, escala de EVA, Madox etc. RECOMENDACIONES: Haga una recomendación/solicite una instrucción. Plantear una sugerencia o recomedación con base a los datos expuestos, solicitar una respuesta y un acanal de comunicación si fuese necesario.






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Medidas y Recomendaciones para el establecimiento de la técnica: • Buscar la comunicación cara a cara de forma preferente. • En caso de no poder darse la comunicación cara a cara, establecer alternativas de

comunicación (Mail, registros, comunicación telefónica o expediente electrónico) • Establecer un tiempo determinado para la comunicación. • Incorporar pasos de repetición y relectura. • El pasaporte de Traslado Hospitalario tiene la finalidad de dar comunicasión ASER a los

integrantes del equipo que realizará el traslado del paciente, con la finalidad de realizar una entrega y recepción del paciente SEGURA. Participación del Paciente y/o Familiar en la Atención Médica:

• Involucrar la paciente y/o familiar en el plan de tratamiento, explicándolo de una manera comprensible.

• Hacer que el paciente sea consciente de cuáles son sus medicamentos, dosis y hora de administración. Uso y capacitación del Pizarron de la habitación.






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Anexo.






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Protocolo de Entrega y Recepción de Pacientes






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Concepto:

Conjunto de actividades que se llevan a cabo, al término de cada turno, para informar al personal

de enfermería del siguiente turno el cumplimiento del tratamiento médico, la evolución del

paciente, los estudios e interconsultas realizados, así como los asuntos que están pendientes de

realizar, con el fin de dar continuidad al cuidado.

Objetivo:

Asegurar la continuidad del cuidado al paciente, con énfasis en dos vertientes: el cuidado de

enfermería y el cumplimiento de las indicaciones médicas.

Material y equipo:

1. Expediente clínico.

2. Kárdex del paciente.

3. Formato de Recepción Entrega de pacientes. Con Tecnica ASER

4. Pasaporte Tecnica ASER

Procedimiento:

1. Al iniciar el turno, la enfermera debe revisar el programa de asignación de pacientes para

identificar aquellos que quedarán bajo su responsabilidad.

2. Realizar la recepción con base en el expediente clínico, afuera de la habitación:

Ambas enfermeras deben corroborar el nombre del paciente con base en el protocolo de

identificación de pacientes.

La enfermera que entrega al paciente lo realiza con el kárdex.

La enfermera que recibe al paciente lo realiza con los registros de enfermería e

indicaciones médicas en el expediente.

3. Recibir y revisar que el expediente:






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Este completo y en orden.

Las indicaciones medicas actualizadas.

Los registros clínicos de enfermería completos.

Controles de líquidos por turno y de 24 horas, al corriente

Medicamentos y soluciones administrados registrados.

La congruencia entre indicaciones, ejecución y registro.

4. Corroborar que estén señaladas las situaciones especiales como: CASO MEDICO LEGAL,

ALERGIAS Y RIESGO DE CAIDA.

5. Tocar la puerta antes de entrar a la habitación.

6. Saludar y presentarse con el paciente llamándolo por su nombre completo.

7. Revisar en el paciente:

Brazalete.

Estado de consciencia.

Integridad de la piel.

Heridas y drenajes (permeabilidad y fijación).

Soluciones que se están perfundiendo, de acuerdo a la indicación médica; así como la

programación de las bombas de infusión y que los membretes de las soluciones estén

correctos.

Revisar catéteres venosos (central y periférico) permeabilidad, limpios y membretados.

Revisar que el equipo biomédico funcione adecuadamente (aspirador de secreciones,

colchón de presión alterna, nebulizador, etc.)

Verificar que haya contenedor de punzo cortantes y a un nivel de llenado adecuado.

Corroborar la implementación de protocolos y medidas de seguridad que sean

pertinentes (riesgo de caída, medicamentos, soluciones de riesgo, sangre y sus

componentes, etc.)

Recordar al paciente el nombre de la enfermera que está recibiendo el turno, antes de

salir.






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8. Revisar que los medicamentos, soluciones y materiales para su turno estén

completos.

9. Verificar el estatus de los estudios (laboratorio y gabinete) e interconsultas pendientes.

10. Recibir pendientes de stock.

11. Recibir pendientes especiales, de los pacientes.

12. Registrar los asuntos que han quedado pendientes de realizar, en el Formato de

Recepción Entrega de pacientes. Tecnica ASER

13. Informar de manera inmediata al Jefe de Servicio o Supervisora de Guardia, cualquier

eventualidad.

Medias de Seguridad

1. Dar seguimiento a los procedimientos que estén pendientes de realizar.

2. Para identificar al paciente, utilizar por lo menos 2 datos y nunca el número de cama.

3. El traslado de pacientes, de su unidad (habitación) a Quirófano, o de Recuperación a su

unidad, invariablemente debe realizarse en compañía de su enfermera de base, quien lo

debe entregar y recibir, junto con su expediente clínico y pasaporte de tecnica ASER.

4. Cuando el paciente asista a estudios de gabinete o a interconsultas, si su estado es

estable y sólo tiene soluciones periféricas para mantener vena permeable, podrá ser

trasladado por el camillero, sin necesidad de que lo acompañe la enfermera. Los

pacientes pediátricos siempre deberán ir acompañados por personal de enfermería.

5. Si el paciente está inestable, tiene catéter central, urinario, u otro tipo de drenajes o

instalaciones que ofrezcan un riesgo moderado o mayor, debe ir acompañado por la

enfermera y/o médico de guardia.

6. La entrega y recepcion debe ser manejado con tecnica ASER por lo tanto, debera

realizarse siempre recomendaciones y el que recibe al paciente debe solicitar

recomendaciones. Simpre dando cumplimiento a la Meta Internacional No. 2

Comunocación efectiva entre los profesionales.






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Protocolo de Terapia de Infusión






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Índice

1. Propósito 2. Alcance 3. Políticas de Operación, Normas, Lineamientos 4. Introducción 5. Objetivo General del Protocolo 6. Descripción del Proceso para la Administración de la Terapia Intravenosa Periférica

Capítulo I Concepto, Objetivos y Estrategias Capítulo II Consideraciones de la Terapia Intravenosa Capítulo III Consideraciones del Paciente Capítulo IV Evaluación del Sitio de Punción Capítulo V Integración del Material y Equipo Capítulo V1 Preparación del Sitio Capítulo VII Técnica de Inserción Capítulo VIII Estándares de Mantenimiento Capítulo IX Complicaciones

7. Anexos

1. Control de Infecciones en la Terapia Intravenosa 2. Nutrición Parenteral 3. Farmacología 4. Terapia de Transfusión 5. Terapia Antineoplasica 6. Recomendaciones Anestesias Locales 7. Tabla de Medicamentos 8. Glosario

8. Bibliografía






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1. Propósito

Sistematizar las mejores prácticas profesionales de Enfermería para el proceso de Administración de Terapia Intravenosa Periférica.

2. Alcance

El presente Manual del área de clínica de catéteres aplica en todas las áreas donde se prestan servicios de terapia de infusión, incluye a todos los grupos de interés relacionados con la atención del paciente y de seguridad, garantizando así una asistencia oportuna ante cualquier situación relacionada a los accesos vasculares periférico o centrales, a efecto de reducir tiempos y mejorar la calidad de la atención de los pacientes reduciendo el riesgo de infecciones asociadas a la atención médica.

3. Políticas de Operación, Normas, Lineamientos

Norma oficial mexicana NOM-022-SSA3-2012, Instituye las condiciones para la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos. Norma oficial mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales. Protocolo PCI (plan maestro)






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Introducción La administración de terapia intravenosa (IV) periférica es uno de los procedimientos más útiles y frecuentes durante la hospitalización. Sin embargo, un sistema de acceso endovenoso también representa múltiples riesgos potenciales para el paciente y para el personal de salud, así como para la misma Institución, pudiendo llevarla a conflictos que deterioren seriamente su imagen y la relación con sus usuarios. Las posibles complicaciones derivadas de este tratamiento, pueden presentarse en las diferentes partes del proceso (instalación de la vía, administración de medicamentos y/o soluciones, o manipulación para su mantenimiento) y ocasionar daños severos a la salud, e inclusive, pueden poner en riesgo la vida de algunos enfermos. Otro aspecto importante de considerar, es que para los pacientes y sus familias, particularmente la venopunción, representa un evento altamente significativo, capaz de influir significativamente en la opinión que ellos se forman sobre la calidad de todo el Hospital. El suministro de la terapia intravenosa es una de las funciones típicas del personal de Enfermería y tiene una doble importancia: es actividad de alta frecuencia y es actividad de alto riesgo. Es por ello que debe considerarse un aspecto relevante en esta área. El presente Protocolo tiene como propósito central unificar los criterios del personal de Enfermería para el manejo integral de este tipo de tratamiento, En todos los paciente que requieran terapia de infusión, asi como otro tipo de tratamientos, donde se involucre la conexión y desconexión al torrente vascular y que puedan generar una infección. Se desarrollan, con detalle, los siguientes puntos: consideraciones relacionadas con la terapia y con el paciente, anatomía y fisiología de la red venosa, aspectos psicológicos, la evaluación del sitio de punción, la selección de materiales, la preparación del sitio de punción, la inserción y el mantenimiento de la vía, documentación y anexos.






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Descripción del Proceso de Terapia Intravenosa

Capítulo I.- Concepto, Objetivos y Estrategias Concepto

La Terapia Intravenosa es un procedimiento terapéutico que consiste en la inserción de un catéter

en la luz de una vena, a través del cual se infunden líquidos, medicamentos, sangre o sus

componentes.

La cateterización venosa es una técnica invasiva, de alto riesgo, que permite disponer de una vía

permanente de acceso al árbol vascular del paciente. Dentro de la cateterización venosa es

preciso distinguir entre la CENTRAL, cuando el catéter se introduce hasta la vena cava inferior,

aurícula derecha o sitio de circulación venosa más próxima al corazón, y la PERIFÉRICA cuando

el catéter se introduce a una vena de pequeño o mediano calibre. Ésta última se realiza con

cánulas cortas semirrígidas de diferentes diámetros que suelen estar hechas en teflón, lo que les

permite ser bien toleradas por los tejidos del organismo. Su inconveniente principal es que vierten

poco flujo a las venas, por lo que se deben tomar precauciones al inyectarse por ellas soluciones

concentradas o irritantes.

Objetivos Específicos de la Terapia Intravenosa:

Administrar tratamientos al torrente circulatorio (líquidos intravenosos, medicamentos, sangre y

sus componentes).

Restaurar y mantener el balance hidroelectrolítico

Mantener una vía de acceso directo al torrente circulatorio para su uso inmediato, con fines de

diagnostico, terapéuticos o profilácticas

Estrategias para minimizar riesgos: Definir y difundir las políticas institucionales, relacionadas a la Terapia Intravenosa.

Estandarizar las Prácticas de Enfermería para la administración de Terapia Intravenosa.

Desarrollar personal “experto” en todos los turnos.

Actualización continúa de todo el personal.

Evaluar e identificar necesidades de rediseño de estándares para su actualización permanente.

Utilizar todos los recursos para lograr las mejores prácticas de terapia Intravenosa.






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Capítulo II.- Consideraciones de la Terapia Intravenosa

Para iniciar el procedimiento de terapia intravenosa se requiere:

a) Verificar que la prescripción médica esté escrita en el expediente clínico del paciente: en los

casos de:

Solución a infundir: tipo, volumen, vía y frecuencia.

Medicación: Tipo, dosis, frecuencia y vía.

Componentes sanguíneos: tipo, volumen y frecuencia

Clarificación de la información: Legible y completa.

b) Conocer el propósito de la Terapia Intravenosa

Hidratación.

Vía permeable.

Antibioticoterapia

Quimioterapia.

c) Identificar las características de las sustancias a infundir tomando en cuenta los siguientes

aspectos.

El pH de la solución a infundir y/o medicamento recordando la concentración y/o grado de

(acidez y/o alcalinidad. Sanguíneo normal es de 7.35 – 7.45

La Osmolaridad de la solución y /o medicamento recordando la concentración que es de 280

a 310 mOsm.

4. Las Soluciones se clasifican en:

Isotónicas: son aquellas soluciones que se encuentran en el plasma sanguíneo y ejercen

(misma presión osmótica) con un rango de 280 y 310 mOsm siendo estas: Dextrosa al 5 %,

Cloruro de al 0.9% y Ringer con lactacto (Hartman).

Hipotónicas: Son aquellas soluciones que ejercen (menor presión osmótica) de 280 mOsm

que la que se encuentra en el plasma sanguíneo, Siendo estas Mixta 1x1 Dextrosa al 2.5 % y

Cloruro de sodio al 0.4%.

Hipertónicas: Son aquellas Soluciones que ejercen (mayor presión osmótica) que la del

plasma sanguíneo 310mOsm. Este tipo de soluciones son Dextrosa al 10%, al 20% y al 50%

así como la Nutrición Parenteral.






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Viscosidad: de acuerdo a la fluidez de la solución

Irritabilidad: Es un factor que se debe considerar en la infusión de medicamentos y

soluciones en el torrente sanguíneo de acuerdo a su Ph y/ osmolaridad (ver cuadro anexo de

medicamentos).

d) Duración y Flujo requerido: El tiempo de administración de la Terapia Intravenosa es un

factor importante, a considerar ya que los tiempos de infusión cortos y flujo rápido tienen

mayor riesgo de irritación del endotelio de la vena.

Medidas de seguridad Verificar la identificación del paciente cotejándola con la orden médica.

Revisar que los datos de la etiqueta de la solución, coincidan con la prescripción.

Comprobar fecha de caducidad

Revisar que la solución no esté turbia

No utilizar un frasco de solución que carezca de protección de fábrica.

El sitio de inserción de la bayoneta debe estar intacto y sellado

Verificar que los medicamentos y/o soluciones a infundir se ha identificado el grado de

irritabilidad y se han tomado las medidas necesarias de prevención (calibre de la vena, dilución

y tiempo correcto de infusión).

Ver anexo de diluciones y medicamentos de riesgo






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Capítulo III.- Consideraciones del Paciente:

Para tener éxito en la Terapia Intravenosa, es necesario contemplar aspectos importantes al

paciente que se le realizará dicho procedimiento, entre los cuales están: en el cuadro

siguiente y las guías clínicas.






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El aspecto Psicológico en la Terapia de Infusión es de suma importancia, ya que la punción

venosa es un procedimiento de alto impacto, particularmente para los niños y ancianos.

En el siguiente cuadro se dan aspectos a considerar para la preparación psicológica del paciente

en las diferentes etapas de la vida






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Guía Clínica de Pediatría






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Guía Clínica de adulto






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Capítulo IV.- Evaluación del Sitio de Punción. Anatomía y fisiología de la piel:

Epidermis: Es la capa exterior que forma una cubierta protectora,

su grosor varía de acuerdo al área del cuerpo, así como a la

edad del individuo.

Dermis: Es la capa más gruesa de la piel, situada debajo de la

epidermis, está constituida por tejido conectivo que es altamente

vascular, contiene capilares y fibras nerviosas que reaccionan a la

temperatura, tacto, presión y dolor.

Subdermis o Tejido Subcutáneo: Está formada por tejido

conectivo, tejido adiposo y contiene venas superficiales.

1. Condiciones de la piel Las condiciones de la piel deben ser evaluadas antes de realizar la venopunción.

En general los niños y los ancianos presentan una tendencia a tener la piel más delgada

2. Características de las venas

Las venas: son vasos sanguíneos que conducen la sangre desde los

capilares hasta el corazón. Están formadas por tres túnicas o capas:

Piel Gruesa Piel Delgada

Aumentar el ángulo de inserción (> 30 °)

Incrementar la fuerza de penetración

Utilizar el procedimiento de inserción en dos

pasos: penetración y deslizamiento

Disminuir el ángulo de inserción, (bajarlo a

15 °)

Disminuir la fuerza de penetración

Manejar productos hipoalergénicos






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a. Túnica íntima: tiene un revestimiento endotelial elástico interior

donde reconoce los cuerpos extraños.

Las consideraciones que debemos tomar en cuenta en la venopunción,

son:

Fijación y estabilización del catéter

En venas pequeñas infundir soluciones isotónicas.

b) Túnica media: es la capa más gruesa de la vena, está compuesta

por tejido muscular elástico, contiene fibras nerviosas, y es donde

se percibe el dolor al puncionar.

Las consideraciones que debemos tomar en cuenta para disminuir la

molestia son:

Evitar infusiones frías

Aplicación de calor para disminuir la vasoconstricción

No aplicar el torniquete por un periodo extenso, para prevenir un

daño circulatorio

Preparar psicológicamente al paciente para disminuir la ansiedad.

c) Túnica adventicia: Está constituida por tejido conectivo, y provee

de soporte y protección. En esta túnica se percibe la penetración de

la vena con un “pop” y puede formarse un hematoma en caso de no

hacer una correcta venopunción

4. Sitios de Instalación

Los sitios elegidos para la punción venosa varían en función de la edad, duración de la infusión,

tipo de solución y estado de las venas. Esta información es útil de considerar especialmente en la

administración de terapias irritantes. En estos casos se elegirán venas de mayor calibre.






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Como norma general debe intentarse el abordaje venoso en la zona más distal, debe plantearse

primero en el dorso de la mano y continuar por antebrazo y flexura del codo. De esta forma, si se

produce la obliteración de una vena canalizada, no se provoca la inutilización automática de otras

más dístales. En caso de que la Terapia Intravenosa prescrita sea irritante deberán elegirse venas

de mayor calibre, como primera opción.

-Dorso de la mano: La ventaja que tiene, es dañar mínimo el árbol vascular; pero sólo permite

catéteres con diámetros pequeños, limita el movimiento de la mano y puede variar el flujo según la

posición de la misma. Las venas que se encuentran en este sitio forman la red venosa dorsal de la

mano.

Es recomendable utilizar catéteres de los siguientes calibres

Antebrazo: Es un sitio cómodo para el paciente y garantiza un flujo más constante; sin embargo,

causa un mayor daño al mapa venoso del miembro superior. Las venas que se encuentran son las

venas Cefálica, Mediana Antebraquial y la Basílica

Es recomendable utilizar catéteres de los siguientes

calibres

No. de Calibre Color

20G Rosa

22G Azul

24G Amarillo

Se recomiendan utilizar estos calibres en pacientes que requieren

de un flujo alto ya sea por su complejidad de tratamiento (Estado

critico). **

No. de Calibre Color

**14G Naranja

16G Gris

18G Verde






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Flexura del codo: Admite mayores diámetros de catéter y su canalización es relativamente fácil.

Presenta el inconveniente de que el daño que causa al árbol vascular es importante y además,

puede variar fácilmente el flujo según la posición del brazo. Las venas que se encuentran en este

sitio son las venas Cefálica, Mediana del codo y la Basílica

Miembros inferiores: Se utiliza la vena safena que se encuentra a

lo largo del aspecto medial de la pierna y es utilizada con frecuencia

en niños.

No es recomendada en adultos debido al riesgo de embolismo y

tromboflebitis.

Para su uso en adultos sé requiere prescripción médica.

En los pacientes pediátricos se pueden elegir venas, tanto de los miembros superiores, como inferiores.

La identificación de la vena debe realizarse por visión y palpación,

determinando: trayecto, movilidad, diámetro, fragilidad, resistencia a la

punción y válvulas visibles y / o bifurcaciones

5. Selección de la vena: Sitios de primera elección:






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Elegir como primera opción las venas dístales del brazo (pacientes geriátricos no).

Utilización del brazo no dominante, en la medida de lo posible

Seleccionar una vena que sea palpable, blanda y llena; que sea lo suficientemente

grande para permitir una circulación adecuada alrededor del catéter.

Sitios que no son de elección:Evitar las venas que estén en sitios de flexión.

Evitar las venas previamente puncionadas.

Evitar colocarse el catéter en áreas donde se localicen lesiones.

Nunca elija los miembros con fístulas arteriovenosas

Nunca elija el brazo si hubo Vaciamiento ganglionar axilar No elija miembros con déficit motor

o en la sensibilidad.No utilice venas con alteraciones en su integridad, esclerosadas, con

flebitis o trombosisNo utilice sitios con alteraciones en la integridad de la piel.






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La longitud debe ser apropiada para la solución a infundirse y al tamaño de la vena; recuerde que no debe obstaculizar el flujo venoso normal.

Recuerde que cuanto más pequeño es el calibre, es más corta la longitud del catéter.Antes de

cada procedimiento el personal debe de:

Uso de precauciones estándar.

1. Lavado de manos antes y después de tocar a un

paciente, antes y después del uso de guantes y siempre

que se considere necesario.

2. Uso de guantes estériles.






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3. Técnica aséptica para preparación de equipos, medicamentos y

soluciones.

4. Técnica aséptica para preparación del sitio.

VI.- Preparación del Sitio

Seleccionar la Vena:

Como primer instancia, deben elegirse los sitios más dístales del brazo,

prefiriendo utilizar el brazo no dominante y el lugar que menos interfiera con la

realización de las actividades de la vida diaria.

Dilatación de la Vena:

Existen varios métodos para dilatar las venas:

Uso de torniquete.

Pedir al paciente que abra y cierre el puño rápidamente, repetidas veces.

Dar masaje o fricción de la vena en dirección contraria al flujo sanguíneo.

Golpear ligeramente la vena con la punta de los dedos.

Si los pasos anteriores no dan resultado, se puede aplicar compresas

calientes o calor seco durante 10 a 15 minutos, esto causa una

vasodilatación.

Preparación Psicológica

Remoción del Vello:

El exceso de vello debe ser cortado (no rasurado) ya que el rasurado hace micro

abrasiones de la piel y predispone a los pacientes a infecciones (Journal of INS

Estándares de Práctica de Enfermería de Infusiones Vol. 23 diciembre 2000).






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VII.- Técnica de Inserción

Asepsia de la piel: la preparación de la piel debe realizarse dependiendo

del tamaño de la extremidad usualmente en pacientes adultos es de 3 a 5

cm. con soluciones antisépticas y debe aplicarse con fricción durante por lo

menos 30 segundos se realiza con movimientos circulares del centro a la

periferia o de arriba hacia abajo durante un minuto. Es importante dejar secar

la solución antiséptica antes de puncionar. (CDC y FDA diciembre 2002)

CDC: Centro de Control y Prevenciones de Enfermedades. FDA: Food And

Drug Administración.

Estabilización de la vena

Cuando la vena ya esté dilatada, inmovilícela sujetándola con el dedo

pulgar y traccionando la piel hacia abajo, esto estabiliza la vena y

hace que la piel se estire para que entre la aguja con más facilidad.

Ángulo e Inserción del Catéter

Abordaje sobre la Vena o Directo:

Insertar el catéter con un ángulo de 15 a 30 grados, dependiendo de la

profundidad de la vena y con el bisel hacia arriba.

Abordaje por un lado de la Vena o Indirecto:

Colocar el catéter adyacente a la vena y apuntar hacia ella insertar en

ángulo de 15 a 30 grados al terminar de pinchar la piel se debe reducir

el ángulo para avanzar el catéter.






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Abordaje en una bifurcación venosa:

Insertar el catéter 1 cm por debajo de la bifurcación de la V invertida.

Abordaje de las venas que sólo se palpan y se observa un segmento

corto: Inserte el catéter aproximadamente 1cm. por delante del segmento

visible e introduzca el catéter a través del tejido para entrar en la vena.

Técnicas de inserción y avance de catéter periférico:

Con la mano dominante puncione y deslice para seguir avanzando el

catéter.

Técnica de flotación:

Una vez obtenido reflujo, avanzar un poco, retirar estilete, colocar equipo IV

con solución y continuar avanzando el catéter

Cuando se utilicen agujas aladas (mariposa): Sujetar el catéter por las alas,

apuntando en la dirección del flujo sanguíneo con un ángulo de inserción de 20

a 30 grados, con el bisel hacia arriba.

Deslizamiento del catéter

Tomar muestras y/o y conexión con sistema de infusión






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Fijación del catéter: Los catéteres deben ser estabilizados de tal manera que no interfieran con la evaluación y

monitoreo del sitio de infusión o que impidan la aplicación de la terapia prescrita.

N° Actividades Responsables

1

Utilizar el apósito trasparente semipermeable, especial para IV

(suajado).

Enfermería

2 Verificar que la piel esté seca. Enfermería

3

Colocar el apósito trasparente IV (suajado), entrecruzando sus

extremos, por debajo del pabellón del catéter.

Enfermería

4

Colocar 1 corbata con cinta estéril (steri-drape) para fijar la

base del pabellón (boquilla de color) del catéter

Enfermería

5

Posteriormente, colocar una segunda corbata para reforzar el

cuerpo del pabellón.

Enfermería

6

Para mayor seguridad se puede fijar a la piel, el equipo (tubo

extensión) de administración, según lo valore la

enfermera, pero no se debe aplicar esta fijación sobre el

apósito transparente.

Enfermería

7 Colocar una etiqueta con fecha, hora, calibre del catéter y nombre de la enfermera que realizó el procedimiento

Enfermería

Bajar el ángulo de inserción y avanzar el catéter con el estilete .6 cms. sin retirar el estilete para

asegurarse de que el tubo está en la vena y no sólo el estilete. Insertar el catéter en la vena

retirar el torniquete y el estilete lentamente. Tenga listo el sistema de infusión y conéctelo de

inmediato valorando la permeabilidad del mismo






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Fijación del catéter en el paciente Pediátrico Mismo procedimiento anterior

Fijación en Adultos Fijación Pediátrica

N° Actividades Responsables

1

Colocar la férula en la extremidad que se puncionó e

inmovilizarlo con los fijadores que se haya seleccionado. Enfermería

2

Colocar los sujetadores de velcro sin obstruir la visibilidad del

sitio de punción y del retorno venoso, dejar la visibilidad.

Enfermería

3

Colocar los membretes en donde se anote la fecha, número de catéter, turno y nombre de la enfermera que realizó el procedimiento.

Enfermería

4 Colocar la guanteleta para evitar que el paciente no se arranque la venoclisis

Enfermería

1 Instalar el equipo a la bomba de

infusión y programar el tiempo de

acuerdo a la indicación médica

2 Anotar en los registros de enfermería y

kárdex






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5 En caso de colocación de catéter central asistir al médico que realizara el procedimiento

6 Solicitar material de acuerdo a la indicación médica

VIII Estándares de Mantenimiento Dentro del protocolo de terapia intravenosa periférica es de suma importancia hacer hincapié en el

cuidado y mantenimiento del sitio de punción, ya que representa una vía potencial para la entrada

de microorganismos al torrente circulatorio incrementando el riesgo de infección. Por lo tanto

deberán aplicarse los siguientes estándares

1. Valoración Continua del sitio de inserción.

La valoración del sitio de inserción puede estar determinada por el tipo de terapia de infusión

así como la edad del paciente.

Inspeccionar visualmente el sitio de inserción antes y después de la administración de

medicamentos y en cada enlace de turno.

Identificar la presencia de síntomas de inflamación (dolor, rubor, calor, edema etc.).

Palpar el sitio de inserción y detectar alteraciones en el trayecto de la vena y/o piel

(endurecimiento).

La fijación del catéter, no debe interferir para la valoración del sitio.(Estándar de fijación)

Documentar los hallazgos de acuerdo a la valoración continua del sitio de inserción en las

notas de enfermería en cada turno

3 Informar al paciente sobre la importancia

de su cuidado

4 Uso de contenedores de punzocortantes

Depositar las agujas y el material punzocortante

en contenedores rígidos e impermeables.

Nunca volver a reencapuchar las agujas.






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2.-Mantener sitio de inserción limpio y seco

La limpieza del sitio de inserción del catéter siempre deberá consistir en la aplicación de

técnicas asépticas relacionadas a las mejores prácticas.

Aplicación de apósitos transparentes estériles, permite una mejor visualización del sitio de

punción y un práctica correcta para la disminución de riesgo de infección.

En los casos que sean necesarios el cambio de apósito transparente deberá tener los siguientes

criterios

a) Si existe evidencia del deterioro del apósito.

b) Si existe presencia de humedad.

c) Cada vez que se cambia el apósito se deberán aplicar los principios de asepsia. en la región

con soluciones antisépticas y técnica estéril (Alcohol, Excel y/o Clorhexidina) dejar secar la

solución antiséptica al aire.

d) Nunca cubrir con gasas absorbentes el sitio de inserción ya que limitan la visibilidad

e) Nunca remover el apósito con tijeras, por el riesgo de daño a la piel o al catéter.

3.-Manejo de circuitos intravenosos

Cambio circuitos

Los equipos de infusión deberán ser cambiados cada 72 horas cuando se administren

soluciones isotónicas (dextrosa al 5%, cloruro de sodio al 0.9% y ringer con lactato)

Los equipos de infusión deberán ser cambiados cada 24 horas si se está infundiendo una

solución hipertónica (dextrosa al 10%, 50% y NPP).

Manejo de circuitos

En el manejo de las Y de inserción para la administración de medicamentos y/o soluciones

siempre realizar asepsia con alcohol

En los casos de utilizar agujas para la administración de medicamentos y/o soluciones evitar

punciones accidentales (no reencapuchar)

Seguir las recomendaciones de acuerdo a los equipos (Y de inserción con Clave) no

puncionar utilizar jeringas sin aguja.






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4. Rotación del sitio

Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), proponen el

cambio de catéteres periféricos:

Cada 72 – 96 horas. Dentro de las primeras 24 horas , cuando existe duda en la no aplicación de técnicas

asépticas durante la inserción del catéter/o fijación del mismo..

En pacientes pediátricos y geriátricos no se recomiendan las rotaciones sistemáticas ya que

existe mayor complejidad para la inserción de catéteres, siempre y cuando no existan

complicaciones en el manejo de la Terapia de Infusión (flebitis, infiltración)

5. Uso de Sistema Luer Look

Como parte de los circuitos de infusión se deben, utilizar los equipos con sistema de Luer Look,

para evitar desconexiones accidentales.

6. Desconexiones

No se recomienda desconectar la vía IV para procedimientos habituales como: bañar al paciente,

deambulación asistida, traslados a Rayos X, etc. Únicamente en casos especiales, en donde la

enfermera valore que es muy necesario. En esos casos podrá realizarla, cuidando todas las reglas

de asepsia y deberá utilizarse un conector para disminuir el riesgo de exposición de la vía al medio

ambiente. Cuando se quiere mantener una vía IV debe mantenerse sellada con una dilución de

heparina.

7. Uso de Técnica SASH para mantener sellado un catéter IV.

Las desconexiones se deben realizar en casos especiales, en donde el medico y/o la enfermera

valore que es muy necesario, cuidando todas las reglas de asepsia y deberá utilizarse un conector

(Clave y /o Tapón Braum) para disminuir el riesgo de exposición de la vía al medio ambiente.

Cuando se quiere mantener una vía IV debe mantenerse sellada con una dilución de heparina.

Se recomienda la utilización de jeringas pre-llenadas con la dilución universal de heparina

(100U/ml). Es importante señalar que la cantidad de la dilución de heparina varía en función del

tamaño y longitud del catéter tomando en cuenta que siempre se debe de utilizar el doble de la

capacidad del catéter.






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Se debe colocar un dispositivo libre de agujas.

Calibre del Catéter

Heparinización Dosis Única 100U/ ml

14 16 18 20 22 24

.5

.5

.5

.5

.2

.2

Respetando la leyenda impresa en la etiqueta: “deséchese el sobrante”.

Retiro del catéter

Las indicaciones para retiro del catéter pueden ser por:

Finalizar el tratamiento del paciente por complicaciones o rotación del sitio de punción.

Debe usarse técnica aséptica para prevenir la contaminación de Bacterias al sitio de

inserción del catéter y el retiro del catéter se realiza con una tracción recta

Debe evaluarse la integridad del catéter

Cuando el catéter periférico sea removido, se debe aplicar presión digital hasta que logre

una hemostasis para evitar un hematoma.

IX Complicaciones

M a n u a l d e P o l í t i c a s G e n e r a l e s


Manual de Competencias Basicas de Enfermería Código:

SAIU-PRO-GEN-01 Emisor

Gerencia de Enfermería Coordinación de

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Inicio de Implantación

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Anexos:

I. Control de Infecciones en la Terapia Intravenosa:

La introducción de un catéter intravenoso inicia rompiendo la barrera de la piel, que es la primera línea

de defensa del huésped, las condiciones predisponentes para que se contamine el sitio de

inserción son por los Microorganismos de la piel y se clasifican en: flora residente y flora

transitoria:

a) Flora residente se refiere a los que se encuentran permanentemente en la piel

b) Flora transitoria se refiere a flora de contaminación no local, que generalmente es transmitida

por las manos del personal de salud

2. Los Microorganismos que sobreviven se multiplican en Soluciones Intravenosas, tienen un

crecimiento rápido en Glucosa al 5% en agua principalmente, limitado a:

a) Enterobacter cloacae

b) Enterobacter agglomerans

c) Serratia marcescens

d) Klebsiella sp

3. Crecimiento en Soluciones de Lactato de Ringer principalmente limitado a:

a) Pseudomonas aeruginosa

b) Enterobacter sp

c) Serratia sp

4. Cloruro de Sodio al 0.9% permite el crecimiento de la mayoría de las bacterias.

Se debe de llevar a cabo el uso de Precauciones Estándar debido a que no es posible identificar

durante el contacto inicial con los pacientes, a todos aquellos que se encuentran infectados, el

CDC (Centro de Control de Enfermedades de USA) ha recomendado que se adopten una serie

de medidas (o precauciones) ", durante el manejo de sangre y secreciones corporales de todo

paciente.

Estas medidas deben aplicarse con todos los pacientes, independientemente de la causa por la que

hayan ingresado al Hospital.

Este tipo de precauciones tienen por objeto:






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1) Reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de un paciente a otro mediante las manos del

personal sanitario.

2) Reducir el riesgo de adquirir infecciones en el personal de salud.

Las Precauciones Estándar incluyen los siguientes puntos:

Lavado de manos

Uno de los aspectos más importantes para evitar la diseminación de las infecciones es lavarse las

manos: antes y después de tocar a un paciente, antes y después del uso de guantes y siempre

que se considere necesario.

Guantes

Los guantes deben usarse siempre que se prevea el contacto con líquidos corporales (sangre o

secreciones), con membranas mucosas o heridas de la piel.

El personal de salud, debe valorar aquellos casos en los que se pueden utilizar guantes limpios, pero

no estériles. Por ejemplo: cuando se toquen objetos contaminados, o bien: fluidos corporales,

mucosas o heridas, siempre y cuando no haya riesgo de contaminar al paciente.

Retire los guantes inmediatamente después de su uso, antes de tocar cualquier otra superficie u

objeto y lávese las manos.

NOTA: Algunas personas son hipersensibles al látex o al polvo lubricante de los guantes. Ellas

deberán utilizar guantes libres de látex o de polietileno, desechables.

Batas

Usar bata limpia (no estéril) para proteger la ropa del personal, en procedimientos que puedan

ocasionar salpicaduras. Las manos deben lavarse después de retirar la bata.

Cubre bocas y protección de los ojos

Usar estas protecciones en procedimientos que puedan generar salpicaduras.

Usar mascarilla con protección facial, cuando haya riesgo de salpicaduras a los ojos y cara, por

sangre u otro tipo de líquidos corporales.






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ll. Anexo

1. La Nutrición Parenteral Parcial; es un método artificial que proporcionar nutrientes al paciente,

que por su patología está imposibilitado para recibirlos por vía enteral, por lo que se usa como

apoyo nutritivo a corto plazo o suplementario, consta de una infusión con glucosa de baja

Osmolaridad, aminoácidos, triglicéridos, ácidos grasos, electrolitos y vitaminas.

Las venas periféricas sólo son apropiadas para la administración de Nutrición Parenteral

Parcial con las características anteriores.

2. Para la Administración de la Nutrición Parenteral Total se requiere de la instalación de un

CATÉTER INTRAVASCULAR CENTRAL

3. Procedimiento para el inicio o cambio de la NPT ( Rev Manual de Control de Infecciones)

III. Terapia Antineoplásica

Acceso vascular Periférico es usado exclusivamente para administrar medicamentos no vesicantes

por corto tiempo. Para la administración de antineoplásicos generalmente se utilizan Catéteres

Centrales por las características de los medicamentos.

1. Documentar durante y al finalizar la administración de la quimioterapia

Apariencia del sitio de acceso vascular al inicio, durante y después del tratamiento.

Tamaño y tipo de catéter.

Irrigar con cloruro de sodio al 0.9% antes, durante, y después de la administración.

Cualquier reacción adversa o síntoma durante o después del tratamiento.

Respuesta del paciente durante y después del tratamiento.

Medicación proporcionada antes de la administración del antineoplásico para aliviar las

reacciones.






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IV. Anexo

Recomendación del uso de Anestésicos:

Un medicamento anestésico local debe ser utilizado únicamente bajo indicación médica y se debe

considerar el agente que sea menos invasivo y/o implique el menor riesgo para una reacción

alérgica.

1. Anestesia local (lidocaina)

El uso de un anestésico inyectable debe ser monitoreado debido al potencial de reacción alérgica,

daño al tejido e inyección inadvertida del medicamento al sistema vascular.

La lidocaína u otro tipo de medicamento clasificado como anestésicos locales inyectables no deben

ser utilizados rutinariamente para la inserción de un catéter periférico.

2. Anestesia tópica

Anestesia de la piel (EMLA)

La crema EMLA es útil para procedimientos superficiales como: punción venosa hay un parche

adhesivo para venopunción

3. Medidas de seguridad

Debe ser usado en pieles intactas

No se debe utilizar en pieles traumatizadas, inflamadas, o mucosas por su potencial toxicidad

sistémica por la rápida absorción.

No la recomiendan en niños prematuros y en menores de tres meses.

Niños de 3-12 meses: utilizar una cantidad inferior a 2 g

No emplear sobre áreas superiores a 16 cm2

No exceder el tiempo de oclusión más de 4 horas,

No administrar a pacientes con medicación concomitante susceptible de producir

metahemoglobinemia (nitroglicerina, nitroprusiato, sulfamidas...)

Otros tipos de anestesia local como agentes tópicos transdérmicos, deben ser considerados y

utilizados de acuerdo a las indicaciones del fabricante.






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IV. Anexo

En la Presente Cuadro nos indica las Diluciones y grado de irritabilidad de algunos

Medicamentos de riesgo






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V.






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V. Anexo

Glosario Aforar: Calcular la capacidad de un recipiente o la cantidad de líquido Antagonismo: Acción inhibidora entre procesos fisiológicos, como las acciones musculares. Igualmente se refiere a acciones opuestas de fármacos. Concentración: Es la magnitud física que expresa la cantidad de un elemento o un compuesto por unidad de volumen. Dilución: Aumentar la proporción de líquido, alterando su contenido por añadidura de cierta cantidad de agua u otro líquido. Difusión: Distribución de una sustancia en el organismo. Disolución: Absorción de un gas o un sólido por un líquido que forma con él una solución Disolver: Disgregar una sustancia en un líquido. Disolvente: Que tiene la propiedad de disolver. Edema: Es la acumulación de líquido en el espacio tisular, intercelular o intersticial y también en las cavidades del organismo. Extravasación: Se produce cuando la cánula o la aguja perforan la vena permitiendo la salida inadvertida de la solución o medicación vesicante a la zona subcutánea. Filtro. El dispositivo poroso especial previene paso del aire o de otras sustancias indeseadas; el diseño de producto determina el tamaño de las sustancias conservadas. Flebitis post infusión: Inflamación de la vena que ocurre después de que se haya terminado la infusión y se ha quitado el catéter. Flebitis. Inflamación de una vena; puede ser acompañado por el dolor, eritema, edema, la formación de la raya y/o la cuerda palpable; clasificado por una escala estándar. Psicomotor. Caracterizando los comportamientos que ponen énfasis primario en los varios grados de habilidades físicas y la destreza mientras que se relacionan con el proceso del pensamiento. PH. Grado de acidez o alcalinidad de una sustancia






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Hipotónica. Solución de una concentración osmótica más baja que el de una solución de la referencia o de una solución isotónica; teniendo una concentración menos que la tonicidad normal del plasma. Hipertónica: Solución de una concentración osmótica más alta que el de una solución de la referencia o de una solución isotónica; teniendo una concentración mayor que la tonicidad normal del plasma. Isotónica: Solución que tiene la misma concentración molecular y presión osmótica que otra. Infiltración. Administración inadvertida de una solución o de una medicación no-vesicante en tejido. Incompatible. Incapaz de ser mezclado o el ser utilizado simultáneamente sin experimentar cambios del producto químico o de la comprobación o producir efectos indeseables. Osmolaridad: Concentración de las partículas osmóticamente activas, contenidas en una solución, que es expresada en osmoles o en miliosmoles. Oclusión: Es la obstrucción del catéter por acumulación de sangre o por acodamiento del

mismo.

Sinergismo: Asociación de varios órganos para realizar una función. Soluto: Sustancia disuelta en un solvente. Una solución consiste en un soluto y un solvente; p. ej., la solución de cloruro sódico. Solvente: Disolvente químico.

Vesicante. Agente capaz de causar lesión cuando se escapa del camino vascular previsto en tejido

fino circundante.






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VI. Bibliografía¨:

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