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MARZO, 2007 MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICO BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

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MARZO, 2007

MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICO

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

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ÍNDICE Hoja No.

PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

I. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

II. APROBACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

III. OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

IV. OBJETIVOS ESPECÍFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

V. BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

VI. NORMAS BÁSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

VII. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICO. . . . . . . . . . . . . . . . 12

VIII. INSTRUCTIVOS DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICO

CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

CONSULTA EXTERNA

NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

SOLICITUD DE LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

OTROS DOCUMENTOS: ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUE

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS

CONSULTA DE URGENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

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NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN

NOTAS DE INGRESO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

HOJA DE INDICACIONES MÉDICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

RESUMEN CLÍNICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

HISTORIA CLÍNICA PSQUIÁTRICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:

SOLICITUD DE LABORATORIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

SOLICITUD DE ESTUDIOS DE GABINETE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

SOLICITUD DE ESTUDIO ELECTROENCEFALOGRÁFICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

SOLICITUD DE INTERNAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

AUTORIZACIÓN DE SALIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

OTROS DOCUMENTOS

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

HOJA DE EGRESO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

ALTA VOLUNTARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

VIII. ANEXO. GLOSARIO DE TÉRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

IX. VALIDACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

X. ACTUALIZACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

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PRESENTACIÓN

El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se definen en el Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes.

El Instituto de Salud del Estado de México para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la sociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestión pública que responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la población de la Entidad; así, sobre las acciones integrales, que parten de una mejor atención de su personal en un trato digno, disminución de los tiempos de respuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura médica, hasta la sistematización, estandarización y actualización de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la información que se genera en la atención son, entre otros, los factores que interactúan para lograr uno de los propósitos del modelo de salud en el Estado de México.

El instituto está centrando su atención en uniformar criterios de operación tomando como uno de los elementos básicos, para la atención integral al paciente, la información emanada de la fuente primaria que es el Expediente Clínico, a fin de mejorar la satisfacción del usuario.

El Expediente Clínico es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud-enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitación que se le practicaron; reúne un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual, en donde se registran las etapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso, hasta su solución parcial o total; mide el desempeño de los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados, así como las omisiones o deficiencias encontradas; es un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica; es de carácter legal, confidencial y propiedad de la institución; para el instituto es un instrumento de autoevaluación del trabajo.

El Instituto de Salud establece el “Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico Psiquiátrico”, como un instrumento para aplicarse en las Unidades Médico-Psiquiátricas, con la finalidad de garantizar un funcionamiento adecuado en la prestación de este tipo de servicios, sustentado en dos ejes principales: • La Atención Médica Especializada de Calidad y, • La Preservación de los Derechos Humanos y Dignidad de los Usuarios.

La elaboración de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetiva la integración de un documento de interés institucional y la aportación como modelo técnico está aquí, al alcance de todos.

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I. INTRODUCCIÓN El Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico Psiquiátrico, basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clínico, consta de diez apartados, el primero de ellos es la propia introducción. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el manual, en el tres se detallan los objetivos particulares del expediente clínico.

La base o fundamento legal del Expediente Clínico Psiquiátrico se menciona en el apartado número cuatro, solamente como referencia se listan los ordenamientos que tienen vinculación con éste. Asimismo, se incluyen las normas básicas para el uso y operación del expediente (capítulo cinco)

El sexto apartado contiene en forma gráfica el orden en que deberán colocarse los diferentes formatos que integran el Expediente Clínico Psiquiátrico.

El séptimo apartado está constituido por los formatos que integran el Expediente Clínico Psiquiátrico y su respectivo instructivo de llenado, indicando la forma y cómo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene cada uno de ellos.

Se incluye un apartado con los términos más importantes en un glosario.

Por último, como todos los documentos técnico administrativos generados en la institución, son validados por las diferentes áreas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su instrumentación y aplicación institucional.

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II. APROBACIÓN

Con fundamento en el artículo 293, fracción IV del Reglamento de Salud del Estado de México, el H. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de México, en Sesión Ordinaria Número 150, aprobó el presente “Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico Estomatológico” basado en la NOM 168 SSA1-1998 del Expediente Clínico, el cual establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo de los diversos formatos que integran el citado documento en Unidades Médicas que integran el Instituto de Salud del Estado de México.

FECHA DE ACUERDO NÚMERO DE ACUERDO

26 de marzo de 2007 ISE/ 150/ 008

__________________________________________________ M. en A. EDUARDO FRANCISCO BERTERAME BARQUÍN

DIRECTOR DE ADMINISTRACIÓN Y SECRETARIO DEL CONSEJO INTERNO DEL ISEM

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III. OBJETIVO GENERAL

Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clínico Psiquiátrico en unidades que prestan servicios de atención hospitalaria médico-psiquiátrica del Instituto de Salud del Estado de México.

IV. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atención médica de calidad;

Contar con el registro adecuado que permita establecer el tratamiento médico del paciente;

Disponer de información para realizar estudios epidemiológicos y/o de psiquiatría sobre la salud de la población en general;

Integrar la historia clínica del paciente con fines de diagnóstico y control;

Obtener antecedentes hereditarios y patológicos y establecer controles programados de fechas para la atención del paciente; y

Servir de base para la investigación en la enseñanza médica.

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V. BASE LEGAL

Ley General de Salud. D.O. 07-02-04

Ley Federal sobre Metrología y Normalización. D.O. 01-07-92

Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización. D.O. 14-01-99

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. D.O. 14-05-86

Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994 para la Prestación de Servicios de Salud en Unidades de Atención Integral Hospitalaria Médico-Psiquiátrica.

D.O. 06-07-95

Norma Técnica 144 para la Prestación de Servicios de Atención Médica en Hospitales Psiquiátricos. D.O. 06-07-87

Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico. D.O. 30-09-99

Norma Técnica para la Elaboración, Integración y Uso del Expediente Clínico. D.O. 01-09-88

Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, para la Atención Integral a Personas con Discapacidad. D.O. 14-09-99

Norma Técnica 196 para la Prestación de Servicios de Atención Médica Psiquiátrica en Hospitales Generales y de Especialidad.

D.O. 21-08-87

Norma Oficial Mexicana 197 que Establece los Requisitos Mínimos de Infraestructura y Equipamiento de Hospitales Generales y Consultorios de Atención Médica Especializada.

D.O. 17-04-00

Resolución por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico D.O. 30-07-03

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Compendio de Documentos Elaborados por la Comisión para el Bienestar del Enfermo Mental. Secretaría de Salud. México. 1993.

Derechos Humanos de los Pacientes Psiquiátricos. Comisión Nacional de los derechos Humanos. México 1995.

Principios para la Protección de las Personas que Padecen Enfermedades Mentales y para el Mejoramiento de la Atención a la Salud. Consejo Económico y Social; Naciones Unidas. Ginebra, 1991.

Compendio Normativo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud. Subsecretaría de Servicios de Salud. México. 1994.

Carta de Derechos Humanos para Personas que Padecen una Enfermedad Mental y que están Hospitalizadas. Fundación Mexicana para la Rehabilitación del Enfermo Mental. IAP. Agosto de 1991.

Trastornos Mentales y del Comportamiento, Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10. Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 1992.

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VI. NORMAS BÁSICAS

El Expediente Clínico Psiquiátrico deberá elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez;

El Expediente Clínico Psiquiátrico debe ser llenado por el Médico;

El Expediente Clínico Psiquiátrico deberá actualizarse en los siguientes casos: a). Cuando el paciente fue dado de alta y se presenta por cualquier nueva causa al servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el tratamiento y regrese después de un mes;

El Expediente Clínico Psiquiátrico es propiedad del Instituto, es un instrumento expedido en beneficio del paciente, por lo tanto deberá de conservarse por un período mínimo de cinco años, contados a partir de la última fecha del acto médico registrado.

Los formatos que integran el Expediente Clínico Psiquiátrico deberán colocarse en el orden como se indican en este instructivo, con el propósito de estandarizar los archivos clínicos de las unidades médicas del Instituto, facilitar su ubicación y localización y permitir una mejor y ágil supervisión y aplicación de la normatividad;

El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos establecidos en el presente documento, en forma ética y profesional;

Los prestadores de servicio otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente;

Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias.

Las notas médicas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado;

En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, para arbitraje médico;

El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, de telecomunicaciones será exclusivamente de carácter auxiliar para el expediente clínico;

Los formatos del Expediente Clínico Psiquiátrico, deberán ser llenados con letra de molde legible y, en su caso, utilizar números arábigos;

El Consentimiento Informado deberá estar firmado por la persona responsable que autoriza el tratamiento, en caso de que no sepa escribir deberá colocar su huella digital y el responsable del servicio registrará el nombre de la persona que autoriza el tratamiento o responsable legal;

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El Expediente Clínico Psiquiátrico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa, urgencias y hospitalización.

Aparte de los documentos regulados en el presente documento como obligatorios, se podrá contar además con: sistema de identificación de la condición del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisión, trabajo social, dietología, ficha laboral y los que se consideren necesarios para la atención integral del paciente;

En caso de que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica, deberá existir, invariablemente, una copia de dicho contrato en el expediente.

Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicaciones médicas y notas de egreso, sólo serán consideradas en los servicios de urgencias y hospitalización, y serán identificadas en el formato de “Notas de Evolución”.

Para el caso de las notas de defunción y muerte fetal, se deberá utilizar el formato “Certificado de Muerte Fetal” que emite la Secretaría de Salud Federal.

Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 60 fracciones I y V de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de México, artículos 3.12 y 5.1 de su Reglamento, así como a los Criterios para la Clasificación de la Información Pública de las Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisos Públicos de la Administración Pública del Estado de México; la información contenida en los Expediente Clínicos es clasificada como confidencial.

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VII. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICO

NOTAS DE

EVOLUCIÓN

HISTORIA CLÍNICA

PSIQUIÁTRICA

SOLICITUD-RECEPCIÓN DE

INTERCONSULTA MÉDICA

HOJA DE REFERENCIA Y

CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO

CONSULTA EXTERNA

OTROS DOCUMENTOS

SOLICITUD DE ESTUDIO DE

GABINETE

SOLICITUD-DE LABORATORIO

ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN

E

XP

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NIC

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PSI

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CONSULTA DE URGENCIAS

NOTAS DE

EVOLUCIÓN

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS

HOJA DE REFERENCIA Y

CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO

SOLICITUD-RECEPCIÓN DE

INTERCONSULTA MÉDICA

EXP

EDIE

NTE

C

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P

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TRIC

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HOJA FRONTAL

PSIQUIÁTRICA

HOJA DE

INDICACIONES MÉDICAS

NOTAS DE

EVOLUCION

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN

SOLICITUD DE

LABORATORIO

HISTORIA CLÍNICA

PSIQUIÁTRICA

RESUMEN CLÍNICO

SOLICITUD DE ESTUDIO DE

GABINETE

HOJA DE

INGRESO

SOLICITUD-RECEPCIÓN DE

INTERCONSULTA MÉDICA

SOLICITUD DE ESTUDIO

ELECTROENCEFALOGRÁFICO

REGISTRO CLÍNICO

DE ENFERMERÍA

EXP

EDIE

NTE

C

LÍN

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PSI

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ICO

HOJA DE

REFERENCIA Y CONTRA-

RREFERENCIA/ TRASLADO

ESTUDIO SOCIOECONÓMICO

SOLICITUD DE

INTERNAMIENTO

CARTA DE CONSENTIMIENTO

INFORMA DO

AUTORIZACIÓN DE SALIDA

NOTIFICACIÓN CASO MÉDICO-

LEGAL

HOJA DE EGRESO

ALTA VOLUNTARIA

UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA

ENFERMERA

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VIII. INSTRUCTIVOS DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICO

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CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICO (CARATULA)

ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE OTORGA AL PACIENTE.

UNIDAD MÉDICA:

FECHA DE APERTURA DE EXPEDIENTE:

_______________N

o. EX

PED

IENT

E

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA.

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO DE LA APERTURA DEL EXPEDIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, INICIANDO POR EL APELLIDO

PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)

_________________________________________________________________________________________________________N

OM

BR

E D

EL PA

CIE

NTE

(APE

LLIDO

PA

TER

NO

, MA

TER

NO

Y N

OM

BR

E(S))

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO, COLONIA, POBLACIÓN, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA EN LA QUE RESIDA ACTUALMENTE EL PACIENTE.

EXPEDIENTE CLINICO

PSIQUIÁTRICO

DOMICILIO: TELÉFONO:

ANOTAR EL NÚMERO TELEFONICO DEL PACIENTE, INCLUYENDO LA CLAVE LADA.

MARCAR CON UNA X EL RECUADRO CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL

PACIENTE.

217B20000-065-07

M

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CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO PSIQUIÁTRICO (INTERIOR IZQUIERDO)

NOTAS MÉDICAS: NOM - 168

1. NOTAS DE INGRESO: 2. NOTA INICIAL EN UNIDAD

SIGNOS VITALES. RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN

FÍSICA Y ESTADO MENTAL. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y

GABINETE. TRATAMIENTO. PRONÓSTICO.

FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL SERVICIO. SIGNOS VITALES. MOTIVO DEL INGRESO (CONSULTA.) RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN

FÍSICA Y ESTADO MENTAL. DIAGNÓSTICO Y/O PROBLEMAS CLÍNICOS. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y

GABINETE QUE CUENTE AL MOMENTO.

3. NOTA INICIAL URGENCIAS: 4. NOTA DE EVOLUCIÓN:

EVOLUCIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO. SIGNOS VITALES. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y

GABINETE. DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO E INDICACIONES

MÉDICAS, EN EL CASO DE MEDICAMENTOS SEÑALAR DOSIS, DÍA Y PERIODICIDAD.

EN CASO DE CONTROL DE ENFERMEDADES CRONICO-DEGENERATIVAS, DEBERÁ INTEGRARSE CONFORME A LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS OFICIALES MEXICANAS RESPECTIVAS.

6. NOTA DE INTERCONSULTA:

FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL SERVICIO. SIGNOS VITALES. MOTIVO DEL INGRESO (CONSULTA.) RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN

FÍSICA Y ESTADO MENTAL. DIAGNÓSTICO O PROBLEMAS CLÍNICOS. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y

GABINETE QUE CUENTE AL MOMENTO.

5. NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO:

ESTABLECIMIENTO QUE ENVIA. ESTABLECIMIENTO RECEPTOR. RESUMEN CLÍNICO QUE INCLUIRÁ COMO MÍNIMO:

MOTIVO DE ENVIO, HABITUS EXTERIOR. SIGNOS VITALES. PROCEDIMIENTOS REALIZADOS. TERAPÉUTICA EMPLEADA (FECHA, HORA, CANTIDAD

Y VÍA) IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA, RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y

GABINETE (DE SER POSIBLE LLEVARLOS) PRONÓSTICO. OBSERVACIONES.

CRITERIO DIAGNÓSTICO. PLAN DE ESTUDIOS. SUGERENCIAS DIAGNÓSTICAS Y TRATAMIENTO,

ADEMÁS DE FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA LA ATENCIÓN.

SIGNOS VITALES. MOTIVO DE CONSULTA. RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN Y

ESTADO MENTAL. DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS. RESULTADO DE ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO.

7. NOTA DE EGRESO:

FECHA DE INGRESO Y EGRESO. MOTIVO DE EGRESO. DIAGNÓSTICOS FINALES. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN Y ESTADO ACTUAL DEL

PACIENTE. MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA. PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES. PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO. RECOMENDACIONES PARA VIGILANCIA

AMBULATORIA. ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO. PRONÓSTICO. EN CASO DE DEFUNCIÓN, LAS CAUSAS DE LA

MUERTE ACORDE AL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Y SE SOLICITÓ Y OBTUBO ESTUDIO DE NECROPSIA HOSPITALARIA.

NOTA: TODA NOTA MÉDICA DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO TRATANTE, VALIDANDO LA INFORMACIÓN ANOTANDO SU NOMBR E COMPLETO Y F IRMA.

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CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (REVERSO.- contiene el sello de clasificación de la información que integra el expediente).- Llénese con letra de molde legible.

FECHA DE CLASIFICACIÓN: ISEM/ 00023 FECHA DE SESIÓN: 19/ 08/ 05

UNIDAD ADMINISTRATIVA: DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD/ SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA/ UNIDADES DE PRIMER Y SEGUNDO NIVEL

RESERVADO:

PERIODO DE RESERVA:

FUNDAMENTO LEGAL:

APLICACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA

CONFIDENCIAL: FUNDAMENTO LEGAL:

ART. 3.20 Y 3.22 DEL REGLAMENTO DE LA L.T.A.I.P.E.M./ CAP. III DE LOS CRITERIOS DE LA L.T.A.I.P.E.M./ NOM 168-SSA-1 1998 EXPEDIENTE CLÍNICO

RÚBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA:

FECHA DE DESCLASIFICACIÓN:

RÚBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PÚBLICO

NOTA: En el caso de que el sello no contenga los datos que aparecen en color azul, deberá requisitarse como lo indica el capítulo IV, criterio trigésimo octavo, de los Criterios para la Clasificación de la Información Pública de las Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisos Públicos de la Administración Pública del Estado de México. (Gaceta del Gobierno del 31 de enero del 2005)

REGISTRAR LA RUBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA.

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CONSULTA EXTERNA

NOTAS DE EVOLUCIÓN HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO SOLICITUD DE LABORATORIO

SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE

OTROS DOCUMENTOS

ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE

APLIQUEN

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NOTAS DE EVOLUCIÓN (ANVERSO)

ANOTAR EL NÚMERO DE HOJA CONSECUTIVO ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE

LA UNIDAD MÉDICA

ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO POR LOS APELLIDOS

ANOTE EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA MÉDICA.

DESCRIBA LA EVOLUCIÓN DEL ESTADO CLÍNICO QUE GUARDA EL PACIENTE. EN EL AMBULATORIO, CADA VEZ QUE ASISTA A CONSULTA Y EN EL HOSPITALARIO UNA VEZ AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. AL CONCLUIR LA NOTA DE EVOLUCIÓN, ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE LA ELABORÓ.

ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU

IDENTIFICACIÓN

ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS Y MESES CUMPLIDOS DEL PACIENTE

MARQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA

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NOTAS DE EVOLUCIÓN (REVERSO)

ANOTE EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA MÉDICA.

DESCRIBA LA EVOLUCIÓN DEL ESTADO MÉDICO QUE GUARDA EL PACIENTE.

EN EL AMBULATORIO CADA VEZ QUE ASISTE A CONSULTA Y EN EL HOSPITALIZADO UNA VEZ AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. AL CONCLUIR LA NOTA, EL MÉDICO DEBERÁ AVALAR LA INFORMACIÓN CON SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA.

217B20000-016-06

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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA(ANVERSO, PAG. 1)

Historia Clínica Psiquiátrica

UNIDAD MÉDICA: NÚMERO EXPEDIENTE:

FECHA DE ELABORACIÓN: HORA DE ELABORACIÓN: TIPO DE INTERROGATORIO:

DIRECTO INDIRECTO

CLAVE D E T. S.

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD: GENERO:

MASCULINO F EMENINO

LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:

DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ENTIDAD FED ERATIVA) TELÉFONO:

RAZA: RELIGIÓN: OCUPACIÓN DEL PACIENTE:

OCUPACIÓN ANTERIOR:

ACOMPAÑANTE Y/O RESPONSABLE DEL PACIENTE: PARENTESCO CON EL PACIENTE:

QUIÉN LO C ANALIZ A:

II. MOTIVO DE L A CONSULT A: Queja o Quejas actuales que moti van la demanda de atención. Información directa e indirecta. Interrogatorio: libre y dirigido.

III. PADECIMIENTO ACTUAL. Descripción historia y sistemática de la enfermedad actual. Interacciones entre el indi viduo y su circunstancia: significado de comportamiento antes,

durante el inicio y evol ución del padeci miento. Tratamientos y resultados . Información: directa e indirecta. Interrogatorio: libre y dirigido. Alteraciones del estado de salud provocadas por fenómenos morfológicos, bioquímicos , funcionales, familiares, sociales, que manifi estan por signos y númer os.

IV. HISTORIA F AMILIAR. F amiliograma. Circuns tancia familiar. Soci al, económica y cultural. Desarrollo y tipo de estructura familiar. Eventos significati vos . Antecedentes

significativos . Comentario s: análisis y síntesis de los datos significativos.

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ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA

ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE

MARQUE LA CLAVE ASIGNADA POR TRABAJO SOCIAL COMO RESULTADO DE SI ESTUDIO SOCIOECONÓMICO.

ANOTAR EL DIA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO

ANOTAR LA HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)

ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DIA, MES Y AÑO)

MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO, COLONIA, POBLACIÓN, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE. EN CASOS DE DOMICILIO CONOCIDO, ANOTE UNA REFERNCIA.

ANOTAR OFICIO, PROFESION U OTRA ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPE EL PACIENTE

MENCIONE EL ESTADO CIVIL DEL PACIENTE(CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, UNIÓN LIBRE, ETC.) ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. ANOTE DÍA, MES Y AÑO EN QUE NACIÓ EL PACIENTE. ANOTE EL NÚMERO TELEFÓNICO DONDE SEA POSIBLE LOCALIZAR AL PACIENTE O RESPONSABLE LEGAL.

MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON EL PACIENTE: PADRE, MADRE, HERMANO, ABUELO, TÍO, TUTOR, ETC.

MENCIONE LA RAZA A LA QUE PERTENECE EL PACIENTE.

DESCRIBA LA ACTIVIDAD QUE REALIZABA ANTES DE LOS TRES MESES.

MENCIONAR EL NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN, MÉDICO, SERVICIO O PERSONA QUE LO ENVÍA AL HOSPITAL.

ANOTAR LOS DATOS QUE SE SOLICITAN EN CADA APARTADO

MARQUE CON UNA X EL RECUADRO QUE

CORRESPONDA, SEGÚN EL TIPO DE

INTERROGATORIO.

MENCIONE EL NOMBRE DE LA RELIGIÓN QUE PROFESA EL PACIENTE.

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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA(REVERSO, PAG. 2)

V. HISTORIA PERSON AL. Embarazo, parto, post-parto. Desarrollo psicobiológico. H echos significati vos en las diferentes etapas del ciclo vital. Desarrollo de la personalidad, Rasgos

de personalidad. Necesidades y moti vaciones. Frustración y aprendizaj e. Frustr ación y conflicto. Confianza básica. Indi viduación. Acontecimientos vital es personales, familiares, sociales y cultural es. Comentar io: análisis y síntesis de los datos significati vos.

VI. HISTORIA ESCOL AR. Tendencias familiares e indi viduales haci a el estudi o. Descripción del proceso del conoci miento. El medio escolar en que desarrolla. Valores . Ideas.

Objeti vos . Aspiraciones. Metas. Sus experiencias significativas. Comentarios: análisis y síntesis de los datos significativos. VII. HISTORIA PSICOSEXU AL. Actitudes familiares e i ndi viduales. Medi o ambiente sociocultural. Descripción del proceso de conoci miento y desarrollo de la sexualidad. Actitud ante

los padres, l a familia, l a sociedad. Actitudes ante la pareja, ante los hijos. La edad y la sexualidad. Comentar ios: análisis y síntesis de l os datos significati vos. VIII. HISTORIA OCUPACION AL. Actitudes familiares y personal es. Medio ambi ente socio-económico-cultural. Descripción del proceso ocupacional. Valores. Ideal es. Objetivos.

Aspiraciones. Metas: sus experiencias significati vas. Comentar io: análisis y síntesis de los datos significati vos. IX. TIEMPO LIBRE. Actitud familiar y personal. Medio ambiente socio-económico-cultural. Valores. Ideal es. Objetivos. Aspiraci ones . Metas: sus experiencias significativas.

Comentario: análisis y s íntesis de los datos significati vos.

ANOTAR LOS DATOS QUE SE SOLICITAN EN CADA APARTADO.

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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA(ANVERSO, PAG. 3)

X. INTERROGATORIOS POR APAR ATOS Y SISTEM AS. General. C abeza. Ojos. Oídos. Nariz. Senos. Garganta. Voz. Boca. Cardi ovascul ar. Respiratorio. Digesti vo. Urinario. Músculo-esquel ético. N eurol ógico. Piel. H ábitos. Endocrino. Comentario: análisis y síntesis de l os datos significati vos. XI. EXPL ORACIÓN FÍSIC A Y NEUROLÓGICA.

Peso: ______________________________ Est.:______________________________ Temp.: ____________________________ Resp.: _____________________________

T.A.: _______________________________ Orientaci ón.: __________________________________________ Actitud: ____________________________________________

Inspección general. Cabeza. Cuello. Tórax. Región Precordial. Abdomen. Extremidades . EXPLOR ACIÓN NEUROLÓGICA. Símbolo: Normal. Au sente. Presente. Exagerado. No examin ado. Alguna anormalidad. Cráneo. Columna vertebr al. Nervios craneanos . Sistema motor. Sistema sensiti vo. Reflejos. Sistema ner vioso vegetati vo. Comentario s: Todos los hallazgos anormal es ser án descritos con amplitud, anotar los estudios realizados. XII. EXÁMEN MENTAL. Impresión general. Ac tivi dad. Percepci ón. Pensamiento. Memoria. Inteligencia. Atención. Conci encia. Voluntad. Conduc ta.

ANOTAR LOS DATOS QUE SE SOLICITAN EN CADA APARTADO.

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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA(REVERSO, PAG. 4)

XIII. DIAGNÓST ICOS NOSOLÓGICOS (CIE – ICD –10) CODIFIC ACIÓN COMPLET A: 13.1 DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL: ( DSM -IV TR).

EJE I.-

EJE II.-

EJE III.-

EJE IV.-

EJE V.-

13.2 FUNDAMENT ACIÓN POR EL EQUIPO MULTIDISCIPLIANRIO 13.3 PSICODINÁMICO. Consideraci ones psicogenéticas y psicodi námicas. XIV. PL AN TER APÉUTICO. Psicofármacos. Psicoterapia. Otr os. Exámenes complementarios: estudios psicológicos, autografía, otros. Es tudios radiológicos, electroencefalográficos .

Otros. Tes t: Bi ológicos, Otros .

ANOTAR LOS DATOS QUE SE SOLICITAN EN CADA APARTADO.

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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA(ANVERSO, PAG. 5)

14.1 COMENT ARIOS POR EL EQUIPO MULTIDISCIPLIN ARIO: fundamentación. DESCRIBIR LA FUNDAMENTACIÓN MÉDICO-LEGA, EN LA CUAL EL EQUIPO MULTIDICIPLINARIO FUNDAMENTA SUS COMENTARIOS, RESPECTO AL DIAGNÓSTICO QUE PRESENTA EL PACIENTE. XV. PRONÓSTICO. Factores: edad, diagnóstico, dur ación y metas del tratamiento; pr oblemas integrales ; elementos psicogenéticos y psicodinámicos.; fuerza y estructura yoica: Insight; deseos de mejoría y cambio; colaboración; i nteligencia; cultura; recursos psicosocial es; red de apoyo. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO PSIQUIÁTRA TRATANTE.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DEL SERVICIO.

MÉDICO PSIQUIÁTRA TRATANTE

________________________________________ NOMBRE Y FIRMA

JEFE DEL SERVICIO

________________________________________ NOMBRE Y FIRMA

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SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA

ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA MÉDICA.

ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO.

ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN.

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)

ANOTAR LA HORA EN QUE SE ELABORA LA SOLICITUD

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA.

ANOTAR LA HORA EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD EN EL SERVICIO SOLICITADO.

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DEL SERVICIO SOLICITADO.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE ATIENDE LA SOLICITUD ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL

MÉDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD

ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGINAN LA SOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTRO SERVICIO MÉDICO.

ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO AL CUAL SE SOLICITA LA INTERCONSULTA MÉDICA.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE INTERCONSULTA MÉDICA.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA

217B20000-024-07

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HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO)

ANOTAR DE MANERA PROGRESIVA EL NÚMERO DE FOLIO CORRESPONDIENTE

A LA HOJA SRC

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE EL PACIENTE ES REFERIDO A OTRA

UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE, INICIANDO POR LOS APELLIDOS

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO, POBLACIÓN, CÓDIGO POSTAL, CIUDAD, TELÉFONO DEL PACIENTE.

ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS, MESES CUANDO EL

PACIENTE SEA MENOR DE UN AÑO O DÍAS CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR

DE UN MES

ANOTAR EL MOTIVO QUE ORIGINA LA REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD MÉDICA (CONSULTA CON ESPECIALISTA, TRATAMIENTO, ESTUDIOS DE ESPECIALIDAD, ETC.)

ANOTAR UNA “M” O UNA “F” SEGÚN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO

ANOTAR EL DIAGNÓSTICO ESTABLECIDO POR EL MÉDICO QUE

REFIERE AL PACIENTE

SEÑALE CON UNA X SI LA REFERENCIA SE CONSIDERA

DE URGENCIA

ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE

ENVIA EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DEL MÉDICO TRATANTE, ESPECIFICANDO SI ES MÉDICO GENERAL O ESPECIALISTA

MARCAR CON UNA X SI EL PACIENTE REQUIERE ATENCIÓN DE URGENCIA O

NO; PARA EL CASO QUE SE REQUIERA, OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE

TRASLADO DE PACIENTES

ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE QUE SE HARÁ CARGO DEL PACIENTE

ANOTAR EL NÚMERO CORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE CLINICO DEL PACIENTE

ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS, MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AÑO O DÍAS CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN MES

ANOTAR UNA “M” O UNA “F” SEGÚN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO

ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA QUE REFIERE AL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO Y COLONIA DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE

ENVIA EL PACIENTE

DESCRIBIR DE MANERA CLARA Y COMPLETA, INCLUYENDO SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD MÉDICA. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA SEA MOTIVADA ÚNICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE DEBERÁ JUSTIFICARSE EN ESTE RUBRO. ANOTAR EN EL RUBRO CORRESPONDIENTE LA TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, FRECUENCIA CARDIACA, PESO Y TALLA DEL PACIENTE.

ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO O PRESUNCIONAL QUE JUSTIFIQUE LA REFERENCIA

REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE REFIERE AL PACIENTE.

REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD

MÉDICA QUE REFIERE AL PACIENTE, CON EL PROPÓSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO

ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE.

ANOTE EL NIVEL SOCIOECONÓMICO QUE LE CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUERDO A SU

SITUACIÓN, ÉSTE SERÁ DETERMINADO EN LA UNIDAD QUE LO ATENDIÓ POR PRIMERA VEZ Y

DEBERÁ SER RESPETADO EN EL RESTO DE LAS UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO

SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE AUTORIZÓ LA RECEPCIÓN DEL PACIENTE

SE ANEXARÁN LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE QUE SE HAYAN REALIZADO.

SE ANOTARÁ LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE.

MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA ADULTO O NIÑO

ANOTAR EL NÚMERO PROGRESIVO PARA CONTROL INTERNO DE CADA JURISDICCIÓN Y/O HOSPITAL.

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HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO)

SE ANOTARÁ LA FECHA DE ALTA DEL PACIENTE, EN LA UNIDAD MÉDICA QUE LO ATIENDIÓ.

SE ANOTARÁ LA FECHA EN QUE SE REALIZA LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL, ESTA VISITA NO DEBERÁ EXCEDER A CINCO DIAS POSTERIORES A LA FECHA DE REFERNCIA

MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR CORRESPONDIENTE, SI FUE ATENDIDO SE AGREGARÁ LA FECHA, SI NO FUE ATENDIDO SE ANOTARÁ EL MOTIVO EN EL RUBRO ¿POR QUÉ?

SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE ASISTIÓ.

SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD

QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE.

SE ANOTARÁ EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE REALICE LA CONTRARREFERENCIA.

SE HARÁN LAS ANOTACIONES QUE SE CONSIDEREN NECESARIAS DE LA VISITA REALIZADA O MOTIVO POR EL CUAL NO FUE ATENDIDO SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD

MÉDICA QUE EMITE LA CONTRARREFERENCIA DEL PACIENTE.

SE ANOTARÁ EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE ATENDIÓ AL PACIENTE.

SE ANOTARÁN LAS CONDICIONES CLÍNICAS EN LAS QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD MÉDICA, ASÍ COMO SU EVOLUCIÓN DURANTE SU ESTANCIA EN LA MISMA Y LAS MEDIDAS TERAPEUTICAS QUE SE LLEVARÁN A CABO, SEÑALANDO EL NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS, LA DOSIS Y LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO, ASÍ COMO ANOTAR LOS RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE.

SE ANOTARÁ EL O LOS DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS PROBABLES, MOTIVO DE SU INGRESO

SE ANOTARÁ EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DEL ESTADO PATOLÓGICO CON EL QUE EGRESA EL PACIENTE.

SE ANOTARÁN SUGERENCIAS O COMENTARIOS SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ORIGEN. EN ÉSTE SE INCLUIRÁN LAS SUGERENCIAS DE MANEJO HIGIÉNICO-DIETÉTICAS, INDICAR SI SE CONTINUA EL TRATAMIENTO, REGRESO A LA CONSULTA SUBSECUENTE, AL SERVICIO Y LA FECHA; ASÍ COMO SE INFORMARÁ EN EL CASO DE ENVIAR AL PACIENTE A OTRA ÁREA DE ESPECIALIDAD. SE ANOTARÁ SI O NO, Y EN CASO AFIRMATIVO

LA FECHA DE NUEVA CITA A LA CONSULTA.

SE ANOTARÁ EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL MÉDICO RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSERVACIÓN

ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE.

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SOLICITUD DE LABORATORIO (ANVERSO)

Solicitud de Laboratorio

UNIDAD MÉDICA: EXPEDIENTE:

NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: GÉNERO: MASC. F EM

FECHA DE SOLICITUD:

FECHA DE ENTREGA DE RESU LTADOS: HOSPITALIZACIÓN: CONSULTA EXT ERNA

MÉDICO: SERVICIO: DIAGNÓSTICO: CAMA:

HEMAT OLOGÍA - INMUNOLOGÍA 20112 20113

FORMULA ROJA Hemoglobina Hematocrito CMHG __________ % Hematies FORMULA BLANCA Leucoc itos Linfocitos Monocitos Eosinófi los Basofilos Segmentados Bandas Metamielositos Mielos itos Anormal idades

___________ (g/dl) ___________ % VCM _________ MC ___________ mm3 ___________ % ___________ % ___________ % ___________ % ___________ % ___________ % ___________ % ___________ % ___________ %

20107 20109 20108 20127 20131 20132 20133 20136 20116 19231 19232

Plaquetas V.S.G. Reticulocitos T. Sangrado T. Protombina Testigo T.P.T. Testigo T. Trombina Testigo Fibrinógeno Grupo Sanguíneo Factor Rh D Coombs Directo Coombs Inidrecto

___________ /mm3 ___________ mm/h ___________ % ___________ min ___________ seg ___________ seg ___________ seg ___________ seg ___________ seg ___________ seg ___________ mg/dl __________________ __________________ __________________ __________________

19223 19213 19214 19215 19208 19205 19207 19835 19836

Celu las LE Antiestreptol isinas Proteína C Reactiv a Factor Reumatoide V.D.R.L. Reacciones Febr iles Tifico “O” Rosa de Bengala C.H.G.C. __________ H.G.C. (P.I.E.)

___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ U/I ______ ___________

QUIMICQ SANGUÍNEA 19301 19304 19306 19307 19312 19702 19309 19620 10303

Glucosa Urea Creatin ina Acido úric o Colester ol Triglicér idos Proteínas Totales Albúmina Relac ión A/G Toleranc ia a la Gluc osa: Glucosa Basal Glucosa 60 minutos Glucosa 120 minutos

___________ mg/dl ___________ mg/dl ___________ mg/dl ___________ mg/dl ___________ mg/dl ___________ mg/dl ___________ mg/dl ___________ mg/dl ___________ ___________ mg/dl ___________ mg/dl ___________ mg/dl

19301 19308 19403 19404 19405 19401 19402 19408 19409 19406

Glucosa Postprandial 1 hora _____ 2 horas Bilirrubina Total Dir __________ Indir Fosfata Alcalina Fosfata Acida Fracción Prostática T.G.O. (AST) T.G.P. (ALT) Amilasa Lipas a LDH

___________ mg/dl ___________ mg/dl ___________ mg/dl ___________ U/l ___________ U/l ___________ U/l ___________ U/l ___________ U/l ___________ U/l ___________ U/l ___________ U/l ___________

19312 19312 19410 19612 19611 19609 19601 19602 19613 19512 19410

H.D.L. Colestero l L.D.L. Colestero l C.P.K. Total Calcio Fósforo Magnes io Sodio Potasio Cloro Depur ación de Creatinina ________________________ C.K.M.B.

___________ mg/dl ___________ mg/dl ___________ U/l ___________ mg/dl ___________ mg/dl ___________ mEq/l ___________ mEq/l ___________ mEq/l ___________ mEq/l

_____________ ml/min ___________ U/l

20201 EXAMEN GENERAL D E ORINA Aspecto _______________________ Proteínas _______________________ Urobi linógeno _______________________ Cristales _______________________

Color ________________________ Acetona ________________________ Leucoc itos ________________________

Densidad ______________________ Hemoglobina ______________________ Eritrocitos ______________________ Otros ______________________

pH _______________________ Bilirrubina _______________________ Cilindros _______________________

Glucosa _______________________ Nitritos _______________________ Bacterias _______________________

BACTERIOLOGÍA - PAR ASITOLOGÍA

UNIDAD MÉDICA: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. NOMBRE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. GÉNERO: MAQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA. FECHA DE SOLICITUD: ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO DE LA SOLICITUD DEL LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO. FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS: ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE ENTREGAN LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS. HOSPITALIZACIÓN: MARQUE CON UNA X EL RECUADRO EN EL CASO DE QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRE HOSPITALIZADO. CONSULTA EXTERNA: MARQUE CON UNA X EL RECUADRO EN EL CASO DE QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRE EN CONSULTA EXTERNA. MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DEL MÉDICO QUE SOLICITA LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO. SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. CAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE HOSPITALIZADO.

19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105

CULTIVOS Faringeo Nasal Otico Urocultiv o Hemocultivo Vaginal Coproc ultivo Espermocultivo Expectoración Uretral Liqu ido Cefalorr áquideo Ocular Otros

20002 20008

Coproparas itoscópico 1 ____________________________________________ 2 ____________________________________________ 3 ____________________________________________ Amiba en fresco _______________________ Graham _______________________ Plasmodium _______________________ Sangre oc ulta en heces _______________________ Otros estudios en hec es _______________________ Espermatobioscopia _______________________ Eosinofi los en moc o nasal _______________________

20106

Microscopias __________________________ Tinción de Gram __________________________ Tinción de BAAR __________________________ Tinta china __________________________ RESULTADOS

Microorganism o asilado _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

MARCAR CON UNA X EL RECUADRO CORRESPONDIENTE A LOS EXAMENES SOLICITADOS. CUANDO SE TRATE DE PARAMETROS AISLADOS; ENCERRAR EN UN CIRCULO LA CLAVE DEL ESTUDIO REQUERIDO. EL LABORATORIO DE LA UNIDAD: ANOTARÁ LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES REQUERIDOS EN LOS ESPACIOS RESPECTIVOS DE ESTE FORMATOCUANDO LOS EXAMENES SE REALICEN EN EL LABORATORIO ESTATAL DE SALUD PÚBLICA O EN UN LABORATORIO PARTICULAR, EL MÉDICO SOLICITANTE DEBERÁ FIRMAR LA SOLICITUD Y EL LABORATORIO RESPECTIVO ENVIARÁ UN DOCUMENTO QUE CONTENGA LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES SOLICITADOS.

PRUEBA D E SEN SIBILIDAD 1.

7. 13. 20.

Amikacina _______ Clorafenico l _______ Cefuroxim a _______ Penici lina _______

2. 8. 14.

Ampicil ina _______ Gentamicina _______ Diclox acil ina _______

3. 9. 16. S =

Carbenici lina _______ Netilmic ina _______ Tetraciclina _______ Sensib le

4. 10. 17.

Cefalotina ______ Nitrofuranto ina ______ Ceftazidina ______

5. 11. 18. R =

Cefotaxima _______ Pefloxacina _______ Eritromicina _______ Resistente _______

6. 12. 19.

Cefotaxima ________ TMP-SMX ________ Lincom icina ________

ELABORÓ

Nombre y Firma

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PROFESIONISTA RESPONSABLE DE REALIZAR LA PRUEBA DE LABORATORIO.

-

217B20000-025-06

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SOLICITUD DE LABORATORIO (REVERSO)

VALORES DE REFERENCIA.

VALORES DE REF ERENCIA

Considerando una altur a snm de 2,200 – 2,600

DETERMINACIÓN HOMBRE MUJER NEONATOS NIÑOS (<1AÑO) NIÑOS (>1AÑO)

Hemoglobina (g/d l) Hematocrito (%) Leucoc itos (miles/mm3) Neutrofilos (%) Linfocitos (%) Monocitos (%) Eosinofi los (%) Basofilos (%) En Banda (%)

15 – 18 45 – 47 4 11 40 – 70 20 – 45 2 10 1 3 0 1 0 5

13.5 – 17 40 – 52 4 11 40 70 20 45 2 10 1 3 0 1 0 5

13.5 – 18 40 – 62 9 30

52 30

5 18 0 2 0 1 0 9

10.7 – 13 33 – 39 6 18

28 60

4 8 0 3 0 1 0 3

13 – 15 38 – 45

4.5 – 14.5 51 38

3 4 0 3 0 1 0 3

VALORES ABSOLUTOS DE LEUCOCITOS: (No. LEUCOCITOS (%) 100)

V.S.G. (mm/hr) Reticulocitos % Plaquetas (por mm3) Volumen Globular Medio (micras 3) Concentración médic a de Globulina Globular % Hematíes

0 10 0.5 1.5

4.0 – 5x10/mm3

0 10 0.5 1.5

0 2 2 6

15,000 a 400,000 82 – 98 32 – 36

4.0 – 6.0 x 10/mm3

0 2 0.5 2.0

3 15 0.5 31.5

QUÍMICA SANGUÍNEA

Glucosa Urea Creatin ina Ac. Urico Colester ol Triglicér idos Proteínas Totales Albumina Globul ina

65 – 110 15 – 39

0.7 – 1.4 2.6 – 7.2

140 – 220 35 – 120 6.0 – 6.8 3.5 – 5.5 3.0 – 4.8

Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl g/dl g/dl g/dl

Glucosa Glucosa B. Directa B. Indirecta B. Total Fost. Alcalina Fost Acida Fracc. Prost. A.S.T. (TGO) A.L.T. (TGP) Amilasa Lipas a L.T.H.

120 menor 140 60 menor 140

0.0 – 0.2 Hasta 1.0 0.2. – 1.0

0 - 138

0 – 9.0 0 – 3

8 – 31

4 – 36

18 – 87 7 – 59

89 – 221

Mg/dl/min Mg/dl/min Mg/dl Mg/dl Mg/dl U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L

H.D.L. Colestero l mayor de L.D.L. Colestero l menor de C.K.M.B. C.K. Calcio Fósfoto Inorgánico Magnes io Sodio Ser ico Sodio Ur inar io Potasio Urinario Potasio Seric o Clorur os Dep. de Creatin ina

30 150

0 – 22 20 – 184

8.4 – 10.2 2.5 – 4.8

1.6 – 2.6 135 – 145 80 – 100 40 – 80

3.5 – 4.5 98 – 109 70 - 110

Mg/dl Mg/dl U/L U/L Mg/dl meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L

EXAMEN GENERAL D E ORINA EXAMEN FÍSICO

Ph Color: Aspecto: Densidad:

5.0 – 8.0 (promedio 6.0) Amarillo, Paja o Ambar Transparente o Ligeramente Turbio 1.010 – 1.025

EXAMEN QUÍMICO

Glucosa Proteínas (albumina) Cuerpos Cetonicos Hemoglobina o Sangre Nitritos Bacterias Bilirrubina Urobi linogeno

Negativ o 1 – 14 mg/dl (no detectable por cinti lla) Negativ o Negativ o Negativ o 0.0 – 0.02 mg/dl (no detectable por cinti lla) 0.1 – 1.0 U. Erlich/ml

EXAMEN MICROSCOPICO (SEDIMENTO)

Leucoc itos Eritrocitos Cilindros h ial inos y granulosos

0 – 16 campo 0 – 1 campo negativ o a causales

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SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA

ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE

ANOTE EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE

SOLICITA EL ESTUDIO

MARQUE CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA

MARQUE CON UNA X EL RECUADRO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL SERVICIO DEL CUAL PROVENGA EL PACIENTE

ANOTE EL NÚMERO DE CAMA QUE OCUPA EL

PACIENTE

MARQUE CON UNA X SI EL PACIENTE ES DE PRIMERA VEZ O

SUBSECUENTE

ESCRIBA EL NOMBRE (S) Y APELLIDOS DEL PACIENTE

ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL

PACIENTE

DESCRIBA EL TIPO DE ESTUDIO A REALIZAR, SEGÚN EL DIAGNÓSTICO QUE PRESENTE EL PACIENTE

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL

MÉDICO QUE SOLICITA EL ESTUDIO

ANOTE EL DÍA, MES Y AÑO DE LA PRÓXIMA CONSULTA

DESCRIBA LOS SÍNTOMAS CLÍNICOS QUE PRESENTA EL PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO

DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE POR EL CUAL

SE SOLICITA EL ESTUDIO REQUERIDO

MARQUE CON UNA X EL TAMAÑO DE LA PLACA UTILIZADA

DESCRIBA ESPECÍFICAMENTE LOS RESULTADOS QUE ARROJO EL

ESTUDIO REALIZADO.

REGISTRAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE EFECTÚA LA INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO.

REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL MÉDICO RADIÓLOGO

DESCRIBA LAS ACCIONES RELEVANTES QUE SE DEBAN TOMAR EN CUENTA PARA EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE

ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA

HOSPITALIZADO EL PACIENTE

ANOTE LA HORA Y MINUTOS EN QUE SE SOLICITA AL ESTUDIO

DESCRIBA LOS DATOS CLINICOS QUE PRESENTA EL

PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO SOLICITADO.

ANOTE LA CLAVE QUE IDENTIFICA EL TIPO DE

ESTUDIO REALIZADO

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OTROS DOCUMENTOS

ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN

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NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS

CONSULTA DE URGENCIAS

NOTAS DE EVOLUCIÓN

SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO

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CONSULTA DE URGENCIAS

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA

ANOTAR LA HORA Y LOS MINUTOS EN QUE SE ELABORA LA NOTA

ANOTAR EL NUMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO. ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. ANOTE LA OCUPACIÓN O TRABAJO QUE REALIZA ACTUALMENTE ANOTE LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DÍA, MES Y AÑO) ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE DONDE PROVIENE EL PACIENETE ANOTAR NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO, COLONIA, MUNICIPIO Y ESTADO, DONDE RECIDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE. ANOTAR LOS ANTECEDENTES CLÍNICOS RELACIONADOS CON LA URGENCIA ANOTAR Y DESCRIBIR LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO ACTUAL ANOTAR EL TIPO DE TRATAMIENTO LLEVADO A CABO AL PACIENTE IX, X, XI.- MARQUE CON UNA X SI O NO SEGÚN CORRESPONDA ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE NOTIFICA DEL CASO MÉDICO LEGAL.

MARCAR CON UNA X EL TIPO DE INTERROGATORIO QUE CORRESPONDA

ANOTAR EL ESTADO CIVIL ACTUAL DEL PACIENTE (CASADO, SOLTERO, VIUDO, DIVORCIADO, ETC.)

MARQUE CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA. ANOTAR LA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA O LUGAR DONDE LABORA. ANOTE LA(S) CALLE(S), COLONIA, MUNICIPIO O CIUDAD DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE. ANOTE EL PARENTESCO QUE TIENE CON EL PACIENTE ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE IV. SIGNOS VITALES: ANOTAR LA TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA, FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA RESPITATORIA, PESO, TALLA ANOTAR LOS HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS, REALIZADAS AL PACIENTE. ANOTAR EL (LOS) DIAGNÓSTICO(S) DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL PACIENTE EN CASO DE ALTA VOLUNTARIA.

MARQUE CON UNA X LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE

EN CASO DE SER MENOR DE EDAD

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE.

217B20000-027-06

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NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN

NOTAS DE INGRESO

HOJA FRONTAL HOJA DE INDICACIONES MÉDICAS

NOTAS DE EVOLUCIÓN

SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO

RESUMEN CLÍNICO HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

SOLICITUD DE LABORATORIO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE

REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA SOLICITUD DE ESTUDIO ELECTROENCEFALOGRÁFICO

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA

ESTUDIO SOCIOECONÓMICO SOLICITUD DE INTERNAMIENTO

AUTORIZACIÓN DE SALIDA OTROS DOCUMENTOS

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL HOJA DE EGRESO

ALTA VOLUNTARIA

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DESCRIBA AMPLIAMENTE EL RESUMEN DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN

FÍSICA Y ESTADO MENTAL DEL PACIENTE, EN SU CASO.

ANOTAR LOS RESULTADOS QUE ARROJARON LOS ESTUDIOS REALIZADOS(EN SU CASO) EN LOS SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.

ANOTAR EL TRATAMIENTO RECOMENDADO POR EL MÉDICO TRATANTE.

DESCRIBA EL POSIBLE PRONÓSTICO ESPERADO, DE ACUERDO AL AVANCE

PATOLÓGICO Y A LOS ESTUDIOS Y TRATAMIENTO CLÍNICO REALIZADO.

NOTAS DE INGRESO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE. REGISTRAR LA TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA, FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, PESO Y TALLA, QUE PRESENTA EL PACIENTE A SU INGRESO A LA UNIDAD MÉDICA.

Notas de Ingreso Hoja No.

UNIDAD MÉDICA:

EXPEDIENTE:

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))

EDAD: GÉNERO

MASC. FEM.

SERVICIO: FECHA: HORA:

SIGNOS VITALES T/A TEMP. FREC. C. FREC.R. PESO: TALLA:

RESUMEN DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN FÍSICA Y ESTADO MENTAL EN SU CASO:

RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LOS SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO:

PRONÓSTICO:

__________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO

NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR EL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO

217B20000-049-06

ANOTAR EL NÚMERO CONSECUTIVO DE HOJA SEGÚN SE REQUIERA.

ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE

MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE

ANOTAR LA HORA EN QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA.

ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE

REGISTRAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE.

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HOJA FRONTAL

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO, COLONIA, POBLACIÓN, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE . ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO RESPONSABLE DE ATENDER AL PACIENTE Y OTORGAR CONSULTA. ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN EL MÉDICO ESTABLECE UN DIAGNÓSTICO. DESCRIBIR LOS SIGNOS, SÍNTOMAS O PROBLEMAS QUE SE DETECTAN. ANOTAR EL GRUPO SANGUÍNEO AL QUE PERTENECE EL PACIENTE. ANOTAR LOS ANTECEDENTES DE ALÉRGIA ALIMENTARIA O MEDICAMENTOS QUE HA PRESENTADO EL PACIENTE. CON ANTERIORIDAD.

Hoja Frontal EXPEDIENTE:

UNIDAD MÉDICA

FECHA:

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))

FECHA DE NACIMIENTO EDAD: GÉNERO

MASC. FEM. DIRECCIÓN

TELÉFONO

MÉDICO TRATANTE:

CLAVE DEL MÉDICO:

FECHA DE DETECCIÓN

SIGNO O SÍNTOMA PROBLEMA

FECHA DE CONTROL REMISIÓN

GRUPO SANGUÍNEO: FACTOR RH:

ALERGICO A:

217B20000-028-06

ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE ACUDE EL PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL PACIENTE INCLUYENDO LA CLAVE LADA. ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE CONTROLA O REMITE LA SINTOMATOLOGÍA DETECTADA. ANOTAR EL FACTOR RH AL QUE PERTENECE EL PACIENTE (POSITIVO O NEGATIVO)

ANOTAR LA CLAVE DE IDENTIFICACIÓN AL INTERIOR DE LA UNIDAD MÉDICA DEL MÉDICO TRATANTE.

ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE ( DÍA, MES Y AÑO)

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA QUE OTORGA EL SERVICIO.

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DESCRIBA AMPLIAMENTE EL RESUMEN DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN

FÍSICA Y ESTADO MENTAL DEL PACIENTE, EN SU CASO.

HOJA DE INDICACIONES MÉDICAS

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE. REGISTRAR LA TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA, FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, PESO Y TALLA, QUE PRESENTA EL PACIENTE A SU INGRESO A LA UNIDAD MÉDICA. ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE EL MÉDICO REALIZA LA EXPLORACIÓN FÍSICA AL PACIENTE. REGISTRAR LA HORA EN QUE EL MÉDICO REALIZA LA EXPLORACIÓN FÍSICA AL PACIENTE.

Hoja de Indicaciones Médicas Hoja No.

UNIDAD MÉDICA:

EXPEDIENTE:

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))

EDAD: GÉNERO MASC. FEM.

SERVICIO: FECHA: HORA:

SIGNOS VITALES T/A TEMP. FREC. C. FREC.R. PESO: TALLA:

FECHA HORA INDICACIONES MÉDICAS NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE

NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR EL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO

217B20000-047-06

ANOTAR EL NÚMERO CONSECUTIVO DE HOJA SEGÚN SE REQUIERA.

ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE

MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE

ANOTAR LA HORA EN QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA.

ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE

REGISTRAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA.

DESCRIBA CLARA Y ESPECÍFICAMENTE LAS INDICACIONES MÉDICAS, INICIANDO POR EL TIPO DE DIETA, INDICACIONES ESPECIFICAS, MEDICAMENTOS, NOMBRE GENÉRICO, PRESENTACIÓN, DOSIS, VÍA DE MINISTRACIÓN, HORARIO Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO.

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RESUMEN CLÍNICO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO EXTERIOR, INTERIOR, NOMBRE DE LA POBLACIÓN O COLONIA, MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y ENTIDAD FEDERATICA.

RAZA: REGISTRAR EL TIPO DE RAZA A LA QUE PERTENECE EL PACIENTE. RELIGIÓN: ANOTAR EL NOMBRE DE LA RELIGIÓN QUE PROFESA EL PACIENTE. OCUPACIÓN DEL PACIENTE: DESCRIBA LA ACTIVIDAD LABORAL QUE REALIZA EL PACIENTE ACTUALMENTE. OCUPACIÓN ANTERIOR: DESCRIBA LA ACTIVIDAD LABORAL A LA QUE SE DEDICABA EL PACIENTE ANTERIOR A SU ACTIVIDAD ACTUAL. ACOMPAÑANTE Y/O RESPONSABLE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DE LA PERSONA QUE ACOMPAÑA AÑ PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL DEL MISMO. PARENTESCO CON EL PACIENTE: MENCIONE LA RELACIÓN FAMILIAR O PARENTESCO QUE TIENE CON EL PACIENTE. QUIÉN LO CANALIZA: ANOTAR EL NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN, MÉDICO, SERVICIO O PERSONA QUE ENVÍA AL PACIENTE A ÉSTA UNIDAD MÉDICA.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE Y/O RESPONSABLE DEL

PACIENTE.

Resumen Clínico HOJA No. DE

UNIDAD MÉDICA: FECHA DE ELABORACIÓN: EXPEDIENTE:

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))

EDAD: GÉNERO MASC. FEM.

DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ENTIDAD FEDERATIVA) TELÉFONO:

RAZA: RELIGIÓN: OCUPACIÓN DEL PACIENTE:

OCUPACIÓN ANTERIOR:

ACOMPAÑANTE Y/O RESPONSABLE DEL PACIENTE: PARENTESCO CON EL PACIENTE:

QUIÉN LO CANALIZA:

FECHA DE INGRESO: HORA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO: HORA DE EGRESO:

MÉDICO TRATANTE: CLAVE DEL MÉDICO:

EXPRESAR UNA SINOPSIS DEL TRATAMIENTO QUE HA SEGUIDO LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

DESDE SU LLEGADA A LA UNIDAD MÉDICA.

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE

217B20000-047-06

ANOTAR EL NÚMERO CONSECUTIVO DE HOJA SEGÚN SE REQUIERA. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL PACIENTE INCLUYENDO LA CLAVE LADA. FECHA DE INGRESO: REGISTRAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA. HORA DE INGRESO: ANOTAR LA HORA EN QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA. FECHA DE EGRESO: REGISTRAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE EGRESA EL PACIENTE DE LA UNIDAD MÉDICA. HORA DE EGRESO: ANOTAR LA HORA EN QUE EGRESA EL PACIENTE DE LA UNIDAD MÉDICA. MÉDICO TRATANTE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO TRATANTE O RESPONSABLE DEL PACIENTE. CLAVE DEL MÉDICO: ANOTAR LA CLAVE DE IDENTIFICACIÓN AL INTERIOR DE LA UNIDAD HOSPITALARIA, DEL MÉDICO QUE GENERA EL FORMATO.

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS

CUMPLIDOS DEL PACIENTE

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SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS:

SOLICITUD DE LABORATORIO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE

REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERIA

SOLICITUD DE ESTUDIO ELECTROENCEFALOGRÁFICO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA

ESTUDIO SOCIOECONÓMICO SOLICITUD DE INTERNAMIENTO

AUTORIZACIÓN DE SALIDA

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REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (ANVERSO)

Registro Clínico de Enfermería

UNIDAD MÉDICA: SERVICIO: CAMA: No. EXPEDIENTE: FECHA:

NOMBRE DEL PACIENTE: HABITUS EXTERIOR: EDAD: GÉNERO: PESO: TALLA:

SIGNOS INGRESOS EGRESOS REACTIVOS

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BALANCE PARCIAL TURNO MATUTINO

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BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO

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BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO

BALANCE TOTAL POR DÍA INGRESOS EGRESOS BALANCE

COLOR: I ICTERICO; P PALIDO; RB RUBICUNDO: R RODADO; M MARMÓREO; C CIANÓTICO; T T ERROSO ACTIVIDAD: ++ ACTIVO SIN ESTÍMULO; + ACTIVO AL ESTÍMULO; - FLÁCIDO; T TEMBLORORES FINOS; I IRRITABLE; E ESPÁSTICO; R RÍGIDO

217B20000-031-06

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE

DESCRIBA BREVEMENTE LA APARIENCIA QUE REFLEJA EL PACIENTE

ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE.

ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE.

ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN.

ANOTAR MASCULINO SI EL PACIENTE ES HOMBRE, O FEMENINO SI ES MUJER

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO.

ANOTAR EN METROS Y CENTÍMETROS LA TALLA DEL PACIENTE

REQUISITAR EL FORMATO COMO SE INDICA DE ACUERDO A LAS CARACTERÍSTICAS QUE VAYA PRESENTANDO EL PACIENTE –SIGNOS VITALES, INGRESOS, EGRESOS, REACTIVOS- REGISTRANDO UN BALANCE PARCIAL POR TURNO Y UN BALANCE TOTAL POR DÍA.

ANOTAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE

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REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (REVERSO)

DIETA INDICADA DESAYUNO: COMIDA: CENA:

TERAPÉUTICA INDICADA MEDICAMENTOS HORA

NOMBRE DOSIS VÍA DE ADMINISTRACIÓN HORARIO

SOLUCIONES PARENTERALES INICIO TÉRMINO

OBSERVACIONES

TURNO MATUTINO

TURNO VESPERTINO

TURNO NOCTURNO

ENFERMERA TURNO MATUTINO

ENFERMERA TURNO VESPERTINO ENFERMERA TURNO NOCTURNO

217B31302-013-04

ANOTAR EN EL RECUADRO CORRESPONDIENTE LA DIETA ALIMENTICIA INDICADA POR EL MÉDICO QUE HABRÁ DE SUMINISTRARSE AL PACIENTE.

DESCRIBIR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO E INDICAR LA DOSIS, VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIOS EN QUE DEBERÁ APLICARSE EL MEDICAMENTO.

DESCRIBIR EL NOMBRE DE LAS SOLUCIONES QUE HABRÁN DE APLICARSE AL PACIENTE, INDICANDO LA HORA DE INICIO Y TÉRMINO DEL MEDICAMENTO. ANOTAR LAS DIFERENTES SITUACIONES QUE

CONSIDERE NECESARIAS PARA EL TRATAMIENTO Y BUEN TÉRMINO DEL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA EN EL TURNO CORRESPONDIENTE.

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SOLICITUD DE ESTUDIO ELECTROENCEFALOGRÁFICO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE NACIÓ EL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO EXTERIOR, INTERIOR, NOMBRE DE LA POBLACIÓN O COLONIA, MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y ENTIDAD FEDERATICA.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DE LA TRABAJADORA SOCIAL QUE REALIZA EL ESTUDIO.

EL MÉDICO DEBERÁ MARCAR CON UNA X EL PARÉNTESIS CORRESPONDIENTE, SEGÚN EL MOTIVO DE LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIOS. EL MÉDICO DEBERÁ SELECCIONAR EL O LOS SÍGNOS O LA SINTOMATOLOGÍA DEL PACIENTE A NIVEL SENSORIAL, A LOS EFECTOS DE QUIÉN REALICE EL ESTUDIOS Y EL INFORME DEL MISMO PUEDA INTERPRETAR LOS RESULTADOS DE ACUERDO AL CUADRO QUE PRESENTA EL PACIENTE. DESCRIBA BREVEMENTE EL DIAGNÓSTICO QUE SE LE DETERMINA AL PACIENTE. MENCIONE EL TRATAMIENTO ESTABLECIDO ACTUALMENTE PARA EL PACIENTE.

Solicitud de Estudio Electroencefalográfico No. EXP.

UNIDAD MÉDICA: FECHA DE SOLICITUD: TIEMPO PARA RESOLUCIÓN: URGENTE ORDINARIO

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))

EDAD: GÉNERO MASC. FEM.

FECHA DE NACIMIENTO: OCUPACIÓN DEL PACIENTE:

DOMICILIO: TELÉFONO:

NOMBRE DE LA TRABAJADORA SOCIAL: CLAVE T.S.

MOTIVO DE EEG: DIAGNÓSTICO ( ) CONTROL ( ) PROTOCOLO ( )

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES: ALTERACIONES SENSORIALES: CUTÁNEA ( ) TIPO: DOLOR ( ) LOC.: ( ) OSTAOMUSCULAR ( ) TIPO: TEMPERATURA ( ) GRAFOESTESIA ( )

PARESTESIAS ( ) TIPO: OLFATORIAS ( ) BAROGNOSIA ( ) ESTEREOGNOSIA ( ) VISUALES ( ) DISCRIMINACIÓN ( )

VISCERAL ( ) AUDITIVAS ( ) CEFALGÍAS ( ) LOC. Y CARACT. ( )

ALTERACIONES MOTORAS: FUERZA ( ) EQUILIBRIO ( ) COORDINACIÓN ( ) EQUILIBRIO ( ) ( ) COORDINACIÓN ( ) MARCHA ( ) TIPO: ( ) MOVILIDAD ( ) ( )

TIPO: ( ) ESPASTICIDAD ( ) FLACIDEZ ( ) RIGIDEZ ( ) ( ) ATRAFIA ( ) HIPERTROFIA ( ) LOCALIZACIÓN: ( ) ( )

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: FASICULACIONES ( ) MIOTORIAS ( ) COREA ( ) ALETOSIS ( ) ( ) BALISMO ( ) ACATISIA ( ) DISTORIA ( ) MIOCLONIAS ( ) ( )

TIPO ( ) TREMOR ( ) NISTAGMUS ( ) DISTONLAS DE TORSIÓN ( ) ( ) AUTOMATISMO ( ) TIPO ( ) REFLEJOS ALTERADOS ( ) TIPO ( ) ( )

ALTERACIONES EN LAS FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: ATENCIÓN ( ) MEMORIA ( ) LENGUAJE ( ) PENSAMIENTO ( ) ( )

ABSTRACCIÓN ( ) COCIENCIA ( ) AFECTO ( ) JUICIO ( ) ( )

ESPECIFIQUE TIPOS: APRENDIZAJE ( ) INTELIGENCIA ( ) AFASI: SENSORIAL ( ) MOTORA ( ) ( )

MIXTA ( ) APRAXIA ( ) AGNOSIA ( ) ( ) ( )

ALTERACIONES DE LA SENSOPERCEPCIÓN; ALUCINACIONES ( ) TIPO: ( ) ILUSIONES ( ) TIPO ( )

DISMPRFOPSIAS ( ) DEJA VU ( ) JAMAIS VU ( ) ( )

ALTERACIONES DEL SUEÑO INSOMNIO ( ) HIPERSOMNIA ( ) PARÁLISIS DEL SUEÑO ( ) SONAMBULISMO ( ) ( )

TERRORES NOCTURNOS

( ) AUTOMATISMO

( ) PESADILLAS

( ) PARASOMNIA

( ) ( )

NARCOLEPSIA ( ) AUTOMATISMO ( ) ALUC. HIPNAGÓNICAS ( ) HIPNOPÓMPICAS ( ) ( )

ALTERACIONES DE CONDUCTA: AGRESIVIDAD ( ) HIPERSEXUALIDAD ( ) APATLA ( ) OTROS (ESPECIFIQUE) ( ) ( )

ORGANICIDAD EN PRUEBAS PSICOLÓGICAS (TIPOS DE PRUEBAS)

OBSERVACIONES:

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

TERAPÉUTICA (FÁMACOS, DOSIS, Y DURACIÓN DEL TX.):

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE

217B20000-044-06

ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTDICACIÓN. MARQUE CON UNA X EL RECUADRO QUE CORRESPONDA SEGÚN LA PRIORIDAD DEL ESTUDIO. MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL PACIENTE INCLUYENDO LA CLAVE LADA. ANOTAR LA CLAVE ASIGNADA POR TRABAJO SOCIAL, COMO RESULTADO DEL ESTUDIOS SOCIOECONÓMICO REALIZADO AL USUARIO. REGISTRAR ECON UNA X LOS TEST APLICADOS POR EL ÁREA DE PSICOLOGÍA. MARCAR ALGUNAS OBSERVACIONES DE IMPORTANCIA PARA EL PADECIMIENTO ACTUAL. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE Y/O RESPONSABLE DEL PACIENTE.

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE SOLICITA EL ESTUDIO.

DESCRIBA LA ACTIVDAD ACTUAL DEL PACIENTE.

REGISTRAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL

PACIENTE

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UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA (ANVERSO)

ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO EN QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE.

REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE EN EL MOMENTO EN QUE ES ATENDIDO EN LA UNIDAD MÉDICA.

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA.

ANOTAR EL NOMBRE DEL PACIENTE, INICIANDO POR SUS APELLIDOS.

REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE.

ANOTAR EN METROS Y CENTÍMETROS LA TALLA DEL PACIENTE.

REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES QUE PRESENTA EL PACIENTE EN CADA TURNO, SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS.

ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE.

ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN.

ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE.

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ÉSTE FORMATO.

ANOTAR EL NÚMERO DE DÍAS QUE EL PACIENTE PERMANECEÁ HOSPITALIZADO SEGÚN PRESCRIPCIÓN MÉDICA.

MARCAR SI O NO, EN SU CASO ANOTAR LAS ALERGIAS QUE EL PACIENTE PADECE.

ANOTAR LA DIETA QUE EL MÉDICO DETERMINA PARA EL PACIENTE:

• LIQUIDA; • BLANDA; • NORMAL; • AYUNO.

REGISTRAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE INSTALA EL CATÉTER O CANULA AL PACIENTE

MARCAR CON UNA X EL ESTADO FÍSICO QUE REFLEJA EL PACIENTE, SEGÚN SEA EL CASO.

REGISTRAR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO, LA DOSIS Y EL HORARIO EN QUE SE APLICA.

MARCAR SI SE REALIZA LA ACTIVIDAD EN EL HORARIO RESPECTIVO Y POR INDICACIONES MÉDICAS.

ANOTAR SI O NO, SEGÚN SEA EL CASO.

REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS, ALIMENTOS, SOLUCIONES, ETC., QUE SE SUMINISTRAN AL PACIENTE.

REGISTRAR DE ACUERDO A LA TABLA DE SENSIBILIDAD TODOS LOS LIQUIDOS Y SUBSTANCIAS QUE DESECHA EL PACIENTE.

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UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA (REVERSO)

REGISTRAR EL NOMBRE DE LA SOLUCIÓN Y HORARIO DE SU APLICACIÓN.

MARCAR CON UNA X EL RECUADRO DEL TURNO CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO EFECTUAR LA SOMATOMETRÍA DE LOS INGRESOS Y EGRESOS, YA SEAN PARENTERALES, HORALES, INTRAMUSCULARES, ETC., QUE SE REALICEN DURANTE EL TURNO.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL ÁREA HOSPITALARIA.

REGISTRAR LOS ACONTECIMIENTOS RELEVANTES QUE EL PACIENTE PRESENTÓ DURANTE LA JORNADA LABORAL.

DESGLOSAR LA ACTIVIDAD RELEVANTE QUE SE REALIZÓ DURANTE LA JORNADA LABORAL Y NO HAYA SIDO ESPECIFICADA POR EL MÉDICO.

REGISTRAR EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE SE EFECTÚA LA VENTILACIÓN AL PACIENTE DURANTE LA JORNADA LABORAL.

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ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (ANVERSO)

Estudio Socioeconómico

HOSPITAL:

SERVICIO: FECHA DE ESTUDIO: CAMA:

EXPEDIENTE: FECHA DE INGRESO: VIGENCIA:

NIVEL DE PAGO: DIAGNÓSTICO MÉDICO: CASO LEGAL: SI / NO

DATOS DEL PACIENTE NOMBRE: EDAD: OCUPACIÓN:

HOSPITAL: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO DE QUE HACE USO EL PACIENTE. EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DEL EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. NIVEL DE PAGO:REGISTRAR EL NIVEL CORRESPONDIENTE DENTRO DE LA ESCALA DE ACLIFICACIONES, DE ACUERDO A LA CATEGORÍA ASIGNADA (1,2,3,4,5,6 0 EXENTO) DOMICILIO:

LUGAR DE NAC.: FECHA DE NAC.: ESCOLARIDAD:

EDO. CIVIL: SEG. SOCIAL: NO: SI: ESPECIFIQUE:

RESPONSABLE DEL PACIENTE: PARENTESCO:

IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA: No. DE FOLIO DE IDENTIFICACIÓN:

DOMICILIO DEL RESPONSABLE: TELEFONO:

I. ESTRUCTURA FAMILIAR MARQUE UNA SOLA OPCIÓN

No. DE PERSONAS CALIFICACIÓN OBSERVACIONES DE 1 A 2 INTEGRANTES 10

DE 3 A 4 INTEGRANTES 8

DE 5 A 6 INTEGRANTES 7

CALIFICACIÓN ASPECTO “1”

DE 7 A 8 INTEGRANTES 6

DE 9 O MÁS INTEGRANTES 5

DE 1 A 2 INTEGRANTES MAYORES DE 60 AÑOS 2

INDIGENA O ABANDONADO 1

MOTIVO DEL ESTUDIO

ASPECTOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE

DINAMICA FAMILIAR

II. INGRESO FAMILIAR MENSUAL MARQUE SOLO UNA OPCIÓN

CALIFICACIÓN SALARIO MÍNIMO DE LA REGIÓN (28) $

CAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE. VIGENCIA: ANOTAR LA FECHA QUE PERMANECERÁ VIGENTE EL ESTUDIO REALIZADO. CASO LEGAL: MARQUE CON UNA X SI O NO SEGÚN SEA EL CASO. IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA: ANOTAR EL NOMBRE DE LA IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. No. FOLIO IDENTIFICACIÓN: ANOTAR EL NÚMERO DE FOLIO DE LA IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. DOMICILIO DEL RESPONSABLE: ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO, LOCALIDAD, POBLACIÓN O COLONIA, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. TELÉFONO: ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. MARCAR EL RECUADRO QUE INDIQUE EL NÚMERO DE PERSONAS QUE VIVEN EN LA MISMA CASA QUE EL PACIENTE, Y DEPENDIENDO DE ÉSTE, LE CORRESPONDE UNA CALIFICACIÓN QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR, ASÍ COMO LAS OBSERVACIONES Y COMENTARIOS QUE LA TRABAJADORA SOCIAL CONSIDERE RELEVANTES.

INGRESOS

SIN INGRESO O MENOS DE 1 SALARIO MÍNIMO 1 INGRESO TOTAL DE MÁS DE 1 SALARIO MÍNIMO Y MENOS DE 2 4 (entre) (DÍAS DEL MES) 30 DE 2 SALARIOS MÍNIMOS 5 INGRESO DIARIO DE 3 SALARIOS MÍNIMOS 6 (entre) SAL. MIN. DE 4 SALARIOS MÍNIMOS 8 (igual) No. DE SAL. DE 5 O MÁS SALARIOS MÍNIMOS 10

CALIFICACIÓN ASPECTO “2”

NOMBRE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. OCUPACIÓN: ANOTAR EL NOMBRE DE LA PROFESIÓN O ACTIVIDAD A LA QUE SE DEDICA EL PACIENTE. DOMICILIO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO EXTERIOR, INTERIOR, NOMBRE DE LA POBLACIÓN O COLONIA, MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y ENTIDAD FEDERATICA. LUGAR DE NAC.: ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE ORIGEN DEL PACIENTE. FECHA DE NAC.: ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE NACIO EL PACIENTE. ESCOLARIDAD: ANOTAR EL ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS QUE TIENE EL PACIENTE. ESTADO CIVIL: ANOTAR EL ESTADO CIVIL DEL PACIENTE: CASADO, SOLTERO, VIUDO, DIVORCIADO, UNIÓN LIBRE, SEGÚN SEA EL CASO. SEG. SOCIAL: MARQUE CON UNA X SI O NO; EN CASO CONTAR CON SEGURO SOCIAL, ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN. RESPONSABLE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA QUE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. PARENTESCO: ANOTAR LA RELACIÓN CONSANGUINEA O MORAL QUE LO UNE CON EL PACIENTE: PAPÁ, MAMÁ, TIO, HIJO,AMIGO, ETC.

217B31302-04-04

FECHA DE ESTUDIO: ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. FECHA DE INGRESO: ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDA MÉDICA. DIAGNÓSTICO MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA ENFERMEDAD QUE PRESENTA EL PACIENTE.

ANOTAR EL MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITÓ LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO.

REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO Y SINTOMATOLOGÍA EN EL QUE LLEGÓ EL PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA.

ESPECIFICAR CÓMO SE INTERRELACIONA LA FAMILIA Y SI ES O NO UNA ESTRUCTURA CONVENCIONAL, ESTABLE, ETC. SALARIO MINIMO DE LA REGIÓN: ANOTAR EL

SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LA REGIÓN DÓNDE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. INGRESOS: ESPECIFICA EL INGRESO MENSUAL QUE PERCIBE LA FAMILIA Y DEPENDIENDO DE ÉSTE, LE CORRESPONDE UNA CALIFICACIÓN QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR. INGRESO TOTAL: REGISTRAR LA CANTIDAD EN PESOS QUE INGRESA LA FAMILIA MENSUALMENTE. ANOTAR EL SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LA REGIÓN DÓNDE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO; Y EL INGRESO TOTAL SE DIVIDIRÁ ENTRE ESTE RUBRO PARA DETERMINAR EL NÚMERO DE SALARIOS QUE LA FAMILIA INGRESA MENSUALMENTE.

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ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (REVERSO)

III. TIPO DE VIVIENDA MARQUE SOLO UNA OPCIÓN

CALIFICACIÓN SUMA DE C ALIFICACIONES (33)

SIN VIVIENDA, CHOZA 1 ASPECTO CALIFICACIÓN

RENTADA 2

PRESTADA 3

CALIFICACIÓN ASPECTO “3”

1

INTERES SOCIAL 4

EFECTUAR LA SUMA DE CALIFICACIONES DE LOS ASPECTOS A VALORAR Y DETERMINA EL TOTAL DE PUNTOS PARA REALIZAR LA RECLASIFICACIÓN DEL PAGO.

DETERMINAR LA VIVIENDA EN LA QUE HABITA EL PACIENTE Y SU FAMILIA, DEPENDIENDO DE ESTO, LE CORRESPONDE UNA CALIFICACIÓN QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR. PRPOPIA DE TEJA Y ADOBE 5

2

PROPIA D E CONCRETO TECHO DE LAMINA 6

PROPIA SIN ACABADOS 8 3

PROPIA CON ACABADOS 10 * TOTAL

De acuerdo a la sumatoria calificaciones se asigna el ni vel (CALIFICACIÓN) de acuer do a la escal a. As í mismo se obtendrá copia de la identificación del Paciente o responsabl e

DIAGNÓSTICO SOCIAL

REALIZAR UN ANÁLISIS DEL ENTORNO SOCIAL DEL PACIENTE.

PLAN SOCIAL

TRATAMIENTO

DESCRIBIR EL PLAN SOCIAL A SEGUIR PARA BENEFICIO DEL PACIENTE Y SU ENTORNO. ESPECIFICAR DETALLADAMENTE EL

TRATAMIENTO QUE RECIBIRÁ EL PACIENTE.

RESPONSIVA

PROTESTO CONDUCIRME CON VERDAD, APERCIBIDO DE LAS PENAS EN QUE INCUREN LOS FALSOS DECLARANTES;

ASÍ MISMO AUTORIZO AL PERSONAL DEL INSTITUTO DEL SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO (ISEM), REALICE LAS INVESTIGACIONES NECESARIAS PARA CONFIMAR LOS DATOS PLASMADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO SOCIOECONÓMICO EN CUAL ME FUE PRACTICADO EN EL HOSPITAL ____________________________________ DEPENDIENTE DE ISEM.

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA DONDE SE PRACTICA EL ESTUDIO.

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO.

_____________________________________________________________- ACEPTO

NOMBRE Y FIRMA

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR RESPONSABLE.

FECHA: _______ / _______ / _______ Este recuadro es para uso exclusivo del paciente o responsable.

Nota: el área de trabajo social deberá apegarse al procedimiento establecido para el llenado del presente estudio; el cual queda sujeto A revisión, por las instalaciones competentes del Instituto. Si la capacidad de pago del Paciente es mayor de acuerdo al criterio del trabajador social y así lo plasma en el rubro de observaciones, se podrá asignar el nivel de cuota inmediato superior.

ANOTAR EL NÚMERO DEL PASE DE SALIDA CON EL CUAL EL PACIENTE SE RETIRA.

PUNTAJE NIVEL 3 a 5 EXENTOS 6 a 7 1

No. DE PASE DE SALIDA ______________________________________ OBSERVACIONES

8 a 10 2 11 a 13 3 14 a 24 4 25 a 27 5

ESCALA

28 a 30 6

REGISTRAR (EN SU CASO), LAS OBSERVACIONES QUE TENGA EL ÁREA DE TRABAJO SOCIAL..

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL QUE EFECTUA EL ESTUDIO.

Nota: si el Paciente no cumplió con sus donadores de sangre no podrá ser reclasificado.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DE TRABAJO SOCIAL.

ELABORÓ

__________________________________ NMBRE Y FIRMA

JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL

__________________________________ NMBRE Y FIRMA

AUTORIZÓ

__________________________________ NMBRE Y FIRMA

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL DIRECTOR, ADMINISTRADOR O ASISTENTE DE LA DIRECCIÓN, QUIEN AUTORIZA EL RESULTADO DEL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO.

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SOLICITUD DE INTERNAMIENTO

ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA HOSPITALARIA

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE INTERNA EL PACIENTE.

ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) COMPLETOS DEL PACIENTE

ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTEEL (DÍA, MES Y AÑO)

MARQUE CON UNA X EL GENERO AL QUE CORRESPONDA EL PACIENTE

ANOTAR SI ES SOLTERO, CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, UNIÓN LIBRE, ETC.

ANOTAR EL OFICIO O PROFESIÓN A LA QUE SE DEDICA EL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE.

ANOTE EL NÚMERO TELEFÓNICO COMPLETO CON CLAVE LADA (EN SU CASO) EN DONDE SE LE PUEDA LOCALIZAR.

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO, COLONIA, MUNICIPIO, ENTIDAD FEDERATIVA DEL DOMICILIO ACTUAL DEL PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO, COLONIA, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL DOMICILIO ACTUAL DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE.

MARQUE CON UNA X EL RECUADRO QUE CORRESPONDA, SEGÚN HAYA INGRESADO EL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO AL CUAL INGRESA EL PACIENTE.

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE.

ANOTAR LA HORA Y MINUTOS EN QUE INGRESA EL PACIENTE.

DESCRIBA CONCRETAMENTE LA PATOLOGÍA POR LA CUAL INGRESO EL

PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE AUTORIZA EL

INGRESO DEL PACIENTE.

217B20000-036-06

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AUTORIZACIÓN DE SALIDA

ANOTAR EL NÍMERO DE FOLIO CONSECUTIVO DEL RECIBO ÚNICO

ANOTAR EL NUMERO DE CAMA QUE OCUPA EL OACIENTE

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA. ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE(S) DEL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO O ESPECIALIDAD QUE RECIBE AL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL.

ANOTAR EL NUMERO CONSECUTIVO DEL FOLIO. ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE EGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO DE DONDE EGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL COSTO DEL SERVICIO EN PESOS Y CENTAVOS. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO, CARGO Y FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA SALIDA.

ANOTAR EL NIVEL DE GRAVEDAD ASIGNADO AL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TITULAR DE LA JEFATURA

DE TRABAJO SOCIAL.

217B20000-037-06

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OTROS DOCUMENTOS

EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS:

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL

HOJA DE EGRESO ALTA VOLUNTARIA

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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MÉDICA

ANOTAR EL LUGAR DONDE SE ENCUENTRUBICADA LA UNIDAD MÉDICA

ANOTAR EL DIA, MES Y AÑO DE ELABORACIÓN

ANOTAR HORA EN QUE SE REALIZA

ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE

ANOTAR NÚMERO DE EXPEDIENTE DEL

PACIENETE

ANOTAR LA EDAD EN AÑOS

MARCAR CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA

OFICIO, PROFESIÓN U OTRA ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPA

SOLTERO, CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, UNIÓN LIBRE

ANOTAR CALLE, NÚMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO

ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE LO ATIENDE

ANOTAR EL DIAGNÓSTICO MÉDICO

ANOTAR TODOS LOS ESTUDIOS REALIZADOS

ANOTAR LOS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS REALIZADOS

ANOTAR LOS TRATAMIENTOS MÉDICOS RECIBIDOS

ANOTAR SI HA SUFRIDO RIESGOS Y

COMPLICACIONES

ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O

RESPONSABLE QUE AUTORIZA

ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO 1

ANOTAR NOMBRE COMPLETO

Y FIRMA DEL TESTIGO 2

ANOTAR TIPO Y NÚMERO DE ANESTESIAS RECIBIDAS

217B20000-038-06

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ANOTAR EL NÚMERO DE LA ADSCRIPCIÓN A LA QUE PERTENECE EL MINISTERIO PÚBLICO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA

ANOTAR EL DIA, MES Y AÑO EN QUE SE REALIZA LA NOTIFICACIÓN

ANOTAR LA HORA, DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE EXPIDE LA HOJA DE NOTIFICACIÓN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE,

INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA

ANOTAR LOS MOTIVOS DE LA CERTIFICACIÓN

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA NOTIFICACIÓN

NOTIFICACIÓN CASO MÉDICO-LEGAL

217B20000-039-06

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HOJA DE EGRESO (ANVERSO)

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO HOSPITALARIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE ANOTAR LAS CARACTERÍSTICAS Y SINTOMATOLOGÍA QUE PRESENTA EL PACIENTE AL MOMENTO DE EGRESAR DE LA UNIDAD MÉDICA.

Hoja de Egreso FECHA:

UNIDAD MÉDICA:

No. EXPEDIENTE:

NOMBRE DEL PACIENTE(APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))

EDAD:

SERVICIO: FECHA DE INGRESO TIPO DE INGRESO 1.- ENVIADO PROGRAMADO ( ) 2.- ENVIADO URGENCIAS ( ) 3.- URGENCIAS DIRECTO ( )

FECHA Y HORA DE EGRESO

DIAGNOSTICO CODIFICACIÓN

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS CODIFICACIÓN

RESULTADOS DE ESTUDIOS PATOLOGICOS CODIFICACIÓN

COMPLICACIONES CODIFICACIÓN

MOTIVO DE ALTA CON PASE A: 0.- CURACIÓN 1.- ABANDONÓ TRATAMIENTO 2.- UNTARIA 3.- TRASLADO 4.- NO AMERITA TRATAMIENTO

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

5.-MEJORÍA 6.- DEFUNCIÓN SIN AUTOPSIA 7.- DEFUNCIÓN CON AUTOPSIA 8.- DIFERIDO

( ) ( ) ( ) ( )

1.- CONSULTA EXTERNA 2.- UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN 3.- OTRA UNIDAD 4.- UNIDAD AUXILIAR

( ) ( ) ( ) ( )

DIAS DE ESTANCIA

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO

217B20000-O48-06

ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN

DESCRIBIR DETALLADAMENTE UN RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS AL PACIENTE.

MARQUE CON SI EL MOTIVO DEL ALTA DEL PACIENTE TIENE ACCESO A OTRO SERVICIO MÉDICO.

DESCRIBA DETALLADAMENTE LAS COMPLICACIONES QUE PRESENTO EL PACIENTE DURANTE EL TRATAMIENTO, ASÍ COMO LAS RECOMENDACIONES MÉDICAS Y TRATAMIENTO QUE DEBE SEGUIR EL PACIENTE AL EGRESAR DE LA UNIDAD MÉDICA

ANOTAR EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE EGRESA EL PACIENTE DE LA UNIDAD MÉDICA

ANOTAR LA CODIFICACIÓN MÉDICA DE ACUERDO AL GRADO Y TIPO DE ENFERMEDAD

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA

ANOTAR EL DIA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO

DESCRIBIR EN FORMA DETALLADA LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PRACTICADAS AL PACIENTE DURANTE SU ESTANCIA EN LA UNIDAD MÉDICA

ANOTAR EL DIA, MES Y AÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA

MARQUE CON EL MOTIVO DEL ALTA; SEGÚN CORRESPONDA.

ANOTAR EL NÚMERO DE DÍAS QUE SE LE PROPORCIONÓ ATENCIÓN MÉDICA AL PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD MÉDICA

ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE

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HOJA DE EGRESO (REVERSO)

OTROS DIAGNOSTICOS CODIFICACIÓN

RESUMEN CLÍNICO DEL TRATAMIENTO Y ESTADO CLÍNICO AL EGRESO

DATOS DEL PRODUCTO O DE LOS PRODUCTOS DE ESTA GESTACIÓN

GENERO PRODUCTOS DE ESTA

GESTACIÓN

SEMANAS DE ESTA

GESTACIÓN

PESO AL NACER EN GRAMOS F M

MUERTE FETAL

CAUSAS DE LA MUERTE FETAL

NACIDO VIVO

EVALUACIÓN (ESCALA APGAR)

MUERTE NEO-NATAL

NECROPSIA CODIFICACIÓN

PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES Y PLAN TERAPÉUTICO

OTROS DATOS DE INTERES

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO PATÓLOGO

217B20000-O48-06

DESCRIBIR LOS PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES CON QUE SE DA DE ALTA AL PACIENTE, INDICANDO DETALLADAMENTE LAS RECOMENDACIONES MÉDICAS QUE DEBERÁ SEGUIR AL EGRESAR DE LA UNIDAD MÉDICA.

ANOTAR TODOS AQUELLOS DATOS RELEVANTES QUE CONSIDERE EL MÉDICO Y QUE SIRVAN DE REFERENCIA MÉDICA PARA QUE EL PACIENTE PUEDA CONTINUAR SU TRATAMIENTO

EN SU CASO, ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO PATÓLOGO RESPONSABLE

DESCRIBIR EN FORMA DETALLADA UN RESUMEN CLÍNICO DE LA ATENCIÓN QUE SE LE OTORGÓ AL PACIENTE DURANTE SU ESTANCIA EN LA UNIDAD MÉDICA, ASÍ COMO LAS CARACTERÍSTICAS Y SINTOMATOLOGÍA QUE PRESENTA AL MOMENTO DE EGRESAR.

ANOTAR EN FORMA DETALLADA LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LA MUERTE DEL PACIENTE.

ANOTAR LOS DATOS QUE PIDE EL SIGUIENTE INSTRUCTIVO, SOLO EN EL CASO DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETAL

ANOTAR OTROS POSIBLES DIAGNÓSTICOS DETECTADOS AL PACIENTE DURANTE SU TRATAMIENTO, ASÍ COMO LA CODIFICACIÓN MÉDICA CORRESPONDIENTE.

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ALTA VOLUNTARIA

Alta Voluntaria

Toluca, México, a de del .

El que suscribe _________________________________________________________________ (nombre completo del solicitante)

en mi carácter de _____________________________________________ solicito Alta Voluntaria (anote la relación de parentesco que tiene con el paciente)

de ____________________________________________________________________________

(nombre completo del paciente)

con No. de expediente _____________________________________, por así convenir a nuestros

Intereses, conociendo el estado de salud y los riesgos del paciente.

Una vez firmado el presente, eximo de toda responsabilidad a la Unidad Médica: ______________ _______________________________________________________________________________ perteneciente al Instituto de Salud del Estado de México, así como a su personal

médico, paramédico y administrativo de toda responsabilidad sobre el paciente.

Solicitante(s)

Paciente (nombre completo y firma) Familiar responsable (nombre completo y firma)

Solicitante(s)

Médico Tratante (nombre completo y firma) Testigo (nombre completo y firma)

Trabajador(a) Social (nombre completo y firma)

217B20000-017-06

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO

ANOTAR LA RELACIÓN DE PARENTESCO QUE TENGA CON EL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL SOLICITANTE, INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)

ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE UN TESTIGO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA

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VIII GLOSARIO DE TÉRMINOS

Unidad Médica Psiquiátrica.- Establecimiento de salud que dispone de camas, y cuya función esencial es la atención integral de usuarios que padezcan un trastorno mental.

Usuario.- Toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médico-psiquiátrica.

Enfermedad Mental.- Es aquella considerada como tal en la Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales vigente, de la Organización Mundial de la Salud.

Atención Integral Médico-Psiquiátrica.- Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de proteger, promover y mantener su salud mental. Comprende las actividades preventivas, curativas y de rehabilitación integral.

Rehabilitación Integral.- Es el conjunto de acciones y programas dirigidos a la utilización del potencial máximo de crecimiento personal de un individuo, que le permita superar o disminuir desventajas adquiridas a causa de su enfermedad en los principales aspectos de su vida diaria: tiene el objetivo de promover en el paciente, el reaprendizaje de sus habilidades para la vida cotidiana cuando las ha perdido, y la obtención y conservación de un ambiente de vida satisfactorio, así como la participación en actividades productivas y en la vida socio-cultural.

Educación para la Salud Mental.- Proceso organizado y sistemático mediante el cual se busca orientar a las personas a fin de modificar o sustituir determinadas conductas por aquellas que son saludables en lo individual, familiar, colectivo y en su reacción con el medio ambiente.

Promoción de la Salud Mental.- Es una estrategia concreta, concebida como la suma de las acciones de los distintos sectores de la población, las autoridades sanitarias y los prestadores de servicios de salud, encaminadas al desarrollo de mejores condiciones de salud mental individual y colectiva.

Detección y Manejo Oportuno de Casos en la Comunidad.- Proceso que consiste en efectuar revisiones periódicas con fines de identificar y atender precozmente el daño.

Exámenes de Laboratorio Mínimos Indispensables.-Son los estudios clínicos indispensables que se deben practicar al paciente para el tratamiento de su enfermedad: Biometría hemática, Química Sanguínea, Examen general de orina.

En caso de sospecha clínica de SIDA, se seguirán los criterios señalados en la NOM-010-SSA2-1993, para la prevención y Control de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

Reforzador.- Es cualquier estímulo situacional cuya presencia provoca el incremento o decremento de la frecuencia con que se manifiestan ciertas conductas.

Expediente Clínico.- Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

Hospitalización.- Servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación.

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Interconsulta.- Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico tratante.

Paciente.- Beneficiario directo de la atención médica.

Referencia-contrarreferencia.- Procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.

Resumen Clínico.- Documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.

Urgencia.- A todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la pérdida de un órgano o una función y requiera la atención inmediata.

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IX VALIDACIÓN

DRA. MARÍA ELENA BARRERA TAPIA SECRETARIA DE SALUD Y DIRECTORA GENERAL

(RUBRICA)

DR. JESÚS RUBÍ SALAZAR COORDINADOR DE SALUD

(RUBRICA)

LIC. FEDERICO RUÍZ SÁNCHEZ COORDINADOR DE ADMINISTRACIÓN Y FINANZAS

(RUBRICA)

DR. ROBERTO MARTÍNEZ POBLETE DIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD

(RUBRICA)

DR. ANGEL SALINAS ARNAUT SUBDIRECTOR DE ATENCIÓN MÉDICA

(RUBRICA)

DRA. IVY SALGADO DÍAZ JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICA

DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL (RUBRICA)

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L.A.E. MARTHA MEJÍA MÁRQUEZ JEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIÓN ADMINISTRATIVA

(RUBRICA)

LIC. ARMANDO SANTÍN PÉREZ JEFE DEL DEPARTAMENTO DE DESARROLLO INSTITUCIONAL

(RUBRICA)

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X ACTUALIZACIÓN

Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clínico Psiquiátrico.

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© M.P. –

Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clínico Psiquiátrico

Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Créditos:

L.A.E. Martha Mejía Márquez Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa

Dra. Ivy Salgado Díaz Jefe del Departamento de Atención Médica de Segundo y Tercer Nivel.

DR. Daniel Lucatero Mora Director del Hospital Psiquiátrico “Dr. Adolfo M. Nieto”, Tepexpan.

Dra. Edith Guerrero Uribe Directora del Hospital Psiquiátrico “Granja la Salud Tlazolteotl”, Zoquiapan.

Dra. Patricia Monzón Rangel Directora del Hospital Psiquiátrico “Dr. José Sayago”, Tepexpan.

Responsable de su elaboración e integración: Lic. Aldo Bastida Zamora

Toluca, México Noviembre, 2006